8/13/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Antebrat

1/6

Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie GeneralI a Spitalului Clinic Municipal de UrgenTimioara)

de tratament al fracturilor de antebra

Definiie. Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul oaselor. Antebraul are douoase:radiusul i cubitusul sau ulna.

Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele stradale i casnice, apoicele rutiere, cderile de la nlime (accidente de munc sau casnice), zdrobirile de cauzediferite, etc. Incidena este mare mai ales pentru fractura de epifizdistalde radius, care estefractura cea mai frecvent. Este ntlnitmai ales legatde prima zi de polei, cnd persoanelevrstnice alunecpe stradi cad, punnd minile n faca samortizeze cderea.

Forme clinice. Prezintinteres distincia dintre traumatismele nchise i deschise (cu plgi),dintre fracturile diafizare i cele epifizare, dintre cele ale unuia dintre oase sau ale ambeloroase i dintre cele fr deplasare i cele cu deplasare. Se disting: fractura olecranului, adiafizei cubitale, a capului cubital, a apofizei stiloide cubitale, a capului radial, a diafizeiradiale, a epifizei distale a radiusului, a apofizei stiloide radiale, a ambelor oase la niveluldiafizelor sau la nivelul epifizelor distale. O fracturde aprare este cea a cubitusului, nsoitde luxaia de cap radial, denumitfractura Monteggia (Stnciulescu). Existi o Monteggiainversat, cu fractura diafizei radiale i luxaia de cap cubital. Ambele luxaii presupun idisjuncii radio-ulnare. Fracturile epifizei distale radiale poart diferite denumiri: Pouteau-

Colles (cea cu deplasare posterioar), Goyrand-Smith (cea cu deplasare anterioar), Rhea-Barton (marginalanterioar), etc.

Diagnostic clinic. Pentru fracturi: netransmisibilitatea micrilor, mobilitatea anormal asegmentului, durerea i crepitaia osoas, impotena funcional a segmentului. Pentruleziunea vaselor principale: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, hipo- sauanestezie, impotenfuncional.

- Anamneza.Este importanti medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinereadatelor n legturcu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de

identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i oraproducerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (lavolan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni

preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien,pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.

- Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecventdurerea i impotena funcional, nsoit de micrile anormale ale antebraului,relatat de pacient. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea

provizorie, prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile degetelor,

sensibilitatea, pulsul.

8/13/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Antebrat

2/6

Diagnostic paraclinic.

- Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, demunci prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram,glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin.

- Imagistica Radiografia antebraului n totalitate (cu o articulaie deasupra i unadedesubt) n douincidene (F+P), torace, electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie

periferic, pulsoximetrie i/sau eco Doppler.

Indicaia operatorie. Intervenia chirurgicaltrebuie practicatn ziua prezentrii la spital,cu o eventualreechilibrare volemicprealabil.

Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distann

timp, dupcum vor hotr cei doi specialiti, dupcaz).Atunci cnd pacientul necesitintervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor,va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat s participe la interveniachirurgical. n cazul n care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat laSpitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dac transportul

pacientului este contraindicat, operaia de chirurgie vascular (reconstrucie arterial sauvenoas) va fi practicatde chirurgul generalist. Sunt indicai pentru aceasta mai ales chirurgiigeneraliti cu competenn chirurgia hepatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) suntobligai scunoasci spractice sutura vascular(reconstrucia arteriali venoas).

Toate fracturile antebraului au indicaie chirurgical. Pot fi tratate uneori i ortopedic unelefracturi frdeplasare ale unei singure diafize, ale capului radial sau cele ale epifizelor distale.

Indicaia operatorie va fi stabilitde medicul ortoped n funcie de fractur, complexitateatraumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poateconsulta (n vederea aflrii opiniei legatde oportunitatea interveniei) cu medicul anestezisti reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezintleziuni asociate de competena acestora), dar decizia finalprivind momentul i oportunitateainterveniei trebuie saparinspecialistului care urmeazsintervinchirurgical.

Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizareapacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dupcaz, uneori sub anestezie,atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va finceputn UPU i continuatpnla stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie,dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dupcaz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen)va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i

electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat debrancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru

8/13/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Antebrat

3/6

tomografii, pnce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cuambulana la Neuromed, dacstarea generalo permite. n caz cpacientul a mncat naintede accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cndacesta este de gard) sau a chirurgului de gardde pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped degard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere

pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat)ssemneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vorface consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dupinvestigare, pacientulva fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul deOrtopedie i Traumatologie, dupcaz, pnla eliberarea slii de operaie.

Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografiaabdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de

observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificareaefecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz cpacientul va fiadus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la BloculOperator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia

preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus lasalodat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, deasistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar,electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelorfracturate. Cnd starea generalnu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaiefr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge

pentru analize, iar funcia cardiacva fi monitorizat.

Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat n unele cazuri de fracturi, cum ar fi: fractura epifizeidistale de radius, cubitus sau ambele epifize, fractura frdeplasare a capului radial sau ceafrdeplasare a uneia din diafizele oaselor antebraului. Tratamentul constn imobilizare natelsau aparat ghipsat (sau de mase plastice), n funcie de felul fracturii.

Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, dacduposteosinteznu s-a obinut o stabilitate suficient, sau dacpacientul este etilic (cu riscde a intra n sevraj), agitat, psihotic sau oligofren.

Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturile diafizare se va aplicaosteosinteza prin fixare extern(cu plci i uruburi, cerclaje metalice), intern(broe simplesau filetate, tije centromedulare), mixt(broe + cerclaje) sau osteotaxie (cu fixator extern, nspecial pentru fracturi deschise). Fractura de cap radial beneficiazde osteosintezcu urubsau broe scurte, cea de epifizdistalde radius de osteosintezcu placcu uruburi sau cu

broe Kirschner, sau osteotaxie cu fixator n punte, fixat pe radius i metacarpianul II.

Pentru fracturile luxaie se va rezolva i disjunia radio-ulnarprin artrosintezcu urub despongie.

8/13/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Antebrat

4/6

Alegerea materialelor de osteosintez(din cele disponibile), tehnica i indicaia operatorie vafi stabilitde medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierilelezionale, starea biologica pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrstitipul activitate desfuratde pacient).

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (saula Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediuATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru

primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recoltahemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, duploculn care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. ncaz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pemedicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera

cnd trebuie golitpunga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maximeadmise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Oricemodificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficienrespiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen mediculuioperator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va ficontinuatla 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuatin zilele urmtoare.

Dacplaga nu sngereaz, va fi pansatla 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator

pentru membre i n ziua 7 pentru trunchi i cap. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dacplaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase.

Dacse aplicaparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de mediculortoped, n funcie de starea de cooperare i contiena pacientului, vrsti forma fracturii.

Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare,pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, algoneurodistrofia, etc.) vor fitratate ca o boalaparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator.

Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i(atunci cnd totui apar) tratament.

Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoituneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros,mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care numai permite o buncirculaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia.Apare fie la gamb(mai rar), fie la antebra(mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluiaacestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea

muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai alespentru antebra, aceastsituaie este grav, deoarece afecteazmajor prehensiunea. De aceea,

8/13/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Antebrat

5/6

este nevoie de o corectare de urgena condiiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsatva ficorectat(se va crpa aparatul ghipsat pe razcubital, desfcnd complet membrul pnla

piele, aadar secionnd i faa). Dacnu este suficient, se intervine chirurgical fcndu-sefasciotomie decompresiv. Sindromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascias-a suturat prea strns. n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. n cazuri deedem masiv, se poate lsa deschisi pielea, urmnd a fi suturatsecundar, dupdispariiaedemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd aparate ghipsate nu preastrnse i plasnd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. Accidentatul va trebuismite degetele timp de 10 minute pe or.

Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.Asistentul trebuie sremarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz chemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritateacazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul

operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifestprin prezena semnelor celsiene (mrire devolum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotenafuncional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala deoperaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie saibn vedere o asepsie riguroasla bloculoperator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminaremicrobian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acestmotiv sle preceadpe cele de chirurgie general, toracic, plastic(daceste vorba de plastiicutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile

aseptice vor preceda pe cele septice. Fractura nchisa aceluiai pacient va fi operatnainteacelei deschise, cu excepia situaiei de sngerare masiv. Se va avea grijtotui, ca fracturadeschissnu depeasccele 6 ore de la momentul accidentului, pnla cel al intervenieichirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiiledelabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timpde 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pungcu ghia(pe un

prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziieprocliv. Dacsimptomele persisti apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dacnici aa nu se rezolvinfecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgicalcu debridare,

la nevoie i extragerea materialelor de osteosintezi trecerea pe osteotaxie). n paralel cutoate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dupantibiogram) i anticoagulante (heparinfracionat).

Escara este o plagatoncu necroza esuturilor profunde, care apare fie n punctele undecorpul apascu mai multgreutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul undeaparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia seface prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul estechirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic

pnla apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber

despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursinguli antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.

8/13/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Antebrat

6/6

Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i nsindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparinfracionat(de exemplu, Fraxiparin0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,care apoi se ajusteazn funcie de coagulogram.

Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. Profilaxia const dinimobilizarea corect, fra strnge faa. Trtamentul constn despicarea aparatului ghipsat peraz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. nlipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate ajunge la sindromulVolkmann.

Scderea tensionalse previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.Dacaceasta nu este suficient, se administreazsoluii macromoleculare, eventual plasmisnge izo-grup izo-Rh. n ultiminstan, tensiunea arterialse menine pe Dopamin.

Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect afunciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de

proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.Tratamentul constdin resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial(cel mai bine prinintubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecieintracardiaccu Adrenalin.

Lipotimia se datoreazscderii brute a tensiunii arteriale, fie datorithipovolemiei, fie prinreflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe

targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubitdorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.

Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazulapariiei alergiei la un medicament (dupo anumitperioadde timp de la administrare) se vaopri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat deHidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va tratadupprotocolul propriu acestei afeciuni.