““Nu trebuie sNu trebuie săă ne temem de ne temem de nimic nimic îîn aceastn aceastăă lum lume,e, decâtdecât

dede…… necunoscut. necunoscut.””Marie CurieMarie Curie

SCURT ISTORICSCURT ISTORIC

Herophilus (280 î.Hr.)Herophilus (280 î.Hr.) – duodenul este – duodenul este prima porţiune a intestinului subţire l-a prima porţiune a intestinului subţire l-a numit astfel, după lungimea sa – numit astfel, după lungimea sa – douăsprezece degete – douăsprezece degete – gr. gr. dodekadaktulosdodekadaktulos, lat. , lat. duodenumduodenum

EndoscopiaEndoscopia – pas important în – pas important în descifdescifrrarea structurii duodenuluiarea structurii duodenului

medic aristocrat german medic aristocrat german Philipp Bozzini Philipp Bozzini (1773–1809)(1773–1809) – inventatorul endoscopului– inventatorul endoscopului

ANATOMIEANATOMIE duodenul 22 – 30 cm (12 lăţimi de deget). duodenul 22 – 30 cm (12 lăţimi de deget). Limita proximală = şanţul duodeno-piloric Limita proximală = şanţul duodeno-piloric

(marcat de prezenţa venei prepilorice) (marcat de prezenţa venei prepilorice) până la flexura duodeno-jejunalăpână la flexura duodeno-jejunală

4 părţi, 3 flexuri4 părţi, 3 flexuri Este considerat trigger-ul motilitatii Este considerat trigger-ul motilitatii

intestinaleintestinale Bulbul dd.Bulbul dd. – porţiune mobilă, – porţiune mobilă, 3-4 cm3-4 cm

– Imaginea radiologică denaturată de procesele Imaginea radiologică denaturată de procesele inflamatorii:inflamatorii: „„treflă”, „ciocan” sau treflă”, „ciocan” sau diverticuli (pungă Hart, diverticuli Coles sau diverticuli (pungă Hart, diverticuli Coles sau

Ackerlund) Ackerlund)

ANATOMIE – D2ANATOMIE – D2 D2 – pe flancul drept al coloanei vertebrale în D2 – pe flancul drept al coloanei vertebrale în

dreptul LII – LIII dreptul LII – LIII – de la colul veziculei biliare, până la polul inferior al de la colul veziculei biliare, până la polul inferior al

rinichiului drept (Lrinichiului drept (L IV), IV),

– Are o lungime medie de 10 – 11 cmAre o lungime medie de 10 – 11 cm Faţa anterioară a D2 - intersectată de inserţia Faţa anterioară a D2 - intersectată de inserţia

mezocolonului transvers mezocolonului transvers – o porţiune supramezocolică, (raporturi cu fundul o porţiune supramezocolică, (raporturi cu fundul

veziculei biliare) veziculei biliare) – o porţiune inframezocolică (pars tecta duodeni), ce vine o porţiune inframezocolică (pars tecta duodeni), ce vine

în raport cu ansele intestinale.în raport cu ansele intestinale. datorită anastomozelor vasculare şi nervoase datorită anastomozelor vasculare şi nervoase

simpaticoparasimpatice, duodenul reprezintă o simpaticoparasimpatice, duodenul reprezintă o importantă zonă reflexogenă viscerală. importantă zonă reflexogenă viscerală.

ANATOMIE ANATOMIE

Fig. 2. Duodenul, importantă zonă de intersecţie vasculară şi nervoasă supra şi inframezocolică.1 – lig. duodenohepatic.2 – lig. duodenocolic.3 – mezocolonul transvers.4 – mezenterul.

ANATOMIE ANATOMIE Flexura duodeno-jejunalăFlexura duodeno-jejunală – pe flancul – pe flancul

stâng al discului intervertebral L1-L2 sub stâng al discului intervertebral L1-L2 sub inserţia mezocolonului transvers, inserţia mezocolonului transvers, – corespunzător marginii inferioare a corpului corespunzător marginii inferioare a corpului

pancreasului, pancreasului, – fixată prin fascicule musculare de pilierul stâng fixată prin fascicule musculare de pilierul stâng

al diafragmei şi faţa anterioară a aortei (m. al diafragmei şi faţa anterioară a aortei (m. suspensor al duodenului-Treitz).suspensor al duodenului-Treitz).

Diametrul duodenului este mai mare decât Diametrul duodenului este mai mare decât cel al intestinului mezenterial – cel al intestinului mezenterial – 4,7 cm4,7 cm la la nivelul porţiunii superioare, reducându-se nivelul porţiunii superioare, reducându-se apoi, treptat, spre flexura duodeno-apoi, treptat, spre flexura duodeno-jejunală.jejunală.

Forme variabile – inelar, în V, în U.Forme variabile – inelar, în V, în U.

Fig. 3. Anomalii de acolare ale duodenului.a – ansă duodenală eversată.b – absenţa porţiunii a IV-a.c – segment intermediar lung.d – absenţa porţiunilor III şi IV.e – unghiul duodenojejunal şi ligamentul Treiz la dreapta vertebrelor.

ANATOMIA ENDODUODENALĂANATOMIA ENDODUODENALĂ

Plicile circulare Kerkring - dau Plicile circulare Kerkring - dau aspectul radiologic caracteristic al aspectul radiologic caracteristic al duodenului de “frunza de feriga”duodenului de “frunza de feriga”

Glandele Brunner - secretante de Glandele Brunner - secretante de mucus si factor epidermal de mucus si factor epidermal de cresterecrestere

Glandele LiberkuhnGlandele Liberkuhn Celul apartinand sistemului APUD Celul apartinand sistemului APUD

- substanta P, peptidul vasoactiv - substanta P, peptidul vasoactiv intestinal, etc. intestinal, etc.

ANATOMIA ENDODUODENALĂANATOMIA ENDODUODENALĂ

D2, înapoia marginii mediale – D2, înapoia marginii mediale – plica longitudinalis duodeniplica longitudinalis duodeni – La capătul inferior al acestui traiect - La capătul inferior al acestui traiect -

papila duodenală mare acoperită papila duodenală mare acoperită (frecvent) de plica circulară Kerkring, (frecvent) de plica circulară Kerkring,

– rezultă, „fereastra” sau „butoniera” rezultă, „fereastra” sau „butoniera” duodenală, la nivelul straturilor duodenală, la nivelul straturilor musculare longitudinale şi circulare musculare longitudinale şi circulare

Aceste fibre desprinse din Aceste fibre desprinse din musculatura duodenală, denumite musculatura duodenală, denumite de Schreiber, de Schreiber, musculus sphincter musculus sphincter basis papilaebasis papilae, creează aparenţa , creează aparenţa unui dispozitiv de pensare, unui dispozitiv de pensare, considerate de Boyden ca sfincter considerate de Boyden ca sfincter superior al coledocului. superior al coledocului.

Fig. 4. Fereastra duodenală.1 – fereastra duodenală mică.2 – ductul Santorini.3 – ampula lui Vater.4 – canalul coledoc.5 – ductul pancreatic principal, Wirsung.6 – fereastra duodenală mare.

Diverticulii de fereastră Diverticulii de fereastră duodenalăduodenală

Diverticuli juxtapuşi, perivaterieni, sau diverticuli de fereastră duodenală

Diverticul interpus ce ocupă întreaga fereastră duodenală

Fig. 5. Papila duodenală mare şi complexul sfincterian ampular.1 – canalul coledoc.2 – plica circulară Kerkring.3 – ampula lui Vater.4 – sfincterul ampular Oddi.5 – sfincterul mijlociu Baraya.6 – sfincterul coledocian Boyden.7 – sfincterul pancreatic.8 – ductul pancreatic Wirsung.

ANATOMIEANATOMIE

Musculatura circulară Musculatura circulară – uşoare îngroşări din – uşoare îngroşări din loc în loc – loc în loc – ““sfincterele sfincterele duodenaleduodenale””– Sfincterul dd. Sfincterul dd. superiorsuperior– sfincterului sfincterului

medioduodenal medioduodenal Albot-Albot-Kapandji Kapandji

– sfincterul duodenal inferior Oxner

Fig. 1. Sfincterele duodenului şi ale căilor biliare.1 – sfincterul duodenal superior.2 – sfincterul duodenal mijlociu Albot-Kapandji.3 – sfincterul duodenal inferior Oxner.4 – sfincterul funcţional Lutkens.5 – sfincterul Mirizzi.6 – sfincterul coledocian Malet Guy Ponthus.7 – sfincterul piloric.

VASCULARIZAŢIA VASCULARIZAŢIA DUODENULUIDUODENULUI

Surse principaleSurse principale arteriale arteriale– Trunchiul celiacTrunchiul celiac – a. gastroduodenală – a. gastroduodenală– A. mezenterică superioarăA. mezenterică superioară– Arcadele pancreaticoduodenaleArcadele pancreaticoduodenale – o – o

variabilitate individuală extrem de marevariabilitate individuală extrem de mare Tipul ITipul I – o singură arcadă – o singură arcadă Tipul IITipul II – arcadă dublă – arcadă dublă Tipul IIITipul III – arcadă triplă – arcadă triplă Tipul IVTipul IV – arcadă cvadruplă – arcadă cvadruplă

Bulbul duodenalBulbul duodenal– A. supraduodenalăA. supraduodenală (origine variabilă, fie din a. (origine variabilă, fie din a.

hepatică, gastroduodenală sau gastrică hepatică, gastroduodenală sau gastrică dreaptă),dreaptă),

– A. infrapiloricăA. infrapilorică (origine variabilă, din a. (origine variabilă, din a. gastroduodenală sau gastroepiploică dreaptă gastroduodenală sau gastroepiploică dreaptă

VeneleVenele sunt tributare axului mezentericoportal sunt tributare axului mezentericoportal Vena anterosuperioara impreuna cu vena Vena anterosuperioara impreuna cu vena

gastroepiploica dreapta si vena colica dreapta gastroepiploica dreapta si vena colica dreapta formeaza formeaza trunchiul gastrocolic al lui Henle.trunchiul gastrocolic al lui Henle.

Drenajul limfatic este conectat de cel al Drenajul limfatic este conectat de cel al pancreasuluipancreasului

Nodulii limfaticiNodulii limfatici duodenopancreatici superiori si duodenopancreatici superiori si inferioriinferiori

Lantul principal al arterei hepaticeLantul principal al arterei hepatice Lantul principal al arterei mezenterice Lantul principal al arterei mezenterice

superioaresuperioare

INERVAŢIA DUODENULUIINERVAŢIA DUODENULUI Inervaţie mixtă şi mixatăInervaţie mixtă şi mixată

– Schimbul de fibre dintre cei Schimbul de fibre dintre cei doi nervi vagidoi nervi vagi (anterior şi posterior), (anterior şi posterior),

– ramificaţiile acestora ramificaţiile acestora (nervii lui Latarjet)(nervii lui Latarjet), , conexiunile şi conexiunile şi

– schimbul de fibre cu schimbul de fibre cu plexul celiacplexul celiac (simpatic), (simpatic), Aferenţele şi eferenţeleAferenţele şi eferenţele duodenale urmează duodenale urmează

calea plexurilor periarteriale – calea plexurilor periarteriale – vigilenţă vigilenţă sporită în abordările vasculare ale regiunii sporită în abordările vasculare ale regiunii duodenopancreaticeduodenopancreatice, cu precădere în cazul , cu precădere în cazul intervenţiilor ce urmăresc conservarea intervenţiilor ce urmăresc conservarea duodenului. duodenului.

PANCREASULPANCREASUL

““Programează-ţi mesele şi somnul Programează-ţi mesele şi somnul cum vrei, dar nu agresa cum vrei, dar nu agresa

pancreasul !”pancreasul !”

Vechi proverb al chirurgilorVechi proverb al chirurgilor

ISTORICISTORIC Trei studenţi (la vremea aceea) Trei studenţi (la vremea aceea)

ai secolului ai secolului XVIIXVII, sunt , sunt consideraţi întemeietorii consideraţi întemeietorii chirurgiei pancreatice:chirurgiei pancreatice:– Wirsüng care în 1642 descrie

ductul ce va primi numele său,– Graaf – 1663Graaf – 1663 primul care canulează primul care canulează

papila duodenală mare cu o pană papila duodenală mare cu o pană de gâscă.de gâscă.

– Brunner care în 1683 – realizează prima pancreatectomie totală atestată documentar la câine pt a determina “dacă pancreasul este sau nu un organ vital”.

ISTORICISTORIC Adevărata chirurgie pancreatică începe Adevărata chirurgie pancreatică începe în a II-în a II-

a jumătate a secolului XIXa jumătate a secolului XIX după descoperirea: după descoperirea: – Chirurgiei aseptice Chirurgiei aseptice (1870-1880), – Anesteziei generaleAnesteziei generale(1842),– Radiologiei (1895), – Grupelor sanguine (1901).

Langerhans – 1869 descrie insulele pancreasului endocrin.

Korte (1894) – rolul laparotomiei în drenarea sechestrelor în pancreatita acută necrotică.

Codivilla (1898) – prima duodenopancreatectomie la om – fără succes.

ISTORICISTORIC

Opie - 1901 introduce termenul de “pancreatită litiazică”,

1935 – Whipple – duodenopancreatectomia în doi timpi pentru tumori periampulare.

1937 – Brunschwig - duodenopancreatectomia într-un timp pentru cancer pancreatic cefalic.

George Emil Palade – studiile sale de biologie moleculară au avut un rol semnificativ în demararea experimentală a transplantului de celule pancreatice.

Mugurii pancreatici Mugurii pancreatici ventral şi dorsalventral şi dorsal – ziua – ziua 30.30.

Celulele endodermaleCelulele endodermale se diferenţiază în celule se diferenţiază în celule ß şi celule endocrine ß şi celule endocrine producătoare de producătoare de glucagon, insulină şi glucagon, insulină şi somatostatin, dar şi somatostatin, dar şi celule exocrine.celule exocrine.

Procesul este modulat Procesul este modulat de de celulele celulele mezenchimalemezenchimale care care limitează dezvoltarea limitează dezvoltarea celulelor endocrine şi o celulelor endocrine şi o stimulează pe cea a stimulează pe cea a celulelor exdocrine.celulelor exdocrine.

Anatomie - Anatomie - EmbriologieEmbriologie

Pancreasul Pancreasul –– organ secundar retroperitoneal organ secundar retroperitoneal acoperit de fascia Treitz.acoperit de fascia Treitz.

Pancreasul la câine – intraperitoneal.

Pancreasul la om – retroperitoneal.

Pancreasul Pancreasul Glanda mixta exocrina si endocrina, Glanda mixta exocrina si endocrina,

situata profund retroperitoneal, in situata profund retroperitoneal, in etajul abdominal superior in zona unor etajul abdominal superior in zona unor intersectii vasculare si nervoase intersectii vasculare si nervoase extrem de importante.extrem de importante.

Extirparea sa este compatibila cu viataExtirparea sa este compatibila cu viata Forma de prisma triunghiulara alungita Forma de prisma triunghiulara alungita

si ascensionata spre stanga coloanei si ascensionata spre stanga coloanei vertebralevertebrale

Contine trei segmente: capul, corpul, Contine trei segmente: capul, corpul, coada (peritonizata circumferential)coada (peritonizata circumferential)

Capul Pancreasulului Capul Pancreasulului Fixat in potcoava duodenala in Fixat in potcoava duodenala in

dreptul L2dreptul L2 2 portiuni: supra si submezocolica2 portiuni: supra si submezocolica Raporturi importante cu: arcadele Raporturi importante cu: arcadele

vasculare pancreaticoduodenale, vasculare pancreaticoduodenale, vena porta, trunchiul lui Henle, artera vena porta, trunchiul lui Henle, artera mezenterica superioara etc.mezenterica superioara etc.

Este traversat de treimea distala a Este traversat de treimea distala a coledocului.coledocului.

Corpul Pancreasulului Corpul Pancreasulului

Ascensionraza spre stanga pina Ascensionraza spre stanga pina in dreptul L1-T12.in dreptul L1-T12.

Raporturi cu: vena splenica, v. Raporturi cu: vena splenica, v. mezenterica inferioara si mezenterica inferioara si trunchiul splenomezenteric, trunchiul splenomezenteric, artera splenica, trunchiul celiac, artera splenica, trunchiul celiac, a. hepatica comuna, etc.a. hepatica comuna, etc.

Coada Pancreasulului Coada Pancreasulului

Relativ mobilaRelativ mobila Teaca in comun cu a Teaca in comun cu a

splenica si vena splenica.splenica si vena splenica. Poate fi lezata in cursul Poate fi lezata in cursul

splenectomiilorsplenectomiilor

Anatomie - vascularizaţiaAnatomie - vascularizaţia

Arterele pancreaticoduodenale superioare din a. gastroduodenală

Arterele pancreaticoduodenale inferioare din a. mezenterică superioară

Venele pancreaticoduodenale

Anatomie - inervaţieAnatomie - inervaţie

Plexul celiac Nervii splanchnici

Pancreasul Pancreasul exocrin exocrin

Produsul final al secreţiei exocrine pancreatice este Produsul final al secreţiei exocrine pancreatice este o o soluţie soluţie isotonicisotonică transparentăă transparentă cu cu pH-ul în jur de 8. pH-ul în jur de 8.

2 componente distincte2 componente distincte –– enzime enzime şi apă + şi apă + electroliţi.electroliţi.

CholecCholeciistokininstokininaa – este cel mai puternic stimulator – este cel mai puternic stimulator endogen al secreţiei enzimatice.endogen al secreţiei enzimatice.

SecretinSecretinaa este cel mai puternic stimulator endogen este cel mai puternic stimulator endogen al secreţiei al secreţiei pancreaticpancreatice electrolitice.e electrolitice.

Secreţie hidroelectrolitică Secreţie hidroelectrolitică (pompa de Na, pompa de (pompa de Na, pompa de HCO3 – de 4-5 ori mai mult decât în plasmă)HCO3 – de 4-5 ori mai mult decât în plasmă)

Secreţia enzimelor digestiveSecreţia enzimelor digestive Proteolitice: tripsină, chimotripsină, elastaza, colProteolitice: tripsină, chimotripsină, elastaza, colaagenaza, genaza,

carboxipeptidaze, nucleazecarboxipeptidaze, nucleaze Lipolitice: lipaza, colesterolesteraza, fosfolipaza A2.Lipolitice: lipaza, colesterolesteraza, fosfolipaza A2. Glicolitice: amilazaGlicolitice: amilaza

FiziologieFiziologie

EnterokinaEnterokinazăză

TrTriipsinogenpsinogen

ChCheemotrmotriipsinogenpsinogen

ProelastaProelastazăză

ProcarboxProcarboxiipeptidapeptidazăză

ProenzProenziimeme

TrTriipsinpsinăă

ChCheemotrmotriipsinpsinăă

ElastaElastazăză

CarboxypeptidaCarboxypeptidazăză

EnzEnziimeme

TrTriipsinpsinăă

ChCheemotrmotriipsinpsinăă

ElastaElastazăză

CarboxypeptidaCarboxypeptidazăză

EnzEnziimeme

TripsinăAlimente Alimente

solidesolide

TripsinogenTripsinogen

Pancreasul endocrinPancreasul endocrin– Celule alfa Celule alfa – glucagon– glucagon– Celule beta Celule beta – insulină– insulină– Celule delta Celule delta – somatostatin– somatostatin– Celule F Celule F – polipeptidul pancreatic– polipeptidul pancreatic

Polipeptidul Polipeptidul Pancreatic Pancreatic –– stimulează funcţia pancreasului stimulează funcţia pancreasului exocrin şi motilitatea tractului biliarexocrin şi motilitatea tractului biliar..

SomatostatinSomatostatinul –ul – principalul principalul inhibitor al secreţiilor digestive. inhibitor al secreţiilor digestive.

Pancreasul Pancreasul endocrin endocrin

Boli chirurgicale ale Boli chirurgicale ale pancreasuluipancreasului

Afectiuni inflamatorii acute:Afectiuni inflamatorii acute: pancreatita acuta.pancreatita acuta.

Afectiuni inflamatorii cronice:Afectiuni inflamatorii cronice: pancreatita cronica, chistele pancreatita cronica, chistele pancreatice.pancreatice.

Tumori pancreatice benigneTumori pancreatice benigne Tumori pancreatice maligneTumori pancreatice maligne

““Pancreatita acută este ca o explozie într-o Pancreatita acută este ca o explozie într-o

uzină de armament”.uzină de armament”.

Lucien LLucien Lééggéérr

Pancreatita acută…Pancreatita acută…

Marea dramMarea dramă abdominală.”ă abdominală.” DieulafoyDieulafoy Înainte de Înainte de 1896:1896: Pancreatita acută Pancreatita acută

este infecţia pancreasului.este infecţia pancreasului. 1896:1896: Pancreatita acută este Pancreatita acută este

autodigestia pancreasului.autodigestia pancreasului. 1996:1996: Pancreatita acută ereditară Pancreatita acută ereditară

este cauzată de mutaţii ale genei este cauzată de mutaţii ale genei tripsinogenului tripsinogenului ((gena gena PRSS1)PRSS1)..

Pancreatita acută este expresia anatomoclinică a Pancreatita acută este expresia anatomoclinică a sindromului acut de autodigestie pancreatică şi sindromului acut de autodigestie pancreatică şi

peripancreatică.peripancreatică.

Clasificarea clinică de la Atlanta, 1992.Clasificarea clinică de la Atlanta, 1992.

PA uşoară PA uşoară – disfuncţia de organe şi sisteme este uşoară şi – disfuncţia de organe şi sisteme este uşoară şi

complet reversibilă.complet reversibilă.

PA severă PA severă – formele asociate complicaţii sistemice şi – formele asociate complicaţii sistemice şi

peripancreatice cu risc vital.peripancreatice cu risc vital.

PaPancrencreasasGeneralitatGeneralitati i

Incidenta variaza intre 4,8 si 78,9 la Incidenta variaza intre 4,8 si 78,9 la 100.000 loc.100.000 loc.

Incidenta reala - greu de stabilit. Unele Incidenta reala - greu de stabilit. Unele forme usoare scapa diagnosticului.forme usoare scapa diagnosticului.

Poate aparea la orice varsta.Poate aparea la orice varsta. Maximum de incidenta intre 40 si 60 de Maximum de incidenta intre 40 si 60 de

ani.ani. Nu exista determinism sezonier.Nu exista determinism sezonier.

Startul si gravitatea PA Startul si gravitatea PA sunt date de sunt date de hiperpresiunea canalara hiperpresiunea canalara si durata acesteia !si durata acesteia !

PaPancrencreasasETIOLOGIEETIOLOGIE

Consumul de alcool Consumul de alcool – tineri, mediul urban, frecvent bărbaţi– tineri, mediul urban, frecvent bărbaţi Litiaza biliară Litiaza biliară – vârstnici, mediul rural, frecvent femei– vârstnici, mediul rural, frecvent femei Alte cauze:Alte cauze:

– PostoperatoriePostoperatorie– După explorări invazive (ERCP)După explorări invazive (ERCP)– După traumatismeDupă traumatisme– Boli metabolice (hiperlipemia familială)Boli metabolice (hiperlipemia familială)– Boli endocrine (hiperparatiroidismul)Boli endocrine (hiperparatiroidismul)– Ereditară, alergică Ereditară, alergică – Infecţii virale (V. urlian, V. Coxsackie), etc.Infecţii virale (V. urlian, V. Coxsackie), etc.

PATOGENEZPATOGENEZĂĂ

PA biliarăPA biliară

Pasajul coledocian al Pasajul coledocian al calculilor biliari.calculilor biliari.

Teoria canalului comun Teoria canalului comun biliopancreatic (Opie).biliopancreatic (Opie).

Refluxul duodenal în Refluxul duodenal în pancreas cu enzime activate.pancreas cu enzime activate.

PA alcoolicăPA alcoolică

Gastroduodenită cronică.Gastroduodenită cronică.

Dischinezii duodenale.Dischinezii duodenale.

Spasm oddian cu eliberare de Spasm oddian cu eliberare de secretină şi stimulare secretină şi stimulare pancreatică în duct închis.pancreatică în duct închis.

Hipervâscozitatea secreţiei Hipervâscozitatea secreţiei pancreatice – obstrucţie pancreatice – obstrucţie canalară.canalară.

Insuficienţă oddiană cu reflux Insuficienţă oddiană cu reflux duodenopancreatic accentuat.duodenopancreatic accentuat.

PA postop. şi PA postop. şi

posttraumatice:posttraumatice:

- Factorul vascular - Factorul vascular – –

extinderea necrozei prin extinderea necrozei prin

microtromboze şi eliberare microtromboze şi eliberare

de amine vasoactivede amine vasoactive

Săptămâna 1 Săptămâna 2ORE Săpt. 3-4

PRECOCE MEDIUINIŢIAL TARDIV

Activarea necorespunză-

toare aproteazelor

Necroză

Tulburări alemicrocirculaţiei

Progresianecrozei

Bacteriemie deorigine biliară şienterală

Infectareanecrozelor

Alterarea transportu-lui proteic intraacinar

Acumularea de tripsinogen interstiţial Activarea

macrofagelor

FAZĂ

TIPM

EVENI-MENTEMAJORE

? 19% 37%32% 12%DECESE??

0 012% 28%

26%0%

0%5%

M.S.O.F.

InfecţieCauze

R. Pezzilli, et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23. [1]

Fiziopatologie şi faze Fiziopatologie şi faze clinice în PAclinice în PA

Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified) [2]

0 12 24 36 48 60 72 84 90 96ore

Durere Cascada citochinelor

Disfuncia organelor şi sistemelor

Fereastra terapeutică

FEREASTRA TERAPEUTICĂFEREASTRA TERAPEUTICĂ

CASCADA ENZIMATICĂCASCADA ENZIMATICĂ

Enzimele proteolitice şi lipolitice eliberare, Enzimele proteolitice şi lipolitice eliberare,

produc:produc:• edem, hemoragii, necroze – pancreatice şi edem, hemoragii, necroze – pancreatice şi

peripancreaticeperipancreatice• fuzee enzimatice retroperitoneale – rădăcina fuzee enzimatice retroperitoneale – rădăcina

mezourilor, până în scrot (hidrocel)mezourilor, până în scrot (hidrocel)• pseudochisturi pancreaticepseudochisturi pancreatice (pot aparea (pot aparea

oriunde)oriunde)• ascită pancreaticăascită pancreatică•Encefalopatia pancreaticăEncefalopatia pancreatică• “ “septicemia enzimaticotoxică”septicemia enzimaticotoxic㔕 CIDCID

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

3 forme anatomopatologice:3 forme anatomopatologice:1.1. Forma edematoasă.Forma edematoasă.

Edem gelatinosEdem gelatinos Citosteatonecroză miliară, microlezionalăCitosteatonecroză miliară, microlezională

2.2. Forma necrotică.Forma necrotică. Zone hemoragiceZone hemoragice Zone necroticeZone necrotice sechestresechestre

3.3. Forma supuratăForma supurată (complicatie a formei (complicatie a formei

anterioare)anterioare). . Abcese pancreatice şi peripancreaticeAbcese pancreatice şi peripancreatice

CLINIC CLINIC MAREA DRAMA ABOMINALĂMAREA DRAMA ABOMINALĂ

Semne de peritonită fara Semne de peritonită fara peritonită !peritonită !

Semne de ocluzie fără Semne de ocluzie fără ocluzie !ocluzie !

Semne de hemoragie, fără Semne de hemoragie, fără hemoragie !hemoragie !

DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC Sindrom durerosSindrom dureros – în abdomenul superior– în abdomenul superior

de la foarte intens – la absent.de la foarte intens – la absent. SPONTANASPONTANA in “ in “barăbară””, sau centură, sau centură Provocată (semne peritoneale)Provocată (semne peritoneale) Iradiere posterioaraIradiere posterioara Se calmeaza partial la administrarea de Se calmeaza partial la administrarea de

analgezice majoreanalgezice majore Insotita de agitatie psihomotorieInsotita de agitatie psihomotorie

Sindrom dispeptic: Sindrom dispeptic: greţuri, vărsăturigreţuri, vărsături incoercibileincoercibile,, distensie abdominala distensie abdominala, absenta , absenta tranzituluitranzitului..

Hipotensiune, tHipotensiune, tahicardie, transpiratii ahicardie, transpiratii profuze, uneori confuzie, delir, coma, etc.profuze, uneori confuzie, delir, coma, etc.

Sindrom febrilSindrom febril

Examenul obiectivExamenul obiectiv Semne localeSemne locale::

Durere la palparea epigastruluiDurere la palparea epigastrului Apărare epigastrică sau distensie abdominalăApărare epigastrică sau distensie abdominală

generalizatageneralizata Formaţiune tumorală palpabilăFormaţiune tumorală palpabilă Pot apăreaPot apărea in formele grave in formele grave:: echimoza echimoza

periombilicalăperiombilicală (s. Cullen), (s. Cullen), echimoze inghinaleechimoze inghinale (s. Fox), (s. Fox), echimoze în flancuriechimoze în flancuri (s. Gray-Turner) (s. Gray-Turner)

Semne Semne generale generale de insuficienţă organică:de insuficienţă organică: cardiocirculatorie, respiratorie, renală, cardiocirculatorie, respiratorie, renală, hematologică, metabolică.hematologică, metabolică.

Forme clinice:Forme clinice: pseudodispeptică, pseudoocluzivă, pseudodispeptică, pseudoocluzivă, pseudoperitonitică, pseudohemoragică.pseudoperitonitică, pseudohemoragică.

DIAGNOSTIC BIOLOGICDIAGNOSTIC BIOLOGIC

Hiperamilazemie Hiperamilazemie (la 2-12 h de la debutul (la 2-12 h de la debutul PA şi nu este specifică PA),PA şi nu este specifică PA), hiperamilazurie, hiperlipazemie.hiperamilazurie, hiperlipazemie.

lipaza, tripsina şi elastaza.lipaza, tripsina şi elastaza. Asociat:Asociat: leucocitoza, leucocitoza, hematocrit hematocrit , ,

hiperglicemie, hipocalcemiehiperglicemie, hipocalcemie, semne de , semne de hepatita satelita (cresteri ale hepatita satelita (cresteri ale transaminazelor)transaminazelor)..

DatDatee etiologice: sindrom de colestaza etiologice: sindrom de colestaza intra si/sau extrahepatica.intra si/sau extrahepatica.

Colonizarea bacterianăColonizarea bacteriană

Risc de infecţie a ţesuturilor necroticeRisc de infecţie a ţesuturilor necrotice 60% 60% din cazurile confirmate de PA din cazurile confirmate de PA

necroticohemoragicănecroticohemoragică Riscul în SRiscul în Sapt 1 =apt 1 = 25%25% Riscul în SRiscul în Sapt apt 22 = 35-40% = 35-40% Riscul în SRiscul în Sapt apt 33 = = 60%60% MicroorMicroorganismganismele suntele sunt Gram negative Gram negative: :

E-coli,E-coli, Proteus,Proteus, Pseudomonas,Pseudomonas, stastafifilococcilococci, etc., etc.

COMPLICAŢII SISTEMICE în PA COMPLICAŢII SISTEMICE în PA severesevere

o RespiratorRespiratoriiii –– edem interstiţial – alterarea edem interstiţial – alterarea transportului de gaze – ventilaţie asistată transportului de gaze – ventilaţie asistată necesară necesară

o RenalRenale e –– oligurioligurie e –– necesită suport volemic necesită suport volemic susţinut – uneori hemodializăsusţinut – uneori hemodializă

CardiovascularCardiovascularee –– hipotensiune, edeme, pierderi hipotensiune, edeme, pierderi mari volemice în spaţiul III – necesită agenţi mari volemice în spaţiul III – necesită agenţi inotropi +, suport volemic (6-10 l/24 ore)inotropi +, suport volemic (6-10 l/24 ore)

Alterări ale:Alterări ale: HemopoeHemopoezeizei, , CoagulăriiCoagulării, , Sistemului Sistemului EndocrinEndocrin..

DIAGNOSTIC IMAGISTICDIAGNOSTIC IMAGISTIC

Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă – “ansa – “ansa santinelă”, “semnul colonului amputat”.santinelă”, “semnul colonului amputat”.

Radiografia toracică:Radiografia toracică: atelectazie bazală atelectazie bazală stângă, pleurezie bazală stângă.stângă, pleurezie bazală stângă.

Ecografia Ecografia – pancreasul ecranat de – pancreasul ecranat de suprapuneri gazoasesuprapuneri gazoase

CT cu contrastCT cu contrast – poate diferenţia o PA – poate diferenţia o PA edematoasă de PA necroticohemoragică.edematoasă de PA necroticohemoragică.

ERCP – diagnostic şi terapeutic.ERCP – diagnostic şi terapeutic. Laparoscopia diagnostică şi terapeutică.Laparoscopia diagnostică şi terapeutică.

Pancreatită acută edematoasă de etiologie Pancreatită acută edematoasă de etiologie litiazicălitiazică

Pacienta MM în vârstă de 36 de ani. Pacienta MM în vârstă de 36 de ani.

CT la internare. CT la 6 zile de la internare (preoperator).Aspect îmbunătăţit faţă de precedentul.

Pancreatită acută necroticohemoragică de Pancreatită acută necroticohemoragică de etiologie alcoolică.etiologie alcoolică.

Pacientul IG în vârstă de 60 de ani. Pacientul IG în vârstă de 60 de ani.

Pancreatită acută necrotică de etiologie Pancreatită acută necrotică de etiologie litiazică.litiazică.

PacientPacientaa MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). Aspect CT preoperator.Aspect CT preoperator.

Pancreatită acută de etiologie litiazică. Pacient MG în vârstă de 32 de ani.

Instilaţie de xilină în bursa omentală, vagoliză cu cateter periesofagian, laparoscopic.

Colecistostomie laparoscopică.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL

Peritonite generalizatePeritonite generalizate Ocluzii intestinale (Infarctul Ocluzii intestinale (Infarctul

enteromezenteric)enteromezenteric) Anevrismul aortic ruptAnevrismul aortic rupt Infarctul miocardicInfarctul miocardic Embolia pulmonarăEmbolia pulmonară Delirium tremens, Delirium tremens, Şocul septic, hipovolemic, Şocul septic, hipovolemic,

etc.etc.

Evaluarea prognostică.Evaluarea prognostică.

Sistemele de Scor.Sistemele de Scor.

CriteriiCriterii Scor RansonScor RansonPA alcoolicăPA alcoolică

Scor RansonScor RansonPA biliarăPA biliară

Scor GlasgowScor Glasgow

La La internareinternare

VârstaVârstaLeucociteLeucociteGlicemieGlicemieLDHLDHTGOTGO

55 ani55 ani 16.000/mm16.000/mm33

200 mg/dl200 mg/dl 1,5 x N1,5 x N 6 x N6 x N

70 ani70 ani18.000/mm18.000/mm33

12 mmol/l12 mmol/l 1,7 x N1,7 x N 9 x N9 x N

55 ani55 ani 15.000/mm15.000/mm33

10 mmol/l10 mmol/l1,5 x N1,5 x N

UreeUreePaO2PaO2CalcemieCalcemieAlbuminăAlbumină

16 mmol/l16 mmol/l 60 mmHg60 mmHg 2 mmol/l2 mmol/l 32 g/l32 g/l

După 48 de După 48 de oreore

hematocrithematocrit uree sg.uree sg.CalcemieCalcemiePaO2PaO2Deficit de Deficit de bazebazeSechestrare Sechestrare lichidianălichidiană

10%10% 1,8 mmol/l1,8 mmol/l 2 mmol/l2 mmol/l 60 mmHg60 mmHg 4 mEq/l4 mEq/l 6 l6 l

10%10% 0,7 mmol/l0,7 mmol/l 2 mmol/l2 mmol/l 60 mmHg60 mmHg 5 mEq/l5 mEq/l 4 l4 l

VârstaVârsta 55 ani55 ani

LeucocitozaLeucocitoza 15000/mmc15000/mmc

GlicemiaGlicemia 10 mmol/l10 mmol/l

Ureea sangvinăUreea sangvină 16 mmol/l16 mmol/l

PaO2PaO2 60 mmHg60 mmHg

CalcemiaCalcemia 2 mmol/l2 mmol/l

AlbuminemiaAlbuminemia 32 g/l32 g/l

LDHLDH 600 U/l600 U/l

TGO-TGPTGO-TGP 100 U/l100 U/l

Scorul ImrieScorul Imrie

AA Pancreas normalPancreas normal

BB Creşterea în volum a pancreasului cu Creşterea în volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei.conservarea conturului glandei.

CC Inflamarea pancreasului şi a grăsimii Inflamarea pancreasului şi a grăsimii peripancreatice cu pierderea conturului.peripancreatice cu pierderea conturului.

DD Prezenţa unei colecţii peripancreatice.Prezenţa unei colecţii peripancreatice.

EE Prezenţa mai multor colecţii peripancreatice Prezenţa mai multor colecţii peripancreatice şi la distanţă de pancreas.şi la distanţă de pancreas.

Scorul imagistic Ranson-Scorul imagistic Ranson-BaltazarBaltazar

Pancreatită acută necrotică de etiologie Pancreatită acută necrotică de etiologie litiazică.litiazică.

PacientPacientaa MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). Aspect CT preoperatorAspect CT preoperator stadiul D stadiul D

BaltazarBaltazar..

COMPLICAŢII EVOLUTIVE COMPLICAŢII EVOLUTIVE ale PAale PA

AbAbcese pancreatice şi peripancreaticecese pancreatice şi peripancreatice PseudocPseudochihistste (local locoregional, la e (local locoregional, la

distanţă de pancreas – mediastin, distanţă de pancreas – mediastin, pleură, etc.)pleură, etc.)

Ascita pAscita pancreaticancreaticăă Pleurezie enzimaticăPleurezie enzimatică Hemoragii digestive prin eroziuni Hemoragii digestive prin eroziuni

vasculare enzimaticevasculare enzimatice Tromboza venei splenice +/- pileflebităTromboza venei splenice +/- pileflebită Pancreatita cronicăPancreatita cronică

Complicații evolutive.Complicații evolutive.

Pleurezie masivă Pleurezie masivă stângă enzimatică stângă enzimatică (1200 ml)(1200 ml)

Insuficiență renală Insuficiență renală acutăacută

Insuficiență hepaticăInsuficiență hepatică Insuficienţă cardiacăInsuficienţă cardiacă

Trebuie adaptat Trebuie adaptat fiecărui caz în parte, fiecărui caz în parte, concordant cu noile concordant cu noile

reglementări în reglementări în vigoare şi cu vigoare şi cu

posibilităţile tehnice posibilităţile tehnice ale fiecărei Clinici. ale fiecărei Clinici.

Tratamentul Pancreatitei Tratamentul Pancreatitei AcuteAcute

Întreruperea lanţului patogenic prin Întreruperea lanţului patogenic prin decompresie biliopancreatică precoce decompresie biliopancreatică precoce

Cuparea Cuparea simptomatologiei : simptomatologiei : dureriidurerii, , greţurilor, vărsăturilor, ileusuluigreţurilor, vărsăturilor, ileusului

Prevenirea complicaţiilor locale şi Prevenirea complicaţiilor locale şi sistemicesistemice

OBIECTIVE OBIECTIVE TERAPEUTICE TERAPEUTICE

PATOGENICE ŞI PATOGENICE ŞI SIMPTOMATICESIMPTOMATICE

Terapie medicochirurgicală Terapie medicochirurgicală complexăcomplexă - protocol al Clinicii - protocol al Clinicii CChirurgie 2hirurgie 2, FACULTATEA DE , FACULTATEA DE

MEDICINĂ MEDICINĂ “VICTOR PAPILIAN”,“VICTOR PAPILIAN”, ULB SIBIUULB SIBIU îîncnceeppâând cu 2006nd cu 2006

Terapie medicală:Terapie medicală: Liză spasm oddian (coronarodilatatoare, anestezie locală cu Xilină 1%). Antisecretorii (Somatostatin) Antienzimatice (Trasylol, Gordox, Aprotimbin, Contrikal, Protosol, etc.) Vagoliză medicamentoasă secretomotorie. Analgezice (uneori analgezie peridurală) Coloizi, cristaloizi, Antibioterapie Decompresie digestivă - sonda nazogastrică, dieta - 0. Refrigeraţie locală.

TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICAL CHIRURGICAL

LAPAROSCOPICLAPAROSCOPIC• Evaluare vizuală a “dramei”. • Decompresie - drenaj biliar

(colecistostomă, drenaj transcistic, Kehr).

• Analgezia capsulară continuă: anestezice de contact (Xilină, Lidocaină)

• Simpaticoliza, Vagoliză (cateter periesofagian - opţional).

• Necrectomie în fazele avansate• Drenaj dublu al bursei omentale:

tuburi largi în ţeavă de puşcă sau tuburi coaxiale.

• Monitorizare complexă.

ROLUL ANTIBIOTERAPIEI ÎN ROLUL ANTIBIOTERAPIEI ÎN PAPA

Opiniile diferite – antibioterapia Opiniile diferite – antibioterapia profilactică profilactică amelioreazăameliorează formarea formarea abceselor.abceselor.

MezlocilinMezlocilinaa, Metronidazol, Metronidazolulul, Imip, Imipeenemnem--ulul realizează realizează concentraţii ridicateconcentraţii ridicate în în sucul pancreatic.sucul pancreatic.

Cefotaxime, CeftazidimeCefotaxime, Ceftazidime,, Clindamycin, Clindamycin, CiprofloCiprofloxacinxacin – concentraţii – concentraţii satisfăcătoare în sucul pancreatic.satisfăcătoare în sucul pancreatic.

TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL

Intervenţia chirugicală laparoscopică (a 7-a zi):

colecistectomie laparoscopică drenaj transcistic

Pacient cu necroPacient cu necrozăză pancreaticpancreaticăă

cefalocorporealcefalocorporeală !ă !

POSTOPERATORPOSTOPERATOR

Lavaj cu acid lactic, Lavaj cu acid lactic, alternativ pe tuburile din alternativ pe tuburile din lojălojă Rol de neutralizare a Rol de neutralizare a

alcalinităţii secreţiei alcalinităţii secreţiei pancreaticepancreatice

Rol mecanic de mobilizare Rol mecanic de mobilizare a sfacelurilor – drenate a sfacelurilor – drenate prin Pezzerprin Pezzer

Colecistostoma Colecistostoma – debit 400 – debit 400 ml, iniţial, apoi 200 ml, 100 ml, iniţial, apoi 200 ml, 100 ml.ml.

La externare 50 ml La externare 50 ml (Foley (Foley suprimat, pungă de suprimat, pungă de contenţie cu evacuare, contenţie cu evacuare, aplicată pe orificiu).aplicată pe orificiu).

LaLa trei s trei săptămâni de la externareăptămâni de la externare

LAPAROSTOMALAPAROSTOMA

La 2 luni de la extrenareLa 2 luni de la extrenare La două luni de la externare, pacientul dezvoltă un La două luni de la externare, pacientul dezvoltă un

abces în loja restantă (exteriorizat prin orificiul abces în loja restantă (exteriorizat prin orificiul epigastric)epigastric)

Abces drenat prin introducerea percutană a unui Abces drenat prin introducerea percutană a unui tub de dren coaxial (drenaj-lavaj), pe vechiul tub de dren coaxial (drenaj-lavaj), pe vechiul traiect al drenurilor anterioare.traiect al drenurilor anterioare.

Abordul pancreasului prin bursa omentală.

Necrectomie pancreatică.

Drenaj multiplu.

Colecistostomă.

Aspect Aspect evolutivevolutiv..

La un an de la La un an de la vindecare.vindecare.

Variatia nr. de pancreatite severe raportat la numerul total de pancreatitea/an in paralel cu introducerea de rutina a

decompresiei laparoscopice a arborelui biliopancreatic

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008

Nr total de pancreatite

Nr de pancreatitesevere

Pseudochistul Pseudochistul PancreaticPancreatic

Pseudochist Pseudochist == absenţa unei capsule absenţa unei capsule epitelialeepiteliale

Colecţii fluide încapsulate cu un conţinut Colecţii fluide încapsulate cu un conţinut ridicat de enzime pancreatice activate ridicat de enzime pancreatice activate provenite din pancreas.provenite din pancreas.

Frecvent sunt localizate în sau lângă pancreas, Frecvent sunt localizate în sau lângă pancreas, în bursa omentală sau micul epiplon. în bursa omentală sau micul epiplon.

Peretele pseudochistuluiPeretele pseudochistului este format din ţesut este format din ţesut fibros inflamator cu originea în fibrinogenul fibros inflamator cu originea în fibrinogenul secretat de peritoneu, cu scopul de a limita secretat de peritoneu, cu scopul de a limita disiparea sucului digestiv pancreatic. disiparea sucului digestiv pancreatic.

Pseudochistul Pseudochistul PancreaticPancreatic Pot apărea precoce sau tardivPot apărea precoce sau tardiv Durerea Durerea este cel mai constat simptomeste cel mai constat simptom Mai apar: febra, pierderea ponderală Mai apar: febra, pierderea ponderală

(uneori până la caşexie pancreatică)(uneori până la caşexie pancreatică), , astenieastenie, , masă tumorală palpabilă, masă tumorală palpabilă, rareori icter.rareori icter.

~ 50%~ 50% din cazuri Amilaze şi Leucocite din cazuri Amilaze şi Leucocite ..

CT CT – investigaţie de elecţie.– investigaţie de elecţie. Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: abcesabces, ,

fflegmon, legmon, chist chist neoplaneoplazic.zic.

Complicaţii ale Complicaţii ale pseudochistelor pseudochistelor

pancreaticepancreatice InfecInfecţieţie

– > Abc> Abceseese RupturRupturăă

– Peritonită chimică severăPeritonită chimică severă HHemoragii (uneori fulminante)emoragii (uneori fulminante)

Tratamentul pseudochistului Tratamentul pseudochistului pancreaticpancreatic

Drenaj extern – laparoscopic Drenaj extern – laparoscopic Drenaj intern – anastomoze Drenaj intern – anastomoze

chisto-digestivechisto-digestive Drenaj percutan ghidat CT – Drenaj percutan ghidat CT –

riscant şi relativ ineficient, riscant şi relativ ineficient, recurenţă recurenţă 50%50%

TUMORI PANCREATICE TUMORI PANCREATICE MALIGNEMALIGNE

CANCERUL CANCERUL PANCREATICPANCREATIC

Neoplasmul pancreatic - o maladie

practic incurabilă.

Chirurgia de exereză radicală -

majoritatea pacienţilor, frecvent mor

datorită extinderii şi complicaţiilor bolii.

În absenţa tratamentului supravieţuirea

la un an – 20%, iar la 5 ani tinde spre 0%.

• Până în secolulPână în secolul XIX XIX nu au existat nu au existat

rapoarte privind chirurgia cancerului rapoarte privind chirurgia cancerului

pancreatic.pancreatic.• 1882 – Trendelenburg realizează

prima pancreatectomie corporeocaudală.

• 1889 – Halsted – ampulectomii pentru tumori maligne.

• 1898 – Codivilla – prima rezecţie a capului pancreatic, urmat de Kausch în 1912.

• 1935 – Whipple – duodenopancreatectomia în doi timpi pentru tumori periampulare.

• 1937 – Brunschwig - duodenopancreatectomia într-un timp pentru cancer pancreatic cefalic.

ISTORICISTORICULUL CHIRURGIEI CHIRURGIEI CANCERULUI PANCREATICCANCERULUI PANCREATIC

Allan Whipple – şef al Allan Whipple – şef al Departamentului de Departamentului de

Chirurgie al Presbyterian Chirurgie al Presbyterian Hospital, Columbia Hospital, Columbia

University, 1921-1946.University, 1921-1946.

• Tehnicile luiTehnicile lui Whipple Whipple şişi Brunschwig au suferit

numeroase modificări, dar

• Rata mortalităţii şi morbidităţii a rămas în

continuare foarte creascută.

• În anii “70, Crile introduce paliaţia ca alternativă

la chirurgia radicală – creşte rata supravieţuirilor.

• Traverso şi Longmire – duodenopancreatectomia

cu conservarea pilorului.

• Flautner şi Tihanyi – pancreaticogastro-

anastomoza.

ISTORICISTORICULUL CHIRURGIEI CHIRURGIEI CANCERULUI PANCREATICCANCERULUI PANCREATIC

Definiţie : reprezintă neoplasmul cu punct de plecare

în ţesutul pancreatic.

DEFINIDEFINIŢIE – GENERALITĂŢI ŢIE – GENERALITĂŢI

• Frecvenţă de 2 X mai mare la bărbaţi.Frecvenţă de 2 X mai mare la bărbaţi.

• Frecvenţa creşte progresiv Frecvenţa creşte progresiv >> 40 ani – 40 ani –

maxim 70-80 ani.maxim 70-80 ani.

• Mai frecvent în mediul urban, în ţările Mai frecvent în mediul urban, în ţările

dezvoltate.dezvoltate.

• Din cauzele de deces – locul 4 la B şi 5 la Din cauzele de deces – locul 4 la B şi 5 la

F.F.

EXOGENIEXOGENI– FUMATUL – FUMATUL – sursa de sursa de nitrozamine nitrozamine

carcinogenecarcinogene– Regimul alimentar Regimul alimentar – Mediul Mediul poluat poluat (industria chimică – benzen, (industria chimică – benzen,

pesticide, nitrozamine, etc.).pesticide, nitrozamine, etc.). ENDOGENIENDOGENI

– Vârsta – mai frecvent la bărbaţi Vârsta – mai frecvent la bărbaţi – Sexul Sexul – ObezitateaObezitatea– Diabetul zaharat – mai ales cel juvenilDiabetul zaharat – mai ales cel juvenil– Antecedentele familiale oncologiceAntecedentele familiale oncologice

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

““Suntem ceea ce mâncăm!”Suntem ceea ce mâncăm!”

SpuneaSpunea

Hipocrate acum 2500 de aniHipocrate acum 2500 de ani

Factori nocivi:Factori nocivi:– Regimul alimentar hiperlipidicRegimul alimentar hiperlipidic– Făinoase rafinateFăinoase rafinate– Consumul excesiv de carneConsumul excesiv de carne

Factori protectori:Factori protectori:– Consumul de fibre vegetaleConsumul de fibre vegetale– Consumul de legume şi fructe proaspete Consumul de legume şi fructe proaspete

(antioxidanţi)(antioxidanţi)– Şofranul – proprietăţi anticanceroase Şofranul – proprietăţi anticanceroase

dovedite în numeroase studii clinice.dovedite în numeroase studii clinice.

Regimul alimentarRegimul alimentar

ANATOMIE ANATOMIE PATOLOGICĂPATOLOGICĂ

Tumori primare pancreatice – 93%Tumori primare pancreatice – 93%

Cu celule ductale – 90% (prezenţa Cu celule ductale – 90% (prezenţa

mucinei)mucinei)

Cu celule acinare - Cu celule acinare - << 1% (prezenţa 1% (prezenţa

granulelor de zimogen)granulelor de zimogen)

Cu origine neclară – cca. 9%Cu origine neclară – cca. 9%

Cu origine în ţesutul conjunctiv - Cu origine în ţesutul conjunctiv - <<

1%1%

Metastatice - Metastatice - << 7% 7%

CefalopancreaticCefalopancreatic 60% 60% corp, coadăcorp, coadă 40%40%

20% 20% rezecabilrezecabil <5% <5% rezecabilrezecabil

20% 20% supravieţuire supravieţuire <15% <15% supravieţuiresupravieţuire

la 5 ani la 5 ani la 5 ani la 5 ani

<<22% % supravieţuire la 5 anisupravieţuire la 5 ani în absenţa în absenţa tratamentuluitratamentului

TOPOGRAFIE - TOPOGRAFIE - PROGNOSTICPROGNOSTIC

Extensie localăExtensie locală

LimfaticăLimfatică

Perineurală Perineurală

Peritoneală Peritoneală

Sanguină Sanguină

Căi de Căi de diseminarediseminare

Nu există teste de screening ! Nu există teste de screening !

Simptomele apar tardiv !Simptomele apar tardiv !

Creşte şi diseminează rapid !Creşte şi diseminează rapid !

1.1. Perioada latentă Perioada latentă – asimptomatică (descoperire – asimptomatică (descoperire întâmplătoare)întâmplătoare)

2.2. Perioada de debut Perioada de debut – manifestări digestive şi de – manifestări digestive şi de ordin generalordin general

1.1. Digestiv:Digestiv: scăderea poftei de mâncare, jenă scăderea poftei de mâncare, jenă epigastrică, sindoame dispeptice nesistematizate, epigastrică, sindoame dispeptice nesistematizate, alterarea tranzitului.alterarea tranzitului.

2.2. General:General: astenie fizică şi psihică, pierdere astenie fizică şi psihică, pierdere ponderală, tromboflebite migratorii (s. Trousseau).ponderală, tromboflebite migratorii (s. Trousseau).

3.3. Perioada de starePerioada de stare1.1. Digestiv:Digestiv: anorexie, intoleranţă pentru unele anorexie, intoleranţă pentru unele

alimente, diaree grăsoasă, intoleranţă pentru alimente, diaree grăsoasă, intoleranţă pentru unele alimente.unele alimente.

2.2. General:General: emaciere, astenie fizică şi psihică emaciere, astenie fizică şi psihică marcată, fatigabilitate.marcată, fatigabilitate.

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

Obstrucţie progresivă a segmentului terminal al CBPObstrucţie progresivă a segmentului terminal al CBP Triada clinică clasică:Triada clinică clasică:

– IcterIcter obstructiv:obstructiv: afebril, indolor, precedat/însoţit de prurit afebril, indolor, precedat/însoţit de prurit– Durere epigastricăDurere epigastrică: surdă, profundă, în bară, permanentă, : surdă, profundă, în bară, permanentă,

rezistentă la antialgicerezistentă la antialgice– Scădere ponderală severăScădere ponderală severă

Diabetul zaharat recent apărutDiabetul zaharat recent apărut Ocluzie înaltă – invazia duodenului (vărsături de Ocluzie înaltă – invazia duodenului (vărsături de

stază fără bilă)stază fără bilă) Puseuri recurente de PAPuseuri recurente de PA

CANCERUL CANCERUL CEFALOPANCREATICCEFALOPANCREATIC

Hepatomegalie prin stază sau Hepatomegalie prin stază sau metastazemetastaze

Semnul Courvoisier-Terrier – vezicula Semnul Courvoisier-Terrier – vezicula biliară destinsăbiliară destinsă– Lipseşte:Lipseşte:

Colecist scleroatroficColecist scleroatrofic Obezi (dificil de palpat)Obezi (dificil de palpat) Colecistectomizaţi Colecistectomizaţi

CANCERUL CANCERUL CEFALOPANCREATICCEFALOPANCREATIC

Diagnostic mai tardiv decât în cel Diagnostic mai tardiv decât în cel

cefalopancreatic (lipseşte icterul)cefalopancreatic (lipseşte icterul)

Emaciere, caşexieEmaciere, caşexie

Dureri epigastrice profunde extrem de intense Dureri epigastrice profunde extrem de intense

(invazia plexurilor nervoase posterioare)(invazia plexurilor nervoase posterioare)– Cedează parţial şi tranzitor sub efectul aspirineiCedează parţial şi tranzitor sub efectul aspirinei

– Ameliorare în procubit, ortostatism, “cocoş de puşcă”Ameliorare în procubit, ortostatism, “cocoş de puşcă”

– Intensificare în decubit dorsalIntensificare în decubit dorsal

CANCERUL CORPOREOCAUDALCANCERUL CORPOREOCAUDAL

Aspecte comune celor două Aspecte comune celor două localizări:localizări: tumoare palpabilătumoare palpabilă metastaze: hepatice, peritoneale, etc.metastaze: hepatice, peritoneale, etc. ascită neoplazicăascită neoplazică adenopatie supraclaviculară (s. adenopatie supraclaviculară (s.

Virchow-Troisier)Virchow-Troisier) metastaze ombilicale – s. Josephmetastaze ombilicale – s. Joseph hemoragie digestivă superioarăhemoragie digestivă superioară sindroame paraneoplazice: cutanate, sindroame paraneoplazice: cutanate,

hematologice, endocrine.hematologice, endocrine.

STĂRILE TERMINALE

retenţie biliarăretenţie biliară

anemieanemie

insuficienţă pancreatică exocrinăinsuficienţă pancreatică exocrină

hiperglicemie, DZhiperglicemie, DZ

alterări ale parametrilor biologici hepatici şi alterări ale parametrilor biologici hepatici şi

renalirenali

markeri tumorali – utili în dinamicămarkeri tumorali – utili în dinamică

CA – 19-9CA – 19-9

alfa-fetoproteinaalfa-fetoproteina

galactoziltransferaza II galactoziltransferaza II

DIAGNOSTIC BIOLOGIC

DIAGNOSTIC IMAGISTICDIAGNOSTIC IMAGISTIC noninvaziv - invazivnoninvaziv - invaziv

Ecografia – externă, endoluminală, Ecografia – externă, endoluminală,

laparoscopicălaparoscopică CTCT RMN – informaţii de fineţeRMN – informaţii de fineţe Scintigrafia – nu are valoare în tumorile Scintigrafia – nu are valoare în tumorile

pancreaticepancreatice Colangiografii:Colangiografii:

ERCPERCP Percutană transhepaticăPercutană transhepatică intraoperatorieintraoperatorie i.v. – la anicterici sau subictericii.v. – la anicterici sau subicterici

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

STADIALIZARESTADIALIZARE

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL

Icterele mecaniceIcterele mecanice

Toate neoplasmele Toate neoplasmele

digestive sau cu digestive sau cu

răsunet digestivrăsunet digestiv

OBIECTIVE TERAPEUTICEOBIECTIVE TERAPEUTICE

Oncologic Oncologic extirparea tumoriiextirparea tumorii şi a şi a

ganglionilorganglionilor locoregionali locoregionali Funcţional Funcţional

soluţionarea complicaţiilor: soluţionarea complicaţiilor:

biliare, stenozele digestive, etc.biliare, stenozele digestive, etc.

MIJLOACE TERAPEUTICEMIJLOACE TERAPEUTICE

chirurgicale - rezecţii radicale sau chirurgicale - rezecţii radicale sau chirurgie paliativăchirurgie paliativă

endoscopia intervenţională - endoscopia intervenţională - dezobstrucţii, stentăridezobstrucţii, stentări

oncologice adjuvante sau oncologice adjuvante sau neoadjuvante neoadjuvante

chimioterapiachimioterapia radioterapiaradioterapia imunoterapiaimunoterapia hormonoterapiahormonoterapia

Variante de rezecţie Variante de rezecţie pancreaticăpancreatică

Neoplasm cefalicNeoplasm cefalic– Duodenopancreatectomie (variante)Duodenopancreatectomie (variante)

Neoplasm corporealNeoplasm corporeal– Pancreatectomie centrală sau Pancreatectomie centrală sau

corporeocaudalăcorporeocaudală Neoplasm caudal sau Neoplasm caudal sau

corporeocaudalcorporeocaudal– Pancreatectomie corporeocaudalăPancreatectomie corporeocaudală

Pancreatectomia totală – amploare Pancreatectomia totală – amploare mare – rezultate minimemare – rezultate minime

Duodenopancreatectomia Duodenopancreatectomia cefalică cefalică

PALIAŢIA PALIAŢIA

Unicul tratament posibil în Unicul tratament posibil în majoritatea cazurilor ! majoritatea cazurilor !

Tratamentul paliativTratamentul paliativ Are ca obiectiv principal soluţionarea conplicaţiilor Are ca obiectiv principal soluţionarea conplicaţiilor

obstructive (icter, ocluzie).obstructive (icter, ocluzie). Derivaţii interneDerivaţii interne (biliodigestive sau asociate cu (biliodigestive sau asociate cu

derivaţii digestive)derivaţii digestive) – ColedocoduodenaleColedocoduodenale– Colecistogastrice, colecistoduodenaleColecistogastrice, colecistoduodenale– Colecistojejunale, coledocojejunale, etc.Colecistojejunale, coledocojejunale, etc.

Foraje transtumorale cu stentări endoscopice sau Foraje transtumorale cu stentări endoscopice sau laparoscopice.laparoscopice.

Drenaje externe (mai rar)Drenaje externe (mai rar)– ColecistostomăColecistostomă– Drenaj transcisticDrenaj transcistic– Drenaj KehrDrenaj Kehr

Colecistogastroanastomoză miniinvazivăColecistogastroanastomoză miniinvazivă

Chirurgia durerii - Chirurgia durerii - SPLANCHNICECTOMIASPLANCHNICECTOMIA

SPLANCHNICECTOMIASPLANCHNICECTOMIA

Succes !Succes !