1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TG. MURE

DISCIPLINA DE PEDIATRIE

PUERICULTUR I PEDIATRIE

pentru uzul studenilor

Facultii de Medicin Dentar

Prof. Dr. Rodica Tognel

2013

2

CUPRINS

1. NOIUNI DE PUERICULTUR. CRETEREA I DEZVOLTAREA SUGARULUI I COPILULUI 1.1. Definirea puericulturii 1.2. Profilaxia primar 1.3. Profilaxia secundar 1.4. Profilaxia teriar 1.5. Perioadele copilriei 1.6. Creterea i dezvoltarea sugarului i copilului

2. NOU-NSCUTU0L LA TERMEN, CARATECTERISTICI FIZICE, FUNCIONALE, NGRIJIRI. PREMATURUL. DISMATURUL

3. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

3.1. Rinofaringita acut 3.2. Adenoidita acut. Hipertrofia adenoidian (Vegetaiile adenoide) 3.3. Faringoamigdalita acut streptococic 3.4. Sinuzite

3.4.1. Sinuzita acut bacterian 3.4.2. Sinuzitele cronice

3.5. Otita medie 3.6. Infeciile acute ale cilor aeriene inferioare

3.6.1. Laringitele 3.6.2. Broniolita 3.6.3. Pneumoniile acute 3.6.4. Astmul

4. PATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 4.1. Malformaiile cardiovasculare congenitale

4.1.1. Defectul septal atrial 4.1.2. Defectul septal ventricular 4.1.3. Persistena canalului arterial 4.1.4. Coarctaia de aort 4.1.5. Tetralogia Fallot 4.1.6. Trunchi arterial comun 4.1.7. Transpoziia marilor vase 4.1.8. Atrezia tricuspid

4.2. Reumatismul articular acut 4.3. Endocardita infecioas 4.4. Insuficiena cardiac congestiv

5. PATOLOGIA HEMATOLOGIC 5.1. Anemiie la copil 5.2. Leucemiile 5.3. Diatezele hemoragice

3

5.3.1. Hemofilia 5.3.2. Sindroamele hemoragipare trombocitare

6. PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

6.1. Afeciunile cavitii bucale 6.1.1. Afeciunile dentiiei 6.1.2. Malformaiile cavitii bucale 6.1.3. Stomatitele 6.1.4. Afeciunile limbii

6.2. Afeciunile esofagului 6.2.1. Achalazia 6.2.2. Refluxul gastro-esofagian Chalazia

6.3. Afeciunile stomacului 6.3.1. Stenoza hipertrofic de pilor 6.3.2. Gastritele

6.4. Afeciunile intestinului 6.4.1. Invaginaia 6.4.2. Atrezia duodenal 6.4.3. Ileusul 6.4.4. Diverticulul Meckel 6.4.5. Herniile 6.4.6. Sindromul de malabsorbie 6.4.7. Mucoviscidoza 6.4.8. Enteropatia gluten-sensibil (celiachia) 6.4.9. Intoleranele alimentare 6.4.10. Alergii i intolerane alimentare 6.4.11. Giardiaza 6.4.12. Boala diareic a sugarului 6.4.13. Apendicita acut 6.4.14. Boala Crohn 6.4.15. Colitis ulcerosa 6.4.16. Megacolon congenitum (boala Hirschprung) 6.4.17. Constipaia

7. PATOLOGIA APARATULUI RENOURINAR

7.1. Patologia cilor excretorii 7.2. Glomerulopatii

7.2.1. Glomerulonefrita acut difuz poststreptococica 7.2.2. Sindromul nefrotic

4

1. NOTIUNI DE PUERICULTURA. CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SUGARULUI SI COPILULUI

1.1 DEFINIREA PUERICULTURII

Termenul de puericultur, folosit pentru prima dat de medicul francez Caron

n anul 1866, i are originea din contopirea a dou cuvinte latine: puer - copil i

cultur - cretere. Puericultura reprezint latura profilactic a medicinii copilului, n

timp ce pediatria reprezint latura curativ.

Puericultura cuprinde ansamblul msurilor care asigur creterea i

dezvoltarea normal, somatic i psihic a copilului.

Copilul nu este un adult n miniatur; el prezint unele particulariti n

dinamic, care nu se ntlnesc la adult. n schimb unele boli ale adultului debuteaz

n copilrie.

Disciplina de puericultur ofer posibilitatea nsuirii semiologiei infantile,

cunoaterea particularitilor morfologice i funcionale caracteristice fiecrei grupe

de vrst ale copilriei.

Medicina copilului sntos se constituie n prezent ca unul dintre obiectivele

fundamentale ale programelor de sntate nationale.. Conform definiiei OMS

sntatea reprezint nu doar absena bolii, ci o complet stare de bine fizic, mental

i social.

Pediatria preventiv reprezint totalitatea msurilor care conduc la

mpiedicarea apariiei mbolnvirilor sau a disabilitilor severe la copil, la meninerea

strii de sntate.

Profilaxia include toate msurile menite s menin starea de sntate i s

mpiedice apariia bolilor. Starea de sntate depinde de factori endogeni, biologici i

exogeni: socioeconomici, sanitari, culturali, ecologici, demografici, de educaie.

Promovarea sntii i prevenirea bolilor la nivelul populaiei generale se

poate realiza la trei nivele:

profilaxia primar n scopul evitrii mbolnvirii copilului sntos

profilaxia secundar pentru recunoaterea i eliminarea precursorilor bolii

5

profilaxia teriar urmrete ameliorarea consecinelor bolii deja instalate,

evitnd evoluia spre invaliditate.

1.2 PROFILAXIA PRIMAR Primul nivel, nsumeaz totalitatea msurilor care se impun pentru mpiedicarea

apariiei mbolnvirilor; se adreseaz persoanelor sntoase n dorina de a nu face

boala. Msurile de profilaxie primar reprezint un proces continuu i nu episodic,

incluznd msuri individuale i msuri aplicabile comunitii (vaccinrile, clorizarea i

fluorizarea apei, pasteurizarea laptelui, etc.). Profilaxia primar urmrete evitarea

apariiei bolii, scderea incidenei bolii prin influenarea factorilor de risc; se

realizeaz la nivelul medicinii preventive, aplicat de medic, precum i la nivelul

sntii publice (msuri luate i de alte sectoare, nu doar medicale).

Profilaxia primar specific pediatriei const n prevenirea bolilor, asigurarea

unei dezvoltri sntoase, promovarea activitilor ce menin starea de sntate, a

alimentaiei corespunztoare, alimentaia la sn, efectuarea vaccinrilor, profilaxia cu

vitamina K a bolii hemoragice a nou-nscutului, profilaxia cu vitamina D a

rahitismului, micare educativ, mbrcminte adecvat vrstei, igien

somatomental legturi optime familie copil.

Toate aceste msuri de ngrijire de rutin a copilului urmresc dobndirea

deplinului potenial fizic, intelectual i emoional la vrsta adult. Aceste msuri ncep

prenatal i continu pe perioada ntregii copilrii.

La vrsta de sugar: Msurtori antropometrice, evaluarea dezvoltrii psihomotorii

la vrsta de sugar precum i dup vrsta de 1 1 ani, ngrijirea dentiiei,

msurarea TA, dezvoltarea pubertar, fac deasemenea obiectul profilaxiei primare.

Sunt trei componente de baz: (1) screening-ul care include anamneza,

examenul clinic, testarea organelor de sim; (2) educaia pentru sntate i (3)

ngrijirea i urmrirea copilului.

Msuri de profilaxie primar la nivel comunitar:

asigurarea apei potabile, drenajul adecvat al apei menajere, pasteurizarea

laptelui, iodizarea srii de mas, fluorizarea apei potabile;

6

prevenirea accidentelor, intoxicaiilor, arsurilor prin educaia public, crearea

unui mediu de siguran la domiciliu, modificarea mediului copilului (haine

ignifugate, containere speciale ce nu pot fi deschise, protejarea ferestrelor,

transportul sugarilor n vehicule, jucrii lipsite de risc; sinuciderea i

omuciderea au cauze legate de factori socioeconomici;

prevenirea sarcinii la adolescente, implicarea colii n orele de educaie

sexual

prevenirea consumului de droguri, a fumatului

1.3 PROFILAXIA SECUNDAR Se adreseaz unor grupe de copii cu risc nalt pentru o anumit boal i

const n depistarea precoce a bolii, tratarea bolilor acute (se adreseaz eecului

msurilor profilaxiei primare), prevenind complicaiile, sechelele (ex.: faringita

streptococic, infeciile tractului urinar, etc.), sfatul genetic, controlul evoluiei bolii,

prevenirea complicaiilor, schimbnd cursul nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul

individului.

Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi, aceste msuri duc la

scderea prevalenei bolii prin vindecare i reducerea duratei bolii, prevalena fiind

rezultatul produsului dintre inciden i durata bolii.

n cadrul profilaxiei secundare se plaseaz screeningul (pentru TBC, ITU,

proteinurie, scolioz, luxaie congenital de old) dispensarizarea, controlul periodic,

n cadrul examenelor medicale preventive.

Msuri de profilaxie secundar specifice pediatriei sunt: recunoaterea precoce

a bolilor, tratamentul precoce, adecvat, asigurarea vindecrii complete, reprezentnd

cea mai mare parte a activitii medicale (tratamentul bolilor pn la vindecare fr

complicaii sau sechele); recunoaterea i tratamentul precoce al bolilor ascunse .

7

1.4 PROFILAXIA TERIAR Profilaxia teriar este reprezentat de tratamentul i supravegherea copiilor

cu boli cronice potenial invalidante, copii cu deficiene motorii, psihice sau

senzoriale.

Cuprinde o serie de msuri care urmresc evitarea handicapului prin

recuperarea medical, profesional, social; evitarea incapacitii complete prin

stabilizarea morfofuncional ca urmare a aplicrii msurilor terapeutice; asigurarea

unei autosatisfacii a vieii i a unei autosuficiene n dezvoltarea unor activiti cu

caracter social.

Profilaxia teriar specific pediatriei const n msuri de prevenire a

decompensrii bolnavului cronic, ngrijirea bolnavilor cronici, asigurarea unei

reabilitri complexe, suportul psihic al bolnavului i familiei, ajutarea alegerii unei

cariere corespunztoare.

IMUNIZRILE

Msurile de cretere a rezistenei specifice a organismului fa de diferite infecii

fac parte din arsenalul mijloacelor utilizate n activitatea de prevenire i combatere a

bolilor infecioase.

Imunizare - inducerea imunitii n mod artificial prin vaccinare (imunizare activ) sau administrare de anticorpi (imunizare pasiv).

Imunizrile active: sunt mijloace de cretere a rezistenei specifice a

organismului fa de diferite infecii. Vaccinrile reprezint msura principal de

prevenire eficient i decisiv a bolilor transmisibile. Ele se efectueaz n

conformitate cu instruciunile organelor de resort, programul lor se poate modific n

funcie de contextul epidemiologic i de progresul profilaxiei.

Periodic se elaboreaz un Program Naional de Imunizri din Romnia care are

ca obiective de control pn la o anumit dat eradicarea, eliminarea sau reducerea

drastic a frecvenei i gravitii bolilor prevenibile prin vaccinarea sistematic i de

mas (poliomielita, difteria, tetanosul, rubeola, rujeola, tusea convulsiv, hepatita B).

8

n prezent, exist 26 de boli infecioase care pot fi prevenite prin vaccinare, dar

acest numr este n cretere. Sunt n curs de desfurare sute de proiecte de

cercetare pentru dezvoltarea de noi vaccinuri.

Vaccinare - administrarea unui vaccin sau toxoid (toxin inactivat) pentru prevenirea bolii.

Vaccin - preparat imunobiologic care conine microorganisme vii sau inactivate, sau fraciuni ale acestora, care se administreaz pentru prevenirea unei boli sau a

consecinelor acesteia.

Mecanismul stimularea producerii n organism a unor anticorpi protectori

mpotriva anumitor ageni patogeni.

Clasificarea vaccinurilor

Dup mecanismul de aciune:

Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii umorale

(producerea activ de anticorpi specifici de ctre organismul vaccinat).

Din aceast categorie fac parte majoritatea vaccinurilor.

Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii

celulare: vaccinul BCG (mpotriva tuberculozei).

Dup coninutul biologic:

Vaccinuri care conin microorganisme vii atenuate

Vaccinuri care conin microorganisme inactivate

Vaccinuri care conin componente microbiene purificate, proteice sau

polizaharidice conjugate proteic

Vaccinuri care conin proteine recombinate

Vaccinuri care conin anatoxine

Campanii de vaccinri:

vaccinri sistematice de mas

9

vaccinri administrate n condiii de risc epidemiologic

cltorii n zone epidemice

sezon epidemic vaccinarea antigripal

vaccinri dup expunere la agent infecios

vaccinarea antirabic

vaccinri la gazde imunodeprimate

antipneumococic, antimeningococic, anti-hemophillus influenzae,

antivariceloas, antihepatita A

10

Tabel I Vaccinrile incluse n Programul Naional de Imunizare

Vrsta recomandat

Vaccin(uri)

Comentarii

Numr vaccinuri

Primele 24 de ore

2 7 zile

Hep B

BCG (antituberculos)

In maternitate

In maternitate

1

1

2 luni

DTPa-VPI-Hib, Hep B

(difterie tetanos tuse convulsiv poliomielit haemophilus influenzae tip

B, hepatita B)

Simultan

2

4 luni

DTPa-VPI-Hib Simultan 1

6 luni

DTPa-VPI-Hib, Hep B Simultan 2

12 luni

DTPa-VPI-Hib, RRO

(rubeol rujeol oreion)

Simultan 2

4 ani

DTPa 1

7 ani (cls I)

RRO Campanii colare 1

9 ani (cls a III-a)

VPI Campanii colare 1

12 ani

Hpv (virus papilloma

uman) 1

14 ani (cls a VIII-a)

dT Campanii colare 1

11

Tabel 2 Vaccinri din Programul Naional + opionale

Vrsta recomandat

Vaccin

Vaccin

Vaccin

Numr vaccinuri

Primele

24 de ore

Hep B

1

2 7 zile BCG

1

2 luni

DTPa-VPI-Hib,

Hep B

Rotavirus

Boli

pneumococice (Boli

pneumococice invazive + otita

medie pneumococic)

2+1 oral

4 luni

DTPa-VPI-Hib

Rotavirus

Boli

pneumococice (Boli

pneumococice invazive + otita

medie pneumococic)

1+1 oral

6 luni

DTPa-VPI-Hib,

Hep B

Boli

pneumococice (Boli

pneumococice invazive + otita

medie pneumococic)

2

12 luni

DTPa-VPI-Hib

RRO (rubeol rujeol oreion)

2

13 luni

Varicela

Boli

pneumococice (Boli

pneumococice

2

12

invazive + otita medie

pneumococic)

15 luni

Hib

Hep A

(hepatita A junior)

2

4 ani

DTPa

1

7 ani (cls I)

RRO

1

9 ani (cls a III-a)

VPI

1

12 ani

Hpv (virus

papilloma uman)

1

13 ani

Varicela 1

14 ani (cls a VIII-

a)

dT

1

Peste 16 ani

Hep B Adult (dac nu s-a administrat

anterior)

Hep A Adult (dac nu s-a administrat

anterior)

2

Hep A + Hep B

(dac nu s-a administrat

anterior)

1

13

Reaciile postvaccinale - practic, nici un vaccin nu este lipsit de reacii secundare, dar de cele mai multe ori, acestea sunt minore i nu necesit nici un

tratament. n practic, se obinuiete s se recomande un tratament local - compresa

la locul injeciei i unul general - 1 supp. Paracetamol a 125 mg dup administrarea

vaccinului.

Reaciile locale: fenomene inflamatorii (eritem, edem, durere, impoten

funcional), dureaz 24 ore, nu necesit tratament (sau compres,

paracetamol).

Reacii generale: febr, stare general alterat, greuri, vrsturi, diaree-

necesit tratament simptomatic.

Reacii de organ: rare: nefropatie (dup vaccinarea antitetanic); encefalit

(dup vaccinarea antipolio); paralizie de neuron periferic (dup vaccinarea

antirabic).

Reacii focale- agravarea unor boli preexistente rar

Vaccinri n cazuri speciale

Nefropatiile cronice se pot vaccina antitetanic, antipolio, antiholeric,

antivariolic i BCG.

Diabetul zaharat se poate vaccina antidifteric, antitetanic, antipolio.

Afeciunile neurologice se evit vaccinurile din virusuri/bacterii cu

neurotropism.

Eczema constituional nu se vaccineaz antivariolic i BCG.

Sarcin se interzic vaccinarile cu virus viu n primele 3 luni de sarcin; se

poate administra anatoxina tetanic i vaccinare antipolio cu virus omort.

Corticoterapia prelungit poate produce imunodepresie, se evit vaccinrile

cu virusuri vii atenuate.

Administrarea de imunoglobuline se va temporiza vaccinarea cu 3 - 4

sptmni.

Contraindicaii generale ale vaccinrilor: reacie anafilactic la vaccinul respectiv,

reacie anafilactic la un constituent al vaccinului, caexia, agamaglobulinemia, bolile

neoplazice, hemopatii maligne (bolnavul nu produce anticorpi, vaccinarea agraveaz

14

boala); boli infecioase acute sau n convalescen; pacientul a avut boala pentru

care urmeaz s primeasc vaccinul; tuberculoza activ; afeciuni cardiovasculare

decompensate; afeciuni hepatice cronice agresive.

Alte contraindicaii: sarcina se interzic vaccinrile cu virus viu n primele 3 luni de

sarcin; corticoterapia prelungit se evit vaccinrile cu virus viu; administrare de

imunoglobuline se va temporiza vaccinarea cu 3-4 sptmni.

Motive incorecte pentru a amna sau inactiva vaccinarea: o infecie minor fr

febr, cum ar fi o rceal sau tuse; istoric de reacii adverse dup vaccinare, n

familie; boli anterioare, cum sunt: tusea convulsiv, rubeola, rujeola sau oreionul;

naterea prematur; afeciuni neurologice stabile, cum este paralizia cerebral;

contact cu boli infecioase; astm, alergii sezoniere, eczem, rinite alergice; tratament

cu antibiotice sau steroizi (perioad scurt); sarcina mamei (pentru vaccinarea

copilului); alptarea; icter dup natere; greutatea copilului este sub medie; copilul

este peste vrsta de imunizare recomandat n schem; istoric de alergii (altele

dect la componentele vaccinului); istoric personal sau familial de tulburri digestive

inflamatorii (boala Crohn sau colita ulceroas); istoric personal sau familial de autism;

operaii recente sau planificate.

Imunizrile pasive: inocularea de seruri imune heteroloage (provenien animal),

homoloage (provenien uman) sau de imunoglobuline. Imunitatea creat prin

administrarea de seruri imune are un efect imediat, dar de scurt durat.

Seruri imune: antitetanic, antirabic, antigangrenos, antibotulinic, antiveninos.

Imunoglobulinele sunt de dou tipuri:

normale (indicate n profilaxia antihepatita A, rujeol, rubeol, parotidit

epidemic, grip, varicel)

specifice, utilizate n scop profilactic i curativ (antitetanos, antipertusis,

antirabie, antiherpes, anti-D).

Vaccinuri combinate bacteriene i virale

INFANRIX Vaccin combinat difteric, tetanic, pertussis acelular (DTPa), conine

anatoxina difteric, anatoxin tetanic i trei antigene pertussis purificate adsorbite

pe sruri de Al.

15

Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, ncepnd de la vrsta de 2 luni. Este deasemenea indicat la doza de

rapel pentru copiii care au primit n prealabil 3 doze de alt vaccin DTPa sau DTPw.

Schema de primo imunizare: se administreaz trei doze a cte 0.5 ml

intramuscular; ntre administrri se respect un interval de 1 lun. Prima doz nu se

va da nainte de 2 luni. Rapelurile vor fi efectuate dup prima vaccinare conform

programului naional de vaccinri.

Contraindicaii: hipersensibilitate cunoscut la una dintre componente sau stri

febrile grave sau boli acute febrile severe. Se contraindic la copiii care n

antecedente au encefalopatie necunoscut, survenit la 7 zile dup o vaccinare

anterioar cu un vaccin cu component pertussis.

ENGERIX B (PEDIATRIC) Vaccin hepatitic B recombinat, adsorbit. 1 doz vaccinal

conine antigen de virus hepatitic B recombinat i adsorbit 10 g, produs pe celule

modificate prin inginerie genetic i adsorbit pe oxid de aluminiu hidratat.

Indicaii: pentru imunizarea activ mpotriva infeciei cu virusul hepatitei B

(VHB) a subiecilor neimunizai fa de toate subtipurile cunoscute de VHB, de la

natere pn la 15 ani.

Schema de imunizare primar: la natere se utilizeaz dou scheme de

vaccinare:

1. la 0, 1, 2 i 12 luni

2. la 0, 1, 6 luni, care confer o protecie optim la 7 luni i determin apariia

unui titru nalt de Ac anti-HBs. La sugari aceasta schem permite

administrarea simultan a vaccinului antihepatitic B cu alte vaccinri

recomandate n perioada copilriei.

!! Pentru nou nscuii din mame purttoare de HBV: se ncepe imunizare cu

ENGERIX B 10 g la 0, 1, 2, 12 luni ori 0, 1, 6 luni, iar cnd este posibil se va

administra simultan imunoglobulin specific anti-hepatit B, n locuri separate de

administrare (pentru creterea titrului protector).

Mod de administrare: intramuscular n regiunea antero-lateral a coapsei.

16

Contraindicaii: hipersensibiliatea cunoscut la una dintre componente sau

stri febrile grave.

ENGERIX B se poate administra concomitent cu vaccinurile BCG, DTP,

antipoliomielitic, rujeolic, urlian, Haemophilus influenzae.

INFANRIX HEXA Vaccin difteric, tetanic, pertussis acelular, hepatitic B recombinat (adsorbit), poliomielitic inactivat i Haemophilus influenzae.

Indicaii: pentru primovaccinarea sau ca rapel mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, hepatitei B, poliomielitei i bolii determinate de Haemophilus

influenzae tip B.

Schema de imunizare primar: se administreaz trei doze a cte 0.5 ml, ntre primele

2 administrri se respect un interval de 1 lun (exemplu vaccinarea n lunile 2, 3, 4

sau 3, 4, 5 sau lunile 2, 4, 6.

Rapel se face la 6 luni de la prima vaccinare, preferabil nainte de vrsta de 18 luni

Mod de administrare: intramuscular profund

Contraindicaii: hipersensibiliatea cunoscut la una dintre componente sau

stri febrile grave sau boli acute febrile severe.

Reacii adverse: febr, reacii locale, rar convulsii (la cei cu anamnez de

convulsii febrile - vor fi atent monitorizai).

INFANRIXIPV+HIB Vaccin conjugat difteric, tetanic, pertussis acelular, poliomielitic inactivat i Haemophilus influenzae tip B.

Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, poliomielitei i infeciilor cauzate de Haemophilus influenzae tip B.

ncepnd de la vrsta de 2 luni.

Nu se indic copiilor peste 5 ani.

Schema de imunizare primar: se administreaz dou-trei doze, ntre primele 2

administrri se respect un interval de 1 lun. Vrsta de ncepere a imunizrii 2 luni.

Rapel la cel puin 6 luni de la vaccinarea primar.

17

Mod de administrare: intramuscular profund

Contraindicaii: hipersensibilitatea cunoscut la una dintre componente sau

stri febrile grave. Infeciile acute uoare nu contraindic vaccinarea.

Avantaje

toxinele difterice i tetanice sunt detoxifiate i purificate reducndu-se nivelul

reaciilor alergice

componentele vaccinului pertussis acelular sunt preparate din faza I de cretere a

Bordetellei pertussis din care sunt extrase, purificate i detoxifiate component

acelular

componenta vaccinului poliomielitic virus inactivat

administrarea injectabil elimin posibilitatea eliminrii prin scaun a virusului

antipolio activ din administrarea per oral a vaccinului

rspunsul imun superior

mod de administrare: o singur administrare injectabil intramuscular profund

coninnd componente virale acelulare i inactivate, pot fi administrate

persoanelor imunodeprimate, deasemenea se reduce mult intervalul liber ntre

momentul vaccinarii i administrrii de produse biologice.

PRIORIX Vaccin rujeolic, urlian, rubeolic, viu atenuat.

Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei.

Se administreaz copiilor > 12 luni, adolesceni sau aduli, fie ca vaccinare primar,

fie ca rapel. Se administreaz subcutanat.

Contraindicaii: hipersensibiliatea cunoscut la una dintre componente, stri

febrile grave, sindrom de imunodeficien congenital primar sau secundar.

La cei cu HIV asimptomatici poate fi efectuat vaccinul. Infeciile acute uoare nu

contraindic vaccinarea.

ROTARIX Vaccin rotavirus, viu atenuat.

18

Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva gastroenteritei produse de

infecia cu rotavirus.

Se utilizeaz la sugari ncepnd de la vrsta de ase sptmni. Este un

vaccin administrat pe cale oral. Se administreaz n dou doze, la un interval de cel

puin patru sptmni. Prima doz se administreaz cnd sugarul are vrsta peste

ase sptmni. Este de preferat ca ambele doze s se administreze nainte de

vrsta de 16 sptmni i trebuie administrate nainte de vrsta de 24 de sptmni.

Contraindicaii: hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre

excipieni; hipersensibilitate dup administrarea anterioar de vaccinuri rotavirus;

antecedente de invaginaie; subieci cu malformaii congenitale necorectate ale

tractului gastro-intestinal care predispun la invaginaie; administrarea rotarix trebuie

amnat la subiecii cu boli febrile acute severe; prezena unei infecii minore nu

reprezint o contraindicaie pentru vaccinare; administrarea rotarix trebuie amnat

la subiecii cu diaree sau vrsturi.

SYNFLORIX Vaccin pneumococic conjugat.

Indicaii: Imunizarea activ mpotriva bolilor invazive i a otitei acute medii

cauzate de Streptococcus pneumoniae la sugarii i copiii cu vrste cuprinse ntre 6

sptmni pn la 2 ani.

Administrare: injectare intramuscular. Locurile de elecie sunt partea

anterolateral a coapsei la sugari i muchiul deltoid al braului la copiii mici.

Contraindicaii: hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre

excipieni sau la oricare dintre proteinele transportoare. Similar altor vaccinuri,

administrarea Synflorix trebuie amnat la subiecii care sufer de boal febril acut

sever. Cu toate acestea, prezena unei infecii minore, cum ar fi o rceal, nu

trebuie s determine amnarea vaccinrii.

19

1.5 PERIOADELE COPILRIEI Copilria definete perioada de la natere i pn la adolescen, perioad n

care organismul se afl ntr-o evoluie progresiv datorit procesului de cretere i

dezvoltare. Modificrile de ordin morfologic i funcional, care au loc ntr-o anumit

succesiune n aceast perioad, au permis mprirea copilriei n mai multe

perioade, fiecare cu caracteristicile ei.

Perioada prenatal (intrauterin) definete perioada din momentul fecundaiei pn la natere, cu durat de 40 sptmni sau 280 +/- 10 zile. Se mparte n:

perioada de ou sau zigot (0 14 zile)

perioada embrionar (14 zile 12 sptmni), perioad n care are loc

organogeneza

perioada fetal, de la vrsta de 12 sptmni pn la natere.

Perioada postnatal se mparte n:

A. Prima copilrie este reprezentat cronologic de la natere pn la vrsta de 3

ani, vrst la care se realizeaz definitivarea dentiiei primare (se ncheie erupia

dentiiei temporare). Este perioada cea mai important a dezvoltrii, nutriiei i

patologiei copilului.

Prima copilrie a fost divizat convenional n perioadele de:

nou-nscut (0 28 zile) cuprinde primele 28 zile de via, perioad n

care are loc adaptarea la viaa extrauterin;

sugar (1 12 luni) cuprins ntre vrsta de 1 lun i 1 an

copil mic (anteprecolar) se delimiteaz cronologic ntre vrsta de 1 an i

3 ani.

B. Copilria a II-a este perioada precolar cuprins ntre vrsta de 3 i 6 ani,

delimitat de ncheierea erupiei dentiiei temporare i erupia primilor dini

definitivi.

C. Copilria a III-a reprezentat de perioada de colar, cronologic cuprins ntre

vrsta de 6 i 18 ani. Ea cuprinde urmtoarele subdiviziuni:

perioada de colar mic, care ncepe la vrsta de 6 ani i dureaz pn la

vrsta de 10-11 ani la fete i 12-13 ani la biei;

20

perioada de colar mare (pubertatea) are o durat variabil n raport cu

sexul i condiiile socio-economice: la fete 11-14 ani, la biei 13-16 ani.

Adolescena (perioada postpubertal) marcheaz sfritul copilriei; ea se

delimiteaz cronologic la fete ntre 14 i 18 ani, iar la biei ntre 16 i 21 de ani. La

sfritul adolescenei creterea este terminat individul fiind considerat adult.

Particularitile primei copilrii Nou-nscutul se caracterizeaz printr-o cretere accelerat, att ponderal

ct i statural, cu nevoi mari de principii nutritive i cu posibiliti limitate de digestie;

alimentaia este exclusiv lactat, termolabilitate i dependen de confortul termic

ambiant, activitate nervoas subcortical reflex fr inhibitie cortical, imunitate

transmis transplacentar i prin laptele matern cu tendina la infecii generalizate, cu

prezena fenomenelor caracteristice (scdere n greutate, criza genital, icter

neonatal), dependen total de mam i familie, cu patologie dominat de MCC,

boal hemoragic i infeciile plgii ombilicale, i cu mortalitatea cea mai ridicat.

Perioada de sugar: creterea staturo-ponderal este accelerat, cu

diferenieri ale ritmului de dezvoltare ale segmentelor corpului, nutriie intens i

nevoi metabolice crescute, alimentaia este particular (lactat, apoi diversificat), cu

apariia dentiiei temporare dentiia de lapte (caracteristica principal); dezvoltarea

neuropsihic este rapid, cu dependen total de mam i familie. Este perioada n

care se efectueaz majoritatea vaccinrilor, iar patologia este dominat de infecii ale

aparatului respirator, digestiv i excretor, rahitism i malnutriie. Mortalitatea i

morbiditatea sunt crescute.

Perioada de copil mic sau anteprecolar se definete prin cretere staturo-

ponderal mai lent, se definitiveaz dentiia temporar, perioad caracterizat prin

mobilitate, activitate neuro-psihic i motorie crescute, se dezvolt limbajul

(pasiv/activ) i relaiile afective. Patologia este dominat de bolile infecioase

specifice copilriei, infecii de tract respirator, malformaii congenitale i intoxicaiile

accidentale cu predominana accidentelor domestice.

Copilria a doua dureaz de la vrsta de 3 ani la 6 ani; este definit perioada

precolar i se caracterizeaz prin: creterea staturo ponderal este lent, dar

uniform, cu metabolism bazal sczut i nevoi nutriionale reduse; alimentaia este

apropiat de cea a adultului. Dezvoltarea neuropsihic este intens, n special

21

vorbirea i mersul care se etaleaz foarte bine n joc; reactivitatea la agenii nocivi

este bun, fr tendin de generalizare ca la sugar; morbiditatea mai redus, dar

dominat de accidentele de cas, bolile infecto-contagioase ale copilriei, boli

alergice i imunonologice, limfoame, leucemii, patologie tumoral; mortalitatea este

sczut (pus exclusiv pe seama accidentelor i a intoxicaiilor acute).

Copilria a treia se ncadreaz cronologic ntre vrsta de 6 ani i 18 ani, definit i perioada colar i cuprinde urmtoarele subdiviziuni:

Perioada de colar mic (6-10 ani fetele i bieii 6-12 ani), este perioada care

precede pubertatea i are urmtoarele particulariti: cretere staturo-

ponderal mai lent, nevoi nutriionale mai reduse; alimentaia este apropiat

de cea a adultului; nlocuirea progresiv a dentiiei de lapte cu dentiie

definitiv; dezvoltare intelectual intens; imunitate deplin consolidat prin

revaccinri; morbiditatea mai redus, dominat de afeciuni respiratorii, boli

alergice i imune, accidente, reumatism articular acut, hemopatii maligne,

nefropatiile; mortalitatea este sczut.

Perioada de colar mare (pubertatea) este o perioad dificil de delimitat. n

condiiile noastre, la fete debuteaz la vrsta 10-14 ani, iar la biei la 12- 16

ani. La debutul pubertii (primii 2 ani) avem o stabilizare a estrogenilor i

androgenilor i un adevrat salt n creterea taliei, denumit i perioada de

prepubertate. Sfritul pubertii corespunde vrstei maturizrii sexuale; n

general de la 18-21 de ani vorbim de matur (cartilagiile de cretere s-au

osificat).

Particularitiile perioadei puberale: cretere staturo-ponderal intens n

perioada prepuberal, cu modificarea dimensiunilor i raportului dintre

segmentele corpului; apariia caracterelor sexuale secundare; dezvoltare

intelectual intens, ns cu o mare labilitate psiho-emoional (tranzitorie);

sensibilitate i rezisten mai sczut la infecii; morbiditatea este dominat de

afeciuni digestive, tulburri ale strii de nutriie, endocrine, incluznd

patologia pubertii, defecte posturale, afeciuni ortopedice, probleme

oftamologice (miopia este foarte frecvent la aceast vrst); mortalitatea este

sczut (mai ales prin accidente rutiere, unele cardiopatii, patologie tumoral

malign, leucemii).

22

Adolescena, perioada postpubertal, marcheaz sfritul copilriei.

Particulariti: oprirea creterii staturale i osificarea cartilajelor de cretere ale

oaselor, desvrirea funcional a tuturor organelor.

1.6 CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SUGARULUI SI COPILULUI

Complexul proces al cresterii si dezvoltarii este elementul esential care

deosebeste copilul de adult. Adultul reprezinta un grup relativ omogen spre

deosebire de grupa de varsta pediatrica, reprezentata de un grup biologic complex,

in continua transformare si impartit in grupe de varsta pe baza particularitatilor

morfofunctionale si patologice distincte.

Cresterea si dezvoltarea constituie un proces dinamic care incepe in

momentul conceptiei si continua intrauterin, apoi pe perioada intregii copilarii si

adolescente.

Cresterea este fenomenul prin care organismul isi mareste masa, realizandu-

se o acumulare de substanta organica care se traduce prin cresterea taliei, greutatii

si a suprafetei corporale, reprezentand o marire cantitativa a celulelor, tesuturilor si

organelor corpului.

Dezvoltarea este fenomenul calitativ, de modificare structurala si functionala a

organelor, aparatelor si sistemelor organismului in scopul adaptarii la conditiile de

viata. Dezvoltarea este rezultatul a doi factori: maturarea si invatarea. Maturarea se

transmite genetic si constituie capacitatea normala de dezvoltare sub aspect fizic,

mental, emotional. Invatarea este dobandita ca rezultat al experientei si educatiei.

Acest proces complex, continuu si dinamic, implica atat modificari cantitative

cat si modificari ale formei, dimensiunilor, compozitiei si distributiei tesuturilor, ale

complexitatii functionale si maturatiei biologice.

Cresterea si dezvoltarea au loc concomitent, fiind doua fenomene inseparabile

ale unui proces unic de maturare a materiei vii, dar cu un ritm propriusi cunosc trei

sigmoide (accelerari ale ritmului) : intrauterin, postnatal perioada de sugar si o faza

finala de accelerare la pubertate.

23

Cresterea si dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex (genetic,

nutritional, socio-economic si cultural) in conditiile in care predomina anabolismul si

se realizeaza prin trei mecanisme principale: proliferarea celulara, hipertrofie

celulara, diferentiere celulara.

Dezvoltarea psiho-motorie se refera la maturarea elementelor neurologice si

musculare care definesc comportamentul; dezvoltarea intelectuala se refera la

maturarea memoriei, rationamentului si a proceselor de gandire.

Factorii care influenteaza cresterea si dezvoltarea

Intregul proces este influentat de factori ereditari si de mediu.

1. Factorii endogeni: cuprind factorii genetici si hormonali

Factorii genetici actioneaza direct asupra tesutului osos sau indirect prin intermediul altor organe si sisteme.

Cresterea copilului este hotarata din momentul fecundatiei ovocitului si

constituirii patrimoniului sau ereditar.

Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constitutionale imprimate

produsului de conceptie, precum si de dinamica cresterii pana la maturitate, dupa

tipul morfologic familial. Gemenii monozigoti crescuti in conditii de educatie diferite au

un coeficient de inteligenta apropiat.

Interventia factorilor genetici este evidenta in instalarea mai precoce a

pubertatii la fete. Cartilajele de crestere ale oaselor au o mai mare sensibilitate la

estrogeni fata de androgeni.

Factorii neurohormonali, sistemul hipotalamo-hipofizar, coordoneaza cresterea, determinand un echilibru intre diverse glande endocrine.

Hormonii fetali au un rol minor in multiplicarea celulelor. Sinteza hormonului somatotrop si a hormonilor tiroidieni este prezenta la fat, dar controlul ei prin factorii

de eliberare hipotalamici apare abia in perioada neonatala.

Hormonii materni: somatotrop, glucocorticoizii si mineralocorticoizii traverseaza in cantitate suficienta placenta, pe cand insulina si hormonii tiroidieni ai

mamei traverseza in mica masura placenta. Gonadostimulinele placentare

24

actioneaza asupra gonadelor fetale. Hormonul lactogenic placentar are actiune

asemanatoare hormonului somatotrop.

Dupa nastere, sistemul hipotalamo- hipofizar reprezinta un centru coordonator al cresterii copilului, realizand un echilibru intre glandele endocrine.

Hipofiza intervine in procesul de crestere prin hormonul somatotrop (STH). El

produce cresterea in lungime a oaselor prin proliferarea condrocitelor in cartilajul

seriat, promoveaza proliferarea si diferentierea mai multor tipuri de celule. STH

participa la sinteza proteinelor, favorizeaza patrunderea in celula si fixarea acizilor

aminati pe ribozomi, stimuleaza sinteza de ADN si ARNm, produce retentie de azot,

apa si sodiu. Actiunea STH asupra condrocitelor din cartilajul de crestere se exercita

direct si independent fata de somatomedine. STH actioneaza asupra celulelor tinere

in curs de diferentiere, iar somatomedinele stimuleaza proliferarea condrocitelor cu

potential redus de multiplicare. Intre hormonul somatotrop si somatomedine exista o

relatie de feedback. STH induce elaborarea somatomedinelor, iar acestea reduc

raspunsul hormonului la actiunea factorului de eliberare.

Tiroida intervine prin hormonii: tiroxina si triiodotironina. Hormonii tiroidieni

cresc activitatea enzimelor respiratorii, stimuleaza procesele oxidative, tisulare,

regleaza glicogenoliza, stimuleaza sinteza proteinelor si produc lipoliza cu

mobilizarea acizilor grasi din tesutul adipos. Tiroxina produce hipertrofia condrocitelor

din cartilajul de crestere al osului, mineralizarea scheletului si cresterea dintilor.

Hormonii tiroidieni potenteaza actiunea STH-ului. In mixedem apare nanismul.

Tiroida participa la dezvoltarea creierului si in termogeneza.

Paratiroidele actioneaza prin parathormon in calcifierea scheletului.

Glandele suprarenale intervin in crestere prin hormonii glucocorticoizi si

mineralocorticoizi.

Hormonii glucocorticoizi inhiba cresterea, activeaza catabolismul proteinelor si

diminua patrunderea aminoacizilor in celule. Corticoizii reduc sinteza colagenului,

inhiba proliferarea si diferentierea condroblastilor, cresc eliminarile de Ca si K.

Terapia cu cortizon in doze mari produce osteopenie. Glucocorticoizii inhiba actiunea

hormonului somatotrop prin stimularea inhibitorilor somatomedinelor.

25

Hormonii mineralocorticoizi stimuleaza sinteza de ADN, de ARNm, reabsorbtia

tubulara a sodiului si a apei.

Timusul intervine in crestere in primele luni de viata si are actiune sinergica cu

STH. El participa in imunologie avand rol in maturarea limfocitelorT, timodependente.

Pancreasul endocrin intervine in crestere prin insulina si glucagon.

Insulina participa la sinteza de ARN, favorizeaza patrunderea acizilor aminati

in celule, oxidarea celulara a glucozei cu eliberare de energie pentru sinteza

proteica.

Glucagonul inhiba cresterea. El favorizeaza catabolismul proteic si inhiba gluconeogeneza.

Glandele sexuale intervin prin hormonii androgeni si estrogeni.

Hormonii androgeni stimuleaza proliferarea celulelor cartilajului si participa la

diferentierea si maturarea sexuala. La pubertate androgenii determina dezvoltarea

umerilor si faciliteaza calcifierea cartilajului cu incetarea cresterii staturale.

Estrogenii determina largirea bazinului la pubertate si produc calcifierea

cartilajului de crestere.

2. Factorii exogeni. Factorii exogeni actioneaza intr-un mod mai mult sau mai

putin reversibil, asupra cresterii si dezvoltarii determinate genetic. Ei sunt numerosi

si actioneaza de obicei asociati.

Cei mai importanti factor exogeni sunt: alimentatia, conditiile de mediu

geografic, mediul socio economic, regimul afectiv educativ si exercitiile fizice.

Alimentatia isi exercita influenta asupra cresterii inca din viata intrauterina.

Subnutritia gravidelor duce la nasterea copiilor cu greutate mica. Subnutritia

calitativa a gravidei poate determina embriopatii si fetopatii. Alimentatia postnatala

trebuie sa asigure toate elementele nutritive plastice, energetice si biocatalizatoare in

raport optim pentru diferite varste. Alimentatia cu lapte de mama accelereaza

cresterea prin modulatori pe care ii contine laptele.

Carentele alimentare produc tulburari mai severe in perioadele cu crestere

intensa, la sugari si in perioada prepubertara. Carenta alimentara se repercuta in

26

primul rand asupra cresterii ponderale. Subnutritia indelungata afecteaza cresterea in

lungime a oaselor. Tulburarile au o influenta mai mica la fete datorita celor doi

cromozomi X din genotipul lor, gena care controleaza inaltimea fiind localizata pe

bratul scurt al acestui cromozom. Carenta de proteine reduce volumul celulelor.

Carenta energetica impiedica multiplicarea si diferentierea celulelor.

Supraalimentatia precoce induce sistemul enzimatic din lipogeneza, care

va produce hipertrofia adipocitelor rezultand obezitate.

Mediul geografic influenteaza cresterea prin microclimat cu componentele sale: aer, soare, lumina, temperatura, umiditate, presiune atmosferica si raze

ultraviolete.

Clima temperata are actiunea cea mai favorabila asupra cresterii. Clima excesiva alpina sau de desert se coreleaza cu o statura mica. Incidenta greutatii mici

la nastere este de 2-3 ori mai mica in localitatile situate la peste 2000m altitudine,

datorita hipoxiei. Cresterea in lungime este mai mare primavara, iar in greutate este

mai accelerata toamna. Razele X si ultraviolete in doze mici stimuleaza cresterea, iar

in doze mari o opresc.

Mediul socioeconomic influenteaza cresterea copiilor prin situatia materiala si conditiile de locuinta ale parintilor. Situatia materiala si pozitia sociala a parintilor

se reflecta in calitatea alimentatiei, conditiile de igiena, ambianta psihica si accesul la

facilitatile civilizatiei. Conditiile de locuinta in camera individuala, insorita, cu confort

termic si umiditate adecvata asigura conditiile optime de crestere.

Copiii unici in familie au o statura mai mare decat cei din familiile numeroase.

Media inaltimii si greutatii este mai mare la copiii din mediul urban decat la cei din rural. Copiii emigrantilor in tarile dezvoltate economic au inaltimea mai mare decat

media copiilor din tara lor de origine.

Regimul afectiv - educativ influenteaza dezvoltarea intelectuala a copilului.

Mediul familial calm, afectiv, constituie baza dezvoltarii psihice sanatoase a copilului.

Primii 3 ani de viata au cea mai mare importanta, fiind perioada cand se pun bazele

inteligentei.

27

Dezvoltarea intelectuala a copiilor este mai buna in familiile cu preocupare

educativa mai mare si sustinuta. Copiii din familii numeroase au o dezvoltare psihica

mai buna, avand exemplul fratilor mai mari. Adaptarea scolara a copiilor care au

frecventat gradinita este mai prompta in mediul urban, unde instruirea se face la un

nivel mai exigent, performantele scolare sunt mai mari.

Exercitiile fizice aplicate sporesc dezvoltarea somatica si motorie a copilului. Ele activeaza circulatia, cresc aportul de oxigen la tesuturi si faciliteaza termogeneza.

Inotul este sportul care dezvolta cel mai armonios organismul. Sinteza

mucopolizaharidelor este mai mare in articulatiile supuse unei forte mecanice si

diminua in paralizii. La copiii imobilizati in aparate gipsate apar atrofii musculare si

incurbatii ale diafizelor.

Factorii patologici- indiferent de perioada (ante, intra sau postnatal) cand

actioneaza, influenteaza negativ procesul normal al cresterii: endocrinopatii, boli

cromozomiale, boli de metabolism, boli cronice.

Prenatal: factori chimici-substante cu efect teratogen (alcoolul, nicotina, citostaticele,antitiroidienele), factori infectiosi (lues congenital, toxoplasmoza s.a.),

factori imunologici: incompatibilitatea de grup sanguin si de Rh.

Postnatal: numerosi factori patologici pot afecta cresterea si dezvoltarea. Bolile cronice genereaza nanism. Actiunea lor este mai grava daca intervin in

perioadele cu crestere intensa (ex. primul an de viata).

Cresterea prenatala. In perioada embrionara prima saptamana este denumita

germinala. In saptamanile 2-3 se formeaza cele trei foite: ectodermul, endodermul si

apoi mezodermul, apoi somitele, iar in saptamana 4-8 au loc procese de diferentiere

rapide care duc la organogeneza. La varsta de 8 sapt., embrionul masoara 2,5 cm si

cantareste 1g, iar la 12 sapt. are 7,5cm si 14g. In perioada fetala continua cresterea

in lungime si greutate asociate cu modificari ale compozitiei organismului fetal

(scaderea continutului de apa si acumulare de lipide).

28

Evaluarea cresterii si dezvoltarii.

Aprecierea dezvoltarii fizice a copiilor se face prin: indici de crestere (valoarea absoluta si viteza de crestere a dimensiunilor corporale) si indici de maturatie

(modificari osoase, caractere sexual, transformari enzimatice)

Aprecierea se face prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu cei ai altor

copii sanatosi, de aceeasi varsta , sex si din aceeasi zona geografica. Curbele de

referinta folosite sunt rezultatul unor studii longitudinale (masurarea unui copil la

diferite varste) sau transversale (masurarea unor loturi largi de copii de aceeasi

varsta). Masuratorile au stabilit curbe dinamice, derivate matematic si numite

percentile sau deviatii standard. Curbele au aspect gaussian (de clopot) media

grupand cel mai mare numar de copii, iar extremele reprezentand limitele normalului.

Deviatiile standard descriu gradul de dispersie a valorilor studiate fata de medie.

Modalitatile uzuale de evaluare a cresterii si dezvoltarii sunt: maturatie

scheletica si dentara, talia, greutatea, perimetrul cefalic, starea de nutritie,

fontanelele, etc.

Cresterea ponderala

Nou nascutul la termen are greutatea la nastere (GN) de 3000-3500g (2500-

4000g), baietii sunt mai grei decat fetele cu aprox. 100-150g.

GN este influentata de durata gestatiei, starea de nutritie si greutatea mamei,

numarul de sarcini, toxice materne (nicotina, alcool,etc.), altitudine, diversi factori

patologici.

GN reflecta starea de nutritie si de sanatate a mamei in timpul sarcinii si este

un important factor de prognostic pentru mortalitatea infantila.

Nou nascutii cu GN sub 2500g sunt considerati subponderali, iar cei cu

greutatea peste 4500g sunt supraponderali.

In primele zile de la nastere are loc scaderea fiziologica in greutate,

reprezentand 5-8% din greutatea de la nastere; in ziua a 5-a de viata aceasta

scadere in greutate se opreste, greutatea initiala va fi atinsa cel mai tarziu in 12 zile.

29

Nerecuperarea in primele 2 saptamani de viata a acestei scaderi initiale ridica

suspiciunea de subalimentatie sau prezenta unei patologii.

Dupa recuperare, cresterea in greutate este continuu ascendenta.

In primul an de viata cresterea ponderala este urmatoarea:

- in primele 4 luni: cate 750g/luna

- intre luna V-luna VIII: cate 500g/luna

- intre luna IX-luna XII: cate 250g/luna

- la 4 luni sugarul isi dubleaza greutatea, la 1 an isi tripleaza greutatea de

la nastere ; copilul la 1 an are G: 9kg

Intre 1-2 ani creste cu 250g/luna; iar la varsta de 2 ani are greutatea de 12kg.

Peste varsta de 2 ani, cresterea in greutate se apreciaza dupa formula lui

Hermann, G=9+2xV (G:greutatea, V:varsta).

La pubertate formula nu mai e aplicabila, copilul creste mai intens, respectiv

cu 3-4kg/an.

Exista diferente intre curbele greutatii intre sexe, respectiv fetele au greutate

mai mica la nastere, situatie care se mentine pana aproape de 8 ani, cand curbele

greutatilor se egalizeaza, pentru ca la 9-10 ani greutatea fetelor sa fie mai mare

decat la baieti, raport mentinut pana la varsta de 14 ani, cand greutatea baietilor este

mai mare.

Determinarea greutatii : copilul va fi cantarit intotdeauna dimineata inainte de

prima masa; cantarirea in institutii de copii se face zilnic intre 1-6 luni, o data la 2 zile

intre 6-12 luni, saptamanal dupa varsta de 1 an. In mediul familial copiii vor fi cantariti

o data la 1-2 saptamani.

Cresterea staturala-lungimea(L)

La nastere fetele au L= 46cm, iar baietii de 50cm.

In primul an de viata cresterea se produce astfel:

- in prima luna-4cm,

- in luna a doua -3cm,

30

- in luna a treia- 3cm,

- in luna a patra- 2cm,

- din luna a cincea si pana la varsta de 1 an cate 1cm/luna

- la sfarsitul primului an copilul are aproximativ 70-75cm

In anul al doilea mai creste 12cm (aproximativ l cm/luna).

Peste varsta de 2 ani, lungimea se calculeaza dupa formula lui Geldrich:

L=80+5V (L= lungimea,V =varsta, iar 80= lungimea la 2 ani).

Dupa varsta de 2 ani, copilul creste cu 5 cm/an, la pubertate creste mai intens,

cu 10 cm/an.

Lungimea de la nastere (care reprezinta 30% din L final) se dubleaza la varsta

de 4-5 ani si se tripleaza la 13-14 ani.

Evaluarea taliei se face lunar. Masurarea taliei sugarului se va face cu

pediometrul, un aparat format dintr-o parte plana, gradata in cm, co o extremitate

fixa si una mobila (cursorul). Sugarul este culcat in decubit dorsal, asistenta tine

capul copilului tangent la extremitatea fixa a pediometrului. Examinatorul

imobilizeaza genunchii copilului in hiperextensie si cu cealalta aduce cursorul mobil

la planul care trebuie sa faca un unghi de 90 grade cu planul pediometrului. Se ridica

picioarele sugarului, mentinandu-se cursorul imobil si se citeste talia.

Determinarea taliei cu antropometrul se face din pozitie ortostatica, cu

calcaiele si coloana vertebrala lipite de tija gradata a aparatului. Se aduce cursorul

tangent la vertexul copilului, dupa care se citeste talia in cm.

Cresterea accentuata a membrelor modifica proportiile corpului. Jumatatea

lungimii corpului este situata deasupra ombilicului la sugar, la nivelul ombilicului la 2

ani, sub ombilic la 6 ani si sub epifiza pubiana la adult. Capul reprezinta 1/4 din L la

nou-nascut,1/3 la 2 ani, si 1/8 la varsta de 8 ani.

Inceperea adolescentei accentueaza diferentele individuale de crestere in

lungime.Cresterea staturala este mai accentuata in lunile de primavara.

In general, agresiunile acute influenteaza in special greutatea, in timp ce bolile

cronice influenteaza talia.

31

Aprecierea starii de nutritie a sugarului foloseste o serie de indicatori bazati pe

greutate si lungime:

- indice ponderal:G actuala/G ideala (valoarea normala:0,9-1,2)

- indicele statural: talia actuala/talia ideala pentru varsta (normal 1)

- indice nutritional IN: G actuala/G varstei taliei (normal 1)

Indicele statural reflecta starea de sanatate si de nutritie pe termen lung, iar

cel nutritional reflecta malnutritia acuta.

Perimetrele

Perimetrul cranian (PC): reflecta, in primii 2-3 ani, cresterea encefalului .Se estimeaza ca encefalul atinge aproximativ 50% din dimensiunile sale adulte la varsta

de 6 luni si aproximativ 80% la varsta de 2 ani, atingand masa finala la 5 ani.

Punctele de reper pentru masurarea perimetrului cranian sunt glabela

(proeminenta de deasupra radacinii nasului si protuberanta occipitala externa)

- PC la nastere: 35cm

- in primul trimestru creste 2 cm/luna

- in trimestrul II creste cu 1 cm/luna

- in semestrul II creste cu 0.5 cm/luna

- la vasta de 1 an atinge 45cm, iar la 6 ani 50 cm

O crestere peste aceste valori normale apare in caz de hidrocefalie

PC nu mai creste in caz de craniostenoza.

Perimetrul toracic (PT): la nastere este cu 1-4 cm mai mic decat PC (32-33 cm), cel mai folosit in practica curenta este PT mediu.

- la nastere diametrul transvers toracic este egal cu cel antero-posterior, ulterior

primul crescand mai rapid

- PT creste cu cate 1cm lunar, ajungand la varsta de 1 an la 45 cm (egal cu cel

cranian), la varsta de 2 ani PT =50cm

- proportia intre PT mediu si cel cranian arata gradul de dezvoltare al toracelui,

raportul dintre diferitele perimetre toracice reflecta conformatia toracelui.

32

Perimetrul abdominal (PA): la nastere nu trebuie sa depaseasca PC, masoara cca 38cm. La copilul sanatos si alimentat corect, culcat pe spate, abdomenul nu

trebuie sa depaseasca planul toracelui.

Suprafata corporala (SC) - importanta pentru posologia medicamentelor

- nou-nascutul are SC de cca 0,25m2

- in primul an de viata 0,5m2

- la mijlocul copilariei 1m2

- formula Fanconi: SC=T2x0,92 (T:talia)

Alte date antropometrice sunt: pliul cutanat, circumferinta gambei si a

bratului, grosimea tricepsului brahial, diametrul pelvin (biiliac), largimea umerilor

(diametrul biacromial).

Varsta osoasa. Sistemul osos al copilului se caracterizeaza prin bogatia in apa si saracia in saruri minerale. Cu inaintarea in varsta raportul se inverseaza.

Osificarea scheletului incepe in viata intrauterina. La nastere diafizele oaselor

sunt deja osificate, iar epifiza proximala a tibiei si cea distala a femurului, cuboidul si

uneori capul humeral prezinta nuclei de osificare. Osificarea continua la toti nucleii

oaselor, astfel la sfarsitul pubertatii se produce calcifierea tuturor cartilajelor de

conjugare diafizo-epifizare.

Varsta osoasa este cel mai fidel indicator al cresterii fiind independent de

varsta sau inaltime. Se evalueaza prin compararea radiografiei mainii copilului cu

atlase standard.

- varsta osoasa se stabileste pe baza numarului si dimensiunilor centrilor

epifizari, la varste cronologice date, aparitia si fuziunea centrilor de osificare urmeaza

un program relativ bine definit, program care poate fi perturbat de anomalii osoase

sau generale

- varsta osoasa se stabileste fie comparand cliseele subiectului cu atlase-

standard ale zonei date, fie comparand numarul centrilor epifizari aparuti la o varsta

data cu datele obtinute de la loturi mari de copii

- intarzieri in aparitia nucleilor de osificare apar in: rahitism, hipotiroidism,

malnutritie protein-calorica, boli ereditare

33

Craniul: la copil este proportional mai mare decat la adult, la nastere capul

reprezinta din lungimea corpului, la varsta de 6 luni reprezinta 1/6 din lungimea

corpului, iar la adult 1/8 din lungimea corpului.Osificarea boltei craniene se realizeaza

prin mai multe puncte de calcifiere care prin extindere se unesc, la nastere fiind

neosificate fontanelele.

Suturile craniene persista pana la varsta de 3-4 luni, sunt dehiscente in caz de

hidrocefalie si se sudeaza precoce in microcefalie si craniostenoza.

Fontanela anterioara : reprezinta lipsa de substanta osoasa intre osul frontal si

cele doua parietale, are forma de romb si este deschisa la nastere. Diametrele : 2,5-

3-3,5 cm. Incepe sa-si micsoreze diametrele de la varsta de 5 luni si se inchide

complet intre 12-18 luni.

FA suporta urmatoarele modificari: deprimare (stari de deshidratare), bombare

(hidrocefalie, meningite, tumori), inchidere precoce (craniostenoza, microcefalie),

inchidere tardiva (rahitism, hipotiroidie, prematuritate, malnutritie, boli ereditare).

Fontanela posterioara : este situata intre occipital si cele doua parietale, are

forma triunghiulara si dimensiuni de 0,5/1,5cm. Este deschisa la nastere numai la

25% din nou-nascutii eutrofici, la prematuri este deschisa 100%; se inchide inaintea

varstei de 4 luni. Suporta aceleasi modificari ca si FA.

Dentitia. . Copilul prezinta o dentitie temporara sau primara si una definitiva. Calcifierea dentitiei primare incepe in a saptea luna de sarcina

La nastere nou-nascutul nu are dinti (exceptional sunt nou-nascuti care la nastere prezinta incisivii mediani inferiori.

Dentitia temporara sau de lapte insumeaza 20 de dinti iar succesiunea eruptiei

este urmatoarea:

- intre 6-8 luni incisivii mediani inferiori

- intre 8-10 luni incisivii mediani superiori

- intre 10-12 luni incisivii laterali superiori apoi cei inferiori

- intre 1 an - 1 an si 6 luni primii molari mici superiori si inferiori

- intre 1 an si 6 luni 2 ani apar caninii

- intre 2 ani 2 ani si 6 luni apar molarii secundari

34

Schimbarea ordinii de aparitie sau o intarziere in aparitia dintilor de lapte cu

variatii pana la 2-3 luni se considera variatii normale. Posibile cauze ale intarzierii

peste aceste limite sunt: rahitism, malnutritie, hipotiroidism, boli ereditare.

Eruptia dentara este precedata, obisnuit, de iritatie gingivala, subfebrilitate,

sialoree, agitatie, usoara indispozitie, simptome usoare care cedeaza in cateva zile.

Eruptia dentara nu produce febra, stare toxica sau tulburari digestive.

Dentitia definitiva sau permanenta cuprinde 32 de dinti care erup in urma

erodarii dintilor de lapte de catre tesutul granulos din sacul folicular al dintilor

permanenti.Eruptia se face in urmatoarea ordine cronologica:6-7 ani primii molari; 6-

7 ani incisivii mediani; 8-9 ani incisivii laterali; 9-10 ani caninii; 11-12 ani ultimii

premolari; 12-14 a doua pereche de molari; 18-30 ani a treia pereche de molari (de

minte).

Morfologia si calitatea dintilor sunt influentate de ereditate, boli de nutritie, boli

cronice.

Cresterea si dezvoltarea este un proces unitar, aprecierea finala bazandu-se

pe: anamneza, examen fizic, examinari paraclinice. Limitele intre normal si anormal

sunt foarte largi, ca atare confera fiecarui copil un tip unic de crestere.

Dezvoltarea neuro-psiho-motorie. La nastere nou nascutul este doar o fiinta

bulbo-spinala cu activitate nervoasa redusa la prezenta unor reflexe arhaice si a unor

miscari involuntare, limitate. Dezvoltarea neuro-psiho-motorie este conditionata de

integritatea SNC, de dezvoltarea acestuia si de conditiile oferite de mediu si de

educatie. Important este de retinut faptul ca ritmul de dezvoltare neuro-psihica

prezinta mari variatii individuale. Diferentele de la graficul normal permit o mai fina

interpretare a aspectelor clinice nu numai in sensul unui retard al dezvoltarii, dar si in

cazul unei dezvoltari precoce.

Graficul dezvoltarii neuro-psihice 0-12 luni:

luna I: motor- in decubit ventral tine capul ridicat cateva secunde, tine degetele flectate in pumn; psihic- tresare la zgomote puternice

luna II: motor- in decubit ventral ridica capul pentru 1-2 min., tine degetele mainii usor deflectate; psihic- urmareste un obiect colorat plimbat in fata ochilor

35

luna III: motor- in decubit ventral tine capul ridicat cateva minute, flecteaza

activ ultimele 2 degete in palma; psihic isi agita mainile dupa obiecte colorate,

sonore, gangureste

luna IV: motor- se intoarce de pe spate pe abdomen, prinde obiectele intre

degetele 4-5 si palma; psihic- cauta sursa sonora, gangureste ca raspuns la

stimulare

luna V: motor- sustinut, se sprijina pe plante pentru scurt timp, flecteaza si

deflecteaza activ ultimele 2 degete ale mainii; psihic- intinde mana dupa o jucarie,

emite grupe de sunete (a-bu, a-gi)

luna VI: motor- sprijinit sta in sezut, prinde obiectele intre toate degetele si

palma; psihic- ridica singur jucaria din apropierea sa, articuleaza silabe izolate

luna VII: motor- din decubit dorsal se ridica in sezut, apuca obiectele intre

degetele 2-3 si palma; psihic- cauta o jucarie pierduta, pronunta silabe repetate

stereotip (ma-ma-ma)

luna VIII: motor- sustinut de axile, paseste, apuca obiectele cu primele 3

degete; psihic- manifesta interes crescut pentru jucarie, intelege semnificatia a 2

cuvinte

luna IX: motor- sustinut de ambele maini, merge, apuca obiectele cu varfurile

primelor 3 degete; psihic- se joaca imitand pe adult (bau-bau, pa)

luna X: motor- sprijinit se ridica singur in picioare, ridica si lasa jos obiectele;

psihic- pricepe interzicerea, repeta cuvinte simple, prin imitatie

luna XI: motor- merge sustinut de o mana sau ham, apuca folosind primele 2

degete; psihic- ofera obiectele ce i se cer, pronunta 1-2 cuvinte cu sens (mama,

papa)

luna XII: motor- nesprijinit, face cativa pasi stand in picioare, se apleaca si ridica o jucarie; psihic- arata partile corpului denumite de adult, pronunta 3-4 cuvinte.

Graficul dezvoltarii neuro-psiho-motorii intre 15-36 luni:

36

luna XV (1 an si 3 luni): motor- are siguranta in mers, urca scarile cu ajutorul

palmelor, introduce cuburile intr-o cutie; psihic- arata cu mana ce doreste,

coopereaza la imbracat si dezbracat

luna XVIII (1 an 6 luni): motor- ajutat urca o scara treapta cu treapta, alearga

cu genunchii neflectati, suprapune 3 cuburi, rasfoieste o carte 3-4 pagini odata;

psihic- asculta ce i se cere si executa, se integreaza intr-o colectivitate, apare in

vorbire verbul

luna XXIV (2 ani): motor- urca o scara alternand picioarele, se apleaca si

revine fara sa cada, plaseaza corect cercul in castru, prinde mingea cand i se

arunca; psihic- are format reflexul de evacuare, se joaca cu alti copii, vorbeste in

propozitii din 3-4 cuvinte, are o buna coordonare a miscarilor si executa miscari

fine, complexe (incheie nasturi, danseaza); isi spune numele

luna XXX (2 ani 6 luni): motor- sare pe loc cu ambele picioare, alearga si se

opreste la comanda, reconstituie un obiect in 3 parti, tine corect creionul si poate

desena; psihic- isi spune numele intreg si varsta, apare prenumele eu , se

autoserveste, foloseste in vorbire trecutul si pluralul

luna XXXVI (3 ani) : motor- isi leaga sireturile, arunca si prinde mingea,

descheie si incheie nasturi, poate sta intr-un picior; psihic- povesteste mici

evenimente, alcatuieste fraze scurte, vocabularul este format din 5-600 cuvinte,

raspunde la intrebari

Dezvoltarea neuro-psihica la copilul prescolar:

Din punct de vedere psihic intre 3-7 ani se produce o largire si perfectionare a activitatii de cunoastere prin imbogatirea sferei afective.

La 4 ani : motor- activitatea motorie se perfectioneaza, sare si se catara bine,

arunca mingea inainte; psihic- reda o poveste auzita, capacitate redusa de

diferentiere intre realitate si fantezie

La 5 ani : motor- sare coarda, patineaza, alearga bine, deseneaza figuri umane; psihic- imaginatie bogata pana la confabulare, raspunde la persoana I.

Dezvoltarea neuro-psihica a copilului scolar si adolescent:

37

La 6 ani : apare gandirea logica, apare conceptul cauzal, exista coordonare

intre miscarile mainii si ale globilor oculari permitand scrisul, astfel copilul este

pregatit sa mearga la scoala

Intre 7-12 ani : sexele se separa in grupe, apar actiuni aprobate si realizate in grup; vocabularul se imbogateste

intre 12-18 ani: se dezvolta adevarata gandire independenta; tovarasii de

grup exercita mai multa influenta, apare interesul heterosexual; apare gandirea

abstracta, idealismul este predominant, se maturizeaza rationamentul.

Dezvoltarea afectiva. Afectivitatea joaca rolul principal in formarea si

modelarea temperamentului copilului. Este cunoscut faptul ca un copil crescut intr-un

mediu cu tonus afectiv pozitiv creste si se dezvolta mult mai bine decat unul lipsit de

afectivitate. Frustrarile timpurii, cum ar fi lipsa alimentatiei la san, ablactarea brusca,

contactul brutal cu o colectivitate pot duce la tulburari afective, care ulterior se

manifesta prin tulburari comportamentale sau stari conflictuale, care la randul lor

conduc la forme negative de manifestare comportamentala (dezinteres fata de

scoala, necinste, lasitate).

Jocul este o componenta importanta a dezvoltarii emotionale. Acesta ofera

posibilitatea socializarii, exprimarii sentimentelor precum si invatarea unor noi

deprinderi motorii si intelectuale. Tipurile de joc se modifica in functie de stadiile de

dezvoltare ale copilului.

Socializarea nu este o trasatura inascuta, se invata in relatiile cu cei din jur,

parintii si in special mama fiind factori importanti in socializare, in special in perioada

de sugar si copil mic.

38

2. NOU NASCUTUL LA TERMEN, CARACTERISTICI FIZICE, FUNCTIONALE, INGRIJIRI. PREMATURUL,

DISMATURUL.

Nou-nascutul la termen are varsta gestationala cuprinsa intre 37 si 42 saptamani, respectiv 260-293 zile.

Perioada de nou nascut cuprinde primele 28 zile de viata si reprezinta

perioada de tranzitie de la viata intrauterina la viata postnatala , perioada in care are

loc adaptarea la viata extrauterina. Primele 7 zile de viata definesc perioada

perinatala sau neonatala precoce, iar urmatoarele 21 zile definesc perioada

neonatala tardiva. Intreaga perioada neonatala este caracterizata de transformarile

functionale si biochimice care realizeaza adaptarea nou-nascutului la viata

extrauterina. Trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina include modificari in

ceea ce priveste aparatul cardiovascular, aparatul respirator, aparatul digestiv,

aparatul renal, termoreglarea.

Tranzitia la viata extrauterina:

In cursul travaliului, fatul este supus contractiilor la nivelul tractului genital;

stresul la care este supus determina sinteza si eliberarea de catecolamine,

care vor contribui la adaptarea nou-nascutului la viata extrauterina.

Intreruperea circulatiei placentare

Adaptarea functiei pulmonare si activarea schimburilor gazoase O2 si CO2,

resorbtia lichidului pulmonar si eliberarea de surfactant la nivelul alveolelor,

declansarea respiratiei normale si cresterea compliantei pulmonare

Adaptarea functiei cardiovasculare trecerea de la circulatia fetala la cea

neonatala, deschiderea patului vascular pulmonar, asigurarea unui flux

sanguin preferential spre organele vitale

Adaptarea functiei digestive si hepatice Adaptarea functiei renale Adaptarea functiei endocrine si imunologice

39

La nastere se evalueaza starea nou-nascutului, gradul de maturitate in

functie de durata perioadei petrecute intrauterin=varsta de gestatie, pentru a distinge

nou-nascutii cu risc care necesita asistenta medicala diferentiata.

Parametrii de evaluare a nou-nascutului la nastere sunt:

1. scorul Apgar

2. greutatea la nastere

3. gradul de maturitate in functie de durata gestatiei (varsta gestationala)

4. elemente anamnestice si clinice care-l incadreaza in categoria nou-

nascut cu risc crescut

Evaluarea nou-nascutului la nastere Scorul Apgar.

Prima evaluare medicala a nou-nascutului are loc imediat dupa nastere, in

sala de nasteri si cuprinde urmatorii parametrii: culoarea tegumentelor, respiratia

spontana, frecventa cardiaca, tonusul muscular si excitabilitatea reflexa. In functie de

simptomatologia pe care o prezinta, nou-nascutul primeste o nota (scor). Fiecare

parametru are un punctaj cuprins intre 0-2. Prin sumare se obtine scorul Apgar.

Scorul se apreciaza la 1 minut si la 5 minute.

40

Parametrii 2 1 0

Tegumente roz in totalitate roz, extremitati

cianotice

cianotice sau

palide

Frecventa cord peste 100/minut sub 100/minut absente

Respiratii ample,regulate neregulate,gasping absente

Tonus muscular

hipertonie

fiziologica

miscari viguroase

Hipotonie, miscari

slabe

hipotonie marcata

fara miscari

Raspuns la stimuli

grimase la

introducerea

sondei de aspiratie

raspuns slab fara raspuns

Pentru nou-nascutul sanatos, scorul Apgar este 8-10. Un nou-nascut cu scor

Apgar sub 8 necesita reanimare.

Daca dupa 5 minute scorul Apgar se mentine sub 8 se continua reanimarea

pana se obtin doua scoruri succesive egale sau mai mari decat nota 8, la interval de

cinci minute.

Aprecierea gradului de maturitate al nn se realizeaza utilizand criterii

temporale si morfofunctionale.

Greutatea la nastere

Clasificarea nou- nascutilor dupa greutatea la nastere(GN):

- nou- nascut cu GN normala - 2500-3999g

- nou- nascut cu GN mica, sub 2500g

- nou-nascut cu GN foarte mica, sub1500g

- nou-nascut cu GN extrem de mica, sub1000g

- nou nascut macrosom cu GN peste 4000g

41

Varsta gestationala

Varsta gestationala (VG) este criteriul de apreciere al gradului de maturitate a

nou-nascutilor si reprezinta perioada cuprinsa intre prima zi a ultimei menstruatii

normale pana in momentul nasterii, respectiv de la data conceptiei pana in momentul

nasterii. Calculul VG este foarte important in neonatologie pentru aprecierea cresterii

si dezvoltarii fetale si identificarea nou-nascutilor cu risc.

Exista mai multe criterii de evaluare a VG:

Criterii fetale: data ultimei menstruatii la care se adauga 10-14 zile si se

calculeaza intervalul pana la data la care se face evaluarea; primele miscari fetale se

percep la 18-20 saptamani de gestatie; inaltimea fundului uterin (la nivelul ombilicului

la 28 de saptamani si la apendicele xifoid la 40 de saptamani de gestatie) ecografia

fetala (se masoara diametrul biparietal, lungimea femurului fetal, eroarea fiind de 2

zile in primele saptamani de sarcina si de 2-3 saptamani in ultimul trimestru de

sarcina).

Criterii neonatale. Pentru evaluarea VG se utilizeaza scoruri (Finstrom,

Dubowitz, Ballard) care evalueaza caracterele fizice si neurologice ale nou-

nascutului.

Scorul Ballard este cel mai utilizat pentru evaluarea VG, totalizand un scor

morfologic si un scor neurologic.

- evaluarea morfologica: examinarea tegumentelor, pavilionului urechii,

glandei mamare si a organelor genitale- se acorda pentru fiecare variabila

urmarita un punctaj de la 0-5, care insumate determina scorul fizic

- evaluarea neurologica: respecta aceleasi principii

- scorul fizic se insumeaza cu scorul neurologic rezultand scorul Ballard

corespunzator varstei gestationale

Evaluarea se face in primele 24-48 ore dupa nastere.

42

Calculul scorului fizic

Calculul scorului neurologic

43

Corespondenta intre scorul Ballard si VG

Varsta gestationala este un criteriu de evaluare/clasificare a nou-nascutilor. Astfel se defineste:

- nou-nascutul la termen (matur) cu 37 - 42 saptamani de gestatie implinite ;

- nou-nascutul postmatur (suprapurtat) : peste 42 de saptamani de gestatie ;

- nou-nascutul prematur: sub 37 saptamani de gestatie; Limita inferioara

stabilita OMS este de 22 saptamani de gestatie si greutatea de 500g.

Clasificarea nou-nascutilor dupa VG si greutate la nastere

- nou-nascut cu greutate corespunzatoare varstei de gestatie- AGA- apropiate

for gestational age

- nou-nascut cu greutate mica pentru varsta de gestatie- SGA- small for

gestational age

- nou-nascut cu greutate mare pentru varsta de gestatie- LGA- large for

gestational age

Astfel, orice nou-nascut prematur, la termen sau postmatur poate fi normal

pentru VG (AGA), mic pentru VG (SGA) sau mare pentru VG (LGA).

44

Indicele ponderal (IP) reprezinta relatia intre greutatea la nastere si talia nou-

nascutului. IP clasifica nou-nascutii in functie de relatia dintre greutatea si lungime

IP=(greutatea (g)/talia (cm)x100. Nou-nascutul la termen, matur are IP= 2,3-3.

Clasificarea nou-nascutilor dupa indicele ponderal:

AGA IP=2,3-3

NN la termen SGA IP sub 2,3

LGA IP peste 3

NN prematur AGA IP=2-2,3

SGA IP sub 2

LGA IP peste 2,3

AGA IP=2,3-3

NN postmatur SGA IP sub 2,3

LGA IP peste 3

Particularitati morfologice ale NN la termen Nou-nascutul prezinta unele particularitati morfologice si functionale

determinate de trecerea de la viata intrauterina la cea extrauterina.

Greutatea la nastere se exprima in grame; greutatea medie a nou-nascutului

normoponderal este de 3500g, cu variatii intre 2500-4000g.

Lungimea medie la nastere este de 51cm cu variatii intre 48-54 cm.

Perimetrul cranian este circumferinta craniana masurata la nivelul

protuberantei occipitale externe si glabela, cu valoare normala la nou-nascutul matur

de 32-37cm.

45

Perimetrul toracic se masoara la nivelul mameloanelor, valoarea normala la

nou-nascutul matur este de 31-35cm. Perimetrul abdominal se masoara la nivelul

ombilicului si are valoarea de 31-32 cm.

Membrele sunt scurte si egale intre ele.

Capul reprezinta din lungimea corpului.

Pavilionalele urechilor normal situate si conformate, cartilaginoase si

plicaturate.

Gat scurt.

Torace cilindric.

Abdomen mare, globulos, destins, hepatomegalie fiziologica 2-3 cm sub

rebord, secundar coborarii diafragmului, ombilicul situat mai jos de jumatatea

distantei xifopubiene.

Tegumentele. Pielea nou-nascutului este incomplet dezvoltata anatomic si

functional. Stratul cornos este subtire, iar stratul bazal si germinativ putin dezvoltate;

dermul are o structura conjunctivo elastica slab dezvoltata; reteaua vasculara

capilara abundenta; epidermul este subtire, permite vizualizarea vascularizatiei

dermului.

Eritrodermia fiziologica: se datoreste epidermului subtire si vascularizatiei

bogate, se accentueaza la plans.

Pielea este acoperita de vernix caseosa, un invelis grasos, alb- galbui, mai

abundent in plici, secretat de glandele sebacee, mai abundent la 36 de saptamani si

se resoarbe treptat pana la 40 de saptamani. Contine: colesterol, glicogen, acizi grasi

si celule descuamate din stratul cornos. Are rol protector fata de lichidul amniotic si

actiune antibacteriana. Dupa nastere nu se sterge, se resoarbe in cateva ore. Are o

culoare galbuie; poate lipsi la nou-nascutii suprapurtati.

Nou-nascutul prezinta lanugo, un par fin, vestigiu al pilozitatii intrauterine,

localizat la nivelul umerilor, spate, urechi, frunte; dispare in cateva saptamani

spontan.

Descuamarea furfuracee sau in lambouri in primele zile este fiziologica.

46

Eritemul alergic al nou nascutului, o eruptie maculopapuloasa prezenta in

primele 3-4 zile de viata, cu continut crescut in eozinofile; apare secundar pasajului

hormonal matern prin placenta.

Hemangioamele sau petele capilare plane sunt pete rosii pe pleoapele

superioare, la baza nasului si in regiunea occipitala, dispar la vitropresiune si sunt

produse de dilatatii capilare tranzitorii (hemangiomul plan), palesc si dispar in primul

an de viata.

Pata mongoloida, o pata albastra violacee, de marime si forma diferita,

localizata in regiunea lombo- sacrata, la copiii creoli, fara semnificatie patologica.

Milium facial, puncte rosii cu un centru alb-galbui la nivelul fetei si mai ales pe

nas sunt chiste rezultate prin retentia de sebum; se elimina si dispar in cateva

saptamani.

Unghiile ating varful degetelor, au consistenta ferma, cu striatiuni

longitudinale.

Mamelon si areola: bine dezvolate, mamelon proeminent.

Plicile plantare: bine dezvoltate, prezente pe toata planta si calcai.

Tesut celular subcutanat: este prezent pe fata si slab reprezentat pe membre

si trunchi.

Sistemul muscular: usoara hipertonie (fiziologica), predominenta flexiei -

postura asemanatoare celei din uter.

In primele ore dupa nastere, tonusul muscular este scazut, apoi se instaleaza

progresiv o hipertonie musculara cu predominenta flexiei. Hipertonia este consecinta

incompletei dezvoltari a centrilor corticali si cailor nervoase. Musculatura cefei

ramane hipotona si nu permite sustinerea capului.

Cordonul ombilical inglobeaza trei vase ombilicale (1 vena + 2 artere) in

gelatina lui Wharton. Formarea santului de eliminare a bontului in 10-14 zile. Plaga

se epitelizeaza din periferie spre centru si se cicatrizeaza; uneori dupa detasarea

bontului se formeaza un tesut de granulatie- granulom ombilical necesitand

tratament local: badijonari cu AgNo3 3 % .

47

Sistemul osos. La nastere sunt osificate diafizele si sunt prezenti cativa nuclei

epifizari: in epifiza distala a femurului, in epifiza proximala a tibiei, nuclei in astragal,

calcaneu si cuboid.

Cutia craniana este incomplet osificata, prezinta zone neosificate numite

fontanele.

Fontanela anterioara (bregmatica)- situata intre oasele parietale si osul frontal,

forma romboidala, diagonale 1-5 cm, uneori poate fi punctiforma, la palpare este

moale si deprimabila, in timpul plansului se afla sub tensiune; inchiderea FA- pana la

1,5 ani; inchiderea precoce: craniostenoza, persistenta larga a FA: hidrocefalie.

Fontanela posterioara (lambdoida)- cuprinsa intre oasele parietale si occipital,

are forma triunghiulara, dimensiuni mici 1-1,5cm, fiind deschisa la aproximativ 25%

din nou-nascutii maturi si la majoritatea prematurilor.

Craniotabesul fiziologic- decelat la nivelul oaselor parietale, nu are

semnificatie patologica, dispare in cateva saptamani.

In cazul unui travaliu laborios poate rezulta bosa sero-sanguinolenta (infiltratie

serohemoragica a tesuturilor moi ale scalpului, care nu respecta suturile si care

apare datorita presiunii intrauterine asupra scalpului, dispare in cateva zile) sau

cefalhematomul (hemoragie subperiostala care respecta suturile craniene si care

poate insoti o fractura osoasa; se rezoarbe in cateva saptamani si de obicei nu

necesita tratament).

Coloana vertebrala este lipsita de curburi la nastere. Toracele cu coastele

orizontale are o forma cilindrica. Perimetrele toracice: superior, mijlociu si inferior

sunt egale. Membrele superioare si inferioare au lungime egala.

Examinarea ochilor: hemoragii subconjunctivale in cazul nasterii laborioase; pupilele trebuie sa fie egale, reactive; reflexul de clipire apare ca raspuns la perceptia

luminii; impermeabilitatea canalului lacrimal rezulta in secretie lacrimala continua;

lacrimarea la plans apare la 2-4 saptamani de la nastere

48

Examenul cavitatii bucale: chisturi Ebstein sublingual (perle)- se remit

spontan; dinti- se elimina spontan (necesita extractie pentru a nu fi aspirati);

amigdale foarte mici; frenul scurt al limbii .

Regiunea cervicala: gatul nou-nascutului este scurt, suplu, mobil;

musculatura este insuficient dezvoltata, nu permite miscari de lateralitate a capului

pana la varsta de 2 saptamani

Aparatul respirator

Plamanii fetali sintetizeaza si metabolizeaza diferite substante, iar schimburile

gazoase se realizeaza prin placenta. Stresul fetal din cursul travaliului produce

secretia de adrenalina, care stimuleaza secretia de surfactant. Surfactantul impiedica

tendinta la colaps si se opune exudarii proteinelor serice spre alveole. Are loc

reabsorbtia lichidului intraalveolar prin mecanism osmotic.

- stridor congenital-datorita laringomalaciei, nu are semnificatie patologica si

dispare in jurul varstei de 1 an

- toracele nou-nascutului are forma cilindrica, cu diametrele antero-posterior si

transverse egale

- glanda mamara diametrul de 1cm la nou-nascutul la termen, poate fi asimetrica - frecventa respiratorie-variabila la nou-nascut, FR:40-60-resp/min, miscarile

respiratorii sunt datorate in principal contractiei diafragmului si mai putin muschilor

intercostali; la auscultatie, in primele 24 ore dupa nastere se pot decela raluri

umede datorita intarzierii resorbtiei lichidului pulmonar.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca: se stabilizeaza la sfarsitul primei

saptamani de viata la 160b/min, iar la o luna 120-150/min; in primele zile se poata

decela suflu cardiac determinat de persistenta canalului arterial sau a orificiului

Botalo; circulatia periferica este lenta- extremitati reci, cianotice SaO2: normala

Aparat digestiv: slaba dezvoltare a musculaturii abdominale, ficatul se palpeaza la 1-2 cm sub rebordul costal drept

- incoordonare intre deglutitie si peristaltismul esofagian- predispune la regurgitare

- digestia si absorbtia sunt bune pentru glucide, mai putin bune pentru proteine si

scazute pentru lipide; alimentul ideal este laptele matern

49

- meconiul-primul scaun al NN- se elimina in primele 2-3 zile, are consistenta

vascoasa, culoare verde inchis, fiind format din celule epiteliale digestive, bila,

colesterol, secretii ale tubului digestiv; eliminarea meconiului este favorizata de

actiunea laxativa a colostrului. Dupa eliminarea meconiului scaunele sunt de

tranzitie, semilichide, urmand apoi scaunele de lapte de mama.

Aparat uro-genital: la nastere functia renala este deficitara

- la baieti testicolii se palpeaza in scrot sau pe canalul inghinal; scrotul prezinta

pliuri transversale; poate fi prezent edemul scrotal sau hidrocelul; fimoza este

fiziologica, iar spatial preputial se formeaza pana la varsta de 3 ani

- la fetite, labile mari nu acopera totdeauna labile mici si clitorisul, uneori se

remarca o secretie sanguinolenta vaginala.

Sistemul nervos: NN este o fiinta subcorticala, cu o activitate mai ales bulbo-

spinala, fara activitate voluntara si fara inhibitie corticala. Acesta se manifesta prin

hipertonia musculara, cu predominenta flexorilor. Incompleta mielinizare a cailor

piramidale se traduce prin ROT mai ample, uneori Babinsky pozitiv.

Reflexele arhaice :

- reflexul punctelor cardinale: la atingerea fetei isi intoarce capul spre locul

atins- se mai numeste reflexul de cautare a sanului

- reflexul Moro- la miscari sau chiar zgomote bruste face o abductie,

deschide degetele in evantai, urmate de addutie imbratisare. Asimetria sau

diminuarea reflexului poate fi semn de: fractura de clavicula, lezarea plexului brahial,

hipoxie la nastere, hemoragie intracraniana

- reflexul de apucare la atingerea palmei sau plantei se produce flexia

degetelor

- reflexul Peiper (oculo- palpebral) la iluminare se produce mioza nu se

efectueaza

- reflexul de incurbare laterala a triunchului - nu se efectuaza

50

- reflexul manobucal ( Babkin) strangerea mainii nou-nascutului cu policele

flectat in palma, produce deschiderea gurii si protruzia limbii.

- reflexul de redresare a capului la aducerea nou-nascutului in pozitie de

sezut, capul cade initial in spate dupa care este adus in fata

- reflexul ascensorului

- reflexul de redresare verticala

- reflexul tonic asimetric al gatului

- reflexul de mers automat sustinut in axile, cu plantele atingand o suprafata

neteda, nou-nascutul paseste

Aceste reflexe arhaice dispar la 3-4 luni, cand apare inhibitia corticala.

Diminuarea, lipsa sau asimetria lor poate fi cauzat de HIC, leziuni ale SNC, paralizii

de plex brahial, etc.

Starile de reactivitate ale nou-nascutului: somn profund, somn superficial, alert

linistit, alert agitat, toate acestea influenteaza raspunsul la examenul sistemului

nervos.

Doarme : 19-22 ore pe zi, fiind treaz practic in timpul meselor.

Organe de simt: Receptorii optici, auditivi, gustativi si olfactivi sunt dezvoltati la nastere.

Vazul: este prezent la nastere, ochii reactioneaza la lumina. Pupilele

reactioneaza la lumina prin mioza. Miscarile globilor sunt necoordonate si produc

strabismul convergent tranzitoriu. Glandele lacrimale secreta dupa varsta de 3

saptamani.

Auzul: este prezent la nastere. Stimulii auditivi produc reflexe acustico-

palpebrale si modificari ale ritmului respirator.

Gustul si mirosul sunt dezvoltate la nastere. Nou-nascutul reactioneaza prin

grimase la substantele amare si puternic odorante. Substantele dulci determina

miscari de supt si lins.

51

Adaptarea termica a nou-nascutului. Dupa nastere temperatura corporala scade la 36C si revine dupa cateva ore la 37C.

Termogeneza este redusa. Aportul energetic este mic, iar capacitatea de a

produce caldura prin contractie musculara este nula.

Termoliza este mare datorita suprafetei cutanate mari cu o vascularizatie

abunden