241

24. RADIOTERAPIA. CHIMIOTERAPIA

Generaliti Controlul preventiv oncologic face parte din etapele primare ale examenului clinic n cabinetul

stomatologic. Astfel, stomatologului i revine sarcina att de a depista leziunile neoplazice din sfera

bucal, ct i de a preveni i trata numeroasele complicaii asociate radioterapiei sau chimioterapiei.

Peste 50% din adulii i 90% din copiii cu afeciuni maligne prezint complicaii bucale cauzate fie

de afeciuni, fie de tratament. S-a constatat c 30-40% din pacienii tratai chimioterapic, 100% din

pacienii cu radioterapii bucofaringiene frecvente i 55% din cei cu iradieri cervicofaciale prezint

complicaii bucale de tipul ulceraiilor, xerostomiei, infeciilor bacteriene sau fungice. Pe de alt

parte, chimioterapia i radioterapia au rsunet pe plan general datorit imunodepresiei i tulburrilor

de hemostaz pe care le induc, complicaii ce necesit anumite precauii. Depistarea, diagnosticarea

i tratamentul cancerelor bucale sau extrabucale nu vor fi abordate n acest capitol. Acest capitol se

limiteaz doar la pacienii cu chimioterapie sau radioterapie anticanceroas. Complicaiile i

manifestrile bucale ce rezult n urma acestor terapii vor fi descrise cu scopul de a ajuta practicianul

n prevenirea i tratarea acestora.

24.1. Radioterapia

Radioterapia reprezint o modalitate particular de tratament, aprut n 1970 odat cu generalizarea

echipamentelor de megavoltaj. Principiul de baz al radioterapiei const n alterarea ADN-ului

celular. Utilizarea radiaiilor la un filtru terapeutic se bazeaz pe capacitatea diferit a esuturilor

normale i maligne de a-i repara ADN-ul i alte alterri celulare. Orice radioterapie are ca scop

distrugerea la maxim a esuturilor neoplazice fr a depi tolerana esuturilor normale. Aceste doze

de radiaii se msoar n gray (Gy), care a devenit dup 1975, unitatea internaional pentru doza

absorbit. Un gray este egal cu energia absorbit de un joule/kg (un gray este egal cu 100 rad).

Valoarea biologic a unei doze fizice (msurat n gray) depinde att de valoarea sa absolut ct i

de modul n care este fracionat i repartizat n timp. Cu ct doza de energie este distribuit pe o

suprafa mai mic, cu att valoarea sa biologic este mai important. De asemenea, doza

radioterapic depinde si de ritmul de administrare. Cel mai frecvent, doza total n radioterapia

convenional este de 9-10 Gy pe sptmn mprit n 4-5 edine sptmnale. Capacitatea

maxim se exprim n kiloelectronvolt (keV) sau megaelectronvolt (MeV). Razele pot fi trimise de

la o surs extern (teleradioterapie sau radioterapie extern) sau de la o surs implantat n tumor

sau plasat n contact cu ea (Curieterapie).

Indicaiile radioterapiei depind de numeroi factori: radiosensibilitatea probabil a tumorii,

tolerana esuturilor nconjurtoare sntoase, extinderea locoregional a afeciunii, posibilitile

chirurgicale i starea medical a pacientului. Tratamentul cancerelor necesit din ce n ce mai mult o

combinare a diferitelor terapii anticanceroase. Radioterapia se aplic n cazul limfoamelor,

cancerelor genito-urinare i ginecologice, sarcoamelor, cancerelor pediatrice, cancerelor capului i

gtului, bronhiilor, esutului cutanat, SNC (tumori primitive i secundare), cancerelor digestive i

metastazelor dureroase. Metoda de elecie n terapia tumorilor maligne este cea chirurgical datorit

numeroaselor sale indicaii precum i a eficienei sporite. n general adenopatiile cervicale

neoplazice (cancerele ORL sunt foarte limfofile), cancerele ntinse cu afectare osoas sau

cartilaginoas, tumorile infiltrante i necrotice fac obiectul chirurgiei. Dozele uzuale de radioterapie

curativ variaz ntre 65-70 Gy, iar cele complementare postoperator variaz ntre 45-55 Gy.

242

Efecte secundare i complicaii Adevrata limit a eficienei radioterapiei curative este toxicitatea sa pentru esuturile

sntoase. Radiorezistena relativ a esuturilor ORL conduce la folosirea unor doze

radioterapice mult prea mari. Aceast doz maxim este definit ca fiind doza ce nu va

determina dect la un numr foarte mic (15-10%) de pacieni, apariia efectelor secundare

tardive (scleroz, edem, osteoradionecroz, neuropatii, mielopatii etc.). Acest nivel de doz i

riscul su sunt definite empiric i statistic prin studiul numeroilor pacieni tratai radioterapic.

n radioterapie, existena unei probabiliti de vindecare crescut, se asociaz ntotdeauna cu

posibilitatea apariiei efectelor secundare. Aceste dou probabiliti cresc odat cu crete rea

dozei totale de radiaii eliberat. Variaiile individuale sunt nesemnificative. Tolerana e

influenat de:

- troficitatea tisular (n special postoperator);

- chimioterapia, radioterapia sau interveniile chirurgicale anterioare;

- volumul iradiat;

- doza i ritmul de iradiere (numrul de edine, doza pe edin);

- statusul pacientului (nutriional i infecios).

Teoretic, efectele radioterapiei se manifest doar n volumul iradiat. Exist dou tipuri complet

diferite de efecte secundare, care nu se intercondiioneaz n mod obligatoriu. Efectele

secundare ce apar n timpul i imediat dup radioterapie sunt precoce, acute i obligatoriu

tranzitorii, disprnd (vindecndu-se) ntotdeauna n sptmnile urmtoare tratamentului

(uneori pot fi grave). Celelalte tipuri de efecte sunt reprezentate de cele tardive. Dac efectele

precoce intr n atribuiile radioterapeutului de a le rezolva, efectele tardive vor constitui

problema stomatologului, ORL-istului, ortofonistului. Efectele precoce se datoreaz reducerii

brutale a rennoirii tisulare la nivelul esuturilor cu un turn-over crescut (mucoase, piele, fanere,

mduva). n timpul radioterapiei, multiplicarea celular se accelereaz ns, majoritatea

celulelor mor datorit efectelor iradianilor i devin n final incapabile de a menine grosimea

normal a mucoasei. Dup radioterapie, celulele sue normale vor repopula repede esutul

iradiat, reparaia tisular fcndu-se n ordinea distrugerii acestuia (apariia efectelor precoce)

fiind considerat teoretic complet i definitiv. n cazul iradierilor faringo-cervicale, aceste

efecte precoce sunt reprezentate de mucite i epidermit. Acestea se pot complica cu o

dysguensie, aguensie, anosmie sau o micoz buco-faringian. Astfel, pot aprea o disfagie

i o slbire a organismului ce necesit spitalizare. Efectele tardive vizeaz esuturile cu turn-

over lent (esutul conjunctiv, dermic, osos), parenchimul glandular (glande salivare, ficat etc.)

i esutul nervos. Cnd s-a depit o anumit doz cumulat, celulele acestor esuturi iradiate

vor disprea progresiv din cauza inhibrii diviziunii celulare ce asigur rennoirea tisular.

Acest fenomen este lent i poate dura luni sau ani de zile. innd cont de acest fenomen, se

poate explica hipofuncia ireversibil a esutului iradiat sau nlocuirea lui cu un esut cicatricial

nefuncional (scleroza postiradiere).

n cazul iradierii cervico-faciale, efectele la nivelul esuturilor normale constau n:

- modificri la nivelul mucoaselor: mucite, dysguensie, xerostomie, atrofia esutului

subepitelial, alterrii vasculare (obliterare, stenoz, ngroarea intimei etc.);

- modificri la nivelul muchilor: fibroz i alterarea vascularizaiei, trismus, durere;

- modificri la nivelul esutului osos: mortificare tardiv asociat sau nu cu infecie

(osteoradionecroza cu risc de fractur i pierderea articulaiei alveolo-dentare);

- modificri la nivelul glandelor salivare: hiposialie sau asialie, suprainfectare micotic

bacterian sau viral a mucoaselor;

243

- modificri la nivelul dinilor: carii, hipersensibilitate dentinar, dureri i necroze pulpare,

coloraia smalului.

Mucitele reprezint un efect precoce tipic i se observ n general ncepnd cu a treia

sptmn de iradiere cnd doza de iradiere a depit 30 Gy. Este vorba de o

manifestare dureroas, care antreneaz disfagie i pierderea gustului, aceasta durnd

pn la sfritul iradierii. La nivelul mucoasei se observ o inflamaie mai mult sau

mai puin sever cu zone albicioase de necroz. Manifestrile mai severe (ulceraii) pot

aprea la contactul cu ntregul material metalic care se gsete n zona iradiat (agrafe

n mandibulotomie, restaurri protetice). O compres mbibat n ap poate s absoarb

surplusul de raze (electroni secundari) eliberate de metal n momentul iradierii. Ritmul

convenional de iradiere permite atingerea unui echilibru ntre repopularea accelerat a

mucoasei i pierderile celulare datorate iradierii. Odat aprute, mucitele se agraveaz

n timp de cteva zile apoi se stabilizeaz pn la sfritul tratamentului. De acest

echilibru propriu fiecrui individ va depinde severitatea afeciunii. Dup tratament,

refacerea se face n dou pn la trei sptmni. Mucitele favorizeaz dezvoltarea

candidozelor.

Tratamentul este simptomatic i profilactic, acesta din urm trebuie s asigure

profilaxia suprainfeciilor prin utilizarea apelor de gur alcaline (14g/l de bicarbonat de

sodiu) asociat cu amfotericin B administrat oral. Cel simptomatic se adreseaz

durerii din sfera bucal, calmarea realizndu-se prin aplicaii topice de lidocain.

Anestezia la intersectarea faringelui cu laringele poate antrena ci false. Pacientul

trebuie s evite tutunul, alcoolul i alte alimente iritative. Consecina principal a

mucitelor o reprezint agravarea denutriiei. De fapt, numeroi pacieni prezint deja

dificulti n alimentare datorit statusului bucodentar adesea catastrofal i a

simptomelor tumorii. Astfel, pacienii trebuiesc ncurajai la debutul radioterapiei s-i

adapteze alimentaia pentru a limita posibilele pierderi n greutate. Alimentaia va

deveni progresiv neutr, semilichid, fracionat, lipoproteic, pentru a-i reduce

volumul i pentru reechilibrarea vitaminic. Sunt foarte bune n acest sens produsele

dietetice lichide semi-elementare hiperprotidice i hipercalorice. O susinere medical

i familial este foarte important pentru depirea acestei experiene. n formele

grave, cu afagie total sau aproape total, alimentaia se va realiza printr-o sond

nasogastric, n spital. Gastrostoma sau nutriia parenteral nu trebuie privite ca soluii

salvatoare. Starea nutriional a pacientului condiioneaz starea sa general i

imunitar i, deci, acesta trebuie supravegheat cu atenie.

Xerostomia este consecina iradierii glandelor salivare (n special glandele parotide,

dar i submaxilare i linguale). Recunoate principiile enunate anterior, cu excepia

faptului c este vorba de un efect tardiv, puin reversibil, ce se manifest foarte precoce

(n primele zile ale radioterapiei), eventual dup o perioad tranzitorie de

hipersalivaie; nu trebuie iradiat toat cavitatea bucal pentru a aprea xerostomia. O

simpl iradiere n zona parotidian, n cadrul tratamentului unei tumori orofaringiene,

de exemplu, produce xerostomie. Iradierea glandelor salivare produce o atrofie a

acinilor glandulari, o necroz intraglandular, o fibroz i o degenerescen grav. n

timpul iradierii, secreia salivar se reduce n cteva zile i poate fi acompaniat iniial

de o reacie inflamatorie glandular edematoas ce rspunde la AINS. Saliva devine

vscoas, lipicioas, ineficient calitativ si cantitativ s umecteze i s lubrifieze

alimentele seci (pine, prjituri etc.). n general, se poate observa o regenerare parial

244

dup cteva luni de tratament, cu o ameliorare parial a funciei. Pentru marea

majoritate a pacienilor, funcionalitatea glandelor rmne definitiv alterat. Hiposialia

reprezint o complicaie invalidant, cci antreneaz dificulti n exprimare,

alimentaie, dormit (pacienii la care respiraia nazal nu e satisfctoare). Tratamentul

xerostomiei cronice prin stimulare, nu a avut o eficien deosebit, deoarece aparatul

glandular a fost deja distrus prin iradiere. Cu toate acestea, se poate ncerca o stimulare

cu sucuri de lmie, gum de mestecat pe baz de sorbitol, pilocarpin 5 mg de 4 ori pe

zi, sialogoge (anetoltrition 25 mg de 3 ori pe zi). Substituenii salivari rmn cea mai

bun soluie. Pacieni adopt spontan obiceiul de a avea cu ei o sticl de ap, ns

medicamentele mai complexe necesit geluri umidifiante bucale. Absena salivei

afecteaz condiiile necesare meninerii sntii dentare. Un astfel de pacient necesit

o igien bucal perfect i o fluoroterapie dentar frecvent. Acest tratament poate

debuta n timpul radioterapiei. Modalitile de tratament vor fi detaliate la sfritul

capitolului, n cadrul msurilor terapeutice i preventive. Trebuie totui subliniat c

rolul complex al salivei (activitate antibacterian, chimic i enzimatic) nu poate fi

nlocuit de nici un tratament. Recent s-au elaborat medicamente ce conin enzime

salivare.

Pierderea gustului, de obicei temporar, rezult datorit afectrii papilelor

gustative. Debuteaz n general dup dou sptmni de radioterapie i progreseaz

pn la sfritul tratamentului. Dup acest episod, revenirea gustului la normal se face

gradual, n patru luni. Uneori aceast pierdere poate fi permanent i e direct

proporional cu doza de iradiere. n formele severe, ea determin tulburri

nutriionale. O administrare de Zn (200 mg, 2 ori/zi) permite ameliorarea percepiei

gustative n formele cronice severe.

Infeciile orale cu Candida Albicans sunt foarte frecvente la pacienii cu iradiere

orofaringian. Acestea se datoreaz xerostomiei. Prevenirea acestor infecii const n ape

de gur alcaline, bicarbonat de sodiu i aplicaii topice cu antifungice (amfotericina B,

nistatin etc.). Acestea se prezint de obicei sub form de suspensii buvabile ce se

administreaz de 3-4 ori pe zi, inndu-le pentru cteva minute n gur. Aceste

tratamente se efectueaz timp de dou sptmni. n caz de rezisten sau afectare

sistemic se va administra 200 mg/zi Ketoconazol timp de cel puin dou sptmni sau

100 mg/zi fluconazol timp de zece zile. Infeciile bacteriene i virale (herpes) pot, de

asemenea, aprea i trebuie sistematic cutate n cazul mucitelor severe i simptomatice.

Cariile dentare apar chiar la pacienii indemni la carie. Leziunile debuteaz n trei

luni de la radioterapie. Regiunea coletului este cea mai afectat. Aceste leziuni nu se

datoreaz efectului local al iradierii dinilor, ci alterrii cantitative i calitative a salivei.

Modificrile de pH favorizeaz dezvoltarea unei flore puternic cariogene.

Iradierea osului alveolar cauzeaz modificri care-l expun la infecii.

Osteoradionecroza reprezint complicaia cea mai serioas a iradierilor oro-

faciale. Aceasta se manifest cnd se ntlnesc trei factori: iradiere, traumatism ce

expune osul i infecia. Circumstanele apariiei osteoradionecrozei trebuie bine

cunoscute, deoarece prevenirea ei reprezint principalul obiectiv:

- cicatrizarea post-chirurgical incomplet n momentul debutului

iradierii (mandibulotomie, extracii multiple);

- iradierea unei tumori ce afecteaz esutul osos;

245

- doze de iradiere foarte mari;

- tratament combinat ce asociaz o radioterapie extern cu o Curieterapie

aproape de os (de exemplu planeul bucal);

- igien bucal inexistent i absena cooperrii cu pacientul;

- chirurgie dentar realizat n sectoarele iradiate;

- abcese dentare sau traumatism protetic n zona iradiat;

- prezena tulburrilor nutriionale.

n general, osteoradionecroza se manifest n primii doi ani de la radioterapie. Ea

afecteaz doar zonele iradiate, se caracterizeaz prin dureri i poate conduce la fractur

de os patologic. Incidena osteonecrozei depinde de doza de radiaii, crescnd

considerabil la doze de peste 75 Gy la un pacient ce a prezentat extracii

postradioterapice (20%). Pacienii edentai sunt evident mai puin expui (5%).

Tratamentul trebuie s fie conservator, fiind reprezentat de antisepsia bucal eficient i

repetat (Polividon iodat), irigarea osului cu peroxid de hidrogen (ap oxigenat),

antibioterapie pe termen lung (Amoxicilin) i ndeprtarea sechestrelor osoase sau

dentare. n caz de eec sau afectare ntins, se va practica o rezecie chirurgical.

Prevenirea se face prin extracia profilactic a oricrui dinte ce nu poate fi conservat

naintea radioterapiei, sutura zonei operate i prescripia anti-infecioas adaptat

oricrui tip de intervenie ulterioar n teritoriul iradiat.

Disfunciile musculare sunt rezultatul fibrozrii musculaturii masticatorii ce se

traduce prin trismus. Aceast complicaie nu apare dect la doze mari, de peste 65 Gy.

Trismusul se va trata prin exerciii repetate de deschidere a gurii.

24.2. Chimioterapia

n funcie de indicaia i cronologia chimioterapiei, n strategia terapeutic se disting trei tipuri de

chimioterapii:

- chimioterapia adjuvant - se administreaz celor care au fcut un tratament anterior pentru

tumor (chirurgical sau radioterapic) i are drept scop tratarea afeciunii restante ce poate

persista sub form de micrometastaze (cancer de sn, colon, rect);

- chimioterapia paleativ - se administreaz n scopul regresrii sau diminurii evoluiei

formelor avansate, recurente sau metastatice de cancer, adesea inaccesibile tratamentelor

loco-regionale (n recidivele locoregionale de cancere de ci aerodigestive superioare);

- chimioterapia primar - este destinat tratrii n principal a tumorilor cu un important

potenial evolutiv, la care exist un risc crescut de metastazare (cancere inflamatorii de sn,

cancerul pulmonar cu celule mici). n astfel de cazuri, aceast chimioterapie primar se

numete neoadjuvant sau de inducie. Rolul ei e de a reduce o tumor avansat, pentru a

asigura condiiile aplicrii unor tratamente locoregionale curative, cancerele ORL fiind un

astfel de exemplu. Exist numeroase medicamente anticanceroase, ele putnd fi clasificate

n funcie de mecanismul de aciune, de structura lor, de originea sau inta lor. O

chimioterapie necesit n general o asociere de 2-4 medicamente administrate simultan

sau secvenial la 5 zile. Aceast secven constituie un ciclu ce se repet la 21 sau 28 de

zile dup dispariia toxicitii acute, numrul de cicluri fiind variabil.

246

Toxicitatea cumulativ i cronic exist n cazul chimioterapiei, afectnd i alte organe: inim,

plmni, rinichi, sistemul nervos periferic.

Efecte secundare i complicaii Complicaiile orale sunt de dou feluri:

- unele datorate efectului direct n sfera oral a agenilor utilizai (mucite, xerostomie,

chimiocarie);

- indirecte datorate toxicitii generale (infecii secundare, leucopenie i imunodepresie,

sngerri orale secundare trombocitopeniei).

Mucitele. Unele medicamente ca Metotrexat, Actinomicin D i Daunomicin, pot induce

ulceraii ale mucoasei bucale, la nivelul buzelor, limbii i esofagului. Cu ct durata de

administrare a acestor droguri este mai mare, cu att incidena lor crete. Atrofia i necroza

mucoasei debuteza n general dup o sptmn de tratament, favoriznd suprainfectarea.

Tratamentul mucitelor a fost prezentat n cadrul complicaiilor radioterapiei.

Unii ageni ca adriamicina pot determina o alterare a secreiei salivare, favoriznd apariia

xerostomiei . Tratamentul ei a fost prezentat la complicaiile radioterapiei.

Cariile dentare de origine chimioterapic sunt rare i se manifest prin forme de decalcificri

la nivelul coletului. Tratamentul lor const n aplicaii topice cu fluor. n stadii mai avansate se

indic restaurrile protetice.

Infeciile pot fi bacteriene, fungice sau virale i se datoreaz imunodepresiei indus chimic.

Infeciile bacteriene sunt de origine dentar. Tratamentul acestor infecii necesit eradicarea

cauzei i antibioterapie. Infeciile fungice sunt mai frecvent de natur candidozic. Aceste

candidoze sunt foarte frecvente la pacienii imunodeprimai i cvasiconstante la pacienii cu

valoarea polinuclearelor sub 0,2x109/l (200/mm3). Tratamentul este identic cu cel din

radioterapie. n caz de infecie ntins sau general, se va administra un tratament pe cale

intravenoas n spital. Infeciile virale sunt dominate de manifestrile herpetice: infecii recurente,

herpes simplex extra i endobucal. n formele extra i endobucale, pacientul poate prezenta

adenopatie i semne de viremie generala (anorexie, indispoziie etc.). n contextul unei

imunodepresii se indic administrarea de aciclovir pe cale oral sau intravenos.

Tulburri de hemostaz i coagulare. Chimioterapia afecteaz cantitativ i calitativ

trombocitele. Astfel se pot observa sngerri spontane la nivelul mucoaselor. La aceti pacieni

exist riscul de hemoragie postoperatorie.

Evaluarea n practica cotidian Consecinele grave ale radioterapie i chimioterapie la nivelul cavitii bucale, implic necesitate

unei evaluri a pacienilor. Aceast evaluare cuprinde identificarea pacienilor ce fac sau au fcut

obiectul radioterapiei i/sau chimioterapiei, modalitile i complicaiile asociate bolii sau

tratamentului. n caz de incertitudine sau nencredere n informaiile oferite de pacient, se va

consulta fr ezitare medicul specialist.

Aceast evaluare va cuprinde: anamnez, examenul clinic al cavitii bucale i examenele

complementare: hematologice (hemoleucograma, timpul de sngerare etc.) i radiologice.

Pe de alt parte, pacientul poate fi trimis de radioterapeut sau medicul su curant la stomatolog, n

vederea depistrii unor focare de infecie dentare. n acest caz, aceast evaluare va include un

examen atent al esuturilor moi, parodontale i dentare, precum i un bilan radiografic care s

permit diagnosticarea eventualelor leziuni osoase maxilare.

247

Precauii n practica cotidian Aceste precauii se iau n diferite momente ale protocolului de lucru, n raport cu tratamentele

antineoplazice i sunt destinate:

- prevenirii complicaiilor per i postradioterapice i/sau per i postchimioterapice locale i

generale, osteoradionecrozei, cariilor. Ele pregtesc pacientul naintea tratamentului

stomatologic;

- limitrii manifestrilor acute precoce (mucite, infecii locale). Se aplic n timpul

tratamentului;

- evitrii infeciilor i riscurilor hemoragice n caz de intervenii stomatologice chirurgicale

dup un tratament antineoplazic. n aceste cazuri precauiile se vor institui dup tratament.

Precauii generale n practica cotidian Consultaia i informaiile medicale. Medicul curant va fi contactat n vederea stabilirii:

- antecedentelor posibile de radioterapie i/sau chimioterapie;

- cunoaterii precise a strii de sntate a pacientului i a complicaiilor asociate, natura

tratamentului urmat (pentru chimioterapie: tipul, posologia, numrul de cicluri; pentru

radioterapie: tipul de raze utilizate, volumul iradiat, doza i fracionarea);

- posibile modificri n tratamentul anticanceros.

Precauii la un pacient aflat n faa unui tratament radioterapic sau chimioterapic Pregtirea unui pacient ce va urma o radioteraie. Aceste precauii au ca scop

reducerea riscurilor de complicaii postterapeutice i vizeaz optimizarea sntii bucodentare.

Aceast pregtire a pacientului const n explicarea importanei igienei bucodentare, gravitii

complicaiilor sau sechelelor postiradiere etc. Cu ct pacientul este mai puin motivat fa de

meninerea capitalului su dentar sntos, cu att tratamentul naintea radioterapiei va fi mai

agresiv. Dinii care nu pot fi conservai se vor extrage, lucrrile protetice vor fi verificate, cariile

tratate i dinii vor fi detartrai pentru a preveni cariile radioterapice i osteoradionecroza.

Prevenirea cariilor postiradiere va ncepe la debutul tratamentului i const n meninerea unei

igiene bucale optime (periaj eficient i regulat, ape de gur, controale repetate) i aplicaii topice

cu fluor (soluie, gel). Fluorul substituind ionii OH ai hidroxiapatitei, confer o rezisten mai

mare smalului. Totodat, are i o aciune bactericid i antienzimatic fa de placa dentar.

Aplicaiile cu fluor, foarte eficiente, constau n utilizarea zilnic a unei gutiere ncrcat cu NaF.

Ali autori indic patru aplicaii cu NaF 1% pe zi asociate cu digluconat de clorhexidin. Aceste

aplicaii dureaz 5-10 minute. Gelul nu trebuie nghiit. Produsul cel mai rspndit este o asociere

de NaF i bifluorur de amoniu, coninnd 1% ioni F (Fluogel). n acelai timp, se va stimula

secreia salivar. Hipersensibilitatea dentar post radioterapic poate fi combtut prin aplicaii

topice cotidiene cu F.

Prevenirea complicaiilor infecioase i osteoradionecrozei. naintea radioterapiei

se vor elimina toate focarele infecioase i leziunile inflamatorii cronice persistente sau

poteniale. Orice dinte cu un prognostic incert va fi extras (leziuni carioase complicate, leziuni

periapicale, afectarea parodontal sever etc.). ansele de prevenire a osteoradionecrozei sunt

crescute de interveniile chirurgicale ct mai puin traumatice cu putin i practicate cu mai puin

de dou sptmni naintea debutului radioterapiei.

Pregtirea unui pacient ce va urma o chimioterapie se axeaz n principal pe

optimizarea igienei i sntii bucodentare i va fi mai important n cazul unei chimioterapii

intense i agresive. Va fi eliminat orice surs de infecie sau iritaie (dini fracturai, lucrri

protetice iritante, bracket-uri, al III-lea molar erupt parial, dini cariai cu afectare pulpar i

248

parodontite severe) naintea nceperii chimioterapiei. Datorit riscului potenial de hemoragie

(igien necorespunztoare, gingivit preexistent etc.) se va efectua o hemoleucogram.

Precauii la un pacient aflat sub tratament anticanceros. n general, nu se poate

efectua nici un act chirurgical n timpul tratamentului radioterapic sau chimipoterapic. n caz de

urgen, tratamentul va fi discutat cu oncologul i va fi ct mai conservator. Dac manoperele

chirurgicale sunt inevitabile, ele se vor realiza sub antibioterapie.

Protecia structurilor anatomice de vecintate este datoria radioterapeutului i se

poate realiza prin plcue cu Pb ataate la fiecare edin. Fibroza i disfunciile musculare vor fi

reduse prin limitarea dozei totale de radiaii transmis musculaturii. Aceasta se poate realiza prin

folosirea unor energii fotonice mari, tratamente asimetrice i combinarea chirurgiei cu

radioterapia pentru a reduce dozele radioterapice necesare.

Precauiile mpotriva mucitelor trebuie s fac parte din tratamentul chimioterapic.

Igiena bucodentar rmne prioritar. Apele de gur pe baz de clorhexidin sunt eficiente n

prevenirea acestor manifestri secundare radioterapiei.

Precauii privind infeciile. Pacientul, pe perioada tratamentului anticanceros, este susceptibil

la infecii, datorit neutropeniei induse chimioterapic. Dac sunt necesare intervenii stomatologice n

timpul tratamentului anticanceros, acestea se vor realiza sub o profilaxie anti-infecioas. Profilaxia

antifungic se va realiza la pacienii sever imunodeprimai, cu ageni sub form de suspensie (10 ml

Nistatin de 100000 U/ml de 4 ori pe zi) sau gel. Pot fi utilizate de asemenea i Amfotericina B i

Ketoconazolul. Mai mult, numeroase droguri citotoxice (Metotrexat), pot induce ulceraii bucale.

Acestea pot fi reduse sau prevenite prin administrarea intravenoas de acid folic dar se pot indica i

aplicaiile topice (145 mg n 15 ml ap de 3 ori pe zi).

Precauii comune pacienilor ce au suferit o radioterapie sau chimioterapie i

se afl sub tratament post-chimioterapic sau post-radioterapic. Deoarece cea mai

mare parte a complicaiilor se dezvolt n timpul tratamentelor, practicianul stomatolog i va

ndrepta atenia spre prevenirea infeciilor i meninerea igienei. Dup radioterapie i, ntr-o

msur mai mic, dup chimioterapie, susceptibilitatea la infecii persist. n ultimul caz, starea

anemic, precum i tendina la sngerare pot, de asemenea, persista. De aceea precauiile sunt

destinate prevenirii riscurilor hemoragice i infecioase.

Precauii privind tulburri de hemostaz i coagulare. Datorit trombocitopeniei

i trombocitopatiei postchimioterapice i postradioterapice, pacientul va fi expus complicaiilor

hemoragice per i postoperatorii spontane. Acestea din urm sunt n general localizate n zonele

de iritaie i ulceraie. Orice factor favorizant (periaj traumatic, restaurri protetice iritante etc.)

va fi ndeprtat. Dac sunt necesare acte chirurgicale, se va realiza mai nti preoperator un bilan

al hemostazei (formula sanguin, timpul de sngerare, testele de coagulare). Dac aceste acte

cauzeaz doar o sngerare limitat, se vor lua doar msuri locale de control al sngerrii i a

hemostazei (Capitolul 11). Dac riscul e important sau imprevizibil, interveniile chirurgicale se

vor realiza n spital.

Precauii privind riscul infecios. Dup iradiere, este necesar meninerea unei bune

igiene. Extraciile dentare pot declana o osteomielit ce va genera osteoradionecroz dac apare

ntr-o zon iradiat. n general, dac este necesar o extracie dentar, aceasta va fi ct mai puin

traumatic, se va sutura locul i se va aplica o profilaxie antiinfecioas. Aceast profilaxie se va

ntinde pe toat perioada cicatrizrii. Unii medici prefer evitarea controlrii infeciei prin

antibiotice. n astfel de cazuri se prefer un tratament endodontic celui extracional deoarece

249

riscul de osteoradionecroz este mult mai mic. La subiecii iradiai, eficacitatea profilaxiei

antibiotice este discutabil de unii autori, din cauza alterrii fluxului sanguin n sectorul osului

iradiat.

n general, se aplic urmtoarele scheme de tratament:

- La un pacient cu leucocite peste 3500 mm3 i trombocite peste 50000 mm3 se poate realiza

n condiii obinuite un tratament endodontic sau o extracie dentar. Pacienii cu iradieri n

zona oral, necesit o antibioterapie per i postoperatorie.

- Dac leucocitele sunt ntre 1000 mm3 i 3500 mm3 i trombocitele peste 50000 mm3 se

recomand n cadrul tratamentului endodontic, efectuarea unei antibioterapii pre i

postoperatorii.

- Dac leucocitele sunt inferioare valorii de 1000 mm3 i trombocite inferioare valorii de

50000 mm3 i pacientul prezint semnele generale de infecie, spitalizarea lui este

obligatorie. Antibioterapia se va administra n acest caz pe cale intravenoas.

- Infeciile glandelor salivare sunt mai frecvente la nivelul parotidelor. Prezena semnelor de

infecie i mai ales a febrei, necesit spitalizarea bolnavului.

- n toate aceste cazuri se va cuta ca actele chirurgicale stomatologice s se efectueze dup

tratamentul anticanceros, imunitatea fiind atunci mai crescut.

- Pe de alt parte, osteomielitele induse de microtraumatismele protetice pot fi prevenite prin

nepurtarea protezelor. Dac purtarea protezei este obligatorie (din motive obiective),

aceasta se va face dup 4-6 sptmni de la radioterapie.

- Bineneles c msurile generale de igien i asepsie vor fi respectate pentru a evita riscul

transmiterii bolilor infecioase.

Dup interveniile stomatologice, pacientul va fi urmrit pn la remisiunea complet a efectelor

secundare. n general, acesta va fi consultat n fiecare lun sau din dou n dou luni n primul an, la

patru luni n al doilea i al treilea an, i apoi de dou ori pe an n al 4-lea i al 5-lea an. Dup cinci

ani, pacientul va fi examinat doar o dat pe an.

Evaluarea pacienilor ce au suferit sau vor suferi iradieri sau chimioterapie este foarte complex. Ea

trebuie s se bazeze pe o colaborare ntre stomatolog, oncolog, chirurg, medicul curant i psiholog.

24. RADIOTERAPIA. CHIMIOTERAPIA24.1. Radioterapia24.2. Chimioterapia