7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 1/7

PROTOCOLUL PREZENTARII DE CAZ(PEDIATRIE)

SCHEMA GENERALA:

1.Anamneza

2.Examen Obiectiv

3.Concluzii preliminare

4.Examen paraclinic

5.Diagnostic: - de sindrom↓ ( dg diferential)

- de boala : - topic- etiologic- functional- evolutiv- forma clinica

+ diagnosticul bolilor associateTratament : - general

- etiologic- patogenetic: functional

substitutiv- simptomatic

Evolutia

Complicatii: -ale bolii- ale medicatiei / Actuale/ Posibile

Prognostic: - imediat- indepartat

Profilaxia: - recidivelor - bolii (in familie)

Indicatii la externare: -regim de viata- dieta- terapia- dispensarizare- contraindicatii in clinica

Foaia de observatii in pediatrie:

Anamneza:

Date generale : -nume ,prenume- varsta (D.I.)- domiciliu (urban/rural)- data+ora internarii ,urgenta/nu- alergii: - medicamentoase

- alimentare- alte substante

- grup sanguin -Rh- frecventeaza colectivitatea si care anume?- provine din familie organizata?- nume parinti, grad de scolarizare,oupatie?

M.I. : Simptomele principale;AHC: - varsta si starea de sanatate a parintilor si fratilor 

- daca exista boli : - cronice- ereditare } a altor membrii ai familiei- afectiuni congenitale

-daca exista cosangvinitate;

1

7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 2/7

APF: - rangul copilului- sarcina: - a catea sarcina este?

- evolutia sarcinii- controale periodice- mediu toxic, contact infectios }- medicamente administrate mamei } pt mama

-nasterea: - la termen? unde? a fost asistata?- spontana? sectiune cezariana?- prezentare craniana, podalica, pelviana

Nou - nascut: - G,L, Scor Apgar;- Cand a fost alaptat la san?- icterul neonatal: - din a cata zi de viata ?

- durata sa?- intensitatea ?- patologic >> trat > cu ce?/ evolutie?

- evolutia plagi ombilicale (abord venos ombilical -> cauza de encefalita -> ….. de HTP)- ↓ ponderala : - cat?- varsta externarii din maternitate;-alimentatia: - naturala -> cat timp?

- mixta }- artificiala } cu prep de Lp/ Lv + dilutie ,zahar - cand i s-a efectuat intarcarea?- diversificarea - la ce varsta ? cu ce? (caracteristici)- cu ce este alimentat in present?

- profilaxia rahitismului : - cand s-a efetuat?- cu ce preparat? doza?

- s-au efectuat imunizarile curente? complet?

- care a fost dezvoltarea somatica si psihomotorie pana in present?- fete in perioada pubertara: -menarha?

- cicluri?: - regulate/nu- intensitatea- durata

APP;

Conditii de viata: - locuinta, nr de camere +nr personae- salubritatea ;- daca se fumeaza in casa;

Istoricul bolii : Boala actuala a debutat brusc/ insidious, cand? Care au fost semnele la debut?Daca exista durere ? durere : - localizare, intesitate, ritmicitate , asocierea cu alte simptome;

→frecventa,caracterul(uscat/umed),persistenta-care a fost atitudinea parintilor?

-examinat medical→ce indicatii s-au primit-administrarea medicamentelor din propria initiativa a apartinatorilor si ce anume-care a fost evolutia simptomatica sub tratament-daca la aceste simptome s-au asociat si altele-daca a mai fost internat pentru aceasta boala,s-a stabilit un diagnostic si un tratament?-ce a motivat internarea actuala?

Care a fost starea la internare?(ex.obiectiv)

2

7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 3/7

Va rog sa-mi spuneti la internare si in evolutie urmatorii parametri:-temperatura corporala-greutate, inaltime-frecventa cardiaca,tensiunea arteriala-frecventa respiratorie-diureza,frecventa urinara-scaune(numar,aspect)-varsaturi

Examenu obiectiv:Concluzii preliminare: ?Examenu de laborator: 

-se cer in ordinea importantei lor pentru cazu respectiv-se stabilesc in cadrul unei baterii de teste,specifice fiecarui caz,in functie de:

-tablou clinic-diferite boli asociate-varsta copilului

-se incepe cu cele mai simple-se cer numai examinari necesare pentru diagnosticul pozitiv si diferential-nu se cer examinari cu caracter invaziv/potential nociv-ex.obligatorii: - hemoleucograma

-examenu de urina-IDR la PPD-examenu coproparazitologic-RBW-HIV la grupe cu risc: -colectivitai

-transfuzii repetate-interventii chirurgicale

Diagnostic

-pornind de la diagnosticul de sindrom (concluziile preliminare)↓ diagnostic diferential

  diagnostic de boala -topografic-etiologic-functional-evolutiv-forma clinica(de severitate)

+ diagnosticul bolilor asociate (foarte important la copil)

Tratament -general (igieno dietetic)

-etiologic-patogenetic : -functional (ex.Digoxin)-substitutiv

Evolutia -actuala-posibila

Complicatii -ale bolii │ actuale/posibile-ale medicatiei │

Prognostic -imediat-in timp

3

7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 4/7

Profilaxia -recidivelor -altor cazuri de boala in familie →boli genetice

Indicatii la externare -regim de viata-dieta-terapia-dispensarizarea-la ce interval-control in clinica

Examen clinic obiectiv

General:

Starea generala: -buna(nemodificata)-alterata(modificata)

Febril/afebrilFacies: -expresiv(corespunzator varstei)/nu

-incercanat, suferind-dismorf:

-dismorfism craniofacial:- dimensiunile- forma fruntii-insertia pilozitatii supraorbitare(sprancenele)-fante palpebrale:-orientare:- in sus si in afara(facies mongoloid)

-in jos si in afara-distanta interpupilara:-Hipertelorism

-hipotelorism-daca exista epicantus: - plica cutanata vertical in unghiul intern al orbitei.-dimensiunea si forma piramidei nazale-gura:- micro/macrostomie

-macroglosie-forma particulara

-mandibula:....micrognatie?-pavilioanele auriculare:(mari/mici)

• anomalii de forma• de insertie• asimetrie cu hipoplazia unuia

-asimetria faciala Tegumente si mucoase:

- normal colorate, calde, catifelat, moi.

Culoarea: - normala- palida, sibicterica, icter fiziologicCalitatea tegumentelor: - catifelate, moi(N)

-aspre, rugoase: -deficit de vitamina A-hipotiroidism

Temperatura: calde(Hipertiroidism)reci(hipotiroidism)

Umiditatea: - Normala-transpirata: -distonie neurovegetativa

- hipertiroidism

4

7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 5/7

-uscate: -deshidratare-hipotiroidism

Elemente patologice: -pete tegumentare(efelide, cafe au lait)-nevi pigmentari-hemangioame-intertrigo-acnee(hiperandrogenism)-vergeturi: -sidefii, violacee-cicatrice

- leziuni de diateza exudativaMucoase: -culoare

-pigmentatia la nivelul mucoasei: -bucale-gingivale-buze

Tesut celular subcutanat:

bine reprezentat/ diminuat/ absent/ excesiv•  pliu cutanat:- elastic• lenes sau persistent-> deshidratare

grosimea pliului cutanat: -coapse=1,5-abdomen=1- turgor(sugar)- normal/ flasc/ diminuat

Sistem ganglionar limfatic periferic:

->in limite fiziologice- se palpeaza ganglionii: occipitali->intraauricularo->preauriculari->submandibulari-

>laterocervicali->supraclaviculari->axilari->inghinali->poplitei• se caracterizeaza: -sediu

-dimesiune-consistenta

-nr - mobilitatea fata de planurile superficiale/profunde-sensibilitatea dureroasa-fenomene inflamatorii ale tegumentului supraiacente

 Sistem osteoarticular:

-integru, mobil, nedureros-F.A -dimensiuni, stare de tensiune

→ eventuale modificari:- craniului• toracelui• coloanei vertebrale

Sistem muscular: normoton, normokinetic• se apreciaza: -tonusul: N, hipotonie, Hipertonie (se palpeaza....)• forta musculara

Aparatul respirator: -inspectie-palparea-percutia-ascultatia

-sindrom functional respirator: tusea, tirajul, dispneea-modificari ale toracelui

5

7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 6/7

-freamat/bronhofenia-sonoritatea pulmonara- Murmur vezicular +- zgomote supraadaugate

Aparatul Cardiovascular:

• Inspectie - cianoza buzelor/membrelor/generalizata , hipocratism digital• Palparea - Freamat perceptibil

- Soc apexian : < 7 ani in spatiul IV i.c. in afara liniei MedioClaviculare>7 ani in spatiul V i.c.- Pulsul la marile artere : radiala / femurala

• Percutia - Aria Matitatii• Ausultatia - zgomotele cardiace

- sufluri : localizare, iradiere, localizare in revolutia cardiaca, intensitate,durata

- F.C.- TA: 9 + 2 * varsta (ani) = presiunea sistolica

Presiunea Diastolica = 1/2 sistolica + 10

Aparatul Digestiv:1. Cavitatea Bucala- faringe amigdale- mucoase, leziuni existente (stomatite)- limba: aspect (geografica, scrotala, fren sublingual)- Semnul Koplik- orificiul canalului Stenon Parotidita epidemica

2. Faringe- mucoasa palatului moale, dur (congestie, microvezicule)- amigdale: volum (hipertrofie reala se unesc pe linia mediana), criptice sau nu,

depozite, exudat

- peretele posterior al faringelui: aspect, secretie mucopurulenta (in adenoidite)- pilierii – congestie, sugestiv pentru streptococ3. Dentitie prezenta / daca exista carii, anomalii dentare4. Abdomenul

- Inspectia : conformatia abdomenului, participarea la miscarile respiratorii, hernii, puncte herniare

- Palparea: abdomen suplu, elastic, daca exista sau nu sensibilitate la palpare, globvezical, diastaza dreptilor abdominali, puncte sensibile la palpare (epigastric, cistic,apendiculare, paraombilical, ureterale, ovariene), organele intraabdominale parenchimatoase:

Ficat : Marginea inferioara :o Sugar  3 cm sub rebordo <7 ani 2 cm sub rebordo >7 ani 1 cm sub rebord

Consistenta (elastica)Suprafata palpata (regulata)Marginea superiara Spatiul V i.c.

Splina : se palpeaza in decubit lateral drept, in mod normal nu este palpabila

- Percutia: in mod normal timpanism

6

7/27/2019 Protocolul Prezentarii de Caz Pediatrie

http://slidepdf.com/reader/full/protocolul-prezentarii-de-caz-pediatrie 7/7

 

Aparatul urogenital:

- loje renale libere (palparea rinichilor)- palparea punctelor ureterale (nedureroase)- Giordano- Mictiuni spontane, nedureroase- Organe genitale externe normal conformate, penis fimoza, testicol in scrot sau nu

S.N.C.:

 - Senzoriu clar (sau obnubilar/coma etc)- Reflectivitatea

1. reflexele arhaice (R. Moro, R. De cadere, R. De pulhensiune, R. De orientare(a punctelor cardinale) )

2. ROT : tricipital, stiloradial, rotulian, ahilian3. refelexe cutanate : abdominale (superioare, mijlocii, inferioare), cremasterian

(excitarea fetei interne a coapsei urca testicului), plantar Babinski (calea piramidala)

4. reflexul pupilar fotomotor (la lumina)- Sensibilitatea (tactila, termica, dureroasa)- Mobilitatea : activa (sa mearga, o genoflexiune...) pasiva (tonus postural)- Semne de iritatie meningeala: redoarea cefei (inposibilitatea flexiei anterioara a

capului), Brundzinski (la flexia cefei se produce tripla flexie a membrelor inferioare),Wernig (ridicarea unui membru inferior determina flexia gambei si coapseicontralaterale)

- Dezvoltarea psihomotorie

Organele de simt: capacitatea vizuala/auditiva

Sistemul endocrin:

1. Hipofiza deficit de STH hipertrofie staturala2. Tiroida

a. Palpare (dimensiuni,consistenta, mobilitate) b. OMS : Tiroida marita daca este mai mare decat falanga distala a examinatorului

i. Gradul I : se palpeaza, se observa la deglutitieii. Gradul II: se palpeaza, se vede la deglutitie

iii. Gradul III: Pana la sternocleidomastoidian, dar nu’l depasesteiv. Gradul IV: depaseste SCM

c. Daca ascensioneaza in deglutitied. Daca exista sau nu semne de hiper/hipofunctie

3. Paratiroidele: semnul de excitabilitate provocata : S. Cwostek4. CSR : TA, manifestari cutanate

7