BAICU GEORGE - MADALIN

STUDIU DE CAZ

Date despre pacienti culese prinInterviu, observatie si anamneza.

DATE PERSONALE:

Nume: M.S.

Sex: M.

Varsta: 57 ani

Diagnostic current: BPOC HTA grad III

Acte chirurgicale: APENDICECTOMIE IN URMA CU 47 ANI.

DATE SOCIO-CULTURALE

Domiciliul: Urban - Braila

Responsabilitati si roluri in familie: SOT si TATA

Pe ce personae se poate bizui: SOTIE si FIICA

RESURSE FINANCIARE:

Ocupatia prezenta / trecuta: MECANIC AUTO, IN PREZENT PENSIONAR

Cum afecteaza boala actuala profesia: NESEMNIFUCATIV

Asigurare de sanatate: ASIGURAT CNAS

ISTORICUL PACIENTULUI:

Educatia: Studii medii

Limba vorbita: Romana

Planuri de viitor: Pacientul doreste sa stea alaturi de familie.

Atitudinea fata de sanatate / boala: OPTIMIST, RESPECTA INDICATIILE MEDICULUI

Religie: Crestin – Ortodox NEPRACTICANT

STIL DE VIATA :

Activitati recreative: PLIMBARI PRIN PARC, PRIVESTE LA TELEVIZOR

Factori de risc: numarul orelor de munca / PACIENTUL NE DECLARA CA E MARE alcool / tutun / poluare / stress: CONSUMATOR DE CAFEA SI TUTUN.

Locuinta: LA CURTE IMPREUNA CU FIICA SA.

NIVEL DE DEZVOLTARE : NORMAL

DATE PSIHOLOGICE : Orientare: ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL

Atentia: DISTRIBUTIVA

Memoria: BUNA

Abilitatea de a folosi informatii: SCAZUTA

SOMNUL: PREZINTA INSOMNII DATORITA CONSUMULUI DE CAFEA.

DURERI: DURERI LOMBARE

MOBILITATE: INDEPENDENT

Ce tip de efort tolereaza: MEDIU

Postura: NORMALA

Muschi: BINE STRUCTURAT Activitati zilnice: INDEPENDENT

SIMTURI : Vederea: DIMINUATA

Auzul : acuitatea SCAZUTA

Mirosul: acuitatea SCAZUTA

Gustul: acuitatea SCAZUTA

Pipaitul: cu ochiii inchisi NORMAL

CAPACITATEA DE COMUNICARE :

Defecte de vedere: IN RAPORT CU VARSTA : PURTATOR OCHELARI cu DIOPTRII : ochi D + 2 S + 2,4

Vocabular: FAMILIAR

Atitudinea: OPTIMIST

Expresia fetei: FACIES PALID

Atitudinea afectiva: NORMALA FATA DE FAMILIE

Parerea sa despre sine: RESEMNATA

Adaptarea la mediu: PROPICE

ISTORICUL BOLII ACTUALE :

Descrierea problemelor actuale: PACIENTUL IN VARSTA DE 69 ANISE INTERNEAZA IN SECTIA DE MEDICALA CU URMATOARELE MANIFESTARI: TUSE PRODUCTIVA CU EXPECTORATIE MUCOPURULENTA, CEFALEE, VERTIJ, FRISOANE, FEBRA, DISPNEE, INAPETENTA. Tratamente: PREZINTA TRATAMENTE IN AMBULATORIU : TERTENSIV NEFRIX

Dieta : NU RESPECTA NICIUN REGIM

Alergii: NU PREZINTA ALERGII

STARE DE NUTRITIE :

Inaltime : !,83

Greutate: 100 kg

Apetit: SCAZUT

Metode artificiale de alimentatie: FARA

PIELE SI FANERE :

Culoarea pielii / leziuni: PALIDA, NU PREZINTA LEZIUNI

Parul: DA

Unghiile: INGRIJITE

RESPIRATIA SI CIRCULATIA : BUNA

Respiratia / tuse / oboseala : DISPNEEE, TUSE PRODUCTIVA MUCOPURULENTA

TA : 12/5 mmHg

TERMOREGLARE: T: 37,3 Celsius

ELIMINARI :

Diureza: NORMALA

Tranzitul intestinal: NORMAL

Stome: FARA

PROBLEMELE PACIENTULUI

Date

subiective

Date

obiective

- dificultate in a respira

- tuse

- sete de aer

- stare de rau generala

- lipsa poftei de mancare

- frisoane

-

TA : 120/50 mmHg T : 37,3 C P : 75 P/min. R : 13 R/min.

- dispnee- tuse productiva- inapetenta - febra

ANALIZA SI INTERPRETAREA

DATELOR

NEVOIA CONSIDERATII NURSING

Nevoia de a respira si a avea o buna postura

Dispnee datorata bolii, manifestata prin tuse productiva, expectoratie, stare de rau generala.

Nevoia de a bea si a manca.

Alimentatie si hidratare inadecvataprin deficit datorita bolii, manifestata prin inapetenta, tuse si stare de rau generala.

Nevoia de a dormi si a se odihni.

Alterarea somnului, cantitativ si calitativ, este datorata consumului de cafea, manifestata prin insomnii, somnolenta diurnal, agitatie si stare de rau generala.

Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale

Subfebrilitate datorata procesului infectios manifestat prin febra, agitatie, frison.

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.

Cunostinte insuficiente din cauza lipsei de informare manifestata prin cerere de informare.