Aspecte bioetice ale cercetarii medicale pe subiecti umaniMedic rezident ORLTomua CristinaCODUL CADRU DE ETIC (DEONTOLOGIC) al lucrtorului medical i farmaceuticCAPITOLUL XII

Cercetarea medical pe subieci umani

76. Lucrtorul medical sau farmaceutic implicat n cercetarea (studiul) biomedical

are datoria de a promova i a proteja viaa, sntatea, intimitatea i demnitatea subiecilor umani care particip la cercetare.

77. n studiul pe subieci umani, binele individului primeaz asupra binelui societii

i al tiinei.

78. Subiecii umani pot participa la cercetare doar n mod voluntar i numai dup ce snt informai adecvat cu privire la scopurile, metodele cercetrii, riscurile i rezultatele scontate.

79. Refuzul unui pacient de a participa la o cercetare nu trebuie s infl ueneze calitatea relaiei medic-pacient.

80. Subiecii se pot retrage oricnd din cercetare, fr ca acest lucru s i prejudicieze

n vreun fel.

81. Forarea sau inducerea n eroare a subiectului de a participa la un experiment

constituie o grav nclcare a principiilor eticii medicale i a legislaiei n vigoare.82. n cercetarea medical se vor include subieci fr discernmnt sau care nu-i

pot exprima voina numai n cazul cnd cercetarea nu poate fi efectuat pe persoane cu discernmnt i doar cnd riscurile snt minore.

83. Lucrtorul medical sau farmaceutic trebuie s ia toate msurile necesare pentru

a proteja intimitatea subiecilor participani la cercetare, pentru a pstra confi denialitatea

informaiilor despre acetia, i s minimalizeze pe ct posibil impactul cercetrii

asupra integritii lor fi zice i psihice.

84. Se interzice orice activitate terapeutic sau experimental pe om din orgoliu

profesional sau tiinifi c, de rezultatul creia nu va benefi cia majoritatea indivizilor, sau care lezeaz principiile culturale sau morale ale comunitii.

85. Orice cercetare biomedical cu implicare de subieci umani, bolnavi sau sntoi,

va trebui s fi e avizat n mod obligatoriu de ctre Comitetul de Etic pentru studii

clinice ale medicamentului i metodelor noi de tratament, abilitat cu acest drept prin

hotrre de Guvern.CAPITOLUL VII

Consimmntul/acordul informat al pacientului

43. Consimmntul este exprimat n condiiile legii.

44. Consimmntul pacientului poate fi acceptat n form verbal, cu prezena obligatorie a martorilor (rudele pacientului i personalul medical) sau n form scris, unde vor fi indica te explicit denumirea i condiiile actului medical preconizat, riscurile posibile, fi ind confi rmat obligatoriu prin semntura pacientului i a lucrtorului medical.

45. Consimmntul va fi considerat implicit n cazurile cnd pacientul se prezint

de sine stttor pentru a benefi cia de anumite servicii medicale (analize de laborator, control profi lactic .a.) sau cnd este solicitat o consultare medical la domiciliu.

46. Consimmntul va fi acceptat doar dup informarea deplin a pacientului cu privire la diagnostic, prognostic, alternativele terapeutice, riscurile i avantajele acestora.

47. Consimmntul este valid doar dac pacientul este lucid i are discernmnt,

fi ind capabil s reproduc corect informaia privind starea sntii sale. Lucrtorul medical trebuie s se asigure c decizia pacientului nu este luat ntr-un moment de afect sau de suprasolicitare psihic a acestuia, precum i n deplintatea facultilor mintale. n cazurile menionate, n folosul pacientului, lucrtorul medical poate apela la ajutorul rudelor sau persoanelor apropiate, care pot infl uena decizia persoanei bolnave sau au putere de decizie prin lege. n lipsa acestora, lucrtorul medical va decide n conformitate

cu datoria profesional, obiectivul primordial fi ind viaa i sntatea pacientului.

48. n situaia pacienilor minori sau a persoanelor fi zice incapabile sau cu capacitate

de exerciiu restrns sau limitat, consimmntul va fi exprimat de tutore sau ali

reprezentani legali.

49. n cazul cnd lucrtorul medical va stabili c decizia reprezentantului legal nu este n interesul pacientului, se va apela la constituirea unei comisii de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul i a lua decizia, considernd drept un imperativ primar binele pacientului.

50. n cazul cnd motivul incertitudinilor depete competena profesional i are aspect social, juridic sau alt aspect non-medical, se recomand consultarea comitetelor de etic existente, care se vor pronuna n acest sens prin emiterea recomandrilor respective.

ETICA N CERCETAREA MEDICALPrincipiile eticii medicale n cercetarea pe subiecii umaniOrice studiu de cercetare clinic n care sunt implicai pacieni ridic probleme de

etic, cercetarea putnd genera unele inconveniente subiecilor.

Pentru a preveni apariia unor riscuri la subiecii inclui n cercetarea medical,

exist o legislaie particular naional i internaional, precum i instane la care

investigatorul trebuie s se refere.

Dou dintre aceste documente au importan deosebit: Declaraia de la Helsinki a

Asociaiei Medicale Mondiale, care dei se refer la membrii acestei Asociaii, fiind primul document care a reglementat regulile etice ale cercetrii biomedicale care implic subieci umani, s-a extins ulterior n foarte multe ri.

Un al doilea document este Convenia Oviedo a Uniunii Europene privind

reglementrile de implementare a eticii n cercetarea biomedical, fiind n acelai timp un ajutor pentru Curtea European a Drepturilor Omului n interpretarea drepturilor pe care le au persoanele care particip la cercetarea medical.

Sunt recunoscute patru principii ale cercetrii medicale pe subieci umani n care se

regsesc toate valorile i normele etice valabile:

Principiul interesului i beneficiul cercetrii;

Principiul inocuitii cercetrii;

Principiul respectului persoanei;

Principiul echitii.

Principiul interesului i beneficiului n cercetare se refer la maximizarea beneficiilor

i reducerea riscurilor. Cercetarea va trebui s aduc beneficii populaiei n ansamblul ei, beneficii care trebuie raportate la riscurile la care subiecii pot fi expui. De asemenea beneficiul trebuie s fie atribuit subiecilor inclui n studiu.

Principiul inocuitii cercetrii se refer la punerea n balan a beneficiului i a

riscului (raportul risc-beneficiu) i la definirea clar a riscurilor care pot fi:

riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;

riscuri de ordin psihologic (pierderea intimitii, stress);

riscuri consecutive unor constrngeri mai ales legate de prelevri de

produse patologice (sacrificarea timpului liber)

Riscul maxim trebuie s fie cel puin echivalent cu cel la care sunt expui n mod

obinuit pacienii n cursul practicii medicale.

Att beneficiile, ct i riscurile trebuie definite clar la nceputul studiului.

Principiul respectrii persoanei. Subiectul implicat ntr-o cercetare medical, trebuie

considerat un colaborator liber.

n protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura

intimitatea persoanei i confidenialitatea datelor, att n timpul culegerii ct i dup

obinerea lor. Caracterul privat al datelor i confidenialitatea lor se impun i mai mult n situaiile n care obinerea datelor poate avea unele consecine. Spre exemplu n

abordarea problemelor psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infeciei

HIV/SIDA.

Trebuie garantate msurile de securitate privind confidenialitatea, msuri care

privesc: anonimatul, accesul limitat la date, imposibilitatea identificrii subiecilor n situaia publicrii rezultatelor.

Dac participanii la studiu sunt recrutai dintr-o instituie medical, trebuie

accentuat faptul c, participarea sau refuzul participrii nu sunt condiionate de ngrijirea medical prezent sau viitoare.

Principiul echitii, repartiia corect i onest att a beneficiilor ct i a riscurilor.

Toate studiile medicale efectuate pe subieci umani trebuie s nceap cu un

consimmnt informat (CI), care are scopul de a proteja drepturile participanilor la studiu, de aceea CI trebuie s conin informaii despre studiul respectiv, cele mai importante aspecte care trebuie menionate sunt:

obiectivele studiului

ce se va ntmpla n timpul studiului (etapele studiului, ce se cere exact de la

participani)

beneficiile i riscurile poteniale ale pacienilor

voluntariatul

dreptul de a se retrage din studiu n orice moment, sau de a nu rspunde la

ntrebri fr ca refuzul s mpieteze accesul persoanei la serviciile medicale

la care are dreptul

respectarea confidenialitii datelor att n perioada de culegere ct i ulterior

dreptul participantului la studiu de a pune ntrebri pe parcursul studiului, de ai

exprima eventual dezacordul cu unele probleme

Evaluarea etic corect depinde de:

validitatea tiinific a studiului;

competena investigatorilor;

existena facilitilor tehnice performante pentru a nu aduce prejudicii

subiecilor

cntrirea riscurilor i a beneficiilor pentru anumite categorii de persoane

vulnerabile cum sunt copiii instituionalizai, persoanele din detenie, prizonierii,

persoanele cu dizabiliti psihice. Trebuie s existe asigurarea c investigatorul

nu profit, respectiv nu are avantaje speciale lucrnd cu asemenea persoane.

Abaterile de la normele eticii cercetrii medicale constau n: falsificarea datelor

(fabricarea lor, extinderea numeric); falsificarea materialelor folosite n cercetare

(aparatur neperformant); subraportarea sau raportarea exagerat a rezultatelor;

plagiatul (nsuirea de idei de cercetare, de rezultate, copierea unei lucrri); autoplagiatul (publicarea aceleiai lucrri concomitent la dou reviste); includerea n studiu a unor persoane fr consimmnt; existena unor conflicte de interes generate de rolul dublu de investigator i medic curant cu condiionarea drepturilor la asistena medical de acceptul la studiu; existena conflictelor de ordin financiar, spre exemplu interpretarea exagerat a efectelor pozitive ale unor medicamente noi.

Referitor la lucrrile tiinifice trimise spre publicare pot apare abateri de la regulile

etice. Astfel, omiterea intenionat dintre autorii unei lucrri a persoanelor care au lucrat efectiv; introducerea de complezena a unor autori n lucrri tiinifice; pretenia

conductorului unei uniti de cercetare de a fi inclus ca prim autor sau pretenia de a fi menionat ntre autori la orice lucrare efectuat n aceea unitate; abuz asupra unor

persoane din echipa de cercetare.

Pentru ca un proiect de cercetare s fie pus n practic este nevoie de aprobarea

Comitetului Instituional de Etic.

Comitetele de etic sunt constituite n toate unitile medicale n care se efectueaz

cercetri medicale; sunt independente; au un mandat cu reguli de funcionare i

competen scrise.

Ele acord avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe documentele care

trebuie s fie anexate:

protocolul studiului

dosarul subiectului

consimmntul informat

informaii pentru voluntari

Comitetul de etic are obligaia de a nregistra documentele primite cu menionarea

datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emis n scris dup studierea

documentaiei de ctre membrii comitetului.

Etica n cercetarea medical efectuat pe animaleProblemele de baz pe care le ridic cercetrile pe animale sunt: justificarea

utilizrii animalelor n cercetare i condiiile n care se efectueaz cercetarea.

Deoarece n studiile experimentale pe animale apar suferine ale acestora trebuie

analizat dac aceast suferin este justificat de beneficiile pe care rezultatele cercetrii le aduc la progresul medicinii.

Suferina animalelor trebuie s fie minimalizat i s existe o balan echilibrat

ntre riscuri i beneficii.

Exist nc o serie de studii care apeleaz la experimentul animal, studiile

toxicologice sunt ns cel mai frecvent mandatate n testarea premarketing a unor

produse medicamentoase.

Trebuie de asemenea respectate i alte norme etice n experimentul animal, cum

ar fi: achiziionarea, transportul, nutriia, ngrijirea veterinar, monitorizarea efectelor

aprute pos-intervenie.

Ar fi de preferat renunarea la experimentul pe animale, pentru nceput cel puin

pentru studii n care el poate fi nlocuit cu alternative nebiologice sau cu modele

matematice, respectiv computerizate.

Etica n prelucrarea statistic a datelorUtilizarea inadecvat a statisticii contravine respectrii eticii i se refer la dou

aspecte:

numrul insuficient de participani la studiu

utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice

Referitor la numrul participanilor dac este insuficient, rezultatele nu vor fi

concludente, nu se vor putea generaliza, n consecin subiecii participani la studiu au fost expui inutil unei stri de discomfort sau chiar de risc. Dac numrul este excesiv, nseamn c va fi un numr mare de persoane care se vor gsi n aceiai stare potenial neplcut. n ambele situaii resursele umane i materiale au fost folosite incorect fiind deci o problem de etic.

Utilizarea neadecvat a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte,

care aplicate, pot conduce la practici clinice eronate.

Corectarea rezultatelor fals pozitive i fals negative va antrena cercetri

complementare ulterioare, cercetri care vor irosi resursele destinate cercetrii.

La prima vedere, personalul medical d puin importan consimmntului informat, concentrndu-se mai mult asupra metodelor terapeutice i mai puin pe componenta psihic a pacientului. Am putea incrimina lipsa impului si numrul mare de pacieni n ateptarea tratamentului, lucru care face practic nerealizabil dorina medicului de a comunica eficient cu pacientul. Pe de alt parte, investigatorul clinic confer o mare importan consimmntului subiectului, din dorina de a respecta legislaia i de a ndeplini condiiile n care poate obine

aprobrile necesare demarrii unui studiu. n acest context, rezultatul const ntr-un interes crescut al investigatorului n obinerea consimmntului informat al subiecilor i voluntariatul acestora. Adresabilitatea participrii la studiile clinice n Romnia se face remarcat printr-un deficit al numrului de subieci participani. Principala problem este cea a lipsei de informare asupra importanei medicale a actului de participare.

Subiecii participani la studiile fr beneficiu terapeutic sunt persoane tinere, lipsite de prejudeci i care, de obicei, aleg s-i asume riscul administrrii unui medicament din dorina de a primi ngrijiri medicale i de a obine beneficii materiale. Ne-am propus, n cele ce urmeaz, s discutm cteva aspecte ale participrii subiecilor la studii fr beneficiu terapeutic. Am ales acest subiect deoarece motivaia participrii, dar este

dificil de identificat n studiile fr beneficiu terapeutic precum i pentru facilitile pe care Centrul de Evaluare a Medicamentului, Antibiotice S.A. Romnia ni le-a oferit.

Referine legislativeObinerea consimmntului informat a subiectului este o cerin obligatorie n toate studiile clinice pe subieci umani.

Formularul de consimmnt se dorete a fi dovada palpabil a actului de informare a subiectului naintea i pe parcursul derulrii cercetrii.Primele reglementri legale cu privire la necesitatea obinerii consimmntului

informat au fost declanate de abuzurile campaniei naziste din perioada primului i a celui de-al doilea rzboi mondial.Descoperirea acestor abuzuri a dus la formularea principiilor enunate n Codul de la Nuremberg , ulterior n Declaraia de la Helsinki i n revizuirile acesteia, n Convenia de la Oviedo,prevederile CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) i altele. Documentele enumerate menioneaz att drepturile subiecilor inclui n studii de cercetare ct i obligaiile investigatorilor fa de subieci.

La prima vedere, percepia subiecilor asupra riscurilor participrii la un studiu clinic se bazeaz pe informaia furnizat de investigator dar i pe experiena i valorile achiziionate anterior. S-a remarcat, de asemenea, o ,,reinere/ anxietate accentuat a subiecilor ce particip pentru prima dat la un studiu clinic, fireasc am putea zice, comparativ cu subiecii deja familiarizai cu modalitatea de desfurare a studiilor clinice. n ceea ce privete calitatea i cantitatea informaiilor solicitate precum i ,,cerina pentru informarea scris sau verbal remarcm preferine pentru prezentarea progresiv a informaiilor de la simplu la complex, prin limbaj adaptat i prezentarea detaliilor relevante. n studiile clinice cu beneficiu terapeutic se pune un foarte mare acent pe implicarea familiei, factor de sprijin moral pentru subiect i furnizor al deciziilor ,,surogat, n cazul n care subiectul este/devine incompetent mental.

n studiile fr beneficiu terapeutic, fr riscuri majore cunoscute, ce solicit nrolarea subiecilor tineri, sntoi, doar 10% dintre cei intervievai consider implicarea familiei ca fiind o necesitate. Mai mult, ntrebai dac ar fi de acord s delege capacitatea decizional unui alt individ n cazul apariiei unei situaii de incompeten n timpul studiului la care particip, n 18% din cazuri subiecii refuz indicarea unei persoane surogat, 40% sunt de acord s numeasc o persoan doar dac procedura la care sunt supui este riscant i doar dac le este solicitat explicit delegarea responsabilitii, iar 41% dintre persoane numesc spontan persoana creia i confer dreptul de decizie. n toate prevederile legislative se specific faptul c nu trebuie s existe nici un fel de constrngere asupra participanilor la cercetare. Informarea lor trebuie s fie corect, certificat prin semnarea formularului de consimmnt. Absena repercusiunilor asupra subiecilor ce solicit retragerea din studiu este confirmat i de rspunsurile oferite de respondeni la solicitarea de a meniona dac particip benevol la studiu. n procent de 92% ei confirm faptul c alegerea de participare la studiu le aparine i c nu le-a fost impus, n timp ce, doar 5% recunosc o constrngere de ordin social constnd n existena unei situaii materiale modeste. Pe de alt parte, n procent de 53% subiecii recunosc c absena unui beneficiu material nu i motiveaz s participe la un studiu clinic i s-i asume riscurile implicate de participare, lucru care pune la ndoial calitatea lor de subieci eligibili pentru participareDoar 1% dintre subiecii participanti la studii consider c formularul de consimmnt informat are calitatea de a ngrdi manevrele medicale pe care

medicul ar dori s le efectueze fr justificare sau informare prealabil a subiectului n timpul studiului clinic.Concluzii

Percepia asupra riscurilor participrii la un studiu clinic pare a fi diferit n funcie de valorile morale individuale deja achiziionate. Mai mult, discuia cu investigatorul pare a fi cea care amelioreaz semnificativ anxietatea potenialului participant la studiu. Prezentarea progresiv a informaiilor, de la simplu la complex, pare a fi soluia ideal pentru obinerea unui rezultat favorabil privind participarea.edinele suplimentare de informare nu sunt solicitate frecvent de ctre subieci, ceea ce confirm indirect prezentarea eficient a informaiei n cadrul edinei iniiale. Gradul de detaliere solicitat de ctre respondeni se rezum prezentarea

informaiilor relevante dar care includ i manevrele medicale la care vor fi supui. Bibliografie

1. http://www.ms.gov.md/_files/1471-Cod%2520etica-brosura.pdf2. http://ro.scribd.com/doc/86923267/Bioetica3. http://www.univermed-cdgm.ro/dwl/Curs_Dr_Buda_Octavian.pdf4. Zanc Ioan, Lupu Iustin, Bioetica medical, Editura MedicalObiectivele cercetrii biomedicale sunt:

1.Ameliorarea metodelor de diagnostic, tratament i profilaxie

2.nelegerea etiologiei i patologiei anumitor boli.n anul

1964, la

Helsinki, Asociaia Mondial a Medicilor elaboreaz

DECLARAIA A.M.M., careconine urmtoarele

principii de baz n domeniul cercetrii biomedicale pe subieciumani:

1.Cercetarea biomedical pe om trebuie s se conformeze principiilor medicale general acceptate;trebuie s se bazeze pe o experimentare iniial n laborator, n faza a doua pe animale i abia nfaza a treia pe om.

2.Proiectul i fiecare faz a experimentului trebuie s fie clar definite i cuprinse ntr-un protocolexperimental. Acest proiect experimental va fi examinat i avizat de ctre o COMISIE ETIC.

3.Cercetarea se va face de ctre persoane calificate d.p.d.v. tiinific.

4.Rspunderea este a persoanei calificate medical i nu a pacientului.

5.Trebuie s existe o corelaie ntre riscul asumat de ctre subiect i beneficiul pentru subiect ipentru ntreaga societate. Regula de baz:Interesele pacientului trebuie s primezeasupra intereselor societii.6.Dreptul pacientului de a-i pstra integritatea (fizic i psihic) i viaa sa . Pacientul are dreptulde a se retrage oricnd din experiment.

7.Medicul trebuie s prevad riscurile poteniale ale experimentului, s evalueze potenialeleriscuri pe tot parcursul experimentului i s opreasc experimentul dac este cazul.

10

8.Subiectul trebuie s fie informat asupra obiectivelor studiului, a metodelor utilizate, a beneficiilorscontate i asupra riscurilor poteniale. Pacientul poate s refuze participarea la experiment sau,dac a acceptat iniial, poate s se retrag oricnd, pe parcursul cercetrii. Este obligatoriu sexiste consimmntul pacientului, preferabil

n scris.

ntre medic i pacient se creeaz, de obicei, o anumit relaie datorit creia,pacientul poate fi determinat s accepte participarea la experiment. Exemple de constrngere: penitenciare, mediul cazon, azile, cmine, instituii de boli psihice, .a.9.Minorii i persoanele fr discernmnt nu pot participa la astfel de studii dect cuconsimmntul reprezentantului legal. Un copil poate s-i dea consimmntul dac esteconsiderat legal capabil.

10.Protocolul studiului de cercetare trebuie s conin o declaraie cu aspectele etice i s fieconsemnat c principiile acelei declaraii etice au fost respectate. Astfel de prevederi au fost incluse i

n Codul de deontologie medical al C.M.R.:(Vezi pg. 10-12 Capitolul VI Situaii speciale Seciunea A-Reguli privind cercetarea medical pesubieci umani).

11