166 Vol. 62, Nr. 3, 2013

REFERATE GENERALE

Introduceren ventilaia normal sunt implicate diverse grupe

musculare care necesit o coordonare temporo-spaial pentru a funciona 24 de ore din 24 i care sunt eseniale pentru activitatea sistemului respirator.

Exist dou grupuri de muchi respiratori: Muchii inspiratori (diafragmul, muchii intercos-

tali externi, muchii accesori); reprezint un sistem activ care produce o for ce iniaz inspirul.

Muchii expiratori (muchii intercostali interni, abdominali, dinatul postero-inferior); reprezint un sis-tem pasiv, activat atunci cnd exist o cretere a ventilaiei n timpul exerciiului sau ca rspuns la o ncr-care suplimentar (metabolic sau mecanic).

Afectarea muchilor respiratori are efecte diferite asu-pra manifestrilor clinice: muchii inspiratori sunt legai de apariia dispneei, oboselii i limitrii la efort, dezvol-tarea insuficienei respiratorii hipercapnice, n timp ce muchii expiratori sunt legai de eficiena tusei.

Pacienii ale cror performane ventilatorii sunt dimi-nuate prezint dispnee de efort care, asociat decondii-onrii fizice, este responsabil de afectarea calitii vieii. La aceti pacieni limitarea toleranei la efort are cauze diverse: ventilatorii, cardiovasculare, musculare. n domeniul reabilitrii respiratorii o arie particular este reprezentat de antrenamentul de muchi respiratori n diverse afeciuni pulmonare, cel mai frecvent n bronho-pneumopatia cronic obstructiv (BPOC).

n afectarea muchilor respiratori din BPOC sunt implicai mai muli factori:

inflamaia sistemic: la pacienii cu BPOC exist un nivel crescut de mediatori pro-inflamatori, ca de exemplu IL-1 i TNF alpha, n stare stabil, dar i n timpul exacerbrilor5. TNF alpha duce la creterea catabolismului muscular i alterarea contrac-tilitii musculare25. Muchii respiratori, n special diafragmul, induc producia de citokine pro-inflamatorii n cursul unei probe de ventilaie mpotriva unei sarcini rezistive. Tensionarea celulelor alveolare produce Il-8. Hipoxia poate juca un rol pro-inflamator, cu o relaie direct ntre severitatea hipoxiei i nive-lurile circulante de TNF, TNF-R-55 i TNF-R-751,33.

activarea local a unor proteaze, ca de exemplu cal-paina, responsabil cu degradarea proteinelor musculare structurale7.

acidoza lactic la pacienii cu BPOC apare precoce n timpul efortului i crete necesitile ventilatorii, ducnd la apariia hiperventilaiei, ceea ce amplific tra-valiul muchilor ventilatori, fiind astfel un factor de obo-seal muscular i de dispnee de efort18.

masa muscular: reducerea greutii corporale i a procentului de mas uscat (lean body mass) este aso-ciat cu scderea forei muchilor respiratori6.

modificri funcionale respiratorii: obstrucia bronic din BPOC crete sarcina impus muchilor res-piratori prin creterea impedanei sistemului i prin hiperinflaia toracic ce duce la o presiune tele-expirato-rie mai mare dect presiunea atmosferic26,59.

Alina Croitoru1, Miron Alexandru

Bogdan1,2

1. Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti;

2. Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Contact:Alina Croitoru

Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta Bucureti

os. Viilor nr. 90e-mail: haulicaalina@yahoo.com

Antrenamentul muchilor respiratori n reabilitarea

pulmonar

Muchii respiratori au un rol esenial n meninerea unei ventilaii normale i a unor schimburi gazoase corespunztoare. Orice dezechilibru n funcia lor poate duce la apariia simptomelor clinice: dispnee, hipercapnie, intoleran la efort, tuse ineficient. n domeniul reabilitrii respiratorii un domeniu particular l constituie antrenamentul de muchi respiratori n diverse afeciuni pulmonare. Antrenamentul muchilor inspiratori, n special la pacienii cu BPOC, are un efect benefic, avnd ca rezultat creterea forei i anduranei muchilor respiratori, ameliorarea dispneei, a calitii vieii i a toleranei la efort. Este o terapie care poate fi utilizat singur sau n asociere cu antrenamentul fizic generalizat, n special la pacienii care au o slbiciune muscular respiratorie.Cuvinte-cheie: muchi respiratori, antrenament, reabilitare

Abstract RezumatRespiratory muscle training in pulmonary rehabilitationRespiratory muscles are essential in maintaining normal ventilation and adequate gas exchanges. Any imbalance in their function can lead to clinical symptoms: dyspnea, hypercapnia, exercise intolerance, ineffective cough. In the pulmonary rehabilitation a particular area is represented by the respiratory muscle training in various lung diseases. Inspiratory muscles training, particularly in COPD patients, has a beneficial effect, resulting in increased strength and endurance of respiratory muscles, decreased dyspnea level, improved quality of life and exercise tolerance. It is a therapy that can be used alone or in combination with generalized physical training, especially in patients with inspiratory muscle weakness.Keywords: respiratory muscle, training, rehabilitation

167Vol. 62, Nr. 3, 2013

PneumologiaREVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

modificrile geometriei cutii toracice: n prezena hiperinflaiei toracice pacienii cu BPOC, incapabili s creasc volumul curent, trebuie s respire la volume mari, din cauza pierderii reculului elastic pulmonar i s gene-reze o presiune negativ intratoracic foarte mare26,28,29. Prezena hiperinflaiei dinamice (cauzat de golirea incomplet a plmnilor la sfritul expirului) i a PEEP (Positive end expiratory pressure) crete activitatea muchilor respiratori59.

stresul oxidativ: mitocondria, att pe calea xantin oxidazei, ct i pe calea produciei de prostanoizi, este o surs potenial de radicali liberi de oxigen (ROS) n tim-pul activitii contractile27. Producia de ROS n timpul exerciiului contribuie la afectarea muchilor respiratori, ceea ce duce la oboseal i stres oxidativ. Deoarece stresul oxidativ indus de efortul fizic poate induce modificri musculare substaniale28,30, acesta poate fi unul dintre mecanismele implicate n leziunile musculare respiratorii la pacienii cu BPOC.

adaptarea structural a diafragmului: un studiu radi-ologic la pacienii cu BPOC arat c lungimea diafragmu-lui a fost mai redus la capacitatea rezidual funcional. n consecin, diafragmul se adapteaz prin reducerea lungimii sarcomerelor i creterea concentraiei de mito-condrii31. La nivel celular, diafragmul trece ctre un pro-fil mai lent, contrar muchiului periferic care trece la un profil mai rapid30; fibrele diafragmului se schimb n fibre de tip I, oxidativ32, ceea ce duce la un metabolism aproa-pe exclusiv aerob.

Principalul mecanism al disfunciei muchilor respiratori n BPOC este legat de dezechilibrul din-tre sarcina impus acestora (cererea ventilatorie) i capacitatea lor ventilatorie, care duce la un travaliu respirator crescut. Efectele clinice sunt: dispneea, hiper-capnia i scderea toleranei la efort, alterarea mecanis-melor de tuse i de protecie bronic. n cazul acestor pacieni exist o corelaie ntre intensitatea dispneei, modificrile forei i anduranei musculaturii respiratorii i tolerana la efort8.

Pe de alt parte, dei fora muchilor respiratori este redus la pacienii cu BPOC, exist n acelai timp o adap-tare a acestora la hiperinflaia cronic12,37. Datorit ventilaiei continue pe care acetia trebuie s o asigure, nu apare o decondiionare muscular ca cea periferic11. Similowski a pus n eviden faptul c diafragmul pacienilor cu BPOC funcioneaz similar cu cel al subiecilor normali, la un volum dat. Fenomene compen-satorii par a contrabalansa efectele nocive ale hiperinflaiei asupra contractilitii diafragmului la pacienii cu BPOC60.

Putem distinge aproximativ dou tipuri de disfuncie muscular respiratorie: oboseal (incapacitatea muchiului de a continua s genereze o for ca rspuns la o sarcin, prin definiie reversibil dup un repaus mai mult sau mai puin prelungit) i slbiciune (fenomen aproape deloc reversibil al crui exemplu tipic este repre-zentat de bolile neurologice i neuromusculare).

Oboseala muscular respiratorie este dificil de evalu-at n rutin. Dezvoltarea oboselii musculare respiratorii

este nsoit de un reflex care implic sistemul nervos vegetativ (simpatic) i care provoac vasoconstricie peri-feric. Astfel, atunci cnd muchii respiratori obosesc, scade perfuzia muschilor locomotori; se creeaz astfel o concuren ntre muchii periferici i respiratori, limi-tnd capacitatea de efort.

Pentru a combate eficient dispneea i intolerana la efort, trebuie dezvoltate strategii de cretere a capacitii ventilatorii (de exemplu, bronhodilatatoa-re) i/sau de reducere a cererii ventilatorii (de exem-plu, antrenament fizic sau oxigen). Acest antrenament fizic se poate adresa tuturor grupelor musculare (exem-plu: antrenament muscular generalizat) sau specific muchilor respiratori.

Cnd fora muchilor respiratori este alterat mode-rat-sever, apar semne clinice sugestive, care ar trebui s conduc la o investigare a muchilor respiratori. n prac-tica clinic, aceasta se realizeaz indirect prin msurarea presiunilor maxime voluntare inspiratorii i expiratorii (PImax, PEmax) sau prin sniff-test.

Antrenamentul muchilor respiratoriUn antrenament specific al muchilor respiratori nu

este justificat dect dac pacienii prezint o slbiciune muscular respiratorie dovedit (presiunea inspiratorie maxim PIimax mai mic de 60 cm H20) nsoit sau nu de simptome clinice (dispnee, hipercapnie, limitarea capacitii de exerciiu)1,35.

Recomandrile generale sunt ca antrenamentul muchilor inspiratori s se desfoare la o intensitate de 30-60% de la PImax.

Modalitatea de antrenament n for pare s fie mai eficient dect cea de rezisten asupra forei muchilor respiratori, dispneei i capacitii de exerciiu35.

Antrenamentul specific al muchilor respiratori (RMT - Respiratory muscle training) poate fi imprit n: antrenament de muchi inspiratori (IMT Inspiratory muscle training) i antrenament de muchi expiratori (EMT - Expiratory muscle training).

n funcie de modul de realizare, antrenamentul poate fi de for sau contra unei rezistene (constnd n serii de expiraii sau inspiraii repetate contra unei rezistene crescute) sau de anduran (ventilaie forat meninut mai multe minute)37.

Antrenamentul muchilor respiratori poate fi conti-nuu sau de tip interval training. Cel mai probabil este ns c pacienii sunt dispui s adere mai uor la un program de tip interval training dect la unul continuu18.

Exist trei tipuri de tehnici descrise:1) Respiraia contra unei rezistene Pflex (figu-

ra1): antrenament care const ntr-o serie de inspiraii i expiraii repetate mpotriva unei rezistene crescute (orificiu cu diametru fix pe circuitul inspirator); sunt 6 niveluri de rezisten. Este o tehnic ce depinde de debitul respirator. Se poate utiliza, de exemplu, 10 pn la 15 minute pe zi pe toat durata programului de reabilitare1. Avantajul acestei tehnici este c permite antrenarea unei rezistene pe parcur-sul ntregii inspiraii, iar dezavantajul este c aceast rezisten depinde de debitul respirator1,57.

168 Vol. 62, Nr. 3, 2013

REFERATE GENERALE

2) Respiraia cu valva inspiratorie la prag Treshold: este o respiraie mpotriva unei rezistene dat de o valv cu arc, unidirecional, care nu las s treac fluxul dect peste o anumit presiune respiratorie. Este o tehnic independent de debit, dar care necesit un efort respirator pentru a debloca valva. Presiunea se regleaz uor, prin simpla rotaie a captului distal. Se utilizeaz 15-30 minute/zi, continuu sau n interval-training56.

Dispozitivul pentru antrenamentul muchilor inspi-ratori - Treshold IMT Inspiratory Muscle Training (figurile 2, 3) are un nivel de rezisten de la 7 la 41 cm H20, cu gradaii din 2 n 2 cm H20. Nivelul de presiune recomandat este de minimum 30% din PImax56.

Dispozitivul pentru antrenamentul muchilor expi-ratori - Treshold PEP Positive Expiratory Pressure (figura 4) are acelai sistem de valv unidirecional independent de flux, care se deschide odat cu expirul pacientului; se creeaz astfel o presiune pozitiv care ine deschise cile aeriene i permite secreiilor bronice s fie exteriorizate n timpul tusei56. Are un nivel de rezisten de la 4 la 20 cm H20, cu gradaii din 1 n 1 cm H20.

Avantajul acestor dispozitive este nivelul de rezisten independent de debitul respirator, uurina utilizrii (indiferent de poziia pacientului) i faptul c poate fi folosit la domiciliu37,56.

Un studiu cu dispozitivul Treshold IMT a evideniat c dup 5 sptmni de antrenament a existat o cretere a Plmax, o ameliorare a dispneei i a distanei parcurse la TM6M (Testul de mers de 6 minute)58.

3) Antrenamentul prin hiperventilaie isocapni-

c sau antrenamentul de anduran: este o tehnic ce const n ventilaie forat la debit crescut susinut timp de mai multe minute. Respiraia se face ntr-un aparat (SpiroTiger - figura 5) care se aseamn unui pneumo-tahograf, la captul cruia este plasat un sac corespunz-tor cu 50% din capacitatea vital, care asigur isocapnia. Se poate utiliza de 3-5 ori/ sptmn, exerciii timp de 10-15 minute55. Metodele de antrenament n anduran recomand un nivel de hiperpnee reprezentnd un anu-mit procent din ventilaia maximal voluntar (n gene-ral, 60%)54. Este utilizat n principal pentru antrenament n centrele de reabilitare.

Avantajul acestei metode este, probabil, asemnarea cu condiiile de lucru ale muchilor respiratori n timpul exerciiului, adic contracii rapide (frecven respirato-rie crescut) mpotriva unei rezistene relativ sczute (cile respiratorii i cutia toracic)54.

Scherer a artat c la un grup de 15 pacieni cu BPOC moderat-sever antrenamentul n hiperpnee isocapnic a dus la mbuntirea anduranei muchilor respiratori, a dispneei, performanei la efort i calitii vieii17.

Un alt dispozitiv mai recent introdus i utilizat pentru antrenamentul de anduran al muchilor inspiratori este POWERbreathe (figura 6). Este un dispozitiv care conine o valv activat electronic ce opune o rezisten la inhalare i care se poate adapta automat la creterea forei muchilor inspiratori la nceputul fiecrei sesiuni de antre-nament. Unul din avantaje este c rezultatele antrenamen-tului sunt afiate pe un ecran, permind monitorizarea i optimizarea tehnicii de antrenament. Se efectueaz cicluri de cte 30 de respiraii de dou ori pe zi61.

Figura 2. Dispozitiv Treshold IMT (Inspiratory Muscle Training)

Figura 3. Antrenament pentru muchii inspiratori cu Treshold-IMT

Figura 1. Dispozitiv Pflex

169Vol. 62, Nr. 3, 2013

PneumologiaREVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

Metaanaliz Looters 2002 Metaanaliz Gosselink 2011

15 studii200 pacieni / 183 control

Efecte pozitive: - dispnee (TDI: +2.7)

- PImax (+10.5 cm H20)Capacitate de exerciiu

-efect limitat (p=0.11)

32 studii430 pacieni / 400 control

Efecte pozitive: - dispnee (TDI: +2.8, BORG -0.9)

- PImax (+13 cm H20) - calitatea vieii (+3.8 U) Capacitatea de exerciiu:

- TM6M (+32 m) - fr efect asupra capacitii maximale de efort

Rezultatele antrenamentului muchilor respiratori34,35Tabelul I

Figura 4. Dispozitiv Treshold PEP (Positive Expiratory Pressure)

Figura 6. Dispozitiv POWERbreatheFigura 5. Dispozitiv SpiroTiger

Beneficiile antrenamentului muchilor respiratori n BPOC

Primele metaanalize efectuate (Looters 2002 etc.) au demonstrat efectul pozitiv al antrenamentului muchilor respiratori asupra forei i anduranei muchilor respira-tori, precum i asupra dispneei, dar nu au reuit s pun n eviden vreun efect asupra toleranei la efort34. Ultima metaanaliz efectuat de Goselink n 2011 a luat n calcul 32 de studii randomizate, grup-control, conducnd ctre urmtoarele rezultate (tabelul I): IMT a avut drept efect ameliorarea forei muchilor respiratori (PIMax a crescut cu 13 cm H20), creterea distanei la TM6M cu 32 m, reducerea dispneei (-0.9 puncte pe scala BORG i +2.8 U pe scala TDI - Transition Dispneea Index) i mbuntirea calitii vieii (+3.8 uniti). Capacitatea funcional de exerciiu a tins s se mbunteasc la pacienii cu sl-

biciune muscular respiratorie (PImax

170 Vol. 62, Nr. 3, 2013

REFERATE GENERALE

n primele 6-12 luni, dac nu se efectueaz antrenament de meninere15.

IMT s-a dovedit eficient att singur, ct i combinat cu programele de antrenament fizic generalizat. Atunci cnd IMT a fost adugat unui program de exerciii pe biciclet ergonomic cu durat de 8 sptmni, rezultatul a fost c n grupul IMT au crescut pe lng PImax i para-metrii la testul cardiopulmonar de efort: puterea maxim i consumul de oxigen14. Un alt studiu a adugat IMT la un program de reabilitare pulmonar de 6 luni, care a dus la creterea PImax, a distanei la TM6M, diminuarea senzaiei de dispnee i a scorului SGRQ21.

OBrien a efectuat o comparaie ntre IMT singur i exerciiu, IMT combinat cu exerciiu versus exerciiu. Concluzia a fost c n cazul IMT + exerciiu exist o mbuntire a PImax i a volumului tidal maxim n tim-pul exerciiului, comparativ cu exerciiul singur16.

n ceea ce privete impactul IMT asupra zilelor de spitalizare, Beckerman a desfurat un program de antre-nament de muchi inspiratori progresiv de la 15% la 60% din PImax pe o perioad de 12 luni, comparativ cu un grup control i a constatat c n grupul IMT perioada de spitalizare a fost redus cu 2,5 zile19.

Atunci cnd IMT a fost comparat cu alte intervenii de reabilitare (de exemplu, educaia terapeutic), s-au constatat rezultate semnificativ pozitive ale forei i anduranei muchilor inspiratori, precum i ale dispneei, pentru participanii la IMT, comparativ cu grupul care a primit doar educaie terapeutic16. IMT i-a dovedit supe-rioritatea i comparativ cu suplimentele nutriionale, dup cum o demonstreaz analiza lui Vargas47.

ntr-o alt cercetare care a urmrit la pacieni cu BPOC moderat-sever efectele LABD (long action bronchodila-tors), LABD + exerciiu generalizat i LABD + exerciiu + IMT, s-a ajuns la concluzia c cea mai eficient a fost ultima asociaie, care a dus la beneficii cumulate asupra percepiei dispneei i a distanei parcurse la TM6M24.

Reantrenamentul specific al muchilor expiratori a fost cercetat n mai puine studii37. ntr-un program cu o durat de 3 luni, Wiener a artat c antrenamentul mu-chilor expiratori a dus la o creterea a PEmax si a distanei parcurse la TM6M, fr efect ns asupra dispneei. Un alt studiu scurt de 5 sptmni care a utilizat o valv Treshold expiratorie, de 3 ori pe sptmn, la pacieni cu BPOC foarte sever, a avut efecte benefice, mbuntind simp-tomele i calitatea vieii22.

Acelai grup (Wiener) a efectuat un studiu pe un lot relativ mic de pacieni la care a comparat antrenamentul muchilor expiratori cu al muchilor inspiratori, precum i cu cel combi-nat (IMT+EMT), ajungnd la concluzia c adugarea antrena-mentului muchilor expiratori la cel al muchilor inspiratori nu aduce nici un beneficiu suplimentar23.

n momentul de fa nu sunt nc suficiente date n ceea ce privete rezultatele antrenamentului de muchi expiratori, acesta fiind folosit mai ales pentru stimularea drenajului secreiilor bronice.

Antrenamentul muchilor respiratori n alte patologii

Un alt domeniu n care a fost utilizat i cercetat antre-namentul muchilor respiratori este insuficiena cardia-c, un studiu recent analiznd efectul a 12 sptmni de IMT la un grup de pacieni cu insuficien cardiac cu funcie sistolic prezervat. Rezultatele au fost: mbuntirea capacitii de efort (parametrii testului cardio-pulmonar de efort i TM6M) i a calitii vieii48. O metaanaliz a 7 studii case-control randomizate care au folosit IMT n insuficiena cardiac cronic a pus n eviden creterea PImax (cu 23,3 cm H20) i a distanei parcurse la TM6M (cu 69 m). IMT a artat un beneficiu asupra consumului de oxigen de vrf doar dac a fost realizat pe o perioad de 12 sptmni49.

Extinderea indicaiilor IMT s-a realizat i n prevenia complicaiilor pulmonare n chirurgia cardio-toracic, dup cum a demonstrat studiul lui Huzzelbos. Dup chi-rurgie coronar, pacienii care au efectuat IMT preopera-tor (zilnic, treshold IMT), pe o durat medie de 29,7 zile, au avut o scdere semnificativ statistic a complicaiilor pulmonare postoperatorii i a duratei spitalizrii38.

La pacienii atini de maladii neuromusculare, dei sunt cteva studii39-45 care au pus n eviden efecte bene-fice n ceea ce privete simptomele clinice, eficacitatea tusei i calitatea vieii, recomandrile actuale nu sunt n favoarea utilizrii de rutin a antrenamentului de muchi respiratori la aceti pacieni36.

La pacienii cu fibroz chistic, puinele studii efec-tuate pn n prezent au euat n a demonstra o eviden clar. Impactul asupra calitii vieii, dispneei i toleranei la efort nu este bine definit50,51. Totui, fiecare caz trebu-ie evaluat individual.

i n ceea ce privete eficacitatea antrenamentului muchilor respiratori n sevrajul de ventilator, datele sunt controversate. O analiz recent a artat c, dei IMT mbuntete fora muchilor respiratori, aceasta nu duce la scurtarea duratei ventilaiei mecanice sau la creterea succesului sevrajului de ventilator sau a supravieuirii52. Poate, n schimb, ameliora volumul tidal ntr-un studiu ce a folosit treshold inspirator, la o ncr-care de 40% din PImax53.

n concluzie, antrenamentul muchilor respiratori reprezint o soluie terapeutic accesibil, relativ uor de utilizat, fr efecte adverse. Rezultatele studiilor pn n acest moment sunt favorabile, n special n BPOC, i con-tinu s se acumuleze date n acest domeniu.

171Vol. 62, Nr. 3, 2013

PneumologiaREVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

1.Surpase P. et Groupe Alveole: Rehabilitation respiratoire: Guide pratique, Ed. Imothep, 2008.2.Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AAVPR Evidence Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2007; 131;4-42.3.ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med 2006, vol 173: 13901413. 4.Troosters and all, Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Resp Mon, 2006, 38: 337358.5.Dentener MA, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic anti-inflammatory mediators in COPD: increase in soluble interleukin 1 receptor II during treatment of exacerbations. Thorax 2001; 56: 721726. 6.Nishimura Y, Tsutsumi M, Nakata H, Tsunenari T, Maeda H, Yokoyama M. Relationship between respiratory muscle strength and lean body mass in men with COPD. Chest. 1995 May; 107(5):1232-6.7.Reid WD, Belcastro AN. Time course of diaphrgam injury and calpain activity during resistive loading. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 18011806.8.Killian KJ, Jones NL. Respiratory muscles and dyspnea. Clin.Chest Med 1988 Jun 9(2) 237- 248.9.Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S, Sangenis M, Broquetas JM, Casan P, Gea J. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care 2002 Dec 1; 166(11):1491-7. 10.Crisafulli E, Costi S, Fabbri LM, Clini EM. Respiratory muscles training in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007 March; 2(1): 1925.11.Clini E, Costi S. Inspiratory Muscle Training: A Way to Breathe More Easily. Respiration. 2006; 73(2):143-4.12.Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics: a unified analysis of the relationship between pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and diseased human subjects. Am J Med 1960; 29: 672689. 13.Hill K, Jenkins SC, Philippe DL, Cecins N, Shepherd KL, Green DJ, Hillman DR, Eastwood PR. High-intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006 Jun; 27(6):1119-28.14.Wanke T, Formanek D, Lahrmann H, Brath H, Wild M, Wagner C, Zwick H. Effects of combined inspiratory muscle and cycle ergometer training on exercise performance in patients with COPD. Eur Respir J. 1994 Dec; 7(12):2205-11.15.Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Maintenance of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow-up. Eur Respir J. 2004 Jan; 23(1):61-5.16.OBrien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review update. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008 Mar-Apr; 28(2):128-41.17.Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Nov; 162(5):1709-14.18.Shoemaker MJ, Donker S, Lapoe A.. Inspiratory Muscle Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The State of the Evidence. Cardiopulm Phys Ther J. 2009 Sep; 20(3):5-15.19.Beckerman M, Magadle R, Weiner M, Weiner P. The effects of 1 year of specific inspiratory muscle training in patients with COPD. Chest 2005; 128(5):3177-3182.20.Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Specific Expiratory Muscle Training in COPD. Chest. 2003 Aug; 124(2):468-7321. 21.Magadle R, McConnell AK, Beckerman M, Weiner P. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007; 101(7):1500-5. 22.Mota S, Gell R, Barreiro E, Solanes I, Ramrez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Casan P, Gea J, Sanchis J. Clinical outcomes of expiratory muscle training in severe COPD patients. Respir Med. 2007 Mar; 101(3):516-24. 23.Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Comparison of specific expiratory, inspiratory, and combined muscle training programs in COPD. Chest. 2003 Oct; 124(4):1357-64.24.Weiner P, Magadle R, Berar-Yanay N, Davidovich A, Weiner M. The cumulative effect of long-acting bronchodilators, exercise, and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea in patients with advanced COPD. Chest. 2000 Sep; 118(3):672-8.25.Reid MB, Lannergren J, Westerblad H. Respiratory and limb muscle weakness induced by tumor necrosis factor-alpha: involvement of muscle myofilaments. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:479484.26.Pinet C. Structure, action et recrutement a lexercice des muscles respiratoires. Rev. Mal. Respir 2005; 22:2S9-2S18.27.Calverley PM, Koulouris NG. Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modern respiratory physiology. Eur Respir J. 2005 Jan; 25(1):186-99.28.ODonnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Sep 1; 164(5):770-7.29.Laghi F, Tobin MJ. State of the Art. Disorders of the Respiratory Muscles. Am J Respir Crit Care Med 2003 Vol 168: 1048.30.Gayan-Ramirez G, Koulouris N, Roca J, Decramer M. Respiratory and skeletal muscles in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Mon, 2006, 38, 201223.31.Orozco-Levi M, Gea J, Lloreta JL, Flez M, Minguella J, Serrano S, Broquetas JM. Subcellular adaptation of the human diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1999 Feb; 13(2):371-8.32.Levine S, Gregory C, Nguyen T, et al. Bioenergetic adaptation of individual

human diaphragmatic fibers to severe COPD. J Appl Physiol 2002; 92: 12051213.33.Takabatake N, Nakamura H, Abe S, Inoue S, Hino T, Saito H, Yuki H, Kato S, Tomoike H. The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-alpha system in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr; 161(4 Pt 1):1179-84.34.Ltters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J. 2002 Sep; 20(3):570-6.35.Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J. 2011 Feb; 37(2):416-25.36.Troosters T, Gosselink R, Matecki S, Decramer. Evaluation et reentrainement des muscles respiratoires dans un programme de rehabilitation. n: La rehabilitation du malade respiratoire chronique, sub redacia Christian Prefaut, Gregory Ninot, Ed. Elsevier Masson 2009.37.Berteanu M, Iliescu A, Dumitru L. Fiziokinetoterapia n afeciunile respiratorii. Capitol n: Tratat de Reabilitare Pulmonar sub redacia Voicu Tudorache, Snziana Lovin, Marlyce Friesen, Ed Mirton, Timioara 2009.38.Hulzebos EH, Helders PJ, Favi NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006 Oct 18; 296(15):1851-7.39.Wanke T, Toifl K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H. Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest. 1994 Feb; 105(2):475-82.40.Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, Zwick H. 2 Years experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders. Chest. 2001 Sep; 120(3):765-9. 41.Fregonezi GA, Resqueti VR, Gell R, Pradas J, Casan P. Effects of 8-week, interval-based inspiratory muscle training and breathing retraining in patients with generalized myasthenia gravis. Chest. 2005 Sep; 128(3):1524-30.42.Weiner P, Gross D, Meiner Z, Ganem R, Weiner M, Zamir D, Rabner M. Respiratory muscle training in patients with moderate to severe myasthenia gravis. Can J Neurol Sci. 1998 Aug; 25(3):236-41.43.Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P, Carton H, Decramer M. Respiratory muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jun; 81(6):747-51.44.Inzelberg R, Peleg N, Nisipeanu P, Magadle R, Carasso RL, Weiner P. Inspiratory muscle training and the perception of dyspnea in Parkinsons disease. Can J Neurol Sci. 2005 May; 32(2):213-7.45.Klefbeck B, Lagerstrand L, Mattsson E. Inspiratory muscle training in patients with prior polio who use part-time assisted ventilation. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Aug; 81(8):1065-71.46.Nield MA. Inspiratory muscle training protocol using a pressure threshold device: effect on dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Jan; 80(1):100-2.47.Vargas M, Puig A, de la Maza M, Morales P, Vargas D, Bunout B, Gatts V, Hirsch S. Patients with chronic airflow limitation: effects of the inspiratory muscle training with threshold load valve, built with appropriate technology, associated to nutritional support. Rev Med Chil. 1995 Oct; 123(10):1225-34.48.Palau P, Domnguez E, Nez E, Schmid JP, Vergara P, Ramn JM, Mascarell B, Sanchis J, Chorro FJ, Nez J. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiol. 2013 Jul 17. [Epub ahead of print].49.Plentz RD, Sbruzzi G, Ribeiro RA, Ferreira JB, Dal Lago P. Inspiratory muscle training in patients with heart failure: meta-analysis of randomized trials. Arq Bras Cardiol. 2012 Aug; 99(2):762-71.50.Reid WD, Geddes EL, OBrien K, Brooks D, Crowe J. Effects of inspiratory muscle training in cystic fibrosis: a systematic review. Clin Rehabil. 2008 Oct-Nov; 22(10-11):1003-13.51.Houston BW, Mills N, Solis-Moya A. Inspiratory muscle training for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8; (4):CD006112.52.Moodie L, Reeve J, Elkins M. Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle strength in patients weaning from mechanical ventilation: a systematic review. J Physiother. 2011; 57(4):213-21.53.Condessa RL, Brauner JS, Saul AL, Baptista M, Silva AC, Vieira SR. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a randomised trial. J Physiother. 2013 Jun; 59(2):101-7.54.Verges S. Les muscles respiratoires chez le sujet sain et le patient: necesittents-ils un entrainement specifique? Profession Kinesitherapeute. Nr 16:19-24. 55.www. spirotiger.net56.www.treshold.respironics.com57.www.pflex.respironics.com58.C. Lisboa, V. Muoz, T. Beroiza, A. Leiva, E. Cruz. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads with a threshold device. Eur Respir J, 1994, 7, 12661274.59.Gologanu D. Dynamic hyperinflation - the main mechanism of decreased exercise tolerance in patients with COPD. Pneumologia. 2013 Mar-Jun; 62(2):102-5.60.Similowski T, Yan S, Gauthier AP, Macklem PT, Bellemare F. Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N Engl J Med. 1991 Sep 26; 325(13):917923.61.www.powerbreathe.com62.Decramer M. Response of the respiratory muscles to rehabilitation in COPD. J Appl Physiol. 2009 Sep; 107(3):971-6.

Bib

liogr

afie