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P A R T E V I I

OPERATORIA

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72VERSIÓN EXTERNA

CONCEPTOS

La versión externa se define como la maniobra obstétrica que mediantemanipulaciones internas efectuadas sobre el abdomen materno, realiza la sus-titución artificial de una presentación por otra más corriente y de mejor pro-nóstico para el desarrollo del parto.

Se han descrito diversos tipos de versión: mediante ejercicios, el métodode Escuder y la versión externa con los tocolíticos. En los centros donde ac-tualmente se realiza la técnica, se hace mediante relajación uterina con beta-adrenérgicos y bajo control ecográfico.

INDICACIONES

La versión cefálica por maniobras externas está indicada para la presen-tación de nalgas.

INCONVENIENTES

La presentación pelviana tiene casi siempre una causa, la que puede pro-ducir complicaciones en el momento de realizar la maniobra o posteriomente.

Cuando se logra la versión, no siempre se cumple el objetivo para lo cualse efectuó.

El método requiere una dosis alta de betaadrenérgicos .Después de efectuada la versión externa, puede producirse la reversión a

la presentación original.

COMPLICACIONES

Maternas

1. Abruptio placentario. 2. Rotura uterina. 3. Hemorragia fetomaterna, por lo que en las pacientes con factor Rh negati-

vo se administra gammaglobulina anti D.

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Fetales

1. Accidentes del cordón (circulares y prolapso). 2. Rotura prematura de membranas. 3. Hemorragia anteparto. 4. Muerte fetal.

CONTRAINDICACIONES

1. Pérdida de líquido amniótico. 2. Actividad uterina. 3. Oligohidramnios. 4. Macrosomía fetal. 5. Cirugía anterior sobre el útero. 6. Tumoraciones uterinas y parauterinas. 7. Embarazo múltiple. 8. Sangramiento del tercer trimestre. 9. Estrechez pélvica.10. Malformaciones uterinas y fetales.11. Enfermedad hipertensiva gravídica.12. Primiparidad añosa.13. Diabetes mellitus.14. Cardiopatías.15. Obesidad.

MOMENTO DE REALIZAR LA VERSIÓN

La versión externa debe realizarse después de las 37 sem, ya que muchasveces se produce el cambio de posición espontáneo antes de esta fecha y haymenos reversiones y más estabilidad en el método. Además, cualquier com-plicación que pueda surgir puede ser resuelta por cesárea, pues se trata de unembarazo a término.

REQUISITOS PREVIOS

1. Instrucción a la embarazada sobre la maniobra que se va a intentar y susbeneficios.

2. Feto único y vivo. 3. Multiparidad. 4. Paredes abdominales laxas. 5. Presentación pélvica no encajada.

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6. Membranas sanas y suficiente cantidad de líquido amniótico. 7. Placenta insertada en el fondo uterino y la pared posterior. 8. Pelvis normal. 9. Vejiga y recto evacuados.10. Comprobar que no haya contracciones espontáneas ni provocadas por la

palpación. El tono uterino debe ser normal.

PREPARACIÓN TÉCNICA

Se procederá como sigue:

1. Enema evacuante la noche anterior. 2. Sedación ligera. 3. Evacuación vesical. 4. Auscultación del foco antes, durante y después de la maniobra. 5. Es condición indispensable que la maniobra se realice con suavidad.

VERSIÓN EXTERNA CON TOCOLÍTICOS

1. Examen ultrasonográfico para verificar presentación y descartar anoma-lías congénitas uterinas.

2. Cardiotocografía simple para comprobar reactividad. 3. No administrar analgésicos ni anestésicos. 4. Tocolíticos. Se utiliza una solución formada por una ampolleta de fenoterol

(0,5 mg) en 20 mL de dextrosa al 5 % en agua. 5. Inyección inicial de 1 mL de esa solución por la vía endovenosa. Se obser-

va el efecto tocolítico y el pulso materno; de no lograrse la relajación,continuar administrando 0,5 mL (0,01 mg) cada 5 min hasta obtenerla.

6. Se realiza la versión externa con maniobras suaves, por 2 obstetras, conmovimiento de traslación simultáneo de la cabeza y de las nalgas en elsentido del abdomen (en forma de voltereta).

7. Se localiza el área cardíaca fetal para valorar bajo control ultrasonográficoposibles variaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).

8. Al terminar la maniobra se comprueba la versión por ultrasonido y serealiza una cardiotocografía por un período de 30 min.

INTERRUPCIÓN DE LA MANIOBRA

La ejecución de la versión externa será suspendida en las circunstanciassiguientes:

1. Frente a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 2. Si aparecen contracciones uterinas.

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3. Si ocurre hipertonía uterina. 4. Si la gestante refiere dolor o malestar de cualquier tipo. 5. Si surgiera alguna complicación, se debe establecer de inmediato el diag-

nóstico (rotura uterina, sufrimiento fetal, hematoma retroplacentario uotros) y actuar en consecuencia.

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73VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓNPELVIANA

CONCEPTOS

La versión interna es la maniobra por la cual se transforma la presenta-ción existente en una presentación podálica, al introducir una mano dentrodel útero y tomar uno o ambos pies del feto.

La gran extracción pelviana es el conjunto de maniobras que se realizanpara exteriorizar al feto en presentación pelviana (primitiva o secundaria auna versión interna), desde el estrecho superior de la pelvis.

Si el parto en presentación pelviana ha realizado ya algunos de sus tiem-pos, la intervención se denomina simplemente extracción pelviana.

Por ser una maniobra obstétrica de alta morbilidad y mortalidadmaternofetales su realización queda prácticamente en desuso; su indicaciónse reserva para la situación transversa del segundo gemelar, después que sehaya intentado sin éxitos su orientación externa preferiblemente a cefálica.Excepcionalmente se efectuará en otras situaciones transversas, ante la ur-gencia e imposibilidad de practicar la cesárea o remitir el caso.

CONTRAINDICACIONES

Cuando no se cumplan las condiciones o requisitos previos.

REQUISITOS PREVIOS

1. Dilatación completa. 2. Bolsas íntegras. 3. Pelvis previamente diagnosticada como suficiente. 4. Anestesia profunda. 5. Operador experimentado.

TÉCNICA

1. Evacuación de vejiga y recto. 2. Anestesia general de la paciente hasta obtener buena relajación de las fi-

bras musculares uterinas. 3. Amniotomía. 4. Introducir la mano más hábil del operador inmediatamente después de rom-

per las membranas. La otra mano se coloca sobre el abdomen. La mano

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abdominal y la vaginal desplazan la cabeza fetal en dirección a la fosa ilíaca,que está al lado del dorso. (Clásicamente éste es el primer tiempo de lamaniobra en su conjunto.)

5. Identificación y toma por la mano introducida de uno o mejor de ambospies del feto (segundo tiempo).

6. Tracción cuidadosa de los pies y ejecución de la versión propiamente di-cha, al hacer girar el feto hasta colocarlo en presentación pelviana. La manoexterna desplaza simultáneamente el polo cefálico hacia arriba (tercer tiem-po de la versión interna propiamente dicha).

7. Si se presenta una contracción, se suspende la maniobra hasta que paseésta, para reanudarla después.

8. Si hubiera resistencia por ser el pie malo (dedo grueso orientado haciaarriba), se realizará una rotación de 180o, suavemente, para convertirlo enbueno.

9. La maniobra de la versión interna se da por terminada cuando la rodillafetal alcanza la vulva.

La gran extracción se continúa mediante:

1. Tracción suave y continua. Es indispensable recordar el mecanismo delparto en la presentación pelviana para hacer realizar al feto, durante laextracción, los movimientos y rotaciones que efectúa durante el parto es-pontáneo. Será necesario conocer, también, la práctica de las maniobraspara resolver las dificultades al ejecutar la extracción pelviana.

2. Alumbramiento artificial, si el natural no se produce rápidamente. 3. Revisión manual de la cavidad. 4. Revisión del cuello y de la vagina. 5. Presencia del neonatólogo para la atención al recién nacido.

INDICACIONES DE LA GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA

1. Primitivamente, ante una presentación de nalgas donde no se puede hacerla cesárea y no se puede esperar el parto espontáneo por la urgencia ma-terna o fetal (por ejemplo, la procidencia del cordón con dilatación com-pleta y membranas rotas recientemente).

2. Secundariamente, cuando la situación transversal se ha hecho pelvianapor versión interna (caso típico del segundo gemelar en situacióntransversa).

COMPLICACIONES

1. Fetales. Depresión respiratoria y asfixia, traumatismo, fracturas, parálisisobstétrica y hemorragia intracraneal.

2. Maternas. Complicaciones anestésicas, laceraciones del canal del parto,rotura uterina, hemorragia por atonía e infección.

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74EPISIOTOMÍA

CONCEPTOS

Es una incisión ampliadora de la vulva, la vagina y el perineo que se haceen el momento de la salida del feto mediante la sección quirúrgica de la vulva,el tercio inferior de la vagina y los tejidos perineales, con el objetivo de pre-servar la integridad del suelo pélvico y facilitar la expulsión fetal. En el mo-mento actual se preconiza evitar su uso sistemático y hacerla sólo si hubieseindicación precisa.

INDICACIONES

La episiotomía puede tener su indicación por causas materna y fetal.

CAUSA MATERNA

1. Evitar desgarros y laceraciones irregulares o profundas que motivensangramientos importantes.

2. Escasa elasticidad de la vagina y el perineo (en primíparas y mujeres conatresia de la vagina y la vulva).Afecciones de la región que predisponen a los desgarros: a) Edema. b) Condilomas acuminados. c) Cicatrices de desgarros anteriores.

3. Perineo alto y excesivamente musculoso. 4. Como intervención complementaria de otras operaciones obstétricas

extractoras (aplicación de fórceps, espátulas y ventosa obstétrica). 5. Prevenir defectos perineales que pueden llevar a prolapsos. 6. Proteger contra uretroceles que llevan a incontinencia urinaria.

CAUSA FETAL

1. Desproporción entre la presentación y el canal blando (desproporciónfetovulvoperineal).

2. Presentación pelviana.

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3. Parto pretérmino. 4. Parto gemelar. 5. Sufrimiento fetal (para facilitar el período expulsivo). 6. Prolongación del período expulsivo.

CLASIFICACIÓN

La incisión puede hacerse de 2 maneras aceptables: 1. Episiotomía media. Se realiza en la línea media incindiendo la comisura

posterior de la vulva en dirección al ano hasta detener el corte a unos 2 cmdel orificio anal. Cuando sea insuficiente, se ampliará bordeando el ano yguardando la misma distancia.

Ventajas: a) Amplía el canal del parto. b) Produce menor sangramiento. c) Es más sencilla la reparación del perineo que si ocurre un desgarro. d) Ocasiona menos molestias durante la cicatrización. e) Ocurre con menos frecuencia la dehiscencia de las suturas. f) Es más rápida la curación, porque hay mejor irrigación. g) Son menos frecuentes los hematomas pélvicos.Este tipo de episiotomía tiene la desventaja de que al prolongarse, lohace hacia el esfínter anal. Por esta causa, no debe realizarse en el perineocorto ni por personal de poca experiencia.

2. Episiotomía oblicua o mediolateral. Con ella se consigue buena amplia-ción del orificio vulvar. Es más segura, porque al prolongarse lo hace ha-cia la nalga. Puede efectuarse hacia cualesquiera de los dos lados.Cuando se realiza este tipo de episiotomía, se interesan los planos

siguientes: a) Piel. b) Tejido celular subcutáneo. c) Fascia perineal superficial. d) Músculo bulbocavernoso. e) Músculo transverso superficial. f) Músculo transverso profundo. g) Diafragma urogenital. h) Algunos fascículos del elevador del ano.En este tipo de incisión no hay límite de longitud, aunque generalmentecon 5 cm es suficiente.

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TÉCNICA

MOMENTO DE SU EJECUCIÓN

Debe hacerse cuando la presentación comienza a distender el perineo.Éste es el momento óptimo, pues la isquemia a que está sometido el sueloperineal disminuye su sensibilidad. Se aprovechará un esfuerzo expulsivo dela paciente.

No se debe esperar a que la distensión del perineo sea tal que ya se pre-senten signos de desgarro. Si el desgarro ya se hubiera iniciado, con más mo-tivo estaría indicada la episiotomía.

TÉCNICA DE LA EPISIOTOMÍA Y DE LA EPISIORRAFIA

1. Antisepsia de la piel. 2. Anestesia local, o sea, infiltrativa (novocaína al 1-2 %) generalmente es

suficiente.Bloqueo de los nervios pudendos. Para localizar el nervio pudendo existeun punto guía, fácil de encontrar: la espina ciática, ya que dicho nerviocruza 1 cm por detrás y por debajo de ella. Para bloquearlo adecuadamen-te hay que inyectar de 10 a 15 mL de solución anestésica al 1 % por su ladoexterno y 5 mL por el interno. Se necesita una aguja fina, de 19 a 15 cm delargo para depositar el anestésico en el sitio apropiado, que puede ser in-troducida hasta la espina ciática, tanto por la vía transperineal como porvía transvaginal. La posición de la aguja se guía mediante un dedo que,introducido por la vagina, localiza la espina ciática.Ventajas: a) Difícil que ocasione la muerte de la madre. b) No debe tener efecto directo sobre el feto. c) Administración fácil por el propio médico. d) No tiene efecto tóxico. e) No actúa sobre las contracciones uterinas.

3. Anestesia regional (Saddle block) o anestesia general para suturar la am-pliación o la prolongación de la episiotomía.

4. Corte con la tijera abotonada, preferiblemente introduciendo una de susramas en la vagina y la otra aplicada perpendicularmente sobre la piel delsuelo perineal. La tijera se guía con los dedos índice y medio de la otramano introducidos en la vagina.

5. En la sutura de cualquier episiotomía se deberán observar los requisitossiguientes: a) Cambio de guantes y lavado de la herida operatoria.

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b) Utilización del tapón vaginal con cinta de control. c) Lograr una buena visibilidad del campo. d) Hacer una hemostasia correcta. e) Utilizar la menor cantidad posible de sutura; si se emplea catgut, se

recomienda el cromado 0 con aguja atraumática. f) Lograr un afrontamiento adecuado de los distintos planos muscu-

loaponeuróticos, así como de la mucosa vaginal y de la piel. g) No apretar mucho los puntos de la piel, pues siempre hacen edema y

éste aumentaría la tensión de las suturas y podría cortar los bordes dela piel.

h) Revisión del recto por un tacto. 6. Se recomienda el uso de un surjet de catgut cromado en la mucosa vaginal,

y puntos separados en los planos profundos y la piel. 7. Si se produjera un hematoma, se deberá evacuar inmediatamente y para

ello se abrirá de nuevo la herida para hacer una hemostasia correcta. 8. De producirse un desgarro que afecte el esfínter del ano y la pared del

recto, se procederá de la forma siguiente: a) Cierre de la pared del recto con surjet o puntos separados sin afectar la

mucosa. b) Afrontamiento de los extremos del esfínter mediante 2 ó 3 puntos se-

parados de material absorbible. c) Sutura de la episiotomía según la técnica descrita.

CURA DE LA EPISIORRAFIA

Evolución normal

1. Aseo vulvar con agua y jabón o con alguna solución antiséptica, preferen-temente yodada. Debemos tratar de mantener seca la zona de la episiotomíay no lastimarla.

2. Se usará algún analgésico por la vía oral o la parenteral, si lo requiere lapaciente.

3. Se le recomendará sentarse sobre planos rígidos. 4. Se proscribe el uso profiláctico de antimicrobianos.

Evolución complicada

Si aparecen signos de inflamación o edema, valorar las causas locales:puntos apretados, irritación de ropas, técnica y materiales de curación u otros.

En caso de infección, se debe buscar una vía de drenaje y tratar de reali-zar un cultivo con antibiograma (se incluyen los abscesos) para hacer el trata-miento específico. De no poder realizarse éste se puede valorar la utilizaciónde Penicilina u otro antimicrobiano en caso de alergia a ésta.

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De producirse una dehiscencia, si es superficial, se dejará cicatrizar porsegunda intención, pero si es total y afecta los planos profundos, se deberáhacer la reconstrucción, previo tratamiento de la infección si existe.

La reconstrucción se hará, si es posible, en un salón de operaciones.En las consultas puerperales se deben incrementar los cuidados perineales,

y tratar adecuadamente las complicaciones tardías.Cuando la cicatrización de la episiotomía se produce por segunda inten-

ción con evolución lenta, deberá hacerse con curas secas con alcohol y apli-car un ungüento adecuado.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la episiotomía se agrupan en:

1. Inmediatas: a) Prolongación de la episiotomía al ano, recto o fondos de saco vaginales. b) Hematomas, que pueden ser en la rafia o por sección de un vaso de

gran calibre. 2. Precoces:

a) Dolor. b) Edemas. c) Infección. d) Dehiscencia.

3. Tardías: a) Asimetrías de la vulva y el introito vaginal. b) Defectos de cicatrización (retracción). c) Granulomas. d) Endometriosis. e) Fístulas rectovaginales. f) Dispareunias. g) Frigidez. h) Queloides. i) Quistes de inclusión.

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75INSTRUMENTACIONES OBSTÉTRICAS

CONCEPTOS

Ha sido considerable, durante el último decenio, la polémica acerca de sila instrumentación tiene sitio en la Obstetricia moderna o no. En la actuali-dad, se busca mejorar las condiciones del nacimiento del niño y disminuir losriesgos de la madre, pero al instrumentar un parto no puede asegurarse queestos objetivos planteados se logren, pues existen oportunidades en que pue-de aumentar el riesgo de muerte o afectar la calidad de vida de la madre o ladel recién nacido. Los mejores resultados se lograrán siempre que cada profe-sional que utilice el instrumento, lo conozca y tenga la suficiente pericia yconocimientos, así como que esté verdaderamente justificada su aplicación.

En la instrumentación obstétrica se emplean:

1. El fórceps. 2. Las espátulas (instrumento más reciente e inspirado en los principios ge-

nerales del fórceps). 3. La ventosa obstétrica (utiliza la aspiración por medio del vacío creado

dentro de un sistema cerrado, se fija al cuero cabelludo fetal y permite latracción ulterior sobre el polo cefálico. Actualmente, está en desuso ennuestro medio).

REQUISITOS PARA LA INSTRUMENTACIÓN

1. Conocimiento del instrumento a utilizar y del mecanismo del parto. 2. Que exista indicación. 3. Relaciones cefalopélvicas adecuadas:

a) Cabeza profundamente encajada (que el punto guía haya sobrepasadoel III plano) y que no sea demasiado grande ni muy pequeña.

b) Estrecho inferior con diámetros normales. c) Ángulo del arco subpúbico no muy estrecho.

4. Dilatación completa. 5. Membranas rotas. 6. Vejiga y recto vacíos.

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7. Conocer la variedad de presentación y el grado de flexión de la cabezafetal.

8. El perineo y el canal del parto no deben ser excesivamente estrechos niresistentes.

9. Feto vivo o recientemente muerto.10. Disponer de la ayuda de un anestesista, tener una vena canalizada y san-

gre del grupo de la paciente en el banco.11. Episiotomía amplia.

INDICACIONES DE LA INSTRUMENTACIÓN

Se dividen en indicaciones maternas, fetales y mixtas:

1. Maternas:a) Hipodinamia uterina secundaria que no responda al tratamiento

farmacológico.b) Antecedentes de cesárea o miomectomía previa (indicación relativa).c) Agotamiento materno.d) Enfermedades maternas (insuficiencia cardíaca, enfermedades ocula-

res importantes, hipertensión intracraneal y otras). 2. Fetales:

Sufrimiento fetal. 3. Mixtas:

a) Período expulsivo demorado. b) Cabeza última retenida (parto en presentación pelviana con el men-

tón profundamente encajado en la excavación pelviana).

FÓRCEPS

CONCEPTOS

Es un instrumento destinado a tomar la cabeza fetal y realizar la extrac-ción del feto, siguiendo las vías naturales y cumpliendo los tiempos del meca-nismo del parto.

Existen muchos modelos de fórceps que adoptan el nombre de quien lehizo la modificación. En Cuba el más utilizado es el de Simpson.

Todo fórceps consta de 2 ramas separadas que se articulan:

1. La izquierda, que se maneja con la mano izquierda y se coloca en lahemipelvis izquierda de la madre y al lado izquierdo de la cabeza fetal.También se llama «macho» por llevar el eje o tornillo de la articulación.

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2. La derecha, que se maneja con la mano derecha y se coloca en la hemipelvisderecha y al lado derecho de la cabeza fetal. También se llama rama «hem-bra», por llevar la escotadura en el sistema articular.

Cada rama consta de cuchara, pedículo o porción intermedia y mano. Lacuchara, generalmente fenestrada, es una paleta incurvada lateralmente en 2sentidos: curvatura cefálica (para adaptarse a las convexidades del ovoidecefálico) y curvatura pelviana (adaptable a la incurvación del eje de la pel-vis).

El extremo distal o pico de la cuchara es romo. El extremo proximal secontinúa con el segmento intermedio. El eje de la cuchara forma, con el seg-mento intermedio y el mango, un ángulo obtuso y abierto hacia arriba.

El segmento intermedio une la cuchara al mango, en él se encuentra elsistema articular. En la rama izquierda se halla el tornillo y en la derecha, laescotadura. El mango es cilíndrico, algo aplanado, con formas diferentes se-gún los modelos. Casi todos tienen un gancho de orientación colocado enforma perpendicular al plano de las cucharas.

Funciones

La función del fórceps es tractora de la cabeza fetal. Para poder cumpliresta función, el fórceps debe tomar la cabeza fetal (acción prensora) y en casode que no se haya completado la rotación que la cabeza necesita realizar paraatravesar completamente la pelvis, debe rotar (acción rotadora).

1. Acción prensora. Para comprenderla es necesario distinguir los conceptosaplicación y toma: a) Aplicación. Expresa cómo quedan las cucharas con respecto a la pel-

vis materna y sus diámetros al hacer abstracción de la cabeza fetal.Puede ser:

- Aplicación directa: cada cuchara se coloca a un lado de la hemipelvismaterna y ambas comprenden el diámetro anteroposterior del canalpelviano.

- Aplicación oblicua: entre ambas cucharas quedaría uno de los diá-metros oblicuos (derecho o izquierdo) de la pelvis materna.

- Aplicación transversa: es la que abarca el diámetro transverso. b) Toma o presa. Se refiere a la forma de coger el ovoide cefálico de

acuerdo con el eje y los meridianos de la cabeza. Las tomas puedenser simétricas y asimétricas. Las primeras abarcan igual zona de lacabeza fetal; en ellas se describen la parietomalar o toma ideal, en lasegunda cada cuchara se sitúa en una zona distinta de la cabeza. Lastomas, fundamentalmente, son:

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- Toma ideal o parietomalar: es simétrica y cada cuchara encierra elparietal, la oreja y la región malar, su eje coincide con eloccipitomentoniano. Éstas aprehenden la cabeza en el sentido de sueje máximo y las eminencias parietales, o zonas más salientes delovoide, quedan comprendidas entre las cucharas; para lograr esto, lacabeza debe estar bien flexionada. Existen 2 variedades de toma idealo parietomalar. . Toma ideal directa: la cuchara derecha se sitúa en el parietal dere-

cho del feto y la curvatura pélvica «mira» al occipital; en ésta esen la que se logra un mejor apoyo de la ramas sobre el parietal ymalar.

. Toma ideal invertida: la cuchara derecha va al lado izquierdo delfeto y la curvatura pélvica «mira» hacia la cara de éste. Se realizaen las variedades posteriores y se pueden seleccionar para las to-mas de las cabezas deflexionadas, pues en éstas el apoyo es menostraumático al aplicarse más al mentón.

- Toma frontomastoidea. Asimétrica. No debe realizarse, pues puedeproducir heridas en la córnea fetal, así como lesión del nervio facial.

2. Acción tractora. Conseguida una buena presa, esta acción logra hacerprogresar el móvil (feto), al agregarse a la fuerza impulsora de las contrac-ciones uterinas y al pujo materno. Para ello debe seguir el eje del conductodel parto, lo que se logra con ayuda del tractor en los fórceps que tienenese dispositivo o con maniobras (presión hacia abajo sobre los pedículosy tracción simultánea de los mangos hacia el operador) en los modelosdesprovistos de tractor.

3. Acción rotadora. Esta acción, típica del fórceps, se utiliza cuando las fuer-zas naturales no cumplen el tercer tiempo del mecanismo del parto. Sedebe recordar la necesidad de hacer describir a los mangos una circunfe-rencia externa de gran radio, para que las cucharas en su rotación internalo hagan sobre su eje.

El fórceps moderno no tiene acción compresora, dilatadora, de palanca,ni rotadora ya que:

1. La acción compresora lesiona el cerebro del feto. 2. La acción dilatadora. Cuando se aplica en dilataciones incompletas, pro-

duce desgarros del cuello y de los ligamentos de sostén, rotura uterina,grandes sangramientos y prolapsos posteriores, así como incompetenciacervical.

3. La acción de palanca. Se produce por apoyo sobre las paredes de la pelvis,lo cual puede originar extensos desgarros.

4. La acción rotadora. Al rotar la cabeza puede ocasionar extensos desgarrosy lesionar los elementos de sostén del útero. Desde posiciones oblicuas larotación es sencilla y la toma no muy compleja, pero ambas desde varieda-des transversas sí resultan difíciles y peligrosas.

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DESIGNACIONES DE LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS SEGÚN EL GRADO

DE ENCAJAMIENTO Y VARIEDAD DE LA POSICIÓN

Antiguamente, los fórceps se clasificaban de acuerdo con la altura de lapresentación en que se aplicaban en: altos, medios y bajos. Con posterioridadse añadió el medio bajo como plano intermedio:

1. Fórceps bajo. Es el empleado cuando la parte ósea más baja de la presen-tación ha alcanzado el suelo de la pelvis y el cuero cabelludo ha sidovisible en el introito durante la contracción uterina sin separar los labios,y la sutura sagital está en el diámetro anteroposterior de la pelvis. Puede ser: a) Bajo sin rotación. IV plano de Hodge y en directa anterior (OP) o pos-

terior (OS). b) Bajo con rotación. IV plano de Hodge y en variedades de presentación

cefálica oblicuas. 2. Medio bajo sin rotación. III a IV planos en directa, o medio bajo con

rotación. III a IV plano y en variedades oblicuas. 3. Fórceps medio. Cuando la cabeza ya está encajada y la parte ósea de la

presentación ha rebasado el plano de las espinas ciáticas, pero no se hanllenado las condiciones definidas para el fórceps bajo. Éste queda exclui-do ante la necesidad de cualquier rotación.

4. Fórceps alto. Se realiza antes del encajamiento de la cabeza (a nivel o porencima del III plano de Hodge). Es incompatible con la Obstetricia actual.

DESIGNACIONES DE LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS SEGÚN EL MOTIVO

O NECESIDAD DE USO Y RESULTADOS

1. Fórceps indicado. Cuando su uso es indispensable, ya sea por complica-ción en la rotación, en el descenso o en ambos.

2. Fórceps fracasado o fallido. Es el intento sin éxito del parto con fórceps(se realizará cesárea).

3. Se condena el fórceps de prueba, pues sólo es concebible cuando no hayuna convicción absoluta de que no exista una desproporción cefalopélvica.

DETALLES ADICIONALES A EVALUAR ANTES DE APLICAR UN FÓRCEPS

1. Presencia de modelaje excesivo de la cabeza y existencia de una granbolsa serosanguínea, lo que a veces lleva a errores de apreciación.

2. Si es una variedad transversa o posterior, intentar rotar con la manoaplicada sobre el parietal posterior y el occipital del feto. En caso querote se puede producir el parto espontáneo y si fuera necesario instrumentar,la técnica sería mucho mas fácil.

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3. Realizar estudio radiográfico para comprobar que existen adecuadasrelaciones cefalopélvicas y se confirme una pelvis normal.

REGLAS NECESARIAS PARA EL USO DEL FÓRCEPS

Establecida la indicación y llenadas las condiciones que requiere el usodel instrumento, debe hacerse una preparación previa.

1. Paciente en posición obstétrica habitual. 2. Campo bien preparado. 3. Anestesia. 4. Lubricación de la cara externa de las cucharas.

Además, se deben seguir las reglas generales siguientes:

1. Orientación del fórceps en el espacio. El fórceps se articula y se presentaen el espacio en la posición que quedaría luego de ser colocado, de acuer-do con la variedad de posición diagnosticada.

2. Elección de la primera rama. Se realizará recordando 2 reglas: a) En las aplicaciones directas se deberá colocar primero la rama izquierda. b) En las aplicaciones oblicuas se colocará primero la rama posterior.

3. Colocación de la primera rama. Tomada por el mango, casi verticalmen-te y conducida por la mano guía colocada en el seno esquiococcígeo, seinicia la entrada, suavemente. Su eje debe coincidir con el eje de la manoguía y se desliza la cuchara entre la mano guía y la cabeza fetal siguien-do un movimiento del mango de arriba a abajo; se descenderá según lacuchara ascienda por el canal del parto, debe agregarse un movimiento deafuera hacia adentro de la línea media para que el pico rodee el ovoidefetal, siguiendo su curvatura cefálica. Nunca se aplicará presión al mangopara lograr adelanto de la cuchara.El recuerdo del fórceps en el espacio y la vista del gancho del mango ayu-dan a saber si la cuchara está bien situada, de ser así se entrega a un ayu-dante con la indicación de no moverla.

4. Colocación de la segunda rama. Se toma con la mano homónima y secoloca de manera similar a la primera, con la ayuda de la segunda manoguía. Si es una aplicación directa se podrá articular con la primera rama,pero si es una aplicación oblicua no quedará frente a la primera rama, sinoque para ello es necesario hacer una traslación o circonducción siguiendoel plano entre el canal y la presentación, hasta situarla enfrente de la cu-chara posterior introducida ya. Este movimiento de traslación de la cucha-ra y rotación del mango no es sólo circular, sino también de progresión(movimiento en espiral). Se puede hacer junto a los anteriores en un solomovimiento de arriba a abajo, de afuera a adentro y de traslación en espi-ral (Mme. Lachapelle).

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5. Articulación. Cuando se va a realizar puede ocurrir que no estén las ramasal mismo nivel, por lo que se debe introducir la rama menos profunda has-ta que se adapten y nunca a la inversa.Si hay falta de paralelismo de los mangos (las cucharas están asimétricas),debe modificarse su ubicación.En las aplicaciones derechas (OIDA y OIIP), la primera rama, se introduceprimero y quedará por debajo, lo que obliga a realizar el descruzamientode las ramas.

6. Verificación. Hecha la articulación deben comprobarse los caracteres dela toma. a) Será simétrica si la sutura sagital o la fontanela posterior están

equidistantes de las cucharas y perpendicularmente a los tallos. b) El ovoide ha sido tomado más allá de su ecuador si la fontanela poste-

rior puede palparse por encima del plano de los tallos (coincidiendoen altura con el ojal de las vantanas).

c) Si se logra alcanzar la oreja a través de la ventana de la cuchara, el ejede la cuchara coincide con el meridiano parietomalar.

d) Comprobar también que no se han incluido partes blandas maternas ofetales.

7. Tracción de prueba. Su objeto es determinar si existe algún deslizamientodel instrumento.

8. Tracción: Previa episiotomía, se hace cumplir al polo cefálico los movi-mientos del mecanismo del parto que falten; se recuerda que la fuerza detracción debe aumentarse gradualmente y de manera intermitente (perío-dos de descanso).La tracción se hará durante la contracción uterina o simulando la activi-dad uterina normal.En las presentaciones oblicuas se hará simultaneamente la rotación.

9. Cambio de toma. En las variedades occipitoposteriores, cuando se hanllevado a la posición transversa, se hace una toma nueva, para evitar laextracción con el fórceps invertido.

10. Desarticulación. Hecha la rotación, si ha sido necesaria, con la presenta-ción en variedad directa anterior u occipitopúbico y ya a la vista del pro-ducto, se desarticula el fórceps y se retiran las ramas; primero se extrae larama derecha que está encima. Se termina el parto mediante el pujo de lapaciente, mientras se protege el perineo, al evitar la salida brusca de lacabeza. Desprendida ésta, los restantes tiempos evolucionan como en unparto espontáneo.

11. Revisión metódica del útero y del canal del parto es obligada. Tambiéndebe hacerse el sondeo vesical sistemático.

COMPLICACIONES

Las complicaciones del fórceps se dividen en maternas y fetales.

467

Entre las complicaciones maternas más frecuentes se hallan:

1. Laceraciones vaginales y cervicales. 2. Desgarro perineal con lesión o no del esfínteranal. 3. Rotura uterina. 4. Lesión de vejiga o uréter. 5. Lesión del recto. 6. Hematoma pélvico.

Las complicaciones fetales que más se presentan son:

1. Herida y equimosis de piel. 2. Lesiones oculares. 3. Cefalohematoma. 4. Hundimiento y fractura de los huesos del cráneo. 5. Parálisis facial. 6. Parálisis braquial.

INFORME DE LA APLICACIÓN DE UN FÓRCEPS

Lo consideramos un aspecto de extrema importancia, donde deben ex-presarse de forma clara los aspectos siguiente:

1. Variedad de presentación y grado de flexión de la cabeza en que se aplicó. 2. Plano de aplicación. 3. Toma perfecta u oblicua. 4. Número de intentos de toma. 5. Cantidad de tracciones. 6. Lesiones en la madre. 7. Lesiones en el recién nacido.

ESPÁTULAS

CONCEPTOS

Las espátulas extractoras constituyen un instrumento diseñado hace al-gunos años, inspirado en los principios generales del fórceps, y al igual queéste estándestinadas a efectuar la rotación, el descenso y la extracción mecá-nica de la cabeza fetal. Están constituidas por 2 elementos o ramas que sonsemejantes a las del fórceps con las empuñaduras o mangos que terminan enunas espátulas propiamente dichas en forma de cucharas.

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VENTAJAS EN RELACIÓN CON EL FÓRCEPS

1. La resistencia se establece sobre la cara fetal (fórceps sobre cráneo y cara). 2. No es fenestrada (menos lesividad y mejor reparto de la presión). 3. Dilatan los tejidos maternos para dar paso al feto.

DESVENTAJA EN RELACIÓN CON EL FÓRCEPS

Mayor ocurrencia de desgarros en la vagina y el perineo que producenmás frecuencia de sangramiento.

DIFERENCIAS EN RELACIÓN CON EL FÓRCEPS

1. Las espátulas no se articulan. 2. Las ramas no presentan curvatura pélvica. 3. No son fenestradas. 4. No pueden utilizarse en casos que sea necesario la realización de grandes

maniobras de rotación.

PRONÓSTICO FETAL

Lesiones fetales escasas, hematomas mínimos y alguna erosión epidérmica.No se recogen en la literatura lesiones oculares, parálisis faciales, fractu-

ras ni hemorragia intracraneal.

INDICACIONES

Son las mismas que para toda instrumentación. A las pacientes con rela-ción fetopélvica estrecha al no hacer presión sobre la cabeza fetal, les permi-ten libertad de movimiento para vencer las dificultades a su paso por unapelvis de diámetros justos para el feto.

Las condiciones para su aplicación son las propias de toda instru-mentación.

TÉCNICAS DE APLICACIÓN

La preparación es la común para todo caso que se va a instrumentar y laelección de la primera y segunda cucharas se hace de manera similar a latécnica tradicional del fórceps.

469

Se empuña la espátula escogida con la mano de igual nombre, mientras laotra mano hace el papel de guía. De igual manera se coloca la segunda cucha-ra, las 2 deben quedar colocadas una frente a otra, pero manteniendo su inde-pendencia (no tienen articulación).

Los pedículos de las espátulas deben guardar siempre un paralelismo entoda su longitud. Este paralelismo se rompe solamente en circunstancias es-peciales.

Los mangos no se deben aproximar, pues esto determina la separación delas puntas de las cucharas. Tampoco se deben separar o alejar, pues se produ-ce el acercamiento de las puntas del instrumento, lo que resulta peligrosopara el feto.

La extracción de la cabeza se verifica traccionando simultáneamente enuna dirección que es paralela a la mesa de parto sin elevar el instrumento,pues al no poseer curvatura pelviana puede lesionar la pared vaginal poste-rior. Se mantiente durante la maniobra una separación de 4 a 5 cm entre lospedículos del instrumento. La espátula actúa, entonces, como separador delos tejidos perineales, lo que evita la elongación en cono truncado del perineomaterno. Cuando la presentación va a traspasar el orificio vulvar, se retira elinstrumento, siguiendo el proceder que se utilizó para colocarlas, pero en sen-tido inverso.

La episiotomía se realiza en igual forma que en una aplicación de fórceps.En ocasiones, resulta útil traccionar las espátulas en la forma descrita,

perono sumultáneamente, sino de modo alternativo para determinar un pro-greso de la presentación mediante las fuerzas tangenciales (rectación de lacabeza o asinclitismo de egreso). Igualmente se puede romper el paralelismo,con este fin, bajando uno de los mangos, pero manteniendo el otro en su posi-ción, y traccionando suavemente.

Nunca deberá elevarse un mango y bajarse el otro simultáneamente, por-que se efectúa entonces un gran desplazamiento de las puntas del instrumen-to con lo que se lesiona la vagina.

Para efectuar la rotación de la cabeza en las variedades de posición ante-riores o transversas, se debe desplazar la espátula anterior de forma que hagaun ángulo de 45o con respecto a la posterior que permanece pasiva.

Para hacer la palanca en las variedades transversas se apoya en el subpubisy en las variedades anteriores sobre las ramas isquiopubianas. La punta delinstrumento actúa en el mentón fetal y se rota la cabeza. Las espátulas sedeslizan sobre la cavidad de la cuchara porterior, igual que un tobogán (ma-niobra de Thierry).

Una vez efectuada la rotación de la cabeza a directa, se coloca la cucharaposterior en la posición correspondiente a la directa pubiana y se extrae elfeto en la forma antes indicada.

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En las variedades posteriores, el desplazamiento de la espátula anteriorse verifica hacia abajo, en lugar de hacerlo hacia arriba, para buscar un ángu-lo de 45o y se apoya el instrumento sobre el dedo del operador engarzado enel pedículo del instrumento; de esta forma se lleva de la variedad posterior ala transversa. Se extrae el instrumento y se hace la retoma de la cabeza en estanueva orientación.

En las occipitosacras se da una bofetada (Thierry) con una de las cucha-ras en la mejilla fetal para llevarla a otra variedad posterior, preferiblemente aOIDP o se rota directamente por el mango hasta la variedad posterior y des-pués se procede, según se explicó con anterioridad. En la mayoría de estoscasos, es preferible extraer el feto occipitosacra en forma similar a como sehace con el fórceps o realizando la rotación axial de la cabeza fetal con unasola rama de las espátulas (maniobra de Martínez), que consiste en colocar larama derecha en las variedades de posición izquierda y la rama izquierda enlas variedades de posición derecha; esta denominación se hace según la manoque la empuña.

La rama del instrumento se introduce en la forma clásica y queda aplica-da en todos los casos como si se tratara de una posición directa de la cabezafetal. Se espera una contracción uterina y cuando ésta se produzca, se aplicala cuchara del instrumento de manera que esté en íntima relación con la cabe-za fetal mediante un movimiento de rotación de la empuñadura. Nunca sedebe hacer palanca en los tejidos maternos, como sucede en la maniobra deThierry.

COMPLICACIONES

1. Las mismas señaladas en el fórceps. Aunque en menor porcentaje. Una delas complicaciones específicas es la parálisis del plexo braquial por com-presión directa de las raíces cervicales por las extremidades de las cucha-ras.

2. Lesiones, y desgarros vaginales y perineales extensos con ocurrencia desangramientos.

INFORME DE LA APLICACIÓN DE ESPÁTULAS

Se realizará igual que en el fórceps.

471

76DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

CONCEPTOS

Las laceraciones del cuello uterino son muy frecuentes. Su importanciaes variable (desde pequeñas heridas de la mucosa hasta desgarros profundosque atraviesan el cuello, la bóveda vaginal y el parametrio). Pueden ocurriren el parto, (pequeñas -hasta de 1,5 cm- y poco sangrantes) o ser provocadaspor una acción o maniobra violenta (miden más de 2 cm) y son muy san-grantes.

Los desgarros cervicales, posparto suelen descubrirse por la hemorragia,generalmente ligera, salvo si ha ocurrido la rotura de alguna rama importantede la arteria uterina.

Se denomina traqueleorrafia a la sutura de un desgarro o incisión quirúr-gica del cuello uterino, y debe realizarse siempre que se identifiquencomisuras, pues éstas debemos suturarlas para lograr un cuello que cicatricenormalmente y quede como el de una nulípara (con su orificio externo circular).

Entre los factores causales se pueden citar:

1. Intervenciones para la extracción fetal: a) Fórceps. b) Vacuum extractor. c) Espátulas. d) Versiones y extracciones manuales.

2. Contracciones uterinas enérgicas que actúan sobre cuellos insuficiente-mente dilatados.

3. Dilataciones artificiales: a) Manual. b) Instrumental.

DIAGNÓSTICO

Si con el útero bien retraído se observa hemorragia, se debe pensar en undesgarro del cuello.

Para hacer el diagnóstico de un desgarro cervical posparto es necesariorealizar una revisión visual, la que forma parte de la metodología de la asis-tencia de todo parto. Se ejecuta colocando 2 pinzas de anillos: una en el labio

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anterior y otra en el posterior, se les atrae hacia la vulva y se les lleva a laizquierda para ver el ángulo derecho y después a la inversa. El desgarro adop-ta la forma de V invertida y se sitúa casi siempre a uno de los lados del cuello;el vértice se prolonga hacia arriba a mayor o menor altura. También puedetomar la dirección oblicua.

PROFILAXIS

Como la mayor parte de las veces en que ocurre un desgarro del cuellouterino se puede encontrar en los antecedentes una dilatación forzada o unainstrumentación con dilatación incompleta y/o descenso inadecuado de la pre-sentación, la mejor profilaxis es no realizar estas maniobras que como sabe-mos están completamente erradicadas de la Obstetricia actual.

TRATAMIENTO

El tratamiento de todo desgarro del cérvix, una vez diagnosticado, es susutura, aunque no exista sangramiento.

Debe realizarse con sutura reabsorbible fina (catgut cromado), con pun-tos separados, y comenzar por encima del vértice del desgarro. La distanciaentre punto y punto no debe ser mayor de 1 cm. La técnica de la traqueleorrafiadebe ser facilitada con el empleo de valvas vaginales sostenidas por un ayu-dante. Si el o los desgarros se extendieran a los fondos de saco laterales, debetenerse especial cuidado para no incluir el uréter al realizar las suturas, yaque se encuentra a 1 ó 2 cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateralde la vagina. Cuando el vértice de la lesión no está claramente visible, seaplica un punto tan alto como se pueda, para traccionar de él y después colo-car el resto de los puntos hasta incluir el ángulo superior de la laceración.

473

77CESÁREA

CONCEPTOS

La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraerel producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de lapared uterina.

Queda excluida la operación conocida como microcesárea, que debe sernombrada histerotomía abdominal. También se excluye la extracción del fetocuando el producto se encuentra en el abdomen por una rotura uterina.

Cesárea primitiva es la que se realiza por primera vez.Cesárea iterada (repetida) es la que se practica en una gestante con el

antecedente de una cesárea y reiterada con más de una cesárea.Cesárea electiva y programada es aquélla que se ejecuta antes del inicio

del trabajo de parto.En los últimos años la frecuencia de la cesárea ha aumentado. A ello han

contribuido la disminución de sus riesgos, nuevas indicaciones al tratar deobtener mejores resultados perinatales y otras causas. No obstante, y paraevitar el abuso de la operación, se deben tener presentes tres premisas queguiarán la decisión respecto a esta intervención:

1. La cesárea no es un procedimiento absolutamente seguro para la madre (elriesgo de muerte es mucho mayor que con el parto vaginal).

2. La indicación debe estar científicamente establecida. 3. Siempre debe tenerse en cuenta la opinión de más de un especialista y de

ser posible la del jefe del Servicio de Obstetricia.

ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PARA REDUCIR EL ÍNDICE

DE CESÁREAS

1. Disminuir las inducciones: a) No realizarlas electivamente. b) Mejorar la calidad de los recursos necesarios para éstas (uso de

prostaglandinas y bomba de venoclisis). 2. Perfeccionar el seguimiento del trabajo de parto, así como una mejor reali-

zación de la prueba de trabajo de parto en el diagnóstico de la despropor-ción cefalopélvica.

474

3. Encontrar alternativas en la presentación pelviana. 4. Realizar una adecuada interpretación de las pruebas de bienestar fetal (diag-

nóstico correcto del sufrimiento fetal agudo). 5. Búsqueda de alternativas para el tratamiento de las distocias de la dinámi-

ca (anestesia peridural continua). 6. Buscar alternativas para el tratamiento de las «malas condiciones obstétri-

cas» (acupuntura y prostaglandinas, entre otras). 7. Continuar insistiendo para lograr, cuando existan las condiciones óptimas,

el parto transpelviano en las cesáreas iteradas. 8. Lograr un funcionamiento óptimo del comité de cesáreas hospitalario me-

diante: a) Análisis crítico de las indicaciones. b) Actualización profesional.

El incremento de las cesáreas no mejora los resultados de la morbilidad yde la mortalidad maternas y perinatales y más allá del límite de sus beneficiosagrega morbilidad y costo, y se transforma de solución en problema.

INDICACIONES DE LA CESÁREA

Existen varias clasificaciones sobre las indicaciones de la cesárea.Consideramos de utilidad una clasificación que resalte los factores o cau-

sas que inciden en mayor o menor proporción en sus indicaciones. El objetivoes conocer hacia qué factores debemos dirigir nuestras acciones para mejorarel trabajo obstétrico y reducir, en lo posible, el indicador de cesáreas primitivas.

Esta clasificación se refiere sólo a las cesáreas primitivas.

1. Causas maternas a) Distocias del canal óseo. Desproporción cefalopélvica (DCP) com-

probada con estudio radiográfico, de ser posible. b) Distocias de la dinámica uterina que no responden a la terapéutica

adecuada. c) Cicatrices uterinas (discutibles actualmente). d) Distocias del canal blando:

- Cuello: . Rigidez. . Aglutinación que no puede ser liberada.

- Vagina y vulva: . Vagina hipoplásica con fondos de saco estrechos. . Fístulas rectovaginales y vesicovaginales extensas, operadas. . Afecciones vulvovaginales de origen viral con lesiones activas severas.

- Perineo:

475

. Pacientes con colpoperineorrafia (se puede permitir el partotranspelviano bajo ciertas condiciones).

e) Tumores previos. f) Enfermedades de la madre que impliquen riesgo de acuerdo con las

características particulares: - Preeclampsia grave con evolución y/o condiciones desfavorables. - Eclampsia (si el parto no es inminente). - Cardiopatías severas. - Retinopatías. - Aneurismas cerebrales. - Hipertensión arterial grave. - Status epiléptico. - Diabetes mellitus descompensada.

g) Algunas malformaciones uterinas. 2. Causas fetales:

a) Gemelares: - Primer feto en transversa. - Monstruos dobles. - Segundo feto en transversa con menos de 36 sem (teniendo en cuenta

peso crítico según el Servicio de Neonatología. - Primero feto en pelviana y segundo en transversa. - Ambos fetos en pelviana. - Valoración correcta cuando el primero es el más pequeño (discordante).

b) Exceso de volumen fetal: - Tumores sacrococcígeos. - Macrosomía fetal.

c) Riesgo fetal: - Sufrimiento fetal sin condiciones para el parto transpelviano. - Crecimiento intrauterino retardado (CIUR) con afectación clínica. - Perfil biofísico de menos 4.

d) Situación transversa en trabajo de parto. e) Muerte materna con feto vivo (cesárea postmorten).

3. Causas anexiales: a) Placenta

- Oclusiva parcial o total. - Hematoma retroplacentario con feto vivo.

b) Cordón: - Procúbito. - Procidencia.

c) Membranas: - Rotura prematura de las membranas (RPM) después de la falla de

inducción. - Infección ovular con malas condiciones para el parto (efectuar técni-

cas extraperitoneales puras).

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COMENTARIOS SOBRE LAS PRINCIPALES INDICACIONES

DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA

Es un síndrome originado por causas maternas, fetales o ambas, depen-diente de la relación existente entre el feto y la pelvis. Puede producirse, entreotras cosas por:

1. Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud. 2. Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo e hidrocefalia) o con

mala actitud. 3. Pelvis y feto normales con relaciones fetopélvicas ajustadas, después de

una prueba de trabajo de parto infructuosa.

Relación cefalopélvica

Es la relación existente entre los diámetros de la pelvis y los de la cabezafetal. La relación cefalopélvica límite es áquella que deja escaso margen parael descenso y encajamiento de la presentación, bien por causa materna o fetal.

Tipos de desproporción cefalopélvica

Pueden ser de 2 tipos:

1. Absoluta. Diámetro promontorretropúbico menor de 9 cm con feto de ta-maño normal. Pelvis normal con volumen exagerado de la cabeza fetal.

2. Relativa. Diámetro promontorretropúbico entre 9 y 10 cm o con diámetrosnormales, con diámetros cefálicos normales o ligeramente aumentados.

Diagnóstico presuntivo de la desproporción cefalopélvica

En el embarazo

Consideramos que no debe hacerse el diagnóstico definitivo de despro-porción cefalopélvica durante el embarazo. Sin embargo, debe sospecharseésta frente a los elementos siguientes:

1. Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otrasafecciones de la madre.

2. Historia obstétrica con antecedentes de partos instrumentados, partos pro-longados, macrofetos y muerte fetal intraparto.

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3. Inspección: a) Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). b) Oblicuidad del surco interglúteo.

4. Primigesta con cabeza móvil y desbordante al final del embarazo.

En el trabajo de parto

Debe sospecharse la desproporción cefalopélvica ante las condicio-nes siguientes:

1. Palpación. Si no hay flexión de la cabeza o está desbordante a la palpaciónmensuradora.

2. Tacto vaginal. Si el promontorio es accesible, el sacro plano y convexo y/o elángulo subpúbico agudo con pubis alto.

3. Estudio radiográfico. A no ser que la sospecha clínica de la desproporcióncefalopélvica sea muy evidente o que estén presentes signos de riesgo dela madre o para el feto, el estudio radiográfico deberá diferirse hasta va-rias horas después de iniciado el trabajo de parto. Debe realizarse una vis-ta lateral de pie (radiografía fetopélvica) previa evacuación de losemuntorios, membranas rotas y con una dilatación no menor de 4 cm conuna regla graduada (en centímetros) colocada en el surco interglúteo.

En este estudio se valorará: a) Diámetro promontorretropúbico. b) Caracteres del sacro. c) Escotaduras ciáticas. d) Inclinación del pubis. e) Relación entre el diámetro biparietal del feto y los diámetros del estre-

cho superior de la pelvis materna (recordar añadir 0,5 cm a cada ladoque corresponden a las partes blandas).

Prueba de trabajo de parto

Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con rela-ción cafalopélvica límite para, mediante su vigilancia y conducción sin ries-go materno o fetal conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal delparto venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables.

Toda prueba de trabajo de parto debe respetar estrictamente los requisi-tos para su inicio, la metodología para su ejecución y la determinación opor-tuna del momento de su terminación.

Requisitos para el inicio de la prueba

1. Presentación cefálica.

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2. Dilatación de 4 cm o más. 3. Actividad uterina normal (espontánea o controlada con oxitocina). 4. Membranas rotas. 5. Buen estado materno y fetal. 6. Evacuación de emuntorios. 7. Al comienzo de la prueba debe ser realizado un estimado del progreso del

trabajo de parto que se espera obtener en un período determinado. 8. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.

Requisitos durante la prueba de trabajo de parto

1. Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3 a 5 contraccionesen 10 min), según la etapa del trabajo de parto; se empleará oxitócicos sies necesario.

2. Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 min en períodos de 15 seg duran-te 4 min. Monitorización electrónica siempre que sea posible.

3. Empleo de apósito vulvar estéril para vigilar cambios en los caracteres dellíquido amniótico.

4. Tacto vaginal que debe ser realizado en períodos no menor de 3 h paraprecisar: a) Dilatación. b) Grado de descenso de la presentación. c) Rotación. d) Actitud. e) Modelaje.

Terminación de la prueba de trabajo de parto

La suspensión de la prueba puede ser por:

1. Peligrosidad. a) Para la madre.

- Agotamiento. - Signos de inminencia de rotura uterina.

b) Para el feto: - Aparición de signos de anoxia (alteración de la frecuencia cardíaca

fetal por auscultación o por cardiotocografía y/o aparición o inten-sificación del meconio).

- Modelaje exagerado de la presentación. 2. Alteración de la actividad uterina no modificable por el tratamiento. 3. Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza en un tiempo no me-

nor de 6 h. 4. Haberse logrado el encajamiento de la cabeza.

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El éxito de la prueba de trabajo de parto no asegura siempre el resultadodel parto transpelviano. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una distociade tránsito o de egreso.

SUFRIMIENTO FETAL

En el sufrimiento fetal para la indicación de la cesárea nos basaremos enlos principios siguientes:

1. La presencia de meconio únicamente no es una indicación para la termina-ción inmediata del parto.

2. Cuando las condiciones obstétricas son favorables para realizar elpartotranspelviano en 2 ó 3 h sin aumento del goteo de oxitocina ni em-pleo de maniobras bruscas (dilatación digital del cuello, maniobra deKristeller, fórceps u otros), pueden obtenerse similares resultadosperinatales por esa vía que con la cesárea.

3. Frente a un sufrimiento fetal, cualquiera que sea su causa, el efecto de lascontracciones uterinas durante mucho tiempo repercutirá negativamenteen el estado fetal. Por lo tanto, cuando se plantee un parto lento o difícil,deberá considerarse la indicación de la cesárea.

Indicaciones de la cesárea

Antes del inicio de trabajo de parto

Se realizará la cesárea en las gestantes de alto riesgo que están siendoseguidas con pruebas de bienestar fetal y en las que se compruebe entre otrasun perfil biofísico de 4 puntos o menos.

Durante el trabajo de parto

El diagnóstico presuntivo del sufrimiento fetal durante el trabajo de par-to se hará ante la presencia de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal(FCF) a la auscultación clínica. Debe conocerse, en primer lugar, si hay rela-ción con anomalías del cordón o con alteraciones de la contracción uterinapara indicar el tratamiento apropiado (disminución o cese del goteo deoxitocina, empleo de tocolíticos, determinar la existencia de alteraciones enla relación fetopélvica o cambio postural de la gestante): 1. Si se dispone de equipos, se debe realizar una cardiotocografía con la fina-

lidad de comprobar la alteración de la FCF. Se realizará cesárea cuandoexista la asociación de 2 o más de los factores siguientes: a) Bradicardia por debajo de 100 lat/min mantenida durante 10 min o más.

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b) Presencia de desaceleraciones tardías en 5 o más contracciones con-secutivas.

c) Desaceleraciones variables graves en el 50 % de las contracciones. d) Amplitud de 5 lat/min o menos por más de 40 min. e) Taquicardia severa simple (que persiste por 30 min). f) Patrón sinusoidal (por sí sólo es indicación de cesárea).

2. Cuando no se disponga de un monitor nos basaremos en: a) La auscultación clínica que, si se valora correctamente, puede dar ade-

cuada información de las alteraciones de la FCF y compararse con laobtenida con el registro electrónico continuo.

b) La presencia de líquido amniótico meconial cuando ha habido modifi-caciones del color (de verde a oscuro) o de la densidad. La expulsiónde meconio tiene valor para considerar la indicación de cesárea si:

- Se acompaña de alteraciones de la FCF. - Es muy intenso y espeso al inicio del trabajo de parto (+++ y ++++).

CESÁREA PROGRAMADA

En la mayoría de nuestras maternidades se sigue la vieja regla de «unavez cesárea, siempre cesárea», por ello la cesárea anterior constituye entrenosotros la causa de la inmensa mayoría de las cesáreas programadas.

En la actualidad, hay pruebas de que muchas cicatrices uterinas de cesáreasanteriores son firmes y que numerosas gestantes que han tenido una cesáreaprevia no complicada pueden tener un parto transpelviano con menos riesgoque con la cesárea iterada.

No hay controversia si la indicación de la primera cesárea aún continúa.Excluida esta situación, la cuestión básica a discutir sería: ¿qué es más segu-ro, repetir la cesárea o permitir el parto por la vía vaginal?

Recientemente, la práctica del parto vaginal programado en casos selec-cionados después de una cesárea arciforme es cada vez más frecuente en elámbito mundial. El propósito de esa conducta es evitar los posibles riesgos dela cesárea.

En los diferentes grupos de trabajo se informa del 2 al 3 % de dehiscenciassilenciosas después de una cesárea baja y alrededor del 5 % de adelgazamien-to extremo del segmento inferior, aunque sin rotura. Si se escoge la vía bajadespués de una cesárea, habrá que hacer frente a una rotura, con el correspon-diente riesgo para la madre y para el niño, por lo menos en el 1 % de los casos.

La elección entre ambas conductas es difícil ahora, aunque queda abiertala posibilidad de inclinarse razonablemente por alguna de ellas, después delestudio de las condiciones existentes en cada caso.

La cesárea iterada se realizará cuando la gestante presente una edadgestacional comprobada de 40 sem por las evaluaciones clínica yultrasonográfica.

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Otras indicaciones para la cesárea programada

Entre estas se encuentran las motivadas por:

1. Obstáculos mecánicos: a) Estenosis pélvica. b) Tumores previos irreductibles. c) Situación transversa. d) Monstruos dobles.

2. Otros procesos situados en el canal del parto: a) Carcinomas cervical y vaginal. b) Vulvovaginitis aguda extensa. c) Forunculosis de la vulva. d) Várices muy voluminosas y fístulas arteriovenosas. e) Fístulas vesicovaginales operadas. f) Paciente con colpoperineorrafia (en buen estado).

3. Necesidad de terminar el embarazo. Puede ser en interés de la madre o del feto: a) Por interés materno:

- Preeclampsia grave con evolución y/o condiciones desfavorables parael parto transpelviano.

- Retinopatías. - Fístulas o aneurismas cerebrales. - Status epilépticos. - Cardiopatías severas. - Otras afecciones.

b) Por interés fetal: - Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente. - Sufrimiento fetal incompatible con el parto transpelviano.

COMPLICACIONES DE LA CESÁREA

EN EL TRANSOPERATORIO

Maternas

1. Hemorragia. 2. Lesión de asas delgadas o gruesas. 3. Lesión de vejiga y/o uréter. 4. Embolismo de líquido amniótico.

Anestésicas

1. Respiratorias:

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a) Hipoventilación. b) Depresión respiratoria. c) Edema laríngeo. d) Broncoaspiración y broncocontricción. e) Paro respiratorio. f) Tórax leñoso.

2. Cardiovasculares: a) Hipertensión arterial. b) Taquicardia. c) Bradicardia. d) Arritmia y paro cardíaco.

3. Otras: a) Enclavamiento amigdalino. b) Ascenso del nivel anestésico.

Fetales

1. Trauma. 2. Muerte súbita. 3. Broncoaspiración. 4. Depresión.

EN EL POSOPERATORIO

Inmediatas

1. Hemorragias. 2. Hematomas. 3. Oliguria, anuria y hematuria.

Mediatas

1. Infección respiratoria. 2. Cefalea. 3. Infección urinaria. 4. Anemia. 5. Deshidratación. 6. Íleo paralítico o mecánico. 7. Cuerpo extrano en abdomen. 8. Dilatación gástrica aguda. 9. Complicaciones de la pared abdominal: hematomas, abscesos y/o

dehiscencias.

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10. Tromboembolismo pulmonar.11. Retención de restos de placenta o membranas.12. Hematómetra.13. Dehiscencia de la histerorrafia.14. Infección puerperal (endometritis, piómetra, peritonitis, abscesos anexiales,

tromboflebitis y trombosis de las venas profundas de la pelvis).15. Fístulas urogenitales.

CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN EL RIESGO DE INFECCIÓN

LIMPIA

Es la que se realiza en condiciones asépticas, sin defectos en la técnica nilesiones en los aparatos gastrointestinal, traqueobronquial o urinario. No hayreacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina está contaminada.

LIMPIA-CONTAMINADA

Están presentes uno o más de los factores siguientes:

1. Trabajo de parto de hasta 6 h. 2. Hasta 4 tactos vaginales. 3. Membranas rotas de menos de 6 h.

CONTAMINADA

1. Trabajo de parto de más de 6 h. 2. Más de 4 tactos vaginales. 3. Membranas rotas desde 6 hasta 24 h. 4. Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones. 5. Presencia de meconio. 6. Fallas técnicas importantes.

SUCIAS

Hay evidencias de infección clínica, supuración o presencia de materialfecal. Se incluyen las cesáreas con uno o más de los factores siguientes:

1. Fiebre intraparto. 2. Líquido amniótico fétido o caliente. 3. Rotura de las membranas ovulares de más de 24 h. 4. Fallas técnicas importantes.

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Concluida la intervención, la clasificación debe ser reconsiderada, ya quepueden haber ocurrido fallas técnicas o accidentes que obliguen a cambiarla.

La aplicación de antibióticos se hará según el esquema siguiente:

1. Operación limpia. No es necesario el uso de antimicrobianos. 2. Operaciones limpias-contaminadas y contaminadas. Se utilizarán

antimicrobianos en todos estos casos, desde el mismo momento en que sepinza el cordón umbilical.

3. Operación sucia. La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenosadurante 72 h y se completará el esquema según la evolución; si ésta esdesfavorable, se revalorará la conducta y se hará el cambio deantimicrobianos.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA

Aunque existan diversas formas de aplicación lo más frecuentementeempleado es una dosis al concluir la extracción del feto (en otras cirugías seindica al comenzar a incindir la piel, pero en la cesárea el antibiótico alcanza-ría al feto). Algunos administran 1 ó 2 dosis más de antibióticos durante lasprimeras 24 h (en dependencia del fármaco y la duración de su acción).

Se recomienda que para estos usos se dedique exclusivamente un anti-biótico (no se usará para indicaciones terapéuticas), pues de esa forma es másdifícil que los gérmenes desarrollen resistencia a él. La selección de este anti-biótico, y los esquemas terapéuticos serán realizados por los responsables delcomité de infecciones de cada centro y se basará en el mapa epidemiológico.Podrá cambiarse cada vez que se considere necesario.

TÉCNICAS DE LA CESÁREA

TRANSPERITONEALES

1. Segmentaria (transversal o arciforme). 2. Segmentocorpórea.

Cesárea segmentaria transversal o arciforme

1. Incisión de la pared abdominal. Puede ser transversal o longitudinal (me-dia o paramedia). Se recomienda disecar los planos sólo lo necesario.

2. Exposición del segmento inferior del útero. Mediante la colocación deuna valva abdominal, reconocer la posición del útero. Aislar la cavidadabdominal con compresas.

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3. Incisión del segmento inferior: a) Incisión del peritoneo vesical móvil aproximadamente a 1 cm del plie-

gue uterino, en forma de arco. b) Decidir la incisión del segmento de acuerdo con su grosor (en seg-

mentos muy gruesos no abrir tansversalmente). En las incisiones trans-versales, tratar de no lesionar los vasos uterinos.

4. Extracción del feto. Se introduce la mano entre la sínfisis del pubis y lacabeza fetal, y se rota ésta, llevando el occipucio hacia adelante, despuésde lo cual se eleva fuera del útero y se extrae lentamente. En ocasiones, esnecesario cierta presión en el fondo uterino a través de la pared abdominalpara ayudar a la extracción de la cabeza fetal.

5. Extracción de la placenta. Sin apuros, pues sería imperdonable dejar frag-mentos de ella. Administración de oxitócicos por la vía endovenosa.

6. Histerorrafia. Hemostasia de los vasos de la histerotomía que sangran ysuturar sus bordes con catgut cromado 0 o simple 1 a surjet. En los ángu-los se recomienda dar previamente 1 punto separado. Se realiza suturacontinua en el peritoneo visceral con catgut cromado 2/0 con agujaatraumática.

7. Limpieza cuidadosa de la cavidad abdominal y conteo de compresas. 8. Cierre de la cavidad abdominal. Cierre del peritoneo parietal con sutura

continua incluyendo la fascia preperitoneal. Se recomienda extraer el airede la cavidad abdominal al concluir el cierre. Puntos de afrontamiento delplano muscular con catgut simple. Puntos separados de catgut cromado 0y 1 o seda para la aponeurosis. Limpieza de la herida abdominal con suerofisiólogico y comprobación de la hemostasia. Cierre de la piel del abdo-men con puntos separados de seda 0 u otra técnica aceptada.

Cesárea segmentocorpórea

Está indicada cuando se entienda que puede haber dificultad en la extrac-ción fetal con una incisión segmentaria.

Inconvenientes

1. Apertura más difícil por el grosor de la pared. 2. Más dificultad en el cierre, por igual motivo. Puede ser necesario más de

un plano de sutura. 3. Mayor sangrado. 4. Cicatriz menos resistente. Puede hacerse dehiscente durante un nuevo

embarazo.

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EXTRAPERITONEALES

Cesárea extraperitoneal pura

Está indicada en los casos con infección ovular o con gran riesgo de ella,pues se debe evitar que se produzca la contaminación de la cavidad abdominal yla peritonitis. Existen técnicas prevesicales, supravesicales y parasupra-vesicales.

Para realizar este tipo de cesárea se requiere un especialista con buenentrenamiento.

Su principal complicación está relacionada con lesiones traumáticas dela vejiga durante el acto quirúrgico.

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSOPERATORIOS

PREOPERATORIOS

1. Historia clínica y complementarios indispensables. 2. Evaluación por el anestesiólogo (y el clínico si es necesario). 3. Ayuna preoperatoria y evacuación de los emuntorios. Rasurado si fuera

necesario o tricotomía al entrar al salón de cirugía. 4. Aseo completo, y en especial de la vulva y el perineo. 5. Colocación de sonda vesical en el salón de operaciones.

POSOPERATORIOS

Operación cesárea sin complicaciones:

1. Signos vitales cada 30 min en las primeras 4 h y después cada 4 h durantelas primeras 24 h. Si no presenta complicaciones, se continuará cada 8 h.

2. Medir la diuresis horaria por 8 h; de ser normal en este período, medirlacada 12 h durante las siguientes 24 h.

3. Iniciar la dieta líquida después de 8 h, y mantener este tipo de alimento lasprimeras 24 h o hasta que reinicie el peristaltismo, en que se dará dietablanda. Al día siguiente o cuando se restablezca el tránsito intestinal, sepermitirán otros alimentos, siempre que la paciente los desee.

4. Se iniciará la deambulación a las 12 h. 5. El esquema de hidratación debe ser el siguiente: 50 mL x kg en 24 h, de una

solución de Ringer-lactato o glucofisiológico. Se llevará hoja de balancehidromineral .

6. A las 24 h del posoperatorio, se indicará una determinación de hemoglobi-na y hematócrito, y se valorará la conducta de acuerdo con los resultadosy hallazgos clínicos.

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7. La guardia médica y el anestesista deben valorar el caso entre las 6 y las 8 hdel posoperatorio, con especial atención al balance hidromineral.

8. Los puntos de sutura de la piel, deben retirarse a los 5 ó 6 en forma alterna,y los restantes a los 7 días.

CESÁREA CON ÍLEO PARALÍTICO

Ante una complicación posoperatoria de estas características se añadirána los cuidados generales de todo posoperatorio las medidas siguientes:

1. Colocación de sonda nasogástrica (Levine). 2. Llevar un control estricto del balance hidromineral. 3. Determinación de ionograma. 4. Corrección de todo disbalance hidromineral. 5. Movilización de la paciente. 6. Determinar la causa del íleo paralítico (buscar infección o complicaciones

de la herida).

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78HISTERECTOMÍA EN OBSTETRICIA

CONCEPTOS

El término se refiere solamente a aquellas extirpaciones uterinas que serealizan de urgencia por indicación médica, ante una complicación del em-barazo, el parto o el puerperio, o por agravamiento de una enfermedad pre-existente y que debe ser resuelta en este período. Con frecuencia, constituyeun recurso importante que puede salvar la vida de una mujer. Siempre que laexperiencia del cirujano y el estado general de la paciente lo permitan, debepreferirse la histerectomía total; no obstante, casi siempre por modificacio-nes de las relaciones anatómicas, se puede realizar una histerectomía subtotal.

La decisión tardía de una histerectomía obstétrica puede conducir a lamuerte de la paciente. Tanto la indicación como el acto quirúrgico deben serrealizados por una persona capacitada, aunque después se debe discutir conel jefe de Obstetricia y su equipo médico.

Las causas de la histerectomía obstétrica se dividen en 2 grupos:

1. Aguda. Casi siempre por una complicación hemorrágica o infecciosa. 2. Crónica. Aquéllas en las que una afección crónica hace que se indique la

cesárea-histerectomía como forma ideal de resolverla.

PARTICULARIDADES DE LA HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA

La histerectomía obstétrica tiene algunas particularidades que deben seranalizadas independientemente:

1. Se debe tener en cuenta que muchas veces la indicación implica una granurgencia y hay que realizarla sobre el útero abierto para la extracción delfeto.

2. El detalle más importante lo constituye tomar la determinación de practi-car la histerectomía antes de que la paciente se encuentre en muy malestado, aunque por la premura no deben obviarse los pasos básicos.

3. Los principales inconvenientes de la cesárea-histerectomía son las pérdi-das de sangre y el aumento de la frecuencia de lesiones del tractos urina-rio, fundamentalmente de los uréteres y la vejiga (por sus relacionesanatómicas).

4. En ocasiones y sobre todo cuando el estado general de la paciente estácomprometido, se puede realizar una histerectomía subtotal; cuando estoocurra, se debe indagar siempre que sea posible si a la paciente se le ha

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realizado (como está establecido) una citología vaginal durante el emba-razo, la que debe ser negativa.

5. Cuando se practica una histerectomía de urgencia, se debe comprobar lahemostasia de los pedículos gruesos, ya que el aumento de grosor de losvasos sanguíneos durante el embarazo hace más riesgosa la intervención.Debe efectuarse doble ligadura de todos los pedículos con una sutura re-sistente, que no permita que los nudos se aflojen ni se deslicen.Algunos autores recomiendan el cierre de la histerotomía antes de comen-zar la histerectomía y argumentan para hacerlo el ahorro de sangre; gene-ralmente se aplican pinzas de anillo en los vasos gruesos de los bordes delútero que sangra y pinzamos los vasos uterinos (si ya se ha descendidopreviamente la vejiga) y los pedículos ováricos. Después de realizado esto,el sangramiento será casi nulo. Cuando la sangre se pierde por una lesióndel cuello uterino no puede realizarse una histerectomía subtotal, pues nose resolvería la situación. Pero cuando sea posible efectuarla, la cirugía esmuy rápida y sencilla.La histerectomía total es mucho más compleja, pués en el útero grávido atérmino y sobre todo si se produjo dilatación cervical, no resulta fácil de-terminar por palpación el límite del cuello uterino con la vagina y estolleva a que se dejen in situ fragmentos del cuello; un recurso paraevitar la resección incompleta del cuello uterino será la sección longitudi-nal del segmento inferior del útero y del propio cuello, hasta que se obser-ve el límite de este último.

6. Hacer una buena hemostasia y dejar un drenaje de goma cuando se creanecesario, cobran mayor valor en estos casos por las características anató-micas de la gestante, así como por la inmunodepresión que ocurre en elembarazo, que favorecen la infección de cualquier hematoma, lo cual im-plica en ocasiones, a infecciones graves, y de difícil diagnóstico y trata-miento. Por esta razón,también es necesario recurrir muchas veces a lahisterectomía cuando se forman grandes hematomas retroperitoneales oentre las hojas del ligamento ancho como consecuencia de rupturas uterinaspequeñas, pero que lesionan vasos de alguna importancia.La ligadura de las arterias hipogástricas podrá evitar la histerectomía porsangramientos en pacientes con baja paridad, por lo cual se debe realizarcomo primera opción y evaluar su efecto. Si se resuelve el sangramientopuede conservarse el útero, que mantendrá su capacidad funcional.

7. La histrectomía obstétrica por infección debe ser complementada conanexectomía bilateral.

INDICACIONES

Las indicaciones más frecuentes de una histerectomía obstétrica son:

1. Sangramientos:

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a) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada. b) Atonía uterina. c) Rotura uterina. d) Inserción baja placentaria. e) Acretismo placentario. f) Inversión uterina. g) Miomas del útero. h) Trastornos de la coagulación.

2. Infecciosas: a) Infección ovular. b) Infección puerperal.

PROBLEMAS DE LA HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA

La histerectomía obstétrica debe considerarse como una intervención congrandes riesgos. Señalaremos un hecho bien objetivo: en el 98 % de estos casoshay que transfundir sangre y el promedio es de 1,6 unidades por paciente. Por loantes expuesto, no debe realizarse una histerectomía puerperal ni una cesárea-histerectomía con el único objetivo de buscar anticoncepción definitiva.

Los problemas de esta intervención son:

1. Alta mortalidad operatoria, que alcanza cifras que van desde el 1 hasta el15 %. En distintas series (Park) muchas veces la muerte se relaciona con laafección de base que motiva la intervención, a la cual se unen complica-ciones anestésicas y de reposición de sangre.

2. Hemorragia durante la intervención. Es la causa de muerte intraoperatoriay posoperatoria más frecuente, temida y frustrante para el cirujano. Elelemento fundamental lo constituye la cantidad de sangre que se ha perdi-do y se está perdiendo en el momento de decidir la histerectomía; la exis-tencia de un banco de sangre con reservas suficientes y personal califica-do, contribuyen grandemente a disminuir las muertes por pérdida de sangre.En la realización de una histerectomía obstétrica pueden ocurrir hemorra-gias intraabdominales importantes en proporción de 8 a 10 veces mayorque la hemorragia en la cesárea y esta posible pérdida puede ser esperada,evaluada y tratada en caso de presentarse.

3. Hemorragia en el posoperatorio inmediato. No constituye una complica-ción infrecuente después de una histerectomía obstétrica y ha llegado enalgunas series hasta cifras del 10 % la necesidad de reintervenir con fineshemostáticos. Para evitar esta complicación se debe realizar una doble li-gadura con una sutura apropiada de los vasos gruesos y esperemos a queexista una presión arterial normal, antes de hacer el chequeo final paraproceder al cierre del abdomen. En la histectomía obstétrica por hemorra-gia es recomendable la ligadura de las arterias hipogástricas.

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INFECCIÓN POSOPERATORIA

Se localiza con mayor frecuencia en los tejidos pélvicos, la heridaoperatoria y el tracto urinario. En ocasiones, aparece fiebre sin causa eviden-te y en estos casos hay que pensar en la existencia de una celulitis pélvica. Elabsceso pélvico casi siempre se relaciona con algún grado de hemorragia in-fectada secundariamente, pero su drenaje inmediato lleva a la curación en unbreve plazo. No obstante, el hecho de extraer el útero implica que las compli-caciones infecciosas serán menos frecuentes, pues donde más comúnmenteocurre y se mantiene la infección es en el endometrio y en el miometrio.

LESIONES DEL TRACTO URINARIO

Después de la hemorragia y la infección, las lesiones del tracto urinarioconstituyen la complicación más frecuente de la histerectomía obstétrica, aun-que sus cifras dependen mucho de la experiencia del cirujano y de lasadherencias que existan entre la vejiga y los uréteres con el útero.

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79LIGADURA DE LAS ARTERIASHIPOGÁSTRICAS

CONCEPTOS

La ligadura de las arterias hipogástricas (o ilíacas internas) es relativa-mente eficaz para controlar una hemorragia pelviana y a veces hasta paraevitar la muerte.

La complicada irrigación vascular de la pelvis es diferente de la de otrasregiones y tiene como características su abundancia y adecuación. La circu-lación colateral de la pelvis ha sido objeto de discusión, al menos, durante unsiglo. Se menciona la presencia de muchas anastomosis en la pelvis, que sontanto verticales (homolaterales) como horizontales (que atraviezan la líneamedia). Después de la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, el siste-ma vertical es el más importante, dado que existe poca comunicación a travésde la línea media.

La ligadura de las arterias hipogástricas no puede detener el flujo sanguí-neo de los órganos pélvicos; el cambio principal es una reducción marcada dela presión, lo cual permite la formación de un coágulo estable. La presión sereduce porque los vasos implicados en el flujo colateral tienen un diámetromenor, lo cual inhibe el paso rápido de sangre, evita el efecto de «martillohidráulico» del pulso arterial y transforma la circulación arterial en una circu-lación semejante a la venosa.

INDICACIONES

1. Complicaciones obstétricas que condicionan sangramiento, tales comorotura uterina, hematoma retroplacentario, placenta previa, acretismoplacentario, atonía uterina y otras.

2. Mujeres jóvenes con deseos de tener más hijos. En estos casos es posibleque, en ocasiones como la atonía uterina con hemorragia, se liguen lasarterias hipogástricas y se conserve el útero.

3. Casos de sangramientos incontrolables durante una cesárea o histerectomía. 4. Hemorragias posquirúrgica (de cesárea-histerectomía) como paso previo a la

evacuación de un hematoma e identificación de los puntos de hemorragia. 5. Pacientes con cualquier causa de histerectomía, pero en las cuales existen

trastornos de la coagulación. La ligadura de las arterias hipogástricas enlos casos con infección donde no existan trastornos de la coagulación no

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comporta ventajas y tiene el peligro de que pueda diseminarse hacia elespacio retroperitoneal y de ahí al resto del organismo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se describen 2 vías de acceso a las arterias hiposgástricas:

1. Extraperitoneal. 2. Transperitoneal:

a) A través del ligamento ancho. b) Por incisión del peritoneo en la cara lateral de la arteria ilíaca común,

cerca de su bifurcación.

Recomendamos la vía transperitoneal, ya que facilita el acceso a las arte-rias hipogástricas durante la histerectomía de urgencia.

Los problemas más importantes de la intervención son:

1. La entrada en el espacio retroperitoneal (sin lesión ureteral). 2. El reconocimiento y la disección de la arteria ilíaca interna. 3. El aislamiento de la arteria y la separación de la vena que está por debajo,

sin lesionarla.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA VÍA TRANSPERITONEAL

La entrada en el espacio retroperitoneal es uno de los momentos más difí-ciles, porque hay grandes variaciones en la anatomía en el sitio donde ocurrela bifurcación de la arteria iliaca primitiva. La ligadura del vaso puederealizarsea diferentes niveles.

Se aconseja realizar los pasos siguientes:

1. Identificación de la arteria ilíaca externa, lo que es posible si se localiza ensu bifurcación y se sigue hasta el pubis.

2. Incindir la hoja posterior del ligamento ancho, pues esto proporciona me-jor exposición.

3. Abrir el peritoneo lateralmente a la ilíaca externa, pues así es menos pro-bable que dañemos el uréter.

4. Seguir la arteria ilíaca externa en sentido proximal hasta la bifurcación dela arteria ilíaca primitiva.

5. Identificación del uréter. 6. Identificación de la arteria ilíaca interna y disección del tejido areolar laxo

que la rodea.

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7. Cuidar no dañar la vena subyacente. 8. Montar la arteria en una pinza de Mixter y pasarle 2 ligaduras gruesas no

absorbibles por debajo de ella. En ocasiones, puede utilizarse suturareabsorbible. Se recomienda realizar la ligadura a 3,5 cm por debajo de labifurcación de la ilíaca primitiva (evitar ligar el tronco posterior) y unasegunda ligadura por debajo y a 0,5 cm de la anterior.

9. Anudar una de las ligaduras con un solo nudo y comprobar que se manten-ga el pulso femoral.

10. Comprobada la ubicación correcta de las ligaduras, atarlas con cuatro ocinco nudos, sin traccionarlas, pues podría desgarrarse el vaso.

11. Cerrar el peritoneo de la zona cuidando de no incluir el uréter en la sutura.

La operación debe realizarse por el jefe del equipo quirúrgico o un espe-cialista con experiencia en la técnica.

RIESGOS DE LA OPERACIÓN

1. El mayor riesgo en relación con la ligadura de las arterias hipogástricas esretrasar su realización.

2. Lesión uretral. 3. Lesión de los vasos adyacentes. 4. Ligadura de la arteria ilíaca externa.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

La mayoría de las complicaciones posoperatorias de la ligadura de lasarterias hipogástricas son transitorias y mínimas. Existe un acuerdo generalen que la interrupción de la circulación por estos vasos es suplida por otros yno ocurren daños hísticos. No obstante, podrían ocurrir las lesiones siguientes:

1. Trastornos circulatorios isquémicos. 2. Necrosis vesical. 3. Necrosis glútea. 4. Fístulas vesicovaginales y ureterales. 5. Ligadura de estructuras vecinas (uréter e ilíaca externa). 6. Atonía vesical.