1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURAREPENTRU AUTOVEHICULE1.INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD1.CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE

2.EMISĂ SUB AUTORITATEA:2.ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

BIROUL ASIGURĂTORILOR DEAUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA

(B.A.A.R.)

8. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de mai jos nu este barată (pentru mai multe informatii, vă rugăm să accesaţi www.cobx.org).În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din acea ţară privind asigurarea obligatorie.Pentru identificarea Biroului relevant, vă rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

3. VALABILITATE - VALIDDE LA - FROM PÂNĂ LA - TO

Ziua-Day Luna-Month

Anul-Year Anul-YearLuna-Month

Ziua-Day

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare eliberate pentru Cipru, este limitată la aria geografică a acestui stat care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

9.Numele şi adresa asiguratului(sau a utilizatorului vehiculului):9.Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle):

10.Această carte a fost eliberată de:10.This Card has been issued by:

11.Semnătura asigurătorului11.Signature of Insurer

Informaţii utile [opţional pentru piaţa naţională să indice informaţii suplimentare]

*Codul categoriilor de vehicule:A Autoturism C Autocamion sau Tractor E Autobuz G AlteleB Motocicletă/Moped D Bicicletă cu motor F Remorcă

(Aceste două date inclusiv - Both Dates inclusive)

5. Nr. înmatriculare/înregistrare, (sau în lipsă) nr. de identificare5. Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

6. Categoria vehiculului*6. Category of Vehicle*

7. Marca vehiculului7. Make of Vehicle

4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul4. Country Code/Insurer's Code/Number

A

GB

N

BIH

B BG CY(1)

CZ D DK E EST F FIN

GR H HR I IRL IS L LT LV M

NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

BY IL IR MA MD RUS SRB TN

TR

(2)

Seria

SOCIETATEA ASIGURARE-REASIGURARE ASTRA S.A.

Sucursala/Agenţia:

R.C. J40/305/1991 C.U.I.: RO330904

Denumire Broker/Agent

Cod Broker/AgentNume/Denumire Asigurat:PROPRIETAR

C.U.I. / C.N.P. Proprietar:

Nume/Denumire Asigurat:UTILIZATOR

C.U.I. / C.N.P. utilizator:

Adesă Asigurat / Utilizator / Tel.

Fel, Tip, Marcă, Model Vehicul:

Nr. identificare - Serie CIV / nr. de inventar:

Capacitate cilindrică / Putere:

Nr. înmatriculare/înregistrare:

Nr. locuri / masă totală maximă autorizată:

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare eliberate pentru Serbia, este limitată la ariageografică a acestui stat,care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

Asiguratorul prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul activitatii de asigurare si reasigurare, marketing, publicitate, statistica, colectare debite, recuperare creante. Datele vorfi dezvăluite, dupa caz, imputernicitilor, reprezentantilor legali, partenerilor contractuali, altor companii din acelasi grup cu Asiguratorul, precum si autoritatilor publice, serviciilor sociale, societatilor bancare, agentiilor de colectare a debitelor /recuperarii creantelor. Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Aveţi dreptul să vă opuneţi prelucrării datelor personale carevă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la Sediul Social al Asiguratorului, din Str. Nerva Traian, nr. 3, bl. M 101, et.10, Bucuresti. De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei.

SOCIETATEA ASIGURARE REASIGURARE ASTRA S.A.Str. Nerva Traian nr.3Bl.M101, Et.10, Sector 3, Bucureşti

Tel.:

POLIŢĂ DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA

UA

MK MNE

Comisia de Supraveghere a Asigurarilor primeste si raspunde la toate sesizarile si reclamatiile privind activitateaasiguratorilor, reasiguratorilor si intermediarilor in asigurari si/sau reasigurari.Conditiile contractuale sunt prevazute in Normele privind asigurarea de raspundere civila pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinul presedintelui Comisiei de Supraveghere a Asiguratorilor nr. 14/2011

Valabilitate poliţă: de la emisă în:

Clasa B/M: Prima de asigurare: RON

încasată cu: Din data de:

până la:

Limita de despăgubire pentruvătămări corporale şi deces este de:

Limita de despăgubire pentru pagube materiale este de:

5.000.000 EURO

1.000.000 EURO

Nr.

IMBREA GHEORGHE FRANCISCjud.Neamt, ROMAN, str. TRANDAFIRILOR nr. 2, Bl. 2, ap. 44

RO/02/X1/SP21 11 2013 20 05 2014 009658005

VOLKSWAGENANT08UGL

RO/02/X1/SP 009658005

0269 217 317 0269 218 353 /0269 234 802SC.PROFESSIONAL BROKER DEASIGURARE REASIGURARE SR

Suc. Sibiu

IMBREA GHEORGHE FRANCISC autoturism VOLKSWAGENGOLF IV

1751004272644 NT08UGL

WVWZZZ1JZ1D311647 - J056678

1598 cmc / 77 KW

jud.Neamt, ROMAN, str. TRANDAFIRILOR nr. 2, Bl.2, ap. 44 5 / 1710 KG

19.11.201321.11.2013 20.05.2014

221,64B1

19.11.2013Chitanta 10365395

NT08UGL

201420 05

RO/02/X1/SP

009658005