Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă” Iaşi

Proiect

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare Calificarea profesională: asistent medical generalist

Îngrijirea bolnavei cu eclampsie

Îndrumător,Mihaela Bucătaru

Candidată,Ana Sterian

Promoţia 2012

Îngrijirea bolnavei cu eclampsie

CuprinsI. Argument

II. Îngrijirea bolnavei cu eclampsieObiectiv 1:Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a aparatului genital femininObiectiv 2:Eclampsia: a. Definiţia b. Clasificare c. Etiologia d. Simptomatologia e. Diagnostic f. Evoluţie şi prognostic g. Tratament h. Complicaţii Obiectiv 3:Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavei cu eclampsie

a. Fişa tehnică nr.1 –Executarea injecţiei intramusculareb. Fişa tehnică nr.2 –Instalarea unui cateter venos perifericc. Fişa tehnică nr.3 –Administrarea soluţiilor perfuzabiled. Fişa tehnică nr.4 –Măsurarea,notarea şi interpretarea

tensiunii arteriale Obiectiv 4: Procesul de îngrijire al unei paciente cu eclampsie

a. Interviub. Nevoi fundamentale după Virginia Hendersonc. Plan de îngrijire

Obiectiv 5:Educaţia pentru sănătate la o pacientă cu eclampsie

III. BibliografieIV. Anexe

I. I. ARGUMENT

Eclampsia reprezintă o afecţiune gravă care survine, în general, la sfârşitul sarcinii, caracterizată prin convulsii asociate unei hipertensiuni arteriale.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice unei paciente cu eclampsie. Problemele pe care le poate prezenta o bolnavă cu eclampsie şi de care trebuie să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: edeme, hipertensiunea arterială, albuminurie, cefalee, greaţă, vărsături, creşterea rapidă în greutate. Obiectivele prezentului proiect sunt: noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a aparatului genital feminin, prezentarea generală a eclampsiei, rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavei cu eclampsie, procesul de îngrijire al unei paciente cu eclampsie şi educaţia pentru sănătate la o pacientă cu eclampsie.

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe profesionale:

1. Planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate.2. Identifică problemele de dependenţă.3. Aplică procesul de îngrijire( nursing).4. Analizează nevoile fundamentale specifice fiinţei umane.5. Pregăteşte pacienta pentru tehnici şi investigaţii.6. Aplică tehnici de nursing şi investigaţii.7. Descrie aparatul genital şi bazinul obstretical.8. Analizează modificările organismului în timpul sarcinii,semne şi

simptome de sarcină.9. Supraveghează perioada de lăuzie şi revenirea femeii în familie.10. Elaborează planul de îngrijire.Aplicarea procesului de îngrijire la pacientele cu eclampsie s-a finalizat

prin analiza unui caz cu eclampsie - caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson. În final a fost elaborat planul de îngrijire la o pacientă cu eclampsie respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidenţiate problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile autonome şi delegate aplicate, precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.

II. Îngrijirea bolnavei cu eclampsie

Obiectivul 1:Noţiuni de anatomie şi fiziologie a aparatului genital feminin Aparatul genital feminin este alcătuit din : vagin, uter, trompe uterine şiovare. Vaginul este organul feminin al copulaţiei. Este un canal cilindric musculomembranos, extensibil şi elastic de aproximativ 8 cm lungime,la femeia adultă. Orificiul vaginal , extremitatea inferioară se deschide în vestibulul vaginal şi este acoperit parţial de o membrană: himen. Extremitatea superioară se inseră pe colul uterin formând fundul de sac vaginal, anterior ,posterior, două laterale. Fundul de sac posterior este acoperit de peritoneul recto – uterin şi formează fundul de sac Douglas, locul unde se pot puncţiona eventualele colecţii peritoneale. Uterul este un organ musculo-cavitar nepereche, de forma unui trunchi de con, cu baza mare superior şi baza mică şi globată în porţiunea superioară a vaginului. Uterul are trei porţiuni:-corpul uterin este porţiunea superioară mai lată-istmul uterin – porţiunea dintre corp şi col-colul uterin – porţiunea inferioară mai strâmtă, lungă de aproximativ 3 cm,cilindric şi care se învaginează şi extremitatea externă a vaginului. Uterul este alcătuit din trei tunici:1. Tunica seroasă sau perimetru, reprezentată de peritoneu, sub care se află ţesut conjuctiv lax2. Tunica musculară sau miometru este formată din fibre musculare dispuse radial, spiralat şi longitudinal3. Tunica mucoasă sau endometru Trompele uterine sunt două canale musculo-membranoase având o lungime de aproximativ 10 cm.Sunt în raport cu colonul sigmoid, ansele intestinale subţiri. Blocarea trompelor uterine este o cauză de infertilitate feminină. Ovarul este glanda sexuală feminină; este o glandă pereche , mixtă cu funcţie exocrină: produce celule sexuale feminine, ovulele şi funcţie endocrină – secretă hormonii sexuali feminini cu rol în determinarea caracterelor sexuale secundare feminine( estrogen , progesteron).

Fiziologia aparatului genital feminin

Funcţiile sexuale feminine constau în:1. formarea şi maturarea ovulelor în ovar;2. lansarea ovulului capabil de a fi fecundat;3. reţinerea şi dezvoltarea oului;4. nidarea oului în uter;5. asigurarea dezvoltării intrauterine a produsului de concepţie. Ovarul are o dublă funcţie:1. exocrină-de producere a gametului feminin,ovulul care prin ovulaţie este eliminate în exterior;2. endocrină-de producere a hormonilor sexuali ovarieni care trec in sânge. Colul uterin are două funcţii importante:1. de barieră pentru mediul septic din vagin,deschizăndu-se numai în timpul:-naşterii;-menstruaţiei;-ovulaţiei(pentru trecerea spermatozoizilor).2. de atracţie şi asigurare a supravieţuirii spermatozoizilor din glera cervicală(are pH alcalin). Corpul uterin îndeplineşte trei roluri:1. loc de nidaţie;2. rol în timpul naşterii,datorită miometrului;3. rol în ciclul menstrual. Vaginul-mucoasa vaginului este protejată împotriva infecţiilor printr-o uşoara aciditate permanentă(pH=4-5) asigurată de acidul lactic(rezultat din degradarea glicogenului de către bacteriile saprofite ce există în mod normal în vagin=bacterii Doderlin).Mucoasa vaginului prezintă modificări în funcţie de concentraţiile hormonale şi are rol de organ copulator. CICLUL MENSTRUALa) Ciclul ovarian începe cu prima zi a menstruaţiei şi durează 28±3 zile:-ciclul ovarian este iniţiat în faza foliculară,în unul sau mai mulţi foliculi,sematurizează, apoi în a-14-a zi se rupe şi se elimină ovulul(ovulaţie).Ovulul trece prin trompă în uter.În cursul fazei foliculare,celulele foliculare secretă hormoni estrogeni;- în faza luteică sau progestativă,în care foliculul rupt se transformă în corp

galben care secretă progesteron,corpul galben are funcţiile progestativă,de pregătire şi pentru gestaţie.Dacă ovulul nu este fecundat,corpul galben degenerează cu 4 zile înainte de menstruaţie.b) Ciclul hormonal:- hormonii foliculari sau estrogeni,sunt secretaţi în lichidul folicular de celulelefoliculului Graf.- hormonii progestativi sunt secretaţi de corpul galben în faza luteică, decorticosuprarenală şi placentă.Cel mai important este progesteronul. Rolul hormonilor estrogeni:- stimularea la pubertate a dezvoltării caracterelor secundare feminine,- opresc creşterea în lungime a oaselor,- determină retenţie de apa şi sodiu,- asupra uterului determină dezvoltarea musculaturii şi declanşează fazaproliferativă a mucoasei uterine. Rolul progesteronului:- împreună cu estrogenii,a căror secreţie continuă şi în corpul galben, determinătrecerea mucoasei uterine din faza proliferativă în faza secretorie,pregătind-o pentru nidarea oului,închide orificiul şi colul uterin,secreţia glandelor cervicale se reduc;- stimulează dezvoltarea glandelor mamare,pregătindu-le pentru secreţialactată,fară a o declanşa;- are efecte catabolice asupra metabolismului proteic,fiind important în sarcinăpentru că mobilizează aminoacizii necesari pentru creşterea fătului;- accelerează respiraţia,pulsul,acţionează asupra centrilor reglatori termici;- dacă nidarea nu se produce, secreţia de progesteron este continuată de placentă.c) Ciclul endometrial-simultan cu transporturile ovariene şi endocrine,sedezvoltă şi ciclul endometrial care este alcătuit din 3 faze:- faza proliferativă sau estrogenă;- faza secretorie sau progestativă;- faza de descuamare sau menstruaţia. FECUNDAŢIA-reprezintă procesul prin care spermatozoidul se uneşte cuovulul.Aceasta are loc la nivelul ampulei tubei uterine(1/3 externă).Oul rezultatajunge după 3-4 zile în cavitatea uterină,unde se nidează. Între zilele 16-42 de la ovulaţie are loc embriogeneza,perioada în care se formează principaleleorgane.Urmează perioada fetală de dezvoltare şi după 40 de săptămâni de lafecundaţie are loc expulzia fătului.

Obiectiv 2:Eclampsia

a. DefiniţiaEclampsia este complicaţia cea mai gravă din disgraviiile tardive.Este definită ca o modificare de tip “grand mal”, fiind forma majoră a sindromului preeclamptic şi se traduce prin convulsii şi stare comatoasă.

b. ClasificareEclampsia se clasifică după 2 criterii: primul criteriu este în funcţie de momentul în care se poate declanşa: în cursul ultimelor 3-4 luni de sarcină, în cursul travaliului sau în primele zile din postpartum.Al-II-lea criteriu este în funcţie de convulsii.Eclampsia se poate prezenta sub formă de eclampsie cu convulsii sau eclampsie fără convulsii numită şi comă eclamptică.

c. EtiologiaCauzele acestei complicaţii sunt necunoscute. Au apărut mai multe ipoteze referitoare la alimentaţia proastă, obezitatea sau supraponderabilitatea mamei, dar niciuna nu a fost unanim acceptată. Ceea ce se ştie despre această afecţiune este că sunt mai expuse riscului femeile aflate la prima sarcină, gravidele în vârstă (peste 40 de ani) şi cele foarte tinere, adolescentele. Ceilalţi factori de risc sunt: hipertensiunea cronică înainte de sarcină, preeclampsia la o sarcină anterioară, istoricul familial de preeclampsie (mamă, soră), obezitatea, sarcina multiplă, diabetul, bolile rinichilor, lupusul, artrita reumatoidă. Mămicile care au avut sau au una din aceste afecţiuni trebuie să fie mai atente la simptomele preeclampsiei pentru a nu risca să facă această complicaţie.

d. SimptomatologieEclampsia se manifestă mai întai printr-o hipertensiune arterială, o prezenţa excesivă de proteine în urină şi edeme la nivelul membrelor. Aceste semne se accentuează,apărând astfel cefaleea, vertije, acufene, stare de somnolenţă neobişnuită, tulburări vizuale: diminuarea acuităţii vizuale, uneori chiar cecitate, dipoplie, dureri abdominale, greţuri, vărsături, luare bruscă în greutate (peste 1 kg într-o săptămână) cauzată de edeme. În cele din urmă survine criza de eclampsie, asemanătoare cu o criză de epilepsie: pierderea stării de conştienţă, redoarea membrelor urmată de convulsii. Ea se declanşează uneori în timpul naşterii sau imediat după ea. În absenţa unui tratament, eclampsia poate pune în joc viaţa mamei şi în aproximativ 50% dintre cazuri, viaţa fătului.

e. DiagnosticCriza de eclampsie este diagnosticată prin prezenţa edemelor, hipertensiune arterială (200mHg ), albuminurie.În stabilirea diagnosticului diferenţial,crizele de eclampsie se vor diferenţia de:

criza epileptică (în cazul acestea se produce o emisiune involuntară de urină), iar semnele de disgravidie sunt absente;

coma uremică(ureea este crescută, dar respiraţia are un miros de acetonă); tumori cerebrale sau meningita,care prezintă semnele neurologice

corespunzătoare; come de alte origini (alcoolică, diabetică, prin hemoragie cerebrală) în

care o anamneză atentă, examenele de laborator şi examenul genital pot confirma diagnosticul.

f. Evoluţie şi prognosticEclampsia evoluează în 4 faze:

1. faza de invazie este de obicei foarte scurtă, până la 1 minut.Este caracterizată prin convulsii mici, localizate mai ales la nivelul feţei, motiv pentru care este denumită şi faza grimaselor. Fruntea se încreteşte, pleoapele se închid şi se deschid ritmic, aripele nasului, de asemenea, iar limba este proiectată înafară, prin gura întredeschisă, prezentând mici mişcări de propulsie şi retragere.

2. faza de convulsii tonice, urmează rapid după prima şi durează 30-50

secunde şi se caracterizează prin: contracţiile mici ale feţei sunt înlocuite

cu contractura întregului corp, capul este în extensie fortaţă, coloana în

extensie externă, respiraţia se opreşte prin contracţia diafragmului şi a

intercostalilor, faţa se cianozează, maseterele se contractă cu putere,

maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior(trismus).Dacă

limba este cuprinsă între dinti, ea poate fi sectionată.Imobilizarea

muşchilor respiratori poate determina chiar moartea gravidei prin asfixie.

Apare o spută sanghinolentă la comisura buzelor, TA se ridică foarte mult

pâna la 250 – 270 mmHg,cea maximă.

3. faza de convulsii clonice, durează 3-4 minute şi se caracterizează prin:

începe cu o respiraţie profundă şi zgomotoasă,urmată de o expiraţie lungă

şi se caracterizează prin mişcări involuntare şi dezordonate, musculatura se

destinde, dar apoi aproape toţi muşchii sunt animaţi de contracţii clonice,

localizate mai ales la cap şi membre descriind o mişcare caracteristică de

“tobosar”(membrele superioare),iar cele inferioare o mişcare de înot;capul

execută mişcări de lateralitate; gravida execută salturi în sus şi lateral,

putând chiar să cadă din pat; globii oculari prezintă nistagmus, la nivelul

feţei se constatã grimase;contracţiile clonice devin din ce în ce mai lente,

până dispar complet.

4. faza comatoasă poate avea o durată variabilă,de la o jumătate de oră la mai

multe ore şi chiar zile,în decursul căreia se pot repeta,noi accese

eclamptice la intervale variabile,se caracterizează prin: pierderea totală a

sensibilităţii şi a cunoştinţei;faţa violacee,congestionată,cu midriază şi

reflex cornean abolit;respiraţie stertoroasă, musculatură este total relaxată,

flască;reflexele tendinoase abolite.

De obicei,sub tratament, crizele se răresc şi devin din ce în ce mai

slabe.Uneori coma se poate termina cu exitus,datorită unei hemoragii

cerebrale.Modul de desfăşurare al comei are valoare de prognostic. Dacă este

profundă şi chiar dacă crizele convulsive reapar,prognosticul este

favorabil.Dacă însă în timpul comei bolnava este agitată,prognosticul este

grav.Dacă coma durează peste 24 ore, prognosticul este rezervat.Prognosticul

matern al eclampsiei este foarte grav având o mortalitate de 15 %,iar cel fetal

este cel mai grav.Moartea fătului în uter în timpul crizei este de 50 %.

g. Tratament Se va face în secţia ATI sau în colaborare cu aceasta,în săli izolate,cu

minimum de zgomot şi lumina.Măsurile terapeutice constau în:

- introducerea unui depărtător de gura, limba menţinându-se cu o pensa de

limba(pericolul secţionării limbii);

- dezobstruarea căilor aeriene superioare prin aspiratie şi administrare de

oxigen;

- prinderea unei vene pentru recoltarea de sânge şi administrarea de

medicamente în perfuzie(soluţie glucozată 5 % doar pentru a înlocui excreţia

urinară);

- montarea unei sonde urinare permanente pentru monitorizarea diurezei.

Tratamentul medicamentos vizează:

1.oprirea convulsiilor

2.scăderea TA.

1. Pentru oprirea convulsiilor se administrează:

-Sulfat de magneziu 4 g i.v. în ritm de 1g / minut urmat imediat de 10 g i.m.

(în fiecare fesă);

-Sulfat de magneziu 5 g /4 ore sub controlul ROT, respiraţiei şi diurezei;la 24

ore după naştere se întrerupe tratamentul.

2.Pentru scăderea TA se administrează:

-Hidralazina i.v. 5-10 mg în primele 15 – 20 minute;

-Hidergin 1-2 mg /24 ore;

-Sulfat de magneziu (care are şi efect hipotensiv);

-Diuretice în oligurie, insuficienţă renală:Furosemid 20 mg i.v. sau până la 5-6

fiole /24 ore.

Conduita obstetricală

Naşterea pe căi naturale dacă este posibil sau operatia cezariană în caz de

travaliu care nu se declanşează sau în indicatii obstetricale, dar totdeauna în

afară convulsiilor sau comei,este conduita acceptată în obstetrica modernă.

Aceasta conduită este dictată de faptul că evacuarea uterului ameliorează starea

maternă,iar pe de alta parte şi de pericolul de moarte intrauterină.

În practică, prezenţa semnelor de suferinţă fetală,chiar dacă fătul este

lipotrofic, constituie un argument pentru o atitudine intervenţională,o atitudine

de naştere prematură,fie prin declanşarea travaliului(rar posibil şi de multe ori la

un făt cu suferinţă fetală) fie cel mai frecvent, prin operaţie cezariană.

h.Complicaţii

Unele complicaţii sunt uşoare, cum ar fi muşcarea limbii sau apariţia

echimozelor palpebrale, iar altele sunt deosebit de grave:asfixia, hemoragia

cerebromeningiană, persistenţa anuriei, psihoza puerperală.

Obiectivul 3:Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavei cu eclampsie Asistentul medical este o persoană care a parcurs un program complet deformare care a fost aprobat de CAM(consiliul asistentelor medicale),autorizată să practice această profesie, asistentul medical este pregătit pentru promovarea sănătăţii ,prevenirea îmbolnăvirilor şi îngrijirea persoanelor bolnave. Rolul autonom al asistentului medical constă în:

- supraveghează bolnava şi manifestările legate de sistemul nervos central: tulburări de vedere, cefalee, greţuri, vărsături, convulsii- urmăreşte ritmicitatea bătăile cordului fetal- asigurară liniştea şi odihna, confortul psihic- măsoară şi supraveghează funcţiile vitale, observă comportamentul şi reacţiile pacientei- în convulsii,se izolează pacienta într-un salon liniştit, întunecos- asigură o poziţie pentru facilitarea respiraţiei- măsoară şi supraveghează funcţiile vitale, observă comportamentul şi reacţiile pacientei- face bilanţul ingesta-excreta pentru a putea asigura un aport hidric necesar pe 24 ore- asigurarea igienei corporale a pacientei - asigurarea lenjeria de pat şi de corp - ajutarea persoanei bolnave sau sănătoase,să-şi recapete sănătatea sau să-şimenţină sănătatea(sau să-l asiste în ultimele clipe de viaţă),să asiste indivizi,famili şi grupuri;- are obligaţia de a supraveghea bolnava;- stabileşte relaţii de încredere cu pacienta, familia;- transmite informaţii,ascultă şi susţine pacienta;- culege date despre starea de sănătate a pacientei;-satisface nevoile de bază – igienă, alimentaţie, mişcare, eliminare, odihnă, protecţie, nevoi speciale;- previne sau îngrijeşte escare;- participă activ la promovarea unor condiţii mai bune de viaţă şi sănătoase;- planifică, organizează şi aplică îngrijiri persoanelor bolnave sau sănătoase;- asigură toate îngrijirile prescrise;

- participă la examinarea bolnavei;- pregăteşte fizic şi psihic bolnava pentru diferite examinări;- educă pacienta pentru a evita apariţia recidivelor;- păstrarea şi întreţinerea mobilierului, a instrumentarului,aparaturii;- trebuie să semnaleze orice modificări ce apar în urma administrăriitratamentului;- să aibă cunoştinţe de patologie şi terapie,să cunoască semnele şi simptomelebolilor;- să cunoască contraindicaţiile şi incompatibilităţile medicamentelor;- educaţie pentru sănătate;- cercetare de nursing;- dezvolarea unor calităţi specifice,pregătire profesională şi morală;

Rolul delegat al asistentului medical constă în:- oxigenoterapie 2-3 l/minut pe sonda;- să prindă o linie venoasă,să monteze o sondă urinară;- de a efectua tratamentul după indicaţia medicului;- asigură toate îngrijirile prescrise;- aplică metode de investigare;- de a urmări şi de a preveni toate complicaţiile;- la indicaţia medicului executarea procedurilor,tratament,observareamodificărilor provocate de boală- observă modificările provocate pacientei de boală sau tratament şi le transmite medicului;- aplică metode de readaptare specifice;- alimentaţie pe cale artificială;- îngrijirea plăgilor şi a drenurilor.

a. Fişă tehnică nr.1

Executarea injecţiei intramusculare

1. Definiţie: Introducerea de substanţe medicamentoase – soluţii izotone cristaline, uleioase sau a unei substanţe coloidale în stratul muscular, prin intermediul unui ac ataşat la o seringă.

2. Scop: terapeutic

3. Loc de execuţie: -Regiunea supero-externă fesieră, deasupra marelui trohanter – (pătratul supero-extern fesier).-Muşchii externi şi anteriori ai coapsei – 1/3 mijlocie.-Muşchiul deltoid.-La sugari – regiunea mijlocie a coapsei.

4. Materiale necesare:-Seringă cu ac adaptate injecţiei.-Soluţie de injectat verificată.-Tampoane cu alcool, eter sau benzină → pentru dezinfecţia tegumentelor.-Garou sau bandă elastică (pentru injecţia intravenoasă).-Leucoplast.-Mănuşi de protecţie.-Material pentru protecţia lenjeriei.-Tăviţă renală.

5. Pregătirea psihică-Se anunţă bolnava. -Se informează privind scopul şi locul injecţiei şi eventualele reacţii pe care le poate prezenta în timpul injecţiei.

6. Pregatirea fizică-Se aşează bolnava în repaus – în decubit ventral, lateral, şezând sau în picioare.-Se dezveleşte locul ales.

7. Execuţie-Se spală şi se dezinfectează mâinile şi se îmbracă mănuşi de protecţie.

-Obişnuit se injectează la nivelul pătratului supero-extern fesier.-Se dezinfectează locul injecției cu alcool.-Se cere bolnavei să-şi menţină musculatura cât mai relaxată – muşchiul să fie moale.-Se puncţionează perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate şi siguranţă.-Se verifică poziţia acului prin aspirare în seringă şi se injectează lent.-Se aplică o compresă şi se retrage acul brusc, masând uşor zona pentru accelerarea resorbţiei.

8. Îngrijire după tehnică:-Se aşează bolnavul comod, în repaus, 5-10 minute.-Se ordonează materialele folosite.

9. Incidente şi accidente:-Durere violentă – prin atingerea nervului sciatic sau a unei terminaţii nervoase – se retrage acul şi se schimbă locul injecţiei.-Paralizie (totală sau parţială)– prin lezarea nervului sciatic.-Ruperea acului – extragerea se va face manual sau chirurgical. -Necroza ţesuturilor prin greşirea căii de administrare.-Hematom.-Supuraţie septică, abces, infecţie gravă.-Flegmon – supuraţie septică prin nerespectarea normelor de asepsie şi antisepsie.-Embolie uleioasă –introducerea accidentală a suspensiei uleioase într-un vas de sânge.-Iritaţie periostală – injectarea medicamentului în apropierea osului.-Transmiterea de boli infecto-contagioase sau infecţii generale – prin refolosirea seringilor şi acelor.

10. Observaţii:-Nu se injectează în regiuni infiltrate, zone cu abcese tegumentare, acnee, foliculită, furuncule etc.-Se evită injectarea repetată în acelaşi loc – se schimbă periodic locul.-Verificarea poziţiei acului pentru soluţiile colorate se face prin detaşarea seringii.-Cantitatea maximă de medicament injectat este de 5 ml →pentru a nu se mări riscul de infecţii – abces postinjectabil.

b.Fişa tehnică nr. 2

Instalarea unui cateter venos periferic

1. Definiţie: Cateterul intravenos periferic (branulă) – canulă flexibilă – este prevăzut cu mandrin şi dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge. Un cateter periferic permite administrarea de soluţii lichide, sânge şi derivate din sânge.Administrarea tratamentului prin branule scuteşte pacientul de multiple înțepături.Se permite menţinerea unei linii venoase continue şi administrarea de bolusuri etc.

2. Scop: Terapeutic, explorator.

3. Loc de execuţie:-Vena cefalică sau bazilică a braţului.-Venele de partea dorsală a mâinii.-Venele de la nivelul piciorului (cu risc crescut de tromboflebită)-Se va începe cu venele din porţiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul puncţionării din ce în ce mai proximal. -Dacă se va administra o substanţă iritantă sau un volum mare de lichide se alege o venă mare.

4. Materiale necesare:-Tipuri de catetere: Cateter i.v. cu canulă. Cateter i.v. cu canulă şi valvă.-Seringă cu soluţie normal salină sau cu soluţie diluată de heparină (diluţia de heparină se pregăteşte cu 10 până la 100 unităţi pe ml din care se trage în seringă de 3 ml).-Garou .-Tampoane cu alcool, eter sau benzină → pentru dezinfecţie.-Leucoplast sau fixator transparent pentru cateter.-Mănuşi de protecţie.-Tăviţă renală.

5. Pregătirea psihică:-Se confirmă identitatea pacientei.-Se anunţă bolnava şi se explică tehnica şi necesitatea ei.

6. Pregătirea fizică:-Se aşează bolnava în repaus, comod – cu braţul dezvelit, sprijinit şi poziţionat în jos pentru a permite umplerea venelor braţului şi mâinii.

7. Execuţie:-Se spală şi se dezinfectează mâinile şi se îmbracă mănuşi de protecţie.-Se aplică garoul cu cca. 15 cm mai sus de locul inserţiei. Garoul nu se menţine mai mult de 3 minute, iar dacă nu s-a reuşit inserarea cateterului se va desface garoul pentru câteva minute şi se reia tehnica. Se verifică pulsul radial şi dacă nu este palpabil se va lărgi puţin garoul pentru a nu face ocluzie arterială. -Se verifică integritatea ambalajului şi termenul de valabilitate.-Se desface ambalajul de sus în jos.-Se îndepărtează protecţia acului.-Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi se aşteaptă evaporarea.-Se întinde şi se imobilizează piele antebraţului.-Se executa puncţia venoasă cu branula ţinută între degete sau de „aripioare”. -Se introduce cateterul cu amboul acului în sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin piele până în venă printr-o singură mişcare → dacă apare sânge în capătul cateterului se confirmă prezenţa în venă-Când apare sângele există mai multe metode de a introduce cateterul în venă.

o Se desface garoul şi se continua împingerea cu grijă a cateterului până la jumătatea sa, apoi se scoate acul în acelaşi timp cu împingerea totală a canulei de plastic, ataşând imediat fie perfuzorul fie seringa; se presează uşor vena pentru a împiedica sângerarea.

o Fie se scoate acul imediat după puncţionarea venei şi apariţia sângelui şi se ataşează rapid şi steril perfuzorul soluţiei de administrat. Se porneşte perfuzia în timp ce cu o mână se fixează vena şi cu cealaltă se împinge canula de plastic.

-Nu se retrage mandrinul decât în momentul când apare sângele la capătul cateterului.

8. Intervenţii după montarea cateterului:-După introducerea cateterului se curăţă locul cu tampon alcoolizat.-Acul cateterului se aruncă în recipientul de înţepătoare.-Se reglează ritmul de administrare şi se fixează cateterul cu un fixator transparent şi semipermeabil după ce se usucă dezinfectantul de pe piele.

-Fixatorul se desface în mod steril şi se aplică pe locul de inserţie lipind bine marginile pentru a preveni ieşirea accidentală a cateterului.

9. Incidente şi accidente:-Flebite (roşeaţă de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febră). -Extravazarea soluţiilor (apare o tumefacţie la locul de inserţie) -Impermeabilitatea cateterului datorita neheparinizării periodice a cateterului după fiecare administrare, nefolosirii îndelungate sau formării de cheaguri de sânge atunci când sângele umple cateterul şi staţionează acolo. -Hematom datorita perforării peretelui opus în timpul inserării cateterului -Secţionarea cateterului introdus în venă prin reinserţiei acului de-a lungul tecii de plastic. -Reacţii vaso-vagale (colaps brusc al venei în timpul puncţionării, paloare, ameţeală, greaţă, transpiraţii, hipotensiune) prin producerea spasmului venos în anxietate şi durere.-Tromboze (durere, roşeaţă, umflătură, impermeabilitatea cateterului) -Infecţii sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febră, frisoane, indispoziţie fără motiv aparent) datorită unei tehnici nesterile, apariţiei flebitelor, fixare insuficientă a branulei, menţinerea îndelungată a cateterului, imunitate scăzută, soluţii perfuzabile contaminate. -Reacţii alergice (prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserţie a cateterului)-Embolie pulmonară (dificultate respiratorie, puls slab bătut, creşterea presiunii venoase centrale, hipotensiune, pierderea conştienţei) datorită împingerii aerului în venă prin schimbarea flacoanelor de soluţie şi împingerea aerului în venă.10.Observaţii:-Nu se utilizează la pacienţi cu hipersensibilitate la materiale plastice.-Dacă se spală cu soluţie diluată de heparină sau se administrează heparina ca tratament, înaintea fiecărei administrări de alt medicament se va spăla întâi cu soluţie normal salină.-Branula chiar funcţională se schimbă la 48-72ore, schimbând şi locul inserţiei.

c.Fişa tehnică nr.3Administrarea soluţiilor perfuzabile

1.Definiţie: Introducerea pe cale parenterală – intravenoasă – picătură cu picătură a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică se execută prin perfuzie.

2. Metode de administrare a perfuziei: -Prin intermediul unui ac fixat în venă.-Prin cateter venos periferic.-Prin injectomat (pompă de infuzie).

3. Scop:-Terapeutic.-Hidratare şi mineralizare, completarea proteinelor sau a altor componente sanguine.-Scop depurativ diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici.

4. Materiale şi instrumente necesare:-Flaconul cu soluţia perfuzabilă pregătit, suspendat în stativ.-Materiale pentru puncţie venoasă. -Injectomat, branulă, ac pentru puncţie.-Leucoplast.-Tăviţă renală. -Mănuşi de protecţie.-Tampoane cu soluţie dezinfectantă – alcool, eter, alcool iodat.

5. Locul puncţiei pentru perfuzie:-Venele de la plica cotului.-Venele epicraniene sau jugulare la copii mici şi sugari.-Venele de pe suprafaţa dorsală a mâinii.

6. Pregătirea pacientului:-Se anunţă bolnava şi se explică tehnica, necesitatea şi importanţa ei. -Se obţine consimțământul pacientei (familiei sau aparţinătorului).-Se roagă bolnava să urineze. -Se protejează patului cu muşama şi aleză.

-Se aşează bolnava comod, cu braţul sprijinit pe pernă elastică (sau pe suport).-Se acoperă bolnava cu învelitoare.7. Execuţia perfuziei:-Se examinează calitatea venelor, se aplică garoul şi se alege locul puncţiei. -Se dezinfectează locul ales şi se execută puncţia venoasă.-Se verifică poziţia acului şi se ataşează la ac amboul perfuzorului pregătit. -Se deschide prestubul şi se reglează ritmul perfuziei → obişnuit 60 picături pe minut sau în funcţie de recomandări şi de soluţia administrată.

8. Îngrijiri după tehnică:-Se întrerupe perfuzia înaintea golirii complete a flaconului. -Se aplică un tampon cu alcool la locul puncţiei şi se extrage acul brusc din venă. -Se lasă un pansament fixat cu leucoplast la locul puncţiei. -Se aşează bolnavul comod şi se înveleşte. -Se supraveghează şi dacă nu sunt contraindicaţii, se pot administra lichide calde.9. Incidente şi accidente:-Hiperhidratare → prin perfuzie în exces. La cardiaci poate determina edem pulmonar acut, tuse, expectoraţie hemoptoică, polipnee, hipertensiune. -Embolie gazoasă → prin pătrunderea aerului în curentul circulator. -Revărsat lichidian→ în ţesuturile perivenoase poate da naştere la flebite, necroze.-Frison şi stare febrilă → prin nerespectarea condiţiilor de asepsie.-Infecţii prin aspiraţie şi diaree → prin hrănire îndelungată prin perfuzie.-Compresia vaselor sau a nervilor → datorită aparatelor de susţinere a braţului.-Coagularea sângelui pe ac sau cateter -Tromboză → prin mobilizarea cheagului de sânge.-Limfangită → apariţia durerii pe traiectul vasului, colorat în roşu, cald, dureros la atingere.

10. Observaţii:-Instalarea perfuziei se va face în condiţii de asepsie perfectă.-Înlocuirea flaconului sau întreruperea perfuziei se va face înainte de golirea completă a flaconului pentru a reţine 2-3 ml de soluţie pentru control, în caz de intoleranţă.-Este obligatorie notarea pe flacon a orei de aplicare, a ritmului de administrare, a componenţei soluţiilor perfuzate, medicamentele adăugate, ora de întrerupere a perfuziei, numele asistentei care a montat perfuzia .

-Administrare de glucoză, indiferent de concentraţie, impune tamponarea cu insulină.d. Fişa tehnică nr. 4Măsurarea,notarea şi interpretarea tensiunii arteriale

1. Definiţie: Tensiunea arterială (TA) este presiunea exercitată de sângele circulant asupra arterelor.Tensiunea arterială maximă sau sistolică este determinată de contracţia inimii în sistolă.Tensiune arterială minimă sau diastolică este determinată de activitatea inimii în diastolă.Tensiune diferenţială este diferenţa dintre TA maximă şi TA minimă.

2. Scop-Evaluarea funcţiei cardio-vasculare.-Evaluarea evoluţiei bolii.-Recunoaşterea complicaţiilor.-Stabilirea prognosticului.

3. Locul măsurării-Artera humerală.

4. Materiale şi instrumente necesare-Tensiometru cu mercur (Riva-Rocci), sfigmomanometru, tensiometru electronic.-Stetoscop biauricular.-Tampon de vată şi alcool (pentru dezinfecţie membranei stetoscopului şi a olivelor).-Creion sau pix de culoare roşie.-Foaie de temperatură.

5. Metode de măsurare -Metoda palpatorie.-Metoda auscultatorie

6. Pregătirea bolnavului -Psihic → se anunţă bolnava şi se explică tehnica (în termeni succinţi şi pe înţelesul lui; se explică etapele tehnicii).-Fizic → repaus fizic şi psihic 15 minute. -Se preferă măsurarea înaintea servirii mesei sau la 3 ore de la servirea mesei.

7. Execuţie -Asistenta îşi spală mâinile.-Bolnava se aşează în poziţie comodă, cu braţul relaxat. -Se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientei sprijinit şi în extensie.-Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea, se aşează la vedere.-Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea manşetei.

Măsurarea TA prin metoda auscultatorie:-Se introduc olivele stetoscopului în urechi.-Se închide supapa şi se pompează aer în manşetă până dispar pulsaţiile.-Se decomprimă manşetă progresiv prin deschiderea lentă a supapei până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea TA maximă (sistolică) - se reţine valoarea.-Se continuă decomprimarea până când zgomotele dispar = valoare TA minimă (diastolică). Se reţine valoarea.-Se îndepărtează manşeta de pe braţul pacientului.-Se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului.Măsurarea TA prin metoda palpatorie-Determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseşte stetoscopul biauricular.-Etapele măsurării sunt identice metodei auscultatorii.-Metoda are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate.-Se obţine numai valoarea TA maximă – sistolică.

8.Notare-Se notează cifric în caietul independent de observaţii clinice.-Se notează grafic în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie socotind pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur; linia superioară → valoarea maximă; linie inferioară → valoarea minimă.-Se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.-Uneori se notează cifric: TAmax=150mmHg; TAmin=75mmHg sau TA = 150/75 mmHg

9. Interpretare -Normal → se obţin 2 valori: TAmax (sistolică) şi TAmin (diastolică).

-Patologic. Valori crescute = hipertensiune (boli vasculare, boli renale, tulburări endocrine, menopauză, boala hipertensivă). Valori scăzute = hipotensiune (miocardite, endocardite, hemoragii, diaree, vărsături etc.). N.n. 60/40mmHg. Adult 120/70mmHg.

10. Observaţii -Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea.-Se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului după fiecare utilizare.-Măsurarea se face la acelaşi bolnav cu acelaşi aparat, în aceleaşi condiţii. -Măsurarea se face în clinostatism şi / sau ortostatism, dimineaţa şi seara, din oră în oră (în servicii ATI), la diferite intervale recomandate de medic.-În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a îndepărta manşeta.-Valorile obţinute se comunică, dar NU SE DISCUTĂ REZULTATELE CU BOLNAVA.