Proteze externe

Proteze externe

Proteza urmrete s nlocuiasc lipsa unui segment al aparatului locomotor, ncercnd s-i imite situaia, forma i funcia.

n general protezele se pot grupa n 2 mari categorii:

1. proteze estetice al crui singur scop este de a reda forma membrului

2. proteze funcionale care urmresc animarea protezei folosind:

surse de energie ale corpului

micarea bontului fa de segmentul supraiacent

modificarea volumului muscular prin contracii izometrice

surse de energie extracorporal

energia electric

pompe hidraulice

Proteza, indiferent de tipul de construcie i de materialele folosite se compune din mai multe pri. Piesa principal o constituie manonul de bont, confecionat dup mulaj conform unor reguli stricte. Restul elementelor componente se folosesc sub form de subansamble sau repere (aa cum sunt denumite n tehnologia de fabricaie). Odat confecionat, proteza trebuie s respecte anumite condiii:

s fie ct mai conform cu bontul sau cu membrul afectat, astfel ca sprijinul sau locomoia s nu produc leziuni

s permit o circulaie sanguin optim care s ntrein starea de integritate a prilor moi i ndeosebi a musculaturii bontului sau a membrului afectat

s fie funcional pentru a permite reabilitarea invalidului i rencadrarea lui n viaa social

s fie uoare, estetice i neocante pentru a evita instalarea complexului de inferioritate

Etapele realizrii unei proteze cuprind:

1. luarea de msurtori

2. executarea unui mulaj

3. proteza de prob

4. proteza definitiv1. Luarea de msuri

O importan deosebit n realizarea unor produse ortopedice corespunztoare funcional membrului amputat sau segmentului afectat o constituie luarea de msuri i stabilirea prin mulaj sau tipar a formei segmentului care trebuie nlocuit, susinut sau protejat.

Msurtorile se adreseaz att membrului bolnav, pentru a se afla dimensiunile interioare ale protezelor i ale aparatelor, ct i membrului sntos pentru a avea diametru exterior, astfel putndu-se respecta forma normal.

Pentru a obine rezultatele ateptate n confecionarea protezelor la msurarea lungimii i circumferinei segmentului afectat trebuie s respectm urmtoarele repere:

Membru inferior

tuberozitatea ischiatic

vrful marelui trohanter

punctul cel mai nalt al crestei iliace

spinele iliace

interlinia articular a genunchiului

baza i vrful rotulei

vrful maleolei externe i interne

Membru superior

marginea extern a acromiomului

vrful axilei

epicondelul humeral

apofiza stiloid cubital

vrful mediusului

Circumferinele msurate sunt:

Membru inferior

circumferina trunchiului peste crestele iliace

circumferina coapsei - la baz

- n treimea inferioar

- n treimea superioar

circumferina articulaiei genunchiului

circumferina cea mai voluminoas a gambei

circumferina supramaleolar n treimea inferioar

circumferina la nivelul clciului

circumferina piciorului la nivelul bolii

Membru superior:

circumferina toracelui

circumferina braului n poriunea cea mai voluminoas

circumferina cotului

circumferina antebraului n treimea superioar

Pentru efectuarea i evidenierea acestor msurtori s-au ntocmit scheme ce reprezint corpul omenesc n care sunt notate punctele de reper anatomice i limitele de cotare pentru circumferine.

Scopul acestor tabele este de a unifica limbajul tehnic folosit de cei implicai n realizarea unei proteze.

2. Mulajul

Pentru confecionarea unei proteze se realizeaz iniial un model negativ, din fei gipsate i apoi un model pozitiv care trebuie s corespund ct mai exact realitii pentru a se putea executa o protez funcional. Luarea mulajului reprezint o operaie major n confecionarea unui manon. Trebuie s se marcheze:

punctele de sprijin

punctele susceptibile sensibilitii

toate proeminenele i neregularitile

De asemenea trebuie s se in cont de poziia bontului fa de poziia fiziologic att n plan frontal ct i n plan sagital, acesta servind la imobilizarea protezei i stabilirea greutii corpului sau din contr la mobilizarea protezei. Forma bontului se schimb deci n raport cu diversele momente ale fazelor statice sau dinamice.

3. Proteza de prob

Odat asamblate provizoriu componentele protezei de prob trebuie verificate:

poziionarea corect a proieciei centrului de greutate att n condiii statice ct i dinamice

meninerea micrilor protezei n acelai plan

comoditatea bontului n protez

nlimea protezei

4. Proteza definitiv

Materialele folosite variaz de la textile, material plastic, metale, cauciuc, piele. Metodele se deosebesc ntre ele prin anumite nsuiri care n general dau indicaii asupra utilizrii lor (culoare, luciu, duritate, rezisten, greutate specific, maleabilitate).

Masele statice sunt substane scheletice care la anumite temperaturi i presiuni au capacitatea de a fi modelate i de a-i pstra forma primit (termoformabile).

Materialele textile se obin din diferite fibre de natur vegetal, animal sau sintetic.

Realizarea unei proteze i adaptarea pacientului la noua via presupune lucru n echip, aceasta fiind format din: chirurg, kinetoterapeut, protezist, psiholog, fiecare avnd rolul su bine stabilit, scopul final fiind redarea unei caliti bune a vieii pacientului.

Pentru o bun proiectare a protezei una din primele condiii este realizarea unui bont care s ndeplineasc anumite criterii. Iat de ce fiecare kinetoterapeut i protezist trebuie s aib noiuni despre amputaii.

Amputaia chirurgical intervenia de necesitate n care se sacrific un segment terminal de membru cu scopul de a se salva viaa individului sau de a se ameliora funcia unui membru bolnav.

Amputaia este un act chirurgical i nu un diagnostic. De aceea diagnosticul corect al infirmitii este lipsa membrului (superior, inferior, drept, stng) de la nivelul treimii superioare, mijlocii, inferioare a segmentului.

Indicaiile amputaiilor:

traumatisme grave cu distrugerea esuturilor moi, ale nervilor i arterelor principale

tulburri vasculare periferice, ireversibile (diabetul este cel mai frecvent implicat n etiologia amputaiilor)

tumori maligne ale aparatului locomotor

sechele grave postcombustionale cu pierderea funciei membrului (senzorial i motor)

Nivelurile optime ale amputaiei se stabilesc n raport nu numai cu ntinderea leziunilor ci i n raport cu necesitile impuse de o protezare convenabil. Chirurgul va ncerca s salveze ct mai mult din membrul respectiv cu putin. n cazul victimelor traumatismelor doctorul poate evalua abia intraoperator ct de mult din extremitate este distrus prin strivire sau infecie. Aceasta nseamn c amputaia ar putea fi mai nalt dect s-a prevzut iniial.

n principiu bonturile nu trebuie s fie prea scurte, deoarece ele acioneaz ca brae de prghii asupra protezei. Nivelul optim de amputaie evit apropierea articulaiilor, avnd grij ns c bontul prea lung nu permite plasarea corect a articulaiei protezei.

Bontul normal are anumite caracteristici:

form moderat conic

tegumente integre, bine acoperite de pri moi

cicatricea mobil la palpare pe planurile subiacente

- nedureroas

- neretractil

- departe de punctul de presiune ale protezei

indolor

echilibrat muscular, fr poziii vicioase

Complicaiile bontului de amputaie:

1. subiective:

membrul fantom

durere (imediat, precoce, tardiv)

2. obiective

vicii anatomice (ruptura plgii, cicatrice vicioas)

leziuni traumatice (ulceraie de presiune)

infecii (erizipel)

dermatite de staz

gangrene

fascita acut necrozant

atrofii musculare

neurologice: nevrom, nevrite

vasculare: - hemoragie postoperatorie, sindrom ischemic acut, tromboflebita, limfangita

Membrul fantom

Reprezint percepia imaginar a unui segment amputat. Apare n 99% din amputaiile membrului inferior i 95% din amputaiile membrului superior.

Etiologie:

stri depresive, hipersensibilitate

tulburri nervoase: locale (bont), medulare, centrale

Simptomatologie

parestezii

senzaia real a membrului pelvin

poziia membrului fantom (vicioas sau normal)

Evoluie

Uneori senzaia dispare, alteori persist zeci de ani. Exist cazuri la care percepia este intermitent fiind condiionat de oboseal, stri de stress, momentul punerii protezei.

Tratament

Tratamentul de baz este psihoterapia. Aceasta trebuie efectuat att preoperator ct i postoperator. Pacientul trebuie informat asupra acestui sindrom, trebuie s fie pregtit psihic pentru schimbrile care vor interveni.

Durere (imediat, precoce, tardiv)

Cei mai muli oameni au, sub o form sau alta, durere dup amputaie. Diferitele tipuri de durere sunt determinate de cauze diferite i au tratamente diferite. Sunt descrise mai multe tipuri de durere:

durere postoperatorie

durere la nivelul bontului

durere fantom

Reducerea stress-ului, a tensiunilor i anxietii pot reduce intensitatea tuturor tipurilor de durere. Practicarea exerciiului fizic poate fi benefic prin creterea fluxului sanguin i reducerea anxietii i a tensiunilor existente la nivelul bontului. Medicaia antialgic minor (aspirin, ibuprofen) poate fi util n combaterea tuturor tipurilor de durere.

DUREREA POSTOPERATORIE este fireasc ntr-o intervenie de amploare, n care se secioneaz piele, nervi, os i muchi. De regul cedeaz odat cu tumefacia, odat cu nceperea procesului de vindecare.Imediat post- operator pacientului I se vor administra doze corespunztoare de medicamente antialgice.

DUREREA RESTANT LA NIVELUL BONTULUI (DUREREA DE BONT) apare la nivelul segmentului de membru restant. Acest tip de durere poate s apar la mult timp de la amputaie. Bontul poate fi n mod constant mai sensibil dect alte segmente ale corpului. Uneori durerea poate fi un semnal c la nivelul bontului au loc anumite modificri morfopatologice care pot fi evitate prin descrierea de ctre pacient a caracteristicilor acesteia. n tabelul de mai jos sunt prezentate cteva posibile tipuri de durere i eventuala lor cauz. Trebuie avut ns n vedere c durerea este un simptom subiectiv i starea psihic a pacientului conteaz foarte mult n percepia acesteia. Sunt de asemenea redate i cteva posibile sfaturi pe care kinetoterapeutul le poate oferi pacientului.

DUREREA DE BONT

simptomecauze posibile sugestii

Durere la apsare, ciupire, strivire, frecare. Bont incorect format, bandajat incorect sau retractat necorespunztor.E posibil s rezolvai aceast problem prin schimbarea capitonajului protezei; alteori poate fi necesar corecia bontului.

neurom: un nodul dureros format din fibre nervoase i esut cicatricial.Mai nti ncercai s ajustai proteza adresndu-v protetistului. Se poare consulta medicul ortoped pentru excizia neuromului

proteza finisat necorespunztor.Verificai proteza ajustarea ei poate rezolva problema.

oseta murdar sau de calitate necorespunztoare.Purtai o oset curat i moale ntre bont i protez.

Durere din interior sau de la nivelul musculaturii din extremitatea bontului.La copii, oasele pot crete mai mult dup amputaie i pot determina durere la nivelul extremitii bontului.

Fragmente osoase restante n bont sau pinteni osoi pot zdrobi musculatura i cauza acest tip de durere.

E posibil s fie nevoie de o evaluare ortopedica pentru gsirea unor noi soluii chirurgicale

Durere din interiorul unei articulaii, cnd o micai sau o comprimai.bursit sau tendinit, de regul la nivelul genunchiului membrului amputat.Tratament

antiinflamator,crioterapie ( ghea local ), consult ortopedic

Sensibilitate la nivelul muchiului, la apsare.Perioadele lungi de inactivitate sau nefolosirea bontului pot determina scderea forei musculare, reducerea densitii osoase locale, regiunea devine mai susceptibil s sufere prin ncrcare.

Fii activi pentru a preveni acest lucru. Dac ai fost inactivi pentru o perioad mai lung de timp i revenii n activitate, facei acest lucru n mod progresiv, astfel nct s v dezvoltai bontul ntr-un interval de cteva sptmni sau chiar luni. Apelai la kinetoterapeut

Oboseal i durere n tot corpul, micri involuntare i crampe musculare.Epuizarea fizic, oboseala i supra-solicitarea bontuluiDozai-v efortul zilnic. Facei pauze frecvente. Dac v meninei sntos i n form nu vei obosi att de uor.

Oboseal, durere generalizat, sau alte semne de mai sus.Modificri legate de vrst.

Meninei-v ct mai activ. Verificai-v proteza, e posibil s trebuiasc ajustat pe msur ce mbtrnii.

Durere la frecare, ciupire, sau compresie.Modificrile greutii corporale i tumefierea bontului pot modifica raporturile dintre protez i bont i determina durere.Evitai obezitatea i sedentarismul au numeroase efecte secundare.

Cldur local, sensibilitate, durere.Infecie determinat de iritaia pielii, sau infecie a bontului produs de la distan.ngrijii micile escoriaii nainte ca ele s se infecteze. Consultai un medic dac infecia persist sau se agraveaz.

DUREREA FANTOM este reprezentat de durerea la nivelul segmentului de membru amputat i nu trebuie confundat cu durerea la nivelul bontului. Circa 50-80% dintre persoanele cu amputaii au durere fantom. Difer substanial de la o persoan la alta. Pentru unii este numai ciudat. Pentru alii este neplcut i chiar invalidant. Durerea fantom nu reprezint un semn de boal mintal! Cauzele ei nu sunt foarte bine nelese. Nu exist un tratament universal valabil, dar pot fi ncercate numeroase lucruri, n funcie de felul durerii. Acest tip de durere nu a putut fi niciodat rezolvat prin intervenie chirurgical. n cele mai multe cazuri durerea fantom intens dispare n cteva luni, dei cei mai muli amputai au din cnd n cnd acest tip de durere.

DUREREA FANTOM

simptomecauze posibile sugestii

Arsuri i furnicturi.

Aport sanguin insuficient la nivelul extremitii.

mpachetai bontul ntr-un prosop cald i moale. Masai superficial, n profunzime i frmntai bontul. Facei exerciii pentru a crete fluxul sanguin la nivelul ntregului corp. Strngei bontul ntr-o plas elastic sau bandajai-l. Punei-v proteza i facei o scurt plimbare. Dai-v proteza jos, apoi punei-o la loc. Dac simii presiune sau jen ntr-un anumit punct, aceasta ar putea rezolva situaia.

crampe musculare.

Oboseala muscular.

Facei exerciii de relaxare i contracii izometrice la nivelul bontului.

Durere ocant i fulgurant.Cauz necunoscut.Tratament necunoscut.

Metode de recuperare

Dup amputarea membrului superior se urmrete:

mobilitatea articulaiei proximale

tonifierea musculaturii

aplicarea corect a dispozitivului de autoservire

n cazul n care proteza utilizeaz biocureni trebuie avut n vedere:

alegerea corect a musculaturii implicate

nlturarea (dac exist) a contracturii bontului

instruirea pacienilor pentru folosirea acestui tip particular de protez

Amputaiile de membru inferior se nsoesc de bascularea bazinului de partea amputat. Obiectivele recuperrii sunt reprezentate de:

tonifierea musculaturii trunchiului, toracelui i a bontului

nlturarea contracturii

consolidarea factorilor statico-dinamici ai membrului sntos

Amputarea membrului superior

Dezarticulaia umrului. Protezare.

Indicaii:

tumori maligne ale humerusului, primitive sau secundare

traumatisme grave cu distrucia pachetului vasculo-nervos

Despre amputaie se spune c este: excesiv n traumatisme i insuficient n tumori

Protezarea servete exclusiv pentru completararea lipsei membrului superior caracter pur estetic.

Amputaii bra. Protezare

Indicaii:

traumatisme grave cu zdrobirea esutului i distrugerea pachetelor vasculo nervoase

tumori maligne

gangrene posttraumatice, postarterice, postdiabetice, infecii osteo-articulare grave

monoplegii flasce irecuperabile cu ulceraii trofice consecutive infectate

Braul poate fi amputat la orive nivel dar scopul trebuie s fie obinerea unui bont corect protezabil. n cazul n care dezarticulaia umrului poate fi evitat amputaia intradeltoidian confer avantaje nu numai estetice ci i protetico-funcionale

Pentru aceasta trebuie s se menin un os ct mai lung deoarece fr aceast prghie nu se poate aciona eficace asupra protezei.

Pentru o protezare corect la adult este necesar s se pstreze un bont de minim 15 cm de la acromion. Ca limit distal bontul trebuie realizat la cel puin 5-6 cm deasupra interliniei articulare a cotului.

Protezare

Bonturile de bra pot fi protezate att cu proteze estetice ct i funcionale de lucru i mecanice.

Proteza estetic: nu are n general dect valoare estetic dar rmne foarte important pentru prevenirea atitudinilor scoliotice (aceste atitudini apar n 65% din cazuri). Proteza se execut dup msur i mulaj avnd n vedere evitarea abduciei bontului.

Protezele funcionale permit desfurarea activitilor cotidiene reuind, pe msur ce sunt mai performante s suplineasc toate micrile membrului superior inclusiv prehensiunea.

Amputaii antebra. Protezare

Indicaii:

traumatisme grave cu zdrobirea esutului i distrugerea pachetelor vasculo nervoase

tumori maligne, gangrene posttraumatice, postarterice, postdiabetice, infecii osteo-articulare grave

monoplegii flasce irecuperabile cu ulceraii trofice consecutive infectate

Protezarea corect pretinde un bont care s fie scurt de cel puin 10 cm (de la vrful olecranului n jos i lung pn la 6 cm mai sus de interlinia articular vadio-carpian, pentru a se permite montarea minii artificiale)

Bonturile lungi de aproximativ 20 cm la aduli care-i conserv att inseria bicepsului brahial, cosupinator, ct i inseria rotundului pronator rmn de preferat deoarece se confer cele mai bune condiii de protezare a minii mecanice.

Bonturile din treimea medie a antebraului sunt nc utile, dezavantajul fiind un bra de prghie mai scurt i amplitudinea prono-supinaie diminuat.

Bonturile scurte din treimea superioar nu mai permit folosirea prono-supinaiei dar pot nc oferi micarea de flexie-extensie a cotului.

Protezarea bonturilor de antebra se poate face cu trei tipuri de proteze:

proteze estetice (cosmetice)-care servesc pur i simplu la completarea segmentului amputat fr a permite subiectului efectuarea unor gesturi minime cotidiene

proteze de lucru cu ajutorul crora subiectul i poate desfura munca dar calitatea acesteia este dat de particularitile tehnice ale protezei

proteza activ care permite integrarea persoanei purttoare n activitatea profesional asigurnd astfel independena acesteia

Amputaiile minii i degetelor. Protezare

Indicaii:

amputaii traumatice

tumori maligne

osteomielite cronice fistulizate

paralizii cu pierderea total a sensibilitii

Indiferent de cauza care impune amputaia se va urmri:

obinerea unui bont rotund, bine acoperit, cele efilate fiind greu de suportat

secionarea ct mai sus a tendoanelor pentru ca retracia muscular s determine ascensionarea lor

indicaia nivelului de amputaie bonturile ct mai lungi, mai ales n cazul policelui , permit o bun protezare cu efecte benefice pentru pacient. Trebuie avut n vedere i profesiunea acestuia , mna fiind un organ complex cu caliti motorii i senzoriale larg difereniate. n totalitate ea realizeaz nu numai diferitele forme de prehensiune, ci i mpingerea, susinerea i aruncarea. n afar de acestea fiecare deget n parte ndeplinete anumite funcii distincte. Policele realizeaz forma principal a prehensiunii de aceea pierderea sa reduce cu 60%capacitatea funcional a minii. Indexul este degetul adresei i intervine ca unul din stabilizatorii principali ai micrii de prehensiune. n plus este i degetul care dispune de forma cea mai nalt de sensibilitate (sesizeaz formele ,obiectele i dirijeaz micrile de creare a acestor forme fiind degetul de baz n olrit, sculptur ). Degetul mijlociu, degetul forei, este indispensabil prehensiunii obiectelor grele i meninerii corpului n poziiile atrnat i sprijinit. Inelarul completeaz aciunea degetului mijlociu n micrile de for, dar dispune n plus de o capacitate deosebit de sesizare, la distan, a capetelor obiectelor lungi inute n mn. Este degetul care sesizeaz poziia n spaiu a vrfului floretei, a capului vslei sau bastonului i a rachetei de tenis. Degetul mic are un rol redus, prezena sa mrind lungimea pensei digito-palmare ,conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii globale.

Protezare

Protezele confecionate pentru bonturile minii i degetelor satisfac, n primul rnd , cerinele estetice i nu funcionale deoarece mna artificial nu poate s completeze funciile minii i nu poate suplini simul tactil.

Pe bontul rezultat dup o dezarticulaie radio-carpian este dificil s se ataeze o mn mecanic deoarece datorit mecanismului de cuplare a acesteia ,ar rezulta un membru artificial mai lung dect cel sntos

n concluzie protezele de membru superior se executa att in variantele functionale simple (cosmetice) cat si in variantele funcionale, acionate prin cablu.

Diversele tipuri sunt fabricate, in functie de nivelul de amputatie, cu urmatoarele subansamble:

maini protetice

fixe

cu prehensiune (miscarea de apucare a mainii)

articulatie de incheietura mainii

fixe

cu miscare de prono-supinatie

cu sistem de frecare

sistem cu indexare

articulatie de cot

libera;

cu blocare in doua trepte;

cu blocare in 17 trepte;

cu blocare in orice punct

articulatie de umar -libera

cupa din materiale ortopedice

Proteza partiala de mana

Proteza de dezarticulatie de incheietura mainii

Proteza de antebrat

Proteza de dezarticulatie de cot

Proteze de dezarticulatie de brat

Proteze de dezarticulatie de umar

Amputarea membrului inferior

n ceea ce privete amputarea membrului inferior aceasta se poate face la diferite nivele funcie de indicaiile chirurgicale. n cele ce urmeaz sunt prezentate cteva din indicaiile chirurgicale i locul ales pentru amputare funcie de aceste indicaii:

Dezarticulaia oldului.

Indicaii:

tumori maligne ale coapsei care nu au invadat bazinul

traumatisme complexe cu leziuni vasculo-nervoase care pun n pericol viaa bolnavului

Bonturile rezultate dup dezarticulaiile coxo-femurale se protezeaz cu diferite tipuri de proteze de la cea clasic , prevzut cu o articulaie la nivel coxo-femural i una la nivelul genunchiului, pn la proteze modulare care reuesc s suplineasc ntreaga funcie articular

Amputaiile coapsei

Indicaii:

traumatisme grave cu zdrobirea membrului inferior cu lezarea ireparabil a pachetelor vasculo-nervoase

endarterit Buerger

gangrene de diverse etiopatogenii

ulcere trofice infectate

tumori osoase sau musculare

Bontul normal ca lungime beneficiaz de o protez de coaps cu sprijin pe ischion i cu genunchi blocabil sau liber. Mersul cu aceast protez, n timpul fazei de sprijin, este asemntor celui normal, cu excepia extensiei bifazice a genunchiului.

Amputaiile gambei

Indicaii:

traumatisme grave ale gambei i piciorului cu zdrobirea pachetelor vasculo-nervoase principale

tumori maligne

gangrene de diverse etiopatogenii

picioare balante posttraumatice cu ulceraii trofice suprainfectate

pseudoartroze congenitale

Gamba poate fi n principiu amputat de la 2 cm deasupra interliniei articulare a gleznei i pn la 2 cm sub interlinia articular a genunchiului. Pentru a fi posibil o bun protezare, bontul trebuie s aib o lungime de cel puin 8 cm sub interlinia articular a genunchiului .