Determinarea Relatiilor intermaxilare centrice. Ocluzatorul si articulatoarele. Tehnici de montare a dintilor artificiali in edentatia totala

Introducere

Determinarea şi înregistrarea relaţiilor intermaxilare centrice la bolnavii cu edentaţii totale este una dintre cele mai  dificile si de mareresponsabilitate etape de confecţionare a protezelor total mobilizabilc.De precizia realizării acestei manipulaţii depinde in mare măsura calitatea si succesul confecţionării protezei totale.

Scopul lucrarii:

Insusirea etapelor clinice la determinarea relatiilor intermaxilare centrice in edentatia totala, a metodelor de montare a dintilor artificiali, a aparatelor ce imita miscarile mandibulei si rolul cinstruirii arcadelor dentare la reabilitarea pacientilor edentati total.

Relatia intermaxilara centrica - prezinta un raport mandibulocranian in cadrul caruia mandibula se instaleaza fata de maxila in asa mod ca condilii articulari ai mandibulei ocupa in fosele articulare o pozitie de retruzie nefortata fata de baza pantei tuberculului articular, indiferent de prezenta sau absenta totala a dintilor

DVO in edentatia totala

este distanta dintre punctele subnasion si gnation cand dintii se afla in intercuspidare maxima (IM). Se mai numeste si dimensiune verticala de intercuspidare maxima (D.V.I.M.). Spre deosebire de etajul inferior care poate avea dimensiuni multiple, DVO are o dimensiune constanta pentru ca este dimensiunea care se masoara cand dintii sunt in contact.

Spatiul liber de vorbire

Este un spatiu individualizat si marimea lui v-a varia in raport de caracterul fonatiei. Maximal el se v-a manifesta la pronuntarea vocalei “A” iar minimal la pronuntarea consoanei “S”

Spatiul de inocluzie fiziologica Este acel spatiu care se instaleaza in relatia de postura

mandibulara, atunci cind se exista un echilibru dintre muschii ridicatori si coboritori ai mandibulei si sunt intr-o stare de relaxare fiziologica relativa, care variaza de la 1-6 mm, iar in mediu constituie 2-3 mm.

Etapele determinarii relatiilor intermaxilare centrice in edentatia totala

1)Modelarea curburii vestibulare a sablonului cu bordura de ocluzie la maxila

2) Stabilirea inaltimii bordurii de ocluzie la maxila

3) Stabilirea nivelului si a directiei planului de ocluzie

4) Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie

5) Determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare centrice

6) Determinarea liniei mediane

7) Determinarea liniei caninilor

8) Determinarea liniei surisului

9) Determinarea culorii dintilor artificiali

10) Determinarea formei dintilor artificiali conform tipului facial

Modelarea curbii vestibulare a sablonului cu bordurile de ocluzie

Curbura vestibulara a bordurii de ocluzie a şablonului superior constituie reperul folosit de tehnician în amplasarea feţelor vestibulare aledinţilor frontali superiori. Curbura vestibularâ poate fi modificată, înfuncţie de criteriile fizionomice, prin depunere sau radiere de ceară

Determinarea inaltimii bordurii de ocluzie la maxila

După N. V.Kalinina (1979), lungimea buzei de sus variază de la un pacient la altul, de accea marginea bordurii de ocluzie infuncţie de lungimea buzei de sus este amplasată cu 2 mm mai sus, la nivelul saucu 2 mm mai jos dc marginea buzei. Acest element este relativ, el depinzînd de gradul de atrofie, dc activitatea funcţională a muşchilor buzei, dc aceea aprecierea inâlţimei planului dc ocluzie faţa de buzade sus este individualizată pentru fiecare caz în parte.

Stabilirea planului de ocluzie dupa Fox

Se determina cu ajutorul aparatul Fox. Portiunea intraorala a dispozitivului este aplicata pe suprafata orizontala a borduriide ocluzie in cavitatea bucala. Portiunea extraorala a dispozitivului in asa situati trebuie sa coincida cu linia trago-nazala din ambele parti si linia bipupilara.Pentru a capata o suprafata neteda se utilizeaza un aparat cu curent electric, care prezinta o masuta inclinata sub un unghi de 45 grade.

Proba spatulei

Stabilirea planului de ocluzie dupa Camper Planul Camper reprezinta linia care uneşte spina nazală anterioară cu

centrul conductului auditiv extern. Planul de ocluzie dupa Camper reprezinta suprafata ce se afla la o distanţă de aproximativ 26 mm fata de planul Camper

Metoda antropometrica de determinare a

DVO Este bazată pe datele de proporţionalitate a corpului uman. Ţcizing a

descoperit anumite puncte care împart corpul uman după principuil "secţiunii de aur”

Punctul B împarte linia AC in raport maxim şi mediu. Deci, AC:AB=AB:BC. Tot in aşa fel punctul b împarte linia ac, punctul d -liniile ab şi ac.

 fe - planul Francfurt 

cit - planul Kamper

Compasul Appenrodt-Gheringher

Pacientul deschide gura la maximum, în timp ce medicul aplică braţele extreme ale compasului pe menton şi pe vîrfui nasului. Neschimbînd poziţia compasului, pacientul închide gura pînă cînd braţul intermediar al compasului ocupă poziţia pe vîrfui nasului. Această înălţime va corespunde poziţiei de repaos fiziologic relativ al mandibulei, care este mai mare cu2-3 mm decît dimensiunea verticală de ocluzie.

Metoda Vodsvort-Uayt sc bazează pe dimensiunile egale, de lacentrul pupilelor pînă la linia de închidere a buzelor şi de la bazanasului pină la marginea inferioară a mandibulei.

După metoda Boianov, dimensiunea intercomisurală se raporteazăla distanţa măsurată intre punctul de la intersecţia liniei mediane culinia cutaneo-mucoacă a roşului buzelor şi gnaţion.

V. Burlui a modificat această metodă, luînd ca reper etalondistanţa interpupilarâ.

După Willis, segmentul etalon - distanţa dintre fanta labialâ şiunghiul extern al ochiului - este raportat la distanţa gnation-subnazale.

Conform metodei Leonardo da Vinci, se compară dimensiuneanazion-subnazale cu dimensiunea subnazale-gnation: acestea trebuiesă fie egale.

Silverman a propus metoda tatuării în perioada dentară a tuturor  pacienţilor la nivelul unor repere fixe.

Metoda anatomo-fiziologica de determinare a DVO Metoda anatomică prevede aprecierea raportului normal anatomic între

elementele componente ale ţesuturilor etajului inferior al feţei. în cazul determinării corecte a înălţimii ocluziei centrice, buzele trebuie să se aşeze liber, fără tensiune, atingîndu-se între dînsele pe toată lungimea.Plicele nazolabiale, santul nazolabial şi mentonier sunt uşor exprimate,comisurile gurii sunt ridicate. Aceste momente au stat la baza metodei anatomice de determinare a înălţimii de ocluzie, care nu se mai foloseşteîn prezent din cauza impreciziei individuale şi subiectivismului. Ea a fostcompletată de un aşa criteriu ca poziţia de repaos fiziologic relativ al mandibulei, din care cauză a şi fost numită metoda anatomofiziologicâ.

Metoda functionala de determinare a DVO Este cunoscut faptul că muşchii pot să realizeze o forţă maximă numai în

cazul unei dimensiuni optimale între punctele de fixare amuşchilor, această funcţie se află sub controlul sistemelor nervos, endocrin.Au făcut investigaţii în această direcţie un şir de cercetători: Ş.V. Harccnko,A.P. Voronov, B.C. Kostur, V.A Mineaeva ş.ă. In consccinţâ, a fostconstruit un aparat special pentru determinarea ocluziei centrice (ADOC,fig. 11), cu un dispozitiv intraoral care permite determinarea şi înregistrarea relaţiilor intermaxilare centrice cu o precizie de +;-0,5 mm ADOC constă dintr-un dispozitiv pentru înregistrarea semnalelor, care parvin de la un detector de foiţă, amplasat pc o placă de sprijin în cavitatea bucală. In complet se mai află un set de plăci de sprijin înfuncţie de dimensiunile maxilarelor, un set de pivoţi de sprijin de mărimi diferite cu interval de 0,5 mm, precum şi un imitator de detector de forţă.

Metoda determinarii relatiilor intermaxilare centrice (pozitia neutra a mandibulei) Kantorovici propune ca în momentul închiderii gurii medicul să apese cu

mîna pe menton. Această metodă este folosită rar, din cauza pericolului poziţionării mandibulei prea distal.

Hickey propune ca pacientul să imită împingerea înainte a maxilei,apoi să închidă gura pe zonele posterioare ale bordurilor de ocluzie. La senzaţia de împingere a maxilei, mandibula este dep

 Sears a dcscris "reflexul molar" care apare cind medicul ţine degetelearătătoare pe bordura de ocluzie inferioară, iar pacientului i se propunesă închidă gura şi să exercite o presiune asupra bordurilor de ocluzie înlocul unde s-au aflat degetele medicului.

Alt test funcţional des folosit se bazează pe relaxarea muşchilor  pterigoideini externi cu repoziţionarea mandibulei în poziţie centrică.Bolnavului i se propune să execute mişcări repetate de propulsie maximăa mandibulei, timp de 40-50 secunde, după care urmează retropulsia.

Testul actului de deglutiţie presupune următoarele: bolnavului i se propune sa înghită saliva şi in acest moment mandibula ocupă neapărat poziţia centrică faţă de maxilă lasată automat distal

Inregistrarea relatiilor intermaxilare centrice

Metoda fierbinte:

Dimensiunea verticală de ocluzie este apreciată cu1-2 mm mai înaltă decît cea adevărată. La maxilă, pe suprafaţa orizontală a bordurii dc ocluzie sa faca nişte adincituri in formă de clin, in zonele dinţilor 16, 13, 23, 26. Se ramolează suprafaţa orizontală a bordurii de ocluzie de pe mandibulă. Şabloanele se introduc In cavitatea bucală şi,folosind una dintre metodele şi testele descrise mai sus, bolnavului i se propune să închidă gura. Ceara ramolită de la mandibulă pătrunde în crestăturile dc pe suprafaţa bordurii dc la şablonul superior, creînd un lacăt, care fixează poziţia determinată a mandibulei

Metoda rece:

Pe suprafaţa orizontală a bordurii dc ocluzic dc lamandibulă se aplică o bandoletă de ceară încălzită. In momentul închideriigurii ceara încălzită a bandoletei pătrunde în crestăturile bordurii deocluzie de la maxilă, fix in d astfel poziţia centrică a mandibulei faţa dcmaxilă.Mai rar se folosesc metodele de fixare care necesită utilizarea- clamelor in formă de litera "U"';- pivoţilor din sînnă;- blocurilor din ghips

Determinarea liniilor de reper pentru montarea

dintilor Linia mediană este o linie verticală care sc trasează pe ambele borduridc ocluzic; sc găseşte într-un plan cu linia medie a feţei şi deseori nucorespunde poziţiei trenului.

Linia caninilor este trasată bilateral de la marginea aripilor nazale,coincide cu comisurile fantei bucale şi reprezintă locul dc proiectare amijlocului caninilor superiori.

Linia surisuhii corespunde nivelului maiginii buzei superioare, in timpulcînd pacientul zîmbeşte, şi reprezintă limita la carc se va aseza coletuldinţilor frontali superiori.

Culoarea dinţilor artificiali este stabilită cu acordul pacientului infuncţie de vîrsta si sexul acestuia. Este folosită cheia de culori specifică pentru fiecare producător de dinţi.

Forma dinţilor este determinată in funcţie de tipul feţei:a) pătrată, b) dreptunghiulară,c) ovoidala,d) triunghiulară

Structura ocluzorului si articulatorului

Elementele la alegerea dintilor artificiali Inaltimea incisivilor centrali superiori va fi determinata cu ajutorul

distantei dintre linia surisului si planul ocluzal.

Latimea dintilor este determinata de distanta dintre liniile caninilor si cea mediana.

Latimea dintilor frontali inferiori se alege in raport cu omogenii superiori.

La calcularea diametrului meziodistal se va tine cont de faptul ca la edentatii totali dintii 8 nu se restituie.

Inaltimea primului premolar trebuie sa corespunda cu jumatatea distantei dintre cele 2 apofize alveolare.

Diametrul vestibulolingual al dintilor artificiali va fi mai mic decit al celor naturali.

Tehnica inregistrarii extraorale a miscarilor mandibulare

La Articulatorul SAM cu ajutorul arcului facial

Se face cuajutorul foilor si creianelor ajustate la portiunea extraorala, pozitionate la diferite miscari in planurile corespunzatoare.

Inregistrarea intraorala a miscarilor mandibulare

Dupa Cristhensen- la propulsia madibulei anterior se adauga material termoplastic in zonele laterale inferioare, in zonele de inocluzie. La revenirea mandibulei in pozitia centrica zona de inocluzie anterioara se completeaza prin razuirea din zona distala superioara a bordurei de ocluzie.

Cu ajutorul amestecului din nisip de carborund si ghips se inregistreaza miscarile mandibulei, la diverse deplasari mandibulare.

Metoda Ayentropfon – cu ajutorul a 4 pivoti metalici fixati pe bordura superioara si a 4 loje umplute cu amalgama in bordura inferioara.

Tehnica montarii dintilor dupa Gysi Frontalii Superiori

Lateralii superiori incepind cu premolarul 1

La inferior se incepe cu cheia de ocluzie – fixare primului molar

Caninul inferior – intre incisivul lateral si caninul superior

Tehnica montarii dupa Pedro Saizar

Se utilizeaza o placuta metalica care are forma arcadei dentare si se fixeaza la suprafata bordurei inferioare.

Placuta trebuie sa depaseasca curbura vestibulara cu 5 mm

Montarea dintilor se face dupa regulile propuse de Gysi

Metoda Horn Pozitionarea dintilor in raport cu reperele anatomice – pozitia papilei

incisivale, relieful plicelor palatinale transversale

Incisivii centrali superiori situati la 8 mm anterior fata de mijlocul papilei incisivale.

Caninii la 10 mm de extremitatea laterala a primei plice palatinale transversale.

Alte metode

Dupa Vasiliev – propune utilizarea placutei din sticle. Din bordura inferioara se razuieste grosimea placutei din sticle. Apoi se inlatura bordura inferioara si placut se fixeaza pe 3 stilpi din ceara in pozitie de triunghi.

Motarea dintilor se face dupa regulile propuse de Gysi.

Metoda Ackermanm

Metoda Ghelfan si Katz

Importanta triunghiului Ponnd

Regula lui Pound si consecintele erorilor de montare ale dintilor in zona laterala

Pozitie vestibularizata

Pozitie Lingualizata

Montarea dintilor in caz de prognatie

Dintii frontali se v-or fixa punctiform fara gingie artificiala, iar cei laterali in mod obisnuit.

Fixarea protezei se va efectua prin adeziune, retentie anatomica si crosete gingivoalveolare situate pe suprafata versantului vestibular al apofizei alveolare in zona frontala

In prognatia falsa – determinata de microgenie doar ca se v-a fixa cite un premolar.

Montarea dintilor in caz de progenie

Dintii se fixeaza punctiform cu o acoperire inversa minimala.

Arcada superioara se micsoreaza prin inlaturarea premolarului 2, iar montarea molarilor se realizeaza prin incrucisare. La maxila din dreapta se fixeaza dintii laterali inferiori din stinga, iar in partea stinga dintii laterali inferiori din dreapta.

Curburile de ocluzie slab pronuntate.

Concluzie

Respectarea cu strictete a regulilor de determinare a relatiilor intermaxilare centrice corecte si fixarea adecvata si cit mai corecta a dintilor in sablonul cu cordura de ocluzie v-a determina o lucrare functionabila, cu un aspect estetic adecvat si cit mai aproape celui fiziologic, fara a provoca complicatii la etapele de adaptare si utilizare a protezelor totale.