3.7.3.3. Fracturile diafizare Izolate ale oaselor antebraţului

în acest grup intră fracturile izolate ale diafizei radiate şi fracturile izolate ale diafîzei iilnare.

Mecanismul de producere este direct printr-o lovitură aplicata pe partea internă sau externă a antebraţului dar poare fi şi indirect printr-o cădere pe mâna în hiper-extensie la care se asociază o mişcare de torsiune.

Sediul fracturii este mai frecvent în treimea medie şi interioară a radiusului şi în treimea superioară a ulnei.

La ulnâ mecanismul de producere este adesea direct în încercarea de apărare în cazul unei agresiuni prin lovire cu un corp dur.

SimptomatologieEste redusă în cazul fracturilor izo-

late ale radiusului şi ulnei fiind caracterizată prin tumefiere pe marginea internă sau externă a antebraţului la care se poate asocia durere în punct fix. crepitaţii osoase, mobilitate patologică şi impotenţă funcţio-nală relativă.

Examenul radiografie de faţă şi pro-fil este obligatoriu cu prinderea ambelor articulaţii inferioară şi superioară (radiocarp şi cot) pentru decelarea eventualelor frac-turi-luxatii.

Complicaţii1. Complicaţii imediate

a. - Deschiderea focarului de fractură carenecesită toaletă chirurgicală şi osteosintezăîn urgenţă;b. - Asocierea cu haaţia unuia din oaseleantebraţului;c. - Lezarea ramurii motorii a nervuluiradia! în fracturile din treimea superioarăa radiusului.

2. Complicaţii tardivea. - Psendartroza - necesită rezolvarechirurgicală prin osteosinteză fermă, aportde grefa osoasă spongioasă şi decorticareosteoperiostică;b. - Sinostoza radio-ulnară;c. - Redările articulaţiei cotului dupăimobilizare gipsată.

TratamentEste diferenţiat în funcţie de tipul de

fractura şi prezenţa deplasărilor./. - In fracturile fără deplasare se

practică un tratament ortopedic prin imo-bilizare în aparat gipsat brahio-palmar timp de 4 săptămâni pentru ulnă şi 6 săptămâni pentru radius.

1. - In fracturile cu deplasare transversală se va încerca reducerea ortopedicăşi imobilizarea în aparat gipsat brahio-palmar 4-6 săptămâni cu cotul în flexie de90°. Dacă nu se obţine reducerea se vapractica tratamentul chirurgical.

2. - In fracturile instabile (oblice,spiroide) cu deplasare şi în fracturile transversale în care nu am reuşit reducerea seinstituie un tratament chirurgical prinreducere deschisă şi fixare internă cu placă

GHEORGHE TQMOA1A - Traumatologie osteoarticuiară

şi şunibi.ai <hu. 201 i cu cornpaeîor tip 'vlu'ier. Pentru ulnă se poate folosi şt (!];•'' centromeduiară Rush sau broşa cesitrome-dui 31 ?t Kirschner (fi.g. 202).

3,7,3,4, Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului

Suni li act uri frecvente, diiJcii de tratat care apar cu precădere la adulţi. Radiusul şi ulna au j n urnite particularităţi fiind relativ paralele şi se unesc numai la extremităţi.

ţie sunt menţinute împreună proxi-rnal de capsula articulaţiei cotului şi i.ea-meniul inelar iar disial de eajisula articulaţiei radio-earnienc, ligamentele radio-ulnare anienoare şi posterioare şi discul nniciilar,

Ulna este relativ dreapta iar radiusul este mult mai complex prezentând două curburi, una superioara sau supinatorie şi aiSa mlenearâ sau pronalone.

[ntre diahzcle celor doua oase se gă-seşte spaţiul mtcroso? ni care se afla mem-brana interosoasâ ce tixeas'ii diab?eie radiu-i-i!!Uî si ulnci eu b bre dispuse ohi'C r!m>pre uln;j spre radi MS.

Radrusu! şi uina suni înconjurate de trei muşchi importanţi: suuinator. rotundul pronaîor şi pătratul pronnîor cu origine pe lin os şi mserţîe ne celălalt.

In ca/' de fracturi, aceşti muşchi apro-pie radiusul şi ulna şi micşorea/â spaţiul interosos, în plus, la forţa de supinaţie a supinatoruhn se adauiră si acţiunea supina-torie a bicepsului brahial,

în fracturile din iramea pr-\xirnala a radiusului cuprinse intre inscrlut supinato rului şi inserţia roiunduiu; pronator. frag-mentul superior este supinaî iar iragmeniul d's!ol nronat î fiţi. 2 ( '3).

In frneturiie de radius/•• cnUzaiali^iLil

3. FRACTURi 149

Fig. 204 - Fractură sub înscrirotundului pronator După P.H.Netier - Muscu!o~!<o!S Svstern

ioria supmalorului şi a bicepsului brahial este oarecum neutralizată de forţa rotun-dului pronator. In această situaţie iragnien-tui proximal al radiusului este în poziţie neutră,

In fracturile clin ircimcn Hi^tai-'i tras-meritele osoase sunt rnen'.mufc pe loc de

Prin unriarc, in fracturi ie închise aie antebraţului, localizarea fracturii pe racii os delennină gradul fie supinaţie ai ira.gmen Uilii! proxima!.

Pentru a avea un 'xvuliat Funcţiona! bun f-sic necesrr sa obţinem relaeerea iun-iîinin tiecăru! us, alinierea axială şi rotaţio-naiă iar curburile radiusului trebuie să ii c re i ac u te.

Mecanhtn de producereMecanismul de producere a fractu-

rilor oaselor antebraţului este cornplo.(.'ele mai comune suni datorate acci-

dentelor de circulaţie, probabil in urma unui n'M/f/iiiiixni J i re ci pe braţ,

De asemenea, Iracturiie ambelor r-aso a i e rmtebratuiui se mai pol produce şi pnnlr-tii'! iraiunai.ism indirect prin cădere pe mâna' sau pnn torsiune

ClasificareFracturile ambelor oase a ie antebra-

ţului sunt clasificate în umeţie de nivelul fracturii, giadui de deplasaiv şi angulaţie. prezenţa sau absenţa eorninuuei sau dacă suni închise sau deschise.

('ele mai multe fracturi sunt locah/ate m l o medie şi an traiect transversal, o)MIC. spiroid. fVacliiri bifocale şi fracturi conu-nutivc.

Datorită inserţiiJor musculare multiple fragmentele osoase sunt în majoritatea cazurilor cu deplasare şi au un grad ridicat de instabilitate.

Fiecare dintre ele au un anumit t ip de tratament si un rirn'înoM.rC luncuonaî.

150 GHEQRGHE TQMOAIA - TraumatoSogie osteoariicuiară

S î mp t o m a to log icEste săracă în fracturile jâi ă dei>1a-

siti'd, cu durere in punct iix şt impotenţă fimcţionaSâ relativă.

i )eoarece fracturile ambelor oase ale antebraţului sunr de regula eu dciildsare, semnele si siniptomele sunt uş'ur de recu-noscui. Ele includ durerea, d e formarea regiunii, pierderea funcţiei antebraţului şi mâinii.

/ jlparaa în lungul marginii subcuta-nate a nliiei evidenţiază sensibilitate dure-roasă la nivelul fracturii.

Un anumit grad de f umeiiere este pre-zent întotdeauna fiind "în directă corelaţie eu natura accidentului si momentul acţiunii

suplimentare.De asemenea, trebuie căutată cu grijă

M apreciată funcţia motorie şi sen/iţi vă a nervilor radial, median si uinar,

In /'-ciclurile deschise pot exista lezi-uni majore ale vaselor care trebuie evalu-ate eu atenţie.

Examenul >'a.Ji-:;i,gic stabileşte diag-nos'teui de certitudine si se execută obliga-ionii de ţaţă şi profil eu prinderea aiât a articulaţiei cotului cât şi a articulaţiei radio carpiene pentru a detecta eventualele lu.xa-îii

Trebuie stabilit gradul de angulare, scurtare şi corninuîie. Ocazional pot apare ş; iractun segmentare. De asemenea putem rniâlni s; ircn:ii,ri hi iCnin verdes^'U/ fniduri

Complicaţii

1. Complicaţii imediatea, - Fractura deschidă care necesită tratament chirurgical şi fixare nitemă. h, - Leziunile nervoase ale nervilor rne-dion şi uJnar.c, •• Leziunile vasculare prin secţiuneauneia dintre cele două artere ale antebraţului. Dacă ambele vase sunt lezate seimpune sutură sau gretâ vasculară.d, - Interpunere musculară cu imposibilitatea reducerii.

2. Complicaţii tardivea, - întârzierea în consolidate - se va deceia clinic şi radiologie. 6. - Pscudai'îro-.u. Poate să apară la nivelul ambelor oa.se dar mai frecvent al unuia singur (radiusul) (fig. 205). în urma irnobi-lizărilorgipsate defectuoase şi a reducerilor imperfecte cu mSerpoziţie musculara.

3. FRACTURI 151

Pseudartroza mai poate apare şi după anu-mite greşeli de tehnică chirurgicală cu materiale de osteosinîeză inadecvate sau plasate în focar, a lezării manşonului mus-cular şi periostal sau a infecţiei postopera-torii a focarului de fractură.

Pseudartroza se tratează conform principiilor cunoscute, prin deschiderea ca-nalului medular, decorticare osteoperios-tică, osteosinteză fermă cu plăci şi şuru-buri, aport de grefă osoasă iliacă, imobi-lizare postoperatorie în funcţie de solidi-tatea montajului 4-6 săptămâni.c. - Infecţia focarului de fractură - dupăreducere deschisă sau după o fractură deschisă,d. - Consolidarea vicioasă. Apare mairar după tratamentul chirurgical şi maifrecvent după cel ortopedic.

Consolidarea vicioasă poate fi cu an-guîaţie sau decalaj şi necesită în funcţie de gradul de dezaxare osoasă corectarea chi-rurgicală prin osteotomie, avivarea capete-lor osoase, fixare cu plăci şi şuruburi, aport de grefa osoasă iliacă.

O varietate a consolidării vicioase este sinostoza radio-ulnară (fig. 92) care constă în apariţia unei punţi osoase între cele două oase ca rezultat al unor osteosin-teze defectuoase, a lezării membranei inte-rosoase şi a infecţiei focarului.

Tratamentul este chirurgical şi se face la un an după instalarea sinostozei prin rezecţia punţii osoase şi sutura pe cât posibil a musculaturii anterioare la cea posterioară.e. - Redările articulare şi osteoporozade imobilizare.

f, - Sindromul Volkmann care apare după un aparat gipsat prea strâns aplicat cu lipsa de urmărire în continuare a bolnavului, în perioada de debut necesită aponevrotomie-şi secţionarea arcadelor rotundului prona-tor şi flexorului comun al degetelor.

Tratamentindiferent dacă este ortopedic sau

chirurgical, tratamentul are următoarele obiective:/. - Restabilirea curburilor normale ale radiusului: supinatorie şi pronatorie;1. - Păstrarea axului de rotaţie al antebraţului care uneşte centrul capului radia icu centrul capului ulnar;2. - Menţinerea raportului normal delungime a celor două oase.

Având în vedere complexitatea celor două oase ale antebraţului precum şi foiţele deformatoare multiple este greu să obţinem o reducere anatomică şi un rezultat funcţio-nal bun printr-un tratament ortopedic de aceea pentru obţinerea unei alinieri anato-mice este necesară o reducere deschisă şi fixare internă.

I. Tratamentul ortopedicEste indicat în fracturile fără depla-

sare, în fracturile în lemn verde şi în fracturile cu deplasare minimă.

/. Reducerea ortopedică se va efec-tua prin tracţiune pe mână cu contraexten-sia asigurată printr-o chingă situată la nivelul cotului.

După reducere se va practica imobili-zarea în aparat gipsat brahio-palmar cu antebraţul în supinaţie pentru fracturile din treimea superioară, în poziţia neutră pentru

152 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

fracturile urr. treimea medie şi in poziţie pronatone pentru fracturile din treimea d ş sta l â.

A vând în vedere riscul complicaţiilor ulterioare prin redeplasarea fragmentelor sunt necesare controale radiografice repe-tate In primele 2-3 săptămâni. Imobilizarea se va practica cu un aparat gip;-.ai bnihio-

2, Sta inîetiio (\ 9 "o) foloseşte imobi-lizarea irincţională. HI reduce fractura în anestezie generală si o imobilizează în aparat gipsat brahio-palmar ÎS zile după' care o înlocuieşte cu aşa numita mânecă funcţională care permite ilexia şi extensia liberă a radio-carpului şi coiului dar limitea-ză pronaţia si supinaţia.

in acelaşi timp sunt încurajate exerci-ţ i i .e aeme ale degetelor. FI a obţinut o alinierea Iragmentelor diminuată cu 10'' in toate planuri ie şi o consolidare in 16 săptă-mâni c a rezultate kmclioiiaie bune. Supina-ţia şi pronaţia au fost foarte puţin diminuate.

i i . Tratament»! chirurgical F:sie indicat în fracturile hisfari/p (oblice sp-roide), in eyc-c.ul traLmienfului s/Y:/>(•,://<.' sau în deplasările sub aparat gipsat.

/, O.vto>.wmV<~,« ^c puatc lace Cu'

*ii_je imramcdulare (tija Rusii) sau broşeKirschner pentru uină (fig. 201);*plăci şi şuruburi pentru radius (fig. 201202);*plăcile şi şuruburile pol ti utilizate şi pentru uină şi este de preferat să se aplice cu

Dacă se realizează o compactare a fragmentelor, imobiliza rea postoperatorie se \a reduce la jumătate (,v-4 săptămăru).

Dacă fractura prezintă si cominuţie este absolut necesar ca. placa să aibă cel puţin 6 şuruburi şi nici unul dintre e!e sa nu fie mai aptoape de l cin de l iii ia de fractură.

2. Fracturile deschise vor îi fixate CIT un ilxator extern după dcbridarca plăgii, i' iXaîuFU! are o> an ta] u i ca i iieruiiie iutuurnca oaselor antebraţuliii. permite îngrijirea plăgilor si aplicarea de grefe osoase.

Tralamcnlul chirurgical trebuie sa ţină seama ele o serie de elemente: a. - Incizia Icgiimentară şi aoordu! să se iacă iară dilacerări musculare pentru a nu se produce cicatrici aderente care să iiUârzie consolidarea; /. - / ci)(-:t'i'.,'S"i(<rc limitată: c - Ke/acercn oncii'^nuco a curlHinlor radiusului si refacerea anatomică a iungimn oaselor antebraţului;d, - M'.-nltij .v ..-i j d cu placă şi 6 şumbim cu compresiune în focar.

^

- •

3. FRACTURI 153

3.7,3.5.1. Fractura-luxaţie Monteggia-StănciulescuAceastă leziune a fost descrisă de

Monteggia la Milano în i 814 şi studiată apoi şi de Stănciulescu la Paris în efec-tuarea tezei de doctorat în 1935.

De aceea în literatura medicala româ-nească este cunoscută sub denumirea de fractura-luxaţie \1onteggia-Staneiulescu.

în sensul strict al cuvântului, fractu-ra-luxaţic Monteggia-Stănciulescu repre-zintă o fractură în treimea proxima l ă a u in ei asociată cu luxaţia anterioară a capului ra-dial(fig. 207).

Această fractură reprezintă numai 60°-d din totalul fracturilor -l uxaţii de aceea pentru definirea întregului spectru a fost introdusă noţiunea de leziune Monteggia.

Aceste tipuri de leziuni sunt următoa-rele (după Campbeir.s Operative Ortho-paedics):/. - Tipul l (t>0% din cazuri). Fractura diafîzei ulnare in 1/3 medie sau proxirnaiă asociată cu luxaţia anterioară a capului ra-dial si angulaţia anterioara a ulnei (ilg. 207) aşa cum a fost descrisă anterior. 2, - Tipul II (1.5% din cazuri). Fractura diafîzei ulnare în 1/3 medie sau proxirnaiă asociată cu luxaţia posterioară a capului radial, angulaţia posterioară a uinei (iig. 208) şi adesea fractura capului radiai.

1. - Tipul III (20% din cazuri). Fracluradializei ulnare situată clistal de procesulcoronoid, asociată cu luxaţia laterală acapului radia!.2. - Tipul IV (5% din cazuri). Fracturadiafi/ei ulnare în l o medie sau proximaiă.asociată cu fractura 1/3 proximale aradiusului situata sub tuberozitaîea bicipitaiăşi luxaţia capului radial.

Mecanism de producereHste diferit în funcţie de tipul leziunii.

Cele mai multe discuţii sunt în leziunile de tip l care pot fi cauzate de o pronaţie vio-lentă a antebraţului. Acest lucru este suge-rat de faptul că pe o imagine radiografică din incidenţă laterală a cotului.

""""' "

3,7.3.5. Fracturi-luxaţii aîeoaselor antebraţului

154 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osîeoarîiculară

tuberozilatea bicipitală este localizată pos-terior indicând o pronaţie maximă.

Leziunea se mai poate produce prin-tr-o lovitură pe partea posterioară a ante-braţului, ridicat în gestul reflex de apărare, motiv pentru care mai este denumită şi fractura agresaţilor sau fractura de apărare (fig. 209).

Dializa ulnei este fracturată la locul impactului (în 1/3 medie sau proxirnală) iar capul radia! este deplasat apoi anterior prin intermediul membranei interosoase.

In leziunile de tipii lovitura este apli-cată pe partea anterioară a antebraţului fracturând ulna (în 1/3 medie sau proxi-rnală) după care capul radiaî se deplasează posterior prin intermediul ligamentelor ataşate si membranei interosoase care sunt puternic extinse.

In leziunile de tip HI traumatismul acţionează direct pe partea internă a cotului fracturând ulna proxima! după care se aso-

ciază luxaţia capului radia!. Este o leziune caracteristică copiilor. Un alt mecanism posibil de producere este forţarea în va-rus a cotului cu antebraţul în poziţie de hiperpronaţic.

In leziunile de tip IV mecanismul de acţiune este asemănător cu acela din cazul leziunilor de tip I la care se asociază încă o lovitură aplicată pe paitea externă a ante-braţului după ce capul radia! a fost. deja luxat.

SimptomatologieEste diferi ta în funcţie de tipul leziunii.

în toate tipurile de leziuni Monteggia-Stân-ciuiescu există durere şi sensibilitate la nivelul cotului.

Bolnavii prezintă impotenţă funcţio-nală marcată a cotului atât la flexie-extensie cât şi la supinaţie-pronaţie datorită durerii.

Paralizia ramurii motorii profunde a nervului radiaî este cea mai comună leziune neurologică asociată. /. - In leziunile de tip I capul radiaî poate fi palpat în fosa antecubiîală asociat cu o scurtare a antebraţului şi angulaţia anterioară a ulnei.1. - In leziunile de tip //capul radiaî poatefi palpat posterior dista! de humerus cu oangulaţie posterioară a ulnei.2. - în leziunile de tip HI capul radiaî esteplasat lateral şi există o angulare laterală lanivelul metafizei uinei.3. - In leziunile de tip IV capul radiaî estelocalizat anterior şi există o sensibilitate şideformare a diafizelor radiusului şi ulnei lanivelul fracturii.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic asociat cu un examenFig. 209 - Mecanismul de producere a fracturii-

luxaţie Montegia-Stănciulescu

3. FRACTUR! 155

radiologie de faţă şi profil respectându-se următoarele reguli:1. - Ori de câte ori este fracturată ulna întreimea proxirnală trebuie căutată şi oluxaţie de cap radia!.2. - Dacă tumefierea antebraţului depăşeşteîn sus cotul trebuie suspectată şi o luxaţiede cap radial fapt. ce face necesară şi oradiografie a cotului.

riagnostic.nl Diferenţial se pune în primul rând cu luxaţi a posterioarâ de col în care sunt modificate reperele clasice cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia lui Vlalgaigne.

In leziunea Monteggia aceste repere sunt nemodificate.

Evoluţia este diferită în funcţie de tipul leziunii, vârsta bolnavului, tratamentul instituit şi complicaţiile asociate,

Complicaţii

/, -- Imposihilitatea reducerii capului ra-dial datorită int eipozif i i lor ţesuturi lor moişi capsulei. Necesită tratament chirurgical.2. - (^sificărUc periarn'cularc::

l - Consolidarea vicioasă şi pseudanr.. zaulnei:1. - Siiiosjoza radioiihiarâ superioară:2. - hedorHe ,şi anchilozele de r-;/;3. - Lezarea ramurii m'Aoni a nervuluiradial în cursul tratamentului chirurgical;". - Infecţii postoperatorii.

TratamentCei mai importanţi /aci'' ri in obţine-

rea unui rezultat funcţional bun sunt: ' diagnosticul precoce: • reducerea capului radia) luxat;

* fixarea inteniâ rigidă a fracturii ulnei: « imobili/avea in funcţie de tipul leziunii pentru 4-6 săptămâni,

Importanţa recunoaşterii luxaţie! ca-pului radial este covârşitoare altfel trata-mentul va fi dificil.

Se poale încerca o reducere ortope-dică a luxaţiei capului radial prin com-presiune pe acesta însă reducerea nu se

bază rămâne cel chirurgical.In general se preferă placa cu com-

presiune pentru fracturile ulnei în l '3 pro-xirnală unde canalul medular este lărgit şi placa cu compresiune sau tija intramedu-lară pentru fracturile ulnei din 1 3 medie unde canalul medular este îngust (fig. 210).

După reducerea si fixarea chirurgicală a fracturilor diaflzei ulnei capul radial se repune aproape automat. Când capul ra-dial .se reduce complet nu este necesară reducerea deschisă a lui.

Reducerea deschisă a capului radial este indicată numai dacă există o intcr-poziţie a ligamentului inelar care împiedică reducerea sau când capul radial este teles-copat proxima! alături de condilul humeral lateral printr-un ligament inelar intact

Fig. 210 - Tratamentul fractuni-luxaiieMontegia - Stănciulescu prin reducerea c-)pt.i!i

radia! ş; fixarea didflzei ulriare cu o n'acăşi şuruburi Duoă F.H.Ne-tier

- Musculoskeie^i Svsforn

156 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoîogie osteoarticulară

In pruna silnalic ligamentul trebuie

eliberat pentru a permite reducerea capului radia! i a r în a doua situaţie ligamentul trebuie incizat pentru a permite capului radial să-şi reia locul.

!n ambele cazuri ligarnennil este re-parat după reducerea capului radia!.

in lipul IV este necesară reducerea descinsă şi fixarea interna a ambelor dia-iize, uinară şi radială cu plăci şi şuruburi.

După operaţie, în loate tipurile de fracturi se instituie imobilizare gipsată în atelă brahio-palmarâ cu cotul în flexie la W. 4-6 săptămâni.

După intervenţia chirurgicală se va efectua o radiografie de control care se repetă la 4 şi 6 săptămâni.

După acest interval se încep exerciţiile de rnobîîi/.aie activă a antebraţului si dege-telor, exerciţiilepash e fiind contraindicate, îmbunătăţirea funcţiei cotului se obţine în generai după câteva luni.

In situaţiile în care bolnavul se pre-zintă lardiv după 6 săptămâni t/e ia ac-citeţii, eu consolidare vicioasă a fracturii ulnei si ireductibilitatea îuxaţiei capului ra-dial. se va efectua rezecţia acestuia.

La c -pj.i nu se va practica niciodată rezecţia capului radial deoarece se produce cic\ ierea în valg a cotului.

Daui consolidarea unici este cu an-ffiiiaiic sau este insuficient C"/nx-.Aidaiâ. se \ a lace fixarea internă a acesteia cu o placă de compresiune şi şuruburi şi suplimentar orefă osoasă snoneioasă.

3,7.3,5,2, Fractura-luxaţieGaleazziA. fost descrisă de Galeaxzi în 1934

fiind definită ca o fractură a radiusului la unirea l ;3 medii cu l,'? disîală asociată cu luxaţia capului ulnei în jos şi înapoi (fig. 211). De aceea in orice fractură joasă a diafizei radiale trebuie cercetată şi starea articulaţiei radio-ulnarc distale pentru a surprinde leziunea ia timp.

3. FRACTUR! 157

Simptomatologia cuprinde semnele clinice de fractură ale diafizei radiusului la care se asociază şî semnele clinice ale laxaţiei capului ulnei.

Mecanismul de producere constă într-o cădere pe antebraţ sau o lovitură di-rectă pe acesta.

Tratamentul ortopedic nu este eficient de aceea se indică tratamentul chirurgical care constă în osteosinteză cu placă şi şu-ruburi a radiusului, repunerea capului ulnei şi fixare lui cu o broşa Kirschner transra-dio-ulnară (fig. 212) sau şurub.

In luxalia veche, nerecunoscută a capului ulnei, când acesta nu mai poate fi repus în poziţie anatomică se va practica rezecţia lui chirurgicală (operaţia Moorc-Darrach).

3.7.3.6 Fracturile epifizelor distaie ale oaselor antebraţului

Fracturile epifizelor distaie ale oaselor antebraţului cuprind fracturile epifizei dis-taie a radiusul ui şi fracturile epifizei distaie a ulnei.

3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distaie a radiusuluiAcestea sunt cele mai frecvente

fracturi cunoscute în traumatologie datorită mecanismului de producere.

Ele se clasifică în fracturi supraarti-culare (extraarticulare) şi fracturi intra-articulare.

1. Fracturile intra articulareSunt fie fracturi parcelare (fracturi ale

stiioidei radiale tip Hutchinson, fracturi marginale anterioare tip Letenneur, fracturi marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie fracturi totale cu traiecte diferite în forma literei „V", „Y", „T".

Fracturile intraarticulare sunt mai rar izolate ce! mai frecvent fiind asociate cu fracturi supraaniculare sau cu fracturi ale oaselor carpiene.

Fractura stiioidei radiale. Este cu-noscută şi sub denumirea de fractură Hutkchinson. Mecanismul leziunii este avulsia forţată a stiioidei radiusului trans-misă prin inserţia ligamentelor radio-carpie-ne.

Fractura este cel mai bine observată pe imaginea radiologică antero-posterioară.

Deplasarea fragmentului variază dar de regulă rămâne în apropiere, ataşat de epifiza distală a radiusului.

Fractura poate lipsi în imaginea radio-grafică laterală datorită suprapunerii ariei radio-ulnare cu primul rând al carpului.

Tratamentul constă în fixarea frag-mentului stiloidian cu un şurub (fig. 213) sau cu o broşa Kirschner în cele rnai multe cazuri şi apoi imobilizare în atelă gipsată în uşoară deviere ulnară pentru 4 săptă-mâni.

Fractura marginală anterioară. Este cunoscută si sub denumirea de fractura Rhea-Barton inversată sau fractura Letenneur (fig. 214).

Mecanismul leziunii este prin hiper» extensia mâinii.

Reducerea prin tracţiune este simplă dar menţinerea este dificilă. Dorsiflexia

158 GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticuSară

Fig, 213 - Osfeosinteza fracturării sti/oideiradiate cu un şurub După

F.H.Netter - Musculoskeietal System

Fig. 214 - Fractura Letenneur După F.H.Netter - Musculoskeietal System

trebuie să fie evitată deoarece porţiunea osoasă fracturată este instabilă.

Dacă reducerea nu este satisfăcătoare trebuie fixat fragmentul cu o broşa pere u-tană.

Fractura marginală posterioară, tste denumită şi fractura Kliea-bart'.n (fia. 215) şi este produsă prin flexia şi pro-naţia radiocarpului. Ligamentele radiocar-pienc trebuie să fie rupte pentru a permite o subhixaţie dorsală.

Fractura este cel mai bine observată în imaginea laterală unde se observă mar-ginea dorsală care este deplasată proximal şi posterior. Poate fi asociată cu o sub-iuxaţie a carpului.

Tratamentul este conservativ prin imobilizare în alelă gipsată antebra-hio-palmară în poziţie neutră. Pentru a pre-veni redcplasarea, poziţionarea în flexie pal-mară trebuie să fie limitată.

Tendinţa de instarililale şi redepla-sare necesită fixare cu broşa Kirschner transcutană sau chiar cu o placă de osteo-sinteza şi şuruburi amplasate dorsal.

, '

'

3. FRACTURI 159

Complicaţiile cele mai frecvente ale acestor fracturi sunt reprezentate de redoa-re şi anchiloză radiocarpiană şi necesită un tratament chirurgical de artrodeză a radio-carpului.

2. Fracturile supraartieuîareSunt mult mai frecvente şi cuprind

mai multe tipuri:a. Fractura tip Pouteau-Colles care

se produce printr-un mecanism indirect decădere pe mână cu palma în hiperextensie(fig.216).

b. Fractura tip Goyrand-Smith carese produce printr-un mecanism indirect decădere pe dosul mâinii cu palma în hiper-flexie. Se mai numeşte şi fractura Pouteau-Colles inversata întrucât deplasările şimanevrele de reducere sunt inverse faţă defractura Pouteau-Coiles.

Fractura Pouteau-Colles apare la toate vârstele dar este mai frecventă la femeile în vârstă datorită osteoporozei. La copii apar aşa numitele fracturi decolă-ri-epifizarc.

c. In afara celor doua tipuri mai frecvente mai există fractura Ger ar d Mar-chani care constă într-o translaţie exagerată a fragmentului epifizar în afară cusmulgerea stiloidei ulnare şi diastazisradio-ulnar disîaî. In acest caz deformareamâinii în baionetă este foarte accentuată.

Fractura Pouteau-CollesFractura Pouteau-Colles este o fractu-

ră supraarticulară a epifizei distale a radiu-sului a cănii traiect este situat la circa 20-25 mm deasupra articulaţiei radiocarpiene. Fractura se produce prin cădere pe palmă

când dorsiflexia pumnului ajunge între 40° şi 90°.

Deşi mecanismul exact de producere nu este pe deplin clarificat, aspectul frac-turii cu marginile ascuţite palmar compa-rativ cu cominuţia dorsală sugerează că radiusul este prima dată fracturat la nivelul suprafeţei anterioare de unde apoi fractura se propagă dorsal.

Pentru analiza acestei fracturi sunt necesare expunerea câtorva noţiuni ana-tomice.

Astfel m plan frontal linia orizontală şi linia care uneşte vârful stiioidei radiale cu vârful stiloidei ulnare formează un unghi de 30° deschis intern (fig. 217). iar supra-faţa articulară a radiusului are o deschidere medială de 23° (fig. 218).

In plan sagital marginea postcrioară a epifizei distale a radiusului este situată mai jos decât marginea anterioară ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei să priveas-că uşor în jos şi înainte sub un unghi des-chis anterior de 11° (fig. 219).

Deplasările fragmentului epifizar distal sunt următoarele:

Fig. 217 - Unghiul radio - ulnar

160 GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoarîiculară

Fig. 218 - Deschiderea internă a suprafeţeiarticulare a epifizei distale a radiusului

După F.H.Netter - Muscuioskeletai System

Fig, 219 - Suprafaţa inferioară a epifizei distale aradiusului este orientată anterior sub un unghi W

După F.H.Netter - Muscuioskeletai System

1. - L cplasarcn p:_ sterioarâ (fig. 46) ceeace face ca suprafaţa inferioară a radiusuluisă privească posterior. Aceasta duce la deformarea în „dos. de furculiţa" a mâinii şila limitarea mişcărilor de flexie şi extensiearadiocarpiilui.2. - Deplasarea pr.-.vimalăpriiî penetrareafragmentului superior mai dens în cel distalmai puţin dens care duce la scurtarea radiusului, angrenarea fragmentelor si micşorarea unghiului bistiloidian.3. - L'cplasorea laierală a epifizei radialedistale care duce la o subiuxaţie radio-ulnară distală şi deformarea mâinii înbaionetă (fig. 220),

Deplasarea în plan frontal limitează mişcarea de prehensiune şi este mai bine suportată deeât deplasarea în plan antero-posterior.

Examenul /•</(//-:./:.-g/c1 se va efectua în două incidenţe antcro-postcrioară şi de profil.

Imaginea anîer'-.:~p',t<;tei'i':-ară indica traiectul liniei de fractură, deplasarea fragmentelor, existenţa subluxaţiei radio-ul-nare distale, micşorarea unghiului bistiloi-dian.

Uneori linia de fractura poate pătrun-de în articulaţia radio-ulnară cu afectarea suprafeţei articulare. Fragmentul distal al fraciurii poate fi depiasat în grade diferite cu angulaţia sau scurtarea radiusului.

Imaginea laierală trebuie efectuată cu atenţie datorita superpo/iţiei radiusului cu u!na. Ea ne va da date în legătura cu deplasarea posterioară a fragmentului distal care poate avea o înclinare în grade diferite.

3. FRACTURI 161

grafic trebuie analizate eventualele fracturi ale oaselor carpului în special a scqfoi-dului iar în caz de deplasare severă a radiu-sului distal se va efectua şi o radiografie a cotului care poate decela o fractură la acest nivel.

SimptomatologieClinic bolnavul prezintă durere şi im-

potenţă funcţională totală la nivelul articulaţiei radiocarpiene.

La inspecţie se constată tumefierea tegumentelor şi deformarea gâtului mâinii în „dos de furculiţă".

Această deformare este vizualizată la examinarea mâinii din profil şi se produce datorită deplasării posterioare a fragmen-tului epifizar.

Deplasarea laterală a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea în „baionetă", vizibilă la examinarea din faţă a mâinii.

în această situaţie axul antebraţului nu mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4 sau 5. Dacă edemul nu este prea mare se poate observa proeminenţa tendoanelor radialilor care trec peste epifiza distală a, radiusului ca peste un căluş.

Lapalpare se pot decela cu grijă cre-pitaţiile osoase şi mobilitatea patologică care în general trebuie evitate pentru a nu produce suferinţe secundare şi mobilizări ale fragmentelor.

Evoluţia este favorabilă spre conso-lidare, în schimb complicaţiile sunt frec-vente şi afectează prognosticul funcţional.

Complicaţiiî. Complicaţii imediate

a. - Fractura deschisă.b, - Leziuni vascuîo-nervoase.

2. Complicaţii tardiveSunt cele mai importante şi mai nu-

meroase care vor limita funcţia articulaţiei pumnului. Dintre acestea amintim câteva: «. - Consolidarea vicioasă care se mani-festă clinic prin deformarea regiunii pum-nului. Este cunoscută şi sub numele de „mâna strâmbă radială".

Apare în caz de fracturi incorect re-duse, fracturi cominutive instabile, fracturi asociate cu subluxaţii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale ale oaselor antebraţului.

Pentru evitarea acestei complicaţii este necesară o reducere anatomică a frac-turii, imobilizare corectă şi o supraveghere clinică şi radiografică la 24 de ore şi 7 zile de la accident.

Tratamentul curativ constă în efec-tuarea unor intervenţii chirurgicale de axare a radiusului şi fixare cu ajutorul unei plăci în T şi şuruburi (fig. 221), broşe Kirschner

Fig. 221 - Osteosinteza epifizei distale aradiusului cu o placă în "T" şi şuruburi

După M. E. Muller - Manual of Internai Fixation

162 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticularâ

Fig. 222 - Osieosinteza epifizei dista/e aradiusului cu o hroşă Kirschner

După Voinea A., Gorun N. - Practicaosteosintezei metalice

Fig. 223 - Osteosînteza fracturii epifizei distalea radiusului cu un fixator extern SchatzkerJ., Tile M. - The raţionale of operative fracture

care

(fîg. 222) sau fixator extern (fig, 223). în caz de menţinere a subluxaţiei radio-ul-nare se face rezecţia capului ulnei (operaţia Moore-Darrach). h. - Redorile articulare. Simt complicaţii destul de des întâlnite care pot afecta în plus şi articulaţiile metacarpofalangiene şi intefalangiene şi sunt prevenite printr-o re-ducere corespunzătoare, imobilizare gip-sată care să nu depăşească 6 săptămâni, poziţia procîivă a mâinii în cursul imobili-zării şi un tratament funcţional precoce.c. - Osteoporoza este o complicaţie frecventă care apare mai ales după imobilizareagipsată.

Tratamentul profilactic constă în mo-bilizarea activă a degetelor pe durata imo-bilizării şi aplicarea corectă a aparatului gipsat care să permită aceste mişcări.

O variantă a osteoporozei de imobili-zare este osteoporoza algică Sudeck-Le-riche care se manifestă clinic prin tumefiere şi roşeaţa tegumentelor asociată cu osteo-poroză şi impotenţă funcţională marcată.d. - Artroza radiocarpiană apare în cazde fracturi cominutive cu reducere imprecisă.e. - Pseudartroza - este o complicaţie rarăavând în vedere localizarea fracturii pe unos spongios bine vascularizat./ - Sindromul de canal carpian se dato-rează compresiunii nervului median în canalul carpian. Se datorează lezării părţilor moi din apropiere, deplasării fragmentelor şi a flbrozei perifocale.

Evoluează cu tulburări senzitive (sen-zaţia de arsură la nivelul degetelor), tulburări motorii (afectarea prehensiunii) şi tulburări trofice (tegumente lucioase, netede etc.).

3. FRACTURI 163

Se tratează în prima la/ă prin in filtraţii locale cu xilină şi eu corticoizi sintetici iar ulterior, într-o fază tardivă prin secţiunea ligamentului inelara! carpului.

TratamentTratamentul fracturilor epifi/ei distale

a radiusul ui este ortopedic în cele mai multe situaţii, ce! chirurgical fiind rezervat unui număr redus de cazuri.

Tratamentul ortopedic constă în re-ducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.

El este dependent de o serie de factori cum ar fi gradul dezaxăm, cominutia, afec-tarea suprafeţei inferioare articulare a radiu-sului şi afectarea articulaţiei radioulnarc distale,

Tratamentul ortopedic trebuie efec-tuat de urgenţă sub anestezie locală cu xilină 1% injectată în focarul de fractura, înainte de apariţia edemului posttraumatic.

Reducerea se face prin tracţiune cu o mână depolicele bolnavului şi cu cealaltă mână de următoarele trei degete fără a prinde şi degetul 5 pentru a evita elongaţia nemilui ulnar.

Contraexlensia se face cu o chingă ia rădăcina antebraţului sau prin menţinere cu ambele mâini de către un ajutor (fig. 224).

Tracţiunea de police se face în axul antebraţului şi va duce la dezangrcnarea fragmentelor, refacerea lungimii radiusului şiaoblicităţii liniei bistiloidiene.

Tracţiunea pe degetele 2., 3. 4 se face prin înclinare ulnară pentru a desfiinţa deplasarea în sens lateral şi pentru a elimina deformarea în ..baionetă".

Pentru a desfiinţa deplasarea poşte -rioară se va efectua o mişcare de flexie palmară prin tracţiune de degetele II-1V. Aceasta va duce la eliminarea deformării în „dos de furculiţă".

După reducere se imobilizează în atelă gipsată antebrahio-palmară, aplicată dorsal (fig, 225) care se va întinde proxi-ma! până la 2 cm sub plică cotului iar (listai până la nivelul articulaţiilor metacarpofa-langiene pentru a lăsa liberă mobilitatea degetelor,

Se poate aplica şi aparat gipsat cir-cular brahio-palmar însă acesta va trebui despicat pe toată lungimea lui pentru a nu produce compresiune. Aparatul gipsat va fi aplicat pe un strat subţire de tifon iară vată pentru a nu permite rcdeplasârile

164 GHEORGHE TOMOAiA - Traumaîoiogie osteoarticulară

ulterioare. Durata de imobilizare este de 4-6 săptămâni în funcţie de instabilitatea fracturii si vârsta pacientului.

Reducerea trebuie controlată radio-logie după imobilizare la 24 de ore şi la 7 zile întrucât se pot produce redepiasări si ascensionali ale fragmentului epifizar.

în fracturile instabile cu afectarea articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde si deasupra cotului pentru pri-mele două săptămâni după care se va înlo-cui cu un alt aparat gipsat antebrahiopaimar pentru restul perioadei de imobilizare..

Tratamentul chirurgical este rezervat m caz de eşec al tratamentului ortopedic, în cazul redeplasărilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaţiei radio-ulnare distale si fracturilor deschise.

Se practică reducerea sângerândă şi fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner (fig. 222), placă în „T" şi şuruburi (lîg. 221), aplicată pe faţa dorsală a radiusului

Fractura Goyrand-Smith (fig. 226) are un mecanism de producere invers fracturii Pouteau-C'oiles iar simptomato-logia este asemănătoare însă cu deformarea regiunii în pântec de furculiţă,

Reducerea şi tratamentul sunt asemă-nătoare cu a fracturii Pouteau- Coîies însă prin manevre inverse.

3.7.3.6,2. Fracturile epifizei d i sta l e a ulneiSunt situate la 2 cm proxima l de intcr-

iinia articulaţiei radio-carpicne. Sunt leziuni rare şi de regulă asociate cu fracturi ale epifîzei distale a radiusului (fig. 227). Din punct de vedere csnatomopuioljgic se disting fracturi ale stiloidei ulnei, fracturi ale colului şi fracturi a capului ulnei.

Simptomatologia este mai puţin evi-dentă cu durere şi impotenţă funcţională. deformarea regiunii fiind caracteristică mai mult fracturilor epifizei distale ale radiu-sului.

Tratamentul constă în imobilizarea gipsată în atelâ antebrahio-palmarâ iar în fracturile ireductibile reducere şi fixare cu o broşa Kirschner. Rezectia capului ulnei se face în fracturile vechi cu consolidare vicioasă (operaţia Moore-Darrach).