PatologiaMediastinului

8/14/2019 PatologiaMediastinului

1/12

Clinica Medicala ColteaDr D Isacoff

1

Patologia mediastinuluiAnatomia mediastinului .Mediastinul include structurile dispuse de la apertura toracica la diafragm, stern, coloanavertebrala si pleurele mediastinale. Mediastinul are 3 compartimente:1. Compartimentul anterior (anterosuperior) este anterior de pericard si include: timus, aorta

extrapericardica si ramurile ei, venele mari si tesutul limfatic.

2. Compartimentul mijlociu este limitat anterior de pericard, diafragm si apertura toracica siposterior de reflecttia posterioara a pericard. Cuprinde: inima, vasele mari intrapericardice,pericard, trahee si hilurile pulmonare.

3. Compartimentul posterior cuprinde: esofagul, nervii vagi, ductul toracic, lantul simpatic sisistemul venei azygos.

Distributia anatomica .Natura unei tumori mediastinale poate fi prezisa prin localizarea in compartimentelemediastinale:

Dintre tumorile primare ale compartimentului anterior fac parte: timoamele, tumori alecelulelor germinale, limfoame, gusa intratoracica tiroida aberanta si adenoameleparatiroidiene

Tumorile mediastinului mijlociu includ: chistele pericardice, chiste bronhogene, limfoame Mediastinul posterior este localizarea majoritatii tumorilor neurogene, tumori esofagiene si

chiste.Anevrismele aortei pot ocupa oricare compartiment in functie de localizarea anterioaraintrapericardica sau posterioara. Tumorile compartimentului anterior sunt mai frecvent malignedecat cele din celelalte compartimente procentul malignitatii crescand de la16%, 29% si 59% dela compartimentul posterior la cel anterior.Semne si simptomeMajoritatea tumorilor mediastinale la adulti sunt fie, asimptomatice si sunt gasite intamplator peo radiografie toracica, fie au simptome vagi ca durere si tuse. Durerea severa este tipic unsemn al bolii avansate, invazive. Semnele si simptomele se pot naste datorita incriminariistructurilor mediastinale sau a structurilor invecinate: Compresia CA cu aparitia infectiilor pulmonare recurente sau a hemoptiziei Compresia esofagului poate produce disfagie Incriminarea coloanei vertebrale poate conduce la paralizie Lezarea nerv frenic poate determina ascensionarea unui hemidiafragm Incriminarea nerv laringeu recurent poate determina raguseala Incriminarea ganglionului simpatic determina sindrom Horner si incrminarea venei cave

superioare determina sindromul de vena cava superioara.Unele tumori mediastinale sunt asociate cu boli sistemice:

timomul cu miastenia gravis si anemie aplastica, gusa cu tireotoxicoza si adenomul paratiroidian cu hiperparatiroidism.

Pneumomediastinul, hemoragia mediastinala si mediastinita au localizari variate sau suntdifuze, nefiind definite unuia dintre compartimentele mediastinului.

Mediastinul este divizat oarecum arbitrar in 3 compartimente care ajuta clinicianul laingustarea diagnosticului diferential.

In diagnosticul bolilor mediastinale CT scanning cu substanta de contrast iodata este cea maiimportanta prima etapa diagnostica. Daca este suspectata o tumora ca fiind de naturatiroidiana, inaintea CT scan este de preferat efectuarea unei scintigrame tiroidiene.

Hemoragia mediastinala este cel mai frecvent indusa de traumatisme,simptomele fiind cele ale traumatismului sau de gradul lezarii vasculare.Pneumomediastinul se exprima cel mai frecvent prin durere si dispnee.Mediastinita acuta se traduce clinic prin durere toracica severa la un pacientcare apare sever bolnav.


2/12


2

Mediastinita fibrozanta este o afectiune cronica care determina cefalee si tumefierea facialaprin sindrom de vena cava superioara, dispnee prin compresia cailor aeriene sau disfagie princompresia esofagului.Tumorile mediastinale frecvent sunt asimptomatice, dar uneori simptomele ofera cheiaprezentei lor sau subliniaza o cauza specifica. Tumorile benigne sunt mult mai des asimptomaticedecat tumorile maligne, dar absenta simptomelor nu este suficienta pentru a nu efectuaevaluarea paraclinica. Neoplazii ca limfoamele, carcinomul tiroidian si timomul malign se potmanifesta cu simptomele sistemice tipice neoplaziilor.

Diagnosticul. Examenul fizicIn pneumomediastin : crepitatii subcutanate si semnul Hamman (crantanit sistolic);In mediastinita acuta : febra, tahicardia si sensibilitate sternala.Mediastinita fibrozanta : sindrom de vena cava superioara cu edem in pelerina si cianozacapului si gatului, circulatie colaterala.Hemoragia mediastinala are semnele si simptomele cauzei subiacente, cel mai frecventtraumatismele, sau cele legate de lezarea vasculara.Tumorile mediastinale , in general au putine semne clinice: tumorile paratiroidei se pot exterioriza prin alterarea starii mentale sau prin aritmii gusa mediastinala de obicei poate fi palpata in regiunea cervicala tumorile mediastinale benigne sau maligne pot produce: obstructia venei cave superioare,

compresia nervului laringeu recurent, sindrom Horner prin compresia ganglionilor simpatici,iar miastenia gravis din timoame poate fi suspectata prin ptoza, astenie musculara cufatigabilitate si insuficienta respiratorie, adenopatiile periferice pot fi intalnite la pacientii culimfoame sau cu alte cancere, petele caf-au-lait si pistrui axilari sunt asociate cuneurofibroamele mediastinului posterior in boala von Recklinghausen

.Datele de laboratorDiagnosticul diferential al bolilor mediastinale beneficiaza de putine examene de laboratorspecifice.Mediastinita acuta : leucocitozaPacientii cu tumori ale mediastin anterior : markeri tumorali specifici: alfa-fetoproteina, antigenulcarcinoembrionic (CEA) si beta-gonadotropina corionica umana (bhCG).Hiperparatiroidism : hipercalcemie, hipofosfatemie si nivele crescute ale PTHMiastenia gravis din timoame: anticorp antireceptor al acetilcolinei, anemie aplastica.Adenopatiile mediastinale: titruri serice ale Coccidioides , coloratii pentru fungi, baciliacidoalcoolorezistenti si culturi din sputa si IDR la PPD.Examenul radiologicRadiografii standard PA si de profil sunt studiile imagistice care se incepe evaluareapacientului cu partologie mediastinala, chiar daca rareori au valoare diagnostica. Calcificari in coaja de ou = silicoza Dinti sau oase intr-o tumora = teratom Nivele hidroaerice sugereaza originea esofagiana, hernie, chist sau abces. Aer care contureaza mediastinul cu contur distinct al pleurei mediastinale sugereaza

pneumomediastinu l; poate apare o linie neintrerupta cu densitate aerica care contureazacordul prezenta emfizemului subcutanat

CT scan toracic cu substanta de contrast aduce importante informatii in ceea ce privestelocalizarea anatomica gradul bolii, invazia tisulara si densitatea tesuturilor; CT spiral estesuperioara CT standard pentru diferentierea ganglionilor hilari, diferentiaza tumorile mediastinalede anomaliile vasculare si demonstreaza complexitatea anatomica. RMN este superioara CT inimagistica plexurilor nervoase, diferentiaza planurile tisulare si inavzia mai ales in patologiamediastinului posterior si de cele mai multe ori completeaza CT. Scintigrama tiroidianaprecede CT sau RMN in cazul tumorii in mediastinul anterosuperior.Diagnosticul diferential tratamentPneumomediastinul, hemoragia si mediastinita


3/12


3

Pneumomediastinul rezulta prin ruperea alveolara subpleurala din mai multe cauze: manevraValsalva, astm sever, decompresie si tuse violenta. Pneumomediastinul spontan se remitecu/fara oxigenoterapie si nuami rareori necesita interventie. Exceptii : pneumomediastin datoratgermenilor formatori de gaz sau asociat cu compromis cardiovascular sau respirator.Pneumotoraxul sau pneumopericardul asociate necesita interventie de specialitate. Drenajul printoracostomie bilaterala este indicat pacientilor cu pneumomediastin si care sunt sub ventilatiemecanica chiar daca este absent pneumotoraxul.Hemoragia, mediastinita acuta si mediastinita fibrozanta sunt suspectate clinic si radiologicprin largirea mediastinului. Hemoragia mediastinala apare dupa traumatisme ruptura vascularasau tulburari de coagulabilitate. CT scan delimiteaza patologia vasculara si uneori poate finecesara RMN.Tratament: corectarea anomaliilor coagularii, tratament suportiv si la nevoie repararea injurieivasculare.Mediastinita acuta apare si trebuie suspectata in urmatoarele situatii:1. ruptura esofagului prin varsatura, traumatisme esofagoscopie sau o procedura chirurgicala2. traumatism penetrant direct3. chirurgie sternala4. extensie directa a unei infectii tisularePentru stabilirea diagnosticului si identificarea germenului cauzal trebuie practicata aspiratie peac sau culturi din timpul interventiei chirurgicale. Tratamentul este debridare chirurgicala.Mediastinita fibrozanta are semne CT nespecifice care arata inglobarea structurilormediastinale, tumora difuza, infiltrativa sau bine definita cu calcificari difuze este un aspectcaracteristic pe CT. Majoritatea cazurilor de mediastinita fibrozanta sunt produse de o reactieimunologica fata de o infectie care se remite sau la distanta ca histoplasmoza sau tuberculozatratamentul fiind limitat.

Tumorile mediastinaleOriginea frecventa a tumorii in functie de localizare:Anterior Mijlociu PosteriorTimom Limfom T neurogeneLimfom Cancer Chist entericT teratogene Chiste Lez esofagTiroida Anevrisme Anevrism

Paratiroide Hernie Morgagni H.diafragmaticaBockdalek

Mediastinul anterior : 20% din tumorile mediastinale sunt localizate in compartimentul anterior si2/3 sunt maligne timomul: se insoteste de miastenie gravis la 40% din cazuri si de alte sindroame

paraneoplazice: sindrom Cushing, anemie refractara, hipogammaglobulinemie. Trebuieprivite ca maligne si dupa rezectie chirurgicala se indica radioterapie

tumorile limfatice 17% se nasc in mediastin anterior, cel mai frecvent fiind limfomul Hodgkinsi are prognosticul cel mai bun; limfoamele non-Hodgkin si hamartoamele limfoideangiomatoase au prognostic grav

teratoamele reprezinta 10% din tumorile mediastinale, au localiuzare in compartimentulanterior; mai frecvent sunt teratoame chistice care contin celule scuamoase foliculi pilosi

glande sudoripare, cartilaj si calcificari lineare gusa intratoracica = 10%; din pacienti au stridor, tuse, dispnee; pot produce ocazional

sindrom de vena cava superioara chiste bronhogene se dezvolta peritraheal sau in jurul carinei si sunt dispuse in

compartimentul anterior al mediastinului; au continut lichidianLeziunile care necesita confirmare histopatologica inaintea rezectiei chirurgicale: leziunile care invadeaza tesuturile, obstrueaza VCS, revarsatele pleurale sau metastazele limfoamele (tumora asociata cu adenopatie)


4/12


4

tumorile maligne ale celuleor germinale neseminoame la barbati cu aFP sau bhCG crescutein ser

seminoame care sunt suspectate la pacienti de 30-40 aniConfirmarea histologica este usor obtinuta prin ghidaj CT; pot apare false rezultate pozitive. Incaz de rezultate neconcludente, mediastinoscopia sau mediastinotomia sunt necesare.Tumorile mari simptomatice mai ales cand sunt asociate cu dispnee acuta sau severa pot

necesita radioterapie de urgenta.Gusa cervicala palpabila este confirmata gusa mediastinala prin scintigrama tiroidiana cu Iod 123sau 131 si trebuie efectuata inaintea CT cu substanta de contrast. Rezectia chirurgicala poate finecesara cand este simptomatica sau cand un nodul rece sau invazia tisulara sugereazacancerizarea.Anevrismul aortei ascendente se pioate prezenta ca o masa mediastinala aparent anterioara peradiografia PA si laterala si prin CT cu substanta de contrast trebuie demonstrataTimoamele beneficiaza de rezectie chirurgicala urmata de chimioterapie si radioterapie daca suntincapsulate si nu au invadat in vecinatate si nu au avut aderente mediastinale in timpul rezectiei.Timoamele nerezecabile cu anemie aplastica pot raspunde la tratament cu prednison si octreotid.Mediastinul mijlociuTumorile cele mai frecvente sunt de natura limfatica. Orice adenopatie care depaseste 1 cm laCT scan necesita consult pneumologic. Limfadenopatia poate rezulta din infectii inflamatii sau dinneoplasm primar sau metastatic. Adenopatiile mediastinale asociate cu tumori pulmonare sau culeziuni excavate necesita bronhoscopie cu biopsie endobronsica transbronsica sau aspirare peac transcutanat. Daca tuberculoza este suspectata trebuie 3 esantioane de sputa negative pentrubK inaintea bronhoscopiei. Adenopatie fara tumora pulmonara sau infiltrate pulmonare pot fiintanite in sarcoidoza si berilioza.Leziunile vasculare sunt bine demonstrate prin CT cu substanta de contrast si RMN. Arterele pulmonare marite pot rezulta din HTP primara sau secundara, stenoza pulmonara. Anevrismul aortei, coarctatia de Ao si pseudoanevrismele Ao, anevrismele coronarei,

cardiomegalia si anevrismul VS necesita evaluare impreuna cu cardiolog. Prezenta nivel hidroaeric in esofag trebuie sa ia in discutie: achalasia, leiomiom esofag,

hernia hiatala, strictura esofag, chist de duplicare al esofag (sugerat de o tumora chistica labaza hemitoracelui drept la CT sau pe radiografia esofag cu substanta de contrast care aratadevierea bariului in jurul chistului) si cancerul esofagian

Chistele pericardice sunt asimptomatice acopera cordul si pe CT apar ca tumori cudensitatea apei bine delimitate, uniloculare.

Hernia Morgagni este decelata in unghiul costofrenic drept, poate avea nivel hidroaeric, cudensitate CT a grasimii omentale, continut de intestin subtire sau gros si bariul restant poatefi observat. Necesita corectare chirurgicala.

Tumora interpusa intre trahee si esofag are cea mai frecventa origine tiroidiana traheala sauesofagiana.

Mediastinul posteriorCele mai frecvente tumori sunt neurogene ~20%; produc durere toracica, tuse neproductivaposibila compresie a nerv intercostal, traheei si bronhiilor mari.Majoritatea tumorilor compartimentului posterior al mediastinului sunt benigne cu originea in Teaca nervilor = neurilemom, neurofibrom Ganglioni simpatici = ganglioneurinomNeuroblastomul este tumora maligna a celululei ganglionului simpatic are prognostic bun.Neurofibroame pot apare in asociere cu boala von Recklinghausen.Ganglioneurinoamele si neuroblastoamele pot secreta hormoni si determina diaree flush cutanatHTA.Feocromocitomul poate fi localizat in mediastin.Tumorile neurogene necesita rezectie si iradiere postoperatorie.


5/12


5

Suferinte pulmonare in boli generale si sitemice sau induse demedicamente

Lupusul eritematos sistemic (LES)LES este o afectiune autoimuna care afecteaza predonminent femeile (raport f/b=10/1) si poateincrimina toate organele. Manifestarile predominante sunt:

artrita nedeformanta serozita fotosensibilitatea

nefropatia lupica sistemul hematologic sistemul nervos central

Anomaliile paraclinice descrise sunt: titrul mare al anticorpilor antinucleari (ANA) indreptatiimpotriva ADN dublu catenar, ribonucleoproteinei nucleare, antigenul Smith (Sm-Ag), Ro/SS-Asi La/SS-B/Ha.Pleurita apare la 17-60% din pacientii cu LES in oricare punct al evolutiei bolii si desicomplicatiile pulmonare sunt rare si variate, aceste includ: Pneumonita acuta lupica Disfunctia diafragmatica Nodulii pulmonari care se excaveaza Hipertensiunea pulmonara Vasculita pulmonara Embolismul pulmonar (prin Ac

anticardiolipinici) Hemoragia alveolara (reflecta injuria

endoteliala difuza) Pneumonita interstitiala cronica Bronsiolita obliterativa (cu/fara

pneumonie in organizare) Infectii cu germeni oportunisti Toxicitatea indusa de medicamentele

imunosupresive.

Boala pleuralaPleurita este cea mai frecventa manifestare toracica a LES: Durere toracica la 45-60% din pacienti Poate apare fara sau cu revarsat pleural. Revarsate pleurale decelate clinic apar la 50% din

pacientii cu LES iar necroptic au fost prezente la 93%. Revarsatele pleurale lupice suntbilaterale dar pot fi si unilaterale. Distribuite in mod egal intre cele 2 hemitorace; au caracterexudativ cu glicopleurie si nivele ale LDH mai mari decat cele ale AR. Lichidul pleural continecelule lupice (celule LE) care par a fi relativ specifice, anticorpi antinucleari (ANA) anti-ADN.Histologia pleurala obtinuta prin biopsie pleurala arata infiltrare nespecifica cu limfocite siplasmocite fibroza si pleurita fibrinoasa.

Examenul toracoscopic poate evidentia noduli pe pleura viscerala si examenul inimunofluorescenta a material bioptic din nodulii pleurei viscerale evidentiaza depozitarea deimunoglobuline.Tratamentul bolii pleurale depinde de severitatea simptomelor: Revarsatele mici asimptomatice nu necesita tratament specific Pleurezia medie si simptomatica poate beneficia de tratament cu antiinflamatoare

nesteroidiene pentru ameliorarea simptomelor. Boala pleurala mai severa sau pacientii care deja primesc corticoterapie este necesara

cresterea dozelor de CS. Tratamentul pe termen lung poate necesita antimalarice cahidroxiclorochina si uneori drenajul revarsatului pleural pe dren toracic.

Pneumonita interstitiala cronica complica 1-3% din cazurile de LES dar rareori este severa.Mai frecventa este incriminarea parenchimatoasa pulmonara asimptomatica cu anomalii aletestelor functionale pulmonare la 2/3 din cazuri. Pneumonita interstiala cronica poate fi evolutiaformei acute care apare la varsta de aproximativ 38 ani. Anomaliile radiologice pot fi decelate la6-24% din cazurile de LES, incidenta afectarii fiind mult mai mare cand este folosita CT cu HR.PIC este rareori caracteristica dominanta sau precoce a LES fibroza pulmonara severa fiind rara(4 cazuri din 120 necropsii la pacientii cu LES). Caracterele histopatologice ale PIC suntnespecifice si cuprind: infiltrat inflamator cronic cu grade variate hiperplazie peribronsica fibrozainterstitiala si hiperplazia pneumocitelor tip II. Pare sa existe o corelatie intre prezenta anti-SS-A(Ro) si prezenta PIC. Prezenta tipului asemanator sclerodermiei, fenomenului Raynaud tumeriidegetelor, sclerodactilie, telangiectazie, dispnee, anomaliilor capilare unghiale la pacientii cu LESse asociaza cu prevalenta mai mare a defectelor functionale respiratorii restrictive sau cureducerea factorului de transfer.


6/12


6

Pneumonita lupica acuta se manifesta prin: tuse, durere pleuretica hipoxemie si febra; apare la 1-4% din cazurile de LES si trebuie atent diferentiata de alte cauze ca: infectii, aspiratie, disfunctiecardiaca sau uremie. Radiografia toracica evidentiaza infiltrate uni sau bilaterale. Histopatologic:lezarea peretelui alveolar si necroza, infiltrat cu celule inflamatorii, edem, hemoragii si membranehialine si se aseamana cu lezarea din hemoragia alveolara. Tratamentul se face cu CS, darocazional poate avea evolutie fulminanta si pacientii care nu raspund la CS vor primiimunosupresoare sau agenti citotoxici.

Hemoragia alveolara acuta . Hemoragia pulmonara este complicatie rara, dar cu potentialcatastrofal a LES mortalitatea variind intre 50 si 90%. Caracterele clinice cuprind infiltratealveolare difuze hipoxemie, dispnee si anemie. Hemoragia alveolara acuta pare la pacienti cuLES cunoscut care au titruri mai mari ale anti-ADN si boala extrapulmonara activa; la 20% dincazuri hemoragia alveolara acuta poate fi manifestarea initiala a LES; glomerulonefrita esteprezenta si asociata cu hemoragia alveolara si pare sa apara dupa initierea tratamentului nefriteicu CS. Biopsiile pulmonare arata: hemoragie extensiva in spatiile alveolare si capilarita (semnenespecifice) si la 50% din cazuri se gasesc depozite de IgG C3 sau complexe imune.Diagnosticul se bazeaza pe fibrobronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar si biopsii transbronsice,toracotomia sau biopsia pe torace deschis fiind relativ periculoase. Prezenta de sange in caileaeriene lichid de lavaj bronhoalveolar cu caracter serosanghinolent macrofage incarcate cuhemosiderina, absenta purulentei sputei si a germenilor microbieni la coloratii adecvatesugereaza puternic diagnosticul de hemoragie alveolara. Tratamentul: corticosteroizi in doze mariasociati sau nu cu cyclofosfamida; plasmafereza + prednison + cyclofosfamida este mai eficientadecat prednison singur sau cyclofosfamida singura.Boala vasculara pulmonara1. Sindromul de hipoxemie acuta reversibila apare la pacientii cu boala acutasi se caracterizeaza prin: hipoxemie asociata cu anomalii ale difuziunii pulmonare datoratevasculopatiei oclusive. Nu se asociaza cu boala parenchimatoasa pulmonara difuza. Patogenie:combinarea dintre activarea endoteliului si a complementului determina aglomerarea neutrofilelor.Tratamentul: CS in doze mari sau CS in doze mai mici combinat cu aspirina in doze mari poatedetermina ameliorarea manifestarilor, dar nu controleaza activitatea sistemica a bolii.2. Vasculita. Boala vasculara pulmonara primitiva in absenta boliiparenchimatoase este rara (49 cazuri descrise). Caracterele hipertensiunii pulmonare (HTP) carecomplica LES sunt similare celor din HTP primitiva.

Fenomenul Raynaud este prezent la 75% din cazuri. Patogenia HTP din LES este obscura darparticipa mai multi factori: vasculita pulmonara tromboza si vasoconstrictia arteriala pulmonara.Prognosticul este rau: 50% din pacientii cu LES si HTP decedeaza in 2 ani. Tratamentul:vasodilatatoare; combinatia imunosupresoare + anticoagulante + vasodilatator pare sa fie utila.3. Tromboembolismul . Anticoagulantul lupic demonstrat la pacientii cu LESeste asociat cu risc crescut de tromboza intravasculara. Tromboembolismul pulmonar acut sicronic este o complicatie bine cunoscuta a anticorpilor anticardiolipina de tip IgG sau IgM (24%din pacientii cu LES au Ac anticardiolipina dintre care 30% au avut tromboza de tip IgG si 13%de tip IgM dintre care 31% au avut evenimente trombotice; pacientii cu LES fara Acanticardiolipina au tromembolism de numai 11%). Pare sa existe o puternica asociere dintreprezenta unui timp de tromboplastina prelungit si tromboze ceea ce poate indica patogeni numaiAc anticardiolipinici cu activitate anticoagulanta lupica. Pacientii cu boala tromboembolicarecurenta necesita tratament anticoagulant pentru toata viata si poate fi necesar tratament

intensiv cu CS sau imunosupresoare daca anticoagulantele esueaza sa controleze tromboza.Boala cailor aeriene. La pacientii cu LES rareori apare afectarea bronsiolelor dar anomalii aletestelor functionale respiratorii sunt detectate la 2/3 din pacienti chiar cand radiografiile toracicesunt normale dar obstructia bronsica severa este rara. Modificarile decelate: reducereaVEMS/CVF (la 6%) si a MMEF (la 24%) ceea ce denota disfunctia cailor aeriene mici.

Manifestarile pleuropulmonare ale LES au severitate variata de la minora durerepleuretica a serozitei la hemoragia pulmonara care pune viata pacientului in pericol. Multe dintreanomalii au manifestari nespecifice si necesita cercetare extensiva pentru determinareaetiologiei.


7/12


7

Artrita reumatoida = proces autoimun sistemic caracterizat prin sinovita eroziva simetricaprogresiva. Afecteaza 2-3% din populatieManifestarile nearticulare ale AR: nodulii subcutanati vasculita, pericardita mononevritamultiplex, episclerita. Incriminarea pleurala si pulmonara este frecventa, dar nesemnificativaclinic in multe cazuri, insufcienta respiratorie fiind cauza de deces la 9,9% din pacientii cu AR;fibroza pulmonara a fost gasita la 80% din pacientii cu AR decedati si necropsiati.Tipurile de incriminare pulmonara a AR: pneumopatie interstitiala si afectare pleurala sunt cele mai frecvente pneumopatie interstitiala, bronsiolita obliterativa, reactiimedicamentoase si infectiile au cel mai mare impact prognostic.Pneumopatia interstiala este manifestarea cea mai frecventa a AR si este similara alveoliteifibrozante sau fibrozei pulmonare idiopatice, 58% din bolnavi avand semne compatibile cu acestaspect anatomopatologic. Fibroza pulmonara indusa de AR este mai frecventa la pacientii desex masculin cu boala seropozitiva mai severa, cu predispozitie genetica pentru HLA-DR3 siHla-B8 ca si la fumatori.Simptomele apar tardiv in evolutie cand fibroza este deja evidenta radiologic, la varsta de 590-60 ani si cand eroziunile articulare sunt definitivate: dispnee insidios instalata, la effort tuseneproductiva si mai rar febra, durere toracica.Examenul clinic pulmonar poate fi negativ sau evidentiaza raluri subcrepitante in ambele bazehippocratism digital, semne de hipertensiune pulmonara si tardiv semnele insuficienteirespiratorii.Explorarea functionala respiratorie evidentiaza model restrictiv inaintea aparitiei simptomelor:scaderea volumelor pulmonare si a DLco100 de ani in urma la un tanar de 23 ani cuanevrisme nodulare.Vasele de marime medie se refera la arterele viscerale principale (renala, hepatica, coronare,mezenterice); leziunile sunt gasite in bronhii , dar nu si in arterele pulmonare.Boala Kawasaki apare de obicei la copii si se asociaza cu rash descuamativ insotit de ulceratiiale mucoasei (sindromul limfoganglionar mucocutanat). La acesti copii sunt frecvent afectatevasele coronare si pot deceda de infarct miocardic, ca si aorta si venele.Sindromul Churg-Strauss apare prin definitie la pacientii care au astm in anamneza si in afaracaracteristicilor vasculitice au eozinofilie profunda.


8/12


8

Vasculitele vaselor mici includ: granulomatoza Wegener sindromul Churg-Strauss (pot fi

afectate vasele medii cat si celemici),

poliangeita microscopica,

purpura Henoch-Schonlein, vasculita crioglobulinemica esentiala angeita leucocitoclastica cutanata

GW, sindromul C-S si poliangeita microscopica sunt asociate cu pozitivitate pentru ANCA(anticorpi anticitoplasma a neutrofilelor). Toate aceste tipuri de vasculite sunt caracterizate prininflamatia vaselor de marime mica si medie; capilare, venule, arteriole si artere. La examenulmicroscopic al tesuturilor interesate pot sau nu fi gasite granuloame. In GW inflamatiagranulomatoasa incrimineaza prin definitie tractul respirator, dar glomerulonefrita este frecventa.In sindromul C-S tesutul inflamator granulomatos si sangele periferic contin un numar extrem demare de eozinofile si pacientii au frecvent anamneza de astm, care precede vasculita cu aprox 20ani. Tractul respirator este frecvent incriminat.In poliangeita microscopica apar frecvent glomerulonefrita necrozanta si capilarita pulmonara darfara afectarea cailor aeriene.Vasculita Henoch-Schonlein se caracterizeaza prin depozite imune cu IgA care afecteaza vaselemici ale pielii, intestinului si glomerulii, cu artralgii, dar incriminarea pulmonara rara.Vasculitele crioglobulinemice esentiale se caracterizeaza prin depozitarea de depozite imune decrioglobulina in vasele mici ale pielii si rinichiului cu crioglobuline circulante.In aceasta categorie este inclusa angeita leucocitoclastica cutanata izolata fara boala sistemicasau glomerulonefrita.

Plamanul este frecvent incriminat in vasculitele primare, mai ales in granulomatoza Wegener. Incriminarea pulmonara poate apare singura dar cel mai frecvent este intalnita ca parte a

unei boli generalizate, cele mai frecvente tinte fiind: ochii, nasul, sinusurile cavitatea orala siglandele salivare.

Traheea si bronhiile pot fi afectate de catre pseudotumora inflamatorie care conduce lastenoza subglotica a traheei si la stenoze bronsice.

Incriminarea renala este frecventa si rareori apare fara afectarea altui organ, procesulinflamator avand ca tinte: tegumentele articulatiile, SNC si SNP, tractul gastrointestinal,tractul genital, splina si cordul.

Incriminarea pulmonara per se poate da nastere la noduli solitari sau multiplii care seexcaveaza deseori si sunt inconjurati de pereti grosi din tesut inflamator. Infiltratelepulmonare localizate sau difuze, colaps lobar, atelectazie, hemoragie alveolara suntmanifestari frecvente ale ale incriminarii plamanului de catre vasculite sistemice.

Pot apare revarsate pleurale si pseudotumori inflamatorii pleurale.Granulomatoza Wegener incrimineaza frecvent plamanul, la 9% din cazuri fiind singurul organafectat. Manifestarile initiale ale GW au fost nazale, sinusale, traheale sau ale urechii la 73%.Infiltratele pulmonare, nodulii sau ambele sunt prezentarile initiale la 45% din bolnavii cu GW;alte manifestari sunt: tuse 919%), hemoptizie (12%) si pleurita (10%). In evolutie, 66% dinepisoadele de GW se insotesc de tuse (46%), hemoptizie (30%) sau pleurita (28%) si 34% dinbolnavi au infiltrate sau noduli asimptomatici pe radiografia pulmonara. Aprox 85% din pacientiicu GW dezvolta afectare pulmonara. Bronhoscopia este adesea anormala (55%) cu inflamatiebronsica, stenoza bronsica si hemoragie pulmonara, dintre acesti pacienti 78% au tuse, 56%dispnee, 32% durere toracica si 39% hemoptizie.

Bronsiectaziile au fost asociate cu mai multe dintre bolile reumatismale, cel mai frecvent cuartrita reumatoida si sindromul Sjogren, de cele mai multe ori dupa ce boala a evoluat multi ani.Spondilita ankilopoietica, policondrita de recadere si LES se insotesc mai rar de bronsiectaziiSpondilita ankilopoietica poate induce: reducerea volumelor pulmonare, cresterea raportuluivolum de inchidere/capacitatea vitala si scaderea conductantei cailor aeriene. Toate acestemodificari sunt legate de durata bolii, mobilitatea cutiei toraccie. Toracele spondilitic rigid isi


9/12


9

aduce foarte probabil contributia la afectarea functiei pulmonare la acesti pacienti, fara a seputea exclude complet afectarea cailor aeriene mici.Boala mixta a tesutului conjunctiv are ca tinta frecventa plamanul la 25-85% din cvazuri. Boalapulmonara a fost prezenta la 80% din bolnavi, dar simptomatici erau numai 69%, manifestarilefiind asemanatoare celor din scleroza sistemica lupus polimiozita. Simptomele sunt: dispnee, tusesi durere toracica cu carcter de apasare. Anomalii radiologice si ale functiei respiratorii pot figasite la 80% din cazuri, chiar cand sunt asimptomatici. Examenul clinic: subcrepitanteaccentuarea componentei pulmonare a zgomotului II sau semne ale revarsatului pleural.Modificarile cutanate asemanatoare sclerodermiei asociate cu cele ale capilarelor unghiale suntasociate cu prezenta HTP.Radiografia pulmonara la pacientii cu boala mixta a tesutului conjunctiv arata: infiltrate interstitialebazale bilaterale ingrosare pleurala pneumonita nespecifica si atelectazie segmentaraTestele functionale respiratorii sunt anormale la 70% din bolnavi: Reducerea semnificativa a Dlco 400mg/zi

Minoxidil este vasodilatator utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente. Afost raportat in afara revarsatului pericardic si revarsat pleural cu caracter de exudat

Practolol , care este -blocant utilizat in Europa induce complicatii pleuro-pulmonare (21-27). Simptomele, reprezentate de dispnee, induse de pahipleurita si revarsatepleurale, apar la12-36 luni de la initierea terapiei. Intgreruperea administrarii medicamentului si administrarea decorticosteroizi pot ameliora revarsatul pleural, dar nu si pahipleurita. Merita mentionat ca in SUAnu au fost mentionate efecte secundare ale -blocantelor pe seroase in SUA (27).

Derivatii ergoline cuprind: nicergoline, dihidroergocristina, dihidroergotamina, ergotamina tartrat,bromocriptina si methysergide .

Administrarea derivatilor de ergoline produce leziuni pleuropulmonare (28-50), dintre carebromocriptina si methysergide sunt cel mai frecvent raportati.

Bromocriptine este agonist al dopaminei care este utilizat pentru ameliorareadiskineziei din boala Parkinson (28-41). Modificarile radiologice gasite la pacientii care folosescbromocriptina au fost revarsatul pleural, pahipleurita si infiltrate interstitiale. Debutul afectariipleurale este dupa 12-48 luni de tratatament, lichidul pleural fiind exudat care continepredominant limfocite fara eozinofuile.

Methysergide este alcaloid din ergot folosit pentru tratamentul cefaleei vasculare si careare ca efecte secindare frecvente dermatita, alopecia, boala coronariana si valvulara si disconfortgastrointestinal si a fost incriminat ca factor cauzal al aparitiei fibrozei retroperitoneale si pleuraleFibroza pleurala bilaterala extensiva asociata cu revarsate pleurale este raportata in literatura .Fibroza pleurala este considerata ca fiind datorata nivelelor crescute ale serotoninei cu ulterioaracrestere a activitatii fibroblastilor. Tratamentul consta din intreruperea tratamentului, care acondus la majoritatea cazurilor la regresia fibrozei pleurale.

Agentii sclerozanti folositi pentru scleroza varicelor esofagiene moruatul de sodiu sialcoolul absolut sunt frecvent incriminati in aparitia revarsatelor pleurale la astfel de pacienti.Incidenta revarsatelor pleurale dupa scleroza varicelor esofagiene cu moruat de sodiu este de40%, iar dupa scleroza varicelor esofagiene cu alcool absolut este de 19% (51). Mecanismul princare apar revarsatele pleurale dupa sclerozante ale varicelor esofagiene ar fi difuziatransmediastinala a inflamatiei de la esofag la pleura mediastinala si spatiul pleural. Revarsatelepleurale asociate scleroterapiei varicelor esofagiene este localizat mai frecvent in hemitoraceledrept, dar poate fi bilateral sau in hemitoracele stang, in functie de sediul injectarii agentului


10/12


10

sclerozant. Durerea persistenta este simptomul cel mai frecvent, iar evidentierea radiologica arevarsatului pleural se face dupa 24-48 ore si se remite spontan in aproximativ 7 zile.

Eozinofilia pleuralaEozinofilia pleurala semnificativa este definita prin prezenta a >10% din celulele nucleate

ale lichidului pleural si este un semn nespecific, pe lista diagnosticului diferential fiind; prezentade sange sau aer in spatiul pleural, infectiile parazitare, pleurezia azbestozica benigna si efectelemedicamentelor. Medicamentele care au fost gasite ca determinand eozinofilie pleurala sunt:nitrofurantoin, dantrolene, acid valproic, propilthiouracil, isoretinoin.

Nitrofurantoin este chimioterapic folosit in tratamentul si profilaxia infectiilor urinare joase necomplicate. Profilul efectelor secundare ale nitrofurantoinului este larg si cuprindedisconfort gastrointestinal, rash si urticarie, hepatotoxicitate (icter colestatic si hepatita cronicaactiva), artralgii, angioedem, neuropatie si reactii pulmonare. Efectele secundare pulmonare suntacute si cronice. La 5-25% din pacientii care folosesc nitrofurantoin apar efecte pleuropulmonareacute. Acestea se manifesta in ore sau zile de la inceperea tratamentului si sunt produse prinhipersensibilitate si deci nu sunt legate de doze. Paxcientii descriu febra, dispnee si tuse.Examenul radiografic evidentiaza infiltrate alveolare si/sau interstitiale predominent la baze. Lapeste o treime din cazuri se pot decela revarsate pleurale, care rareori apar in absenta infiltratelorparenchimatoase (55). Eozinofilia sanguina a fost gasita in valori mari, de 83% (56,57) si a fostgasita si eozinofilie in lichidul pleural (56). Tratamentul consta din interrupter tratamentului si lapacientii cu simptome pot fi administrati corticosteroizi.

Pneumonita interstitiala si fibroza intalnite la pacientii care sunt tratati cu nitrofurantoinpentru perioade lungi de timp luni sau ani- apar prin lezare exercitata de radicalii liberi aioxigenului si revarsatele pleurale sunt rareori intalnite la astfel de cazuri (56).

Dantrolene este derivat de hidantoina cu structura similara nitrofurantoinului folositfrecvent ca relaxant al musculaturii scheletice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: greata,ameteli, hepatita si atonie gastrointestinala. Afectarea pleurala indusa de dantrolene a fostraportata la numai 6 pacienti (58,59,60) si revarsatul pleural si fibroza pleurala sunt secheletardive care apar la 2-12 luni de la initierea tratamentului. Lichidul pleural este exudat inflamatorcare contine eozinofile. Eozinofilia sanguina poate fi prezenta, ceea ce sugereaza patogeniealergica (58) si nu apar anomalii parenchimatoase pulmonare. Tratamentul consta in interruptertratamentului.

Acidul valproic este folosit pentru tratamentul tulburarilor convulsive, efectele secundareapar precoce si sunt tranzitorii constand din disconfort gastrointestinal, alopecie si cresterea

aminotransferazelor. Acidul valproic a fost descris ca producand revarsat pleural eozinofilic (62%care a crescut la 84% din cele 9688 celule nucleate/ l) cu eozinofilie sanguina de 26% la unpacient tratatat timp de 9 luni (61). Revarsatul pleural s-a remis dupa 6 luni de la interruptertratamentului.

Propylthiouracil este thionamida utilizata in tratamentul tireotoxicozei si este consideratca producand pleurezie eozinofilica. Revarsatul pleural, care este exudat inflamator cu eozinofilein proportie de 16-45%, poate apare precoce, in primele 3 zile de tratament (62) si nu seasociaza cu infiltrate parenchimatoase pulmonare si nu apare eozinofilie sanguina concomitenta.Rezolutia revarsatului pleural se face in aproximativ 3 luni de la interrupter tratamentului.

Isotretinoin este compus retinoid folosit pentru tratamentul acneei chistice deoareceinhiba cheratinizarea si functia glandelor sebacee si poate actiona ca agent chimiopreventiv incarcinoamele cutanate si in alte organe. Revarsatul pleural apare dupa aproximativ 4 saptamanide tratament, contine 20% eozinofile si dispare dupa alte 30 zile de la interrupter administrarii

(63). O alta utilizare a Isoretinoinului este in tratamentul sclerozei sistemice si la 6 luni de lainceperea tratamentului cu doze de 1 mg/Kg/zi a aparut dispnee de effort, revarsat pleural stangfara sa apara infiltrate de insotire. Lichidul pleural contine eozinofile si biopsia pleurala aevidentiat inflamatie cronica cu eozinofile. Eozinofilia sanguina nu a fost prezenta si la 3 luni de lainterrupter Isoretinoinului s-a rezorbit si revarsatul pleural.Chimioterapicele au fost implicate in aparitia efectelor secundare pleuropulmonare care aparprin reactii de hipersensibilitate sau prin citotoxicitate directa.

Bleomycin este un chimioterapic derivat din streptomyces si este folosit in tratamentul uneivarietati de neoplazii, in special in cancerul testicular si limfoame. Este bine cunoscuta asocierea


11/12


11

bleomycinei cu pneumonita interstitiala progresiva si sindrom de detresa respiratorie acuta aadultului (SDRAA), efect dependent de doza si care apare frecvent la acumularea dozei de 450UI. Revarsatul pleural a fost raportat la un numar mic de pacienti care aveau toxicitate pulmonaraindusa de bleomycina (65,66,67). Interrupter tratamentului, asocierea corticosteroizilor pot remiterevarsatul pleural, dar eficacitatea este indoielnica.

Mitomycin este chimioterapic derivat din antibiotice folosit pentru tratamwentul cancerelormamare, pulmonare si ale tractului gastrointestinal. Cele mai frecvente efecte secundare suntdisconfortul gastrointestinal, insuficienta renala si dermatita. Mitomycina poate inducepneumonita interstitiala si au fost raportata afectare pleurala care include revarsat si pahipleurita(68.69,70), examenul histopatologic al pleurei aratand fibroza nespecifica. Tratamentul consta ininterrupter tratamentului si admibnistrarea de corticosteroizi parenteral, care pot indeparta partialanomaliile radiologice.

Procarbazine este un derivat de metilhidrazina folosit in tratamentul limfoamelor. Dintreefectele secundare, disconfortul digestiv, letargie, ataxie si depresie medulara, rareori fac parte sireactiile pleuropulmonare: pneumonita alergica si revarsatul pleural (71,72). Anomaliileradiologice pleuropulmonare induse de procarbazina se remit dupa interrupter tratamentului.

Methotrexate este un chimioterapic cu larga utilizare in tratamentul bolilor maligne,dermatologice, colagenozelor si astmului. Cele mai frecvente efecte secundare includ: hepatita,mucozita, fibroza pulmonara interstitiala si supresie medulara (73,74,75,76). La 18 din 210pacienti cu sarcom osteogenic tratati cu methtotrexat in doze mari a fost raportata boala pleurala(77). Pacientii cu afectare pleurala indusa de methotrexat au avut durere pleuretica, de obiceilocalizata in dreapta dupa 4 saptamani de tratament. Durerea persista 3-5 zile si reapare dupareinstituirea medicamentului. Anomaliile radiologice au fost ingrosarea pleurei intralobare.Pneumonita interstitiala a fost intalnita la doze mai mici de methtrexat si ar fi produsa de o reactiede hipersensibilitate. Corticosteroizii opot ameliora simptomatologia, dar nu induc rezolutiaefectiva a modificarilor radiologice.

Cyclophosphamide a fost raportata ca producand afectare pleuropulmonara la 18 cazuri,bolnavii prezentand: dispnee, febra si tuse (78,79,80), iar radiografic se deceleaza infiltrateparenchimatoase si tardiv pahipleurita. Toxicitatea pleuropulmonara a ciclofosfamidei este dedoua categorii:a. debut precoce cu pneumonita care apare dupa 1-6 luni de la administrarea medicamentului si

in care simptomele si anomaliile radiologice se remit dupa interrupter medicamentului siadministrarea de corticosteroizi.

b. Pneumonita cu debut tardiv dupa luni sau ani dupa instituirea tratamentului si nu poate fievidenta decat dupa ani de la interrupter tratamentului. Bolnavii cu pneumonita cu debuttardiv se pot prezenta cu pahipleurita si infiltrate reticulare si reticulonodulare.Ciclofosfamida a fost raportata ca producand revarsat pleural numai de catre Schaap si colab

(81) la un bolnav in varsta de 37 ani cu leucemie mieloida cronica la acre revarsatul pleural a fostmasiv dupa 2 zile de la chimioterapia de conditionare, inaintea transplantului medular.

Medicamente diverse.

Acyclovir este analog al nucleotidelor care inhiba replicarea virala si este recomandat intratamentul bolii indusa de virusul herpetic. Numai un caz de revarsat pleural a fost raportat (82)la un varstnic de la care medicamentul a fost administrat pentru herpes zoster oftalmic.Revarsatul pleural s-a rezorbit dupa 10 zile de la intreruperea tratamentului.

Clozapine este neuroleptic si a fost gasit ca producand poliserozita. Revarsatele pleuraleinduse de clozapine pot fi bilaterale si au continut crescut in neutrofile. Provocarea cu clozapineinduce febra si revarsat pleural si chiar revarsat pericardic, care se rezorb dupa 7-14 zile (83).

D-Penicillamine este agent chelator al cuprului, eficient in tratamentul bolii Wilson, dotatcu proprietati imunosupresoare. D-penicillamina formeaza prin legarea de cisteina a unui compushidrosolubil si poate fi util in tratamentul si prevenirea litiazei cu calculi de cistina. Efectelesecundare ale D-penicillaminei sunt: discrazii sanguine, pemfigus, sindrom Stevens-Johnson,sindrom nefrotic, hematurie, sindrom lupus-like, artrita reumatoida, miastenie si sindromGoodpasture. Revarsatul pleural indus de D-penicillamina a aparut in absenta acestor efectesecundare, este in cantitate semnificativa, serohemoragic si poate fi tratat prin pleurodeza.


12/12


12

Factorul stimulator al coloniilor de granulocite (granulocyte colony-stimulating factor,GCSF) este factor de crestere hematopoietic folosit pentru tratamentul neutropeniei indusa dechimioterapia mielosupresiva. Revarsatul pleural a fost raportat la o pacienta cu cancer mamar sia fost din punct de vedere biochimic exudat, bogat celular cu cresterea celulelor mieloide imaturesi mature dupa 10 zile de la terapia cu GCSF. Dupa interrupter tratamentului cu GCSF revarstulpleural s-a rezorbit lent.

Interleukina-2 este recomandata pentru tratamentul carcinomului celulei renale si almelanomului. La cei 108 pacienti care au folosit IL-2, jumatate au prezentat pe radiografierevarsate pleurale (88,89) si la aproape toti a fost prezent edemul pulmonar. Dupa intrerupereatratamentului cu IL-2, revarsatul pleural se rezoarbe la 80% dupa 30 zile (89). Revarsatelepleurale apar prin edem pulmonar care se scurge in spatiul pleural, asemanator edemuluipulmonar observat in SDRAA.

Itraconazole este derivat de triazol folosit in tratamentul micozelor sistemice si arevarsatul pleural a fost raportat numai la un singur pacient (90), este exudat si se poate insoti derevarsat pericardic.

L-Tryptophan folosit ca inductor al somnului si a fost asociat cu aparitia reactiiloradverse pulmonare, este considerat factor cauzal in aparitia vasculitelor (sindromul eozinofilie-mialgii) (91,92). Reactiile pleuropulmonare cuprind infiltrate alveolare sau interstitiale bilaterale sirtevarsat pleural (93). Interrupter tratamentului si administrarea de corticosteroizi reprezintatratamentul acestor reactii pleuropulmonare, rezolutia anomaliilor radiologice fiind in zile-sapatamani, putand sa persiste hipoxemie de effort si chiar anomalii usoare ale difuziei.

Simvastin este inhibitor al HMG Co-A reductazei folosit in tratamentul dislipidemiei. Afost raportat un pacient cu pneumonita de hipersensibilitate cu 34% eozinofile in lichidul de lavajbronhoalveolar si pneumopatie interstitiala, ca si revarsat pleural drept si pahipleurita stanga.Toracoscopia a infirmat o cauza infectioasa si interuperea tratamentului si 40 mg/zi prednison audetreminat ameliorare simptomatica m arcata si ameliorare fiziologica in cateva zile.

Pleurita lupica indusa de medicamente .Cu peste 50 ani in urma a fost descris lupusul indus medicamentos la un bolnav sub

tratament cu sulfadiazina (95) si de-a lungul timpului 75 medicamente au fost implicate dreptcauza a sindromului lupus-like sau exacerbeaza lupusul eritematos preexistent (96).Medicamentele legate de aparitia sindromului lupus-like sunt: antihipertensive, antibiotice,antiinflamatoare, imunosupresoare, citokine recombinante, psihotropice, antitiroidiene si hormoni.

Dintre toate acestea, cele mai studiate (prospectiv si retrospectiv) sunt procainamida sihidralazina, celelalte droguri care au fost asocite puternic cu lupusul indus medicamentos fiindclorpromazina, izoniazida, metyldopa, penicillamina si chinidina.ProcainamidaDintre medicamentele care induc sindrom lupic procainamida este cea mai frecvent incriminata,aproximativ o treime din pacienti avand sindromul dupa 1 an de tratament. Manifestarilesindromului lupic apar la la 1 luna sau tardiv la 12 ani de la inceputul tratamentului, media fiind de1 an. Acetilorii lenti au ANA si sindrom lupic la doze mai mici si dupa o durata mai scurta detratament. Pleurita si revarsatele pleurale apar la ~50% din cazuri; infiltrate pulmonare la 40%,fibroza pleurala cu restrictie ventilatorie.

HydralazineProduce sindrom lupic la 2-21% din cazuri, procentul variabil fiind datorat duratei tratamentului,

dozei, fenotipului de acetilor. Doza zilnica >200mg sau doza cumulativa de >100g sunt asociatecu o mare probabilitate de aparitie a sindromului lupus-like. Aprox 30% din pacienti au boalapleuropulmonara

PatologiaMediastinului

Documents

Transcript of PatologiaMediastinului