PNEUMONIILE LA COPIL Pneumoniile = leziuni localizate la nivelul parenchimului pulmonar cu afectare alveolara (alveolita) + interstitiala +/- afectarea bronsiilor +/- afectare pleurala = difuziunea infectiei se face de la tractul respirator superior spre cel inferior ETIOLOGIE 1. Infectioase:

VIRALE - reprezinta majoritatea pneumoniilor pediatrice

BACTERIENE – depinde de varsta

FUNGICE

PROTOZOARE

RICKETTSII 2. Factori fizici: - iradiere - soc termic - barotrauma 3. Factori chimici: - inhalare pulberi - inhalare substante volatile / fluide 4. Factori imunologici CLASIFICAREA PNEUMONIILOR In functie de localizare: - interstitiala - alveolara In functie de extindere: - lobara - lobulara In functie de tabloul clinic si germenii patogeni: - tipice - atipice

In functie de locul unde s-a infectat pacientul: - comunitare - nosocomiale In functie de cauza: - infectioase - neinfectioase Dupa complicatii: - necomlicata - complicata : pleurezie, abces pulmonar

PARTICULARITATI MORFOFUNCTIONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL MECANISMELE DE APARARE ALE APARATULUI RESPIRATOR: anatomic si fiziologic

1. Anatomic - Nr de alveole si ramificatii ale bronhiolelor de 10 ori< - Suprafata de schimb gazos de 20 ori mai mica - Surfactantul este present de la nastere - Fibrele elastic nu sunt complet dezvoltate in peretele alveolar - Rezulta usurinta colabarii alveolare - Bronhiile mici – calibru redus comparative cu varstele mai mari - Ventilatia colaterala este putin dezvoltata - Rezulta frecventa mai mare a atelectaziilor - Imaturitatea mecanismelor de aparare pulmonara - Este prima bariera fizica in calea particulelor realizata printr-o filtrare aerodinamica - Structura policavitara si poliseptaka a nazofaringelui - Ramificatia dihotomica a bronhiilor, realizand un traiect sinuos care schimba permanent directia aerului

inspirit si implicit a poluantilor aerogeni - Datorita vitezei mari cu care circula aerul prin caile aeriene, particulele aspirate se izbesc de caile

aeriene si sunt retentionate la acest nivel - Particulele cu diametrul >10 µm nu ajung in trahee si se opresc la nivelul foselor nazale - Particulele 2-10 µm ajung la bifurcatia bronhiilor mari, aderand la suprafata mucoasei, fiind eliminate

apoi prin clearance-ul mucociliar si reflexul de tuse

- Particulele 0,5-2 µm, animate de miscari browniene, patrund in bronhiole si alveole si se depun pasiv datorita vitezei mici a fluxului de aer la acest nivel si diametrului ingust al cailor aerifere la acest nivel

- La acest nivel, tractul respirator este steril datorita: - Debitului lichidului bronhoalveolar - Drenajului limfo-hematogen

MUCUSUL

- Lichid vascos – elastic, acopera epiteliul traheobronsic ca o panza groasa de 5-7 mm - Contine apa, electroliti, aminoacizi, lipide, glucide, acizi nucleici, mucine, enzyme proteolitice, Ig

secretorii CILII

- Au o vibratie de 1000-1500 bpm, realizand o viteza mai mica de transport in bronhiolele distale si mai rapida in bronhiolele proximale

- Miscarea cililor este declansata prin mecanisme reflexe si se face in valuri, energia necesara fiind asigurata de ATP prin defosforilare

2. Fiziologic 1. MECANISME IMUNE NESPECIFICE - Raspunsul inflamator - Fagocitoza 2. MECANISME IMUNE SPECIFICE - Sistemul celulelor B care sintetizeaza anticorpii - Sistemul celulelor T - Sistemul BALT (system limfoid pulmonary) - Sistem de amplificare biologica: complement, kinine, citokine LIZOZIMUL

- Produs de celulele epiteliale, gl bronsice, macrofagele alveolare - Bactericid - Stimuleaza secretia de IgA si complement - Inhiba functia neutrofilelor prin scaderea chemotactismului si a secretiei de radicali de O2

FIBRONECTINA - Blocheaza aderarea bacteriilor la epiteliul cellular - Opsonizeaza particulele de fagocitat

LIMFOKINELE - Secretate de limfocitele sensibilizate - Cresc activitatea fagica si enzimatica

CITOKINELE - Grup de protein hormone-like sau de glicoproteine secretate de limfocite si macrophage - Actioneaza ca mediatori in reactia inflamatorie - La fat si nn – o productie deficitara de cytokine, cee ace explica susceptibilitatea la infectii specifica

acestei perioade IMUNOGLOBULINELE

- La nn – exista IgG de la mama; IgM productie proprie; lipsesc IgA,D,E Aparatul respirator: Portiunea superioara – sistem imunitar secretor Portiunea inferioasa – sistem imunitar celular TUSEA Faciliteaza transportul mucociliar, accelerand propulsia stratului de mucus si expulzia secretiei bronsice spre exterior Virusurile şi suprainfecţia bacteriană Virusurile respiratorii reprezintă una din cauzele cele mai frecvente ale pneumoniilor comunitare (PC) la copil. VSR - cea mai frecventă cauză !

La vârstă sub 2 ani: Bronşiolită focare (radiologic) dar aceasta nu înseamnă neapărat o suprainfecţie bacteriană. Există deci, focare alveolare virale !

Reprezintă o cauză importantă şi la copilul peste 2 ani, ca şi la adult.

Factori de risc:

Greutate mica la nastere-sub 2500g,

Prematuritate, dismaturitate

Malnutritie

Colonizarea nazofaringiana cu Streprococ pneumoniae : frecventa maxima in primii 2 ani; in tarile in curs de dezvoltare la copii>2 luni colonizare=100%, 50% in tarile dezvoltate

Factori de mediu: conditii socio-economice, locuinta aglomerata, fumat pasiv, mediu urban, hospitalism,

manevre invazive,

terapie imunosupresiva

Factori ce tin de gazda: malformatii congenitale , deficit imun congenital sau castigat

Varsta NN 0-1 an 1-2 ani 2-3 ani 3-4 ani 4-5 ani 5-6 ani

FR medie/min 40 31 26 25 24 23 22

Varsta 6-7 ani 7-9 ani 9-14 ani 14-15 ani 15-17 ani 17-18 ani

FR medie/min 21 20 19 18 17 16

RITMUL RESPIRATOR

respiratia periodica: apare la prematuri prin instalarea unei apnei acianotice cu durata de 5-10 secunde dupa care urmeaza o perioada de ventilatie obisnuita cu o durata de aprox 15 secunde; este explicata prin lipsa de maturizare a cailor de conducere din SNC.

crizele de apnee – cianoza – ritm respirator cu semnificatie net patologica prin perioade apneice cu o durata mai mare de 20 secunde in care timp se instaleaza bradicardia si cianoza; se intalneste la copiii prematuri la care au o semnificatie prognostica grava

Respiratie Cheyne- Stokes – cresterea si descresterea amplitudinilor miscarilor respiratorii cu perioade de apnee dupa asemenea secvente; aritmie respiratorie; se intalneste la copii cu insuficienta cardiaca congestiva, cu traumatisme cerebrale si boli cu hipertensiune intracraniana

Respiratia Kussmaul – respiratie hiperpneica cu ritm rar si pauze aproape egale intre inspiratie si expiratie din starile de acidoza

Respiratia Biot – compusa din unul sau mai multe cicluri respiratorii de profunzime neregulata intrerupte de perioade apneice de durata variabila; semnificatie de lezare cerebrala severa

PNEUMONIILE ACUTE INFECTIOASE LA COPIL

PNEUMONIILE VIRALE – 90% din toate pneumoniile copilului - aspect clinicoradiologic de pneumonie interstitiala

- VSR - virus sincitial respirator - MPV - metapneumovirus - virusuri gripale A1, A2, B - virusuri paragripale tip 1,2,3 - ADV - adenovirusuri- 7,21 - coronavirusuri OC43 si 229E - rhinovirusuri - Boca virus

- Hanta virus …… rozatoare - Nipah virus ……porc - Hendra virus……cal - Simptomatologie: - gripa – like - manifestari neurologice *De asemenea nu sunt de neglijat si de luat in considerare posibilitatea aparitiei de cazuri de infectii virale noi,

relatae in literatura, precum cele cu Hanta virus, Nipah virus, hendra virus. De asemenea, in ultimii ani sunt

relatate forme severe de pneumonie datorate unor virusuri transmise de la animale la om, respectiv zoonoze ,

dar si interuman, cu perioada lunga de incubatie, pana la 45 zile de la contactul infectant. Aceste virusuri pot

determina forme severe de boala, manifestandu-se initial cu o simptomatologie asemanatoare gripei ( febra,

mialgii, cefalee, dureri oculare, disfagie), dureri abdominale, varsaturi la care se asociaza manifestari

neurologice, care pot sugera o encefalita, evolutia fiind de obicei fatala.

- Identificarea virala nu este o modalitate frecventa de investigare

- teste rapide de imunofluorescenta pentru virusuri non gripale – specificitate 84% sensibilitate 90% pentru ADV si VSR

- analiza mediatorilor solubili ai inflamatiei: citokine, chemokine serice

- diagnosticul molecular prin RT – PCR ( revers transcriptic polimerase chain reaction) Pneumonia acuta interstitiala Pneumonia din gripa - Afecteaza in lunile de iarna - adesea se suprainfecteaza bacterian cu pneumococ, Haemophilus influenzae si stafilococ - Debut tipic dupa 1-2 zile de incubatie - Febra, frison, mialgii, rinofaringita - Stare toxica, hipoxemie - Discrepanta intre sindromul functional respirator si examenul stetacustic pulmonar ASPECTE GENERALE RADIOLOGICE - infiltrate hiliobazale care se destrama in cursul miscarilor respiratorii - Trenee peribronhovasculare distribuite spre baza - Infiltrate cu distributie in aripi de fluture care se destrama - Imagini miliare si reticulonodulare - Opacitati de tip bronhopneumonic - Oapacitati pseudosegmentare, neomogene fara delimitare in campurile pulmonare mijlocii si inferioare - Opacitati pseudotumorale PNEUMONIILE BACTERIENE - 10% - 20% din pneumoniile copilului - pneumococul – cauza comuna - Mycoplasma pneumoniae – copil 5-14 ani - stafilococul auriu – frecvent la sugar - Haemophilus influenzae – rar - streptococul – rar - germeni gram negativi – rar, mai frecvent la imunodeprimati ► In era preantibiotica germenul cel mai frecvent in lichidul pleural a fost :

streptococcus pneumoniae

streptococcus pyogenes

stephilococcus aureus

►1940- Dupa introducerea sulfamidei si penicilinei:

- scade incidenta streptococcus pneumoniae si streptococcus pyogenes

- creste incdenta pentru staphilococcus aureus

► Dupa 1942 apar tulpini rezistente la penicilina pentru staphilococcus aureus

►1959 – se introduce Meticilina

► dupa 1961 – apar tulpinile meticilino-rezistente

► 1963 - epidemie de spital cu MRSA

► dupa 1984 – apar germeni purtatori de beta – lactamaze cu spectru extins cu rezistenta la antibiotice,

►dupa 1989 incidenta tulpinilor meticilino-rezistente a crescut de la < 10% la 35%

►1996 - tulpini VRSA

► 2000 – tulpini rezistente Linezolid

►Azi sunt afectate toate clasele de antibiotice

“Pandemia” pneumococilor rezistenti la penicilina 6 regiuni principale cu pneumococci rezistenţi la penicilină:

America de Nord: Alaska

America de Sud: Chile

Pacificul de Vest: Australia

Africa: Africa de Sud

Europa de Est: Ungaria

Europa de Vest: Spania Streptococcus pneumoniae

Cel mai întâlnit agent patogen

Generează cea mai mare mortalitate şi morbiditate

Profilul de rezistenţă cel mai disputat BRONHOPNEUMONIA PNEUMONIA LOBULARA = proces alveolitic si perialveolitic

- Implica si exudat purulent in bronsii - Termenul de bronhopneumonie tinde sa fie abandonat in terminologia actuala – se renunta la criteriile

topografice in favoarea criteriilor etiologice CAUZE BRONHOPNEUMONIE: Deficite de aparare antiinfectioasa: - prematuritate - distrofie - rahitism - boli anergizante: rujeola, gripa, tuse convulsive, HIV - neutropenia: aplazie medulara, terapie citostatica, corticoterapie, iradiere, cloramfenicol Aspiratie de lichid amniotic, meconium, inec, hidrocarburi - Principala cauza de mortalitate si morbiditate la copilul 0 – 1 an Etiologie: - pneumococ, - stafilococ, - Klebsiella, - Haemophilus influenzae, - Pseudomonas Clinic: CLINIC :

Febra Frison Dispnee Tuse cu junghi thoracic Expectoratie purulenta tahipnee (60-80/min.) tiraj, geamat, batai aripi nazale, tuse, cianoza, miscare de piston a capului, submatitate auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri crepitante tahicardie, cardiomegalie, jugulare turgescente,

- extremitati reci, - hipotensiune, puls slab batut, tulburari de ritm cardiac - sdr.toxiinfectios: febra; alterare starii de constienta: apatie, somnolenta, coma, meningism, convulsii; - digestiv: varsaturi in “zat de cafea”, meteorism, diaree, hepatomegalie - oligurie. La nn si sugar:

- tusea – simptom constant în pneumoniile copilului poate lipsi, agravează hipoxia, îngreunează alimentaţia; are aspecte variabile: seacă, iritativă, productivă, emetizantă, spastică, în accese, continuă, moniliformă.

- frecvent prezintă: polipnee, tiraj intercostal, geamăt (care denotă suferinţă de tract respirator inferior), cianoză, bătăi ale aripilor nazale

- febră variabilă, uneori poate lipsi sau poate fi înlocuită cu hipotermia - semn de mare gravitate – sau cu instabilitatea termică

- crize de apnee cu cianoză Criterii de spitalizare

Tahipneea (indica riscul pacientului de a dezvolta insuficienta respiratorie)

Saturatie scazuta in oxigen masurata prin puls-oximetrie sau analiza gazelor arteriale

Geamatul

Varsta: nou-nascutii sunt intotdeauna spitalizati; sugarii pana la 4 luni sunt deseori spitalizati

Imposibilitatea alimentatiei sau deshidratarea

Complicatii pulmonare, cum ar fi empiemul, abcesul sau pneumotoraxul. INVESTIGATII PARACLINICE:

- Imagistica : - Radiografia pulmonara – fata , profil - Ecografie abdominala - Ct torace

- Pulsoximetria - Investigatii din sange - Analiza sputei - Bronhoscopia

- Hemoleucograma - teste inflamatorii - culturi – hemocultura / exudate ??? - ASTRUP - IDR - aspirat gastric - ionograma - radiografie pulmonara - functia hepatica - functia renala

FORME RADIOLOGICE:

1. Cu focare micronodulare diseminate 2. Segmentara / pseudolobara 3. Paravertebrala 4. Hiliobazala

FORMULA DE CALCULARE A CANTITATII DE LICHID DIN CAVITATEA PLEURALA Cantitatea de lichid din cavitatea pleurala = Lama lichid X (PT)²/25 COMPLICATIILE BRONHOPNEUMONIEI: A. CARDIOVASCULARE: - insuficienta ventriculara dreapta (cord pulmonar acut) – prin hipoxie si vasoconstrictie reflexa in teritoriul arterei pulmonare - colaps – prin hipovolemie, efect vasoplegic al toxinelor bacteriene, suferinta cardiaca B. DIGESTIVE: - varsaturi - ileus dinamic – prin hipopotasemie, hipoxie, acidoza - diaree parenterala C. NEUROLOGICE:

- sindrom encefalitic: somnolenta/agitatie - sindrom meningian D. HEMATOLOGICE - anemie – prin tulburari de utilizare a fierului si hemoliza - tulburari de hemostaza E. ALTE COMPLICATII:

- recidiva focarului, recurenta, intarzierea resorbtiei - Pneumonia cronica – apar noi focare pneumonice in vecinatatea celor neresorbite, benzi si trabecule

fibroase, bronsiectazii prin tractiune - Abcesul pulmonar – imagine hidroaerica cu axul lung longitudinal si nivel hidroaeric orizontal situata

intr-o zona de condensare pulmonara - Pleurezia para si metapneumonica – de obicei lichid in cantitate redusa - Pneumotorax - piopneumotorax

COMPLICATII DE VECINATATE:

- Miocardita - Pericardita - Mediastinita

COMPLICATII GENERALE: - Sepsis - Metastaze septice

- Meningita - Osteomielita - Artrita

PNEUMONIA FRANCA LOBARA = TIPICA = pneumococica CLINIC :

Debut brusc

Febra mare

Sindrom fizic pulmonar

Hiperleucocitoza

Radiologic: pneumonie lobara, segmentara, sferica

Evolutie rapid favorabila cu antibiotice (penicilina, cefalosporina)

Etiologia : o Str. Pneumonie o H influenzae (< 5 ani)

Semne extrapulmonare:

dureri abdominale

ileus dinamic,

vărsături în pneumonia de lob inferior

redoare de ceafă în pneumonia de lob superior

poziţie antalgică cu scolioză antalgică

frisoane Particularitati ale examenului clinic la copil:

- examenul fizic este variabil: examenul clinic poate fi normal – când pneumonia este localizată într-un lob sau segment central ( ex. lob mediu) diminuare de murmur vezicular la nivelul lobului afectat wheezing-ul este rar Sdr. de condensare – matitate /submatitate lobară sau segmentară cu suflu tubar, raluri crepitante cu sediu fix, creşterea transmiterii vibraţiilor vocale; Raluri crepitante şi subcrepitante Participare pleurală – se poate traduce prin:

prezenţa frecăturii pleurale (pleurezie fibrinoasă uscată);

sdr. pleuritic patent, traducând prezenţa unui revărsat lichidian (pleurezie exsudativă) matitate lemnoasă la percuţie abolirea murmurului vezicular suflu pleuretic

Pneumotorax – tradus prin: hipersonoritate murmur vezicular absent

PNEUMONII NECROTIZANTE BACTERIENE

1. Stafilococul 2. Pneumococul

STAFILOCOCIA PLEURO - PULMONARA Forme severe de pneumonie Necrotizante

STAFILOCOC PNEUMOCOC ALTI GERMENI

Gemella morbilorum Stentrophomonas maltophilia Streptococcus constelatus

*Ceea ce atrage atentia in ultimii ani este aparitia formelor de pneumonii necrotizante determinate nu numai de stafilococ, asa cum eram obisnuiti sa vedem, dar si de pneumococ. Aici fac precizarea ca in literatura se mentioneaza mereu serotipul 3, ca fiind cel care poate da forme extensiv boloase.Dar am intalnit si forme de proces pleuropulmonar cu aspect extensiv bulos, cu abces pulmonar, dat de serotipul 7F de pneumococ. Aceste forme sunt de multe ori greu de diferentiat din punct de vedere clinic si radiologic de stafilococ. Totodata am intalnit forme clinice asemanatoare date si de catre germeni incadrati de obicei la grupa “alti germeni”, precum cele cu Gemella Morbilorul, Strentophomonas maltophilla, Streptococcus constelatus. Atunci cand ne referim la astfel de infectii severe pleuropulmonare, un rol de seama il are laboratorul, in ceea ce priveste mediile de cultura folosite pentru identificarea patogenilor implicati si a rezistentei la antibiotice. PATOGENITATEA PNEUMOCOCULUI

1. PNEUMOLYSINA - Modularea raspunsului imun

- Fixarea Fc al IgG - activarea caii clasice a complementului

- Alterarea mucoasei respiratorii - Inhibarea fagocitozei

2. HIALURONIDAZA - Degradeaza tesutul conjunctiv - rol in colonizarea si invazia mucoasei nazale

3. ACIZII TEICOICI SI LIPOTEICOICI - puternic inductori de inflamatie - activeaza monocitele - activare Il – 1, Il-6, TNFα - aflux rapid de leucocite - activarea caii alterne a complementului - activarea factorului de activare plachetara

In tarile dezvoltate predomina infectiile cu pneumococ In tarile in curs de dezvoltare predomina infectiile cu stafilococ auriu Patogenitatea stafilococului – 2 tipuri de sindroame: Toxic – toxine Infectios – proliferare bacteriana, invazie, distrugerea tesutului gazda, raspuns inflamator.

Se apreciază că MRSA a evoluat din tulpini de S. aureus sensibile la meticilină (MSSA) prin achiziţia unor elemente genetice noi , numite casete stafilococice cromozomiale- mec (SCCmec) si care contin gene ale rezistentei la antibiotice, altele decât cele ß-lactamice. Până în prezent au fost identificate 5 SSCmec. Leucocidina Panton Valentin produce: - Pori in mb celulelor pulmonare - Este asociata cu proteinele S si F care au functie de superantigen asupra membrane celulare ↓ necroza hemoragica - Proteinele S si F favorizeaza eliberarea de IL-8, leukotriene, protease si radicali liberi de oxygen. - Infiltrate inflamator cellular, vasodilatatie si necroza tesuturilor pulmonare. STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARA MANIFESTARI CLINICE:

- debut precedat cu 10-12 zile (3 luni) de o infectie stafilococica cutanata sau rinofaringiana - Pneumonia poate constitui forma de debut a unei septicemii - Debut brutal :respirator, digestiv, pseudoencefalitic - Clinic: febra 39-40°C, anorexie, obstructie nazala, scaune diareice, meteorism

Perioada de stare 1. Sindromul functional respirator - tuse frcventa, spastica, moniliforma - junghi toracic - dispnee - geamat - batai ale aripilor nazale - tiraj intercostal 2. SINDROMUL TOXIC – INFECTIOS - alterarea profunda a starii generale - facies toxic cu buze prajite - senzoriu modificat: agitatie / somnolenta datorate hipoxiei cerebrale, tulburarilor hidroelectrolitice si EAB - febra de tip septic timp de 2-3 saptamani - pacientii areactivi sunt afebrili sau hipotermici. La acestia aparitia unui croset febril este semn de evolutie

buna 3. SINDROMUL CARDIO-VASCULAR - dispnee - tahipnee - tahicardie - hepatomegalie - edeme 4. Staza gastro-intestinala : varsaturi, diaree 5. Staza renala: oligurie, cilindrurie Forme clinice 1. FORMA INTERSTITIALA - sindromul toxic – infectios este foarte sever - sindromul functional respirator este foarte intens - diminuare de murmur vezicular - rare raluri subcrepitante - radiologic : desen interstitial accentuat 2. FORMA PRIMITIV ABCEDATA - bronhopneumonie masiva pana la bloc pneumonic - abces pulmonar ce cuprinde un lob sau un plaman - domina sindromul functional respirator - sindrom de condensare, cu exceptia formelor centrale :

o matitate

o bronhofonie o respiratie suflanta o crepitante sau subcrepitante

3. FORMA EXTENSIV BULOASA - manifestarea clinico – radiologica = pneumatocelul - bule unice sau multiple - bule mici = asimptomatice - bule mari = ocupa un lob, imping parenchimul, dau simptomatologie asemanatoare pneumotoraxului - apare dupa 12 zile de la debut - dupa ce a aparut bula aceasta da simptomatologia - pot apare bule noi, care conflueaza, se sparg - modificarile se pot produce in minute, ore sau zile - dispar in 2-3 saptamani sau 1-4 ani 4. FORMA CU PARTICIPARE PLEURALA a)- forma cu pleurezie purulenta – poate fi singura manifestare - poate fi pleurezie de mare cavitate, interlobara, mediastinala - tendinta la cronicizare si inchistare b)- forma cu piopneumotorax c)- forma cu pneumomediastin PROCESE PLEUROPULMONARE PNEUMOCOCICE Gemella Morbillorum

• Coc Gram pozitiv, facultativ anaerob, imobil, nesporulat • Flora saprofita de la nivelul mucoaselor orofaringiene, tract Gi, tract genital la femei, implicat mai

frecvent in infectiile cu germeni oportunisti la persoanele imunodeprimate • Descris prima oara de Tunnicliff, 1917, izolat in hemocultura unui pacient cu rujeola • A mai fost intalnit sub numele Diplococcus morbillorum, Peptococcus morbillorum, Peptostreptococcus

morbillorum si Streptococcus morbillorum • Actualmente face parte din familia Gemella impreuna cu Gemella haemolysans (1988) • Foarte asemanatori Streptococului Viridans

PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU INFECTII SEVERE - Deficitul de MBL ( mannose binding lectine ) - Glicoproteina care activeaza complementul pe calea lectinelor si fagociteaza material apoptotic - Este conditionat genetic de o gena situata pe cromozomul 10 33% din populatia Europei - heterozigota pentru cel putin una din mutatii = predispozitie crescuta la infectii 0,3% din populatia Europei - homozigota BB, CC, DD = deficit complet de MBL - acumulare de material apoptotic nefagocitat autoantigene - predispozitie pentru infectii virale grave (v. gripal,Haemophilus influenzae, pneumococ) PNEUMONIA ATIPICA

Debut subacut

Manifestari extrapulmonare: cefalee, adinamie, faringita

Semne fizice pulmonare - discrete

Lipseste leucocitoza

Infiltrate pulmonare difuze

Nu raspunde la penicilina,cefalosporina

Evolutie prelungita ETIOLOGIE:

Atipice: - Chlamidia trachomatis (< 3 luni)

Bacterii - Chlamidia pneumonie (>5 ani) - Mycoplasma pneumonie(>5 ani) Bordetella pertusis

Virusuri

- VRS (<5 ani) - V. gripale ( in epidemie) - Adenovirusuri - V paragripale

Mycoplasmele

- Pneumonii atipice, - 85% - Bilaterale - 15% - Pneumonie francă lobară - La copilul mare - Poate sta la originea exacerbarii unui astm - Nu lasa sechele bronsice - Poate lasa sechele parenchimatoase (!) cu anomalii de difuuziune a gazelor - Risc de fibroza pulmonara - Un esec la betalactamine in cursul unei pneumonii la copilul peste 2 ani ridica in primul rand

suspiciunea de Mycoplasma pneumoniae! Chlamydia - Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis - Peste 6 luni - Chlamydia pneumoniae - Exista purtători asimptomatici. - Serologia este adeseori dificil de interpretat, cu o creştere lentă a IgM şi IgG. PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVI

Frecventi in etiologia pneumoniilor nosocomiale la bolnavii internati in ATI germenii frecvent implicati:

- Klebsiella pneumoniae - Pseudomonas aeruginosa Radiografia toracica: - aspect de condensare lobara sau multilobara - aspect spongios - leziunile sunt frecvent bilaterale - excavare frecventa - complicatii frcvente: - empiem - fistula bronho-pleurala *De un real folos pentru diagnosticul si monitorizarea formelor grave de pneumonii cu afectare pleurala , amintim aportul ecografiei pleurale. TRATAMENTUL PNEUMONIEI

- Marea majoritate se trateaza la domiciliu - Daca pneumonia este severa – spital - Hidratare - Antibiotice - Oxigen - Antivirale – oseltamivir , zanamivir - Formele medii de pneumonii comunitare se trateaza cu macrolide – azytro, claritro - Pacientii cu boli associate : MCC, fibroza chistica, tetrapareze spastice, diabet zaharat – doze mari de

antibiotic Principii:

1. tratamentul antiinfecţios iniţial se va baza pe criterii exclusiv clinice, în funcţie de severitate şi de vârstă: se stabileşte diagnosticul etiologic de probabilitate şi se alege tratamentul în funcţie de sensibilitatea, în general cunoscută, pentru agentul etiologic presupus;

2. tratamentul se va institui după recoltarea produselor biologice pentru examen bacteriologic; 3. nu se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie; 4. antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS; Peniciline:

- Amoxicilina - Amoxicilina – clavulanat - Ampicilina - Benzylpenicilina - Piperacilin – tazobactam - Ticarcilina clavulanat

Macrolide Cefalosporine – pt stafilococ auriu si pneumococ multidrug rezistente Fluorochinolone ANTIBIOTERAPIA IN PNEUMONII

Fara opacitati / pleurezie Opacitati / pleurezie / stare septica

0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III (cefotaxim) – i.v. Idem

3 sapt – 3 luni Afebril: Macrolide p.o Febril: macrolide p.o. +/- cefalosp II (cefuroxime)sau cefalosp III (cefotaxim)

Cefalosporin III (cefotaxim) i.v.

4 luni – 4 ani Ampicilina i.v. Sau Amoxi / acid clavulanic Amoxi / sulbactam

Cefalosporina II sau III i.v

5 – 15 ani Macrolide ( eritromicina, claritromicina, azitromicina) p.o.

Cefalosporina II sau III i.v. +/- macrolid

ANTIBIOTIC DOZA / KGC/24 H NR ADMINISTRARI/ 24 H

AMPICILINA 100 – 200 mg 4

AMOXICILINA 50 – 100 mg 4

PENICILINA G 100.000 – 200.000 ui 4

ERITROMICINA 30 – 40 mg 4

CLARITROMICINA 15 mg 2

AZITROMICINA 10 – 15 mg 1

AUGMENTIN 30 – 75 mg 3

CEFUROXIM 30 – 75 mg 2 – 3

CEFTRIAXONE 50 – 100 mg 1 – 2

CEFOTAXIM 100 – 200 mg 2

GENTAMICINA 5 mg 2

VANCOMICINA 40 mg 2-4

Un antibiotic prescris se păstrează cel puţin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficienţa. Terapia se va reevalua după primirea rezultatelor examinărilor bacteriologice: a). evoluţia favorabilă impune continuarea aceluiaşi tratament indiferent de aceste rezultate; b). evoluţia nefavorabilă impune modificarea tratamentului conform sensibilităţii testate prin antibiogramă a germenului izolat; Durata tratamentului este variabilă: 1-2 săptămâni în pneumoniile necomplicate; 3-4 săptămâni în pneumoniile complicate cu pleurezie; 5-6 săptămâni în cele complicate cu abces pulmonar;

Terapia i.v. se administrează până cănd pacientul devine afebril , iar în caz de pneumonie severă câteva zile după ce devine afebril Criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluţia clinică, tabloul radiologic normalizându-se mai târziu. Nu se suprimă toate antibioticele odată, ci secvenţial, la câteva zile interval. Tratamentul patogenic include: 1. tratamentul insuficienţei respiratorii; 2. tratamentul dezechilibrelor metabolice; 3. tratamentul complicaţiilor; 4. tratamentul eventualelor deficite imune. 1. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute: dezobstruarea căilor aeriene prin aspiraţie; oxigenoterapia; ameliorarea ventilaţiei prin:

- aspiraţia mecanică a secreţiilor; - drenaj postural (schimbarea poziţiei, tapotări); - aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidifiant (N- acetil-cisteină, alfa-chemotripsină); - ventilaţie asistată;

corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinări ASTRUP);

reducerea consumului de O2: repaus la pat Fenobarbital 3-5 mg/ kg oral/ im;

ameliorarea transportului de O2: masă eritrocitară 5-10 ml/kg (Hb 7g%). 2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice: corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin rehidratare adecvată şi corectarea eventualelor

diselectrolitemii, în funcţie de ionogramă; corectarea acidozei cu NaHCO3. 3. Tratamentul complicaţiilor: tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic; - diuretic (furosemid); - oxigenoterapie. tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitică - în stări hipertoxice: metil prednisolon 5 mg/kg/zi tratamentul complicaţiilor neurologice: - oxigenoterapie - reechilibrare hidro-electrolitică şi acidobazică - eventual sedative (Fenobarbital) tratamentul complicaţiilor digestive:

- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei şi a acidozei, căldură umedă pe abdomen, sondă rectală;

- vărsături, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitică. tratamentul complicaţiilor hematologice:

- transfuzii de masă eritrocitară sau sânge (Hb 7g%);

- masă trombocitară în trombocitopenia 70000/mmc; - sânge proaspăt şi eventual heparină în CID. 4.Tratamentul deficitelor imune: cu imunoglobuline în: - deficite imune cunoscute - pneumonii severe la sugar şi copil mic - rezistenţă bacteriană la antibiotice.

III. Tratamentul simptomatic: - antitermic: paracetamol (40mg/kg/zi);

- sedativ şi uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3 mg/kg/doză iv lent). IV.Tratamentul chirurgical:

- puncţia pleurală

- pleurotomia - drenajul pleural - exsuflarea unui pneumotorax.

OPTIUNI TERAPEUTICE DRENAJUL PLEURAL PRIN PLEUROSTOMIE + ANTIBIOTERAPIA - metode de electie in tratamentul empiemului - previne formarea cloazonarilor si a pahipleuritei Drenajul pleural prin pleurostomie si antibioterapia au constituit metodele de electie in tratamentul empiemului pleural, cu mentiunea confruntarii cu polirezistenta la antibioticele uzuale. Dar, atat in cazul stafilococului, cat si al pneumococului multirezistent, rezultate bune am obtinut prin utilizarea asocierii dintre carbapeneme, chinolone si vancomicina, linezolid sau clindamicina. OPTIUNI TERAPEUTICE DE VIITOR PENTRU STAFILOCOCIA PLEUROPULMONARA :

- Anticorpi antistafilococici - Anticorpi anti leucocidina Panton Valentin IgG cu administrare i.v. - Proteina C activata si recombinata

Drotrecogin – pentru soc septic PROBLEME LEGATE DE ANTIBIOTERAPIE 1. Terapia empirica este justificata ca tratament initial, atata timp cat agentul etiologic este necunoscut 2. Alegerea antibioticului se va face in functie de :

- varsta si boli asociate - spectrul de activitate farmacocinetica, doza, cost, calea de administrare, efecte adverse,

dezvoltarea rezistentei la antibiotice, gust 3. Multe antibiotice dezvolta rezistenta la antibiotice, prin producerea de betalactamaza, care le face inactive: - 90% Moraxella catarrhalis - 30% Haemophilus influenzae - 25% Streptococcus pneumoniae 4. Producerea de betalactamaza trebuie inhibata prin adaugarea de inhibitori de betalactamaza ( acid clavulanic, sulbactam) PREVENTIA Copiii prematuri, sau cu boala pulmonara cronica, boala congenitala cardiaca, imunodeprimatii – ar trebui sa - primeasca lunar anticorpi monoclonali anti VRS (Sinagis) - vaccinare – antigripala, anti Haemophilus influenzae, antipneumocoicca Criterii de internare în spital: 1. aspectul toxic 2.vârsta sub 6 luni 3. sindromul funcţional respirator împiedică buna hrănire 4. hipoxemia – SaO2 < 93 – 94% în aer atmosferic 5. deshidratarea 6. prezenţa pleureziei sau abcesului pulmonar 7. nu răspunde sau se agravează în ciuda tratamentului oral cu antibiotic 8. boli preexistente 9. stress social, nu se poate asigura îngrijirea la domiciliu, bariere de comunicare şi limbaj Criterii de tratament la domiciliu: 1. vârsta peste 3 luni 2. stare generală bună 3. simptome respiratorii uşoare 4. se hidratează bine 5. ia bine medicaţia p.o. 6. pacientul poate fi revăzut la 24 ore