DISCIPLINA : BIOSTATISTICA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

FRACTURILOR DE MASIV

TROHANTERIAN SI SUBTROHANTERIENE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

FRACTURILOR DE MASIV

TROHANTERIAN SI SUBTROHANTERIENE

I. PARTEA GENERALA

Fracturile de masiv trohanteri 343b117d an si cele subtrohanteriene , sunt cele mai frecvente fracturi atat la subiectii tineri cat si la cei varstnici .Acest tip de fracture necesita

tratament chirurgical de urgenta pentru a grabi mobilizarea si a reduce perioada de imobilizare in decubit dorsal .

- Fracturile masivului trohanterian - sunt mai frecvente la persoanele varstnice

cu tare organice multiple

- survin chiar dupa un traumatism minor

- necesita interventie chirurgicala imediata

minim agrasiva , cu maxima eficacitate

- recuperarea trebuie sa fie inceputa precoce

- Fracturile subtrohanteriene - sunt mai frecvente la tineri

- se datoresc unor traumatisme forte ( accidente )

- se intalnesc si la varstnici

Clasificarea fracturilor trohanteriene

De-a lungul timpului s-au folosit mai multe clasificari , cum ar fi: Ender ( 1947 ) , Boyd si Griffin ( 1949 ) , Ramadier ( 1956 ) , Evens ( 1968 ) , Decoulx si Lavarde ( 1969 )

sau clasificarea AO ( 1961 ).Pentru fracturile subtrohanteriene s-au folosit clasificarile : Russel si Taylor ( 1978 ) si Johnson ( 1988 ) .

Clasificarea Kyle : I - fracturi intertrohanteriene stabile , fara deplasare si fara cominutie .

II - Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare si minima cominutie .

III - Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare si cominutie

postero - mediala

IV - Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare , si cominutie

postero - mediala si componenta subtrohanteriana

Clasificarea Seinsheimer : I- Fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de

cel mult 2mm .

II - Fracturi cu 2 fragmente

* II a - Fracturi transversale

* II b - Fracturi spiroide cu micul trohanter atasat de

fragmentul proximal

* II c - Fracturi spiroide cu micul trohanter atasat de

fragmentul distal

III - Fracturi cu 3 fragmente :

* III a - Fracturi spiroide in care micul trohanter este

al treilea fragment

* III b - Fracturi spiroide in " aripa de fluture "

IV - Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

V - Fracturi subtrohanteriene si intertrohanteriene

Biomecanica fracturilor masivului trohanterian

Fracturile masivului trohanterian pot fi : - fracturi stabile

- fracturi instabile

Stabilitatea intr-o fractura de masiv trohanterian este asigurata prin doua modalitati : una care tine de tesutul osos , si alta care tine de partile moi periarticulare . Astfel exista :

1.      Stabilitate osoasa

2.      Stabilitate a partilor moi

1.      Stabilitatea osoasa : este o notiune introdusa de Evens (1949 ) . Este respectata de cele

mai utilizate clasificari , si are la baza conceptul care acorda

importanta contactului cortical intern , motiv pentru care reducerea

fracturii trebuie sa fie perfecta si stabila .

2.      Stabilitatea partilor moi : a fost demonstrate de Ender , care arata rolul mansonului

musculo-tendino-ligamentar din jurul regiunii trohanteriene .

Fractura trohanteriana tip III Ender ramane instabila dupa

osteosinteza elastica .

Biomecanica osteosintezei

Tijele Ender - Johnson si Tencer prin studii asupra biomecanicii tilelor zavorate si tijelor Ender . in fracturile diafizare si subtrohanteriene cominutive arata ca primele asigura la incovoiere 55-70% din rigiditatea unui femur intact , iar ultimile sub 25%.In cazul incarcarilor axiale tijele Ender migreaza sub punctual de insertie , la o sarcina cat a greutatii organismului , pe cand tijele zavorate distal esueaza la tensiuni de aproape 4 ori greutatea corporala .

DHS - In situatia osteosintezei prin aceasta metoda , bratul fortei descarca greutatea corpului pe o lungime mai mare , cuprinsa intre capul femurului si placa aplicata pe corticala externa

Tija Gamma - Este tija introdusa centromedular , fara deschiderea focarului , si medializeaza componenta femurala a solicitarilor , scazand momentul bratului fortei cu 25% fata de DHS , dupa un raport d/D

II. PARTEA PERSONALA

1.      Ipoteza de lucru

Presupune un studiu privind incidenta si tratamentul chirurgical al fracturilor de masiv trohanteri 343b117d an si fracturilor subtrohanteriene , retrospectiv , in Clinica

de Ortopedie si Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenta " Bagdazar - Arseni " Bucuresti , pe o perioada de 9 ani ( 1997- 2006 ).

2.      Material si metoda

Numarul pacientilor prezentati in aceasta perioada in clinica cu fracture ale masivului trohanterian si subtrohanterian a fost de 1060 :

- 823 fracturi de masiv trohanteri 343b117d an

- 237 cu fracture subtrohanteriene

Repartitia pe sexe a fost urmatoarea : - 63% - barbati

- 37% - femei

Repartitia pe grupe de varsta a fost urmatoarea : - sub 40 ani : - 0,3%

- intre 40-60 ani - 10,35%

- peste 60 ani - 89,35%

Limitele de varsta intre 22 si 101 ani

Sub varsta de 40 ani incidenta bolii este sub 0,30%, un indice foarte mic , care este concordant cu faptul ca la aceasta grupa de varsta pacest tip de fracture survin numai in cazul traumatismelor majore si foarte agresive : traumatismele rutiere .La grupa de varsta 40-60 ani , numarul cazurilor este putin mai mare si reprezinta 10,35% din toata cazuistica . Si la aceasta grupa de varsta impactul accidentelor rutiere este acela care determina acest tip de fracturi.Peste 60 ani incidenta bolii este foarte mare , datorira faptului ca la aceasta grupa de varsta fractura survine si la traumatisme minore , chiar domestice , care la celelalte grupe de varsta nu produc fracturi . Acest lucru se produce datorita si altor patologii asociate , cum este osteoporoza. In studiile existente in Franta , incidenta acestor tip de fracturi este asemanatoare , statisticile existente aratand o incidenta a fracturilor trohanteriene sub 40 ani de 0,27% , intre 40-60 ani de 9,89% , iar peste 60 ani de 89,84%. .

Nu exista asadar diferente semnificative intre incidenta acestei patologii in Romania fata de Franta . Nu avem date statistice din alte tari sau din USA.

In studiul efectuat s-au folosit clasificarile Kyle ( pentru fracturile masivului trohanterian ) si Seinsheimer ( pentru fracturile subtrohanteriene )

In functie de clasificare : - fracturile de masiv trohanteri 343b117d an

* Kyle - I - 30,58 % ( 281 pacienti )

II - 48,38 % ( 311 pacienti )

III - 9,93 % ( 123 pacienti )

IV - 4,81 % ( 68 pacienti )

- fracturile subtrohanteriene

* Seinsheimer - I - 0%

II - 5,1% ( 61 pacienti )

III - 9,7% ( 111 pacienti )

IV - 0,3% ( 25 pacienti )

V - 1,2% ( 40 pacienti )

Momentul operatiei a fost ales in functie de starea generala si complicatiile associate ale fiecarui pacient .Au fost trei momente :- Minim : in urgenta

- Maxim : 19 zile

- Mediu : 4,01 zile

Incidenta

Datele din literatura pe care le detinem arata ca in Franta 20% din internarile in clinica ortopedica o reprezinta fracturile de masiv trohanterian .In clinica de Ortopedie a spitalului Clinic de Urgenta " Bagdazar - Arseni " Bucuresti , incidenta acestor tip de fracturi a fost de 15,72%.

Aceasta diferenta se explica prin incidenta mai mare a traumatismelor rutiere in Franta fata de Romania , care este cu aproximativ de 1,5% mai mare , dar si prin faptul ca durata medie de viata este mai mare in Franta decat in Romania cu 7, 3 ani . Am observat ca pe grupe de varsta incidenta fracturilor trohanteriene nu are diferente semnificative fata de Romania .

Astfel in Franta pe grupe de varsta situatia acestor tipuri de fracturi este urmatoarea :

- sub 40 ani -0,27%

- intre 40-60 ani - 9,89%

- peste 60 ani - 89,84%

Sub varsta de 40 ani incidenta bolii este sub 0,30%, un indice foarte mic, care este concordant cu faptul ca la aceasta grupa de varsta pacest tip de fracture survin numai in cazul traumatismelor majore si foarte agresive: traumatismele rutiere. La grupa de varsta 40-60 ani, numarul cazurilor este putin mai mare si reprezinta 10,35% din toata cazuistica. Si la aceasta grupa de varsta impactul accidentelor rutiere este acela care determina acest tip de fracturi. Peste 60 ani incidenta bolii este foarte mare, datorira faptului ca la aceasta grupa de varsta fractura survine si la traumatisme minore, chiar domestice, care la celelalte grupe de varsta nu produc fracture. Acest lucru se produce datorita si altor patologii asociate, cum este osteoporoza. In studiile existente in Franta, incidenta acestor tip de fracturi este

asemanatoare, statisticile existente aratand o incidenta a fracturilor trohanteriene sub 40 ani de 0,27% , intre 40-60 ani de 9,89%, iar peste 60 ani de 89, 84%.

Nu exista asadar diferente semnificative intre incidenta acestei patologii in Romania fata de Franta . Nu avem date statistice din alte tari sau din USA.

Prevalenta

Se refera la frecventa cu care persoanele cu aceasta afectiune sunt regasite in populatie in acest interval.In cazul nostru prevalenta a fost de un caz la 22 000.

Datele publicate nu contin referiri la prevalenta bolii din acest motiv nu se poate face un studiu statistic al prevalentei bolii.

Tratament

In ambele tipuri de fracturi metoda de tratament a fost chirurgicala , utilizand metode de osteosinteza , dupa cum urmeaza :

* In fracturile masivului trohanterian , s-au utilizat trei metode de osteosinteza :

* osteosinteza cu tije Ender - 684 pacienti

* osteosinteza cu DHS - 198 pacienti

* osteosinteza cu tije Gamma scurte - 95 pacienti

* In fracturile subtrohanteriene , s-au utilizat trei metode de osteosinteza :

* osteosinteza cu DHS - 33 pacienti

* osteosinteza cu placa mulata - 5 pacienti

* osteosinteza cu tije Gamma lungi - 58 pacienti

Rezultate si Discutii

Dintre toate cazurile prezentate si tratate in Clinica de Ortopedie si Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenta " Bagdazar - Arseni " - 83% s-au vindecat cu recuperare functionala normala. Restul 17% au avut complicatii.

Dintre complicatiile survenite decesele au survenit la 14 pacienti , ceea ce reprezinta 4,21% din totalul pacientilor prezentati . In literatura de specialitate s-au semnalat un numar de decese mai mare , adica 5,33% ( Leung K.S.-1992 ).Complicatii septice au survenit la 3 pacienti , ceea ce reprezinta procentual 0,9% .TVP au fost prezente la 5 pacienti , adica la 1,5% . Deteriorarea montajului s-a produs la 40 pacienti , reprezentand 12,04% din totalul pacientilor .Sangerarea a fost minima atat intraoperator cat si postoperator la pacientii care au beneficiat de osteosinteza prin Tije Gamma . Cei care au fost operati prin celelalte metode de osteosinteza , respectiv : Tije Ender sau DHS au avut durata sangerarii cuprinsa intre 1 si 4 unitati .Durata iradierii a fost variabila : la pacientii care au beneficiat de osteosinteza cu tije Ender in cazul fracturilor trohanteriene stabile a fost de 30 secunde , in fracturile trohanteriene instabile de 1-2 secunde . Pentru pacientii tratati cu osteosinteza cu DHS ambele tipuri de fracturi au sangerat 20 secunde .Osteosinteza cu Tijele Gamma in ambele tipuri de fracture sangerarea nu a depasit 30-50 secunde .

Complicatii au fost la un numar mic de pacienti , respectiv - 17% , care au fost urmatoarele :

* Decese : - 4,21% ( 14 pacienti )In literatura s-au semnalat 5,33%( Leung K.S.- 1992 )

* Sepsis : - 0,9% ( 3 pacienti )

* TVP : - 1,5 % ( 5 pacienti )

* Deteriorioare montaj : 12,04% ( 40 pacienti )

Este de remarcat faptul ca toate complicatiile de deteriorare a montalului au aparut in cazul osteosintezei cu tije Ender . Recuperarea a fost mai usoara si mai facila in cazul pacientilor tratati cu osteisinteza DHS si cu tije Gamma .Acest tip de osteosinteze au avantajul ca au control asupra telescoparii axiale si instabilitatii rotationale , permitand sprijinul precoce chiar in fracturile complexe si instabile de femur .

Si celelalte complicatii enumerate se situeaza in limitele inscrise in literature de specialitate , diferentele nefiind semnificative statistic .

Nu am putut compara rezultatele din Romania cu cele mondiale , pentru ca nu exista o baza de date al fracturilor de acest tip la nivel mondial , si nici un consens in ceea ce priveste modul therapeutic de abordare .

Este unanim acceptat momentul optim al interventiei in functie de starea generala si afectiunile associate ale fiecarui pacient . S-a intervenit in functie de situatia particulara a fiecarui pacient , fie in timp minim in urgenta , adica imediat , sau maxim 19 zile sau mediu 4,01 zile .

Numarul mai mare de decese in Franta a fost explicat prin corespondenta mai mare a traumatismelor rutiere .

- Durata medie intre internare si interventia chirurgicala : 4 zile .

- Sangerarea intra - si post-operatorie : - tije Ender : 2-4 unitati

- DHS : 1-2 unitati

- Tije Gamma : 1 unitate

- Iradiere :- tije Ender : - fracturi trohanteriene stabile - 30 secunde

- fracturi trohanteriene instabile - 1-2 minute

- DHS - ambele tipuri de fracturi - 20 secunde

- Tije Gamma scurte - ambele tipuri de fracturi - 30-50 secunde

- Reluare sprijin : - Tije Ender : - fracturi trohanteriene stabile - dupa 48 ore

- fracturi trohanteriene instabile - dupa 30 zile

- DHS : - dupa primele 5 zile

- Tijele Gamma - dupa 24 ore

Este de remarcat faptul ca toate complicatiile de deteriorare a montajului au apartinut osteosintezei cu tije Ender . Recuperarea a fost mai usoara si mai rapida in cazul pacientilor tratati cu osteosinteza cu DHS si cu tije Gamma . Avantajele biomecanice ale tijei Gamma se manifesta si prin controlul asupra telescoparii axiale si instabilitatii rotationale , permitand sprijinul precoce chiar in fracturile complexe si instabile de femur .

Concluzii

* De obicei pacientii care au peste 60 ani au osteoporoza si alte boli cronice asociate , motiv pentru care complicatiile la aceasta grupa de varsta sunt mai frecvente , atat in ceea ce privesc decesele cat si celelelalte complicatii .

* Aceste maladii asociate au fost depistate la 11,92% dintre pacientii internati si la 15,72% dintre pacientii operati , si in aceeasi masura au fost depistate si complicatiile .

* Eficacitatea tratamentului cu DHS SI TIJE Gamma reflectata in complicatile postoperatorii si intraoperatorii mai putin frecvente decat in cazul celorlalte metode de osteosinteza , determina diversificarea materialului de osteosinteza .

* DHS si tija Gamma sunt implante mai scumpe decat tijele Ender , dar rata complicatiilor si recuperarea postoperatorie le indica drept material de osteosinteza de prima intentie .

* Se impune de asemenea , pentru prevenirea complicatiilor , scurtarea timpului de interventie chirurgicala la minimum posibil , in functie de profilul fiecarui pacient ( varsta , patologie asociata )

* De asemenea este importanta colaborarea interdisciplinara pentru scurtarea la minim a timpului de recuperare postoperatorie si reabilitare functionala .

* Se impune crearea unui registru National de Fracturi cu localizarea pe regiuni anatomice si un Program National pentru Osteosinteza , avand in vedere ca aceste implante sunt materiale consumabile si au un pret ridicat.

BIBLIOGRAFIE

1.                  ALBU I, GEORGIA I. - Anatomie Topografica - Ed. ALL, Bucuresti, 1998

2.                  BACIU CL. - Aparatul locomotor - anatomie functionala, biomecanica, semiologie

clinica,

diagnostic diferential - Ed. Medical, Bucureti, 1981.

3.                  BACIU CL. - Semiologia clinica a aparatului locomotor - Ed. Medicala, Bucuresti,

1975.

4.                  BORDEI P., ILIESCU D., sAPTE E. - Scheletul corpului uman - Ed. Ovidus

University

Press, 2004

5.                  BORDEI P., ULMEANU D. - Anatomia descriptiva a membrelor - Ed. Ex ponto,

2002.

6.                  FRICK H, KUMMER B., PUTZ R. - Wolf-Heideggers Atlas der Human Anatomie,

Ed.

Karger, Munchen, 1990

7.                  GRAY'S ANATOMY - Ed. a 38-a, Williams i Warwick, Ed. Churchill Livingstone,

1996.

8.                  RANGA V. - Tratat de Anatomia omului, vol. I - Ed. Medical, Bucureti, 1993.

9.                  SCHAFER R.C. - Clinical biomechanics - Ed. Williams & Wilkins, 1983.

10.              ULMEANU D., BORDEI P. - Artrologia - Ed. Ovidius University Press, 2001