PRIMUL CAZ

PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R.

CU ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

1.Culegerea datelor.

1.1.Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile:

Nume: A.

Prenume: R.

Vârsta: 27 ani

Sexul: M

Religia: Catolica

Nationalitatea: Româna

Stare civila: Casatorit

Ocupatie: Profesor

Date variabile:

Domiciliu: Vaslui, judetul Vaslui

Conditii de viata:

-pacientul locuieste cu familia într-o casa cu 5 camere, salubre, bine încalzite;

-pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool;

-dispune de venituri materiale bune;

Conditii de munca: satisfacatoare

Gusturi personale si obiceiuri:

-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri;

-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna si toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi.

Mod de petrecere a timpului liber:

-vizioneaza programele TV, iese în oras cu familia

Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune

1.2.Date privind starea de sanatate anterioara

1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala - 79 kg;

-înaltime - 1,81 m

-grup sangvin AB IV

-RH (+)

1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari;

-acuitate auditiva normala;

-acuitate tactila normala;

-acuitate gustativa normala

-somnul - normal, linistitor, odinitor;

-mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate din cauza ametelii;

-alimentatia - trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate - 1-2 l/zi;

-eliminari - mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi;

-nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.

Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vârstei.

-neaga afectiuni infecto - contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica.

1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta

1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani

1.3.Informatii legate de boala

1.3.a)Motivele internarii:

Pacientul prezinta:

-greturi;

-varsaturi;

-scaune subtiri, lichide - 10/zi;

-crampe abdominale;

-paloare.

1.3.b)Istoricul bolii:

Pacientul în vârsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care în urma cu câteva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare.

1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta

1.3.d)Data internarii: 17.11.2011, ora 13.30.

1.3.e)Examen clinic pe aparate:

-stare generala alterata;

-tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;

-sistem ganglionar limfatic neglijabil;

-sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile.

-sistem musculo - adipos: bine reprezentat;

-aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;

-murmur vezicular prezent, bilateral;

-R=18 r/minut

Aparat cardio - vascular:

-matitate cardiaca în limite normale;

-soc apexian în spatiul V intercostal stâng;

-zgomote cardiace ritmice;

-T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min

-artere periferice pulsatile;

-retea venoasa periferica normala.

Aparat digestiv si anexe:

-dentitie normala, corespunzatoare vârstei, gingii aderente la dinti;

-tranzit intestinal sever afectat;

-dureri abdominale;

-ficat si splina în limite fiziologice;

-scaune diareice multiple.

Aparat uro - genital:

-loji renale libere, nedureroase;

-Giordano (-) bilateral;

-mictiuni fiziologice;

-urini normocrome;

-organele genitale externe normal conformate;

-S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

PACIENTULUI A.R.

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NNr. crt. Nevoia

fundamentala Manifestari de

independenta Manifestari de

dependenta Surse de

dificultate

0 1 2 3 4

1

1 Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie -frecventa respiratorie normala vârstei 17 r/min, respiratii ritmice, fara zgomote patologice;

-miscari respiratorii libere;

-aplitudine normala, egala, de ambele hemitorace. - -

22 Nevoia de a bea si

de a mânca - -greata, varsaturi;

-crampe abdominale;

-lipsa poftei de mâncare-procesul inflamator

intestinal

3

3 Nevoia de a elimina - -scaune apoase si multiple;

-transpiratii;

-risc de deshidratare -procesul inflamator

intestinal

44 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - -adinamie;

-crampe abdominale;

-varsaturi -discomfort abdominal

55 Nevoia de a dormi si de a se odihni -pacientul doarme ore suficiente de somn (6-8 ore) si are somn calm, fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit - -

66 Nevoia de a se îmbraca si dezbraca -pacientul se poate îmbraca singur, îsi alege vestimentatia în functie de anotimp si stare psihica - -

77 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului în limite normale - -usoara hipertermie - 38,3 0 C-procesul inflamator

intestinal

88 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele -par curat, îngrijit;

-urechi de conformitate normala, curate;

-cavitate bucala, nas cu mucoasa umeda si roz, gingii aderente dintilor si roz;

-unghii taiate scurt, îngrijite;

-pacientul are deprinderi igienice normale, prezinta aspect curat, îngrijit - -

9

9 Nevoia de a comunica -functionarea adecvata a organelor de simt;

-debit verbal regulat;

-exprimare usoara;

-imagine pozitiva despre sine - -

110 Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori -are convingeri fata de realitate;

-pacientul face rugaciuni la masa si seara - -

111 Nevoia de a fi preocupat în privinta realizarii -pacientul ia singur decizii;

-uneori îsi manifesta si stari de bucurie - -

112 Nevoia de a evita pericolele - -starea generala alterata -alterarea tranzitului intestinal

113 Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sau sa-si recupereze sanatatea -pacientul prezinta dorinta de a învata despre cum sa-si recapete starea de sanatate cu usurinta, cunostinte medicale

- -

114 Nevoia de a se recrea - -momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare -boala în sine;

-frica de complicatii

2.2.a)Probleme actuale de dependenta:

-durere abdominala;

-dificultatea de a se alimenta si hidrata;

-greturi si varsaturi;

-diaree;

-hipertermie;

-anxietate;

-vulnerabilitatea fata de pericole;

-dificultatea de a se odihni;

-deficit de cunostinte medicale.

2.2.b)Probleme potentiale:

-risc de deshidratare;

-risc de transmitere a infectiei.

2.3.Stabilirea gradului de dependenta: (11)

-dependenta moderata - bolnavul este partial dependent în satisfacerea nevoilor fundamentale pentru o perioada de timp, recurgând la ajutorul unei alte persoane;

-dependenta este temporara, independenta va surveni atunci când pacientul are problema medicala rezolvata, dar mai ales când este pregatit sa urmeze întocmai prescriptiile medicului (când poseda cunostintele necesare).

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI A.R.

1.OBIECTIVE:

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic în 24 - 48 ore;

-pacientul sa prezinte temperatura corporala în limite normale în 1 - 2 zile;

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii;

-pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe tot timpul internarii;

-pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii;

-pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei în 1- 2 zile;

-pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile;

-pacientul sa capete cunostinte medicale în termen de 24 ore si sa prezinte întelegerea lor în decurs de 2 zile.

2.INTERVENŢII ZILNICE:

-asigur conditiile de microclimat si mediu securizat: salon aerisit, temperatura si umiditate optime (22 0 C), lipsa curentilor de aer;

-schimb lenjeria de pat si de corp;

-supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative;

-administrez medicatia prescrisa de medic;

-efectuez toaleta de regiuni (daca este cazul);

-colaborez cu echipa de îngrijire;

-asigur regimul alimentar corespunzator evolutiei bolii;

-pregatesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice si patologice si pentru examenele de laborator;

-supraveghez comportamentul bolnavului;

-întocmesc bilantul ingera - excreta;

-pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii;

-sustin educatia pentru sanatate;

-verific gradul de luare la cunostinta de catre bolnav a informatiilor primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRI A

PACIENTULUI A.R.

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

Probleme de

dependenta Obiective INTERVENŢII Evaluare

Autonome Delegate

1.Durere

abdominala -pacientul sa beneficieze

de conditii de microclimat

si mediu securizat;

-pacientul sa fie investigat si tratat corespunzator diagnosticului si zilei de boala; -amplasez pacientul în salon, în functie de starea sa, afectiune receptionate;

-asigur conditii de mediu

adecvate, fara curenti de aer, surse de infectie, zgomote deranjante;

-masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate corporala;

-calculez bilantul ingesta-excreta;

-observ orice modificare aparuta în starea bolnavului la F.O.;

-pregatesc pacientul pentru orice explorare;

-pregatesc materialele, instrumentele, solutiile pentru explorari;

-transport probele de laborator în sectorul clinic;

-aduc rezultatele probelor la F.O. -se efectueaza ecografie abdominala în scop explorator;

-recoltez produse biologice de la pacient;

-recoltez sânge pentru hemoleucograma, ionograma, transaminaze bilirubinemie;

-examen coprocultura si coproparazitologic;

-însotesc bolnavul la explorari;

-administrez medicamente prescrise de medic. 17.11.2007

T.A=125/70 mm Hg

R=18 r/min

T=38,3 0 C

Ficat cu dimensiuni usor marite.

Colecist moderat, destins, cu pereti hiperecogenici, ciudat, septat incomplet.

-Glicemie 105 mg/dj

-Sidermie 59,0 micrograme %

-VSH 76 mm/h

-Timp de protombina 14 sec

-Fibrinogen 850 mg %

Amilazemie 9 U/l

-Uree 38,4 mg/dl

2.Dificultate de a se alimenta si hidrata - risc de deshidratare -pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic în 24-48 ore;

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata perioada internarii;

-pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii;

-pacientul sa aiba o alimentatie completa în circa 10 zile -reechilibrez hidroelectrolitic pacientul, prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert în apa, brânza de vaci, carne fiarta;

-observ instalarea unor reactii adverse la administrarea medicamentelor Administrez la indicatia medicului:

-Scobutil 1x2 f/zi;

-Algocalmin 1x2 f/zi;

-Papaverina 1x2 f/zi;

-Amoxicilina 500 mg la 8 ore

-Metoclopramid 1x2 f/zi 17, 18.11.2007

-pacientul încearca sa se adapteze la noul sau rol, declara ca durerea nu mai este chiar asa de evidenta.

19,20.11.2007

-pacientul îsi reia încet-încet functia digestiva

21,22.11.2007

-stare generala ameliorata

T Hewell = 230 sec

-pacientul sa fie alimentat conform diagnosticului si zilei de boala, pe tot parcursul spitalizarii-explorez nivelul de cunostinte al pacientului despre alimente, modul lor de preparare si despre

respectarea meselor;

-permit pacientului sa-si aleaga alimentele în functie de preferinte, dar sa respecte indicatiile medicului (regimul);

-reechilibrez hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert în apa, brânza de vaci, carne fiarta, ou fiert moale, dupa 8-10 zile se pot introduce laptele si mezelurile Administrez la indicatia medicului:

-Scobutil 1x2 f/zi;

-Algocalmin 1x2 f/zi;

-Papaverina 1x2 f/zi;

-Amoxicilina 500 mg la 8 ore

-Metoclopramid 1x2 f/zi TGO=25U/L

TGP=30U/L

Chol=161 mg/dl

TRG=100 mg/dl

Creatinina=0,93 mg/dl

Na=132 mmol/l

K=3,9 mmol/l

Cl=203 mmol/l

Ex. Urina:

Densitate=1015

Ph=5

Leu=neg

Nitrati=steril

Rare epitelii, rare oxalatii de calciu

3.Greturi si varsaturi -pacientul sa aiba o stare de confort fizic în urmatoarele 3 zile, iar disparitia diarei în timp de 1-2 zile;

-pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile; -asigur repausul fizic si psihic al pacientului;

-mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei;

-administrez tratamentul antispastic - 17.11.2007

-pacientul prezinta greturi si varsaturi

18,19.11.2007

-pacientul declara o îmbunatatire a starii generale

20, 21.11.2007

-pacientul nu mai prezinta greturi sau varsaturi

23.11.2007

-stare generala buna

-servesc pacientul cu alimente la temperatura acceptabila, prezentate atragator si la ore fixe;

-calculez ratia calorica 24 ore în functie de activitate si vârsta

4.Diaree -pacientul sa-si recapete echilibrul hidric si nutritional

în 1-2 zile -recoltez produsele pentru examen bacteriologic (coprocultura);

-mentin permanent legatura cu apartinatorii pacientului;

-încurajez permanent;

-educ membrii familiei în privinta dietei 17.11.2007

-pacientul prezinta stare de sanatate alterata, cu diaree

18, 19.11.2007

-pacientul simte o ameliorare, nu mai prezinta scaune

20,21, 22.11.2007

-stare de sanatate buna

5.Hiper-termie -pacientul sa prezinte temperatura corporala în limite normale în 1-2 zile -masor temperatura corpului si notez în foaia de temperatura;

-supraveghez manifestarile de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului -administrez tratament antiinfectios recomandat de medic

17.11.2007

-pacientul prezinta hipertermie (38,3 0 C)

18, 19, 20.11.2007

temperatura în limite normale

21, 22.11.2007

temperatura în limite normale

6.Anxietate -pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile; -sustin permanent pacientul, încurajându-l;

-calculez bilantul ingesta-excreta;

-observ permanent starea pacientului si raportez medicului orice modificare aparuta în starea de sanatate a pacientului;

-încurajez pacientul sa-si exprime temerile si ai dau exemple de cazuri care s-au recuperat foarte repede

7.Vulnerabilitate fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei -pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile;

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii -respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale;

-educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor 17.11.2007

-pacientul respecta regulile de igiena

18, 19.11.2007

-pacientul se conformeaza regulilor de igiena

20, 21, 22.11.2007

-stare generala ameliorata

8.Dificultate de a se odihni.

9.Deficit de cunostinte medicale-pacientul sa doarma ore suficiente de somn si sa se trezeasca odihnit în decurs de 2-3 zile -asigur conditii de favorizare a somnului, semiobscuritate;

-rog ceilalti membri ai echipei de îngrijire sa procedeze asemanator pentru a ajuta pacientul sa se odihneasca;

-la ora de vizita a pacientilor de catre medic va fi externat 17.11.2007

pacientul nu prezinta interes pentru cunostinte medicale18,19.11.2007

-pacientul întreaba despre tratament, modalitati de recuperare a sanatatii

20, 21, 11.2007

-pacientul a demonstrat ca a acumulat cunostintele medicale din spital

SCHEMA DE TRATAMENT AL PACIENTULUI A.R.

1.Denumire 2.Doza unica 3.Doza pe 24 ore 4.Actiune si indicatii 5.Reactii adverse6.Contraindicatii

ERCEFURIL 1 Cp 4 Cp -activitate antibacteriana larga, cuprinzând microroganismele enteropatogene pentru om, Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella si E coli;

-efectul se manifesta numai la nivelul lumenului intestinal, medicamentul fiind neresorbabil - ca urmare nu apar efecte secundare.

Indicat în:

-diaree acuta si cronica;

-colite acute si cronice;

-diareea reziduala dupa dizenterie - -

METOCLOPRAMID 1 fiola 2fiole -varsaturi de etiologie variata, preventiv în chimioteraia antitumorala, gastropareza diabeticilor, adjuvant în explorarea functionala a stomacului si duodenului, profilaxia greturilor si vomelor postoperatorii, usurarea intubarii interstinale când pilorul este dificil de trecut, sughit, migrena -poate produce efecte extra piramidale, mai frecvent la copii, tineri si batrâni;

-poate simula secretia de prolactina, producând galactoree

-poate produce dureri abdominale diaree -nu se administreaza imediat dupa interventii chirurgicale pe abdomen

PIAFEN 1 fiola 2 fiole -toate tipurile de dureri, inclusiv post-operatorii, colici renale si biliare -efecte alergice cutanate, leocupernie si noduli cutanati -leucopernie, alergie la pirazoli

PAPAVERINĂ 1 fiola 2 fiole -antispastic în litiaza biliara, colecistita, colangita, litiaza renala, pielita, cistita

-adjuvant în ulcer gastric si duodenal, gastrita, enterita, colita, colon iritabil, pancreatita, dismenorice, anexita - -glaucom, aritmii cardiace, hipertensiune intracraniana

ALGOCALMIN 1 fiola 2 fiole -toate tipurile de dureri, inclusiv post-operatorii, colici renale si biliare-efecte alergice cutanate, leucopenie, noduli cutanati -leucopenie, alergie la pirazoli

SCOBUTIL 1 fiola 2 fiole -antispastic predominant pe aparatul digestiv, cai urinare, uterHiposali-vatie, somnolen-ta, diminu-area reflectivi-tatii -glaucom;

-abdomen acut

PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI A.R.

Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului

1.Timp Quick Punctie venoasa

9 ml sânge + 1 ml oxalatT.Q.=12 - 14 11 12 11

2.Timp Howell Punctie venoasa 9 ml sânge + 1 ml oxalat T.H. =1 1 30 11 -21 30 11 160 11

3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu 1,80 - 2,80 g 0 /00 3,35 g 0 /00

4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge + 0,4 ml citrat de Na 1 - 10 mm/ora

7 - 13 mm/2 ore 10 mm/1 ora

5.Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml sânge pe sticlute heparinate Na=135-152 m Eq/l

K + =3,5-5,4 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l

Fe 3+ =80-120 y%

I 1 =3-8y%

P + =2-4 MG

Mg=1,8-3,4 mg %

Cu + =80-107 % Na=137,7 m Eq/l

K + = 4,10 m Eq/l

Ca 2+ = 4,7 m Eq/l

Fe 3+ =100 m Eq/l

6.Glicemie Punctie venoasa 5 ml sânge sau 2 ml sânge + 4 ml florura de Na uscat 0,80-1,20 mg %94 mg %

7.Fibrinogen Punctie venoasa 4,5 ml sânge + 0,5 ml citrat de Na 200 - 400 mg 241 mg %

8.Lipidemie Punctie venoasa 5 - 10 ml sânge 600 - 800 mg 815 mg %

9.Transaminaze Punctie venoasa 5 - 10 ml sânge TGO=2 - 20 U.I.

TGP = 2 - 16 U.I.17,8 U.I.

19,60 U.I.

10.Creatinina Punctie venoasa 5 - 10 ml sânge 0,6 - 1, 20 mg %1,19 mg %

11.Hemocultura Recoltarea sângelui prin punctie venoasa pe mediu de cultura NegativaNegativa

12.Uree sanguina Se recolteaza prin punctie venoasa 5 - 10 ml sânge 0,20 - 0,40 g %00,40 g %0

13.Examen de urina Sumar de urina Culoare galben citrin

Ph acid

Densitate 1010 - 1025

Urdulinogen: normal

Sedimente: rare epitelii

Leucocite: foarte rare

Glucoza: absenta

Pigmenti biliari: absenti -rare epitelii

-frecvente leucocite

-numeroase hematii

14.Urocultura Dupa toaleta riguroasa a organelor genito - urinare, se recolteaza urina din mijlocul jetului urinar într-o eprubeta sterila -negativa -negativa

15.Coprocultura Se recolteaza scaun în recipiente sterile speciale, din trei locuri diferite -negativa -negativa

EXTERNAREA PACIENTULUI A.R.

Data externarii: 22.11.2011

Numarul de zile de spitalizare: 6

Diagnostic la externare: enterocolita acuta

Starea pacientului la externare: pacientul în vârsta de 27 ani, internat pentru stare de sanatate alterata, greata, varsaturi, crampe abdominale si scaune apoase, multiple si paloare, se externeaza cu stare de sanatate buna.

BILANŢUL AUTONOMIEI

-tegumente si mucoase normal colorate, integre, turgor normal;

-sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;

-sistem osteoarticular integru, articulatii mobile;

-sistem musculo-adipos: normal reprezentat;

-aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia, murmur vezicular prezent bilateral, R=10 r/min;

-aparat cardio - vascular: matitate cardiaca în limite normale, soc apexian în spatiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice;

-artere periferice pulsatile;

-retea venoasa periferica normala.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

-regim alimentar echilibrat, conform indicatiilor medicului;

-consumul de apa numai de la surse sigure, daca este posibil apa plata;

-sa spele ouale înainte de a le sparge, cu apa si cu detergent si sa nu consume mai ales oua de rata;

-fierberea carnii înainte de preparare si procurarea ei numai de la surse autorizate;

-evitarea consumului de conserve;

-evitarea afumaturilor;

-evitarea produselor din lapte ce nu prezinta calitati organoleptice corespunzatoare;

-respectarea tratamentului medicamentos;

-control periodic la medicul de familie;

-revenirea, acutizarea si prezenta simptomelor si la alti membri ai familiei impune, de urgenta, prezentarea la medic

PROBLEME LA EXTERNARE

-inapetenta;

-sindrom de denutritie severa cu multiple manifestari carentiale.

PROBLEME DE RECUPERARE

-va respecta regimul alimentar conform indicatiilor medicului;

-va evita consumul de alimente reci;

-va evita bauturile fermentate;

-va respecta conditiile de igiena (spalarea mâinilor, spalarea fructelor);

-va continua tratamentul ambulatoriu cu: Saprosan, Mexaform asociate cu vitamine din complexul B timp de 5-7 zile.

În caz de borborisme, ingerarea de solutie de Novocaina 1-2% înainte de masa cu 5-10 minute.