93

CAPITOLUL III

METODE KINETOLOGICE

Metoda kinetologică este reprezentată de un grup de exerciţii fizice, care au un sens şi un scop final unic.

În general, metodele kinetologice poartă numele autorilor care le-au conceput.

De-a lungul timpului au fost propuse şi utilizate în practica kinetologică numeroase metode dintre care unele au dispărut, altele au dăinuit şi s-au perfecţionat.

Dintre cele mai practicate, fără a fi egale ca importanţă, sunt:

metoda Kabat – urmăreşte facilitarea actului motor voluntar prin sumarea de stimuli ai sistemului neuromuscular;

metoda Bobath – are la bază reacţiile de redresare a capului, corpului şi urmăreşte modificări ale tonusului muscular (prin facilitare sau inhibiţie);

metoda De Lorme – Watkins – pentru creşterea forţei musculare prin exerciţii cu rezistenţă progresivă;

metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor; metoda von Niederhoffer – Egidy pentru tratarea scoliozelor; metoda Muller – Hettinger – urmăreşte tonifierea musculară prin

exerciţii izometrice; metoda Mezieres pentru corectarea lordozelor; metoda Jacobson şi Schultz – pentru mobilizările articulare (în

special a umărului şi şoldului); metoda Colson – pentru mobilizarea articulară progresivă; metoda Frenkel – urmăreşte recâştigarea coordonării în tulburările

cerebrale; metoda respiraţiei abdomino-diafragmatice – pentru sindromul

obstructiv bronşic; metoda Vogler – pentru realinierea segmentelor corpului şi

asuplizare articulară; metodele Fay, Phelps, Tardien, Vojda, Brunstorm, pentru facilitare

neuromusculară; metoda culturistă pentru creşterea forţei şi volumului muscular.

În acest capitol sunt prezentate unele metode, cel mai frecvent aplicate în

practica kinetologică.

94

III.1. METODA KABAT

Herman Kabat, medic neurofiziolog a studiat şi elaborat o serie de metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă (F.N.P.), care pot fi definite ca “metode de încurajare sau grăbire a răspunsului mecanismului neuromuscular graţie stimulării proprioceptive”.

Exerciţiile F.N.P. descrise de Kabat sunt complexe şi depăşesc graniţele unor simple exerciţii, constituindu-se în “metoda Kabat” - care introduce scheme de mişcare globală, ca element facilitator proprioceptiv.

Metoda are la bază axioma lui Beevor şi Jackson: “creierul ignoră acţiunea proprie muşchiului, el recunoaşte numai mişcarea”.

Kabat a observat că marea majoritate a mişcărilor omului, în special cele de muncă, se execută în diagonală şi spirală, asemenea orientării muşchilor, ligamentelor şi inserţiilor acestora.

În baza acestor observaţii, a precizat existenţa a câte două diagonale de mişcare pentru fiecare segment important al corpului (cap-gât, trunchi superior, trunchi inferior şi membre), fiecare având câte două scheme antagoniste, pe flexie şi extensie.

În esenţă, metoda Kabat constă în utilizarea a câte două scheme de flexie şi două de extensie pentru fiecare segment important al corpului.

Fiecare schemă, în spirală şi diagonală, reprezintă o mişcare cu trei componente:

• flexie sau extensie; • abducţie sau adducţie; • rotaţie externă sau internă.

Descrierea metodei Schemele de mişcare pentru cap – gât şi trunchi superior “Cheia” acestor scheme este gâtul. a. Schema de flexie spre dreapta; diagonala cap – gât – trunchi superior

rotate spre stânga, capul în hiperextensie laterală stânga (ca şi cum ar privi înapoi peste umărul stâng).

Se execută o flexie cu rotaţie spre dreapta, bărbia depăşind linia mediană a corpului, venind dinspre stânga spre dreapta, privirea îndreptându-se spre dreapta jos.

Trunchiul superior (umerii) se flectează şi se rotesc spre dreapta, mişcarea având tendinţa de a duce umărul stâng spre şoldul drept.

b. Schema de extensie pe aceeaşi diagonală, începe de la poziţia finală a diagonalei de flexie şi ajunge prin derotaţie şi extensie în poziţia din care s-a început mişcarea precedentă (de flexie), cu capul, gâtul şi umerii în rotaţie spre stânga şi extensie.

Următoarele două scheme (pe flexie şi extensie) sunt cele pe diagonala opusă, de la dreapta la stânga, identice cu cele descrise anterior.

95

Schemele de mişcare pentru trunchiul inferior şi membrelor inferioare bilateral asimetrice

“Cheia” acestor scheme o constituie membrele inferioare. Diagonala include flexia cu rotaţia, de la stânga la dreapta şi extensia de la

dreapta spre stânga, iar cea de a doua diagonală în sens invers (flexia cu rotaţia de la dreapta la stânga şi extensia de la dreapta la stânga).

Membrele inferioare încrucişează linia mediană a corpului, bazinul se rotează ridicându-se la pe planul banchetei (în schema de flexie).

Schemele membrelor superioare şi membrelor inferioare Aceste scheme sunt analizate după articulaţia luată în considerare, a

“pivotului de acţiune”. Pivoţii proximali sunt articulaţia scapulo-humerală şi articulaţia coxo-

femurală. Schema pentru pivoţii proximali are în vedere toate cele trei componente:

• flexia – extensia; • abducţia – adducţia; • rotaţia internă şi rotaţi externă.

Întotdeauna schemele respective, atât cele pe flexie cât şi cele pe extensie, se combină cu abducţia şi adducţia. La membrul superior flexia este asociată cu rotaţia externă, iar extensia cu rotaţia internă.

La membrul inferior, flexia şi extensia se asociază atât rotaţiei interne, cât şi rotaţiei externe.

Abducţia membrului inferior se execută cu rotaţie internă, iar adducţia se realizează asociată cu rotaţia externă.

Pivoţii intermediari sunt: articulaţia cotului pentru membrul superior şi articulaţia genunchiului pentru membrul inferior (C;G).

Cotul şi genunchiul pot rămâne fixate, sau pot executa flexie şi extensie în timpul executării schemelor de mişcare respective.

Rotaţiile interne şi externe în aceste articulaţii urmează rotaţiile executate de pivotul principal, respectiv articulaţia scapulo-humerală (SH) şi coxo-femurală (CF).

Pivoţii distali, articulaţiile pumnului şi a gleznei (P;G1) urmează mişcările executate de pivoţii principali, astfel:

- la membrul superior supinaţia şi deviaţia radială urmează flexia şi rotaţia externă a

umărului; pronaţia şi deviaţia cubitală urmează extensia şi rotaţia internă

a umărului; flexia pumnului este asociată cu adducţia umărului; extensia pumnului este asociată cu abducţia umărului;

- la membrul inferior flexia plantară este legată de extensia şoldului, iar extensia

plantară de flexia şoldului;

96

inversia (adducţia) piciorului se asociază adducţiei şi rotaţiei interne a şoldului, iar eversia şi abducţia piciorului este legată de abducţia şi rotaţia externă a şoldului.

Pivoţii digitali se aliniază mişcării pivoţilor proximali şi distali, indiferent ce se întâmplă cu pivoţii intermediari (C;G).

- la membrul superior: flexia şi adducţia degetelor de asociază flexiei pumnului şi

adducţiei umărului; extensia cu abducţia degetelor se asociază extensiei pumnului şi abducţiei umărului;

deviaţia radială a degetelor urmează deviaţia radială a pumnului, supinaţiei şi flexiei cu rotaţie externă a umărului

deviaţia cubitală a degetelor se asociază cu deviaţia cubitală a pumnului, cu pronaţia şi extensia, cu rotaţia internă a umărului.

- policele se integrează în schemele de mişcare astfel: adducţia policelui se asociază cu flexia şi rotaţia externă a

umărului; abducţia policelui se asociază cu extensia şi rotaţia internă a

umărului; - la membrul inferior

flexia cu adducţia degetelor se asociază cu flexia plantară şi extensia şoldului;

extensia cu abducţia degetelor se asociază cu extensia piciorului şi flexia şodului.

Fiecare schemă are la bază o componentă musculară principală formată dintr-un grup de muşchi asemănători prin aliniamentul lor faţă de schelet şi care contribuie la realizarea în principal a mişcărilor cuprinse în schema respectivă.

Solicitarea musculară nu este delimitată strict într-o schemă de mişcare, existând şi aşa-numita “componentă musculară secundară”, reprezentată de muşchii care participă la realizarea mişcării pe două scheme. Spre exemplu, marele fesier, care acţionează în cea mai mare parte la schema extensie - adducţie - rotaţie externă a şoldului, contribuie şi la acţiunea de extensie din schema extensie - abducţie - rotaţie internă a coapsei, în care fesierul mijlociu şi micul fesier au acţiune principală. Marele fesier, care are în componenţă unele fibre cu acelaşi aliniament, contribuie la mişcarea respectivă, existând astfel o “intercalare” de acţiuni.

Se consideră că un muşchi izolat are o acţiune în toate cele trei componente, principala componentă fiind cea care îl întinde cel mai tare.

Supleţea şi fluiditatea mişcării sunt date de participarea mai multor muşchi, responsabili de realizarea celor trei componente, fiecare având prioritate în una sau alta dintre acestea.

Orice afectare a unuia dintre muşchii care participă la o componentă a mişcării (schemei) modifică forţa şi coordonarea acesteia. Astfel, muşchii principali ai schemei formează un lanţ care acţionează cel mai bine în cadrul

97

schemei respective, de la poziţia de lungime completă, la poziţia de scurtare completă.

În sens invers, pentru fiecare muşchi se pot descrie schemele în care se obţine facilitarea maximă.

Schema pentru fiecare mişcare începe cu “poziţia iniţială” (Pi), “poziţia de întindere” sau “poziţia de întindere maximă a muşchiului” şi se termină cu poziţia finală, (“poziţia de scurtare maximă”).

Între cele două poziţii, iniţială şi finală, segmentul parcurge întreaga amplitudine de mişcare. În acest fel, toate segmentele cuprinse în schemă, parcurg traseul de la întindere maximă (poziţia iniţială), ajustându-se de la pivoţii proximali către cei distali.

Poziţionarea începe cu componentele de flexie sau extensie. Dacă schema urmăreşte componenta flexie, segmentul va fi poziţionat în

extensie maximă. Apoi, se ia în consideraţie componenta abducţie – adducţie. Dacă schema urmăreşte componenta abducţie, segmentul va fi poziţionat

în adducţie. Rotaţia este luată în considerare ultima. Dacă schema are în componenţă rotaţia externă, segmentul se poziţionează

în rotaţie internă. În cadrul schemei de mişcare, aceasta începe de la pivotul distal către cel

proximal, deplasarea segmentului în schema respectivă fiind un vector, care are direcţie şi sens.

Direcţia mişcării în diagonală este direcţia optimă a mişcării produse de contracţia muşchilor principali, direcţie denumită “brazda” schemei.

În cadrul unei scheme, prima componentă care intră în joc este rotaţia, aceasta asigurând caracteristica spiralată a schemei. Ulterior, se asociază celelalte componente, flexia sau extensia, abducţia sau adducţia, pentru realizarea diagonalei.

Deplasarea segmentului are şi un anumit sens, existând câte două scheme pentru fiecare diagonală.

“Schema agonistă” este realizată atunci când mişcarea se execută spre poziţia de contractare, cea de scurtare a muşchiului.

“Schema antagonistă” este realizată atunci când mişcarea se execută invers, în care muşchii care s-au scurtat în “schema agonistă”, se alungesc, capetele lor de inserţie depărtându-se.

Schemele de facilitare Kabat se utilizează: - pasiv de către kinetoterapeut; - activ – prin mişcare liberă; - activo – pasiv – mişcarea liberă ghidată de către kinetoterapeut; - activ cu rezistenţă – urmăreşte creşterea forţei (cu sau fără

introducerea unor contracţii izotonice pe parcursul efectuării mişcării).

Amplitudinea mişcării în general este cea maximă posibilă, dar în anumite situaţii se pot executa şi cu amplitudini reduse.

Tehnica schemelor de facilitare Kabat, este codificată pe diagonale, astfel:

98

Membrele superioare Diagonala 1. Flexie, extremitatea superioară (D1,F,ES)

Scapula : ridicare + abducţie + rotaţie în sus; Braţ : flexie + abducţie + rotaţie externă; Cot : flexie, extensie, sau imobilizare; Pumn + degete : flexie + deviaţie radială; Police : adducţie (poziţia finală a mişcării)

Diagonala 1. Extensie, extremitatea superioară (D1,E,ES)

Scapula : coborâre + adducţie + rotaţie în jos; Braţ :extensie + abducţie + rotaţie externă; Cot : flexie, extensie, sau imobilizare; Pumn + degete : extensie + deviaţie cubitală; Police : abducţie;

Diagonala 2. Flexie, extremitatea superioară (D2,F,ES)

Scapula : ridicare + adducţie + rotaţie în sus; Braţ : flexie + abducţie + rotaţie externă; Cot : flexie, extensie, sau imobilizare; Pumn + degete : extensie + deviaţie radială; Police : police;

Diagonala 2. Flexie, extremitatea superioară (D2,E,ES)

Scapula : coborâre + abducţie + rotaţie în jos; Braţ : extensie + adducţie + rotaţie internă; Cot : flexie, extensie, sau imobilizare; Pumn + degete : flexie + deviaţie cubitală; Police : opozabil degetelor;

Exemplificăm schematic diagonalele pentru membrele superioare (Fig. 1 –

Fig. 11):

99

Fig. 1. Diagonala 1, de jos în sus şi de sus în jos (privirea urmăreşte braţul care lucrează).

Fig. 2. Diagonala 2, de sus în jos şi de jos în sus (privirea după braţ şi umărul rotat în aceeaşi

direcţie).

Fig. 3. Diagonala 1E „DESPICATUL” a MS dr., cu diagonala 2E a MS stg. Se execută rotarea capului şi umerilor în direcţia braţului care lucrează.

100

Fig. 4. Diagonala 1F „RIDICAREA” a MS dr., cu diagonala 2F a MS stg.

Fig. 5. Diagonala 2E şi diagonala 2F – scheme bilaterale simetrice.

101

Fig. 6. Diagonala 2E şi diagonala 2F – scheme bilaterale simetrice.

Fig. 7. Diagonala 1F pentru MS dr. şi diagonala 2F pentru MS stg. – scheme asimetrice în acelaşi sens.

102

Fig. 8. Diagonala 2E pentru MS stg. şi diagonala 2F pentru MS dr. Schemă asimetrică

reciprocă.

Fig. 9. Diagonala 2F pentru MS stg. şi diagonala 2E pentru MS dr. Schemă asimetrică

încrucişată.

103

Varianta pentru cot:

Fig. 10. Flexia braţului cu ducerea cotului lângă ureche.

Fig. 11 a.

Fig. 11 b.

Fig. 11 c.

Fig. 11 a,b.c. Se duce membrul superior drept în E. La coborâre, se flectează din cot,

kinetoterapeutul opunând rezistenţă.

104

Membrele inferioare Diagonala 1. Flexie extremitatea inferioară (D1,F,EI)

Pelvis : basculat înainte; Coapsă : flexie + adducţie + rotaţie externă; Genunchi : flexie, extensie sau imobilizare; Picior + degete : flexie dorsală + inversie;

Diagonala 1. Extensie extremitatea inferioară (D1,E,EI)

Pelvis : basculat înapoi; Coapsă : extensie + abducţie + rotaţie internă; Genunchi : flexie, extensie sau imobilizare; Picior + degete : flexie plantară + eversie;

Diagonala 2. Flexie extremitatea inferioară (D2,F,EI)

Pelvis : ridicare; Coapsă : flexie + abducţie + rotaţie internă; Genunchi : flexie, extensie sau imobilizare; Picior + degete : flexie dorsală + eversie;

Diagonala 2. Extensie extremitatea inferioară (D2,E,EI)

Pelvis : coborât; Coapsă : extensie + adducţie + rotaţie externă; Genunchi : flexie, extensie sau imobilizare; Picior + degete : flexie plantară + inversie;

Exemplificăm schematic diagonalele pentru membrele inferioare (Fig. 12–

Fig. 19):

105

Fig. 12. Diagonala 1 – din abducţie se flectează oblic, înainte, dreapta, sus. Adducţia cu ducerea dincolo de linia mediană.

Fig. 13. Diagonala 2 – adducţia peste linia mediană. Flexie, abducţie şi extensie a membrului

inferior drept.

106

Fig. 14. Diagonala 2F pentru MI dr. şi MI stg. – Schemă bilaterală asimetrică.

Fig. 15. Diagonala 1E pentru MI dr. şi diagonala 2E pentru MI dr. – Schemă bilaterală

asimetrică.

Fig. 16 a.

Fig. 16 b.

Fig. 16 a şi b. Abducţia şi adducţia MI cu rezistenţă – Scheme bilaterale simetrice.

107

Varianta pentru genunchi:

Fig. 17. Decubit dorsal cu genunchii în flexie la 30° – 40°. Abducţia şi adducţia genunchilor.

Fig. 18. Diagonala 1E MI dr. în flexie. Se îndoie genunchiul, până când călcâiul atinge

celălalt genunchi.

Fig. 19. Diagonala 1F pentru MI stg. pe extensie (imaginea de sus). Diagonala 1E, se continuă mişcarea de extensie a şoldului, cu flexia genunchiului în afara banchetei.

108

III.2. METODA BOBATH

Metoda Bobath are la bază studiul dezvoltării neuromotorii a copilului normal şi observarea perturbaţiilor motorii la copiii cu paralizii spastice.

Ulterior, această metodă kinetoterapeutică a fost folosită şi la adulţi pentru recuperarea sindroamelor spastice în hemiplegii.

În urma experienţei îndelungate, Berta Bobath (kinetoterapeut) şi soţul ei Karell Bobath (doctor) au elaborat o metodă de terapie kinetică, care le poartă numele (1950 – 1953), metodă care şi-a dovedit valoarea, fiind practicată şi în prezent.

Analiza manifestărilor prezente în infirmitatea motorie cerebrală, a cărei ameliorare se urmăreşte, a condus la concluzia unanim recunoscută de specialişti, că la baza acestor manifestări stau o serie de factori, clasificaţi în felul următor:

tulburări senzoriale de grade diferite; spasticitatea; dezordinea mecanismului postural reflex; lipsa modalităţilor de mişcare selectivă.

Tulburările senzoriale (de grade diferite) se datorează leziunii respective şi se manifestă prin tonus muscular crescut. Tonusul muscular crescut conduce la mişcări necoordonate, care determină în proprioceptori imagini senzoriale anormale, care amplifică şi mai mult ”dezordinea motorie”.

La majoritatea cazurilor se remarcă tulburări ale sensului poziţiei, tulburări de ordin tactil, a aprecierii mişcării, a percepţiei spaţiale şi corporale, care se reflectă considerabil asupra mişcării.

Este ştiut că postura normală şi echilibrul depind de un sistem proprioceptiv integru şi că orice lezare a reflexului postural (simţului postural) determină incapacitatea dirijării corecte a mişcărilor.

Acest fapt se reflectă şi mai pregnant la copilul cu tulburări senzoriale, întrucât acesta nu a putut avea anterior o percepţie corectă, o imagine kinestezică corectă.

Spasticitatea în aceste afecţiuni (infirmitate motorie cerebrală – IMC) se datorează eliberării activităţii tonice reflexe (când este severă poate fi comparată cu rigiditatea animalelor decerebrate experimental).

La aceşti bolnavi, dizabilitatea motorie se datorează eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare, de sub inhibiţia exercitată de centrul superior al sistemului nervos central asupra lor.

Lipsa inhibiţiei corticale eliberează reflexele statice şi reflexele tonice. Acest fenomen, inhibiţia, nu este dezvoltat în totalitate la naştere, ci se

instalează prin acumulări, odată cu acumulările actelor motorii, pe parcursul evoluţiei individului. Altfel spus, dezvoltarea şi schimbările care au loc în trecerea de la modalităţile primitive de mişcare spre altele evoluate şi mai individualizate, se câştigă nu numai prin adăugarea de activităţi noi, dar şi prin suprimarea activităţilor nedorite, adică prin inhibiţie (N. Robănescu, 2001).

109

Dezordinea mecanismului postural reflex este cauza imposibilităţii realizării mişcării active normale, care determină formarea automatismului ce se dezvoltă în primii ani de viaţă şi care este baza învăţării corecte a activităţii de zi cu zi

La copiii cu paralizie spastică, execuţia incorectă a primelor stadii de mişcare, perturbă întreaga lor dezvoltare motorie ulterioară.

În terapie, specialiştii descriu trei grupuri de reacţii posturale automate:

reacţii de ridicare; reacţii de echilibru; schimbări adaptative ale tonusului muscular (împotriva forţelor

gravitaţionale). Autoarea metodei, Bertha Bobath, face următoarea precizare: ”Pentru

înţelegerea tulburărilor mişcărilor pacienţilor cu leziuni ale sistemului nervos central, este esenţial să precizăm că aceste leziuni se traduc printr-o coordonare anormală a acţiunii musculare şi nu prin paralizia muşchilor. Modalităţile posturale eliberate sunt tipice şi stereotipice şi privesc întreaga musculatură a părţii afectate, sau a întregului corp. Ele sunt în mare parte, responsabile de aspectul tipic al posturilor şi mişcărilor acestor pacienţi”.

Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă apare la toate cazurile, mai puţin la cele cu gravitate foarte mică. La omul sănătos, mişcările selective sunt posibile numai datorită inhibării variatelor activităţi motorii parazitare, funcţie corticală dobândită care lipseşte în afecţiunile motorii de leziune (cauză) centrală.

În concluzie, dificultăţile motorii prezente la copilul spastic se datorează: absenţei dezvoltării normale a motilităţii (modalităţile primitive de

mişcare acumulate în stadiul copilăriei rămân constante, dezvoltarea motorie oprindu-se la acest nivel primitiv, dar normal);

eliberării reflexelor tonice (reflexele tonice posturale integrate la nivel inferior al sistemului nervos, devin eliberate şi suprareactive din cauza leziunii cerebrale), fapt căruia se atribuie prezenţa unui tonus muscular anormal, responsabil de lipsa coordonării normale a mişcărilor şi a posturii.

Autorii metodei Bobath, în baza acestor argumentaţii neurofiziologice, au conceput tratamentul kinetic axat pe două direcţii de influenţare:

- inhibarea sau suprimarea activităţii tonice reflexe în scopul reducerii

şi reglării tonusului muscular; - facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru. Metoda în sine contraindică lucrul pentru întărirea musculaturii neafectate

de paralizie, întrucât acest fapt ar contribui la mărirea spasticităţii. Pe de altă parte, se urmăreşte ca pacientul să primească cât mai multe senzaţii legate de tonusul său muscular de postură şi mişcare coordonată.

110

Precocitatea tratamentului, mai ales la copii este un deziderat, pentru a evita instalarea unor căi motorii şi posturi vicioase, a unui mod anormal de motilitate.

Intervenţia terapeutică urmăreşte reeducarea ”modalităţilor de mişcare” şi nu un ”antrenament muscular”.

În acest demers, metoda include ajutorul ortopedic şi chirurgical, cât şi aportul familiei în terapia kinetică şi dezvoltarea intelectuală a copilului.

Realizarea în practică a inhibiţiei activităţii tonice reflexe constă în găsirea pentru pacient a unor poziţii reflex-inhibitoare.

Odată adoptate aceste poziţii, fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios este blocat, deschizându-se alte căi pentru o activitate diferită, mai normală.

Poziţiile reflex-inhibitoare acţionează, conform opiniei autorilor, în conformitate cu legea închiderii (Schaltung) a lui Magnus: ”În fiecare moment, sistemul nervos central oglindeşte starea musculaturii corpului. Starea de contracţie şi întindere a muşchilor determină distribuţia proceselor excitatoare şi inhibitoare în sistemul nervos şi deci, fluxul excitaţiei spre periferie”. Legea lui Magnus (Schaltung) se bazează pe o altă lege, a lui von Uexkuel, conform căreia: ”Fluxul aferent favorizează contracţia muşchilor întinşi, în timp ce muşchii scurtaţi sunt în stare de inhibiţie”.

Pornind de la cele două legi enunţate anterior, Metoda Bobath urmăreşte găsirea celei mai favorabile poziţii reflex-inhibitoare pentru realizarea mişcării active, fără spasticitate, lucru foarte complex, care presupune o foarte bună cunoaştere atât a cazului în sine, cât şi a legilor generale de acţiune a reflexelor posturale.

Autorii metodei au constatat că poziţiile reflex-inhibitoare sunt parţial sau total opuse posturii anormale a pacientului cu IMC.

De asemenea, au constatat că poziţionarea, fixarea poziţiilor reflex-inhibitoare are de învins la început o rezistenţă, dată de poziţiile greşite ale pacientului.

Înlăturarea rezistenţei la copil poate fi obţinută prin menţinerea poziţiei reflex-inhibitoare de către kinetoterapeut, iar adultul poate fi şi el menţinut într-o astfel de poziţie timp îndelungat, pe care ulterior să o adopte singur.

De remarcat este faptul că pacientul nu este ”aşezat” în aceste posturi, ci ele sunt de fapt mişcări realizate în posturi reflex inhibitorii (metoda nu promovează posturi pasive).

Reflexele asimetrice tonice ale gâtului, cât şi rotaţia sau rostogolirea trunchiului din decubit ventral în decubit dorsal şi invers, au un rol important în metoda Bobath.

Reducerea spasticităţii sau inhibarea ei poate pleca de la: întinderea lentă a lanţului muscular spastic şi menţinerea lui în

această poziţie; poziţionare; autoinhibiţie.

111

Pentru obţinerea diminuării spasticităţii şi a inhibării sau diminuării activităţii tonice reflexe, în cadrul metodei se folosesc anumite puncte cheie ale controlului (Bobath), care sunt următoarele:

punctul cheie central (propriocepţia musculaturii cefei) realizat prin poziţionarea capului;

punctul cheie al mobilităţii (centura scapulară); punctul cheie al stabilităţii (centura pelvină).

Intervenţia kinetoterapeutului, mai întâi asupra capului şi gâtului, poziţionarea în continuare a centurilor scapulară şi pelvină realizează o ajustare a tonusului în segmentele inferioare, mai apropiat de normal.

Descreşterea spasticităţii în acest fel prin menţinerea poziţiei reflex inhibitoare favorizează descreşterea rezistenţei pe care pacientul o opune.

Ulterior, bolnavul va putea să-şi controleze singur noua poziţie, opusă celei dezordonate, câştigând treptat controlul asupra poziţiei spastice, pe care trebuie să o înlăture.

Poziţiile reflex –inhibitorii pentru diferite segmente ale corpului, specifice metodei Bobath sunt:

Poziţii reflex-inhibitorii pentru cap

capul rotat spre membrul afectat în uşoară extensie relaxează tonusul flexor;

capul rotat spre partea sănătoasă, cu flexia capului, relaxează tonusul flexor;

capul în poziţie simetrică, puternic flectat înainte, braţele încrucişate pe piept, mâinile apucă umerii opuşi, declanşează flectarea membrelor inferioare din şold şi abducţia genunchilor, scade spasticitatea;

reflexul Magnus – întoarcerea capului spre stânga în mod pasiv, braţul stâng se întinde, cel drept se flectează;

reflexul Landau – hiperextensia capului şi trunchiului, flectează membrele superioare.

Poziţii reflex-inhibitorii pentru membrul superior

rotaţia internă a braţelor inhibă extensia; rotaţia externă a braţelor inhibă flexia;

flexia gâtului

abducţia orizontală inhibă flexia braţelor flexia mâinilor

flexia şoldurilor ridicarea braţelor deasupra capului inhibă

extensia trunchiului

112

ridicarea centurii scapulare şi alungirea flexorilor laterali ai trunchiului, conduce la descreşterea spasticităţii în membrul superior plegic;

Poziţii reflex-inhibitorii pentru membrul inferior

flexia dorsală a halucelui inhibă spasticitatea extensorilor şi permite flexia membrului inferior;

flexia şoldului şi abducţia se facilitează reciproc; abducţia cu rotaţie externă şi extensia şoldului şi a genunchiului,

combat spasticitatea pe flexorii şi extensorii membrului inferior, distal;

abducţia braţelor şi rotaţia lor externă, inhibă adducţia picioarelor (se obţine ridicarea în ortostatism).

Ridicarea în ortostatism

stând pe genunchi, braţele pe lângă corp, kinetoterapeutul apucă cu o mână la nivelul occipitalului, cu cealaltă sub bărbie; se rotează capul spre stânga (dreapta), timp în care bolnavul duce un genunchi înainte, capul este orientat cu privirea înainte, concomitent cu încercarea de ridicare în ortostatism;

rotaţia trunchiului între pelvis şi centura scapulară, inhibă tonusul flexor şi extensor, facilitând funcţiile de întoarcere şi ridicare;

extensia coloanei vertebrale inhibă flexia şoldurilor şi flexia sinergică a braţelor.

Stimularea reacţiilor de echilibru

în poziţiile şezând, în patrupedie, pe genunchi, stând, se realizează stimularea prin împingeri uşoare ale corpului de către kinetoterapeut;

poziţie iniţială – aşezat pe sol – scurte presiuni pe umăr împingându-l dintr-o parte în alta – pacientul trebuie să înveţe să ridice braţul dinspre partea care este împins;

poziţie iniţială – şezând pe un taburet; acelaşi exerciţiu ca mai sus, dar reacţiile sunt mult mai puternice, dacă bolnavul aşează ambele mâini pe umerii kinetoterapeutului, care provoacă extensia spatelui şi dezechilibrări laterale.

Metoda Bobath,este una din cele mai valoroase, aducând mari contribuţii

în tratamentul infirmităţii motorii cerebrale. Cele mai mari câştiguri realizate sunt acelea de transferare a poziţiilor reflex –inhibitoare în poziţii funcţionale.

Această metodă, foarte complexă, dezvoltată prin observarea a numeroase încercări şi noi acumulări (contribuţia altor metode: Margaret Rood, Petö), se bazează în principal pe experienţa practică a autorilor. Aşa cum s-a mai afirmat, această metodă necesită o foarte bună cunoaştere a pacientului, a stadiului său de

113

boală şi a posibilităţilor de mişcare, cât şi o deosebită experienţă din partea kinetoterapeutului pentru a găsi şi adapta solicitările cele mai potrivite pentru cazul respectiv.

III.3. METODA BRUNNSTRŐM

Ideea de la care pleacă autoarea (de origine suedeză), Signe Brunnstrőm, în fundamentarea metodei este legată de constatarea că reflexele medulare şi cerebrale primitive reprezintă un stadiu al dezvoltării neurologice normale.

Metoda este destinată cu precădere bolnavilor hemiplegici adulţi, la care apariţia acestor reflexe după accidentul vascular cerebral, este efectul regresiunii neurologice.

Autoarea consideră că aceste reflexe trebuie folosite în tratamentul kinetic ca o treaptă de plecare în reeducarea neurologică normală.

În cadrul metodei, posturarea şi mişcarea membrelor plegice sunt sinergiile membrului respectiv. Sinergia, mişcarea globală, este caracteristică hemiplegiei la încercarea de mobilizare activă a membrului afectat.

Pentru obţinerea mişcării fine, precise, este necesară antrenarea sinergiei, a mişcării globale.

În hemiplegie, reflexele primitive care apar sunt: reflexele tonice cervicale, simetrice şi asimetrice; reflexele tonice labirintice; reflexele tonice lombare (la execuţia mişcării de rotaţie a

trunchiului, membrul superior face în mod reflex flexie, iar cel inferior, extensie).

În primele faze ale tratamentului, sinergiile membrelor pot fi provocate ca reacţii asociate sau ca mişcări voluntare. Autoarea recomandă ca pacientul să privească mişcarea pentru a o controla mai bine.

Pe parcursul tratamentului, testarea se face periodic, senzorial şi motor, notându-se orice progres.

Se analizează următoarele trepte de evoluţie pe parcursul tratamentului: Pentru recuperarea membrului inferior plegic:

stadiul flasc; stadiul execuţiei mişcărilor voluntare minime; execuţia flexiei şoldului, a genunchiului şi dorsiflexia gleznei (în şezând şi ortostatism);

execuţia flexiei genunchiului peste 90o şi dorsiflexiei cu călcâiul pe sol (şezând);

execuţia flexiei genunchiului cu şoldul extins; dorsiflexia gleznei cu genunchiul în extensie (în ortostatism);

114

execuţia abducţiei şoldului (în ortostatism); rotirea genunchiului cu eversia şi inversia gleznei (şezând).

Pentru evoluţia recuperării mâinii stadiile sunt:

stadiul flasc; mişcările senzoriale sau inactivitatea în excutarea flexiei degetelor; prehensiunea globală (nu execută extensia voluntară a degetelor); prehensiunea laterală (extensia degetelor semivoluntară); prehensiunea palmară – extensia voluntară a degetelor; execuţia tuturor tipurilor de prehensiune – posibilă extensia

voluntară a degetelor şi mişcări variate individuale ale degetelor mâinii.

Particularităţile metodice În desfăşurarea tratamentului kinetic, metoda Brunnstrőm foloseşte ca

bază recapitularea mişcării normale, de la baza sa reflexă, la controlul voluntar, până la mişcarea funcţională normală.

Pentru întărirea sinergiilor, utilizează stimuli proprioceptivi şi exteroceptivi.

În momentul redobândirii mişcării voluntare, se pune accent pe menţinerea contracţiei izometrice, apoi excentrice, cu alungire musculară controlată, apoi concentrice, prin scurtarea muşchiului sub rezistenţă.

Reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul al treilea, ulterior recuperării mişcării active corecte. Din acest moment se recomandă executarea diferitelor activităţi funcţionale, de autoservire, profesionale (mişcări normale cotidiene).

III.4. METODA VOJDA Autorul (neuropsihiatru pediatric, renumit pentru tratamentul sechelelor

encefalopatiilor infantile) consideră foarte important diagnosticul precoce şi instituirea unui tratament adecvat.

Metoda are la bază mişcarea de rostogolire şi de târâre, pe care se structurează alte mişcări şi evoluţia reeducării ulterioare.

Sunt descrise patru puncte de referinţă principale şi patru auxiliare pentru rostogolire şi târâre.

La membrul superior punctele principale sunt:

condilul humeral intern (epitrohleară); apofiza stiloidă a radiusului.

115

La membrul superior punctele auxiliare sunt:

marginea anterioară a acromionului; latura mediană a omoplatului.

La membrul inferior punctele principale sunt:

condilul femural intern; calcaneul.

La membrul inferior punctele auxiliare sunt:

capul femural, în plica inghinală; marginea posterioară a marelui trohanter.

Tehnica metodei (descrierea metodei) Copilul se află în decubit ventral. Ca şi în metoda Temple Fay, se imprimă

copilului o mişcare de târâre homolaterală, acţionând asupra punctelor prezentate anterior. Capul trebuie poziţionat întotdeauna cu faţa spre partea membrului superior mobilizat. Punctele principale ale membrului superior asigură ducerea braţului înainte, moment în care se produce flexia membrului inferior. Dacă nu se produce flexia membrului inferior, se acţionează asupra punctului condilului femural intern, realizând flexia şoldului şi a genunchiului de aceeaşi parte.

În continuare, kinetoterapeutul prinde cu două degete braţul opus, de sub apofiza stiloidă a radiusului şi execută o mişcare de rotaţie prin înapoi, în afară, a întregului membru superior, finalizând-o în poziţia deasupra capului.

Ulterior se determină întoarcerea capului cu faţa în partea în care se continuă mişcarea, tracţiune pe scalen şi sternocleidomastoidian. În acelaşi timp, se flectează membrul inferior, mişcare ce poate fi ajutată prin ridicarea si împingerea condilului femural intern. Concomitent cu flexia membrului inferior opus de partea executării mişcărilor, celălalt membru inferior se va extinde; dacă nu se produce automat această extensie, se aplică o presiune pe punctul calcanean, în valg, care va provoca extensia membrului respectiv.

Mişcarea de înaintare prin târâre va fi reluată cu celălalt membru superior, în acelaşi fel.

După realizarea acestei forme de târâre homolaterală (amfibiană), se trece la învăţarea târârii heterolaterale, etapă în care este necesară folosirea punctelor auxiliare. Astfel, punctul acromial este stimulat pentru extremitatea cefalică în situaţia în care capul nu urmăreşte înaintarea braţului (ridicarea umărului favorizează balansarea capului în această direcţie). În acelaşi fel, dacă braţul nu se abduce suficient, apăsarea pe marginea medială a omoplatului va stimula eficient amplitudinea mişcării braţului. Pentru membrul inferior se foloseşte presiunea

116

exercitată pe marginea posterioară a marelui trohanter (ajutarea la nevoie a extensiei).

Rostogolirea se realizează folosind aceleaşi puncte. Pentru rotarea capului, presiunea se aplică pe acromion. Presiunea pe una dintre marginile sternului ajută rotirea trunchiului.

Inhibarea spasticităţii la copilul mai mare se obţine prin fixarea capului într-o postură ghemuită, în decubit ventral (aşa–numitele poziţii ţigăneşti).

Metoda Vojda pentru contractura adductorilor coapsei

Descrierea exerciţiului. Pacientul aşezat ventral la marginea banchetei, cu membrul superior de la margine atârnând pe lângă aceasta, iar membrul superior opus întins deasupra capului; capul este întors cu faţa spre membrul superior aflat sus, cu gura la nivelul cotului (semiîntins). Kinetoterapeutul trece mâna pe sub coapsa semiflectată a membrului de la margine şi prinde gamba acestuia în treimea medie. Copilul este solicitat să execute flexia membrului inferior de partea opusă, mişcare ce se realizează prin flexia şi abducţia şoldului, bazinul rămânând fixat pe banchetă. Pentru uşurarea mişcării se aşează un prosop sub genunchiul respectiv, pentru a uşura alunecarea.

Metoda Vojda pentru genuflexum Descrierea exerciţiului. Poziţia din care se execută exerciţiul este decubit

lateral pe banchetă, cu un sul între picioare, membrul inferior de pe banchetă întins, membrul superior de pe banchetă în semiflexie cu gura la nivelul plicii cotului; membrul inferior de deasupra este poziţionat în flexie, iar membrul superior de deasupra în adducţie la spate.

Kinetoterapeutul execută o tracţiune a membrului superior de deasupra în sens distal şi o apăsare cu cealaltă mână pe gonion în sens proximal, efectul fiind rotaţia capului cu faţa spre banchetă. În continuare, copilul este solicitat să execute extensia şi apoi flexia membrului inferior de deasupra (punând accent pe realizarea unei extensii foarte bune).

Metoda Vojda pentru piciorul equin Descrierea exerciţiului. Exerciţiul este indicat pentru vârsta la care copilul

poate coopera conştient. Pacientul în decubit ventral, călare pe un sul sau pe o pătură rulată, coapsele şi gambele în flexie, picioarele în afara banchetei; un membru superior este deasupra capului în semiflexie, capul cu faţa în rotaţie de această parte, cu gura la nivelul plicii cotului; membrul superior opus este în semiflexie la spate.

Kinetoterapeutul prinde mâna situată înapoi şi execută o tracţiune în sens distal, iar cu cealaltă mână execută o presiune pe gonion în sens proximal. În acest moment, piciorul de partea mâinii care este trasă, execută o mişcare de dorsi-

117

flexie. În continuare, se poziţionează capul şi membrele opuse în acelaşi fel, pentru executarea mişcărilor pe partea opusă.

Metoda Vojda are după cum se observă exerciţii interesante pentru târâre şi rostogolire, mişcările urmând principiile metodei Bobath.

Punctele de acţionare însă nu sunt puncte de stimulare reflexă, provocarea mişcării făcându-se prin efecte biomecanice.

Presiunile executate pe regiunea cervicală se consideră că au un efect relaxant asupra membrelor inferioare.

III.5. METODA TEMPLE FAY

Metoda Temple Fay (şcoala din Philadelphia) este destinată copiilor cu infirmitate motorie cerebrală (IMC) forme grave. Intervenţia kinetoterapeutică este de bază, pacienţii nefiind cooperanţi în aceste afecţiuni majore.

Fundamentarea metodei se bazează pe ipoteza că dezvoltarea motricităţii la copil are o evoluţie ontogenetică. Prioritatea acestei metode este educarea mersului care, după părerea autorului – neurochirurgul american Temple Fay – se realizează concomitent cu trecerea prin stadiile ontogenetice.

Autorul descrie ca primă etapă a deplasării, caracterul amfibian, în care copilul, de îndată ce are posibilitatea întoarcerii în decubit ventral, încearcă să se târască mobilizând membrele de aceeaşi parte şi întorcând capul în direcţie opusă.

Faza a doua are caracter reptilian (târâre heterolaterală). Următoarea fază are caracter mamalian, permite ridicarea copilului în poziţie

cvadrupedă, deplasarea realizându-se prin alternarea membrelor superioare şi inferioare. Metoda urmăreşte învăţarea unui număr de activităţi motorii prin repetarea

pasivă a activităţilor respective, conform teoriei că o serie de activităţi primitive au la bază automatisme şi că unele dintre ele ţin de centrii mai jos situaţi şi de măduva spinării, zone care nu sunt afectate de boală.

Automatismele respective, după opinia autorului, ar trebui reeducate în conformitate cu dezvoltarea lor normală, pe etape ontogenetice.

Doman Delcato, discipolul lui Temple Fay, a folosit în cadrul metodei exerciţii care repetă cu minuţiozitate mişcările specifice unui anumit stadiu de dezvoltare.

Metodica acestuia urmăreşte exersarea de la pasiv, pasiv cu asistenţă, activ, până la formarea deprinderii în cadrul fiecărei faze, apoi se trece la mişcările specifice următorului stadiu de dezvoltare.

Exerciţiul propus pentru fiecare etapă se recomandă a fi repetat de 50 – 100 ori, în ritm de 40 de mişcări pe minut şi face parte dintr-un program de recuperare cu durata de 1 oră.

Autorul recomandă ca programul de reeducare să fie efectuat de două ori pe zi, iar exerciţiile specifice metodei să fie repetate de 3 – 4 ori pe zi. Apariţia rezultatelor este posibilă după 6 – 12 săptămâni de tratament.

Practicarea acestei metode este foarte greu de realizat.

118

Se recomandă pentru buna execuţie a exerciţiilor, lucrul simultan a trei kinetoterapeuţi cu un pacient, intervenţia acestora făcându-se în felul următor: copilul este poziţionat pe banchetă în decubit ventral; un kinetoterapeut (sau altă persoană) în stânga banchetei, un kinetoterapeut (sau altă persoană) în dreapta banchetei şi un kinetoterapeut (sau altă persoană) la capul pacientului.

Descrierea schemei de mişcare homolaterală T1 – de o parte kinetoterapeutul flectează membrele superior şi inferior,

după care membrul superior este dus prin lateral sus, până la o abducţie de cca. 160o – având cotul şi degetele în flexie; membrul inferior se flectează, se abduce în unghi de 45o la articulaţia şoldului şi 90o la articulaţia genunchiului.

Kinetoterapeutul de la capătul banchetei poziţionează capul copilului cu faţa spre membrul superior, care se flectează, precedând mişcarea acestuia şi inducând în acest fel mişcarea membrelor.

T2 – de cealaltă parte kinetoterapeutul extinde membrele în poziţie fiziologică. În continuare, mobilizarea în direcţie opusă a capului precede extensia membrelor în partea în care aceleaşi mişcări ale membrelor urmează a fi executate.

Descrierea schemei de mişcare opoziţia alternă (schema încrucişată) Mişcările necesită aceleaşi condiţii (3 kinetoterapeuţi, sau alte persoane),

pacientul este poziţionat în decubit ventral pe banchetă. T1 – se execută flexia membrului inferior şi flexia membrului superior

opus. Membrele opuse superior şi inferior sunt extinse. Al treilea kinetoterapeut de la capătul banchetei execută mobilizarea capului, cu faţa întotdeauna spre membrul flexat, execuţia precedând cu puţin mobilizarea membrelor executată de ceilalţi doi kinetoterapeuţi, din stânga şi dreapta banchetei.

Metoda urmăreşte, de asemenea, să mărească irigaţia creierului prin diferite activităţi (repetate de trei ori pe zi), cum ar fi:

frecatul în baie timp de 5 minute, pentru stimulare senzorială; educaţie gnozică – oferirea unor obiecte de formă şi consistenţă

variabilă; aplicarea unui fascicul de lumină intensă pe fiecare ochi, pentru

stimulare vizuală; stimulare auditivă în diferite feluri (fluier, clopoţel, sonerie); suspensie cu capul în jos; zguduirea copilului – din decubit dorsal, ţinut de mâini şi de

picioare (2 persoane), mişcări alternative ale copilului; asfixierea cu ajutorul unei măşti de anestezie (de la câteva secunde,

până la 40 – 60 secunde). Metoda prezintă unele aspecte particulare incluse într-un program kinetic

de reeducare, care are un caracter fundamental, după părerea autorului.

119

Baza teoretică a metodei este controversată, automatismele necondiţionate de deplasare indicate de autor nu sunt unanim acceptate. Astfel, între reflexul necondiţionat de orientare şi automatism este o mare diferenţă.

Automatismul presupune deprinderea reflexului de orientare, repetarea, deci condiţionarea lui, fapt confirmat de cercetările de specialitate.

De asemenea, specialiştii au păreri contradictorii şi despre dezvoltarea ontogenetică.

Discutabilă este şi teoria autorului Temple Fay despre posibilitatea regenerării celulei nervoase.

Un alt aspect este modul dificil de aplicare, pentru care sunt necesare trei persoane. Pe lângă tratamentul propriu zis, repetat de mai multe ori pe zi, îngrijirea şi supravegherea copilului ar mobiliza mai multe persoane, lucru practic imposibil de realizat.