Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba

7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba

1/11

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU FRACTURA

DE GAMBA

CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMATIE- primare (pacienta);

- secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie).

DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI

Date relativ stabile

Nume: S.

Prenume: A.

Varsta: 21 ani

Sex: femeiesc

Stare civila: necasatorita

Nationalitate: romana

Religia: ortodoxa

Ocupatia: studenta

Date variabile

Domiciliul: Ploiesti

Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte:

dulciurile i cartofii prajiti. Masticatie i apetit normale.

Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.Nu consuma alcool, droguri.

Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii i fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in

excursii, la teatru.

Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4

camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni.

Starea de sanatate anterioara

Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto-

contagioase in familie.

Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P.Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani.

Accidente: nu a avut.

Date antropometrice:

Grup sanguin: A II

Rh: pozitiv


2/11

Greutate: 60 kg

Inaltime: 170 cm

Deficite senzoriale: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Alergii: nu este alergica la nimic

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Temperatura: 36,9oC

Puls: 70 p/min, regulat

Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg

Respiratia: 19 r/min

Apetit: normal

Eliminare: mictiuni i scaune normale

Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe ziMiscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica

Anxietate: moderata

Stres: nu este stresata

Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc

Stare depresiva: nu prezinta

Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiu

Capacitate de comunicare: este comunicativa

Motivele internari i: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului

inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.

I storicul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din

fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,

pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a

Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea.

Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

Data internari i: 07.03.2012, ora 9:30

Examen clini c general

Tegumente i mucoase: normal colorate.

Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.

Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.


3/11

Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea

membrului inferior stang.

Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular

prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min.

Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent

i bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in

limite normale.

Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice.

SNC: echilibrat.

Examen clini c local

- echimoza plantara este liniara i discreta;

- deformarea regiunii este tipica;

- la palpare se percep crepitatii osoase;- miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa.

Stare fizica la internare

- stare generala relativ buna;

- durere vie in focarul de fractura;

- impotenta functionala a membrului inferior stang;

- tahipnee moderata;

- functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T =

36,9oC

Examen r adiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza

diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.


4/11

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

a. Nevoi afectatesurse de dificultate

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

- a respira i a avea o

buna circulatie

- respiratie ritmica,

simetrica- R=16-19 r/min- TA=120/65 mmHg

- P=70 p/min, regulat

- tegumente normalcolorate

- tahipnee moderata - durere i imobilitate

- a bea i a manca - dentitie buna,

completa- masticatie usoara i

eficace

- reflex de deglutitie

prezent- digestie normala

- apetit diminuat - durere

- imobilizare- spitalizare

- a se misca i a avea

o buna postura

- limitarea miscarilor

- dificultate de a se

mobiliza

- aparat gipsat

- durere

- a dormi i a se

odihni

- adormiri cu

dificultate- treziri frecvente in

timpul noptii

- oboseala

- durere

- imobilizare gipsata- anxietate

- a fi curat, ingrijit, a

proteja tegumentele imucoasele

- tegumente i fanere

curate, ingrijite iintegre

- dificultate temporara

in a-i acorda ingrijiriigienice

- durere

- imobilizare in AGFP

- a evita pericolele - frica, neliniste,perturbarea somnului

- predispozitie la

accidente

- durere- afectare fizica,

imobilizare in AGFP

- spitalizare- necunoasterea

prognosticului bolii

- a comunica - integritatea

persoanei i a

organelor sale de simt

- dezvoltareintelectuala normala

- dificultate de a

stabili legatura cu

familia i prietenii

- spitalizare

- aparat gipsat

- a se recrea - inactivitate - spitalizare

- durere

- aparat gipsat


5/11

b. Stabilirea problemelor

Probleme actuale:

- alterarea integritatii fizice;

- durere vie la nivelul gambei stangi;

- imobilizare;

- disconfort, oboseala;

- anxietate;

- vulnerabilitate fata de pericole;

- deficit temporar de autoingrijire;

- dificultate de a lua legatura cu familia i prietenii;

- dificultate de a indeplini activitati recreative.

Probleme potential e:

- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice i imobilizare:

- atrofie musculara;

- anchiloiza;- tulburari respiratorii i circulatorii;

- formarea unui calus vicios.

- risc de accidentare (cadere);

- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului.

c. Stabilirea gradului de dependenta

- grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie

de echipa de ingrijire i ulterior de o persoana pentru a-i satisface anumite nevoi fundamentale.

d. Diagnostic de nursing

- alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta

functionala insotita de durere vie in focarul de fractura;-postura inadecvata din cauza aparatului gipsat i a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor

i dificultate de a se mobiliza;

- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,

imobilizarii i spitalizarii;

- somn inadecvat cantitativ i calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii i

anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala;

- anxietate moderata i vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu

imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste,

perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi);

- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii i imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin

dificultate in executia ingrijirilor igienice;

- perturbarea comunicarii cu familia i prietenii din cauza spitalizarii i imobilizarii in aparat

gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia;

- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat,

spitalizarii, manifestata prin inactivitate;


6/11

- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice i imobilizarii: atrofie musculara,

anchiloza, tulburari respiratorii i circulatorii, calusare vicioasa.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

a. Obiectiv global

- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-i satisfaca singura

nevoile fundamentale i sa se reintegreze in societate.

b. Obiective specifice

-pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire i de tratament adecvat;

- pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii;

- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil;

-pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu i vitamine;

- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii.

c. Obiective pe perioada de urgenta

- pacienta sa fie linistitacalmarea durerilor;- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale i locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga

necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire;

- imobilizarea provizorie;

-precizarea diagnosticului clinic i radiologic;

- primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti i a

constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.;

- examinarea clinica a segmentului fracturat;

- efectuarea unei radiografii fata i profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea

diagnosticului;

- imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.


7/11

APLICAREA INTERVENTIILOR

Problema Obiective Interventii autonome i

delegate

Evaluare

Alterarea

integritatiifizice.Cauza:

- traumatismul

Manifestari:- durere vie in

focarul de

fractura i

impotentafunctionala

Pacienta:

- sa prezintedureri diminuatein intensitate pana

la disparitie in

decurs de 24-48ore;

- imobilizare

corecta in aparat

gipsat in vedereaformarii i

consolidarii

calusului osos;- sa prezinte stare

de relativ confort

fizic.

- pacienta a fost internata in

sectia Ortopedie intr-un saloncurat, luminos, aerisit, cu otemperatura optima;

- am asigurat conditiile de

microclimat, confort, utilajulauxiliar necesar schimbarii

pozitiei i mobilizarii pacientei;

- am sfatuit pacienta sa nu

efectueze miscari care i-ar puteaaccentua durerea;

- am condus pacienta la serviciul

Radiologie pentru radiografia decontrol;

- am masurat i notat functiile

vitale;

- la indicatia medicului amadministrat antialgic

(Algocalmin 1 fiola i.m.);

- am evaluat caracteristiciledurerii;

- am recoltat produse biologice

i patologice la indicatia

medicului (VSH, HLG, ureesanguina, hematocrit, TGO,

TGP);

- am pregatit pacienta in vedereareducerii ortopedice;

- la indicatia medicului am

executat testare la Xilina 2 %;- am participat cu medicul lareducerea ortopedica a fracturii.

- in urma

interventiilorautonome i delegatedurerea a diminuat

treptat; dupa

imobilizare in AG s-amentinut o jena

dureroasa la nivelul

focarului de fractura;

- functiile vitale s-auincadrat in limite

normale;

- rezultateleexamenelor de

laborator au foat in

limite normale;

- controlul radiologicconfirma imobilizarea

corecta.

Postura

inadecvata.

Cauze:- imobilizare inAG;

- durere.

Manifestari:- limitarea

miscarilor;

- dificultate de a

Pacienta:

- sa-i adapteze

miscarile la noileconditii create deimobilizarea in

AG;

- sa beneficiezede relativ confort

fizic;

- calmarea durerii

- am invatat pacienta modalitati

de mobilizare activa permise, i-

am fixat pe marginea distala apatului agatatoare cu ajutorulcarora sa se poata ridica mai

usor in pozitie sezand;

- la fiecare 2 ore am ajutatpacienta sa se mobilizeze, sa ia

in pat pozitii cat mai comode

pentru a preveni aparitia

- dupa 2 zile pacienta

se acomodeaza

aparatul gipsat;durerile au cedat;- pacienta a inceput sa

se mobilizeze cu

ajutorul carjelor; aretonusul i forta

musculara pastrate.


8/11

se misca. escarelor de decubit. Am

protejat zonele expuse prinasezarea de pernite moi de vata

invelite in tifon;

- am ajutat pacienta sa se

imbrace/dezbrace, sa-iefectueze toaleta zilnica, sa se

alimenteze;- la indicatia medicului am

administrat Algocalmin 2 fiole

i.m.

Risc de alterare

a nutritiei:

deficit.Cauze:

- durere;

- imobilizare;- spitalizare.Manifestari:

- diminuarea

apetitului.

Pacienta:

- sa-i recapete

apetitul inurmatoarele 2

zile;

- sa fie echilibratanutritional;- sa i se asigure

un regim

alimentar bogat incalciu i vitamine.

- am explicat pacientei rolul

alimentatiei pentru mentinerea

echilibrului biologic alorganismului i pentru

favorizarea vindecarii (formarea

calusului);- am luat legatura cu familiapentru furnizarea alimentelor

preferate i in acelasi timp

bogate in calciu (lapte, branza,oua) dar i fructe proaspete

pentru favorizarea tranzitului i

combaterea eventualeiconstipatii din cauza

imobilizarii;

- am ajutat pacienta sa se

alimenteze, servindu-ialimentele in conditii igienice,

pe cat posibil alimentele

preferate.

-pacienta i-a

recapatat apetitul, se

alimenteaza i sehidrateaza

corespunzator.

Somn inadecvat.

Cauze:- aparat gipsat;

- durere;

- anxietate.Manifestari:

- adoarme cu

dificultate;- trezirifrecvente;

- oboseala.

Pacienta:

- sa beneficiezede ore suficiente

de somn;

- sa prezinte somnodihnitor.

- am ajutat pacienta sa aiba o

pozitie corespunzatoare in patpentru a se putea odihni;

- am rugat pacienta sa evite

picotelile in timpul zilei;- la indicatia medicului am

administrat Diazepam 10 mg, 1

tableta seara, inainte de culcare.

- pacienta beneficiaza

de ore de somnsuficiente; se simte

odihnita.

- Anxietate

moderata;

- Vulnerabilitatefata de pericole.

Pacienta:

- sa-i inteleaga

boala, necesitateaimobilizarii;

- am explicat pacientei

mecanismul de producere dar i

de vindecare a fracturii;- am discutat cu pacienta despre

- anxietatea s-a

diminuat odata cu

acomodarea cuaparatul gipsat i


9/11

Cauze:

- durere;- imobilizare;

- necunoasterea

prognosticului

bolii.Manifestari:

- frica;- neliniste;

- perturbarea

somnului;

- predispozitiela accidente.

- sa coopereze cu

echipa de ingrijirepentru o evolutie

favorabila rapida;

- pacienta sa

beneficieze de unmediu de

siguranta, faraaccidente.

tratamentul pe care il va face pe

perioada spitalizarii;- la indicatia medicului am

administrat medicatie antialgica

(Algocalmin) i tranchilizanta

(Diazepam) pe cale orala;- am ajutat pacienta sa se

mobilizeze, sfatuind-o sa nu facamiscari inutile, spre a reduce

riscul unei eventuale caderi;

- am invatat pacienta cum sa

foloseasca carjele i cum sa sedeplaseze corect cu ele.

diminuarea durerii;

- pacienta colaboreazacu echipa de ingrijire;

- pacienta prezinta o

stare psihica buna;

- pacienta semobilizeaza corect cu

carjele; este atenta.

Deficit temporarde autoingrijire.

Cauze:

- durere;- imobilizare inAG.

Manifestari:

- dificultate inexecutia

ingrijirilor

igienice.

Pacienta sa-imentina

tegumentele i

mucoasele curatei integre.

- am efectuat toaleta corporala apacientei, pe regiuni;

- interventiile aplicate nevoii de

a se misca i de a avea o bunapostura satisfac i aceastanevoie.

- in urma aplicariiinterventiilor pacienta

prezinta tegumente i

mucoase curate iintegre.

Perturbarea

comunicarii cufamilia i

prietenii.Cauze:

- spitalizare;- imobilizare in

aparat gipsat.

Manifestari:- dificultate de a

stabili legatura

cu acestia.

Pacienta:

- sa poatacomunica cu

familia i prieteniisai.

- inlesnesc accesul familiei i

prietenilor pacientei in salon intimpul orelor de vizita;

- sfatuiesc pacienta sa comunicetelefonic cu apropiatii sai in

afara orelor de vizita.

Obiectiv realizat.

Dificultate de a

se recrea.

Cauze:- durere;

- imobilizare in

AG;- spitalizare.

Manifestare:

- inactivitate.

Pacienta:

- sa prezinte stare

de bunadispozitie.

- explorez i stabilesc impreuna

cu pacienta ce activitati

recreative ii produc placere, inconditiile imobilizarii i

spitalizarii;

- permit ca familia sa-i aduca unaparat TV portabil pentru ca

pacienta sa urmareasca

emisiunile preferate.

Obiectiv realizat


10/11


11/11

- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;

- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;

- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare

grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.

Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba

Documents

Transcript of Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba