Peritonitele

Clasificare , etiopatogenie

Reprezint inflamaia difuz sau localizat a seroasei peritoneale. Clinic presupune existena unei contaminri a cavitii peritoneale.

Pentru peritonitele acute primitive(primare) cile de producere a infeciei sunt urmtoarele:

1. contiguitate(canalar-ascendent-genital)

2. diseminare limfatic de la o infecie vecin sau extra abdominal

3. pe cale transmural(urinar)

De obicei infecia este dat de un singur germen, foarte rar fiind asociai mai muli.

Pentru peritonitele acute secundare , ele sunt date de :

1. perforaii unor viscere cavitare

2. ruptura n peritoneu a unor colecii microbiene provenite de la organele parenchimatoase

3. peritonita de cauz uterin (ruptura uterin)

PERITONITE

n funcie de patogenie i mecanismul de producere al inflamaiei (primare, secundare)

n funcie de localizarea infeciei sunt localizate, difuze n funcie de evoluie pot fi acute aseptice, acute septiceFiziopatologie

Indiferent de etiologie, peritonita iniiaz o serie de reacii(riposte) primare locale , la nivelul peritoneului, intestinului i sectoarelor lichidiene. Acestea modific funciile endocrine, cardiace, renale, respiratorii.

Reaciile care se instaleaz sunt primare i secundare.

PRIMARE

Inflamaia peritoneului- se traduce printr-o hiperemie vascular , cu creterea permeabilitii capilare. Aceasta are 2 faze: transudativ/exudativ. Aceast hiperemie duce la transudat de lichid srac n proteine din spaiul extracelular la cel peritoneal.

Reacia intestinului- hipermotilitate cu diaree de iritaie, urmat de scderea motilitii pn la adinamie.

Hipovolemia- se datoreaz pierderilor hidroelectrolitice i constituirea n lumenul intestinului unui sector Randal III.

Clinic apare scderea TA, scderea pvc, scderea diurezei, crete Ht, i ureea sangvin, dar scade ureea urinar.

SECUNDARE Reacia endocrin-rspunsul adrenergic cortico-suprarenalian prin tahicardie, centralizarea circulaiei.

Reacia cardiac-tahicardia aprut secundar hipovolemiei.

Reacia respiratorie-scderea volumului ventilator.

Reacia renal-scderea filtratului glomerular.

Consecutiv acestora se instaleaz ocul septic, hipovolemic i MODS.

Anatopatologie

Procesul inflamator parcurge 3 etape:

Stadiul I- REACIE PERITONEAL- edem masiv al seroasei peritoneale, care devine periferic i i pierde luciul. n cavitate acumuleaz un revrsat lichidian.

Stadiul II- SECREIE PERITONEAL- consecutiv iritaiei peritoneale, i se caracterizeaz prin apariia exudatului peritoneal, element definitoriu n apariia peritonitelor.

Stadiul III- STADIUL OCLUZIV- se caracterizeaz prin apariia falselor membrane purulente , care produc aglutinarea anselor intestinale.

Pentru peritonitele secundare sunt descrise 2 etape de evoluie:

1. etapa chimic- apare imediat dup perforaie-primele 6 h

2. etapa septic- secreie peritoneal i de ocluzie.

Peritonitele secundare localizatePeritonitele localizate sau abcesele peritoneale reprezint inflamaii limitate ale seroasei peritoneale care delimiteaz colecii purulente intraperitoneale.

ABCESUL PELVIN

Apar la urmare a unei infecii cu punct de plecare la nivelul unui viscer pelvin , sau din cavitatea peritoneal venit n decliv.

Tabloul clinic este reprezentat de : frisoane, deshidratare, tenesme rectale, fals nevoie de scaun, diaree de iritaie. Manifestri urinare: polakiurie, disurie.

La tueul rectal se observ un Douglas bombat i dureros , iar la puncia Douglasului se observ puroi.

Examene paraclinice avem HLG + echo abd. K tratament se aplic cel chirurgical + refacerea strii generale. Apoi se aplic o terapie cu ANTB.

ABCESELE SUBFRENICE

Sunt reprezentate de coleciile purulente aflate ntre diafragm i mezocolonul transvers. Debutul este brutal i este dominat de semnele generale : frisoane, febr, tahicardie, alterarea strii generale. Pacientul mai prezint i semne pleuro-pulmonare( tuse iritativ, dispnee).

Diagnosticul este pus pe Rx, echo, CT.

Tratamentul este profilactic-eliminarea infeciei i tratarea acesteia, iar cel curativ este n funcie de complicaiile aprute i avem drenaj subcostal, lombar, apoi terapie cu ANTB pt anihilarea tuturor gemenilor patogeni implicai.

ABCESELE APENDICULARESunt localizate n FID. Prezint particularitile evolutive ale unei apendicite acute, nediagnosticate i netratate la timp. Echografia este explorarea care stabilete topografia i coninutul.

Ca tratament aplicm ANTB i pung cu ghea, apoi drenajul infeciei.

Tratamentul peritoniteiEste un tratament complex , medical i chirurgical.

TRATAMENTUL PREOPERATOR

Refacerea volemiei- se poate face fie rapid, fie lent, cu substane cristaloide(soluie ringer, ser fiziologic). Antibioterapia- este obligatorie pre, post i intraoperator. Se administreaz cefalosporine. Oxigenoterapia

Sonda nazogastric

Monitorizarea funciilor vitale

INTERVENIA CHIRURGICAL

Alegerea momentului operator este foarte important , depinde de vechimea i stadiul evolutiv al peritonitei, vrsta i starea biologic a bolnavului. Intervenia chirurgical este actul esenial al tratamentului. Are k obiective suprimarea sursei de contaminare, drenajul. Acest lucru are k obiective alegerea caii de abord foarte larg , explorarea cavitaii peritoneale.

TRATAMENTUL POST OPERATOR

Monitorizare clinico-biologic

Evoluie

PAGE 3