Escarele Factori de risc:

alterarea starii de constienta imobilizare in pat sau fotoliu aport alimentar deficitar . • deshidratare hipoalbuminemie stari febrile prelungite accidente vasculare cerebrale transpiratii abundente incontinenta urinara, materii fecale fistule folii de plastic, nailon sub cearceaf

Prevenire: 1. mentinerea integritatii tegumentului pastrandu-l curat si

scazand la maximum timpul de contact cu urina sau fecale 2. diminuarea presiunii la nivelul proeminentelor osoase (saltele cu aer, saltele

speciale) 3. mobilizare activa san pasiva a pacientului ~i intoarcerea frecventa in pat

(nu trebuie tarat san tras) 4. nu se fae masaje viguroase sau frictiuni cu alcool 5. se asigura o hidratare si o nutritie adecvata 6. se evita caldura excesiva 7. se aplica crema hidratanta pe zonele de risc

Clasijicarea escarelor: Gr I: - eritem (la digitopresiune tegumentul se decoloreaza) Gr II: - eritem ce nu dispare la digitopresiune

± escoriatii ± vez.icule ± discontinuitate la nivelul epidermei - tegument cald

Gr III: - ulceratie la nivelul tegumentului pana la tesutul celular subcutan, cu producere de exudat serosangvinolent

Gr IV: - ulceratie extinsa si in tesutul subcutan (fascie), muschi si osos. Necroza si infectie frecvent Tratament: • In cazul escarelor neinfectate toaleta plagii se face cu solutie sterila, izotona (ser fiziologic) • In cazul] plagilor infectate se folosesc antiseptice si dezinfectante: solutie de rivanol

1 %, solutie de Iodoform 10%, Betadine. Solutia de apa oxigenata se recomanda pe termen scurt, deoarece pe termen lung favorizeaza progresia escarei.

Pansamentul: Escare fara exudat sau exudat redus: • Gr. I, II: - pansamente hidrocoloidale (Granuflex, Comfeel, Aquacel, Tegasorb) - faciliteaza procesul de granulatie - crema grasa aplicata sub compresa sterila

Gr. III: gel hidrocoloidal (Debrisan, Intrasite gel, Aquaform) - gelul ia forma cavitatii, absoarbe exudatul in cantitate mica si faciliteaza debridarea plagii

Escare cu exudat abundent: Gr. IV: pansament steriI, absorbant Daca exista semne de infectie (eritem, exudat fetid, durere, edem) se face antibiograma, iar antibioticul se aplica pe plaga sub forma de unguent sau pulbere. • Daca exista necroza, aceasta se excizeaza.

Criterii pentru pansamentul ideal: 1. Sa permita indepartarea exudatului in exces si a compusilor toxici. Pe masura ce exudatul este absorbit, acelasi lucru se petrece si cu toxinele si microorganismele. Acest proces a,juta la reducerea durerii si tumefactiei. 2. Sa fie non-aderent - pentru a preintampina distrugerea tesutului de grarmlatie atunci cand pansamentul este indepartat. 3. Sa mentina umiditatea - celulele epiteliale necesita un mediu umed pentru a putea migra dintr-o parte in alta a suprafetei ranii; daca aceasta este lasata sa se usuce, vindecarea este intarziata. 5. Sa fie un bun izolator termic - o temperatura constanta de 37°C este esentiala pentru sustinerea proceselor biologice de vindecare a ranii. 7. Sa nu deranjeze si sa fie comode pentru pacient.

8. Sa protejeze rana de alte traumatisme

Greata si varsaturile

Fiziopatologie: Stimulii psihologici} Cortex anxietate, team a . cerebral

Medicamente Cetoza Uremie Hi percalcemi e

Iritatie gastrica Distensie. gastrica Organe abdommale Hepatomegalic prin nervul vag Stimuli de miscare si de pozitieCarcinomatoza urechea interna

Evaluare: Este importanta identificatea cauzei/cauzelor, la peste 1/3 de pacienti sunt mai multe cauze de greata(vezi pag. urmatoare). Evaluarea celor doua simptome se recomanda a se efectua separat, putand folosi scala analog - vizuala. Evaluarea implica o anamneza detaliata a modului de manifestare al varsaturilor:

bruschetea debutului modul in care se manifesta factori declansatori antiemetice folosite pana in momentu evaluarii

Puneti intrebari referitoare la: intetventii chirurgicale in regiunea abdominala medicamente utilizate reflux gastric sau sughit dispepsie constipatie sete sau somnolenta (hipercalcemie) disurie

Varsaturile insotite de o senzatie de greata, sugereaza : staza gastrica (varsatura cu volum crescut si reflux gastric) obstructie pilorica (varsatura cu volum crescut cu alimente

digerate sau partial digerate) • hipertensiune intracraniana (varsatura in jet, de regula neprecedata de greata)

Cauze datorate cancerului, direct si indirect:

iritatia portiunii superioare a tractului gastrointestinal; ex: candidoza oro-faringiana

hemoragie gastrica. obstructia gastro-intestinala constipatia hepatomegalia hipertensiune intracraniana hipercalcemia hiponatremia uremia tusea durerea necontrolata anxietatea efectul toxic al cancerului

Cauze datorate tratamentului: RT CMT medicamente: - opioide antibiotice anticonvulsivante steroizi digitalice preparate cu fier AINS estrogeni teofiline

Medicamentele pot produce greata prin diferite mecanisme: - iritarea tractului gastro-intestinal, ex: antiinflamatoare nesteroide

staza gastrica, ex: anticolinergice stimularea zonei chemoreceptoare, ex: opioide citostatice

Cauze concurente: gastrita alcoolica ulcerul gastric tusea infectiile uremia

Tratament: Tratamentul etiologic ramane important cand cauza de greata sau voma este reversibilii Exemple de cauze reversibile:

anxietate - vezi Anxietate .medicamente:

- AINS recent administrate - se intrerup si se administreaza antisecretorii si antacide

- Morfina - se administreaza cu Metoclopramid 10 mg x 3-4 pe zi, sau Haloperidol 0,5-1,5 mg seara, sau Emetiral 5-10 x 4 pe zi

metastaze cerebra1e vezi Hipertensiune intracraniana candidoza orofaringiana vezi Candidoza orofaringiana reflux esofagian, staza gastrica - se administreaza medicamente prokinetice

(Metoc1opramid 30~60 mg sc la 24h, Domperidon 30-60 mg rectal x 3 pe zi) constipatie foarte severa - laxative si la nevoie, c1isme evacuatorii; este important

tuseul rectal tuse - voma dupa accese de tuse cu greara putina; se administreaza antitusive, la

nevoie ahtibiotice hiperealcemie - vezi Hipercalcemia

Calea de administrare a antiemeticelor: Este importanta deoarece greata cronica insasi poate fi cauza de staza gastrica cu tulburari in absorbtia medicamentelor administrate oral.

1. Administrarea orala - este eficienta pentru prevenirea senzatiei de greata sau pentrut;ratamentul greturilor usoare.

2. Administrarea pe cale rectala sau injectabila - este recomandata pentru controlul greturilor cu voma.

3. Calea subcutanata - se recomanda o combinatie de antiemetice in cazul varsaturilor intractabile.

Clasificarea medicamentelor utilizate in controlul gretei si a vomei:

Zone de actitine Tipul Exemplu acceotate Si,5temul nervos central

Centrul vomei Anticolinergic Hioscina hidrobromid

Antihistaminic- Cyciizina.

anticolinergic Dimenhidrinat,

Fenotiazine

(Prodoperazin~

Clorpromazina,

Tietilperazina)

Antagonist 5HT, Levomenromazina

Zona Antagonist Haloperidol,

chemoreceptoare Dopamincrgic D2 fenotiazine,

Metoclopramid, Domperidon

Ahtagonist 5ET) Granisetron,

Ondansetron,

Tropisetron

Cortexul cerebral Benzodiazepina Lorazepam,

Diazepam Canabinoid Nabilon

Cortiicosteroid Dexametazpna

Tractul gastro- . inte.vtinal Agonist 5HT4 Metodopramid,

Cisaprid Prochinetic Antagonist Metoclopramid~

Dopaminic D, Domoeridon

Antisecretor Anticolinergic Hioscina butilbromid,

Glicopironiurrl Octreotid

Analog al soma.tostatinei

Blocarea Antagonist 5HT) Granisetron,

receptorilor 5HTj ondansetron, vagali tropisetron

Antiinflamatoare Corticosteroid Dcxametazona

HIPERCALCEMIAMai frecventa in mielomul multiplu, cancer mamar, cancer pulmonar, cancer renal.

Poate aparea si in absenta metastazelor osoase

Clinic: polidipsie, poliurie → deshidratare

anorexie, greata, varsaturi, constipatie, dureri abdominale astenie, confuzie, diminuarea reflexelor, convulsii, coma bradicardie, aritmii

ECG: prelungirea intervalului P-R reducerea intervalului Q-T unde T largi

Dozarea calcemiei este obligatorie

Tratament: Masuri generale:

evitati mobilizarea daca este posibil aport erescut de f1uide (3 litri pe zi) dieta normocalcemica opriti antacidele ce contin Calciu, vitamina D2, diuretice tiazidice tratati, cand e posibil, cancerul ce genereaza hiperealcemia (prin chimioterapie,

radioterapie, hormonoterapie)

Masuri specifice: hidratare parenterala cu ser fiziologic, 2-3 litri pe zi ± diuretic de ansa

(Furosemid) dupa ce am hidratpacientul corticoterapie pentru hipercalcemia din hemopatii maligne:

- Prednisolon 50 mg pe zi timp de 3 zile, apoi se scade treptat

• bifosfonatii: tratament de electie; se prefera adrninistrarea parenterala:- Clodronat in perfuzie 1,5 g in 500 ml set fiziologic, timp de 4 ore, repetat la 3

saptamani - Pamidronat 10 perfuzie 30-90 mg in 500 ml ser fiziologic, timp de 2-4 ore,

repetat la 4 saptamani • Calcitonina: efect rapid In 2-4 ore - 1 00 - 200 UI im sau sc la 12 ore, iar apoi se continua cu 100 UI pe zi; Alte tratamente: - Mitramicina - Galium nitrat

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA

Este o urgenta Manifestari:

cefalee severa

tulburari de gandire, confuzie/agitatie varsaturi in jet convulsii diplopie semne neurologice de focar

Cauze: tumori, metastaze cerebrale tumori osoase - cutia eraniana, baza eraniuJui hernoragii inttaeraniene traumatisme craniene

Tratratament: steroid, doze mari

- Dexametazona 16 rng/zi (8 mg – 8 mg – 8 mg) sc, po - dozele se scad dupa 3~5 zile, pana la doza minima eficienta. - se poate intretupe brusc tratamentul dupa 3-5 zile daca este ineficient.

Manitol anticonvulsivant: mai ales in cazul tumorilor si metastazelor temporale;

- Carbamazepina 800~ 1200 mg pe zi, (atentie, scade nivelul plasrnatic al dexametazonei) - Clonazepa.m: 1 mg pezi, iv - Diazepam: rectal, pentru a opri convulsiile - Midazolam sc 5-100 mg pe zi, pentru agitatie si sedare

radioterapic; daca nu a facut, concomitent cu steroidul

INSOMNIAInteleasa ca somn insuficient, intrerupt, greutate in adormire, sau somn neodihnitor. Cauze:

mediu neadecvat sau schimbat simptome necontrolate: durere, varsaturi, dispnee, tuse; polachiurie, diaree, prurit,

transpiratie, anxietate, depresie medieamente: diuretiee, steroizi, cofeina, teofiline, Clonidina, Propranolol

(cosmaruri), simpaticomimetiee, antagonisti H2, Fluoxetine, opioide (halucinatii, cosmaruri)

sindrom de abstinenta dupa barbiturice, alcool, benzodiazepina inversarea ritmului somn/veghe in glioame (Tumoare localizată la nivelul sistemului

nervosTratament: • tratamentul corect al altor simptome • medicamente intrerupte/date mai devreme in cursul zilei

mediu corespunzator

evitarea somnului din timpul zilei Medicatie: • benzodiazepine cu T 1/2 scurt: - Temazepan 10-60 mg, - se creste treptat - folosirea intermitenta previne aparitia tolerantei (la folosirea continua apare dependenta dupa 2-3 saptamani) - Cloralhidrat: 500 mg - 1 g / seara, eftcient pe perioade scurte - Diazepam: doar daca dorim un efect anxiolitic prelungit • Zopiclone (Imovane): 3,75- 7,5 mg seara, - nu da somnolenta reziduala matinala - da toleranta mai rar • Clorpromazina J 0-50 mgpe zj: ~. reduce anxietatea, agitatia - se adauga pe langa hipnotic Amitriptilina: 25-100 mg seara - cand are si depresie - potenteaza hipnoticul

Insomnii rebeleIM . 50 mg Clorpromazina + 50% din doza de 4 ore - Morfina + 0,4 mg Hioscina

LIMFEDEMULDefini{ie: edem secundar drenajului limfatic insuficient, cu acumulare de limfa in tesutul interstitial, asociat cu inflamatie cronica si fibroza. Cauze:

Limfedem primar: • congenital, ereditar, sporadic.

Limfedem secundar: cancer, recidive tratament anticanceros (chirurgie, infectii ostoperatorii,

radioterapie) .infectii, traumatisme

Uneori limfedemul clinic apare luni sau ani dupa tratament, prin atrofia progresiva a vaselor limfatice ramase intacte dupa tratamentul initial.

Clinic: Modifidiri la nivelul tegumentului si tesutului subcutanat prin:

accentuarea reliefului cutanat accentuarea turgoruJui cutanat hipercheratoza papilomatoza

Edem dur, care nu lasa godeu, Insotit de senzatie de disconfort, greutate, tensiune extrema.

Factori ce contribuie aa accentuarea edemului: • obstructia venoasa: apar vene colaterale dilatate, cu sau fara tegument cianotic .

limitarea mobilitatii deficitul neurologic.

Limfedemul nu doare - aparitia durerii poate semnifica alte probleme: infectie, metastaze osoase, infiltrare nervoasa, tromboza venoasa profunda.

Complica(ii: Limforeea Lin!fangioamele: dilatari ale limfatice!or dermale; sunt importante porti de intrare pentru infectii. Erizipelul recurent

Tratament medieamentos: • foarte descurajant

Pentru limfedemul necomplicat: Diureticele: • pot ameliora senzatia de tensiune, fara a reduce tumefierea • pot avea efect benefic cand exista concomitent obstructie venoasa Dexametazona: • 8 mg pe zi pentru a reduce volumul tumorii sau al adenopatiei • are efect inconstant

Pentru infectiile fungice persistente se recomanda consult dermatologic. In infectiile bacteriene se recomanda tratament antibiotic sistemic.

Tratament nemedieamentos: Igiena locaIa: • spalare usoara, cu atentie deosebita la nivelul plicilor interdigitale, cu aplicare de crema apoasa sau uleiuri pentru a preveni uscarea tegumentului, mai ales inainte de aplicarea matinala a ciorapului

Sfaturi pentru pacient: taierea atenta a unghiilor, de preferat cu unghiera curatirea si uscarea atenta a pliurilor pielii aplicare de crema sau ulei pentru a mentine o piele supla si elastica evitarea expunerii indelungate la soare folosirea de aparate electrice pentru epilare prevenirea si tratarea taieturilor, zgarieturilor, muscaturilor de

insecte prin curatare atenta cu antiseptic, crema sau solutie nu se injecteaza sau recolteaza sange din bratul afectat se evita luarea tensiunii arteriale la bratu1 afectat

Compresia extrinseca:

• scop: -scaderea tumefierii sau mentinerea dimensiunilor reduse ale membrului

• bandajul va fi: - schimbat la 24 de ore, pentru a asigura o presiune adecvata pana se atinge

dimensiunea dorita si apoi se trece la ciorap elastic - mentinut pe perioade mai lungi, pentru ameliorarea disconfortului

• indicatii pentru bandaj: - membru masiv tumefiat

- interesarea degetelor sau a trunchiului - durere severa prin tumefiere episoade inflamatorii recurente cu tegument fragil sau afectat ' -limforee

• indicatii pentru ciorapul elastic: - limfedem nu atat de important, mai putin suparator pentru boInav - 'in edemul moale, cu godeu.

Masajul: • se efectueaza fara creme, uleiuri, pudra de talc • stimuleaza contractia limfaticelor cutanate si mareste debitul circulator superficial • se incepe cu masarea zonelor sanatoase terminand cu extremitatile

Exercitiile fizice: • favorizeaza drenajul si minimalizeaza anchiloza articulatiilor. • au o importanta covarsitoare. Ele trebuie sa fie facute o data sau de doua ori pe zi, iar in timpul efectuarii lor trebuie purtata obligatoriu maneca sau ciorapul elastic. • pacientul trebuie sa se rezume la ceea ce poate face fara un efort deosebit. Exercitiile fizice se vor efectua incet si uoor. '

Exercitii fizice pentru membrul superior: In timpul efectuarii acestor exercitii se va purta tot timpul maneca elastica, astfel incat musculatura sa fie sustinuta de catre acesta, in acest fel favorizand drenajul fluidelor. Fiecare exercitiu trebuie repetat de 10 ori.

Exercitiul 1 pentru umeri: .

Exercifiul 3 pentru umeri - in pozitie sezemd: I(

Flexia si extensia cotului - in pozifie sezandd:

Strangerea sii desfacerea pumnului: Se strange pumnul mainii afectate apoi se· desface incet mana si se intind degetele. Se pastreaza aceasta pozitie timp de 2 secunde apoi se relaxeaza.

Exercitii fizice pentru membrul inferior: Toate aceste exercitii se efectueaza stand intins pe spate pe un pat sau direct pe podea. Se poarta ciorapul elastic pe tot parcursul exercitiului.

Exercitiul 1 pentru sold si genunchi

Exercitiul 2 pentru sold si genunchi