Nodulul Si Cancerul Tiroidian

8/6/2019 Nodulul Si Cancerul Tiroidian

1/42

NODULUL TIROIDIANNODULUL TIROIDIAN

Dr. Diana PAUNDr. Diana PAUN


2/42

DefinitieDefinitie

Entitate anatomoEntitate anatomo--clinic perceput pe oclinic perceput pe otiroid normal sau pe o gu, printiroid normal sau pe o gu, prin

examen clinic (palpare, inspecie).examen clinic (palpare, inspecie).Tablou clinic:Tablou clinic:asimptomaticasimptomatic

manifestri clinice de tireotoxicozmanifestri clinice de tireotoxicozmanifestri compresivmanifestri compresiv iritative.iritative.


3/42

Capacitatea funcionalCapacitatea funcionaleste dovedit scintigrafic:este dovedit scintigrafic:

Nodul hipercaptant, caldNodul hipercaptant, cald poate fi:poate fi: hiperfunchiperfuncional,ional,autonom sauautonom sau toxictoxic adenom toxic Plummeradenom toxic PlummerNodul izocaptantNodul izocaptant nu se deosebete de restul imaginiinu se deosebete de restul imaginii

scintigraficescintigraficeNodul hipocaptantNodul hipocaptant va fi investigatva fi investigat ecograficecografic pentru apentru ase stabili dac este chist sau nodul solid.se stabili dac este chist sau nodul solid.

Dac este nodul solid se practicDac este nodul solid se practic punciapuncia biopsie cu acbiopsie cu acsubiresubire care evideniaz dac nodulul solid este:care evideniaz dac nodulul solid este: adenom (papilar, folicular, cu celule C)adenom (papilar, folicular, cu celule C) cancer (papilar, folicular, anaplastic, medular, metastaz)cancer (papilar, folicular, anaplastic, medular, metastaz) nodul n cadrul unei tiroidite cronice nodularenodul n cadrul unei tiroidite cronice nodulare


4/42

Investigaii paraclinice utile n guileInvestigaii paraclinice utile n guileuninodulare (1):uninodulare (1):

Investigaii imagistice:Investigaii imagistice: Ecografia tiroidianEcografia tiroidian Scintigrama tiroidianScintigrama tiroidian Puncia tiroidian cu ac subirePuncia tiroidian cu ac subire

Alte investigaiile imagistice: tomografiaAlte investigaiile imagistice: tomografiacomputerizat, rezonana magnetic nuclear,computerizat, rezonana magnetic nuclear,angiografiaangiografiaMarkeri tumorali:Markeri tumorali: Tiroglobulina (Tg)Tiroglobulina (Tg) Antigenul carcinoembrionic (CEA)Antigenul carcinoembrionic (CEA) CalcitoninaCalcitonina Coninutul ADN nuclear al celulelor neoplaziceConinutul ADN nuclear al celulelor neoplazice


5/42

Ecografie tiroidiana

nodul hipoecogenneomogen -

Scintigrama tiroidiana

- Adenom toxic tiroidian -


6/42

Investigaii paraclinice utile n guileInvestigaii paraclinice utile n guileuninodulare (2):uninodulare (2):

Teste de funcionalitate tiroidian:Teste de funcionalitate tiroidian:

Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4

Teste pentru patogenia autoimun:Teste pentru patogenia autoimun:

ATPOATPOInvestigaii preoperatorii:Investigaii preoperatorii:

Radiografia cervical anterioarRadiografia cervical anterioar -- pentru evideniereapentru evideniereacompresiunii sau/i deplasrii traheale i acompresiunii sau/i deplasrii traheale i a

calcificrilor intratiroidiene i tranzit baritat esofagiancalcificrilor intratiroidiene i tranzit baritat esofagiande profil (pentru evidenierea compresiunii pe esofag);de profil (pentru evidenierea compresiunii pe esofag);

Examen ORLExamen ORL -- laringoscopielaringoscopie -- pentru evideniereapentru evideniereacompresiunii pe nervii recureni sau laringe.compresiunii pe nervii recureni sau laringe.


7/42

Tratament (1):Tratament (1):

Adenomul toxic Plummer:Adenomul toxic Plummer:

ablaie chirurgicalablaie chirurgical diametrul peste 3 cmdiametrul peste 3 cm

tiroidectomie radioizotopic dup 4tiroidectomie radioizotopic dup 4--6 luni de6 luni de

tratament cu ATS necesar revenirii la starea detratament cu ATS necesar revenirii la starea deeutiroidie i blocrii captrii iodului de ctre esutuleutiroidie i blocrii captrii iodului de ctre esutulsntossntos

Noduli calzi sub 2 cm cu toxicitate la limitNoduli calzi sub 2 cm cu toxicitate la limit

supraveghere clinicosupraveghere clinico--paraclinicparaclinicAdenoame tiroidieneAdenoame tiroidiene (noduli reci adenomatoi)(noduli reci adenomatoi) lobectomielobectomie


8/42

Tratament (2):Tratament (2):

Cancere tiroidiene:Cancere tiroidiene:

chirurgie (cu examen extemporaneu):chirurgie (cu examen extemporaneu):tiroidectomie subtotal sau total largtiroidectomie subtotal sau total larg

iod radioactiviod radioactiv carncer difereniat.carncer difereniat. radioterapie extern (cancer anaplastic sauradioterapie extern (cancer anaplastic sau

medular)medular)


9/42

NODULTIROIDIANanamneza, ex. clinic

INVESTIGATII pt. dg. PozitivTSH, T4/fT4Consult cardiologic, EKGRadiografie cord-pulmon

RIC + scintigrama tiroidianaCalcitoninaPunctie-biopsie tiroidiana/Biopsie ganglionara

INVESTIGATII SUPLIMENTARE(in functie de caz)Pt. dg. diferential si al complicatiilor

AT

PO

PBI/IodurieCT gat si mediastinTranzit baritat esofagianConsult ORL

TRATAMENTMedicamentosChirurgical

Tratamentul specific complicatiilorMonitorizareTSHEcografie tiroidiana

ScreeningEcografie tiroidiana


10/42

CANCERUL TIROIDIANCANCERUL TIROIDIAN


11/42

Etiologie:Etiologie:

Etiopatogenia cancerului tiroidian poate fi explicat prin teoriaEtiopatogenia cancerului tiroidian poate fi explicat prin teoriacarcinogenezei multistadiale.carcinogenezei multistadiale.

Conform acestei teorii exist dou procese diferite nConform acestei teorii exist dou procese diferite ncarcinogenez:carcinogenez:

IniiereIniiere -- prin expunere la ageni cancerigeni (de exemplu radiaiiprin expunere la ageni cancerigeni (de exemplu radiaiiionizante), urmat de transformri metabolice i neoplaziceionizante), urmat de transformri metabolice i neoplaziceireversibile;ireversibile;

Promovarea i stimularea proliferrii celularePromovarea i stimularea proliferrii celulare, proces reversibil., proces reversibil.

Inducerea tumoral este un proces lent progresiv i stadializat:Inducerea tumoral este un proces lent progresiv i stadializat:--hiperplaziahiperplazia--stadiul hormonodependent (n care cancerul tiroidian poatestadiul hormonodependent (n care cancerul tiroidian poate

produce hormoni tiroidieni)produce hormoni tiroidieni)-- cancerul autonom, capabil de metastazare.cancerul autonom, capabil de metastazare.


12/42

Factorii predispozani:Factorii predispozani:a.a. sexul femininsexul feminin -- este de cel puin trei ori mai afectateste de cel puin trei ori mai afectat

dect sexul masculin;dect sexul masculin;b.b. vrsta copilrieivrsta copilriei-- este mai frecvent asociat cueste mai frecvent asociat cu

riscul crescut de malignitate al unui nodul tiroidian;riscul crescut de malignitate al unui nodul tiroidian;cc. factori genetici. factori genetici-- dovedii prin existena unor mutaiidovedii prin existena unor mutaii

ale unor protoale unor proto -- oncogene: Concogene: C ras, Cras, C fos, Cfos, C -- myc,myc,CC -- retret

dd. iradierea. iradierean antecedente a zonei capului i gtuluin antecedente a zonei capului i gtuluipentru diverse afeciunipentru diverse afeciuni -- n special la copiin special la copii -- este uneste un

factor patogenic sigur stabilit.factor patogenic sigur stabilit.e.e. stimularea cronic cu TSHstimularea cronic cu TSH-- stimulatorul fiziologic alstimulatorul fiziologic al

proliferrii tirocitelor este TSH al crui efectproliferrii tirocitelor este TSH al crui efectmitogenic are ca mediator AMPC i este dependentmitogenic are ca mediator AMPC i este dependent

de IGF1.de IGF1.


13/42

Tabl li i :Tabl li i :

Suspiciunea de cancer tiroidian trebuieSuspiciunea de cancer tiroidian trebuie

ridicat n faa oricrui nodul tiroidian.ridicat n faa oricrui nodul tiroidian.Manifestrile clinice ale neoplasmelorManifestrile clinice ale neoplasmelortiroidiene pot fi locale tiroidiene, regionaletiroidiene pot fi locale tiroidiene, regionale

i generale.i generale.


14/42

Tablou clinic:Tablou clinic:Manifestrile localeManifestrile locale pot apare rapid sau lent la un individ cupot apare rapid sau lent la un individ cu

tiroida anterior indemn sau cu gu preexistent.tiroida anterior indemn sau cu gu preexistent.

Aspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat, mai ales nAspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat, mai ales nfazele incipiente:fazele incipiente:

-- tiroid aparent normal, nemodificat ca volum i consistentiroid aparent normal, nemodificat ca volum i consistendar care include totui un nodul mic, decelabil numaidar care include totui un nodul mic, decelabil numaichirurgical;chirurgical;-- nodul tiroidian solitar, devenit suspect prin: apariie recent,nodul tiroidian solitar, devenit suspect prin: apariie recent,cretere progresiv, consisten dur, contur prost delimitat;cretere progresiv, consisten dur, contur prost delimitat;

-- nodul bine delimitat, moale sau elastic, situat bazal sau istmic;nodul bine delimitat, moale sau elastic, situat bazal sau istmic;-- gu mare global, uniform, moale sau elastic, care ns agu mare global, uniform, moale sau elastic, care ns aaprut recent i crete rapid;aprut recent i crete rapid;-- gu multinodular veche dar care crete brusc n volum.gu multinodular veche dar care crete brusc n volum.


15/42


16/42

Tablou clinic:Tablou clinic:

n fazele incipienten fazele incipiente: hipertrofia tiroidian care apare: hipertrofia tiroidian care aparebrusc i se dezvolt rapid sau n cazul unei guibrusc i se dezvolt rapid sau n cazul unei guipreexistente, un puseu hiperplazic survenitpreexistente, un puseu hiperplazic survenitintempestiv.intempestiv.

n fazele avansaten fazele avansate,,-- consistena ferm a formaiunii;consistena ferm a formaiunii;-- tergerea contururilor;tergerea contururilor;

-- aderena puternic de esuturile din jur i planurileaderena puternic de esuturile din jur i planurileprofunde.profunde.

Hipertrofia neoplazic a tiroidei poate determina: jen,Hipertrofia neoplazic a tiroidei poate determina: jen,

durere spontan sau la palpare, durere continu saudurere spontan sau la palpare, durere continu saunsoind numai puseul evolutiv.nsoind numai puseul evolutiv.


17/42


Manifestrile regionaleManifestrile regionale.. Metastazele ganglionareMetastazele ganglionarepot prinde ganglionii lanului jugular, traheopot prinde ganglionii lanului jugular, traheo --esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari,esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari,

mastoidieni, mediastinali.mastoidieni, mediastinali.Tumorile tiroidiene pot s determineTumorile tiroidiene pot s determinecompresiune pe formaiunile din jur:compresiune pe formaiunile din jur:-- pe nervul recurent (apare disfonie);pe nervul recurent (apare disfonie);

-- pe trahee (apare tuse, dispnee, asfixie);pe trahee (apare tuse, dispnee, asfixie);-- pe esofag (disfagie);pe esofag (disfagie);-- pe jugulare (produce turgescena acestora ipe jugulare (produce turgescena acestora icianoza feei);cianoza feei);

-- pe nervi (cu dureri cervicale).pe nervi (cu dureri cervicale).


18/42


Manifestri generaleManifestri generale.. Bolnavii cu cancer tiroidianBolnavii cu cancer tiroidianprezint rar manifestri generale neoplazice.prezint rar manifestri generale neoplazice.

La nceput pot apare: astenie, alterarea striiLa nceput pot apare: astenie, alterarea striigenerale, pierdere n greutate, uneori febrgenerale, pierdere n greutate, uneori febr

neoplazic.neoplazic.Semnele generale pot fi prezente n carcinoameleSemnele generale pot fi prezente n carcinoameleanaplazice (nedifereniate) i n fazele avansateanaplazice (nedifereniate) i n fazele avansatede boal.de boal.

n situaiile de metastazare, apar simptome legaten situaiile de metastazare, apar simptome legatede sediul metastazelor (plmni, oase, ficat,de sediul metastazelor (plmni, oase, ficat,rinichi).rinichi).

n ceea ce privete funcia tiroidian, majoritatean ceea ce privete funcia tiroidian, majoritateacazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie.cazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie.

Foarte rare cazuri pot s prezinte hipertiroidie.Foarte rare cazuri pot s prezinte hipertiroidie.


19/42

FORME ANATOMOFORME ANATOMO -- CLINICEDECLINICEDECANCERTIROIDIANCANCERTIROIDIAN

aa)) Carcinomul papilarCarcinomul papilar-- reprezint aproximativ 60reprezint aproximativ 60 -- 70% din70% dinformaiunile maligne tiroidiene la adult i aproximativ 80% laformaiunile maligne tiroidiene la adult i aproximativ 80% lacopil; afecteaz ndeosebi decada a 3copil; afecteaz ndeosebi decada a 3 -- a i a 4a i a 4 -- a de vrst ia de vrst ieste de 2este de 2 -- 3 ori mai frecvent la sexul feminin; gradul su de3 ori mai frecvent la sexul feminin; gradul su demalignitate e direct proporional cu vrsta.malignitate e direct proporional cu vrsta.

Carcinomul papilar crete cel mai lent dintre cancerele tiroidieneCarcinomul papilar crete cel mai lent dintre cancerele tiroidienei este asimptomatic muli ani, chiar n prezena metastazelori este asimptomatic muli ani, chiar n prezena metastazelorlocoloco--regionale ganglionare.regionale ganglionare.

Datorit evoluiei lente, supravieuirea este de 6Datorit evoluiei lente, supravieuirea este de 6 -- 7 ani i7 ani i

mortalitatea redus (4,6% decese n 15 ani).mortalitatea redus (4,6% decese n 15 ani).Metastazeaz predominant limfatic, prin ci intraglandulare, nMetastazeaz predominant limfatic, prin ci intraglandulare, nganglionii pericapsulari tiroidieni i apoi n ganglioniiganglionii pericapsulari tiroidieni i apoi n ganglioniilocoregionali, unde persist asimptomatic muli ani i cretelocoregionali, unde persist asimptomatic muli ani i cretelent; metastazarea hematogen la distan nu este frecvent.lent; metastazarea hematogen la distan nu este frecvent.


20/42

a)a) Carcinomul papilarCarcinomul papilar

Clinic se prezint sub forma unui nodul unicClinic se prezint sub forma unui nodul unic(arareori multinodular), de dimensiuni variabile,(arareori multinodular), de dimensiuni variabile,consisten dur, cu contur policiclic, dnd laconsisten dur, cu contur policiclic, dnd lapalpare senzaia de microcalcifieri intratumorale.palpare senzaia de microcalcifieri intratumorale.

Carcinomul papilar este parial dependent deCarcinomul papilar este parial dependent destimularea TSH, ceea ce explic faptul cstimularea TSH, ceea ce explic faptul cmetastazele regreseaz dup administrarea demetastazele regreseaz dup administrarea dehormoni tiroidieni.hormoni tiroidieni.

Pacienii cu carcinom papilar au o concentraiePacienii cu carcinom papilar au o concentraieridicat a tiroglobulinei i antigenuluiridicat a tiroglobulinei i antigenuluicarcinoembrionic.carcinoembrionic.


21/42

b)b) Cancerul folicularCancerul folicular

Reprezint 25Reprezint 25 -- 30% din carcinoamele tiroidiene, este frecvent peste vrsta30% din carcinoamele tiroidiene, este frecvent peste vrstade 40 de ani, predomin la sexul feminin i prezint un grad de malignitatede 40 de ani, predomin la sexul feminin i prezint un grad de malignitateceva mai ridicat dect cel papilar, malignitatea crescnd cu vrsta. Rataceva mai ridicat dect cel papilar, malignitatea crescnd cu vrsta. Ratade supravieuire este de 84% peste 10 ani dup vrsta de 40 de ani. Dede supravieuire este de 84% peste 10 ani dup vrsta de 40 de ani. Deobicei modificrile intratiroidiene i metastazele la distan persistobicei modificrile intratiroidiene i metastazele la distan persistasimptomatic muli ani.asimptomatic muli ani.

Unele cancere foliculare moderat difereniate sunt foarte agresive, invadndUnele cancere foliculare moderat difereniate sunt foarte agresive, invadnd

precoce structurile adiacente i determinnd fenomene de compresiune.precoce structurile adiacente i determinnd fenomene de compresiune.Supravieuirea este ntre 6 luni i 12 ani.Supravieuirea este ntre 6 luni i 12 ani.Carcinomul folicular metastazeaz i n ganglionii limfatici locoregionali darCarcinomul folicular metastazeaz i n ganglionii limfatici locoregionali dar

invazia se realizeaz predominant pe cale hematogen, apare adeseainvazia se realizeaz predominant pe cale hematogen, apare adeseaprecoce i intereseaz: osul (metastaze osteolitice), plamnul i ficatul.precoce i intereseaz: osul (metastaze osteolitice), plamnul i ficatul.De remarcat c mrimea metastazelor i nu locul lor reprezint un factorDe remarcat c mrimea metastazelor i nu locul lor reprezint un factorde prognostic pentru supravieuire.de prognostic pentru supravieuire.

Clinic, carcinomul folicular se manifest printrClinic, carcinomul folicular se manifest printr--un nodul tiroidian voluminos,un nodul tiroidian voluminos,bine circumscris.bine circumscris.

Creterea carcinomului folicular este parial dependent de TSH cu regresiaCreterea carcinomului folicular este parial dependent de TSH cu regresiaparial a metastazelor dup administrarea de hormoni tiroidieni n dozeparial a metastazelor dup administrarea de hormoni tiroidieni n dozesupresive.supresive.


22/42

c) Carcinomul anaplazic (nedifereniat)c) Carcinomul anaplazic (nedifereniat)

Reprezint aproximativ 10% din cancerele tiroidiene iReprezint aproximativ 10% din cancerele tiroidiene iapare de obicei dup 50 de ani. Este foarte malign, cuapare de obicei dup 50 de ani. Este foarte malign, cuinvadare rapid a structurilor de vecintate iinvadare rapid a structurilor de vecintate imetastazare precoce i masiv. Supravieuirea este nmetastazare precoce i masiv. Supravieuirea este nmedie de 4 luni (interval 1 lunmedie de 4 luni (interval 1 lun -- 1 an).1 an).

Clinic se evideniaz ca o mas tumoral voluminoas,Clinic se evideniaz ca o mas tumoral voluminoas,dur, cu potenial de dezvoltare rapid, adesea cu aspectdur, cu potenial de dezvoltare rapid, adesea cu aspectdifuz i tendin marcat de invadare a esuturilor din jur.difuz i tendin marcat de invadare a esuturilor din jur.

Autonomia crescut fa de TSH este probabil determinatAutonomia crescut fa de TSH este probabil determinatde pierderea receptorilor pentru TSH. Carcinoamelede pierderea receptorilor pentru TSH. Carcinoamele

anaplazice, avnd celule nedifereniate, nu capteazanaplazice, avnd celule nedifereniate, nu capteaziodul. Rar, prin nlocuirea rapid a parenchimuluiiodul. Rar, prin nlocuirea rapid a parenchimuluitiroidian pot aprea fenomene de hipotiroidie.tiroidian pot aprea fenomene de hipotiroidie.

Carcinomul anaplazic are o radiosensibilitate mic iCarcinomul anaplazic are o radiosensibilitate mic irezist de regul la chimioterapie.rezist de regul la chimioterapie.


23/42

Carcinomul medular tiroidianCarcinomul medular tiroidian

Cu punct de plecare n celulele C parafoliculareCu punct de plecare n celulele C parafoliculare se asociaz adesea cu alte tumori endocrine nse asociaz adesea cu alte tumori endocrine ncadrul sindromului de neoplazie endocrincadrul sindromului de neoplazie endocrin

multipl tip 2.multipl tip 2.Clinic se prezint sub form de noduli multipli, cuClinic se prezint sub form de noduli multipli, cu

evoluie rapid sau lent, i metasazeaz peevoluie rapid sau lent, i metasazeaz pecale hematogen, de multe ori la nivel osos.cale hematogen, de multe ori la nivel osos.

Deoarece tumora nu capteaz iodul,Deoarece tumora nu capteaz iodul,radioiodoterapia este inutil n acest tip deradioiodoterapia este inutil n acest tip decancer tiroidian.cancer tiroidian.


24/42

Carcinom medular tiroidianCarcinom medular tiroidian

Aspect histopatologic de cancermedular tiroidian -

imunohistochimie pentrucalcitonin

Piesa operatorie


25/42

Investigaii paraclinice:Investigaii paraclinice:

Pentru diagnosticul preoperator al canceruluiPentru diagnosticul preoperator al canceruluitiroidian, exist explorri orientative.tiroidian, exist explorri orientative.Diagnosticul de certitudine este ns stabilitDiagnosticul de certitudine este ns stabilit

numai prin examen histologic postoperator.numai prin examen histologic postoperator.Parametrii biologici obinuii nu sunt concludeniParametrii biologici obinuii nu sunt concludenipentru diagnosticul unui cancer tiroidian. Unelepentru diagnosticul unui cancer tiroidian. Unelecazuri pot s prezinte creteri ale VSHcazuri pot s prezinte creteri ale VSH -- ului iului idiferite grade de anemie.diferite grade de anemie.

Investigaiile necesare pentru orientareaInvestigaiile necesare pentru orientareadiagnosticului sunt:diagnosticului sunt:


26/42

InvestigaInvestigaii imagistice:ii imagistice:

Scintigrama tiroidianScintigrama tiroidian

Ecografia tiroidianEcografia tiroidianExamen CT sau RMNExamen CT sau RMNPuncia bioposie cu ac subirePuncia bioposie cu ac subire


27/42


- Nodul acaptant lob stang -


- Nodul hipocaptant lob drept -

Scintigrama tiroidianScintigrama tiroidian


28/42

Investigaiile imagisticeInvestigaiile imagistice

Ecografia tiroidianEcografia tiroidian -- n general, ecografia nun general, ecografia nupoate preciza natura benign sau malign apoate preciza natura benign sau malign anodulilor tiroidieni, dar confirm faptul c unnodulilor tiroidieni, dar confirm faptul c unnodul rece (cu cea mai mare suspiciune denodul rece (cu cea mai mare suspiciune de

malignitate din punct de vedere scintigrafic) estemalignitate din punct de vedere scintigrafic) estesolid, chistic sau are structur mixt.solid, chistic sau are structur mixt.Investigaiile imagisticeInvestigaiile imagistice de tipul tomografieide tipul tomografiei

computerizate, rezonanei magnetice nucleare,computerizate, rezonanei magnetice nucleare,angiografieiangiografiei -- sunt prea costisitoare pentrusunt prea costisitoare pentruinvestigarea de rutin a guilor nodulare, fiindinvestigarea de rutin a guilor nodulare, fiindnecesare pentru evidenierea unei invaziinecesare pentru evidenierea unei invaziitumorale tiroidiene.tumorale tiroidiene.


29/42

Alte investigatiiAlte investigatiiTiroglobulina (Tg)Tiroglobulina (Tg) reprezint cel mai bun sprijin de diagnostic dar mai ales dereprezint cel mai bun sprijin de diagnostic dar mai ales de

urmrire a evoluiei pacienilor cu carcinoame tiroidiene difereniate (papilarurmrire a evoluiei pacienilor cu carcinoame tiroidiene difereniate (papilar

i folicular), fiind considerat marker al recidivelor i metastazrilor.i folicular), fiind considerat marker al recidivelor i metastazrilor.Tiroglobulina poate fi ns crescut nespecific i n alte boli tiroidieneTiroglobulina poate fi ns crescut nespecific i n alte boli tiroidienecum sunt: gua endemic, tiroidita subacut, boala Graves.cum sunt: gua endemic, tiroidita subacut, boala Graves.

Anticorpii antitiroglobulinici au aceeai semnificaie diagnostic cu cea aAnticorpii antitiroglobulinici au aceeai semnificaie diagnostic cu cea atiroglobulinei.tiroglobulinei.

Antigenul carcinoembrionic (CEA)Antigenul carcinoembrionic (CEA) este folosit pentru supravegherea pacieniloreste folosit pentru supravegherea pacienilor

operai de cancer tiroidian i n special n urmrirea recidivelor i/sau aoperai de cancer tiroidian i n special n urmrirea recidivelor i/sau aapariiei metastazelor carcinomului medular tiroidian.apariiei metastazelor carcinomului medular tiroidian.CalcitoninaCalcitonina este markerul hormonal al carcinomului medular tiroidian, celuleleeste markerul hormonal al carcinomului medular tiroidian, celulele

neoplazice parafoliculare C pstrnd capacitatea de sintez hormonal.neoplazice parafoliculare C pstrnd capacitatea de sintez hormonal.Astfel dozarea calcitoninei este util pentru:Astfel dozarea calcitoninei este util pentru:-- diagnosticul precoce al CMT;diagnosticul precoce al CMT;

-- diagnosticul diferenial ntre carcinomul medular i carcinomul anaplazic;diagnosticul diferenial ntre carcinomul medular i carcinomul anaplazic;-- diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local saudiagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local saumetastaze);metastaze);-- screeningul familial al pacienilor cu MEN 2.screeningul familial al pacienilor cu MEN 2.

Coninutul ADN nuclear al celulelor neoplaziceConinutul ADN nuclear al celulelor neoplazice ofer date importante deofer date importante deprognostic, fiind un marker al agresivitii tumorale.prognostic, fiind un marker al agresivitii tumorale.


30/42

Alte investigatiiAlte investigatii

Evaluarea paraclinic a a cancerului tiroidianEvaluarea paraclinic a a cancerului tiroidiantrebuie s cuprind de asemenea i:trebuie s cuprind de asemenea i:

Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4 -- pentru stabilireapentru stabilireafunciei tiroidiene;funciei tiroidiene;

Radiografia cervical anterioarRadiografia cervical anterioar -- pentrupentruevidenierea compresiunii sau/i deplasriievidenierea compresiunii sau/i deplasriitraheale i a calcificrilor intratiroidiene i Tranzittraheale i a calcificrilor intratiroidiene i Tranzitbaritat esofagian de profil (pentru evideniereabaritat esofagian de profil (pentru evidenierea

compresiunii pe esofag);compresiunii pe esofag);Examen ORLExamen ORL -- laringoscopielaringoscopie -- pentru evideniereapentru evideniereacompresiunii pe nervii recureni sau laringe.compresiunii pe nervii recureni sau laringe.


31/42

Diagnosticul diferenialDiagnosticul diferenialDiagnosticul diferenialDiagnosticul diferenialal nodulului tiroidian unic:al nodulului tiroidian unic:

AdenomAdenom -- Folicular;Folicular;-- Coloidal;Coloidal;-- Toxic.Toxic.

CarcinomCarcinom -- Papilar;Papilar;-- Folicular;Folicular;-- Mixt foliculoMixt foliculo--papilar;papilar;-- Medular;Medular;-- Anaplazic.Anaplazic.

Tiroidit limfocitar cronic;Tiroidit limfocitar cronic;Chist;Chist;

Abces;Abces;Anomalii de dezvoltare:Anomalii de dezvoltare: -- Agenezia unui lob;Agenezia unui lob;

--C

hist intratiroidian de ductC

hist intratiroidian de ducttireoglostireoglos


32/42

Diagnosticul diferenialDiagnosticul diferenial

Diagnostic diferenialDiagnostic diferenialal guii polinodulare:al guii polinodulare:Tiroidita limfocitar cronic;Tiroidita limfocitar cronic;Tireotoxicoza:Tireotoxicoza: -- naintea terapiei medicale;naintea terapiei medicale;

-- Secundar terapiei medicale.Secundar terapiei medicale.

Infecii:Infecii: -- Bacteriene;Bacteriene;-- Virale.Virale.

Adenom folicular multiplu;Adenom folicular multiplu;Chiste:Chiste: -- Coloide;Coloide;

-- Adenomatoase.Adenomatoase.Carcinom secundar terapiei de iradiere;Carcinom secundar terapiei de iradiere;Deficit de iod;Deficit de iod;Hiperplazia guogenHiperplazia guogen -- indus;indus;Defecte nnscute ale sintezei hormonilor tiroidieni.Defecte nnscute ale sintezei hormonilor tiroidieni.


33/42

Evoluie i complicaii:Evoluie i complicaii:

Evoluia cancerului tiroidian fr tratamentEvoluia cancerului tiroidian fr tratamentvariaz funcie de tipul histopatologic alvariaz funcie de tipul histopatologic alcancerului, dar nu depete 1cancerului, dar nu depete 1 -- 3 ani i3 ani iduce la moarte prin asfixie, eroziuneaduce la moarte prin asfixie, eroziuneacarotidei, tromboze ale venelor gtului,carotidei, tromboze ale venelor gtului,metastazare.metastazare.

La brbai evoluia spre exitus este maiLa brbai evoluia spre exitus este mairapid.rapid.


34/42

Tratamentul cancerului tiroidianTratamentul cancerului tiroidian

Tratamentul cancerului tiroidianTratamentul cancerului tiroidian are caare caobiective excluderea n totalitate aobiective excluderea n totalitate aesutului tumoral urmat de substituiaesutului tumoral urmat de substituiatiroidian eficient i este un tratamenttiroidian eficient i este un tratamentcomplex ce utilizeaz, alturi decomplex ce utilizeaz, alturi de metodametodachirurgicalchirurgical -- care este unicul tratamentcare este unicul tratament

cu caracter de radicalitatecu caracter de radicalitate -- radioterapia,radioterapia,hormonoterapiahormonoterapia ii chimioterapiachimioterapia..


35/42


1. Tratamentul chirurgical1. Tratamentul chirurgical este indicat la toateeste indicat la toatetumorile maligne operabile; extensia intervenieitumorile maligne operabile; extensia intervenieitrebuie s fie adaptat cazului, respectivtrebuie s fie adaptat cazului, respectivstadiului evolutiv i a tipului histopatologic, motivstadiului evolutiv i a tipului histopatologic, motivpentru care spentru care s--au descris i se folosesc o gamau descris i se folosesc o gamlarg de intervenii, unele extinse, cu pretenii delarg de intervenii, unele extinse, cu pretenii deradicalitate absolut, dar cu un grad importantradicalitate absolut, dar cu un grad importantde sechele sau chiar de mutilare, altele maide sechele sau chiar de mutilare, altele maiconservatoare .conservatoare .

n cazul cancerelor difereniate, papilare, folicularen cazul cancerelor difereniate, papilare, folicularesau mixte, nu exist o indicaie de principiu desau mixte, nu exist o indicaie de principiu deevidare ganglionar n lipsa adenopatiei clinicevidare ganglionar n lipsa adenopatiei clinicevidente sau/i a examenului histopatologicevidente sau/i a examenului histopatologicextemporaneu.extemporaneu.


36/42


Operaia cu pretenie de radicalitate oncologicOperaia cu pretenie de radicalitate oncologicmaxim este tiroidectomia total cu sau frmaxim este tiroidectomia total cu sau frlimfadenectomie, n funcie de stadiul evolutiv allimfadenectomie, n funcie de stadiul evolutiv alafeciunii i tipul histopatologic.afeciunii i tipul histopatologic.

Tiroidectomia total cu limfadenectomie bilateralTiroidectomia total cu limfadenectomie bilateralmai este cunoscut sub numele de tiroidectomiemai este cunoscut sub numele de tiroidectomielrgit sau disecie radical a gtului. Prinlrgit sau disecie radical a gtului. Prinaceast operaie se ndeprteaz operator naceast operaie se ndeprteaz operator nafar de gland, n totalitate, ganglionii traheoafar de gland, n totalitate, ganglionii traheo --esofagieni, mastoidieni, grsimea gtului (uneoriesofagieni, mastoidieni, grsimea gtului (uneoricu muchiul sternocleidomastoidian i decu muchiul sternocleidomastoidian i denecesitate vena jugular intern unilateral) de lanecesitate vena jugular intern unilateral) de laclavicul pn la mastoid.clavicul pn la mastoid.


37/42


Complicaiile tiroidectomiei constau din:Complicaiile tiroidectomiei constau din:-- lezarea direct (mecanic) sau indirectlezarea direct (mecanic) sau indirect(vasculo(vasculo -- ischemic) a paratiroidelor, cu apariiaischemic) a paratiroidelor, cu apariiafenomenelor de tetanie;fenomenelor de tetanie;-- interesarea nervilor recureni;interesarea nervilor recureni;-- insuficiena tiroidian primar iatrogen.insuficiena tiroidian primar iatrogen.

Postoperator se instituie tratament cu hormoniPostoperator se instituie tratament cu hormonitiroidieni n scop substitutiv, iar n cazultiroidieni n scop substitutiv, iar n cazulneoplasmelor i n scop supresiv hipofizarneoplasmelor i n scop supresiv hipofizar(hormonoterapie), terapie care se ntrerupe(hormonoterapie), terapie care se ntrerupenumai cu ocazia explorrilor sau a tratamentuluinumai cu ocazia explorrilor sau a tratamentuluicu iod radioactiv.cu iod radioactiv.


38/42


2.2. IODULRADIOACTIVIODULRADIOACTIV esteeste recomandat postoperator nrecomandat postoperator ncancerele difereniatecancerele difereniate.. Distrucia cu izotopi I 131 se aplicDistrucia cu izotopi I 131 se aplicasupra resturilor de esut tiroidian imposibil de a fi exclusasupra resturilor de esut tiroidian imposibil de a fi excluschirurgical i a metastazelor iodchirurgical i a metastazelor iod -- captatoare lococaptatoare loco -- regionaleregionalei la distan.i la distan.

Cu 2Cu 2 -- 3 sptmni naintea internrii, pentru stabilirea conduitei3 sptmni naintea internrii, pentru stabilirea conduiteiiodiod -- distructive, tramentul substitutiv i supresor al TSHdistructive, tramentul substitutiv i supresor al TSH--ului,ului,se va realiza cu triiodotironin 80se va realiza cu triiodotironin 80 -- 100100 QQg/zi, supresie ce seg/zi, supresie ce sesuspend cu aproximativ 2 sptmni naintea administrriisuspend cu aproximativ 2 sptmni naintea administrrii

iodului radioactiv, urmrinduiodului radioactiv, urmrindu--se creterea TSHse creterea TSH--ului la valoriului la valoride cca 50de cca 50 QQU/ml, care s asigure o captare eficient.U/ml, care s asigure o captare eficient.Folosirea TSH sintetic permite mentinerea terapiei de substitutieFolosirea TSH sintetic permite mentinerea terapiei de substitutie

si inlatura inconvenientele sistarii terapiei si instalariisi inlatura inconvenientele sistarii terapiei si instalariihipotiroidismului.hipotiroidismului.


39/42


Doza terapeutic este precedat de o doz trasoare de 2Doza terapeutic este precedat de o doz trasoare de 2 --3 mCi, cu efectuarea scintigramei i evidenierea3 mCi, cu efectuarea scintigramei i evideniereatopografiei esutului tiroidian captant local sautopografiei esutului tiroidian captant local saumetastatic, informaie absolut necesar stabilirii dozeimetastatic, informaie absolut necesar stabilirii dozei

distructive.distructive.Aceasta variaz de la 50 mCi la 200 mCi, doz repetabilAceasta variaz de la 50 mCi la 200 mCi, doz repetabil

la intervale de timp variabile (6la intervale de timp variabile (6 -- 12 luni), n funcie de12 luni), n funcie deevidenierea n continuare a resturilor de esut tiroidianevidenierea n continuare a resturilor de esut tiroidianfuncional sau n scop de profilaxie a recidivelor, timp defuncional sau n scop de profilaxie a recidivelor, timp de

55 -- 6 ani.6 ani.Cancerele nedifereniate nu fixeaz iodul radioactiv i nCancerele nedifereniate nu fixeaz iodul radioactiv i n

caz de administrare, el se va fixa pe esutul tiroidian nccaz de administrare, el se va fixa pe esutul tiroidian ncnormalnormal -- dac acesta mai existdac acesta mai exist -- i l va distruge,i l va distruge,favoriznd mixedemul.favoriznd mixedemul.


40/42


3. RADIOTERAPIA EXTERN3. RADIOTERAPIA EXTERN se recomandse recomandpostoperator n caz de:postoperator n caz de:cancere medulare i sarcoamecancere medulare i sarcoame -- din cauzadin cauzaposibilei invazii ganglionare cervicale iposibilei invazii ganglionare cervicale imediastinale;mediastinale;bolnavi cu exerez chirurgical imposibil saubolnavi cu exerez chirurgical imposibil sauincomplet, de necesitate, n cancereleincomplet, de necesitate, n cancereledifereniate;difereniate;

inoperabili i cei cu metastaze nefixante de iod;inoperabili i cei cu metastaze nefixante de iod;cancere anaplastice.cancere anaplastice.Radioterapia extern n doze de 3.000Radioterapia extern n doze de 3.000 -- 4.000 U4.000 U

se aplic strict pe loja tiroidian sau pese aplic strict pe loja tiroidian sau pemetastazele osoase.metastazele osoase.


41/42


44. CHIMIOTERAPIA.. CHIMIOTERAPIA. Citostaticele pot fi nsCitostaticele pot fi nsutilizate paleativ n unele situaii, n pregtireautilizate paleativ n unele situaii, n pregtireapreoperatorie locopreoperatorie loco -- regional sau n cazurile curegional sau n cazurile cuevoluie rapid i fr rspuns la iradiereaevoluie rapid i fr rspuns la iradierea

intern.intern.Pe cale general sunt folosite: Adriamicina,Pe cale general sunt folosite: Adriamicina,Bleomicina, 5Bleomicina, 5 -- Fluorouracilul, Methotrexatul,Fluorouracilul, Methotrexatul,Cisplatinul, Doxorubicinul, cu un oarecare efectCisplatinul, Doxorubicinul, cu un oarecare efecttranzitor asupra metastazelor pulmonare,tranzitor asupra metastazelor pulmonare,osoase, ganglionare, niciodat asupra celorosoase, ganglionare, niciodat asupra celorhepatice.hepatice.

Remisiunile sunt pariale i de scurt durat.Remisiunile sunt pariale i de scurt durat.


42/42

PrognosticulPrognosticul

PrognosticulPrognosticuldepindedepindede varietatea histopatologic a cancerului,de varietatea histopatologic a cancerului,

de precocitatea ide precocitatea icorectitudinea diagnosticului icorectitudinea diagnosticului itratamentului aplicat.tratamentului aplicat.

Nodulul Si Cancerul Tiroidian

Documents

Transcript of Nodulul Si Cancerul Tiroidian