GRUP SCOLAR POSTLICEAL Maistru instructor

GRUP SCOLAR POSTLICEAL Maistru instructor

PROF. DR. DOC. ENESCU LONGINUS Mironica Daniela Aida

BOTOSANI REFERATG R I P AIarna 2010-2011 este primul sezon de grip de dup pandemia de grip A(H1N1). Desi gripa este o boal contagioas care uneori are o evoluie foarte serioas, adeseori mbolnvirea prin gripa se poate preveni. Numai dac fiecare persoan nelege cum se produce infectarea i cum se poate preveni infecia i boala, numai atunci acestea pot respecta i aplica recomandrile pentru a se reduce numrul de mbolnviri, spitalizri .n Europa gripa apare cu regularitate n epidemii anuale, n anotimpul sau sezonul de iarn (lunile decembrie, ianuarie, februarie). De obicei epidemiile de iarn afecteaz fiecare ar pentru una sau dou luni i dureaz, la nivelul continentului European aproape 4 luni. Pot apare i infecii sporadice n afara sezonului de grip, cu o inciden foarte mic n lunile clduroase ale verii. La cazurile necomplicate de grip simptomele se rezolv spontan n 7 zile de la debut. Plaja de severitate a infeciei i bolii este foarte larg, de la lipsa total a simptomelor (cazurile asimptomatice) la o simptomatologie minor sau chiar pn la pneumonie i encefalit. Formele severe de grip pot fi cauzate direct de virusul gripal sau pot fi rezultatul unei infecii virale sau bacteriene ce apare n timpul sau dup o grip care a slbit capacitatea de aprare a organismului. Bolile pre-existente ale aparatului respirator i cardiovascular se pot decompensa i pot amenina viaa pacientului.mbolnvirile severe i complicaiile apar mai frecvent n anumite grupuri la risc: acestea includ persoanele cu vrsta de 65 de ani i peste aceast vrst, cei cu afeciuni medicale cronice precum diabetul, deficitul imunitar, afeciunile cronice respiratorii sau cardiovasculare. De asemenea exist un risc crescut pentru copiii la vrstele fragede i pentru femeile gravide. Ocazional pot apare forme severe de grip la persoane sntoase care nu fac parte din aceste grupe la risc.n pandemii caracteristicile epidemiologice i clinice ale gripei pot fi diferite, n funcie de caracteristicile virusului i de nivelul de imunitate al populaiei fa de un virus care prin definiie e diferit de cele care au circulat n sezoanele de grip precedente.n cazul pandemiei de grip din 2009 cu virusul pandemic A(H1N1) incidena cea mai mare a fost nregistrat la persoanele tinere, fiind total diferit de ceea ce s-a ntmplat n sezoanele de grip precedente (afectarea vrstnicilor).

Gripa ca boala infectioasa:DEFINITIE

Gripa este o boal acut, autolimitat de obicei, determinat de virusurile gripale, caracterizat clinic prin manifestri respiratorii si generale severe, iar epidemiologic prin mare contagiozitate cu aparitia de epidemii sau pandemii n sezonul rece.

Gripa are dou aspecte importante: caracterul epidemic si mortalitatea general crescut prin complicatii pulmonare (excesul de mortalitate).

Gripa este cea mai important viroz respiratorie prin prevalent si severitate.

V. gripale pot produce sindroame clinice asemntoare altor virusuri respiratorii: guturai,vfaringit, crup, traheobronsit, bronsiolit, pneumonie. De asemenea alte virusuri, cum ar fi rinovirusurile, adenovirusurile, v. sincitial respirator pot produce un sindrom pseudogripal.ETIOLOGIE

Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia Orthomyxoviridae. Exist 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate n functie de tipul antigenic de ribonucleoprotein din structura virionului. Virionul este sferic si are un diametru de 80 100 nanometri.

Structura virusului gripal este reprezentat de nvelisul viral si nucleocapsida viral:

a) nvelisul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezint la exterior dou tipuri de glicoproteine cu aspect de proeminente aciculare: hemaglutinina (H) si neuraminidaza (N). Hemaglutinina este o glicoprotein aflat la suprafata virusului care determin aglutinarea eritrocitelor umane. Ea are rol n atasarea virusului de membrana celulei gazd. Hemaglutinina este un antigen major al virusului gripal. Ea are doi determinanti antigenici:

unul comun de subtip si unul specific de tulpin. Hemaglutinina poate prezenta variatii antigenice. Ea determin aparitia anticorpilor specifici antihemaglutinina cu rol protector, de inhibare a initierii infectiei si a fenomenului de hemaglutinare (HAI).

Neuraminidaza este cea de-a doua glicoprotein important de la suprafata virusului gripal. Ea determin liza legturilor acidului neuraminic din mucusul tractului respirator, favoriznd astfel atasarea virusului. De asemenea are rol n eliberarea virionului din celula infectat. Ea confer

infectiozitate si capacitatea de a se rspndi rapid de la o celul la alta a virusului. Este si ea un antigen major al virusului gripal si prezint doi determinanti: unul comun de subtip si unul specific de tulpin. Anticorpii care apar fat de neuraminidaz nu sunt neutralizanti, dar limiteaz severitatea infectiei.

Cele dou glicoproteine au mai multe subtipuri n functie de care fiecare tip de virus gripal se mparte n subtipuri. De exemplu pentru tipul A exist 3 subtipuri de hemaglutinin notate H1, H2, H3. si 2 subtipuri de neuraminidaz notate N1 si N2.

Proteina M (matrix) este situat pe fata intern a bistratului lipidic si are rol n asamblarea virionului n interiorul celulei gazd.

b) nucleocapsida contine materialul genetic viral (ARN) si polimerazele virale. Ea reprezint antigenul specific de tip dup care se clasific virusurile gripale n cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul genomului viral n cursul asamblrii virionului pot apare rearanjri ale segmentelor de ARN viral cu

aparitia variatiilor antigenice.

Denumirea tulpinilor de virus gripal dupa:

tipul antigenic al ribonucleoproteinei (A, B, C);

originea geografic (tar, localitate);

numrul de ordine;

anul primei izolri;

subtipul de hemaglutinin si neuraminidaz.

De exemplu: A/England/42/72 (H3N2).

Virusul gripal are activitate toxic evidentiat prin inoculri la animale, la care apar manifestri caracteristice: leucopenie, neutropenie, miocardit.

Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale de maimut Rhesus.99Virusul gripal poate fi distrus de: lumin, razele UV, uscaciune, agenti chimici (fenol, formol), agenti oxidanti, cldur.

EPIDEMIOLOGIE

Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecvent a variatiilor antigenice: anuale n cazul tipului A, mai rar n cazul tipului B si niciodat n cazul tipului C.

Modificrile antigenice duc la aparitia de variante ale virusului gripal fat de care populatia prezint un grad sczut sau nu prezint imunitate, determinnd aparitia epidemiilor si pandemiilor. Variatiile antigenice pot apare la nivelul oricrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H si N.

Variatiile antigenice apar prin dou mecanisme:

1. antigenic drift (alunecare)-sunt modificri relativ minore ale antigenelor virale n cadrul unui subtip. Ele apar prin mutatii la nivelul genelor care codific H sau N determinnd modificri ale structurii acestor proteine (de obicei unul sau doi aminoacizi). Fat de acest nou virus exist o

imunitate partial astfel c este favorizat transmiterea lui fat de virusul vechi si apar epidemiile.

2. antigenic shift (salt) sunt modificri majore ale antigenelor virale cu aparitia unui nou virus pentru care nu exist imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce duce la aparitia unei noi glicoproteine de suprafat; noul segment apare prin rearanjare genetic.

Aceasta se poate obtine n laborator pe culturi celulare si este necesar pentru realizarea vaccinului.

In natur rearanjarea genetic are loc la o gazd intermediar, de obicei porcul, prin rearanjare genetic ntre virusul gripal uman si virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina aparitia pandemiilor.

Epidemia de grip are un aspect caracteristic: incidenta creste rapid ntr-o regiune (localitate, oras, tar), atinge un vrf epidemic n 2 3 sptmni si descreste treptat n 5 6 sptmni. Ea se opreste naintea infectrii tuturor celor receptivi.

Primul indiciu al aparitiei unei epidemii de grip este cresterea numrului de boli febrile respiratorii la copii, apoi creste incidenta la adulti, apoi creste numrul de internri pentru pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficient cardiac congestiv. Cel mai specific indicator al epidemiei de grip este cresterea numrului de decese prin pneumonie (excesul de mortalitate), dar este un indicator tardiv. n zonele tropicale cazurile de grip apar pe tot parcursul anului.n zonele temperate epidemiile apar n sezonul rece (decembrie aprilie). De obicei cuprind 10-30% din populatie.

Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani. Pandemiile de grip sunt determinate de un virus nou, pentru care nu exist imunitate. Toate pandemiile din acest secol au nceput n China de unde s-au rspndit spre Est si spre Vest. n China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului si locuind mpreun omul, porcii si psrile favorizeaz reasamblarea genetic a virusurilor gripale umane si aviare la porc. Pandemiile apar la 20-40 de ani si cuprind 50-75% din populatie. Din 1510 au fost 31 de pandemii. n secolul nostru au fost 5 pandemii n 1900, 1918 ( cnd au fost 21 milioane de morti), 1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinat de varianta Hong Kong H3N2), 1977.

Sursa de infectie este omul bolnav(infectii aparente sau inaparente) sau purttorul sntos.

Calea de transmitere este reprezentat de secretii nazale (picturile Pflgge)-transmitere direct si de obiecte proaspt contaminate- transmitere indirect.

Contagiozitatea este foarte mare si dureaz 3-5 zile.

Receptivitatea este general.

Imunitatea este reprezentat de:

- Imunitate specific de tip prin anticorpi fixatori de complement,

- Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhibanti (HAI) care sunt evidentiati prin reactia Hirst,

- Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociat cu productia local de interferon (actiune virulicid).

Imunitatea la sugar este asigurat de anticorpii materni transplacentari.

Mortalitatea prin grip este mare la persoanele cu risc: extremele de vrst (copii si vrstnici), bolnavii cronici pulmonari, cardiaci, hepatici, diabetici si gravide.

TABLOU CLINIC

Incubatia n grip dureaz 1 3 zile (24 h 4 zile).

Debutul este brutal cu: frison, febr, cefalee, mialgii, astenie, adinamie. Poate exista un debut apoplectiform prin miocardit, mai frecvent la tineri, cu lipotimie, colaps, deces n 24 48 ore.

Perioada de stare este caracterizat de manifestri generale toxice (febr, facies congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontal intens, caracteristic, cu dureri ale globilor oculari, curbatur, astenie, adinamie), manifestri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal, congestie faringian n band,laringotraheit (arsuri retrosternale, rguseal, tuse chinuitoare, seac), bronsit (raluri bronsice difuze, dureri toracice difuze), manifestri cardiovasculare ( tahicardie, hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, modificarea undei T pe ECG), tulburri digestive (inapetent, great, vrsturi, limb sabural, uscat de portelan, cresterea transaminazelor),

tulburri renale (albuminurie usoar, tranzitorie, hematurie discret), manifestri hematologice (n formele severe: epistaxis, hemoptizii, menstr prelungit).

Perioada de convalescent se caracterizeaz prin scderea febrei n 3 5 zile, transpiratii abundente, profuze, astenie cu anergie, receptivitate crescut la infectii bacteriene.COMPLICATII

Complicatiile respiratorii care apar n grip sunt: laringita acut obstruant (crup), bronsiolita capilar (grav, letal la copii mici si btrni), pneumonie edematoas cu aspect de edem pulmonar acut infectios (insuficient respiratorie, facies heliotropic cianoz lilas, colaps, tuse cu expectoratie mucosanguinolent, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de suprainfectie bacterian cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella, acutizarea BPOC.

Complicatiile cardio-vasculare prezente n grip sunt: colaps, miocardit de gravitate variabil, pn la moarte subit, insuficient circulatorie periferic.

Complicatiile neurologice: encefalit prin congestie masiv cerebral, mielit, paralizii de nervi periferici, sindrom Reye.

Sindromul Reye este o complicatie a gripei ,dar si a altor infectii virale tratate cu aspirin (dar si fr) ,care apare la copii ntre 2 si 16 ani,cu mortalitate mare (10-40 %).Clinic initial apar simptome de IACRS, greturi, vrsturi. Dup 1-2 zile apar tulburri de constient: letargie, delir, obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegalie. Examenele de laborator arat :amoniemie (peste 300 g/dl risc mare de deces si sechele neurologice), hipoglicemie, cresterea transaminazelor, CPK,LDH, hipoprotrombinemie; punctia lombar este de obicei normal.

Alte complicatii care pot greva evolutia gripei sunt: otit, angin, sinuzit, orhit, tiroidit, nevrit optic, nevrit auditiv, parotidit, rabdomioliz acut (mialgii, mioglobinurie, cresterea enzimelor musculare).DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice si de laborator (de obicei teste serologice).

Diagnosticul de laborator cuprinde :

Hemoleucograma arat: leucopenie cu limfocitoz, hipo sau aneozinofilie.

Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sput pe culturi celulare (ou embrionat) unde se evidentiaz efectul citopatic sau se face identificarea virusului gripal prin hemadsorbtie.

Diagnosticul serologic pe seruri perechi se face cu: reactia de hemaglutinoinhibare (reactia Hirst), reactia de fixare a complementului, imunofluorescent cu anticorpi marcati (rapid), ELISA, Polymerase chain reaction.

Rinocitodiagnosticul gripei const n evidentierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate, descuamate, provenind din epiteliul mucoasei nazale. Evidentierea acestor celule se face pe amprente din secretiile meatului inferior nazal care se coloreaz cu coloratia Pavlovski si se examineaz la microscipul optic. Astfel se pun n evident incluziile gripale, care sunt structuri ribonucleice. Testul este pozitiv la 80% din cazurile de grip.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se face cu alte viroze respiratorii, precum si cu alte boli febrile.PROGNOSTIC

Prognosticul formei simple de boal este favorabil.

Formele hipertoxice evolueaz spre exitus.

Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (cu risc crescut): gravide, sugari, tarati ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice).202Gripa complicat cu suprainfectii bacteriene are, de asemenea, prognostic sever.TRATAMENT

Gripa se izoleaz la domiciliu, fiind o boal din grupa B, spitalizarea este obligatorie la grupele de risc si n cazul formelor complicate.

Tratamentul etiologic const n administrarea de amantadin( 200mg initial, apoi 100mg x 2 pe zi 3-5 zile) si rimantadin, care sunt virostatice si sunt eficiente mai ales n profilaxia infectiei cu v. gripal A2 (previne intrarea virusului n celul). Ele au o serie de reactii adverse care le fac greu de acceptat de ctre bolnavi: ameteli, hipotensiune, excitatie neuropsihic, tulburri digestive.

Tratamentul imunomodulator cu interferon sau isoprinosin (stimulant al producerii de interferon la nivelul mucoasei nazale) nu a dat rezultate multumitoare.

Tratamentul simptomatic cu antipiretice, antialgice (nu aspirin) este util pentru ameliorarea strii generale.

Tratamentul antibiotic este indicat numai la extremele de vrst, persoane tarate si n formele complicate de boal.

n formele grave este necesar reanimarea si terapia intensiv, corticoterapia, tratamentulde reechilibrare hidroelectrolitic si acido-bazic.

PROFILAXIE

Profilaxia specific const n vaccinare antigripal sau chimioprofilaxie. Vaccinurile aflate n uz pot fi cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale obtinute prin recombinare genetic.

Vaccinul antigripal cu virus inactivat este cel utilizat n prezent pe scar larg. El contine cel putin dou tipuri de virusuri A si B si tipurile care au circulat n sezonul anterior.

Indicatiile vaccinrii: persoanele cu risc crescut de infectie sau risc crescut de a face forme severe, sau persoane care pot transmite boala grupelor de risc (vrsta peste 65 ani, copii, boli cronice pulmonare si cardiopulmonare,, diabet zaharat, astm bronsic, disfunctii renale, hemoglobinopatii, imunodeprimati, persoane care primesc tratament cu aspirin prelungit), medici, asistente, infirmiere etc.

Contraindicatiile vaccinrii: persoane cu hipersensibilitate la proteina de ou (la cei cu risc crescut se poate face desensibilizarea).

Eficacitate: 67 92%, scade frecventa formelor severe, scade numrul internrilor. La bolnavii aflati n tratament citotoxic pentru neoplasme, cu insuficient renal titrul anticorpilor dup vaccinare este sczut.

Administrare: la adulti o doz intramuscular; eventual rapel peste o lun la cei aflati n tratament citotoxic sau hemodializati. La copii, jumtate din doza adultului la o administrare; se fac dou administrri la interval de o lun.

Reactii adverse: 5% din cei vaccinati au reactii locale, 12 % febr (mai frecvent la copil), 1/100 000 pot prezenta sindrom Guillain Barr (dintre acestia 5% decedeaz, 5 10% rmn cu sechele neurologice severe).

Vaccinul cu virus viu atenuat este nc n studiu. Acest vaccin are avantajul administrrii intranazale. El poate da forme usoare de boal, dar nu si la contactii celor vaccinati. Determin aparitia anticorpilor nazali si serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tarati.

Chimioprofilaxia se poate face cu amantadin sau rimantadin. Amantadina se administreaz n doze de 100mg x2 zilnic.

Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal si colectiv, educatia populatiei. Pentru a mpiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izolati la domiciliu n cazul formelor usoare ti medii, sau la spital n cazul gripei severe sau complicate sau n cazul persoanelor

cu ric crescut ( extreme de vrst, tarati).

Administrarea de interferon recombinant a 2 intranazal n scop profilactic n grip, dar si n alte viroze, este foarte costisitoare. Reactiile adverse sunt : iritatii ale mucoasei nazale, epistaxis.MSURI DE PROTECIE PERSONAL1. Evitarea contactului apropiat cu persoanele bolnave(A) Persoanele cu unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome: febr, tuse, dureri n gt, dureri musculare, dureri de cap, frisoane i oboseal pot fi infectate cu un virus gripal sau cu un alt virus.(B) Meninerea distanei de cel puin un metru fa de orice persoan cu simptome de grip i evit aglomeraiile. Atunci cnd distana nu poate fi meninut, trebuie redus la maxim timpul de contact apropiat cu o astfel de persoan. Cnd oamenii bolnavi sau aglomeraiile nu pot fi evitate, trebuie redus la maxim timpul de contact, n msura posibilului.

(C) Nu trebuie vizitate, dac nu este absolut necesar, persoanele bolnave de grip.2. Splarea sau dezinfectarea frecventa a minilor (A) Splatul sau dezinfectarea frecvent a minilor ajut persoanele s se protejeze de virus. Splarea pe mini trebuie fcut bine, cu ap i spun, n special dup tuse sau strnut. Dezinfectantele pentru mini pe baz de alcool reduc cantitatea de virus gripal de pe minile contaminate, dei splarea cu ap i spun este mult mai eficient.(B) Splatul pe mini nu trebuie s fie doar o cltire rapid, trebuie s dureze cel puin 20 de secunde de fiecare dat, iar minile trebuie s fie frecate una de cealalt cu ap i spun n acest timp, dup care spunul de pe mini trebuie cltit cu ap din abunden.(C) Dup splarea cu ap i spun, minile trebuie uscate bine, dac este posibil cu prosoape de hrtie de unic folosin, sau cu usctorul cu aer cald.3. Evitarea atingerii ochilor, nasului sau gurii

Virusurile sunt transmise atunci cnd o persoan atinge ceva care este contaminat cu germeni i apoi i atinge nasul, ochii sau gura.

BIBLIOGRAFIE

Erscoiu Simona, Ceausu Emanoil Epidemiologie si boli infectioase, Manual pentru

invatamantul sanitar postliceal, ditura Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1995

Ranga Doina, Tudor Ana Maria, Dragan Madelena Boli infectioase, note de curs, 2006www.ms.ro - Sezonul de gripa 2010 - 2011