Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

TUBERCULOZA LA ADULT Tuberculoza (TB) - boal infecioas provocat de complexul Mycobacterium tuberculosis, transmis de regul pe cale aerian, n cazuri extrem de rare - congenital sau prin laptele infectat cu M. bovis. Sursa principal de transmitere a TB este pacientul cu TBP.

Noiuni importante

Manifestrile clinice

Examenul paraclinic

Referirea la specialist

TB pulmonar microscopic negativ prezena semnelor radiologice specifice pentru TBP activ, cu cel puin 2 examene BAAR negative, la administrarea tratamentului antiTB.TB pulmonar microscopic pozitiv - prezena a cel puin unei probe BAAR pozitive sau a unei probe BAAR pozitive cu semne radiologice specifice pentru TBP activ.Vindecat - cazul cu cel puin dou probe BAAR negative (la cinci luni i la ncheierea tratamentului standardizat).Tratament ncheiat - bolnavul, care a efectuat ntreaga cur de tratament standardizat, dar care nu a fost examinat microscopic direct la sfritul tratamentului.Eec terapeutic - bolnavul, care la examenul direct al sputei rmne sau devine din nou pozitiv la cinci luni de la demararea tratamentului sau mai trziu.Abandon - bolnavul, care a ntrerupt administrarea tratamentului anti-TB pentru dou luni consecutive din durata tratamentului.

Clasificarea clinic

AnamnesticPrezen a factorilor de risc, inclusiv statutul HIV.Contact cu persoane bolnave de TB, TB n anamnez.Debut progresiv al bolii.

Evideniere a strilor imuno-depresive.Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare,TID cu MCS i/sau GCS).

Not: Sputa purulent i/sau majorarea cantitii ei pe parcurs sugereaz progresarea TBP. Asocierea hemoptiziei/hemoragiei indic necesitatea diagnosticului diferenial cu: CP, boala broniectatic.

Acuze

Slbiciune, astenie.Inapeten, scdere progresiv a ponderii corporale - simptom frecvent i constant. Febr, subfebrilitate - simptom frecvent i adesea constant.Tuse cel mai frecvent i constant simptom, cu durata de cel puin 3 sptmni.Sput, preponderent n formele distructive de TBP.

Dispnee indice frecvent n TBP: progresiv; permanent (n fiecare zi); variaz de la o senzaie uoar n timpul eforturilor fizice marcate, pn la insuficien respiratorie sever n repaus; se intensific la efort fizic, infecii respiratorii.

Semne generale Cutia toracic

Datele obiective n formele TB incipiente sunt srace. n cazurile tardive, depistate cu leziuni extinse, valoarea diagnostic a examenului fizic crete.

Paliditate a tegumentelor. Subnutriie.Poziie forat - indicator al evoluiei severe a TB.

Participare diminuat, asimetric a hemitoracelor n actul respirator.Amplitud redus a cutiei toracice n actul respirator.Implicare activ a muchilor respiratori suplimentari n actul respirator.

Percutor Auscultativ

Atenuare a murmurului vezicular deasupra proieciei poriunii pulmonare afectate.Respiraie bronhial.Raluri* subcrepitante evideniate dup tuse pe un spaiu limitat (regiunile interscapulovertebrale, suprascapulare, supra-/subclaviculare, axilar zonele de alarm). n cazul prezenei unei caverne mari: hipersonoritate, timpanit, suflu amforic.

Sonoritate pulmonar diminuat.Submatitate, iar n cazul pleureziei-matitate.Limite inferioare ale ariilor pulmonare deplasate n jos.

Analiza general a sngelui.Radiografia organelor cutiei toracice.Examenul bacteriologic al sputei. Testul la HIV.

Se recomand consultaia FP n cazul:Necesitii confirmrii diagnosticului de TB.Dificultilor n diagnosticul diferenial.

Recidivelor de TB.Cazurile de TB cu eec n tratament.

Necesitii evalurii criteriilor de spitalizare.Necesitii expertizei vitalitii.

Not: Diagnosticul definitiv de TB se stabilete de ctre ftiziopneumolog.

Tratamentul Scopul tratamentului antituberculos

Prevenirea transmiterii TB.Reducerea riscului de recidive.

Vindecarea pacientului. Prevenirea dezvoltrii i rspndirii rezistentei medicamentoase.

Prevenirea deceselor prin TB.

Principiile tratamentului antituberculos

Terapie standardizat i etapizat: faza intensiv i faza de continuare.Asociere a medicamentelor antituberculoase.Regularitate i continuitate a administrrii, asigurndu-se cantitatea de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului.Individualizare a terapiei numai n: rezistena MBT, reacii adverse majore, maladii asociate i interaciuni medicamentoase.

Gratuitate a tuturor mijloacelor terapeutice. Oferire a suportului necesar n scopul aderenei tratamentului.Administrare a tratamentului sub directa observaie pe toat durata acestuia!

Tratamentul medicamentosRegimul i schema de tratament este indicat de FP. Tratamentul trebuie administrat sub observaie direct pe toat durata.

Depistare i raportare FP a cazurilor de ntrerupere a tratamentului i consilierea pacientului n vederea rentoarcerii imediate n tratament.

Medicamentele antituberculoase de linia I pentru aduli (prescrise de ctre medicul specialist)

Izoniazid* (H) 5 mg/kg/zi (4 - 6 mg/kg/zi). Rifampicin (R) 10 mg/kg/zi (8 - 12 mg/kg/zi).

Pirazinamid (Z) 25 mg/kg/zi (20 - 30 mg/kg/zi).Etambutol (E) 15 mg/kg/zi (15 - 20 mg/kg/zi).

Streptomicin** (S) 15 mg/kg/zi(12 - 18 mg/kg/zi).

Not:* n unele cazuri, n TB extins/suspecie la TB MDR se folosesc dozele 10 mg/kg.** Pacienii cu vrsta > 60 de ani adesea nu tolereaz doze mai mari de 500 - 750 mg/zi, astfel se recomand reducerea dozei la 10 mg/kg/zi la pacienii din acest grup de vrst. Pacienii sub 50 kg adesea nu tolereaz doze mai mari de 500 - 750 mg/zi.

Codul bolii (CIM-10): A15A19; B90.

Examen obiectiv

Complexul primar TB pulmonar diseminat (miliar)

TB pulmonar nodularTB pulmonar infiltrativ

Pleurezia tuberculoas (empiemul)

TB sistemului nervos TB generalizat (poliserozita, miliar cu localizri multiple)TB oaselor i articulaiilorTB aparatului uro-genital Adenopatia tuberculoas periferic

TB peritoneului, intestinului, ganglionilor limfatici mezentericiTB pielii i esutului celular subcutanatTB ochiuluiTB urechiiTB suprarenalelor,TB altor organe precizate

Tuberculoza extrarespiratorie

TB extrapulmonar

TB pulmonar fibro-cavitarTB traheo-bronic

TB pulmonarTuberculoza aparatului respirator

TB ganglionilor limfatici intratoracici Alte forme de TB a cilor respiratorii

Not: n majoritatea cazurilor de TBP se constat o discrepan accentuat ntre datele auscultative scunde sau lipsa lor i caracterul masiv al afeciunilor pulmonare la examenul radiologic.

Tratamentul Medicamentele antituberculoase de linia II pentru aduli (indicate n special pentru tratamentul cazurilor de TB DR, doze medii/zi/ 51 - 70 kg)

Aminoglicozide (1000 mg/zi).Etionamid (750 mg/zi).

Fluorochinolone (750 mg/zi).Cicloserin (750 mg/zi).

Acid para-aminosalicilic (8 g/zi).

Informarea pacienilor despre reaciile adverse posibile, monitorizarea reaciilor adverse la fiecare vizit. Reaciile adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

ACIUNILE

Grave (majore) Stoparea administrrii medicamentului cauzalErupii cutanate cu/fr prurit.

Hipoacuzie (fr dop de cerumen la otoscopie).

Ameeli (vertij i nistagm).

Micorare a debitului urinar.

Icter (excluderea altor cauze); Hepatit.Confuzie (la prezena icterului - suspecie de IHA medicamentoas).Scdere a acuitii vizuale i\sau dereglare a percepiei cromatice (excluderea altor cauze).

S, H, R, Z

S

S

SH, Z, R.

Majoritatea preparatelor antiTB.

E

Stoparea administrrii preparatelor antiTB.

Stoparea administrrii S.

Stoparea administrrii S.

Stoparea administrrii S.

Stoparea administrrii preparatelor antiTB.

Stoparea administrrii preparatelor antiTB.

Stoparea administrrii E.

Monitorizarea i nregistrarea reaciilor adverse

REACIA ADVERS MEDICAMENTELE RESPONSABILE

Negrave (minore) Continuarea tratamentului antiTB, verificarea dozelor administrate

Acid acetilsalicilic/AINS/ParacetamolPiridoxin 50 - 75 mg/zi, doza profilactic 25 mg/zi.

Repaos verbal, administrare a medicamentului nainte de culcare.

Informarea pacientului despre normalitatea fenomenului.

Modificarea modului de administrare a R - administrare zilnic.

Anorexie. Vom. Crampe abdominale.

Artralgie.

Fierbineal, amoreal/senzaie de furnictur a membrelor superioare/inferioare.Somnolen.

Urin de culoare portocalie/roie.

Sindrom gripal (febr, frisoane, cefalee, artralgii).

Z, R, H

Z

H

H

R Administrarea cu ntreruperi a R

Administrarea medicamentelor n timpul mesei/nainte de culcare, nghiire lent cu puin ap. La persistena/agravarea simptomelor, n vome prelungite, cu urme de sngerare - consultaie de urgen!

oc, purpur trombocitopenic, IRA. R Stoparea administrrii R.

Managementul farmaco-terapeutic al reaciilor adverse ale preparatelor utilizate n tratamentul TB DR

Grea, vom, dispepsiePirozis, eructaii, dureri gastrice

Candidoz bucal (nu n cadrul SIDA)

DiareeDepresie

Excitaie psihomotorie

Insomnie

PsihozReacii neurologice la Cicloserin

Neuropatie periferic

Simptome vestibulare

Mialgii, artralgii, cefalee

Reacii cutanate, prurit

Reacii sistemice de hipersensibilitate

Bronhospasm

Hipoterioz

Pierderi electrolitice

MetoclopramidH2-histaminoblocante (Ranitidin, Famotidin, etc.) inhibitorii pompei protonice (Lansoprazol, Omeprazol, etc). Evitarea antacidelor - reduc absorbia FQ.

Fluconazol, Cotrimazol (forme tabletate)

Loperamid

Inhibitori selectivi ai serotoninei (Fluoxetin, Sertralin), antidepresante triciclice (Amitriptilin)

Lorazepam, Diazepam, Clonazepam

Dimenhidrinat Haloperidol, Torazin, Risperidon (pentru prevenirea efectelor adverse extrapiramidale Biperiden)

Piridoxin (vitamina B6)

Amitriptilin

Meclicin, Dimenhidrinat, Proclorperazin, Prometazin

Ibuprofen, Paracetamol, CodeinUnguent cu hidrocortizon

Antihistaminice, corticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon)

Beta-agoniti inhalatorii (Salbutamol, Albuterol, etc.) GCST inhalatorii (Beclometazon, Fluticazon, etc.), per os (Prednisolon), i.v. (Dexametazon, Metilprednisolon)

LevotiroxinSubstituirea K+, Mg++

Tratamentul nemedicamentos

Excluderea/reducerea intensitii factorilor de risc.Program educaional.

Asigurarea unui suport social.Alimentaie raional.

Implicarea membrilor societii n scopul asigurrii aderenei la tratament.

Starea clinic grav, baciliferii*.n caz de indicaii epidemiologice (prezena printre contai a copiilor, gravidelor, ali factori).Cazurile n care nu poate fi asigurat administrarea tratamentului direct observat.

Cazurile cu reacii adverse severe/comorbiditi ce influeneaz eficacitatea tratamentului.Cazurile cu TB DR, pn la stabilirea toleranei la tratament i debacilare prin microscopie.

Criteriile de spitalizare

Not: n cazurile, cnd se respect cerinele sanitar - epidemice i poate fi asigurat tratamentul direct observat, baciliferii pot fi tratai n condiii de ambulator.

Supravegherea

Evoluia bacteriologic examinarea microbiologic a sputei cu colectarea probelor fr a ntrerupe tratamentul, i transportarea la laborator pe ct de repede posibil.Monitorizarea administrrii medicamentelor - controlul recepionrii medicamentelor de ctre pacieni dup Fia de tratament (forma TB 01), supravegheat strict de personalul medical. Fia se completeaz de FP, care instituie tratamentul, iar dozele ingerate zilnic sub observaie direct sunt consemnate de personalul medical mediu.Evoluia clinic a pacientului evaluarea periodic a semnelor clinice, iar la necesitate paraclinice. Monitorizarea lunar a masei corporale i ajustarea dozelor prescrise la schimbrile masei corpului.Monitorizarea radiologic pentru toate cazurile de TB evolutiv, la finele fazei iniiale de tratament i la sfritul curei de tratament. n unele cazuri, n dependen de evoluia dinamicii bolii efectuarea examenelor radiologice suplimentare.Monitorizarea i nregistrarea reaciilor adverse - instruirea pacienilor ntru recunoaterea simptomelor, recomandarea comunicrii apariiei acestora i chestionarea pacienilor privind apariia reaciilor atunci cnd vin s recepioneze medicamentele.

Supravegherea se efectueaz de ctre medicul de familie n comun cu medicul ftiziopneumolog. Monitorizarea tratamentului

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 961 din 06.09.2013 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Tuberculoza la adult

Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional (PCN - 123)Elaborat: august 2013

Tuberculoza la adult

Abrevierile folosite n document:AINS Antiinflamatorii nesteroidieneBAAR Bacili acido-alcoolo-rezisteniDZ Diabet zaharatFT Ftiziopneumolog

FQ FluorchinoloneGCST GlucocorticosteroiziHIV Virusul Imunodeficienei ImaneIDR Reacie intradermic

IHA Insuficien hepatic acutIRA Insuficien renal acutMTB Mycobacterium tuberculosisMTS Medicamente Antituberculoase StandardOMS Organizaia Mondial a Sntii

ORL OtorinolaringologTB TuberculozTBP Tuberculoz pulmonarTB MDR Tuberculoz multidrogrezistentTID Tratament imunodepresiv

Reacia advers Medicamentele recomandate pentru corijare

Page 1Page 2