Efectuat de Pituşcan Olesea MR MF gr. 201

Patologia endocrină în sarcină

Diabetul zaharat şi sarcina

Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică, caracterizată prin perturbarea în principal a metabolismului glucidic, alături de afectarea şi a celorlalte metabolisme (protidic, lipidic), având drept cauză principală deficitul absolut sau relativ de insulină in organism. Sarcina complică evoluţia unui diabet preexistent, iar diabetul reprezintă un factor de risc major pentru făt.

Adaptările metabolice în sarcina fiziologică

În primele săptămâni de sarcină, prin creşterea estrogenilor şi progesteronului se produce hiperplazia celulelor beta pancreatice cu hiperinsulinism ( prin creşterea primelor 2 faze de răspuns secretor insulinic) si scăderea sensibilităţii

periferice la insulină. Odată cu progresiunea sarcinii, scade nivelul glicemiei materne cu mobilizarea crescută a acizilor graşi şi a cetonelor. Glucoza trece la făt prin difuziune mediată de un transportor direct proporţional cu nivelul glicemiei din sângele matern până la nivelul maxim de saturaţie. Glicemia fetală reprezintă cu 10-20% mai puţin decât glicemia maternă.

În sarcină se secretă hormoni hiperglicemianţi (principalul

antagonist al insulinei este HPL) şi hormoni potenţiali diabetogeni (cortizolul, estrogenii şi progesteronul). Factorii diabetogeni duc la creşterea progresivă a secreţiei de insulină printr-un hiperinsulinism reactiv. Transferul aminoacizilor materni către făt produce o hipoaminoacidemie maternă, în special a alaninei, care este un precursor al gliconeogenezeiîn ficatul matern. Începutul sarcinii se caracterizează prin anabolism lipidic, insulina fiind principalul factor care reglează aportul glucozei în celulele adipoase. În ultima parte a sarcinii este stimulată lipoliza cu

tendinţă la cetoză. Sarcina diabetică prin intoleranţa la glucoză se asociază cu creşterea progresivă a nivelelor plasmatice ale colesterolului, fosfolipidelor şi trigliceridelor.

INFLUENŢA SARCINIIASUPRA DIABETULUI

Sarcina prin multipli factori hormonali şi placentari cu efect diabetogen, agravează boala existentă sau o face manifestă.

În primul trimestru de sarcină :

accentuarea diabetului este mai puţin pronunţată,

datorită utilizării glucozei de către placentă, mai

ales în diabetul insulino-dependent.

În ultimul trimestru:

boala se agravează, deşi cerinţele fetale de

glucoză sunt mari, apare o rezistenţă crescută

la insulină iar factorii diabetogeni ai sarcinii

îşi măresc activitatea;

există posibilitatea de decompensare.

ATENŢIE!

frecvent, cetoacidoză şi alte forme de

decompensare;

infecţii urinare mai frecvente şi mai grave.

În travaliu

consum crescut de glucoză – tendinţă la

hipoglicemie deci doza de insulină nu trebuie

crescută ci, eventual pev cu glucoză.

Postpartum

necesităţi scăzute de insulină pentru că se

elimină antagoniştii ei (placenta, estrogeni,

progesteron, lactogen placentar).

INFLUENŢA DIABETULUI

ASUPRA SARCINIIIn primele 28 săptămâni de gestatie

– Risc crescut de avort spontan (14%, normal

fiind 4-10%) datorită insuficienţei vasculare

placentare.

– Disgravidie de ultim trimestru mai gravă,

datorită modificărilor hidroelectrolitice

produse de vărsături şi lipsa aportului

alimentar.

– Infecţii mai frecvente: – urinare datorate:

glicozuriei;

hipotoniei prin neuropatie diabetică;

pielonefritei cronice;

vulvovaginite (mai ales micotice).

În perioada 28-41 de săptămâni

naştere prematură:

prin mecanism vascular placentar;

supradistensia produsă de fătul macrosom

sau sarcina gemelară;

hidramnios.

disgravidie de ultim trimestru –

preeclampsia apare in jur de 25% şi este

datorată patologiei vasculo-renale;

hidramniosul – mai accentuat decât la

paciente nediabetice.

Efecte asupra travaliului şi a naşterii

prezentaţii distocice ( datorate hidramniosului,

făt macrosom, mioame uterine);

travaliul diskinetic/hipokinetic;

naştere dificilă, frecvenţa mult mai mare a

cezarienei.

Efecte pe delivrenţă, postpartum

hemoragie mai frecventă prin retractilitate

redusă a uterului destins;

complicaţii traumatice prin trecerea prin filiera

pelvigenitală a unui făt mare.

ATITUDINE DIAGNOSTICĂ -

INVESTIGAREADIABETULUI ÎN SARCINĂ

Factorii de risc care necesită screening

pentru depistarea diabetului in sarcină:

ereditatea diabetică;

obezitatea;

naşterea unui făt macrosom;

moarte fetală inexplicabilă;

anomalii congenitale;

hidramnios;

HTA, preeclampsie.

Mijloacele de diagnostic ale diabetului în

sarcină:

1. dozarea glicemiei;

2. testul oral de toleranţă la glucoză (TTGO);

3. glicozuria.

Dozarea glicemiei – între 140-180mg/dl

indică diabet gestaţional, iar valori peste 180mg/dl

definesc diabetul clinic manifest. Important este de

diagnosticat diabetul la valori limită între 110-

120mg/dl. În aceste cazuri sunt necesare teste de

toleranţă la glucoză.

TTGO – se pot folosi două protocoale: unul

cu determinarea glicemiei a jeun şi la 2 ore după

încărcarea cu 75g glucoză sau administrarea orală

a 100g glucoza cu determinarea glicemiei

plasmatice si sanguine pe nemâncate, apoi la o oră.

Dacă testul este negativ se repetă determinarea la 2

şi 3 ore.

Glicozuria – indică de obicei o glicemie care

depăşeşte pragul renal de 180mg/dl.

De menţionat că în timpul sarcinii poate

apărea glicozurie prin creşterea filtrării glomerulare şi scăderea pragului de eliminare tubulară a glucozei. Glicozuria dispare după naştere dar nu trebuie considerată benignă, ci trebuie

supravegheată în continuare, deoarece aceste femei pot deveni diabetice in 1-25 de ani după naştere. Diabetul gestaţional este de cele mai multe ori un diabet latent dar poate fi şi clinic manifest.

Diagnosticul de diabet clinic manifest in

sarcină :

examenul clinic cu triada simptomatică:

poliurie, polidipsie, polifagie;

obezitate;

scăderea în greutate a unei obeze în ciuda

hiperfagiei;

cataracta, retinopatie;

plăgi cu cicatrizare dificilă;

infecţii cutanate;

prurit;

accidente neurologice;

accidente gravido-puerperale, moarte fetală.

COMPLICAŢII MATERNE

1. Retinopatia diabetică

2. Nefropatia diabetică

3. HTA şi preeclampsia

4. Cetoacidoza diabetică

1. Retinopatia diabetică:

Femeile cu diabet gestaţional sau diabet latent au un risc minim de retinopatie diabetică comparativ cu cele cu diabet manifest care pot prezenta o agravare a retinopatiei în timpul sarcinii. Ideal ar fi programarea sarcinii în primii 10 ani de

la debutul bolii.

Tratament - fotocoagularea cu laser.

2. Nefropatia diabetică:În sarcină majoritatea femeilor cu diabet tip I prezintă îmbunătăţirea funcţiei renale în trimestrul II, dar în trimestrul III, prezintă diminuarea marcată a funcţiei renale asociate cu HTA preexistentă şi preeclampsie. ( cauze de naştere prematură).

Tratament – hemodializa sau dializa peritoneală, cu ajustarea judicioasă a volumului vascular matern ţinând cont de nevoile de creştere a volumului vascular cu 20-30% în săptămânile 10-

30 de gestaţie. Cea mai bună strategie este însă transplantul renal cu amânarea sarcinii la 2 ani după operaţie pentru evitarea rejetului de grefă şi a infecţiilor.

3. HTA şi preeclampsia:HTA cronică ( TA>140/90mmHg), înainte de săptămâna 20 de gestatie complică 10% din sarcinile diabetice. HTA poate induce restricţie de creştere intrauterină, AVC, preeclampsie, abruptio

placentae.Preeclampsia apare cu o frecvenţă mai mare la

gravidele diabetice faţă de populaţia normală, riscul creşte cu durata bolii. Uneori se diferenţiază greu preeclampsia de creşterile tensionale din trim III, debutul este insidios şi deseori este recunoscută atunci când devine severă.

4. Cetoacidoza diabetică:Este o urgenţă metabolică care pune în pericol viaţa mamei şi a fătului. Aproximativ 60% se datoresc unor afecţiuni medicale (viroze, pneumonii, gastroenterite acute, gangrena diabetică), 20% se datorează întreruperii

insulinoterapiei, iar 20% se datorează unor diverse cauze (stres, administrare de corticosteroizi, abateri de la dietă).

Fenomenul iniţiator este hiperglicemia cu glicozurie care determină o diureză osmotică cu pierdere renală de sodiu şi potasiu şi hiperosmolaritate plasmatică. Deficitul de insulină creşte lipoliza cu mobilizarea acizilor graşi din ţesutul adipos, care

prin oxidare hepatică duc la formare de corpi cetonici (acidul beta-OH butiric, acid acetoacetic si acetona). Cetonemia determină acidoză metabolică si respiraţie Kusmaul.

Gravidele cu cetoacidoză prezintă dureri abdominale, greată, vărsături, polidipsie şi poliurie,hipotensiune arterială, respiraţie acidotică şi alterarea statusului mental până la comă.

Diagnosticul este documentat prin prezenţa

hiperglicemiei (glucoza peste 300mg/dl), acidozei

metabolice (pH<7,20, HCO3 sub 10mEq/l),

cetonemiei şi cetonuriei.

Tratament – administrarea de insulină iv în

bolus, hidratarea masivă, administrarea de KCl,

corectarea hiponatremiei şi acidozei prin soluţii

alcalinizante.

COMPLICAŢII OBSTETRICALE

HidramniosulHidramniosul este definit clinic prin prezenţa unui exces de lichid amniotic care depăşeşte 2 litri iar ecografic indexului lichidului amniotic depăşeşte 25.

Mecanisme posibile de apariţie:

producerea unei cantităţi excesive de urină de

către făt (secundară hiperglicemiei şi

poliuriei);

diminuarea de lichid amniotic înghiţit de făt

(prin anomalii de tub digestiv);

echilibru osmotic amniotic matern afectat;

anomalii congenitale de SNC (spina bifida,

anencefalie cu dezvelirea centrilor cerebrospinali a căror stimulare scade ADH cu

creşterea secundară a diurezei).

Naşterea prematurăFactorii iniţiatori ar fi: sarcina gemelară, naşterea prematură anterioară, afecţiuni anatomice uterine (mioame, utere malformate).

Tocoliza se face de elecţie cu sulfat de

magneziu sau blocante ale canalelor de calciu.

Agenţii betamimetici produc hiperglicemie (folosirea lor impune creşterea dozelor de insulină).

Administrarea de corticosteroizi impune prudenţă şi ei ducând la hiperglicemie. Devin necesari când amniocenteza stabileşte imaturitate pulmonară şi naşterea se produce în intervalul 24 ore-7 zile de la administrare.

COMPLICAŢII FETALEAvortul

Controlul deficitar al diabetului zaharat se

asociază cu un risc crescut de avort spontan cu cca

3,1% pentru fiecare deviaţie standard a Hb

glicozilate în trimestrul I de sarcină.(HbA1c oferă

controlul metabolic pe termen lung 4-6 săptămâni

corespunzând duratei medii de supravieţuire a

eritrocitelor. Valori sub 6 indică un control

metabolic foarte bun, HbA1c peste 10 indică un

control metabolic inadecvat).

Anomalii congenitale

Survin cu o frecvenţă de 2-3 ori mai mare faţă de copii proveniţi de la mame nediabetice. Ele sunt cauzate de variaţii mari ale glicemiei cu episoade de hipoglicemie, cetonemiei, tulburări ale fluxului lipidic şi ale aminoacizilor.

Cele mai frecvente malformaţii care pot apărea

sunt:

sindromul de regresie caudală (agenezia

coloanei vertebrale lombo-sacrate, hipoplazia

oaselor membrelor inferioare, malformaţii ale

aparatului genito-urinar si digestiv inferior);

anomalii de SNC (anencefalia,

mielomeningocelul, spina bifida);

anomalii cardiace ( DSV, transpoziţia de mari

vase).

Macrosomia

Este definită prin greutate la naştere peste 4000g. Este asociată cu leziuni fetale intrapartum (distocie de umăr, leziuni de plex brahial, de nerv facial).Creşterea fetală excesivă s-ar explica prin mai multe ipoteze:

hiperglicemia maternă stimulează hiperinsulinismul fetal cu accelerarea anabolismului

tulburări ale nivelelor plasmatice ale lipidelor,aminoacizilor

dispoziţia anormală a adipozitatii, hipertrofia şi hiperplazia organelor interne şi creşterea marcată a scheletului.

Macrosomia fetală creşte riscul de moarte intrauterină, cardiomiopatiei hipertrofice, trombozelor vasculare, hipoglicemiei

neonatale, traumatismelor fetale la naştere şi creşte incidenţa operaţiilor cezariene).

Restricţia de creştere intrauterină

Apare la pacientele diabetice cu afectare vasculară şi HTA (prin limitarea aportului nutritiv prin insuficienţă utero-placentară). Copii acestor femei prezintă scăderea depozitelor adipoase de pe trunchi, hipoxie, suferinţă fetală, deces intrauterin asociate cu oligoamnios.

Sindromul de detresă respiratorie a nou

născutului (SDRN)

Nou născuţii din mame diabetice au risc crescut de a dezvolta SDRN datorită funcţiei pulmonare suboptimale (de surfactant, reducerea complianţei pulmonare), cardiomiopatiei hipertrofice sau pneumoniei. Hiperinsulinemia fetală supresează producerea şi

secreţia de fosfatidilglicero . Amniocenteza este necesară la orice naştere la femei diabetice înainte de săptămâna 38 de gestaţie.

Tulburari metabolice şi hematologice

policitemia – (Hb>20g/dl, Ht>65%) hiperglicemia este un stimul al secreţiei deeritropoetină. Policitemia predispune la tromboze cu infarctizarea ţesuturilor fetale;

hipoglicemia neonatală – este datorată hiperinsulunismului intrauterin (situaţie rară în cazul controlului bun al glicemiei materne în timpul sarcinii şi în travaliu). Poate conduce la accidente cerebrale neonatale chiar ireversibile, comă. Tratamentul standard este pev cu glucoză şi corticosteroizi;

hipocalcemia neonatală – datorată unui hipoparatiroidism funcţional ca urmare a

prematurităţii, asfixiei la naştere sau supresia parotidelor prin hipercalcemia din utero;

hipomagnezemia – mai ales la prematuri proveniţi de la mame cu diabet zaharat sever;

hiperbilirubinemia – cauzele cele mai frecvente sunt prematuritatea şi policitemia, există risc de apariţie a icterului nuclear.

Tratament – fototerapia şi transfuzii de sânge.

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

CONDUITA ÎN SARCINA DIABETICĂ

Consilierea preconcepţională

evaluarea statusului retinian, cardiovascular şi renal;

cunoaşterea riscului fetal si neonatal (anomalii congenitale, prematuritate, macrosomie, accidente obstetricale);

cunoaşterea complicaţiilor obstetricale (exacerbarea HTA, risc de preeclampsie, incidenţa crescută a operaţiei cezariene);

stabilirea unui echilibru metabolic adecvat (ajustarea nivelului HbA1c în limite normale, regim de administrare a insulinei astfel încât să asigure variaţii glicemice minime interprandial, controlul frecvent al glicemiei ).

Supravegherea fătului:detectarea precoce a anomaliilor fetale mai ales la mamele cu cdetectarea nivelului seric al alfa–fetoproteinei (săptămâna 16), pentru depistarea defectelor de tub neural;

ecografii morfologice repetate (săptămânile 20-22, 24, 34), care depistează malformaţiile şi apreciază creşterea fătului;

velicimetrie Doppler pe arterele uterine şi ombilicale pentru aprecierea cantităţii de sânge care ajunge la făt şi depistare creşterii rezistenţei placentare. Feţii cu acest risc au restricţie de creştere intrauterină;

teste de non - stres de 2 ori pe săptămână şi testul de stres la contracţie, efectuate începând cu săptămâna 32 - 34 de sarcină, sau mai devreme în caz de restricţie intrauterină, HTA maternă, oligoamnios;

amniocenteza pentru aprecierea maturităţii pulmonare fetale, în cazul unei naşteri premature.ontrol metabolic deficitar;

ATENŢIE! Diabetul în sarcină este una din

rarele situaţii din obstetrică în care poate fi

necesară spitalizarea prelungită a gravidei (la

începutul sarcinii, până la realizarea unei stări

de reală euglicemie, şi în jur de 30 de

săptămâni de gestaţie, periada de risc maxim

de moarte fetală la gravidele diabetice).

Urmărirea gravidei diabetice :urmărirea trimestrială a funcţiei renale (un clereance al creatininei sub

80 ml/min sauproteinurie peste 500mg/zi au risc crescut pentru evoluţie nefavorabilă a sarcinii);

medicaţie antihipertensivă la valori ale TA peste 150-160mmHg sau Tad peste 100mmHg. Se administrează dopegyt, hidralazină sau blocante ale canalelor de calciu;

monitorizarea glicemiei impune îndeplinirea unor obiective: nivelul HbA1c <6,5mg/dl, glicemia bazală<100mg/dl, prevenirea cetoacidozei metabolice.

Controlul glicemiei se realizează prin:

dietă – 50% - 60% carbohidraţi, 12% - 20% proteine, sub 20% acizi graşi;

utilizarea alimentelor cu indice glicemic mic care eliberează treptat glucoza în intestin;

în DZ tip I sunt necesare trei mese principale şi trei mese reduse, ultima la culcare;

nu se recomandă regimul hipocaloric care predispune la acidoză şi hipotrofie fetală;

monitorizarea glicemiei – măsurarea hemoglobinei glicozilate , monitorizarea glicemiei la domiciliu cu ajutorul unor teste colorimetrice (dimineaţa la trezire, la 1-2 ore după micul dejun, înainte şi după masa de prânz şi cină şi o determinare în timpul nopţii);

terapia cu insulină – se folosesc insuline cu acţiune rapidă (regulară), cu acţiune

intermediară, şi lente, utilizate singure şi în combinaţie. Insulina regulară este utilizată în prevenirea hiperglicemiei postprandiale. Doza este împărţită în 2/3 insulină intermediară dimineaţa şi 1/3 insulină regulară. Seara se administrează insulină lentă astfel încât vârful de acţiune să fie situat în intervalul 4-6 dimineaţa. Pentru a evita variabilitatea absorbţiei se recomandă administrarea în aceeaşi zonă anatomică. Doza de insulină creşte în a II a jumătate a sarcinii (hormonii sterolici cresc rezistenţa la

insulină) şi scade în postpartum prin dispariţia placentei.

Atitudinea obstetricală :

programarea naşterii este necesară pentru a evita morbiditatea şi mortalitatea maternă şi neonatală;

DIABETUL GESTAŢIONALDiabetul gestaţional reprezintă intoleranţa la carbohidraţi care apare pentru prima dată în timpul sarcinii.

Incidenţa cazurilor asimptomatice (intoleranţă la glucoză) este de 10 ori mai mare decât a DZ manifest, este mai frecvent la populaţiile asiatice şi de culoare.

FACTORI DE RISC:

vârsta mamei peste 25 de ani

antecedente de copil macrosom, deces fetal neexplicat

istoric de sarcină cu diabet gestaţional

obezitate

glicemia bazală >140mg/dl

TRATAMENT: dietă - normocalorică cu prevenirea supraponderabilităţii;

monitorizarea glicemiei - pacientele care au glicemie bazală >120mg/dl, la 2 ore postprandial>140mg/dl sunt candidate la

insulinoterapie;

insulinoterapie - insulină regulară dimineaţa, lentă sau intermediară seara;

monitorizare fetală cu teste non-stres de 2 ori

pe săptămână si test de stres la contracţie o

dată pe săptămână;

postpartum se monitorizează glicemia pre şi

postprandial , reevaluare la 6 săptămâni.