Patologia v.biliare Proca

8/10/2019 Patologia v.biliare Proca

1/72

PATOLOGIAVEZICII

BILIARENICOLAE PROCAdoctor n medicin,

confereniar universitar


2/72

Anatomia vezicii biliareVezica biliaresteun organ cavitar,

localizat de-a lungul scizurii transversedrepte hepatice.Dimensiunile i forma vezicii biliare

sunt variabile: n 62-65% cazuri are form cilindric sau aunei pere (prsade) n 28-30% cazuri are form elipsoid sauverttenoobraznoe n 8-10% cazuri are forma unui crlig n 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip


3/72

Anatomia vezicii biliareVezica biliar este compus:

Fundul, corpul, colul vezicii biliarentre corp i col se gsete infundibulul vezicii

biliare.Colul vezicii biliare se finiseaz n buzunarul

Hartmann col este un pliu spiraleform (Heister), care

ngreuiaz evacuare sladjului biliar i calculilorbiliari mici.

Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.22.0ml.ns n unele cazuri poate atinge 200 ml.

Presiunea n vezica biliar agunge la 120-180

mmH2O


4/72

Anatomia ducturilor biliare

Tractul biliar reprezint un complex de excreiebiliar compus din ducturile biliareintrahepatice, extrahepatice.

Ducturile intrahepatice:

Canaliculii biliari intercelulari

Canaliculii biliari intralobulari

Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II

Ei ulterior formeaz ducturile intrahepatice:- drept

- stng


5/72

Anatomia ducturilor biliare

Ducturile biliare extrahepatice suntcompuse dintr-un sistem ductular ivezica biliar

Ductul hepatic drept i stng formeazductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm)care conflueaz cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,2-0,5 cm)

Formnd coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care se deschide de pereteleposterior a 1/3 medii a duodenului n

regiunea papilei mari.


6/72

Sfincterele sistemului biliar

Sf incterul Oddi este compus d in trei structur i muscu lare:

1. Sf incterul coledocu lu i,ce regleaz fluxul bilei in ampula duodenal,

2. Sfincterul ductu lui pancreat ic pr incipal,care regleaz eliminareasucului pancreatic

3. Sfincterul Vestfal,care asigur controlul elibirrii bilei i sucului

pancreatic n duoden i previne refluxul coninutului duodenal ncoledoc i ductul principal pancreatic.

n unele cazuri se ntlnete un duct accesoriu n capul pancreasului(ductus Santorini), careuneori, se deschide separat n regiuneapapilei mici duodenale.

SfincterulLiutkenslocul trecerii

ductului biliar ncolul vezicii biliare.

SfincterulOddisegsete n

poriunea terminala coledocului.

SfincterulMirizzilocul confluieriicoledocului cu

ductul vezicii biliare.


7/72

Vascularizarea i inervareavezic i i b i l iare

Vascularizarea vezici i bi l iareartera vezical (ramura a.hepatica, cu localizareanatomic divers).

sistemul venos al vezicii

biliare se formeaz din reelevenoase intramurale, formndvena vezical, care confluiaz

n vena portae.

Sistemu l limfat icn vezica biliar se gsesc treireele de capilare limfatice(subepiteliale, musculare iseroase), care formeaz o reea

limfatic subseroas. Fluxullimfaticn ganglionii limfatici,localizai n jurul colului veziciibiliare.

Inerv area vezici i bi l iarese realizeaz din plexul nervos hepatic (format din ramurileplexului celiac, vagului, n.diafragmali i plexului gastric).Inervaia senzitiveste asigurat de fibrele nervoase asegmentelor V-XII toracale i I-II lombare a mduvei spinale


8/72

Funciile vezicii biliare i cilorbiliare externe

Funciile de baz:

Concentrarea i depozitarea bileiEvacuarea bilei, ca rezultat a contractrii veziciibiliareMeninerea presiunii hidrostatice n ducturilebiliare

Reglarea activitii motoriia sistemului biliar esteasigurat de:

care favorizeaz contraciile i relaxrile sincrone

a vezicii biliare i a sfincterelor

sistemul nervos(simpatic i parasimpatic)

sistemul endocrini


9/72

Hormonii intestinali i motricitateavezicii biliare

Peptidele Aciunecontractare relaxare

Colecistochin ina Pronunat

Nu seobserv

Glucagonul Accelereaz efectulcolecistochininei

Secretina Accelereaz efectul

colecistochinineiHistamina Nu este dovedit

Peptidul

vasointest inal

Nu este dovedit


10/72

Importana

fiziologica bilei

NeutralizareaHCl i

pepsinei

Accelerareaabsorbiei

vitamineiA, D, E, K

Activareaenzimelor pe

vilozitileintestinuluiMajorareaperistalticii

intestinalei creterea

tonusuluiintestinal

Fixareaenzimelor

pe vilozitileintestinului

Emulgarea

grsimilorn duodenMicorareamultiplicriibacteriilor n

intestin

Excreia toxinelor,medicamentelor

.a. cu bila


11/72

Caracteristica bilei

Bi laeste o soluie

electrolitic izoosmoticsi reprezit produsul final a unui proces

biologic complex (formarea bilei).

Bi lasecretat de hepatocite are fraciaaciddependent(1/2 in debitul diurnbiliar) i acidindependent(1/3 in debitul

diurn biliar), restul bilei este secretat decelulele ducturilor biliare.


12/72

Caracteristica bileiComponenii biliari Bila hepatic Bila

vezicalApa, % 98 84

Srurile acizilorbiliari, g%

0.65-1.40 11.5

Colesterolul, g% 0.08-0.20 0.3-1.6

Fosfolipidele, g% 0.25 0.35

Biblirubina, g% 12-140 36-630Bila hepaticare o culoare aurie-galben, PH-7.3-8.0, densitateade 1008-1015.Bila vezical- culoare roietic cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8,

densitatea de 1026-1048.


13/72

Componenii bilei i funciile lor

Componenii biliari Funciile componenilor biliari n TGI

Acizi i bi l iar i

(colic ideoxicol ic)

Solubilizarea lipidelor, activareafunciei motorii a tractului GI,eliberare de hormoni GI, stimulareasecreiei mucusului

Glutat ionul Inductor al formrii bilei,independent de acizii biliari

Fosfol ip idele Solubilizarea colesterolului,

protecia epiteliului cilor biliareMucusu l Previne adghezia bacteriilor ctre

mucoasa cilor biliare

Imunog lobu l ina A Efect bacteriostatic


14/72

Punctele dureroase n colepatiiSimptome segm entar-ref lecto r i i (vis cero -cu tanate)

Boas- doloritate la presiune digital la dreapta de

vertebrele toracale VIIX.Mak-Kenzidurere la locul de intersecie a margineidrepte externe a muchiului drept abdominal curebordul costal drept.Zonele Zahari in -Ghedhiperestezie n hipocondriul

drept i regiunea subscapular dreapt ce includesegmentele cutanate C3-C4, D7, D10, poate fihiperestezie n regiunea humeral dreapt i regiuneasupraclavicular dreapt.Aliev- mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere

antidromic i reprezint aparaia durerii profunde nregiunea vezicii biliare la presiunea n punctele Boas iMakKenziAizenbergIla percuia cu rebordul palmar n regiuneasubscapular pe dreapt, pe lng durerea local apare

o doloritate n regiunea proeciei vezicii biliare.


15/72

Punctele dureroase n colepatiiPuncte dureroase legate cu inflamaia vezicii biliareMerphy

accentuarea durerii n hipocondriul drept la

presiunea peretelui abdominal pe dreapta n proieciavezicii biliare n timpul inspirului profund (de obiceibolnavul ntrerupe expirul din cauza durerii).

Kerhrapariia sau intensificarea durerilor n inspir lapalpare n punctul vezicii biliare.

Lepehnedurere la percuia esuturilor moi din regiuneahipocondriului drept.

Ortnerdurere la percuia pe rebordul costal drept.AizenbergIIapare durere n regiunea hipocondriului drept

dac bolnavul ridicndu-se n degete brusc se ls petalp.

Volski idoloritate, care apare la o plitur uoar curebordul mnii de sus n jos pe rebordul costal drept

Krmovdoloritate la presiune zonei ptratului dreptsuperior a regiunii ombilicale


16/72

Punctele dureroase n colepatiiPunctele i zonele dureroase reflectorii n

partea dreapt a corpuluiSindromul vegetativ reactiv drept(iritativ)durerea apare la palparea punctelorvasculare i nervoase:

punctul orbital(simptomul Bergman),punctul occipital(simptomul Ionash),punctul cervical(simptomul Mussy),

punctul interscapular(simptomulHaritonov),punctul femoral(simptomul Lapinskii),

punctul plantar(dorsul piciorului drept)


17/72

Explorri de diagnostic n colepatiiSondajul duodenal tradiional cu trei fracii: A, B, C

Afracia coledocoduodenal,Bfracia vezical,Cfracia hepatic

Actualmente, aceast metod nu este suficient pentrucerinele clinicitilor.

Se recomand de a utiliza sondaju l duodenalpolifracional:

I. Faza co ledoculu ieliminarea unei cantitinensemnate de bil din coledoc (circa 14-45 ml) n

prezena sf. Oddi relaxat (secreia bazal a bilei).Aceast faz dureaz 40-50 min;

II. nch iderea sfinc teru lu i Odd iprezint faza latent deevacuare a bilei. n aceast faz bila nu se elibereaz.

Dureaz n norm circa 2-6 minute.


18/72

Explorri de diagnostic n colepatii

III. Etapa sfincterului vezical i coledoculuicuprinde

timpul din momentul deschiderii sf. Oddi i apariieibilei galben-deschise pn n momentul apariiei bileiconcentrate de culoare mslinie (bila vezical).Aceast faz dureaz 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de

bil duodenal. Etapele I, II, III se includ n poria A;Faza bilei vezicale Bse ncepe din momentul deschiderii

sf Liutkins pn la sfritul eliminrii bilei vezicale.Aceast faz dureaz 20-40 min cu eliminarea a 30-60

ml de bil;

Faza b ilei hepatice Cse elimin bil de culoare galbenaurie. Durata acestei faze este n jurul a 10-15 min cu

eliminarea a circa 7,5 ml de bil la 5 min.

C t bil i


19/72

Cercetarea bileiAnaliza microscopicculoarea, consistena (prezenamucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol,

bilirubinat de calciu, leucocite (norma 1-2 n c.v. n toatefraciile), epiteliu, parazii)Anal izabacteriologicnsmnarea bilei n mediulspecial, determinarea sensibilitii ctre preparatele

antimicrobieneAnaliza bioch im ica a bi lein poria B i C se determinconcentraia total a colesterolului, acizilor biliari liberi iconjugailor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-

reactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor,enzimelor (LDH, fosfataza alcalin, creatinchinaza .a.)Cristalograf ia b i lei(poria B i C) se cerceteaz cu scopuldeterminrii n aceste porii a elementelor inflamatorii.


20/72

Metodele instrumentale de cercetare avezicii biliare i cilor biliare extrahepatice

USGvezicii biliare i cilor biliare extrahepatice

Avantajele acestei metodeNeinvazivInofensivSpecificitate nalt

Nu necesit o pregtire specialPrimirea rapid a rezultatelorPermite aprecierea structurii, volumului i funcieiorganului

Indicaii:- sindromul dolor abdominal,- icterul,- formaiuni palpabile n regiunea superioar a

abdomenului,- hepatosplenomegalia.


21/72

Metode instrumentaleMetodelerentghenologiceutilizate sunt:

colecistografia i colecistocolangiografiaintravenoas excretorie, care ilustreaz imaginea decontrast a sistemului biliar.colecisto- i colecistocolangiografia peroralexcretorie, permite studierea capacitii motorii, deconcentrare i de dilatare a vezicii biliare.colangiografia intraoperatoriecolangiografia postoperatorie

Contraindicaiilecolegraf iei: maladiileparenchimatoase ale ficatului, hipertireoz, viciilecardiace decompensate, nefrite, hipersensibilitate laiod, icter, colangitele acute i cronice bacteriene.


22/72

MetodeinstrumentaleColangiopancreatografia retrograd

endoscopic i transhepatic

Indicaii:schimbri a papilei mari duodenale,suspecie la vicii de dezvoltare, la calculi

biliari, icter de genez neclar, pancreatitcronic cu recidive frecvente.

Contraindicaii:pancreatita acut, acutizareapancreatitei cronice, inflamaii nasofaringelui,laringelui, amigdalelor, arboreluitraheobronhial, afectare organic a SNC.


23/72

Metode instrumentaleTomografia computerizata vezicii biliare.

Se indic cu scop de depistare a calculilorbiliari calcificai, precizarea strii pereteluibiliar, depistarea abceselor n fosa

vezical, depistarea fistulelor ce ptrundn capul pancreasului

Scintigrafia biliar,se indic cu scopul de

estimare a capacitii funcionalehepatocitare, estimarea calitativ acapacitii evacuatorii a vezicii biliare,

depistarea dereglrilor fluxului


24/72

Clasificarea maladiilior vezicii biliare i cilorbiliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)

K 80 Litiaza biliarK 81 ColecistitaK 81.0 Colecistita acutK 81.1 Colecistita cronic

K 81.8 Alte colecistiteK 81.9 Colecistita, fr precizareK 82 Alte boli ale vezicii biliareK 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare

(dischinezia)K 83 Alte boli ale cilor biliareK 83.0 AngiocolitaK 83.1 Obstrucia cilor biliare

K 91.5 Sindromul postcolecistectomic


25/72

Colecistita cronic alitiazic (CHA)CHA este o boal necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce

apare n absena litiazei biliare i are patogenie plurifactorial(Iacovenco E.P, 2000)

DezvoltareaCHA este

favorizatde:

Procesele infecioase(bacterii, virusuri): E.Coli, Streptoccocus faecalis,Streptococus epidermalis, Enterococus pseudomonas, Klebsiela, Bacteroidesfragilis i mai rar Staphilococus, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Baccilituberculosis, Viruii hepatitici A, B, C, D, E, F, G citomegalovirusul.

Diverse tipuri dedisfunctii ale vezicii

biliare i cilor biliareextrahepatice

(sistemului

sfincterial), carepot aprea n copilrie,

n cazuri rare, se poate dezvoltacolecistita fermentativ(chimic),

determinat de refluxulduodenobiliar cu ptrunderean vezica biliar a fermenilor

activi de pancreas

Alergiaalimentar

Invaziile cu helmini(opistorhoza, clonorhoza .a)

Fungiile patogene(candidomicoza, actinomicoza .a.),

Cl ifi l i tit i i


26/72

Clasificarea colecistitei cronice Etiologie i patogenez Bacterian (E.coli, Proteus, Streptococ,

Stafilococ .a) Viral (viruii hepatitici A-E, F, G .a) Parazitar (opistorhoza, clonorhoza .a.)

Neinfecioas (aseptic, immunogen) Fermentativ (datorit refluxului pancreato-

biliovezical) Etiologie neidentificat

Particulariti clinice:1) colecistit cronic acalculoas;

2) colecistita cronic calculoas


27/72

Clasificarea colecistitei cronicen dependen de faza mbolvvirii:

1) faza de acutizare (decompensare),2) faza de remisie incomplet (subcompensat),3) faza de remisie complet

n funcie de complicaii:

1) pericolecistita,2) colecistopancreatita,3) hepatita reactiv,4) duodenita cronic, periduodenita,5) duodenopatia cronic (staza duodenal)6) alte complicaii

Dup severitate:gravitate uoar, medie i grav


28/72

Dup caracterul evoluie clinice:cu recidive rare (evoluie uoar)cu recidive frecvente (evoluie grav)cu evoluie monotoncu evoluie atipiccu evoluie latent

Sindroamele clinice de baz:dureros, dispeptic,psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ),celiac, la femei ncordare premenstrual,cardialgic, nevrotic, alergic

Exemplu de formulare a diagnost icu lu iColecistita cronic acalculoas, evoluie

monoton, n faza de acutizare. Sindrom

psihovegetativ, gravitate uoar.

Clasificarea colecistitei cronice

T t t l l i tit i i


29/72

Tratamentul colecistitei croniceacalculoase

Preparate antibacteriale se administreaz dup rezultatelebiliculturii.

Un antibiotic ideal

ar trebui s posede:

s sterilizezesuficient bilai intestinul

s posede un spectrunalt de aciune.

la administrares fie eliminat

cu bila

s nu fie metabolizatde ficat i s nu

posede hepatoxicitate

Se recomand de efectuat probele funcionale hepatice pn laadm inis trarea antib iot icu lui, deoarece unele preparate sunt

hepatotoxice.


30/72

Tratamentul antibacteriann colecistita cronic acalculoas de gravitate uoara i

moderat, cu recidive rare tratamentul se iniiaz cuderivaii 8-ox ich inol in ic i (Nitroxolina):

o se absorb rapid n intestinul subire, asigurndconcentraia nalt n vezica biliar i cile biliare.

o

posed aciune bacteriostatic i bactericid asuprabacteriilor gram pozitive (Stafilococ, Streptococ,Enterococ) i gram negative (E.coli, Proteus, Clebsiela,Slamonela .a), deasemenea i efect antifungic (Candida.a).

o efectele adverse sunt rare: greuri, vom, scdereapoftei de mncare, reacii alergice.

o Contraindicaii:insuficiena hepatic, renal, trimestrultrei al sarcinii, hipersensibilitate ctre preparat.

T t t l tib t i


31/72

Tratamentul antibacterian

Derivaii 5-n i t rofuranulu i(Furazolidona, Furadonina)

o Posed aciune bacteriostatic i bactericid pebacteriilor gram pozitive i gram negative.

o Posed efect antiprotozoic, antilamblic,

antitrihomonadic. Sunt eliminate pe cale renal.o Posologie:50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi

dup luarea mesei, timp de 5-7 zile.

o Efecte adverse:scderea poftei de mncare,greuri, reacii alergice.

o Contraindicaii:insuficiena renal, sarcina,

hipersensebilitate ctre preparat

T t t l tib t i


32/72


Preparatele acidu lui nal idix ic: Negram, Nevigramon.

Efect bactericid i bacteriostatic ctre bacteriilegram negative

Slab efective ctre microorganismele gram

pozitive. Posologie:500 mg de 4 ori n zi, dup luarea

mesei, timp de 7 zile.

Efecte adverse:greuri, voma, diaree, reaciialergice, fotodermatoze, creterea temperaturiicorporale.

Contraindicaii:insuficiena hepatic i renal,

primele trei luni de sarcin.


33/72


n caz de neeficacitate a preparatelordescrise mai sus se pot utiliza antibioticedin diverse grupe:

ftuorchinolonele (ciprofloxacina,ofloxacina),

penicilinele semisintetice(ampicilina iamoxacilina trihidrat),

tetraciclinele(tetraciclina, metociclina).


34/72


n colecistita parazitar (opistorhoza, clonorhoza,fasciloza) se recomand Biltricid (Prazicvantel).

Doza diurn este de 75 mg/kg corp, administratn trei prize n decursul unei zile.

Preparatul se absoarbe rapid n intestin, semetabolizeaz i se elimin preponderent pecale renal timp de 4 zile.

Reacii adverse:greuri, dureri abdominale,cefalee, vertij, somnolen, reacii alergice.


35/72

Terapia simptomaticM-colinolitice

naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina)sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)periferice (Buscopan, Metacina,Gastrocepina)

Spasmolitice miotropeBlocatorii canalelor de sodiu: MebeverinaBlocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid

Inhibitorii fosfodiesterazei:Drotaverina, SpasmolNitraii (nltur spasmul sfincterului Oddi)Ali spasmolitici:Meteospasmil, Odeston, Diprofen,

Gangleron .a

C t i ti ti


36/72

Caracteristica comparativ aspasmoliticilor miotrope

Spasmolitecele istemice(M-co l inol i t ic ele, dro taverina)

Spasmoliticele selective(Duspatal in)

Selectivitatectre TGI

Neselectivi, reduc tonusulmusculaturii netede aorganelor interne, dilatareavascular

Acioneaz numai pemusculatura neted a TGI

Tropism ctresfincterul Oddi

Nu posed tropism selectivctre sfincterul Oddi

De 20-30 de ori mai efectivca papaverina, n ceea ceprivete capacitatea derelaxare a sfincterului Oddi

Efecte adverse Tahicardie, palpitaii, blocada

A-V, aritmie, hipotonie, vertij,atonie intestinal, i altele

Rare

Contraindicaii Glaucoma, adenoma prostatei,graviditate, hipersensibilitatectre preparat

hipersensibilitate ctrepreparat

C l ti i l hi ti


37/72

Coleretice si colechinetice.Clasificare (imerman Ia. 2002)

I. Preparatele ce stimuleaz funcia hepatic de formare abilei (coleretice-colesecretice)

preparatele, ce majoreaz secreia bilei de hepatocitei formarea acizilor biliari (coleretice adevrate)

preparatele ce conin n compoziia lor acizi biliari(Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil)

preparate de origine sintetic (Nicodina, Odeston,Acidul ursodeoxicolic)

preparate de origine natural (Flamina, Holosas,

Extractul lichid din trea de porumb, Hofitol,Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena) preparatele, care sporesc secreia bilei din contul

componentului hidric (hidrocoleretice)apele

minerale, extractul rdcinii de valerian .a.


38/72

Coleretice si colechinetice. Clasificare (cont.)II. Preparatele ce stimuleaz eliminarea bilei n duoden preparatele ce majoreaztonusul vezicii biliare i lichideaz

spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice(colecinetice): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat denagneziu, Pituitrina

preparatele care micoreaztonusul vezicii biliare ilichideaz spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice(colespasmolitice):

a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina,Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina)

b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-pa,Eufilina, Mebeverina),

c) colinoliticele de origine vegetal (preparatele de barbaris)III. Preparatele care asigur dizolvarea chimic a calculilor

colesterinici preparatele acizilor biliariacidul ursodeoxicolic (ursofalk,

ursosan)


39/72


40/72

Disfunciile vezicii biliareDisfuncia vezicii biliare reprezint afectarea motilitii

vezicii biliare, ce apare ca consecin a dereglrilormetabolice (bila suprasaturat cu colesterol) sau nurma alterrii primare a motilitii vezicii biliare (nabsena dereglrilor de compoziie a bilei) i semanifest simptomatic prin durerea biliar cu duratmai mare de 3 luni.

Prevalena disfunciilor vezicii biliare nu suntcunoscute, dar totui unele studii demonstreaz c

durerea biliar este prezent la circa 7.6% (brbai)-20.7% (femei) dintre pacienii USG negativi (la careexamenul sonografic nu a depistat carevaafeciune organic a vezicii biliare).

Di f iil i ii bili


41/72

Disfunciile vezicii biliarePacienii diagnosticai cu disfuncia vezicii biliare

trebuie urmrii cel puin un an dupcolecistectomie i evaluai dup urmtoarelecriterii:

absena calculilor biliari, sladjului biliar saumicrolitiazei;

fracia de ejecie a vezicii biliare mai mic de40% la utilizarea infuziei intravenoase de

colecistochinin timp de 30 min; rspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin

absena durerii biliare recurente mai mult de 12luni dup colecistectomie.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL


42/72

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALDISFUNCIILOR

VEZICII BILIARE (Roma, 2006)

Includ:

Criteriile pentru disfunciile vezicii

biliare i sfincterului OddiPrezena vezicii biliare;Testele biochimice hepatice(ALT,AST, bilirubina conjugat)i/sau enzimele pancreatice

normale. Criteriile de diagnostic pentru


43/72

Criteriile de diagnostic pentrudisfunctiile tractului biliar (Roma 2006)Diagnosticul disfunciilor vezicii biliare i sfincteruluiOddiinclude episoade de durere localizate n epigastrui/sau hipocondriul drept care se manifest prin:episoade dureroase cu durata de 30 min i mai mult;simptome recurente cu diferite intervale (nu neaprat

zilnice);durerea crete pn la un nivel stabil i rezistent;durerea este sever astfel, nct poate ntrerupe

activitatea zilnic a pacientului sau pacientul apeleazla serviciul de urgen;

durerea nu este provocat de peristaltica intestinal;durerea nu este influenat de modificarea poziieiposturale;

durerea nu este influenat de antiacide;excluderea altor patologii structurale, care vor explica

originea siptomelor.

Criteriile de diagnostic pentru


44/72

Criteriile de diagnostic pentrudisfunctiile tractului biliar (Roma

2006). Continuare.

Criteriile de suport:

Durerea se poate asocia cu unul sau maimulte simptome ca:

nausea i/sau voma;durerea iradiaz n spate, n regiunea

infrasubscapular dreapt;din cauza durerii pacientul se trezetela mijlocul nopii.


45/72

Disfunciile sfincterului OddiDisfunciile sfincterului Oddi se divizeaz n

disfuncii de tip biliar i de tip pancreatic.Disfunciile de tip biliarse clasific n 3 grupe:

disfuncia sfincterului Oddi de tip I(biliarveridic): durere biliar tipic, coledoc dilatat > 12

mm, reinerea contrastului n coledoc > 45 min. idevieri ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);

disfuncia sfincterului Oddi de tip II(biliarposibil): durere tipic, plus unul sau dou criteriisusnumite;disfuncia sfincterului Oddi de tip III(biliarsuspect): durere tipic, dar fr anumite semneobiective.

Disfunciile sfincterului Oddi


46/72

Disfunciile sfincterului OddiRespectnd acelai algoritm, s-a realizat si o

clasificare a disfunciei de sfincter Oddi

pancreatic,cu meniunea c durerea de tippancreatic nu a fost formal definit (este echivalatcu durerea din pancreatita cronic):tip I - durere de tip pancreatic,valoarea amilazei

sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare cavaloarea normal, diametrul canalului pancreaticeste de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);tip II - durere de tip pancreatici unul din urmtorii

indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de1,5-2 ori mai mare ca normalul sau diametrulcanalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau5 mm (corp);

tip III - durere de tip pancreatic.


47/72

Diagnosticul disfunciei sf. OddiMetodele indirecte

determinarea n snge a nivelului de bilirubin, a

activitii fosfatazei alcaline, aminotransferazelor,amilazei i lipazei.Investigaiile se recomand s se efectuieze n timpul sau

nu mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puin dedou ori).determinarea diametrului ductului pancreatic prin USGpe nemncate sau dup probele funcionale(dejunbogat n grsimi, proba cu secretina). n norm dup stimularea secreiei pancreatice cu

secretin, iniial timp de 30 min ductul pancreatic sedilat, ulterior normalizndu - se dimensiunile.

Dac ductul rmne dilatat mai mult de 30 min,aceasta ne vorbete despre dereglareapermeabilitii lui.

bilioscintigrafiane ofer de asemenea informaii despredisfunciile sfincterului Oddi: se majoreaz timpul de

tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hiluluihepatic la duoden.


48/72

Diagnosticul disfunciei sf. OddiMetode invazive

colangiopancreatografia retrogradendoscopicmanometria sfincterului Oddi

Semne indirecte pentru creterea tonusuluisfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reinereacontrastului n coledoc > 45 min.

Despre disfuncia ductului pancreatic principal nemrturisete dilatarea ductului mai mult de 5 mm i

ncetinirea evacurii contrastului din lumenulductului.

Ca metod sigur n diagnosticarea disfuncieisfincterului Oddi este manometriacu utilizareasondei n form de T, care se introduce prinintermediul colangiopancreatografiei retrogradeendoscopice (standardul de aur).

Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi


49/72

Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi

La bolnavii cu disfuncii ale sfincterului Oddi se recomand

regimul dietet ic- alimentarea fracionat (de 5 - 6 ori pe zi)cu limitarea grsimilor animaliere, bulionului de carne ipete (n dischineziile hipechinetice).

n cazul colicii biliare se administreaz spasmoliticedin

oricare clas farmacologic, dar care ajung n concentraiaactiv plasmatic ntr-o perioad scurt de timp (Nitrai,Colinoblocatori, Spasmolitice miotrope).

Unul din preparatele indicate n disfuncia sfincterului Oddieste Flatoncombinaie dintre enzime digestive iantiflatulente. Doza este de 1-2 drajeuri n timpul mesei.Amelioreaz rapid greaa, meteorismul.

n tipul biliar de disfuncie a sfincterului Oddi, se capt oameliorare clinico-biochimic numai prin sfincterectomia

endoscopic.

T t t l di f iil fi t l i Oddi


50/72

Tratamentul disfunciilor sfincterului OddiHimecromon (Odeston),posed aciune spasmoliticselectiv asupra sf.Oddi i sfincterului ductului

pancreatic, amelioreaz fluxul bilei n duoden, reducepresiunea n sistemul biliar, nu acioneaz pe miocitele dealt localizare.Colecistochinina- preparat sintetic cu aciunespasmolitica, n form de picturi nazale, cte 2 picturi n

fiecare nar de 2-3 ori pe zi (1 pictur conine 1 mg desubstan activ).Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posedpreparatele sedative, psihotrope, n special la pacienii cusimptome neurologice.

Clorpromazinaantagonist al calmodulinei, posedaciune spasmolitic asupra sfincterului Oddi.

Administrarea ndelungat a preparatele enumerate (cu 30min naintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei

sfincterului Oddi.

COLANGITA


51/72

COLANGITANoiune Colangi tareprezint inflamaie acut saucronic, nespecific, frecvent recidivant a ducturilor

biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv alcreia poate induce la sfritul letal (LeinerU.,2001).

Colangita se ntlnete mai frecvent la maturi

(prevalena circa 40%), la copii mai rar. Vrsta maiafectat este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influeneazprevalena acestei boli.

PATOGENIA COLANGITEIApariia colangitei presupune obstrucia parial saucomplet ai cii biliare asociat cu infectarea bilei istazei biliare, urmat de creterea presiuniiintraluminale bilare i multiplicarea germenilor ncile biliare Bacteriemie oc Septic Deces.


52/72


53/72

Patogenia colangitei (continuare).

Obstrucia biliar asociat cu diminuareafactorilor de aprare antiinfecioas,

favorizeaz ptrunderea bacteriilor n bilprin cile:ascendente (ref luxu l duodenal),

sistemul venos po rt ,

secreie hepatic,

sis temul l im fat ice.

Agenii infecioi mai frecvent ntlnii n


54/72

Agenii infecioi mai frecvent ntlnii ncolangite

Cel mai frecveni ageni infecioi n colangite

sunt:- bacteri i le- fungi i le- paraziii

- viruiiDintre bacterii ser ntlnesc: Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp.

(8-20%),

Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus,Enterococcus (2-30%) Anaerobii:Bacteroides spp., Clostridium,

Fusobacterii (20%)

Pseudomonas spp(2-4%)

Infecia parazitar


55/72

Infecia parazitarMigratia populaiei condiioneaz sporirea evident a

colangitei. Invazia parazitar mai frecvent poate fi

ntlnit n America de Sud, Africa, Emiratele Arabe,China, India, Asia i n Moldova.

Paraziii Localizarea Complicaii

Ascarida Ducturile biliare,parenchimul hepatic,

ductul pancreatic

Calculi biliari,pancreatit, ciroz

hepatic biliar

Clonorhoza Ducturile biliare, rarductul pancreatic

Calculi biliari,colangiocarcinom

Fasciolahepatica

Parenchim hepatic,epiteliul ductular

Anemie, tumorimaligne?

Opistorhoza Ducturile biliare Colangiocarcinom


56/72


57/72

Boala Caroli rar intrahepatic, ereditar

Corpi strini rar extrahepatic, anastomoze

biliodigestive, papilotomiaCarcinom rar mai frecvent extrahepatic,

posibil i intrahepatic

Duodenite,dischineziasfincteruluiOddi

rar extrahepatic

Cancerulcapului depancreas

rar regiunea distal a ductuluibiliar comun

M f l i l i i


58/72

Morfologia colangitei

Colangita acutDuctul biliar ductul biliar

principal este ngroat idilatat, cu infiltratinflamator cu o mucoasdesquamat sau ulcerat.

Colangita se poate extindela cile biliareintrahepatice, fiindasociat cu abcese

hepatice n infeciilesevere i prelungite.

Colangita cronicSe observ dilatarea i

proliferarea ducturilorperiferici, ce conin bilconcentrat cu coninut deepiteliu degenerat

n peretele i lumenulducturilor se gsescinfiltrate cupolimorfonucleare, care

invadeaz parenchimulhepatic;

Progreseaz fibrozaperiductal, cu formare de

stricturi biliare.


59/72

Tabloul clinic n colangita infecioas


60/72

Tabloul clinic n colangita infecioasClinica poate fi variat: simptomatica sau asimptomatic

Dureri n hipocondrul drept (90%) Febra cu frison (95%) Icter (70%) Hipotensiune arterial Dereglri neurologiceManifestri nespecifice Greuri Vom Oligur ie

La examenul fizic: Icter intensitate variat Hepatomegalie moderat (60%) Semne peritoneale pozitive (15%)

Cli i l it i it


61/72

Clinica colangitei parazitareInvaziile parazitare provoac n special dilatarea

ducturilor biliare i nu inflamarea, stenoza saustrictura lor.Posibil numai superinfecia bacterian impunedezvoltarea modificrilor inflamatorii.

Colangita parazitarse presupune n cazurile: Cltorii recente n rile cu prevalen mare ale

bolilor parazitare;

Dureri n hipocondriul drept sau sub apendicelexifoid, mai frecvent episodice;

Greuri, vom; scdere ponderal; Anemie progresiv.


62/72

Colangita toxic

Colangita toxic(afectarea primar atractului biliar) apare n rezultatuladministrrii:aminelor aromatice sau acidului

litocolic.unor medicamente: alopurinol,carbamazepine, tolbutamida,

dehidralazina, fenilbutazona,administrarea intraarterial acitostaticelor.

Sindromul Carolli, deseori se complic cu colangita


63/72

, p gbacterian. Sindromul Carolli reprezint dilatareachistic ereditar a ducturilor intrahepatice, culocalizare mai frecvent pe stnga.

Clinica acestui sindromeste dominat de febr,urmat ulterior de dureri n hipocondriul drept iicter.

Semnele USG a sindromului Carolli:

1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizatecentral n funcie de v.porta;

2. sludge biliar, calculi biliari n chisturi;3. aerobilia.Complicaiile frecvente:abces hepatic, sepsis, oc,

insuficiena renal, colangiocarcinom, amiloidoza.Tratamentul,dup principiile terapiei colangitei

bacteriene.

Diagnosticul paraclinic n colangita


64/72

g p ginfecioas.

n analiza general a sngelui-

leucocitoz,devierea formulei spre stnga. n forma septicpoate fi leucopenie, anemie (n colangitaparazitar), trombocitopenie.

Analiza biochimicsanguin relev:sporireaactivitii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (nspecial, fraciei directe), gama-GTP,trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-globulinelor.

n caz de colangit septic estemodificat i coagulograma (sindromul decoagulare intravascular diseminat).


65/72

Hemocultura(necesar de a fi dubluefectuat) este pozitiv n 20-30%.

La 1/3 dintre pacieni se constatsporirea amilazei serice.

Testarea maselor fecale la ou de

helmini.n urinurobilina, pigmeni biliari.Sondajul duodenal: n fracia B,C

aglomerri de leucocite, sruri biliare.Biliculturapozitiv.


66/72

Diagnosticul diferenial al colangitei


67/72

g gbacteriene

Diferenierea colangitei bacteriene se face cu

maladiile Colecistita (acut,

cronic n acutizare)

Abcesul hepatic sausubdiafragmal

Pancreatita (acutsau cronic n

acutizare) Ulcerul duodenal

Ciroza biliarsecundar

Apendicita acut Pneumoniile de lob

inferior drept Colica renal dreapt,

patologie renal cronicn acutizare (pielonefrit,

paranefrit) Malarie

Sepsis

Limfogranulomatoz

Tratamentul colangitei infecioase


68/72

Tratamentul colangitei infecioase

Obiectivele tratamentului:nlturarea obstrucieiducturilor biliare(nlturarea endoscopic sau chirurgical acalculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,papilotomia, litoliza de contact a calculior,litotripsia extracorporal cu unde, cu laser)drenarea ducturilor biliare(papilotomiatransduodenal, coledocoduodenostomia),

ntroducerea endoprotezelor n ductul biliarcomunterapia medicamentoas

Tratamentul conservativ se iniiaz cu un


69/72

Tratamentul conservativ se iniiaz cu unrepaos funcional biliar regim la pat,foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare(infuzii cu soluie NaCl, Glucoza 5%,Aminoplasmal N Hepa, Hepasol,electrolii, vitaminoterapie, la necesitate

plasmaferez, transfuzii cu plasmproaspt congelat).Un rol important n tratamentul

conservativ l au preparatele cu aciuneetiotrop (antibioticoterapia) ipatogenetic (analgetice, spasmolitice,

colinolitice).

Antibioticele de rezerv:


70/72

Eficacitatea tratamentului se observ,de obicei la 6-12 ore,iar la a 2-3 zi se reduce leucocitoza.

Tratamentul antibacterial dureaz circa 14-21 zile. Se asociaz cu analgetice, spazmolitice, colinolitice i cu

terapia infuzional de substituie (infuzii cu Glucoz de 5%,

Reopoliglucin).

Antibioticele de rezerv:Carbapeneme:Meropenem 1 g de 3 ori/zi, i/v (se utilizeaz ncazul prezenei E.coli, Klebsiela spp. Acinobacter spp.,

Pseudomonas aeruginosa).Ftorchinolonele:Ofloxacina, Pefloxacina, Mefloxacina cte 0.4g de 2 ori/zi, i/v. Se administreaz n cazul prezeneimicroorganismelor rezistente ctre alte antibiotice.Derivaii de nitrofurane:Furazolidon, Furadonin 0.1 de 4 ori/zi.

Preparatele administrate n colangita parazitar:Vermox(ascaridoz) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zileBiltricid(clonorhoz, opistorhoz) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zileBitional(fascioloz) 1 g/3 ori pe zi, 2 sptmni


71/72

Astfel, tratamentul medicamentos aldiverselor forme de colangit necesits fie n interrelaie cu etiologia,patogenia i sindroamele clinicecaracteristice.

Evoluia prognosticul colangitei


72/72

Evoluia, prognosticul colangiteibacteriene.

Evoluia i prognosticul colangitei bacterienedepinde de factorul etiologic, forma clinic irspunsul la tratament.

Formele autolimitate, subclinice laadministrarea unei terapii adecvate i precoceau prognostic favorabil.

Formele acute, purulente, severe prezintpericol pentru viaa bolnavului. Dezobstrucia

endoscopic sau chirurgical rapid cuadministrarea unui tratament antibacterialadecvat determin rezoluia semnelor clinice.Fr intervenia precoce aceste forme

l f it l t l

Patologia v.biliare Proca

Documents

Transcript of Patologia v.biliare Proca