1

NODULUL PULMONAR SOLITAR

INTRODUCERE

Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune

descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este

însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai

adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse

metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea

lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare

primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală.

Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind

neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia

erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive.

Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit

aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar

solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient,

fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc

utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici,

de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe

de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea.

DEFINIŢIE

Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă),

care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală

sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu

mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică

poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în

diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea,

referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori

includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul

pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au

fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a

adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari

numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer

tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre

criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire

radiologică îh absenţa simptomatologiei.

În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar

solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu

localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte

semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale

Prof. dr. Grigore Tinica dr. Ounounou Wa Ngobila

2

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau

metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film

radiologie sau CT.

Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin

toate metodele care ne stau la îndemână pentru a-i preciza natura malignă sau

benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii

perfect curabile.

ETIOLOGIE

Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului

pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că

dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt

veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele

patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame

pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor

extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%.

Tabelul

Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar

Tumori maligne

• Cancerul pulmonar

• Tumorile carcinoide

• Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu

celule germinale

• Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom,

limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda

salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom.

Tumori benigne

• Hamartomul

• Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul

alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul,

fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare,

hibernomul,

leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos,

teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii

• Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză

(tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză

• Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria

• Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii

arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic

tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza

3

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare

• Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari:

nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul

eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului

reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul

granulomatozei Wegener

• Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar

solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd,

exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi

extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite,

calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare.

DIAGNOSTIC

În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar

solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie -

obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura

malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege

cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite

elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite

investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat.

Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie

un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această

probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la

acest obicei de mai mult de 10 ani.

Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în

orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic

face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de

membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate

descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea.

Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa

dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză,

sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente.

Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel

centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer

pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid

bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive

pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o

explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului

supurat.

La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se

descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent

este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se

4

evidenţiază un NPS. Există studii care demon¬strează că acesta este mai

frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o

determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4, 7],

Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu

atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază, rămâne valabilă.

Pe de altă parte, indiferent de stadiu, anumite forme de cancer cum ar fi, de

exemplu, sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale, sunt

recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar, aşa că orice opacitate

singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi

sancţionată ca atare [23].

O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor

de cap şi gât, mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer

pulmonar primitiv în primii 8 ani. Se pare că fumatul este factorul de risc

principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică

scuamoasă. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost

trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce, are şansa de a fi un cancer

pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2].

La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa

ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau, cel mai adesea, a

unei metastaze.

Este extrem de important, în afară de examenul clinic general care

coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta

diagnosticul, să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare

efectuate anterior.

Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică, precizarea

diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim

invazive pe care le vom expune în ordinea următoare:

• Radiografia standard şi tomografia plană

• Tomografia computerizată

• Imagistica prin rezonanţă magnetică

• Tomografia cu emisie de poziixoni (PET)

• Citologia sputei » Bronhoscopia

• Puncţia -biopsie transparietală

• Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată

• Toracotomia exploratorie.

5

Radiografia standard şi tomografia plană

Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari,

având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Cu

toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate:

evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp.

Pentru a certifica benignitatea, calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS

trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară, concentrică, cu

aspect de ţintă, prezenţa calciului ca nucleu central

- aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil, sau distribuţie omogenă în

întreg nodului, sau aspectul de „popcora" - desemnând prezenţa unui hamartom.

Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări, acestea sunt destul

de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice.

În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră

semn de benignitate lipsa de modificare - în sensul creşterii - a dimensiunilor

după 2 ani de urmărire. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de

stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. Astfel, Davis şi colab. [6] au raportat un caz

de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia

standard timp de 8 ani. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont

şi colab., care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare, au observat

că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost

stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp

cuprinsă între 2 şi 7 ani [8].

Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este

binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului pulmonar

sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere

situate în altă parte [5, 27].

Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv, cel puţin din

punct de vedere statistic, este acela al dimensiunii NPS. Fără a fi

patognomonică, mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig -

93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. Pe de altă parte Munden şi colab. studiind 65

de noduli pulmonari mai mici de 1 cm, care au fost rezecaţi toracoscopic, au

observat că 58% erau cancere [22].

Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale

nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu

ţesutul pulmonar înconjurător. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri

fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când

caracterul benign este sugerat de delimitarea netă, liniară [13].

6

Tomografia computerizată

Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de

radiografia stan-dard, aducând elemente din ce în ce mai sugestive în

diagnosticul etiologic al NPS. Orientând puncţia transtoracică, computer

tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice.

Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în

evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau

tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime,

formă, contururi, compoziţie, densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu

pleura, scizurile, vase sau căi aeriene, şi mai mult, poate descoperi şi alte leziuni

la nivelul mediastinului, pulmonului sau peretelui toracic, modificări ce au

scăpat clasicei examinări radiologice.

Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie

nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive

pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS.

Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă

calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de

calcificări la tomografia plană [25]. în plus această modalitate poate detecta

prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu

secţiuni de 1 cm (cazul 1).

Cazul 1

Pacientul C.D., nefumător, asimptomatic, descoperit în cadrul unui control

de rutină pulmonar, pentru angajare, control BK în spută negativ la examenul

direct şi în culturi. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un

nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1,8 cm, de formă aproximativ

ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină

convergenţa vaselor, ci dimpotrivă, deviază traiectele vasculare adiacente şi nu

prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. Imaginea are o structură discret

neomogenă, cu densităţi franc solide, în zona 40-50 HU, densităţi lichidiene (12-

15HU) şi o minusculă calciflcare periferică, este situată centropulmonar, în lobul

inferior drept.

în aceste condiţii, s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice

în ordinea probabilităţii:

- o formaţiune tumorală benignă, respectiv un harnartom, date fiind

marginile nete, densităţile mixte, solide şi lichide, existenţa calciflcării

periferice;

- o leziune benignă netumorală - tuberculomul, chiar dacă clinica şi

investigaţia de laborator nu sunt concordante;

-o leziune tumorală malignă secundară, o metastază, chiar dacă vârsta,

localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută), nu

7

susţin suspiciunea.

S-au propus două atitudini, fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin

atraumatic, ghidată CT, pe care pacientul a refuzat-o, fie, ca a doua conduită

corectă, urmărirea clinico-radioiogică, inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia

operatorie în cazul unei modificări a aspectului. După un an, leziunea a crescut

discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată.

Rezultatul histopatologic: harnartom.

În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter

benign, un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa

dimensiunilor în timp, acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus

menţionat, nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30]

(cazul 2).

Cazul 2

Pacienta T.M., 70 ani, cu insuficienţă cardiacă, internată în spital din acest

motiv, efectuează o radiografie pulmonară, ocazie cu care se descoperă un nodul

pulmonar solitar.

Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2,9 cm, cu

contururi nete, rotunjite, densităţi solide, aproape complet calcificată.

Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie

pulmonare, se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom.

Ca diagnostice diferenţiale, se iau în discuţie doar o eventuală metastază de

osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. Aceste două eventualităţi au fost

8

excluse. Dată fiind patoiogia bolnavei, leziunea a fost supravegheată clinico-

radiologic timp de trei ani, păstrând caractere nemodificate.

Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor, CoUins şi

Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind

reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să-şi dubleze

volumul, acceptându-se, cel puţin teoretic, că un NPS are formă sferică [3].

Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate

ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu

diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al

adenocarcinomului, ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari

circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9].

Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt

desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte

lung, tumori benigne sau granulo-matoze. Nu există o constanţă în timpul de

dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar, astfel

epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de

zile, dar s-a constatat că, în medie, timpul de dublare al cancerelor pulmonare

este cuprins între 62 de zile (c. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul)

[21].

în contrast cu criteriul mai sus menţionat, reducerea dimensiunilor sau

dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este

o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4).

Cazul 3

Pacientul A.I., 53 ani, nerumător, prezintă un acces de dispnee apărut în

plină sănătate, pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen

CT, care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm, solid, omogen» cu

contururi rotunjite, situat centropulmonar, cu semnul haloului prezent, care

dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. Evoluţia foarte

particulară a acestui caz, corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei

eozinoriîii marcate şi pasagere, este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace

de tip Loffler.

9

Cazul 4

Pacienta C.R., 45 ard, contact TBC, face o radiografie pulmonară datorită

acestei circumstanţe. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are

un diametru maxim de 3 cm, este solid, omogen, neexcavat, necalcificat, are

margini neregulate, parţial rotunjite, contururi infîltrative, semnul haloului este

pozitiv. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de

bronliognună aerică cu bronşie dilatată,

în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK, am considerat

că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom

pulmonar. După trei luni de tratament tuberculostatic, diametrul maxim al

leziunii a scăzut cu 0,5 cm. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie,

imaginea dispărând complet după un an.

Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică,

s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de

benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie, necroze fără

cavitaţie, bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate, sunt maligne. Cu

toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic

neoplasmului pulmonar de tip epidermoid, nici la celelalte forme histologice nu

este exclus acest criteriu [32].

Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional

(pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. Studiind

acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă, Kuriyama şi colab. au

observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în

5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5).

10

Cazul 5

Pacientul D.D., 67 ani, mare fumător, descoperă un NPS cu ocazia unui

screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. Imaginea

întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de

malignitate: nodului are 2 cm diametru, contururi rotunjite, lobulate, parţial

infiitrative, densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă,

anfractuoşi.

Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale

favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară, dar

nu oferă o certitudine diagnostică.

Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar, iar diagnosticul

histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom.

Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi

sugestive pentru diagnostic. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate, situate

centropulmonar, ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră

carcinoidă (cazul 6), sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se

situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la

administrarea de substanţă de contrast, este patognomonică pentru o malformaţie

arterio-venoasă (cazul 7).

Cazul 6

Bolnavul P.L, 56 ani, cu hemoptizii, descoperă radiologie un NPS.

Examenul CT arată o imagine solidă, cu margini nete, rotunjite, lobulate,

dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte

brbnşice subsegmentare, are un diametru de 1,3 cm, este situată centropuimonar.

Leziunea pare tumorală, fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi

precizată.

Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. Operaţia şi

examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid.

11

Cazul 7

Bolnava D.E., 68 ani, prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie

un NPS. CT, leziunea are un diametru maxim de 1,5 cm, are contururi nete,

lobulate, rotunjite, este localizată centropuimonar, în lobul superior stâng, are

structură omogenă, solidă. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă,

dar neomogenă, sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor,

posibil responsabile de hemoptizie.

Aspectul CT este nediagnostic, dar înclină spre benignitate. Dată fiind

priza particulară a substanţei de contrast, s-a suspicionat şi o posibilă

malformaţie vasculară sau un carcinoid.

Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi

In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel.

Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în

comparaţie cu cele benigne, captarea substanţei de contrast este semnificativ

crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente

exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS, respective, o indicaţie în

plus pentru tratamentul chirurgical.

Imagistica prin rezonanţa magnetică

Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT

toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării

naturii benigne sau maligne a NPS. Cu toate acestea există studii care

demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a

unui nodul pulmonar cu etiologie incertă, substanţa va fi fixată în cantitate

semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă

[11, 15].

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se

realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de

glucoza.

Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este reprezentat

de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut -

cum sunt şi cele maligne - după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de

glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză).

Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei

rezultate păreau să fie infailibile, pe măsură ce studiile au devenit tot mai

numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu

multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul

clinic. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o

activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. PET nu

12

poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii, deci poate da rezultate

fals pozitive, respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie

inflamatorie [28].

Şi reversul est& valabil, un cancer cu centrul necrozat - metabolic nul ~ să

nu fixeze compusul radioactiv, rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru

malignitate. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate

redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12,19].

Citologia sputei

Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele

cu risc crescut, citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei

unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. O

condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă

radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. într-un studiu care

compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în

cazul NPS, citologia sputei - pe lângă puncţia aspirativă transparietală, examenul

bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie - are o senzitivitate redusă datorită

prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu

epidermoidul, acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie

[10].

Totuşi, pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central, citologia sputei

poate fi diagnostică, fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare.

Bronhoscopia

Metodă neinvazivă, examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea

cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o

comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8).

Cazul 8

Bolnavul D.I., 55 ani, fumător, cu antecedente tuberculoase în tinereţe,

astmatic, descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii

pulmonare la un control de rutină.

Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm, care creşte uşor în timp la

două examinări succesive, cu margini rotunjite, neregulate, contururi infiitrative.

Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate, periferice, cu

un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior, cu semnul semilunei In porţiunea

sa superioară. Leziunea este neomogenă.

Dezvoltarea parţial intrabronsica, asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi

a semnului semilunei, la un pacient astmatic, cu antecedente TBC, pun

diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic, diagnostic

confirmat postoperator.

13

Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i

cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic, puncţia

aspiratorie transbronşică, citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a

cărui topografie a fost precizată radiologie, mai ales că toate aceste manevre se

efectuează la un pacient în ambulator, riscul de sângerare, sau de apariţie a unui

pneumotorax, fiind redus.

Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm, situaţi în

treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat, necesitând alte

metode exploratorii pe care le vom expune în continuare.

Puncţia - biopsie transparietală

Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică, este una dintre metodele

miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS

situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. Ea trebuie ghidată fie

fluoroscopic fie computer tomografie. Odată cu progresele făcute de imagistică,

realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă, acumularea experienţei în

diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se, s-a ajuns la reducerea

la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în

cazul nodulilor de mici dimensiuni [14,29,17].

Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei, apreciind

topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari, cord etc.%

contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9).

Cazul 9

Bolnavul G.N., 51 ani, mare fumător, descoperă un NPS solid cu

diametrul maxim de 2,5 cm, localizat subpleurai, cu infiltraţie şi retracţie

pieurală de vecinătate, cu semnul convergenţei vaselor, cu margini rotunjite,

lobulate, cu contururi infiitrative, cu bronhogramă aerică periferică, cu bronşii

stenozate.

Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă, probabil

adenocarcinorn, dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală, pentru a-1

convinge, se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care

recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn.

Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul,

hemoragia, embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul acului de

puncţie. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%, dar numai jumătate dintre

aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Factorii care determină

apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar, nodulii de mici dimensiuni situaţi la

distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. Hemoptizia apare în

circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. Hemoragii

importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal,

mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. Aceste accidente necesită

toracoţomie 6u hemog-taza definitivă.

14

În centrele cu experienţă, puncţia-biopsie transparietală este o metodă

eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar

5%. Chiar şi în aceste situaţii, atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive

pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin

toracotomia clasică.

Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei

metode, fiind astfel evitată o rezecţie inutilă, sunt: hamartomul, con-dromul,

granulomul, pneumonia îipoidică, infarctul pulmonar, granulomul Wegener,

abcesul şi tuberculomul [14].

Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi

anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai

este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat, în absenţa căruia

valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero.

Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată

Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită

un instrumentar şi o experienţă deosebită, ambele cerinţe, nefiind încă, cel puţin

la noi în ţară, la îndemâna tuturor chirurgilor toracici, nemailuând în considerare

pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m

alte părţi).

Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al

NPS cât şi în tratamentul acestuia. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii

pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. în afară de

descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar

fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat, plasarea

percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate

fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale.

Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate.

Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie

endoscopică, sau ambele. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea

acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. Dacă diagnosticul Mstopatologic

este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert

sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într-un

sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita

diseminarea celulelor neoplazice. La cazurile cert neoplazice, în funcţie de

satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate

recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. Criticile aduse abordului

prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia

acestuia, se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate

imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea

binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală.

Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi

15

tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. şi publicat în 1993 [20].

Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici

de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. Un procent de 52 a fost

reprezentat de formaţiuni benigne, restul fiind cancere. La doi pacienţi (0,8%) a

fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării

nodulului. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin

CTVA sau pe cale deschisă. Nu a existat nici un deces, iar morbiditatea a fost de

3,6%, cu o medie a spitalizării de 2,4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA.

Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată.

Toracotomia exploratorie

Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive

de diagnostic al NPS, calea deschisă, clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea

principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la

pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă, vechi fumători sau lucrători în

mediu cu substanţe cancerigene, nodul apărut recent, cu dimensiunea mai mare

de 3 cm şi suficiente semne imagistice, sugerând prezenţa neoplasmului [24].

Toracotomia este, de asemenea, indicată atunci când metodele şi

mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS, mai sus enumerate, au eşuat sau

nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. După

părerea unor autori cu experienţă în domeniu, această modalitate de abord este

indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18].

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea

atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care, după cum a fost

prezentat la începutul capitolului, poate fi expresia radiologică a unei varietăţi

atât de mari de afecţiuni. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi,

supravegherea radiologică periodică, biopsia prin metode nechirurgicaie

(puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24].

Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi

sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului), excluzând indicaţia

rezecţiei. Uneori statusul biologic nu permite anestezia, respectiv rezecţia NPS,

situaţie în care se va recurge la alte metode - biopsie transbronşică, puncţie

aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic, Confirmarea

benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică, iar a

malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru

chimio şi radioterapie.

Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi

chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate,

opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen

16

histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10).

Cazul 10

Pacientul D.A., 49 ani, fumător, cu TBC în antecedente, descoperă

întâmplător radiologie un NPS, care la examenul CT are un diametru maxim de

2,5 cm, este solid, cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată, alternând cu

densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate.

Marginile sale sunt rotunjite, parţial iobulate, neregulate, contururile sunt discret

infiltrative, prezintă o zonă de retracţie pleuraiă, semnul haloului pozitiv şi

bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată.

Leziunea a fost considerată cert malignă, particularitatea sa constituind-o

necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne), frecventă

în leziunile tuberculoase. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a

intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă.

Histopatologic, diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu

un adenocarcinom.

Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii

de consens între radiolog, pneumolog şi chirurgul toracic. Nici opţiunea

pacientului nu trebuie desconsiderată. Teama de cancer, vizitele repetate la

spital, investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat

pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul

11).

Cazul 11

Bolnavul J.V., 45 ani, descoperă la un control efectuat la angajare, cu

ocazia schimbării locului de muncă, un NPS ale cărui caractere CT sunt

nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1,8 cm,

neomogen, cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană, cu

margini rotunjite, discret iobuiate, contururi nete, localizată centropulmonar,

fără legătură cu bronşiile sau cu pleura.

Dată fiind vârsta pacientului, s-au luat în considerare două opţiuni;

intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. Pacientul a optat

pentru intervenţia operatorie, rezultatul anatomopatologic fiind de hamartom.

Ronaid B. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului

pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu

referinţe clare asupra atitudinii de urmat. Astfel, NPS care prezintă radiologie

calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2

ani de la prima descoperire, va fi scos din urmărire. Nodului fără calcificări

evidente la radiografia standard, de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia

două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie

înaltă. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru

benignitate (calcificări, densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de

sub urmărire, poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale

17

(malformaţi i arterio-venoase, atelectazia rotundă, infiltratul Loeffler etc.) sau

poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. Şi aceste leziuni

incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad

mare de suspiciune clinico-radiologică, grad mediu şi grad redus. Mai există şi o

a patra categorie, a pacienţilor la care rezecţia, dintr-un motiv sau altul este

contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin

bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală.

În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă

rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin

biopsie transbronşică, puncţie transparietală sau CTVA. La cei cu grad mediu de

suspiciune, Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau

bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse -

diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă), scoatere din urmărire,

pozitiv - rezecţie. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după

puncţia transparietală sau biopsia transbronşică, situaţie în care ori se repetă

biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de

200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după

administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. La acestea se

poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. Nodului va fi ţinut sub urmărire când

PET va fi negativ, densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă

de contrast mai mică de 10 UH.

Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie, fie cu

ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică, urmând apoi căile

amintite mai sus, sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de

CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase.

Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele

de investigaţie mai sus amintite, unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene

fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce, unde însumarea

costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi

costul unei intervenţii chirurgicale şi unde, în ciuda tuturor neajunsurilor,

evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate

comparabile cu cele din lumea civilizată, recomandăm rezecţia de primă intenţie

a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă, care nu s-a remis sau nu şi-

a redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval

de 30 de zile.

18

BIBLIOGRAFIE

1. Bousamra M, Clowry L, Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of

solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191,1997.

2. Cahan WG, Multiple primary cancer of the lung, esopkagus and

other sites. Cancer 40:Suppl: 1954, 1977.

3. Coliins VP, Loeffler RK, Observations on growth rates of human

tumors. The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear

Medicine, 76:988,1956.

4. Coppage L, Show C, Curtis AM, Metastatis disease to the chesî in

patients with extrathoracic malignancy. Journal of Thoracic Imaging, 2:24,1987.

5. Crow J, Slavin G, Kreel L, Pulmonary meiastasis: a pathologic and

radiologie study. Cancer 47:2595,1981,

6. Davis EW, Peabody JW, Katz S, The solitary pulmonary nodule: a

10-year study based on 215 cases. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 32:728,1956.

7. Davis S, CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with

extrathoracic malignancy. RacUology 180:1, 1991.

8. Dumont P, et al., „Bronchoalveolar carcinoma, Histo-pathological

study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Chest

113:391,1998.

9. Garland LH, The rate of growth and natural duraîion of primary

bronchial cancer, The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy

and Nuclear Medicine 96:604,1966.

10. Goldberg - Kahn B, Healy JC, Bishop JW, The cost of diagnostic: a

comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic

lung lesions. Chest 111:870,1997.

11. Guckel C, ei al., Solitary pulmonary nodules; MR evaluation of

enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo

imaging. Radiology 200:681,1996.

12. Gupta NC, Maloof J, Gunel E, Probability of malignancy in solitary

pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Journal of Nuclear

Medicine 37:943,1996.

13. Huston J, Muhm JR, Solitary pulmonary opacities: plain

tomography. Radiology 163:4815, 1987.

14. Klein JS, Zarka MA, Transthoracic needte biopsy: an overview.

Journal of Thoracic Imaging, 12:232, 1997.

15. Kono M, et a/., Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic

resonance imaging in lung cancer. Journal of Thoracic Imaging, 8:18, 1993.

16. Kuriyama K. et ai, Prevalence of air bronehograms in small

peripheral carcinomas of the lung on thm- secîion CT: comparison with benign

tumors. American Journai of Roentgenology, 156:921, 1991.

17. Li H, et ai, Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided

19

percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large

pulmonary nodules. American Journal of Roentgenology, 167:105,1996.

18. Libby DM, Henschke Cî, Yankelevitz DF, The solitary pulmonary

nodule: Update 1995. The American Journal of Medicine, 99:491, 1995.

19. Lowe VJ, Naunheim KS, Positron emission tomography in lung

cancer. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821, 1998.

20. Mack MJ, et al., Thoracoscopy for the diagnosis of the

indeterminate solitary pulmonary nodule. The Annals of Thoracic Surgery

56:825, 1993.

21. Mizuno T et ai-, Comparison of actual survivorship afier treatment

with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor

diameter at first observation. Cancer 53:2716, 1984.

22. Munden RF et al, Small pulmonary lesions detected at CT: clinica!

importancs. Radiology 202:105, 12, 1997.

23. Pass HJ et al., Detection of pulmonary metastases in patients with

osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with

convenţional linear tomograms using dynamic analzses. Journal of clinica!

oncology, 3:1261, Î985.

24. Pons RB, Solitary pulmonary nodule, in Shields General Thoracyc

Surgery, 5th Edi&oo, Lippiscott Williamn & Wilkins, Cap. 90 1129-1150,2000.

25. Proto AV, Thomas SR, Pulmonary nodules studied by computed

tomography. Radiology 153:149,1985.

26. Rubins J., Rubins HB, Temporal trends in the prevalence of

malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Chest 109:100,1996.

27. Scholten ET, Kreel L, Distribution of lung metastases in the axial

plane. Radiologia clinica (Basel), 46:248,1977.

28. Scott WJ, et al., Positron emission tomography of lung tumors and

mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. The Annals of

Thoracic Surgery 58:698, 1994.

29. Westcott JL, Rao N, Colley DP, Transthoracic needle biopsy of

small pulmonary nodules. Radiology 202:97, 1997.

30. Yankelevitz DF, Henschke Cî, Does 2 - year stability imply that

pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology,

168:325, 1997.

31. Zerhouni EA et al., CT of the pulmonary nodule: a cooperative

study. Radiology 160:319, 1986, 11.

32. Zwirewich CV et al, Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT

and radiologic-pathologic correlation. Radiology 179:469,1991.

20

TUMORILE PULMONARE BENIGNE

Tumorile benigne pulmonare sunt rare; inci-denţa lor variază cu diverse

studii: 1% Martini şi Beattie, 1983 [111], 4,7% Claget, 1964 [23], 12,5% cu

includerea mezotelioamelor Steele, 1963 [157].

CLASIFICARE

Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul

unora din leziunile benigne este încă incert. O clasificare alcătuită după modelul

prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos:

• tumori epiteliale

- adenom alveolar;

- chistadenom mucinos;

- adenom papilar cu celule tip II, adenom cu celule Clara;

- tumori de tip salivar:

- adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară;

- adenom mucos glandular;

- mioepiteliom;

- oncocitom.

- papilom scuamos;

• tumori mezenchimale

- histiocitom fibros endobronşic benign;

- condrom;

- fibrom (tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat);

- polip fibros, papilom scuamos;

- tumoră glomică;

- hamartom;

- hemangiom, hemangiom cavernos;

- hemangiopericitom benign;

- pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice,

histiocitom fibros, pse-udotumoră inflamatorie, fibroxantom);

- leiomiom;

- lipom;

- leziuni limfatice - tumori limfoide asociate mucoasei (MALT);

- meningiom;

- neurilemom, neurofibrom.

• tumori diverse

- tumoră cu celule granulare;

- paragangliom pulmonar;

- amiloidoză nodulară pulmonară;

- granulom hialinizant pulmonar;

- hemangiom sclerozant;

21

- tumoră cu celule clare (sugar cell)\

- teratom; -timom;

- xantom.

• tumori multiple

- leiomioame metastazante multiple;

- limfangioleiomiomatoză pulmonară;

- hemangiomatoză capilară;

- tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame

mezenchimale chistice).

Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne

parenchimatoase primare, tumori benigne endobronşice primare, tumori benigne

multiple.

CONSIDERAŢII GENERALE

Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea

periferică; ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. Criteriile de benignitate a

acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător, dimensiuni

constante în ultimii 2 ani; calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer

tomografie); PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34,57,175].

Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se

realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho-pulmonar

(carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir - toate formele

histologice), sarcoame pulmonare, carcinosarcoame, blastoame, coriocar-

cinoame, carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne, limfoame

pulmonare, melanom malign bronşic etc. Nodului pulmonar solitar cuprinde

peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într-un capitol separat.

Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi, de asemenea,

diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară), infecţii

bacteriene/mico-tice/parazitare, embolia pulmonară etc. Tumorile benigne

multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare.

Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este

dificil. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign

într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18, 58], prin identificarea

de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie).

Diagnosticul de benignitate, prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora

endobronşică, puncţie-biopsie tumorală transbron-şică), se realizează doar în

10% din cazuri [47].

Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie

transtoracică - leziune non-malignă [18], ceea ce impune intervenţia chirurgicală

şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. Considerăm că examenul

histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare

intra- şi postoperatorii. Dacă, din diverse motive, intervenţia chirurgicală nu

22

poate fi realizată, puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea

diagnosticului histologic.

O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin

sindromul de obstrucţie: tuse, hemoptizii, infecţii pulmonare recurente.

Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de

obstrucţia bronşică: atelectazie, pneumonie obstructivă, abces, hiperinflaţie etc.

Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în

primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho-pulmonar cu

expresie bronşică, tumora carcinoidă, tumorile maligne de tip glandă salivară,

dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom, corp străin inclavat în peretele

bronşic, pneumonii, supuraţii pulmonare etc. Aceste tumori endobronşice sunt

diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică.

Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical

Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este

conservarea parenchimului sănătos. în funcţie de tipul, localizarea şi

dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se

pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere, enucleorezecţie, rezecţie

pulmonară atipică), rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie,

bilobectomie, segmentectomie), re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză

cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar; trebuie evitată pe cât posibil

pneumonectomia [151, 152].

Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu,

mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. în prezenţa unui rezultat

incert, suspect malign sau cert malign, se impune rezecţia pulmonară reglată

(lobectomia) cu limfadenectomie interlobară, hilară şi mediastinală - în limite de

siguranţă oncologică.

în cazuri selecţionate, în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal

de o tumoră endobronşică, se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii

benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152].

Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică

video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne

peri¬ferice mici; enucleerea, enucleorezecţia, rezecţia pulmonară atipică şi chiar

lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes,

avantajele acestui abord fiind binecunoscute.

TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE

Hamartomul

Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai

frecventă tumoră benignă pulmonară - 77% din toate tumorile pulmonare

benigne [8], 8% din tumorile pulmonare [115]. Hamartomul se prezintă de

obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig.

6.66), însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72, 90, 121] sau

23

endobronşică (sau endotraheală) - 3-20% [14, 112, 152]. Rareori sunt descrise

hamaitoame pulmonare multiple [12].

Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai

frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Rata de creştere este de 3,2±2,6 mm/an

[62].

Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut

conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator; mai poate conţine

cartilaj - de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid - şi

ţesut grăsos [151].

Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici,

tumorile fiind periferice. în hamartoamele endobronşice se manifestă sindromul

de obstrucţie bronşică.

Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică,

centimetrică(l-2cm), bine delimitată, situată în câmpurile pulmonare inferioare,

având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri

[151]. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase

pulmonare distal de obstrucţia bronşică.

Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT)

identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn")

şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153, 154],

acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare

periferice (fig. 6.66).

Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse, hemoptizii,

infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151], diagnosticând astfel tumora

endobronşică.

Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin

prezenţa fragmentelor de cartilaj.

Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate

cazuri de malignizare, Există autori care recomandă urmărirea hamar-toameior

mai mici de 2,5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie

chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31,129].

Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere, enucleorezecţie

sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"); reamintim obligativitatea

examenului histopatolgic extemporaneu. Hamar¬toamele mari sau cele

localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile

parenchimatoase distale) segmentectomia, lobectomia sau bilobectomia: după

cum am amintit, este recomandată evitarea pneumonectomiei.

Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată

(CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil.

Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată; foarte rar un al

doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. Triada Carney [19] reprezintă un

sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul

epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. Deoarece

24

această asociere apare de obicei la paciente tinere [7, 20, 100] se impune

urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru

depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate.

(fig. 6.66)

Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]; au fost descrise în

literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64], în sarcom [11], producţia de

CA^g [134], posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino-

mul bronşic [84, 141].

Mioepiteliomul

Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei

mamare şi conţine celule mioepiteliaie, care sunt localizate între epiteliul

glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile

[151].

A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158, 169] la pacienţi de

sex masculin. Tumora este bine delimitată, fiind alb-gălbuie pe secţiune.

Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina

S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom), prezenţa actinei musculare netede,

pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul

carcinoembrionar (caracteristici glandulare). De asemenea, au fost identificate

miofilamente la microscopul electronic [158].

Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ; se

recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151].

Chistadeaomul mucinos

A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147].

Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani, fumători şi este frecvent asimptomatic,

prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. 6.67).

Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material

gelatinos clar. Microscopic peretele chistic este fibros, acoperit de epiteliu

mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne ,J?order-tine" sau

adenocarcinom. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice

pulmonare, începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronho-

alveoiar.

Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă;

prognosticul este foarte bun [35,56,96, 143].

25

Adenomul alveolar

Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea

epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. Majoritatea

adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani, au fost

excizate chirurgical prin enucleere, facilă din parenchimul pulmonar şi au avut

dimensiuni medii de 2 cm [15,135, 183].

Adenomul papilar cu celule de tip H II

(adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara, papilom bronşiolar, adenom papilar

cu pneumocite de tip II . Este o tumoră aparent benignă, rară, cu originea în

pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule

localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor; au dublă funcţie:

detoxificare şi secreţie). în literatură sunt descrise câteva cazuri; pacienţi

asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Macroscopic tumora se

prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. Microscopic se

descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal

cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică; microscopia electronică identifică

pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42, 132].

Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar, carcinomul papilar

bronşioioalveolar, hemangiomul sclerozant, varianta papilară a tumorii

carcinoide, metastaza de adenocarcinom [151]. Sunt descrise câteva cazuri de

adenoame papilare cu potenţial malign, cu posibilă evoluţie către

adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip

Clara [33,126].

Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65,

132].

Adenomul pleomorf

(tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o

stromă cartilaginoasă; spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară, stroma

cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125].

Adenomul pleomorf apare la adulţi, media de vârstă fiind de 57 de ani

[145]. Poate avea localizare parenchimatoasă, endobronşică şi chiar traheală.

Simptomele sunt tuşea şi pneumonia.

Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151].

Leiomiomul

Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. Sunt

localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70, 178, 181]. Apar mai

frecvent la femei tinere, vârsta medie fiind 35 de ani [152]; trebuie diferenţiat de

leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori

cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151].

Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul

26

pulmonar solitar). Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală.

În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau

rezecţia bronhoscopică fără laser [91].

Tumorile neurogene benigne

Neurilemomul (neurinom, schwannom) şi neurofibromul pot să apară în

plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180].

Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat; se

recomandă teste imuno-histochimice, tumorile neurogene având coloraţie

pozitivă pentru proteina S-100 [114].

Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul

prezervării de parenchim pulmonar [151].

Hemangiomul cavernos

Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară, una din cele 4

leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. heman¬giomul

cavernos; 2. malformaţiile arteriovenoase; 3. hemangiomul capilar; 4.

telangiectazia pulmonară [188]. Evaluarea corectă, completă şi neinvazivă a

acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. în prezenţa oricărei

malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia

hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53],

Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie

[151].

Leziunile limfatice

Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză

[151].

Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni

cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară;

la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92].

Amiloidul nodular

Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. amiloidoza

traheo-bronşică; 2. amilodoza pulmonară nodulară; 3, amiloidoza pulmonară

difuză (interstiţială) [69].

Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de

amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. Poate fi solitară sau

multifocală [151]. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32, 63, 99] şi este

asimptomatică [66].

Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. Pacienţii

trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale

asocieri cu mielomul multiplu, macro-globulinemie sau limfom malign [98].

Pseudotumorile inflamatorii

Sinonime: histiocitom, granulom cu celule plasmatice, fibroxantom,

xantofibrom, granulom cu celule „ masî", tumoră miofibroblastică inflamatorie

şi, incorect, hemangiom sclerozant; forma endobronşică este denumită frecvent

histiociiom fibros endobronşic benign [137].

27

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în

funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare

[25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula

afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară

benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în

antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice.

Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară

[113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant

în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice

sau dispnee [152].

Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin

rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că

în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi

colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia

vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi

histio-citomul fibros malign [52].

în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de

topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau

bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2,

151].

Hemangiopericitomul

Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este

proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă.

Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate

prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie:

hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152],

Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de

straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari.

Uneori sunt prezente mitoze.

Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60, 117, 127, 166], iar

chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor

maligne.

Hemangiomul sclerozant

Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul

sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent

la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în

mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă:

hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar

periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152].

Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli

noduli pulmonari [187].

Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin

28

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea

epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi

bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi

ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea

denumirii de „heman-giom sclerozant" [102].

Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau

miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151].

Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor"

Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în

1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori

sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor -

celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat

rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali

(citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră

umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51].

Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au

apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de

1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă

enucleată din paren-chimul pulmonar [152].

Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu

celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule

clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare.

Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103].

Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151].

Paragangliomul pulmonar

Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere

histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în

Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră

malignă [61, 101].

Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă

(forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochimice [162]:

paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5-100 şi negativă pentru

citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv

pentru citokeratină şi serotonină [55].

Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele

pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi

reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167].

Tumora glomică

Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos

special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial.

Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul

pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangioperi-

citomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].

29

Teratomul

Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu

precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189],

A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în

teratoamele intrapul-monare [171].

Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151].

Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal

anterior.

Meningiomul

Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de

61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea

până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb-cenuşie [80, 108].

Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi

psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt

vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ

pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA).

După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151].

Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118,

177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat

pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian.

Granulomul hialinizant

Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38],

reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv

hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi

unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24-77 de ani) şi, atunci când sunt

simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184].

Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă

[77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii

[151].

Fibromul

Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă

solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros

intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural

tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei

viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig.

6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau

a intestinului subţire [151].

Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88].

Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul

histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă

malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice.

Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

30

Timomul pulmonar primar

Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal;

să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente;

tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale - adică timomui să nu fie

dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau

spaţiului aorto-cav.

Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de

localizare în: periferice şi hilare [81]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură

până în prezent sunt predominant femei; două paciente prezentau miastenia

gravis [74, 124, 173].

Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar

Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar - acesta se realizează prin

teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui

pulmonar [49, 173]. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate

rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de

membrană şi negative pentru vimentină, desmină, actinăşiS-100[124].

Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu; rezecţia

chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. Timoamele extensive

nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151].

Pseudolimfomul

Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor, hiperplazie nodulară

limfoidă. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară - se

prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic.

Studii imunohistochimice, moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că

aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B, de grad scăzut, ale

ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Microscopic celulele tumorale

se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare, constituind aspec¬tul

limfoepitelial al leziunii. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul

foliculilor limfoizi.

După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi

stadializarea eventualului limfom sistemic. în caz de limfom este iniţiat

protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. Dacă boala sistemică nu este

prezentă pacientul va fi atent urmărit [152].

31

TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE

Histiocitomul fibros endobronşic benign

Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii

descrise mai sus.

Polipul fibros şi papilomul seuamos

Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Se consideră că se dezvoltă

datorită unui proces inflamator cronic. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut

conjunctiv, capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de

epiteliu cilindric ciliat, eventual cu arii de metaplazie epitelială. Sunt tumori

benigne.

Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului, Apare de

obicei la adulţi, rareori este multiplu. Apare mai frecvent la bărbaţi [86, 119,

139]. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale, lobare sau segmentare, spre

deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care

afectează laringele şi traheea. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul

fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat.

Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu

papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18, uneori asociate cu tipurile 31, 33, 35

ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119].

Clinic pacienţii prezintă tuse, mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie

bronşică [151].

Tratamentul constă în rezecţia tumorii, indiferent de dimensiunea acesteia.

Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAG-

laser. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia

bronşiei în ,4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie

bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu

tumora şi anastomoză termino-terminală); dacă există distrucţii parenchimatoase

retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii

pulmonare reglate: lobectomii, bilobectomii sau chiar pneumonectomii.

Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune

malignă, aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală.

Tumora cu celule granulare

Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46], fiind

greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali).

Este o tumoră solitară, dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate.

Apare la adulţi, egal distribuită la ambele sexe. Dimensiunile sunt variabile: 0,3-

5 cm. Este bine delimitată, dar neîncapsulată, iar pe secţiune apare aîb-cenuşie,

galbenă sau roz. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz

abundentă [151].

Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală), producând semne şi

simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii; poate fi şi

intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]); sunt descrise şi leziuni

multiple. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109, 136].

32

Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser

[39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm), împreună cu

ţesutul pulmonar afectat supurativ. Rareori tumora poate prezenta recurenţă

[172].

Adenomul glandular mucos

Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Este o tumoră benignă rară derivată

din glandele bronşice. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande

bronşice normale seromucoase. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi

se manifestă prin tuse, febră, pneumonie recurentă şi hemoptizii [37],

Radiologie se observă atelectazii, pneumonite obstructive şi, rareori, imagine de

nodul pulmonar.

Tumora este relativ mică (în medie 1,8 cm) şi este situată frecvent în

bronşiile lobare medie şi inferioare, protruzionând în lumen. Bronhoscopic apare

ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată

fiitr-o membrană fină, fiind uşor detaşabilă de bronşie. Pe secţiune conţine

chiste cu mucus, iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus

delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat.

Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul muco-

epidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă).

Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin

curetaj, crioterapie sau ablaţie laser, rezecţia completă echivalând cu vindecarea

[151]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este

contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar

retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală.

Lipomul

în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul

submucos inter-cartilaginos) [10, 138, 152]. Apare mai frecvent la bărbaţi.

Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu

respirator normal [76].

În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic

se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu

sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser

endobronşică [11, 182].

Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137].

Oncocitomul

Este o tumoră extrem de rară, alcătuită din oncocite. Oncocitele sunt

celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară, care cresc numeric

odată cu vârsta [59]. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele

salivare, tiroidă, mucoasă bucală, sân, trahee, rinichi, tract gastro-intestinal etc.

Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie

mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). Imunohistochimic oncocitomul

este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163].

Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie

33

electronică şi teste de imunohistochimie.

Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. Tumora

poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă, având aspect macroscopic

gălbui sau maro-roşcat [29],

Tratamentul este chirurgical; nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21,

28, 44, 165]. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze

microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128].

Tumora mixtă de tip glandă salivară

Sinonim: adenomul pleomorf. Este o tumoră bifazică deoarece conţine

elemente epiteîiale şi stromale. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom

pleomorf: 1. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în

stromă condromixoidă); 2. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în

stromă mixoidă); 3, malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122].

Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti-keratină cu

greutate moleculară mică, anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii

anti-vimentină [5].

Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură; simptomatologia, atunci

când există, constă în obstrucţie bronşică, febră, scădere ponderală sau pieurezie.

Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot

avea dimensiuni de până la 16 cm. Macroscopic sunt bine delimitate, de aspect

mixoid alb-cenuşiu.

Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. Tumorile bine delimitate au

evoluţie foarte bună postoperator [131,161], nisă cele imprecis delimitate pot

prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia

adjuvantă (radio- şi chimioterapie) [29].

TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE

Leiomiomul benign metastazant

Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice, apare ia paciente tinere

şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin.

Etiologia bolii rămâne necunoscută; se presupune că există o dezvoltare

muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare, însă nu a fost exclusă

posibilitatea metastazării multiple [160].

în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul

benign metastazant, fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi-cală,

hormonoterapie şi chimioterapie.

Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil

[179]. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare.

Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen

[75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73].

Limfangioleiomiomatoza pulmonară

Sinonim: Umfangîomiomatoza. Reprezintă „o proliferare neregulată,

nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele

pulmonare" [27]. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la

34

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp

parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic

caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă,

decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151],

Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei

tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape

exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar

simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală,

aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la

bărbaţi [83].

Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax

spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar

hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele

mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68].

Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar;

în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi

infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68].

Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la

actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de

melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată.

Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici

mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 32-

60% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30,

68, 156, 170].

Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul

caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu

rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia

pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică

[174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie

transbronşică [16, 48].

Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent.

Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro-geni,

singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi-

progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic)

a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la

cazurile neresponsive [93].

Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale

recurente; există însă o rată mare de recădere [3].

Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie

progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral,

bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii

transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau

metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].

35

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii

terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de

rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor

legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge-nezei sau ai

linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164].

Hemangiomatoza capilară pulmonară

Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase

capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul

pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168],

Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la

insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al

câmpurilor pulmonare [151].

Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41],

transplantul unilateral nefiind indicat [36].

Tumora chistică fibrohistiocitică

Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi

caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom

fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni

inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax

sau asimptomatice [79,104].

Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul

eventualelor complicaţii [151].

BIBLIOGRAFIE

1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung:

a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical

Pathology, 24(4):587-597, 2000.

2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals

of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995.

3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in

lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006.

4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A

light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the

literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985.

5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An

immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology

& Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003.

6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of

a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet

laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538,

1988.

7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with

36

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's

triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993.

8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical

experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970.

9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with

bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and

review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000.

10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297-

301,1993.

11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary

hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989.

12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified

chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted

Tomography, 9(1): 180— 182,1985.

13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung.

Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983.

14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung:

With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal

of Respiratory Diseases, 48:201, 1967.

15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of

the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997.

\6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of

the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology,

17(11):1092-1102, 1993.

17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term follow-

up of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous

diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

50(3): 178-180, 2002.

18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the

lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery,

41(6):592~596,1986.

19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma,

Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer,

43:374, 1979.

20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma,

pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a five-

year review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983.

21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case

(author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980.

22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after living-

donor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I51-

3153,2006.

23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:

37

A 10-year experience, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

48:391,1964.

24. Cohen M.C., Kaschula R.O., Primary pulmonary tumors in

childhood: a review of 31 years' experience and the literature. Pediatric

Pulmonology, I4(4):222-232, 1992.

25. Coiby T.V., Koss M.N., Travis W.D., Atlas of Tumor Pathology:

tumors of the Lower Respiratory Tract. Washington, D.C., Armed Forces

Institute of Pathology. 61,338, 1995.

26. Collet P., et al, [Apparently primary pulmonary

heman¬giopericytoma- Apropos of 7 cases]. Revue Frangaise des Maladies

Respiratoires, 11(5):719-727,1983.

27. Corrin B., Liebow A.A., Friedrnaiî P.J., Pulmonary

lymphangiomyomatosis. A rewiew. The American Journal of Pathology,

79:348,1975.

28. Cwierzyk T.A., et al, Pulmonary oncocytoma. Report of a case with

cytologic, histologic and electron microscopic study. Acta Cytologica,

29(4):620-623,1985.

29. D'Agostino R.S., Ponn R.B., Adenoid Cystic Carcinoma and Other

Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. în General Thoracic Surgery,

Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B. (editori), Lippincot Williams &

Wilkins: Philadelphia. 1505-1514, 2000.

30. De Pauw R.A., et al, Renal angiomyolipoma in association with

pulmonary lymphangioleiomyomatosis. American Journal of Kidney Diseases,

41(4):877-883, (166), 2003.

31. de Rooij P.D.t et al, Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy

sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery, 40(6): 145-148, 1988.

32. Desai R.A. eî al, Pulmonary amyloidoma. and hilar adenopaîhy.

Rare manifestat ions of primary amyloidosis. Chest, 76:170, 1979.

33. Dessy E., et al, Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes:

a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv,

436(3):289-295, 2000.

34. Dewan N.A., et al, Likelihood of malignancy in a solitary

pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET

scan. Chest, 112(2):416-422, 1997.

35. Dixon A.Y., et al, Pulmonary mucinous cystic tumor. Case report

with review of the literature. The American Journal of Surgical Pathology,

17(7):722~728, 1993.

36. Eltorky M.A., et al, Pulmonary capillary hemangiomatosis: a

clinicopathologic review. The Armals of Thoracic Surgery,

57(3):772~776,1994.

37. England D.M., Hochholzer L., Truly benign „bronchial adenoma".

Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and

38

ultrastnictural findings. The American Journal of Surgical Pathology,

19(8):887~899, 1995.

38. Engleman, P. et al, Pulmonary hyalinising granuloma. The

American Review of Respiratory Disease, 115:997. 1977.

39. Epstein LJ., Mohsenifar Z., Use of Nd.YAG laser in endobronchial

granular cell myoblastoma. Chest, 104(3):958~960, 1993.

40. Essola B., et al, [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new

cases]. Revue Medicale de Bruxelles, 24(5):408~415, 2003.

41. Faber C.N., et a!., Pulmonary capillary hemangiomatosis. A report

ofthree cases and a review of the literature. The American Review of

Respiratory Disease, 14G(3):8G8~ 813, 1989.

42. Fantone J,C, Geisinger K.R., Appelman H.D., Papillary adenoma of

the lung with lamellar and electron dense granules. An ultrastructural study.

Cancer, 50(12): 2839-2844,1982.

43. Fatimi S.H., Sheikh S., Benign intrapulmonary teratoma. Mayo

Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 81(10):1284,2006.

44. Feraandez M.A., Nyssen J., Oncocytoma of the lung. Canadian

Journal of Surgery, 25(3):332-333. 1982.

45. Fischer S., Struber M., Haverich A., [Current status of lung

iransplantation: patients, indications, techniques andoutcome]. Medizinische

Kîinik, 97(3): 137-143, 2002.

46. Fisher E.R., Wechsler H., Granular cell myoblastoma -a misnomer.

Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell

derivation and nature. Cancer, 15:936, 1962.

47. Fletcher E.C., Levin D.C., Flexible fiber-optic bronchoscopy and

fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary

pulmonary nodules. The Western Journal of Medicine, 136:477, 1982.

48. Fujimoto M.t et al, Pregnancy complicated with pulmonary

lymphangioleiomyomatosis: case report. Clinica! and Experimental Obstetrics &

Gynecology, 32(3): 199-200, 2005.

49. Fukayama M., et ai, Pulmonary and pleural thymoma. Diagnostic

applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. American

Journal of Clinical Pathology, 89(5):617-62i, 1988.

50. Gaffey M.J. et al, Clear cell îumor of the lung.

Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. The

American Journal of Surgical Pathology, 15:644, 1991.

51. Gaffey M.J., et al, Clear cell tumor of the lung. A

cl'tnicopathologic, immunohistochemicat, and ultra-structural study ofeight

cases. The American Journal of Surgical Pathology, 14(3):248-259,1990.

52. Gal A.A., et al, Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic

lesions. Cancer, 73(7):1817-1824, 1994.

53. Galliani CA., Beatty J.F., Grosfeîd J.L., Cavernous hemangioma of

the lung in an infant. Pediatric Pathology, 12:105,1992.

39

54. Glaspole I.N., Wells A.U., du Bois R.M.t Lung biopsy in diffuse

parenchymal lung disease. Monaldi Archives for Chest Disease, 56(3):225-232,

2001.

55. Googe P.B., et al, A comparison of paraganglioma, carcinoid

tumor, and small-cell carcinoma of the larynx. Archives of Pathology &

Laboratory Medicine, 112(8):809~815, 1988.

56. Graeme-Cook F., Mark E.J., Pulmonary mucinous cystic tumors of

borderline malignancy. Human Pathology, 22(2): 185-190,1991.

57. Gupta N.C, Maioof J-, Gunel E.T Probability of malignancy in

solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. Journal of Nuclear

Medicine, 37(6):943-948, 1996.

58. Hamper U.M., et al, Pulmonary hamartoma: diagnosis by

transthoracic needle-aspiration biopsy. Radioîogy, 155(1):15~18, 1985.

59. Hamperl H., Benign and malignant oncocytoma. Cancer, 15:1019,

1962.

60. Han S., ei al, Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare

case. Heart, Lung & Circulation, 14(4):263-265, 2005.

61. Hangartner J.R., et al., Malignant primary pulmonary

paraganglioma. Thorax, 44(2): 154-156, 1989.

62. Hansen C.F., et al., Pulmonary hamartoma. The Journal of Thoracic

and Cardiovascular Surgery, 104(3):674~ 678,1992.

63. Hayes W.T., Bernhardt H., Solitary amyloid mass of the lung:

report of a case with 6-year follow-up. Cancer, 24:820, 1969,

64. Hayward R.H., Carabasi R.J., Malignant hamartoma of the lung:

fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 53:457

(31), 1967.

65. Hegg CA., Flint A., Singh G., Papillary adenoma of the lung.

American Journal of Clinical Pathology, 97(3):393~397,1992.

66. Higuchi M. et ai, A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis.

Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, 11:34, 1997.

67. Hoit S., Deverail P.B., Boddy J.E., A teratoma of the lung

containing thymic tissue. The Journal of Pathology, 126(2):85»89, 1978.

68. Horvat T., Mistor C, Duetul toracic. Ed. Universul: Bucureşti, 2007.

69. Hui A.N., eî al, Amyloidosis presenting in the lower respiratory

îract: clinicopaîhologic, radiologie, immuno-histochemical and histochemical

studies on 48 cases. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 110:212,

1986.

70. Hurt R., Benign tumours of the bronchus and trachea, 1951-1981.

Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England, 66(l):22-26, 1984.

71. Ie S., eî al, Respiratory complications of pregnancy. Obstetrical &

Gynecological Survey, 57(l):39-46, 2G02.

72. Jackson R.C. et al, Massive cysîic hamartoma. A report oftwo

40

cases. The Journal of Thoracic Surgery, 31:504, 1956.

73. Jacobson T.Z., Rainey E.J., Turton C.W., Pulmonary benign

metastasising leiomyoma; response io treaîment with goserelin. Thorax,

50:1225-1226, 1995.

74. James, C.L., lyer P.V., Leong A.S., Intrapulmonaiy îhymoma.

Histopathology, 21:175-177, 1992.

75. Jautzke, G., E. Muller-Ruchholtz, and U. Thalmann,

Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple

and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine

leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). A report on 5 cases.

Pathology, Research and Practice, 192:215-223,1996.

76. Jensen, M.S., Petersen, A.H., Bronchial lipoma. Three cases and

rewiew of the literature. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 4:131, 1970.

77. John, P.G., Rahman J., Payne C.B., Pulmonary hyalinising

granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. The Southern

Medical Joumal, 88:1076,1995.

78. Johnson, S.R., Lymphangioleiomyomatosis. The European

Respiratory Journal, 27:1056-1065, 2006.

79. Joseph, M.G., et aL, Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the

lung: report of two cases. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 65:292-197,

1990.

80. Kaleem, Z-, M,M. Fitzpatrik, and IM. Ritter, Primary pulmonary

meningioma. Report of a case and review of the literature. Archives of

Pathology & Laboratory Medicine, 121:631, 1997.

81. Kalish, P.E., Primary intrapulmonary thymoma. New York State

Journal of Medicine, 63:1705-1708, 1963.

82. Karnitani, T., et al, A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting

the supraclavicular lymph nodes. Journal of Computer Assisted Tomography,

30:.279-282,2006.

83. Kang, H.W., et al., Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a

mole. Journal of Korean Medical Science, 6: 83-85, 1991.

84. Karasik, A., et al, Increased risk of lung cancer in patients with

chondromatous hamartoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 80:217-220, 1980.

85. Karbowniczek, M., et al, Recurrent lymphangbmyomatosis after

transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. American

Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine, 167: 976-982, 2003.

86. Katial, R.K., Ranlett R., Whitlock W.L., Human papilloma virus

associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and

bronchial stenosis. Chest, 106:1887-1889, 1994.

87. Katzenstein, A.L., Gmeiich J.T., Carrington C.B., Sclerosing

hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. The

41

American Journal of Surgical Pathoiogy, 4:343, 1982.

88. Khaiifa, M.A. et al., Soliţary fibrous îumors: a series of lesions,

some in unusual sites. The Southern Medical Journal, 90: 793, 1997.

89. Khouri, N.F.e.a., The soliîary pulmonary nodule. Assessemenî,

dlagnosis and amanagemenî. Chest, 91:128,1987.

90. Kim, G.Y., ei al, Giant cystic chondroid hamartoma. Jouraal of

Korean Medical Science, 20:509-11,2005.

91. Kim, K.H., Suh J.S., Han W.S., Leiomyoma of îhe bronchus treaied

by endoscopic resecîion. The Annals of Thoracic Surgery, 56:1164-1166, 1993.

92. Kim, W.S., eî ai, Cystic intrapulmonary lymphangioma:

HRCTfindings. Pediatric Radiology, 25:206-207,1995.

93. Klein, M., et al, Treatment of lymphangioleiomyomatosis by

ovariecîomy, inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. Archives of

Gynecology and Obstetrics, 252:99-102, 1992.

94. Kodama, K. and et. a/., Primary and metastatic pulmonary

meningioma. Cancer, 67: p. Î412,1991.

95. Kpodonu, J., et al., The US experience with lung transplantation for

pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The Journal of Heart and Lung

Transplantation, 24:1247-1253,2005.

96. Kragel, P.J., et ai, Mucinous cystadenoma ofthe lung. A report of

two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. Archives of

Pathoiogy & Laboratory Medicine, 114:1053-1056,1990.

97. Kuramochi, S- and et al, Multiple pulmonary hyalinising ganulomas

associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. Acta Pathologica Japonica, 41:375,

1991.

98. Kyle, R.A., Carton J.P., 77a? spectrum of IgM monoclonal

gammopathy in 430 cases. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 62: 719-731,

1987.

99. Laden, S.A., Cohen M.L., Hariey, R.A., Modular pulmonary

amyloidosis with extrapulonary involvement. Human Pathoiogy, 15:594,1984.

100. Lancha, C, et al., A case of complete Carney's syndrome. Ciinical

Nuclear Medicine, 19:1008-1010, 1994.

lQl.Lemonick, D.M., Pai P.B., Hines G.L., Malignant primary pulmonary

paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 99:563-564, 1990.

102. Leong, A.S., Chan K.W., Seneviratne H.S., A morphological and

immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma

ofthe lung. Histopathology, 27:121-128,1995.

103. Leong, A.S.-Y., Meredith D.J., Clear cell tumors ofthe lung, in

Pathoiogy of Lung Tumors, B. Corrin, Editor., Churchill Uvingstone: New

York., 159,1997

104. Leroyer, C, et ai, Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung.

Respiration, 60:305-306, 1993.

42

105. Liebow, A.A. and B. Castleman, Benign clear cell ("sugar") tumors

of the lung. The Yale Journal of Biology and Medicine, 43:213-222,1971.

106. Liebow, A.A. and B. Castleman, Benign 'clear cell' îumors ofthe

lung (abstract). The American Journal of Pathoiogy, 43:13, 1963.

107. Liebow, A.A., Hubbel, D.S., Sclerosing hemangioma (histiocytoma

xanthoma) of îhe lung. Cancer, 9: 53, 1956.

108. Lockett, L-, V. Chiang, and N. Sculiy, Prunary puimonary

meningioma: report of a case and review of the literature. The American Journal

of Surgicai Pathology, 21:453^60, 1997.

109. Lui, R.C., eî al, Primary endobronchial granular cell myoblasîoma.

The Annals of Thoracic Surgery, 48:113-115, 1989.

110. Marchevsky, A. et al, Lung transplantation; îhe pathologic

diagnosis of puimonary complications. Modern Pathology, 4:133, 1991.

111. Martini, N., Beattie, EJJr, Less common tumors of the lung, in

General Thoracic Surgery, T.W. Shields, Editor. Lea & Febiger: Philadelphia,

780, 1983.

112. Mateson, E.M., Relationship between intrapulmonary and

endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). Thorax, 20:

447, 1965.

113. Matsubara, O., eî al, Inflammatory pseudotumors of the lung:

progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell

granuloma in 32 cases. Human Pathology, 19:807-814, 1988.

114. McCluggage, W.G. and H. Bharucha, Primary puimonary tumours

of nerve sheath origin. Histopathology, 26:247-254,1995.

115. McDonald, J.R., Hamngton, S.W., Clagett, O.T. et al, Solitary

circumscribed lesions of the lung, Archives of Internai Medicine, 93: 842,1954.

116. McLoughlin, L., G. Thomas, and K. Hasan, Pregnancy and

lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management, International Journal of

Obstetric Anesthesia, 12: 40-44, 2003.

117. Meade, J.B., Whitwell, F., Bickford, B.J. et ai, Primary

hemangiopericytomaoflung. Thorax, 29: 1, 1974.

118. Miller, D.C., ei al, Benign metastasizing meningioma. Case report.

Journal of Neurosurgery, 62:763-766,1985.

119. Miura, H. et al., Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus:

review of occurence in Japan. The European Respiratory Journal, 6:1070,1993.

120. Miura, K., Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol

in limba japoneza, rezumat in limba engleza)- Journal of Japanese Association

the for Chest Surgery, 7:95,1993.

121. Miura, K., et al., Cystic puimonary hamartoma. The Annals of

Thoracic Surgery, 49: 828-829, 1990.

122. Morari, C.A., et al., Benign and malignant salivary gland-type

mixed tumors of the lung. Clinicopathologic and immunohistochemical study of

eight cases. Cancer, 73:2481-2490,1994.

43

123. Morari, CA., et al., Primary intrapulmonary men'mgiomas. A

clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Cancer,

78:2328-33,1996-

124. Morari, CA., et al, Primary intrapulmonary thymoma. A

clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. The American

Journal of Surgicai Pathology, 19:304-12,1995.

125. Moran, CA., Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung.

Seminars in Diagnostic Pathology, 12: 106-122, 1995.

126. Mori, M., eî al, Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight

have malignant potenţial Virchows Archiv, 428:195-200, 1996.

127. Neimark, II, [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum].

Voptosy Onkologii, 26: 88-91, 1980.

128. Nieisen, A.L., Malignant bronchial oncocytoma: case report and

review of the literature. Human Pathology, 16; 852-854,1985.

129. Nili, M., et al, Multiple pulmonary hamartomas; a case report and

review of the literature. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 13:157-160, 1979.

130. Nine, J.S., et al, Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung

transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 13:714-719,

1994.

131-Noda, M., Tabata T., Yamane Y., [Pleomorphic adenoma of the lung;

report of a case]. Kyobu Geka, 55:1073-1066,2002.

132. Noguchi, M-, et al, Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. The

American Journal of Surgical Pathology, 10: 134-139,1986.

133. O'Brien, J.D., et al, Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog

raft after single-lung transplantation. American Journal of Respiratory and

Criticai Care Medicine, 151:2033-2036, 1995.

134. Okabayashi, K., etal, Giant hamartoma of the lung with a high

production of carbohydrate anîigen 19-9. The Annals of Thoracic Surgery, 55:

511-513 (33), 1993.

135. Oliveira, P., et al, Alveolar adenoma of the lung: further

characterization of this uncommon tumour. Virchows Archiv, 429: 101-

108,1996.

136. Oparah, S.S., Subramanian, V.A., Granular cell myoblastoma of the

bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. The Annals of

Thoracic surgery, 22:199,1976.

137. Pettinato, G.f et al, Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma

cell granuloma). Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical

and ultrastructural observations. American Journal of Clinical Pathology,

94:538-46, 1990.

138. Politis, J., et al, Intrathorack lipomas. Report of three cases and

review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. The Joumai of

Thoracic and Cardiovascular Surgery, 77: 550-556, 1979.

44

139. Popper, H.H., et al, Prognostic importance of human papilloma

virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ

hybridkation and the polymerase chain reaction. Human Pathology, 25:1191-

1197,1994.

140. Poulsen, J.T., Jacobsen M.t Francis D., Probable malignant

transformation of a pulmonary hamartoma. Thorax, 34: 557-558,1979.

,141. Ribet, M., Jaiilard-Thery 5., Nuttens M.C., Pulmonary hamartoma

and malignancy, J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.,

107:611-614,1994.

142. Roman, A., et al, [Lymphangioleiomyomatosis: study of

15patients}. Medicina clinica, 115: 98-102,2000.

143. Roux, F.J., et al., Mucinous cystadenoma of the lung. Cancer, 76:

1540-1544,1995.

144. Ryu, J.H., et al, The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry:

characteristics of 230 patients at enrollment. American Journal of Respiratory

and Criticai Care Medicine, 173:105-111,2006.

145. Sakamoto, H. et al, Pleomorphic adenoma in the periphery of the

lung: report of a case and review in the literature. Archives of Pathology ă

Laboratory Medicine, 115:393,1991.

146. Saieem, I., Moss J., Egan J.J., Lung transplantauon for rare

puimonary diseases. Sarcoidosis, vasculitis, and diffiise lung diseases, 22 Suppl

1: S85-90, 2005.

147. Sambrook Gowar, F.J., An unusual mucous cyst of the lung.

Thorax, 33:796-799, 1978.

148. Schulster, P.L., Khan F.A., Azueta V„ Asymptomatic puimonary

granular cell tumor presenting as a coin lesion. Chest, 68: 256-258, 1975.

149. Shawki, H.B., et al., Puimonary lymphangioleiomyomatosis. Saudi

Medical Journal, 28:131-134, 2007.

150. Shen, A., et al, Exacerbation of puimonary

lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Chest, 91:782-785, 1987.

15LShields, T.W., Robinson P.G., Benign Tumors of the Lungt in General

Thoracic Surgery, T.W. Shields, J. LoCicero III, and R.B. Ponn, Editors.

Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. 1515-1532,2000.

152. Shrager, J.B., Kaiser, L.J., Benign Lung Tumors, in Thoracic

Surgery, F.G. Pearson, Editor. Churchill livingstone: Philadelphia. 753-762,

2002

153. Siegelman, S.S., et al, Computed tomography of the solitary

puimonary nodule. Seminars in Roentgenology, 19:165-172, 1984.

154. Siegelman, S.S., et ai, Solitary puimonary nodules: CT assessment.

Radiology, 160:307-312, 1986.

155. Silverman, J.M., et ai, Magnetic resonance imaging evaluation of

puimonary vascular malformations. Chest, 106:1333-1338,1994.

156. Smolarek, T.A., et aL, Evidence that tymphangiomyomatosis is

45

caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in

angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis.

American Journal of Human Genetics, 62: 810-815,1998.

157. Steele, J.D., The solitary puimonary nodule: Report of a

cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in

males. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 46:21, 1963.

158. Strickler, J.G., et al, Myoepithelioma of the lung. Archives of

Pathology & Laboratory Medicine, 111:1082-1085,1987.

159. Tai, H.C., et ai, Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by

a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Acta Patologica,

Microbiologica, et Immunologica Scandinavica, 114: 821-824,2006.

160. Takemura, G., et ai, Metastasidng uterine leiomyoma. A case with

cardiac and puimonary metastasis. Pathology, Research and Practice, 192:622-

629; discussion 630-633, 1996.

l€\. Tasigaki, T., et ai, Pleomorphic adenoma in the lung. Monaldi

Archives for Chest Disease, 57: 30-32,2002.

162. Tanimura, S. et aL, Primary puimonary paraganglioma: a report of

a case and rewiweofthe literature. Journal of ie Japanese Association for Chest

Surgery, 7:88, 1993.

163. Tashiro, Y.f et aL, Puimonary oncocytoma: report of a case in

conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Pathology

International, 45:448-451,1995.

164. Taveira-DaSilva, A.M., W.K. Steagall, and J. Moss,

Lymphangioleiomyomatosis. Cancer Control, 13:276-285, 2006.

165= Tesîuk, H., Dajee A., Puimonary oncocytoma. Journal of Surgical

Oncoiogy, 29:173-175,1985.

166. Tokumoto, H., et al, [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma

detecied on routine chest X-ray examinat ion}. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai

Zasshi, 34:1125-1129,1996.

167. Torikata, C, Mukai M., So-called minute chemodectoma of the

lung. An electron microscopic and immuno-histochemical study, Virchows

Archiv: an International Journal of Pathology. 417:113-118, 1990.

168. Tron, VM et ai, Pulmonary capillary hemangiomatosis. Human

Pathology, 17: 1144-1150, 1986.

169. Tsuji, N., et al, Adenomyoepithelioma of the lung, The American

Journal of Surgical Pathology., 19:956-962, 1995.

170. Urban, T., et al., Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of

69 patients. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines"

Pulmonaires <GERM"OMP). Medicine (Baltimore), 78:321-337, 1999.

171. Ustun, M.O., et al, A case of intrapulmonary teratoma presenting

with hair expectoration. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

44: 271-273, 1996.

172. Valstein, S.L., Thurer, R.J., Granular cell myoblastoma of the

46

bronchus: Case report and literature rewiew. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 76:465, 1978.

173. Veynovich, B., et ai, Primary pulmonary thymoma. The Annals of

Thoracic Surgery, 64:1471-1473, 1997.

174. Wakasaki, R., et al, [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}.

Masui, 55:1173-1175, 2006.

175. Webb, W.R., Radiologie evaluation of the solitary pulmonary

nodule. American Journal of Roentgenology, 154:701-708, 1990.

176. Weilens, F., et al, Combined heart-lung transplantation for terminal

pulmonary lymphangioleiomyomatosis.Thc Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 89:872-876, 1985.

177. Wende, S., et al, Lung metastasis of a meningioma,

Neuroradiology. 24:287-291, 1983.

178. White, S.H., et ai, Leiomyomas ofthe lower respiratory tract.

Thorax, 40:306-311, 1985.

179.WinkIer, T.R., BurT L.H., Robinson C.L., Benign

metastasizing leiomyoma, The Annals' of Thoracic Surgery, 43:100-101,

1987.

180. Yamakawa, T.e.a., întrapulmonary schwannoma: a case report,

Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, 7:165, 1993.

181.Yellin, A., Rosenman Y,, Lieberman Y., Review of srnooth

muscle tumours of the lower respiratory tract. British Journal of Diseases of the

Chest, 78:337-351, 1984.

182. Yokozaki, M., et ai, Endobronchial lipotna: a report of three cases.

Japanese Journal of Clinical Oncology, 26:53-57, 1996.

183. Yousem, S.A., Hochholzer L., Alveolar adenoma. Human

Pathology, 17:1066-1071, 1986

184. Yousem, S.A., Hochholzer L., Pulmonary hyalinising granuloma.

American Journal of Clinicai Pathology, 87:1, 1987.

185. Yousem, S.A., S.D. Flynn, întrapulmonary localized fibrous îumor.

Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. American Journal

of Clinical Pathology, 89:365-369, 1988.

186. Yousem, S.A., et ai, So-called sclerosing hemangiomas of lung. An

immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. The

American Journal of Surgical Pathology, 12:582-590,1988.

187. Yousem, S.A., Invited commentary of Sugio et ai, The Annals of

Thoracic Surgery, 53:300, 1992.

188. Yousem, S.A., Pulmonary vascular neoplasia. Progress in Surgical

Pathology, 10: p. 27, 1989.

189. Zenker, D., Aleksic L, întrapulmonary cystic benign ieratoma: a

case report and review ofthe literature. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 10:290-292,2004.

47

CARCINOIDUL BRONŞIC

Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în

patologia aparatului respirator; carcinoidele fac parte din grupa tumorilor

neuroendocrine. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă, dar capacitate de invazie

locală şi xnetastazare relativ mare, cu potenţial malign variabil în funcţie de

diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv.

în 1939, Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori

bronşice. Tumora a fost denumită „carcinoma benign", dar de fapt era vorba de

un carcinoid bronşic sau cilindrom.

EPIDEMIOLOGIE

Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6,5% din procesele tumorale

bronhopuimonare [10, 16, 42], reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar

[17]. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai

comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0,5—1% din tumorile cu

origine bronşică. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare

traheale. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din

carcinoidele întregului organism [53].

Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72-90%)

faţă de carcinoidele atipice (10-28%), ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare

a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10, 36, 44, 45, 58]. După majoritatea

autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45-50

de ani, iar cele atipice la 55 ani sau peste [20, 33] etc.

Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia

nivelul marilor bronşii, fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta.

Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumorilor

carcinoide tipice, iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică.

Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple, unilaterale sau bilaterale,

sau multicentrice. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru, dar dacă

sunt detectate precoce pot fi vindecabile. Astfel de tumori pot fi interpretate

drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4,15,32].

Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se

referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare

(sincrone sau metacrone). Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude

noţiunea de tumori pulmonare multiple. Este posibil ca frecvenţa tumorilor

carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea

studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului

pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta

focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0,5

cm, cunoscute ca „tunorlets" [4].

48

ETIOPATOGENIE

Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD

ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic.

Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina,

ACTH, bradikinina, histamina, somatostatina, insulina, glucagonul, VIP, GH,

PG, prolactina, secreîina, substanţa P, encefalina, gastrina, bombesina, MSH

etc.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular, astfel

încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri

de tumori cu origine neuroendocrină comună.

În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia

cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi

proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel, care se hiperplaziază şi

proliferează.

După majoritatea autorilor, în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul

nu reprezintă un factor de risc [29, 55], aşa cum în geneza cancerului

bronhopulmonar joacă un rol primordial. Există însă studii [45] ce indică o

posibilă asociere fumător - carcinoid atipic.

Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între

tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale

genelor p53 şi Rb).

Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului

familial în apariţia carcinoidului. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în

absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară, specifică tumorii

carcinoide pulmonare; proporţia care se estimează este de 1-2% [40].

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective, de-a lungul timpului au

existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea

tumorilor carcinoide.

Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]:

- carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I), tipic;

- carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H), atipic.

Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub

terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI".

Aspect macroscopic

Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici, frecvent

sub 2 cm, fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. Forma lor este

polipoidă, cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată, cu suprafaţa netedă,

boselată sau polilobată, cu sau fără zone de necroză, cu mucoasa normală sau

congestivă, în cazul formelor atipice, aceste tumori îmbracă aspectul

carcinomului bronşic, cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic.

Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie; sunt bine

delimitate şi pot îngusta, deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. Tumorile

49

carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică.

Aspect microscopic

Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I, cât şi la cel de tip II

sunt variabile de la tumoră la tumoră, de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient

[42].

Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice

se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină,

granulară, eozinonofilică, abundentă, cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin

granulară (fig. 6.70 - HE, 5x), cu mitoze extrem de rare sau absente, iar

necrozele nu sunt prezente. Se găsesc zone de depuneri de amiloid, de

calcificări, zone de fibroză sau de hialinizare. Carcinoidul atipic prezintă

pleomorfism celular, activitate mitotică, anomalii nucleare şi necroză [fig. 6.71 -

HE, lOx - se observă câteva aţipii nucleare, fără imagini de necroză; detaliu

(HE, 20x) - o imagine de mitoză]. Există trăsături citologie şi histologice

asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici, ceea ce le

face greu de diferenţiat la microscopia optică.

Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de

carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42].

În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru

confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS -

lead hematoxylin, coloraţiile Grimelius, Sevier Munger, Fontana Masson etc;

testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi

carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN),

cromogranina (CROMO), antigenul epitelial de membrană (EMA),

citokeratinele, antigenul carcino-embri-onar (CEA), factorii de proliferare

(exemplu, Ki67), enolaza neuron-specifică (NSE), Leu-7 / CD 57, CD 44,

neurofilamente, hormoni peptidici: serotonina, calcitonina, bombesina, VIP.

Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază

celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în

citoplasmă, mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală.

Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară, având aceeaşi

provenienţă din celulele Kultchitski, în care celulele hiperplazice se pot afla în

oricare din stadiile spectrului de malignitate [4, 6]. De cele mai multe ori aceste

tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de

rezecţie, fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET.

Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este

foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei.

Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici, ducând ia fibroză pulmonară sau la boli

pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. Experimental ia animale „PNEC

hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar

avea loc şi la oameni [6].

50

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau

periferică. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39],

radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50%

din carcinoidele atipice.

Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală)

endoluminală. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă, ca şi vascula-

rizaţia tumorii, sunt responsabile de apariţia simptomelor. Tumorile cu

localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38], majoritatea fiind carcinoide

tipice. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale, 60%

bronşiile lobare sau segmentare; foarte rar la nivel de carenă sau trahee.

Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse, hemoptizie şi

infecţii recurente [20]. Un istoric de wheesing, dispnee sau infecţii recurente

poate data de mai mulţi ani. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic,

bronşita cronică sau bronşiectaziile [20, 48], abcesul pulmonar -aşa-numitele

„măşti" clinice ale carcinoidului, mai ales dacă tumora produce obstrucţia

incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari.

Obstrucţia incompletă poate duce la tuse, wheesing sau infecţii distale

(retrograde) recurente. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii

obstructive cu durere toracică, febră şi dispnee; pot fi întâlnite bronşiectaziile

sau abcesele pulmonare.

Tusea este frecvent întâlnită; iniţial este seacă, iritativă. în tumorile

obstructive tuşea devine productivă, cu spute mucopurulente, sau franc

purulente, eventual cu striuri sanguinolente. Prezenţa lichidului pleural poate

determina apariţia „tusei pleurale", care are un caracter dureros şi apare la

schimbările de poziţie.

Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit, produsă

prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. La

femei, hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. Hemoptiziile

apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale, în special la cei cu

tumori carcinoide [ 12].

Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus

la o treime din diametrul său [44]. în tumorile traheale poate apare şi stridorul.

Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau

mai rar de perete toracic. Mai rar, poate reprezenta manifestarea unei pneumonii

supurative retrostenotice.

Ocazional, în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită

ca primă manifestare.

Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar

(2%) faţă de carcinoidul digestiv, explicabil prin conţinutul mai scăzut de

serotonină pe gram de ţesut; plămânul este bogat în monoaminoxidază şi

detoxifică serotonină. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există

metastaze hepatice, tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple,

51

datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină.

Sindromul carcinoid poate apare precoce, chiar înaintea apariţiei

metastazelor, deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul

hepatic, ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într-o fază mai

puţin avansată.

Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi

asociate cu tumori mari ale plămânului, spre deosebire de anomaliile valvulare

drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice.

Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush), cardio-

vasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă), gastro-intestinale (tranzit accelerat),

respiratorii (bronhospasm). Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori

cu manifestări neuro-psihice: tremor, insomnie, fatigabilitate, halucinaţii,

agitaţie, delir etc.

Carcinoidele bronho-pulmonare, ca şi carci-noameie cu celule mici, au

fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin

creşterea conţinutului de ACTH), hiperpig-mentaţie (creşterea MSH),

hipoglicemie, secreţie inadecvată de ADH etc. [10, 51]. A mai fost descrisă

asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). Deşi

sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare, orice

pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie

investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar.

Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici

(SCLC) sau carcinoidului timic.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron-

specifică ENA, cromo-granina A şi B, antigenul carcinoembrionar CEA, CA

19.9, CA 50), de amine biogene sau hormoni (serotonină, bradikinină, ACTH

etc.)-

Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic

5-HIAA, metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. Testul poate

fi luat în considerare după trei dozări succesive, deoarece există o secreţie

discontinuă de 5-HIAA. Testul este efectuat de obicei în evaluările

postoperatorii, pentru evidenţierea recidivelor tumorale, meîastazărilor sau

eventualelor tumori carcinoide sincrone, întrucât în mod normal nivelul acestuia

scade după extirparea tumorală.

Imagistica în tumorile carcinoide

Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor

carcinoide, fiind de primă intenţie şi de rutină. Radiografia toracică standard

poate fi normală, însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe

şi/sau indirecte.

Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai

mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic,

52

mediastin, pericard etc); tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei

opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile; unele tumori pot fi încadrate ca

nodul pulmonar solitar [20].

De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa

tumorii carci-noide (fig. 6.72 a): atelectazie, pneumonie, bronşi-ectazii, chiar

plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică; mai rar apare pleurezia.

Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast

intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai

mare de 2 cm, a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. După Shields,

sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%, putând diferenţia o

tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54].

Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea, dimensiunea,

structura, gradul de invazivitate loco-regională, vascularizaţia tumorilor

carcinoide (fig. 6.72 b, 6.73). Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în

circa 30% din cazuri. De asemenea, are rol important în identificarea

adenopatiilor mediastinale [27].

Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor

periferice oferă diagnos-ticul histopatologic, influenţând uneori algoritmul

terapeutic.

Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor

carcinoide faţă de CT convenţională [29].

Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje:

este mai puţin iradiantă; oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi

raporturile cu structurile vecine, cu rol în planificarea procedurilor endo-

bronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9, 31]; permite obţinerea imaginilor

tridimensionale [2,57]; permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni

mici (< 1 cm); oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci

când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală;

este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale.

Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) - permite

realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi-

mensionale (bronhoscopia virtuală).

Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică, fiind deosebit de utilă în

diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. Reprezintă una dintre cele

mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3, 18].

PET (positron emission tomography) [11, 52] poate diferenţia ţesutul

tumoral de cel cicatricial sau de cel normal, utilizând analogi marcaţi ai glucozei

pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne.

Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor

carcinoide periferice, diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut

cicatriceal peritumoral.

De asemenea, permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei

neafectaţi tumoral, având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a

53

tumorilor carcinoide, cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21].

Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2-

deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui

anumit organ sau a întregului organism [11]. Sensibilitatea şi specificitatea sunt

considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. De mare utilitate este

PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT).

SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este

metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Are rol

important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor,

Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă, dar mult mai costisitoare

decât tomografia computerizată convenţională. Vizualizează tumorile carcinoide

cu dimensiuni de peste 1 cm. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale

tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei

invadate tumoral [50].

Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce

priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide, evidenţiind clar

structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast

intravenoase. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă

precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. 6.74).

Metode scintigrafke

Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie

pulmonară, fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la

limita indicaţiei de rezecţie. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor

carcinoide mai mici de 1 cm, secretoare de ACTH ectopic [29].

Scintigrafia cu hormoni radioactivi. De obicei, această metodă este

folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă

secretantă de ACTH, de dimensiuni mici, neevidenţiabilă prin investigaţii

radiologice clasice. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1,4,7,10-tetra-

azacyclododecane-l,4,7,10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi

Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao-peratorie a

tumorii carcinoide, utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46].

Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei

(meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG -

ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide, având însă specificitate mai mică

decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom,

neuroblastom, carcinom tiroidian medular).

Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B

(MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia, fiind utilă

pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare

benigne vizibile radiologie. Se bazează pe administrarea de anticorpi

monoclonali anti-cromogranin, care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide

secre-tante de cromogranină A sau B.

Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea

54

intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic, dar nu şi dovedită

histopatologic, la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara

axului hipofizo-hipotalamic. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute

după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic.

Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea

globală a funcţiei cardiace), ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor

cardiace, în special ale cordului drept, precum şi prezenţa lichidului în pericard),

ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice,

suprarenaliene etc), ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor

limfatici mediasti-nali).

Metode invazive de diagnostic

Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea

tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. Permite diagnosticul atât

pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii, cât şi microscopic prin biopsie

tumorală. De asemenea, permite localizarea procesului tumoral care apare

predominant la nivelul marilor bronşii, frecvent de partea dreaptă.

Bronhoscopia rigidă. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la

nivel de trahee, bronşii primitive sau lobare; nu pot fi observate însă tumorile

carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare.

În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei

metode de tratament alternativ [1,22].

Fibrobronhoscopia. Poate vizualiza traheea, bronşiile primitive şi lobare,

cât şi segmentarele acestora. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei

bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică, stenoza completă sau

incom-pletă, existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic,

respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate

(fig. 6.75, 6.76). Ca şi bronhoscopia rigidă, poate să vizualizeze compresiuni

extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral,

întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice.

Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului

traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al

căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice.

Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet

lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face

aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare, cu rol deosebit pentru

chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală.

Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia

neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală, oferind până la 40% rezultate

pozitive [7].

Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui

carcinoid atipic.

Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid, cât şi cu

fibrobronhoscopul, ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale.

55

Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a

tumorii endobronşice. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu

inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30].

Biopsia pulmonară transbronşică. Se realizează fie cu pense flexibile în

cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie, fie cu ac fin, utilizând

fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice.

Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. în leziunile

periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%.

Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh

diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică, precum şi

pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor

limfatici para-traheali şi subcarinari, în special în cazul tumorilor carcinoide de

tip II. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7].

Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor

carcinoide pulmonare periferice, a cărei sensibilitate poate atinge un procent de

60%. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7].

Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare, având valoare

limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare,

dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a

tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai

multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi

pentru a-i creşte sensibilitatea.

Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în

evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale; impune intubaţie

selectivă. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide

(biopsii tumorale periferice, ganglionare, pleurale), toracoscopia permite

realizarea unor proceduri terapeutice în cazul:

- tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici, stadiul I

sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau

tumorectomie;

- tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică - biopsie pleuraiă,

pulmonară, pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj, bieomicină);

- tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică,

implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie, rezecţie, fereastră

pleuro-pericardică, eventual pericardodeză). Chirurgia toracoscopică pennite şi

realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). Chirurgia

toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi

tratament ca şi chirurgia toracoscopică, cu deosebirea că asociază o

minitoracotomie de aproximativ 5 cm. Este alternativa de ales în cazul în care

există deficienţe instrumentale - lipsa endostapler-ului - permiţând realizarea

unor rezecţii pulmonare anatomice - lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedge-

resection" pulmonar, utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei

toracoscopice şi instrumente clasice.

56

Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă

avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult

mai rapide a pacientului.

Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită

apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide,

diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale

(tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale - secretante (sindrom

carcinoid).

Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de:

I. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne

1. Hamartomul; 2. Condromul; 3. Fibromul traheo-bronşic; 4. Adenomul

mucos glandular; 5. Oncocitomul bronşic; 6. Adenoamele mono-/pleomorfe; 7.

Mioepitelioamele; 8. Tumorile cu celule clare; 9. Paragangliomul; 10. Tumorile

glomusului; 11. Teratomul; 12. Meningiomul pulmonar; 13. Granulomul

hialinizat; 14. Tumora fibroasă localizată a plămânului; 15. Tumori benigne

multiple; 16. Hemangiomul; 17. Hemangiomul sclerozant; 18. Mioblastomul

(tumora cu celule granulare); 19. Amiloidul nodular; 20. Polipul fibros şi

papilomul scuamos; 21. Neurofibromul; 22. Leiomiomul; 23. Pseudotumorile

inflamatorii; 24. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare.

II. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne

A. Primitive: 1. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul); 2. Carcinomul

cu celule scuamoase; 3. Adenocarcinomul traheal; 4. Carcinomul

mucoepidermoid; 5. Tumori mixte ale glandelor bronşice; 6.

Oncocitomul malign; 7. Melanomul pulmonar; 8. Carcinomul

lirnfoepitelial (tumora Schmincke); 9. Limfomul non-hodgkmian; 10.

Carcinomul cu celule mici (SCLC).

B. Secundare: invazie directă sau metastazare.

III. Alte afecţiuni cu similitudini clinice

• Sindromul obstructiv: (astmul bronşic, BPOC, atelectazia parţială sau

totală de diferite cauze, supuraţiile pulmonare etc.)-

• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice, nespecifice,

fungice, parazitare, profesionale; afecţiuni ale căilor aeriene superioare:

epistaxis, gingivoragii, hemoragii linguale, tumori ale lanngelui; afecţiuni

digestive - hemoragii digestive superioare - varice esofagiene, ruptură spontană

de esofag, ulcer gastric; alte boii care pot evolua cu hemoptizii - edem pulmonar

acut, insuficienţă cardiacă stângă, valvulopatii mitrale, hipertensiune arterială,

embolie pulmonară, hemoptizie catamenială (endometrioză), sindroame

hemoragipare (hemofilie, purpură, leucemii, scorbut, boala Rendu-Osler etc),

boli autoimune (sindrom Good-Pasture, vasculita Behcet, lupus eritematos

sistemic etc).

57

• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul

bronhopulmonar, el trebuie diferenţiat de alte boli, cum ar fi: enterocolita,

intoleranţa la lactuloză, sindromul dumping, alergiile medicamentoase şi

alimentare, menopauza, aspiraţia de corp străin, diabet zaharat, boli cardiace

valvulare, astmul bronşic etc.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul

chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie

şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. Tratamentul chirurgical

trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii, cum ar

fi hemoptizia fudroaiantă, supuraţia retrostenotică, metastazarea ganglionară şi

la distanţă etc.

Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii:

1. rezecţii limitate (conservatoare) - care menţin limita de siguranţă

oncologică, aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I;

2. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică;

3. rezecţii paliative - mai ales în tumorile carcinoide de tip II.

Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii,

dimensiuni, forma histopato-logică, stadializarea pre- şi intraoperatorie, starea

parenchimului pulmonar retrostenotic şi, respectiv, de statusul biologic al

pacientului [41],

În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical

constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut

pulmonar sănătos [37]. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la

nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. De

asemenea, se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată

prezenţa adenopatiilor mediastinale [20].

Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt:

- tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor

ganglionare;

- peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de

tumoră să fie intacte.

În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de

radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea

masei tumorale în întregime, respectând limitele securităţii oncologice, la care se

adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală.

Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea

biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală.

Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante

şi/sau cu metastaze la distanţă, având drept obiectiv reducerea masei tumorale

pentru ameliorarea simptomatologiei.

Autotransfuzia în chirurgia toracică, introdusă în România de T. Horvat,

este practicată de rutină în clinica noastră; recomandăm autotransfuzia

58

preoperatorie ori de câte ori este posibil. Contra-indicaţiile autotransfuziei

preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl), infecţiile intercurente

bacteriene, parazitare (relativă), virale (relativă), dermatite infecţioase

generalizate, denutriţia şi caşexia, insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială

decompensată, cardiopatia ischemică (relativă), neurochirurgia intracraniană,

sarcina complicată, vene superficiale slab reprezentate (relativă),

T. Horvat consideră că boala canceroasă, cardiopatia ischemică şi hepatita

cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25].

Tipuri

de rezecţii chirurgicale

Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari

grupe:

I. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar;

II. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar;

III. rezecţii bronhopulmonare clasice.

Rezecţii bronşice

cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar

Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o

întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia

capetelor rezecate prin:

- anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau

-diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică), având ca

scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar.

Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronho-

anastomoze sunt:

- tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari;

- tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid);

- cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare

limitate;

- metastaze endobronşice;

- metastaze pulmonare cu extensie endobronşică;

- leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice),

- stenoze bronşice (congenitale, traumatice, TBC, inflamaţii nespecifice

Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice:

- administrarea de corticosteroizi în doză mare - doze scăzute de 5-10 mg

prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea;

- prezenţa inflamaţiei acute bronşice;

- iradiere preoperatorie în doză mare, de peste 5 000 Rad, mai recent de

un an [34].

A. Rezecţii bronho-anastomoze

(RBA „sleeve-resection")

Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar

59

reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare.

A I. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci

când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primitive sau a

bronşiei intermediare (fig. 6.77, 6.78).

Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau

rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu

localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronho-

traheală).

A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci

când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când

intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. RBA asociată rezecţiei

lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată

ori de câte ori este posibil.

RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la

originea bronşiilor lobare; cele mai frecvente sunt cele superioare, pe primul loc

situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. 6.79, 6.82) deoarece

carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. Dacă tumora carcinoidă

este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie

medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar

inferior (fig. 6.80).

Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai

dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului

bronşic de către artera pulmonară.

Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior

stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie

inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. 6.81).

Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt:

• cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent),

• tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate

(carcinoid),

• stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar),

• rupturi bronşice posttraumatice (excepţional).

RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor

carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi

medii, invadând bronşia intermediară; anasto-moza se practică ulterior între

bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă; pentru ca intervenţia să se poată

efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. 6.83).

RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară

{„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). Această tehnică se

referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după

bilobectomie inferioară, atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul

60

inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. Discrepanţele

de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi

proporţională a firelor anastomotice [47], Dacă există metastaze ganglionare

mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo-nectomia dreaptă

pe criterii oncologice. Tehnica se poate aplica şi în cazul tumorii carcinoide cu

localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi,

Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de

arteră şi bronşie. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie

bronho- şi angio-anastomoză. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia

arterială poate fi grupată în două mari categorii:

- rezecţie angio-plastică - rezecţie tangenţială de arteră pulmonară;

- rezecţie angio-anastomoză - rezecţie circum-ferenţială de arteră

pulmonară.

Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula

bronho-vasculară. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile

enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă, păstrarea aportului sangvin, anastomoză

meticuloasă, eliminarea tensiunilor din anastomoză, protejarea anastomozei

(plastie), interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare.

Lobectomia transpoziţională. Această variantă operatorie se referă la

reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare

superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată

bronşică şi arterială. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeve-

resection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor

bronşice şi arteriale [47]. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia

tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie

intermediară superioară).

Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul

pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi

autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47].

B. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) - „wedge-resection"

Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu

formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu

dezvoltare exclusiv intraluminală, fără bază largă de implantare, cu localizare în

bronşiile primitive sau intermediară (fig. 6.85). Rezecţia tumoraiă se face astfel

încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui

invadat tumoral.

Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi

corespondent „wedge-resection"'. Acest tip de rezecţie se practică cel mai

frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei

bronşii lobare. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la

nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta, lobectomia

61

superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. 6.86) este cea mai utilizată

intervenţie chirurgicală de acest tip. Reprezintă o tehnică chirurgicală

conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos, înlocuind

rezecţia radicală ori de câte ori este posibil.

Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în

literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care, odată cu

rezecţia peretelui bronşic, se păstrează un segment din acesta opus peretelui

invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic; se formează astfel o

clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură

bronho-plastică.

Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al

rezecţiei bronho-plastice. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă

bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26];

secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig.

6.87); procedeul are aplicabilitate restrânsă, fiind utilizat în tumorile carcinoide

situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermediare cu

extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare; marginea internă a

bronşiei lobare inferioare drepte este normală. Această tehnică are rolul de a

prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie

accentuată.

Succesul RBA, RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator

depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia

bolii [39].

Rezecţii bronhopulmonare clasice. Acestea se pot clasifica în:

- rezecţii reglate: segmentectomie, lobectomie, bilobectomie,

pneumonectomie;

- rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar),

enucleorezecţie.

Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece

majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare, în special la

nivelul lobarelor superioare (fig. 6.88). Uneori este necesară adăugarea unei

proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea

parenchimului pulmonar distai care, altfel, ar trebui sacrificat.

Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în

tumorile carcinoide. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie

superioară (fig. 6.89) sau inferioară (fig. 6.90), asociată sau nu cu rezecţii

bronho-plastice.

Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. 6.91), fiind

înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică.

Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în

întregime de tumoră, în caz de plămân distrus prin procesul supurativ

retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră

62

pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi

efectuată.

Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi

efectuată în tumorile carcinoide de tip I, de mici dimensiuni, localizate periferic;

este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali

cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. în cazuri selecţionate (leziuni

cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia

atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video-asistată sau chirurgie

toracoscopică [5, 13, 19]. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică

pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă

(os, creier, tiroidă); de aceea, aceşti autori indică rezecţia atipică doar la

pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată.

Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor

carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare, având

diametrul sub 3 cm.

Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide, inclusiv în cele

tipice, datorită riscului de recurenţă locală.

Rezecţiile pulmonare reglate, ca şi cele neregiate, pot fi efectuate şi prin

tehnici miniinvazive - chirurgie toracoscopică, chirurgie toracică video-

asistată - având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu

incipient. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică

doar pentru tumori carcinoide tipice.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid

sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o

altă patologie. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate

sunt grupate în două categorii:

Eroare de tehnică:

- pierderi aeriene (fistulă bronşică, sutură parenchimatoasă);

- dezunire de anastomoză;

- hemoragie;

- stenoză precoce, tardivă;

- necroză;

- granuiom de fir (foarte rar).

Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente):

- compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie, atelectazie, pneumonie,

torsiune lobară şi gangrena pulmonară, infarct pulmonar post-angioplastie,

ARDS, insuficienţă respiratorie etc.

- complicaţii pleurale: cavitate reziduală, pleurezie închistată, empiem

pleural, chilotorax [24];

- complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială, tahicardie

sinusală, flutter atrial etc), infarct miocardic, insuficienţă cardiacă;

63

- sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă;

- alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent), emfizem

subcutanat, complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc.

TRATAMENT ENDOSCOPIC

Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia,

electrodiatennia, brahiterapia, laserterapia, stentarea. Dezavantajul major al

acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a

cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul

endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici, la cei cu rezerve funcţionale

pulmonare limitate şi în caz de refuz, de către pacient, a intervenţiei

chirurgicale.

Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) - cu C02, Nd-YAG, ioni

de Argon. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu

dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea

calibruiui aerian. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul

carcinoidului; rec urenţa locală este frecvent inevitabilă.

Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică

sunt:

- tumorile benigne traheobronşice - ca indicaţii optime;

- tumorile carcinoide tip I - ca indicaţii optime;

-tumorile cu potenţial redus malign, care au suportat o intervenţie

chirurgicală şi prezintă recidive obstructive;

- tumorile carcinoide, adenochistice, muco-epidermoide, care nu se

pretează trata-mentului chirurgical major, din cauza extensiei procesului tumoral

în lumenul şi în axul traheal.

- tumorile carcinomatoase - în scop paleativ, pentru confort respirator cu

ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii; terapia se impune când

obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant.

- „pre-rezecţia de reducere" - reducţională - a unei tumori intrabronşice; se

urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte

de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. Există autori [10] care consideră că pre-

rezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare.

Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax, mediastinite,

pneumomediastin, fistule traheo-esofagiene, hemoragii-rar, criză carcinoidă etc.

TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR

Chimioterapia

Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul

chimioterapie [35, 39], Citostaticele cel mai des utilizate, considerate ca având

efect asupra acestor tumori, sunt: strepto-zotocina, etoposidul, cisplatinul,

doxorubicina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilul, dacarbazina. Ra¬tele de răspuns

sunt citate la 35^0% [25].

Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu

metastaze, cu simptomatologie severă. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată

64

în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă, dar beneficiul cel mai mare îl au

tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. Efectul pozitiv al tratamentului

citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de

ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există, obiectivată prin scăderea

nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA.

In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă

de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se

eliberează cantităţi crescute de hormoni, ce pot declanşa criza carcinoidă.

Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu

poate să prevină apariţia crizei carcinoide.

Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în

tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este

contra¬indicat, dar succesul terapeutic este discutabil [23].

Radioterapia

Radioterapia cu viză curativă

Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical

realizat în limite oncologice. Radioterapia poate fi neoadjuvantă, în cazul

tumorilor carcinoide invazive, la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie

este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară, traheală, ganglioni

mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). Tratamentul chirurgical poate fi

urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu

iimfadenectomie mediastinală, dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei

ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive

bronşice/vasculare, la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite

oncologice pe considerente bine stabilite. Viza curativă se aplică şi la pacienţii

care refuză intervenţia chirurgicală, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare.

Radioterapia cu viză paleativă

Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă, la cei cu forme invazive

inoperabile, la cei cu stare generală precară, unde intervenţia chirurgicală este

contraindicată. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate

favorabile. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu

sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. în general acestea

sunt asimptomatice, dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu

scă¬derea capacităţii vitale, punând probleme de diagnostic diferenţial cu o

recidivă tumorală.

In concluzie, răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic

respectiv la radioterapie este redus, dar reprezintă o alternativă în cazul

tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă.

Tratamentul hormonal

Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele

pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing - aproximativ 2%.

În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a

contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin,

65

octreotid, lantreotid, MIBG etc.). în cazul tumorilor carcinoide asociate cu

sindrom Cushing, tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante

trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. Pentru a evita insuficienţa

corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8-12 h

preoperator. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va

continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia

secreţia centrală, fiziologică de ATCH.

Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni

marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor tumorale induc

distrucţia celulară. Astfel, se utilizează octreotid, pentetreotid - analogi ai

somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l,4,7,I0-tetra-

azacyclododecan-4,7,10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) - octreotide

= DOTATOC), Indiu m sau MIBG - un analog al noradrenalinei (meta-

iodobenzilguanidina - MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe

receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. După unii autori se pare că

terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare

minime.

Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare.

Tratament imunoiogic

Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar, micşorează

masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia

anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament;

are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice, în stadii avansate, în cele care

evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi.

La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai

fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate, cu

octreotid, cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56], cu 5-fluorouracil.

PROGNOSTIC

Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei

chirurgicale, de forma histo-patologică, de dimensiunea şi localizarea tumorii şi,

mai ales, de gradul de afectare ganglionară loco-regională.

Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de

aproximativ 89-100%, respectiv 82-95%; pentru carcinoidele atipice ratele de

supravieţuire la 5, şi ia 10 ani sunt de 42-75%, respectiv 52-56% [45,49].

Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru

carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice.

În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive, având o

tendinţa mai mare de metastazare, iar prognosticul este mai puţin favorabil decât

în cazul tumorilor carcinoide tipice.

BIBLIOGRAFIE

1. Alfille P., Anesthesia for Trachea Surgery, în Surgery of the

Trachea and Bronchi, Grilio H.C., (editor), BC Decker: London, 453-470,2004.

2. Aliberti C, Benetti S., Benea G. [Bronchial carcinoid studied by

66

spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual

endoscopy. A case). La Radiologia medica, 100(l-2):71-73,2000.

3. Asamura H., et al, A clmicopathological study of resected

subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity

lesions. The Annals of Thoracic Surgery, 76(4):1016-i022,2003.

4. Beshay M., et ai, Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid

tumors- European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 23:251-253, 2G03.

5. Burdine J., et ai, Feasibility and valite of video-assisted

ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients

with malignancy. Chest, 122(4): 1467-1470, 2002.

.6. Carmichael M.G., Zacher L.L., The Demonstration of Pulmonary

Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic

Cough and a History ofMultople Medical Problems. RedNova, 2003.

7. Crişan E., Diagnosticul bronhoscopic al cancerului

bronhopulmonar. în Cancerul Bronhopulmonar, Horvat T., Dediu M., Ţîrlea A.,

(editori). Universul: Bucureşti, 161-172,2000.

8. Daniels L.J., et al.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective

strategy for patients with stage I lung cancer. The Annais of Thoracic Surgery,

74(3): 860-864,2002.

9. Eberie B., et ai, Computed tomography-based tracheobronchial

image reconstruction allows selection of the individually appropriate double-

lumen tube size. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 13(5):532-

537, 1999.

10. Eggerstedt J.M., et al., Carcinoid Lung Tumors. eMedicine Journal,

2002.

11. Eriksson B., et al., The role of PET in localization of

neuroendocrine and adrenocortical tumors. Annais of the New York Academy

of Sciences, 970: p, 159-69, 2002.

12. Faber L.P., Warren W.H., Benign and Malignant Tumors of tlie

Trachea. în General Thoracic Surgery, T.W. Shields, (editor), Lippincot

Williams & Wilkins: Philadelphia, 899-917,2000.

13. Ferguson N.D. et ait A Minimally învasive Approach to the

Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's

Syndrome. Endocrine Pathology, 9(3): 249-253, 1998.

14. Filosso P.L., et ai, Bronchial carcinoid tumors: surgical

management and long-term outcome. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon,

123(2):303-309, 2002.

15. Filosso P.L., Rufflni, E., Synchronous bilateral îypical carcinoid of

the lung. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 24:174,2003.

16. Fraser R.S., et al, Neoplastic deseases of the lung. în Synopsis of

the Deseases of the Chest. W.B. Saunders Company: USA, 483-484,1994.

17. Fretz P.C., Hughes J.H., Carcinoid Tumors. Disponibil la: http://

www.vh.org/Providers/Textbooks/LungTumors/

67

PathologicTvpes/.../Carcinoid.htm. Accesat la27, i 1.2000.

18. Gast K.K., et ai, [Reformation as proposed solution for the problem

of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest). Rofo,

175(6):786-790, 2003.

19. Gharagozloo FM et al, Thoracoscopic excision of a peripheral

corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. Mayo Clinic Proceedings.

Mayo Clinic, 69(6):594-596,1994.

20. Ginsberg R.J., Carcinoid Tumors. în General Thoracic Surgery,

L.W. Wilkins, Shields T.W. (editor), 1493-1504.2000.

21. Goldsmith S.J., et ai, Radionuclide imaging of thoracic

malignancies. Thoracic Surgery Cîinics, 14(1):95-112,2004.

22. Grillo H.C., Diagnostic Endoscopy. în Surgery of the Trachea and

Bronchi, Grillo H.C. (editor), BC Decker: London, 161-172,2004.

23. Hage, R. et ai, Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review

Article. Annals of Surgical Oncology, 10(6):697-704, 2003.

24. Horvat T., Nistor C, Dudul toracic. Ed.Universul: Bucureşti, 2007.

25. Horvat T., Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. în

Aiaotransfiizia Operatorie, Ed. Trefla, Bucureşti, 43-83,1999.

26. Horvat T., et al., Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary

pathology. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică, Xstanbul,

2002.

27. Jeung M.Y., et ai, Bronchial carcinoid tumors of the thorax:

spectrum of radiologie findings. Radiographics, 22(2):351-365, 2002.

28. Ketai L., Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphy-

SPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest.

Clinical Nuciear Medicine, 26(5):433-441, 2001.

29. Khart A.N., Jones C, Macdonald S., Lung Carcinoid, 2004.

30. Kirshbom P.M., Harpole, D.H. Jr., Bronchial Gland Tumors. în

Thoracic Surgery, Pearson F.G., et al. (editori). Churchill livingstone:

Philadelphia, 763-771,2002.

31. Konen E., et ai, Complications of tracheal and thoracic surgery: the

role of multisection helical CT and computerized reformations. Clinical

Radiology, 58(5): 341-350,2003.

32. Manoutcheri M.A., et ai, Multicentric metachronous central

carcinoid of the lung: a case report. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon,

47, 5:337-339,1999.

33. Marty-Ane C, et al. Heterogeneite des carcinoides bronchiques.

Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. Place

of atypical forms]. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire,

48,3:253-258, 1994.

34. Mathisen D.J., Main and Lobar Bronchoplasty, in Surgery of the

Trachea and Bronchi, Grillo H.C. (editor), BC Decker înc, 619-630, 2004.

35. McMullan D.M., D.E. Wood, Pulmonary carcinoid tumors.

68

Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 15(3): 289-300, 2003.

36. Mezzetti M, et ai, [Bronchial carcinoid tumors. Retrospective

analysis of 32 cases], Minerva Chirurgica, 50, 7-8: 643-646, 1995.

37. Mezzetti M., et ai, Assessment ofoutcomes in typical andt atypical

carcinoids aceording io latest WHO classification. The Annals of

Thoracic Surgery, 76(6): 1838-1842,2003.

38. Nistor C, Bronchial Carcinoid. Clinical Diagnosis. Jurnalul de

Chirurgie Toracică, 7, 1:13-16, 2005.

39. Nistor C, Carcinoidul bronşic. Medicina Modernă, 9, 9:468-472,

2002.

40. Oliviera A.M., et ai, Familiar pulmonary carcinoid tumors. Cancer,

91, 11:2104-2109, 2001.

41. Olsen G.N., Pulmonary Physiologic Assessement of Operative

Risk. în General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Porm R.B.

(editori). Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 297-304,2000.*

42. Paladugu R.R., et ai, Bronchopubnonary Ktdchazky cell

carcinomas. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids.

Cancer, 55, 6:1303-1311, 1985.

43. Pareja E et aL, [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl

Archivosde Bronconeumologfa, 34, 2:71-5, 1998.

44. Perelman ML, Koroleva N.S., Primary tumors of the trachea. în

International Trends in General Thoracic Surgery, W. Saunders, Grillo H.C.,

Echapasse H. (editori), Philadelphia, 91-110, 1987.

45. Pink C, et ai, Pulmonary Carcinoid - Presentation, Diagnosis and

Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre.

Chest, 119:1647-1651,2001.

46. Rodriguez J.A., et ai, Intraoperaiive detection of a bronchial

carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. Chest, 121(3):985-988, 2002.

47. Schirren J.; Muley T., Vogt-Moykopf L, Sleeve Lobectomy. în

General Uxoracic Surgery, Shields T.W.. LoCicero III J., Ponn R.B. (editori).

Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 399-410, 2000.

48. Squerzanti A., etal, Bronchial carcinoid tumors: clinical and

radiological correlation. La Radiologia Medica, 104, 4:273-284, 2002.

49. Stamatis G., Freitag L, D. Greschuchna, Limited and radical

resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Report on 227

cases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy, 4(10):527-532; discussion

533,1990.

50. Stolpen, A.H., et ai, Magnetic Resonance Imaging of the Thorax.

Shields T.W., LoCicero III I, Ponn R.B., (editori). Lippincot Williams &

Wilkins: General Thoracic Suxgery, 163-392, 2000.

51. Tebbi, C.K., Carcinoid Tumor, http: //www.emedicine.com/

ped/topic316.htm. Sakamoto, K. et ai (editori), 2001.

52. Wahl R.L., Positron Emission Tomography in Chest Diseases. în

69

General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B., (editor),

Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 193-198,2000.

53. Warner R.R., A Rewiew of Carcinoid Cancer. The Carcinoid

Cancer Foundation, Inc., 2005.

54. Washinton L., Miller W.T., Computed Toography of the Lungs,

Pleura and Chest Wall. în General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III

J., Ponn R.B., (editori), Lippincot, Williams & Wilkins: Philadelphia, 145-162,

2000.

55. White, D.W., etaL, Typical Bronchial Carcinoid Tumor. în Applied

Radiology. Anderson Pubiishing, Ltd., 2003.

56. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating

Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. MD Anderson

Cancer Center, University of Texas, 2003, _

57. Zaharia A., et ai, Diagnosticul imagistic al cancerului

bronhopulmonar. în Cancerul Bronhopulmonar, Horvat T., Dediu MM Ţîrlea A.,

(editori), Universul: Bucureşti, 95-160, 2000.

58. Zhang Z., et al, Surgical treatment and prognosls of bronchial

carcinoid tumor, Chinese Medical Sciences Journal, 11,4:248-251,1996.

70

CANCERUL BRONHOPULMONAR

INTRODUCERE. DATE GENERALE

Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în

ultimele decenii, în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic.

Astfel, în prezent, CBP este principala cauză de deces, atât la bărbaţi, cât şi la

femei, în Statele Unite ale Americii, unde se înregistrează anual 100 000 cazuri

noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna, 1993) [36]. Cele mai înalte rate de

mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie, Finlanda, Austria,

Africa de Sud. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative, provenind

din ţările Europei Centrale şi de Est, care toate evidenţiază o creştere

impresionantă a numărului de cazuri de CBP.

În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei, ajungând

pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel

uterin).

Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport

bărbaţi/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungând la 2/1.

CBP este o tumoră extrem de gravă, pentru că semnele clinice apar tardiv,

multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. în momentul

stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.

ETIOPATOGENIA

Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului

respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel, nu sunt încă

perfect cunoscute.

Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial

constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi

posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor

(EGF, CRP), precum şi din activarea oncogenelor dominante. Aceşti factori sunt

contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a

factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb).

Agenţi etiologici

Factorii de mediu

Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care

sunt sau au fost fumătoare. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători

decât la nefumători. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat, tipul de

ţigări (cu sau fără filtru), numărul de ţigări, lungimea ţigării fumate, vârsta de

debut a fumatului, intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. Astfel, se

estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi

va face CBP. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun,

dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. Unele

fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren, dibenzantracen) se unesc covalent cu

ADN-ui celular, iniţiind carcino-geneza, în timp ce alţi agenţi nu sunt

carcinogeni, dar au o activitate de promovare tumorală. O serie de studii

71

epidemiologice [53, 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP.

Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de

aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic, metaplazia

malpighiană, ulterior displaziile celulare, carcinomul in siiu şi carcinomul

invaziv. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul

epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici, azi se ştie că această

corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. Studiile actuale efectuate pe un

număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat, ce

determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al

nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului).

Expunerea profesională

în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi

consideraţi că ar putea cauza CBP. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi:

hidrocarburi policiclice, N-nitrozamine, radiaţiile ionizante, prafuri minerale

(azbest, fiberglass, ceramică), metale şi compuşi metalici (crom, nichel, beriliu,

cadmiu, arsenic). Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe

industriale.

Poluarea atmosferică

Este mai dificil de elucidat rolul acesteia, dar se ştie că acţionează sinergie

cu ceilalţi factori etiologici. Prezenţa 3,4-benzpirenuiui, a oxidului arsenios, a

nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi, a substanţelor radioactive, ca

şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în

apariţia CBP.

Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut.

Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică

concomitentă.

Factorul familial

A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în

declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. Există confirmarea

apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială.

S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la

carcinogene.

Leziunile pulmonare preexistente

Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare, ca şi după infarcte şi

supuraţii pulmonare, par a fi implicate în apariţia CBP, în special a

adenocarcinomului. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi

carcinomul bronhioioalveolar. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie

directă între acestea.

Carcinogeneza

Mecanismul carcinogenezei

Este un proces complicat, cu numeroase etape. Farber (1984) [13]

consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore:

a. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă);

72

b. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate);

c. procesul de progresiune tumorală.

Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel

celular nu sunt precis determinate.

Originea celulelor tumorale

Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Mucoasa

arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare, celule

mucoase (secretorii), celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky).

Carcinomul epidermoid, adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar

lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule

germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru

tumorile maligne).

Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt

celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. 6.92), iar

alţii (Otani, 1987 - citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale,

celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli, 1987 -

citat de Shields).

Carcinomul cu celule mici, carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din

celulele neuro-endocrine (Kultchitsky).

Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide, ce

reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA

decarboxilaza (DDC), ACTH, bombesina (BLI), peptidul eliberator de gastrină,

enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2].

73

Yesner (1986) [70], bazându-se atât pe descoperirea de structuri

histologice mixte în CBP, cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule

mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH, consideră că atât celulele

epiteliale, cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare

din cele 4 tipuri majore de carcinom.

Practic, azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe:

csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi

carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung

Carcinoma - NSCLC). Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga

lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. Cele două mari tipuri de

carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic, histologic,

clinic şi paraclinic, au tratament şi prognostic diferite.

Studiile de biologie moleculară în CBP

Modificările cromozomiale

Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat

asupra factorilor etiologici din mediul ambiant, în ultimii 5 ani cercetările au

fost focalizate pe studii de biologie moleculară.

Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de

cancere (plămân, colorectal, sân, prostată), responsabile de 1/2 din decesele prin

cancer.

Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin

analiza citogenetică, analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de

lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al

perechii cro-mozomiale (SSCP)

S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor

celulare din CBP, prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp, lql, lq3, 3pl,

3p2, 3ql, 3q2, 7ql, 9p, lip, 13q, 13pl, 14pl, 15pl, 16q2, 17p, 21pl.

Modificările genetice induse

Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a

mutaţiilor apărute la acest nivel. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis, 1990

[49] şi Minna, 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP.

Aşa cum se ştie, oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi

oncogene recesive (gene supresoare tumorale). Mutaţiile ce apar la nivelul

acestor gene, sau la nivelul elementelor lor de control, ar fi responsabile de

iniţierea procesului tumoral.

Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale

implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6.7).

74

Tabelul 6.7

Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP

Oncogene dominante

c-myc, N-myc, L-myc (exprimare dereglată)

K-ras, H-ras, N-ras (mutaţie de activare)

Her-2/neu (exprimare dereglată)

Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale")

3pl4

3p21

3p24-25

5q (MCC gene cluster)

9p (gena interferonului)

Llp15

I3ql4 (gena retinoblastomului, rb)

I7pl3(genap53)

Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe

genetice semnificative (Rusch) [50].

- Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame), nu în

SCLC;

- Mutaţia genei myc: 80% SCLC, 30% NSCLC;

- Mutaţiile genei rb: 80% SCLC, 20% NSCLC;

- Mutaţia genei p53:60% NSCLC, 80% SCLC.

La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la

nivelul uneia din cele două copii ale genei. Cancerul apare în două modalităţi:

1. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare

genetică (fam. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor, cu modificarea

proteinelor Ras, fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale

continue pentru creşterea celulară) [49, 51];

2. Supraexprimarea unei gene normale (fam. myc; în aproape toate

tipurile de SCLC şi multe NSCLC).

Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire

semnificativ inferioară. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe

adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. Cercetări biochimice sugerează căi

de blocare a acţiunii ras, deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. La nivelul

oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi

pentru declanşarea oncogenezei.

Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă)

trebuie să aibă mutaţie.

Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid), cea de a

doua este masivă (deleţie, translocaţie nonreciprocă).

Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. Mecanismele

mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină -

timidină).

75

Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se

poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii.

Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie

prognostică. Dacă ele se colorează imun, supravieţuirea este redusă, dacă nu se

colorează supravieţuirea este crescută. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53

este corelată cu o supravieţuire crescută.

Modificări genetice moştenite

Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene, cercetătorii au

evidenţiat modifi-cări genetice moştenite.

Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de

dezvoltare a CBP.

Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de

metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun.

Gena particulară implicată nu a fost dovedită, dar ar fi asociată cu

producţia de enzime P450 (Minna) [36].

Histograma ADN

şi ciclul replicării celulare

Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii

extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi

procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare.

După cum este cunoscut, populaţia celulară parcurge următoarele stadii:

GO celule dormante, Gl celule în pregătire de replicare, S faza de sinteză, G2

celule replicate, M faza mitotică.

Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia

celulară sau ca Index ADN (DI). Se speră că aceste studii aprofundate vor

permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP.

Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. După unii autori, această

aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori

de prognostic întunecat.

Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute, dar nu consideră că

aneuploidia este importantă.

În SCLC studiile sunt şi mai controversate, rolul flux-citometriei fiind

considerat ca lipsit de importanţă.

Factori de promovare tumorală

O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei, este necesar un eveniment

promotor, care să asigure promovarea procesului.

Au fost implicaţi:

- agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină),

- factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide, factori de creştere insulin-

tife, trans-ferina, opioide, factorul celulei stern etc.

Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic, ca şi

receptori la opiacee. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin

76

blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei).

Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Caracteristici macroscopice

Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel

stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Localizarea

clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori.

Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56]

în:

• centrală (bronhia primitivă, bronhia lobară, primele bronhii segmentare

ale lobului inferior);

• zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei, patru şi posibil

cinci);

• zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele.

Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală

solidă, nere¬gulată, de dimensiuni variabile, în general omogenă, cu o suprafaţa

de secţiune cenuşie sau albicioasă. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată.

Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a

lumenuiui bronşic, astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca

atefeetazia, broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice.

Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului

pulmonar pe distanţe variabile.

Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur, neregulat şi poate să

prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon-jurător. Suprafaţa de

secţiune este omogenă. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta

necroză centrală cu cavitaţie. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea

pleurei viscerale supraiacente.

Caracteristici histologice

Au fost efectuate numeroase clasificări. Totuşi, cea mai acceptată este

clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS:

Clasificarea histologică a carcmomului bronşic

A. Carcinomul epidermoid:

Varianta scuamoasă;

Varianta exofitică endonbronşică;

B. Adenocarcinoraul:

Adenocarcinomul acinar;

Adenocarcinomul papilar;

Carcinomul bronhioloalveolar;

Carcinomul solid cu formare de mucus;

C. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari:

Varianta cu celule gigante;

77

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină;

D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici:

Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule

intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt;

E. Carcinomui adenoscuamos.

Principalele caracteristici macroscopice, microscopice,

eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi

studiate în tabelul 6.8.

78

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC

Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea

limfatică şi cea hematogenă [21].

Extensia directă

Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste

scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia

toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul,

diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile

nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în

peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv

atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în

peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa

maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut

sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului

histopatologic din rondela de secţiune bronşică.

Metastazarea limfatică

Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea

descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu

celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi

Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară

mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului.

Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale

plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar

sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori

ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni

(în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent

ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul

superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul

superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior

stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]).

In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în

tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii

mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de

12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%.

Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde

ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei sub-

diafragmatici în 8%.

în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion

ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda

radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive

în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii

viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării

„ganglionului santinelă" [8, 39, 57].

79

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de

metastazare a NSCLC sub 3 cm.

După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia

mediastinală a gangli¬onilor santinelă este:

• lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali

superiori;

• lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali;

• lobul inferior drept - gg. subcarenali;

• lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici;

• lob inferior stâng - gg. subcarenali.

Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob

[72], după cum urmează:

• lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau

paratraheali inferiori;

• lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau

paraesofagieni;

• lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau

subcarenali;

• lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau

paraesofagieni.

Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin

tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale

genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul

de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom

decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de

micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze,

iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% -

micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T.

Shields).

Diseminarea hematogenă

Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către

carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera

pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor

de prognostic întunecat.

Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a

metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub

1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22].

Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul

osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi,

pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente

la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la

nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în

adenocarcinom.

80

EVALUAREA CLINICĂ

Date generale

Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în

momentul stabi-lirii diagnosticului, tumora fiind descoperită la o examinare

radiologică de rutină. în această situaţie improbabilă, cel mai frecvent este vorba

de un nodul pulmonar solitar.

Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ,

diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei, este foarte mic.

Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai

multe simptome şi/sau semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel:

bronhopulmonare; intratoracice, dar extrapulmonare; extratoracice

nemetastatice; extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21,48].

Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent

iritării, ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei, sau pot fi rezultatul

atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic.

Simptomele şi semnele intratoracice, dar extrapulmonare, rezultă din

procesul de creştere a formaţiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia

directă a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea în

limfogan-glionii mediastinali. Ele apar la 15% din pacienţi.

Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame

paraneoplazice. Ele apar în 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu

este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne.

Ele apar mai frecvent decât sunt raportate, datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi

marii lor varietăţi.

Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu

sunt rare. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical.

Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Cel mai frecvent

se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. Mecanismul intim al pierderii în

greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau

factorului de necroză tumorală alpha). Când aceste simptome sunt pregnante,

trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului

tumoral.

Semne şi simptome în CBP

Simptome şi semne toracice

- Tusea (la 75% din pacienţi);

- Hemoptizia (la 57% din pacienţi, apare ca prim simptom ia 4%);

- Durerea toracică;

- Dispneea;

- Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor

erori de diagnostic);

- Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului

laringeu recurent stâng) 5%;

- Sindromul de venă cavă superioară (5%);

81

- Sindromul Claude Bernard-Horner;

- Sindromul Pancoast -Tobias;

- Disfagia(l%);

- Colecţii pleurale recidivante (10%);

- Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar

simptomatică).

Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame

paraneoplazice)

- Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sindrom carcinoid,

ginecomastie, hiper-secreţie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism,

hipercalcitonemie, hiperse-creţie de prolactina, FSH, LH;

- Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebelară subacută,

neuropatie periferică, polimiozită, sindrom Lambert-Eaton, leu-coencefalopatie

multifocală progresivă, nevrită optică;

- Scheletice: degete hipocratice, osteoartro» patia hipertrofică

pulmonară;

- Hematologice: anemia, reacţii ieucemoide, trombocitoza,

trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastică, leucoeritroblastoza, CID;

« Cutanate şi musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, Acanthosis

nigricans, hiperpigmentarea, Eriîema gyratum repens, hipertricoza, lanunginosa

câştigată;

- Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secreţia de peptid intestinal

vasoactiv cu diaree, hiperamilazemia, anorexia cu caşexie.

Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent

menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6.9.

Simptome şi semne extratoracice metastatiee

- Neurologice (3-6%): hemiplegia, tulburări de personalitate,

confuzia, tulburări de vorbire, defecte de vedere, durere;

- Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%);

- Abdominale: icter, ascită, palparea unei tumori abdominale;

- Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât, muşchi,

subcutan).

Semne şi simptome generale nespecifice

- Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi);

- Astenie;

- Anorexie,

Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. Modul lor de

apariţie, durata de timp de când sunt prezente permit clinicianului aprecierea

severităţii procesului tumoral. în prezent încă se utilizează pe scară largă

clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949), atât ca factor în

selecţia terapiei, cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6.10).

82

83

EVALUAREA PAKACLINICĂ

Proceduri diagnostice neinvazive

Dintre acestea, cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică,

tomografia computerizată, rezonanţa magnetică, ultrasonografia, studiile

radioizotopice, citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali.

Evaluarea radiologică

Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul

pulmonar. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4

din istoria ei naturală. Totuşi, imaginea radioîogică toracică apare modificată cu

aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală

[52,53].

Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu-zisă, de

modificările pulmonare secundare (atelectazie, infecţie), de extensia neoplazică

la celelalte structuri intratoracice. Imaginile variază în funcţie de localizare, tipul

celular, timpul de la apariţia procesului tumoral.

În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP, esenţială este

descoperirea semnelor radiologice precoce, care să permită un diagnostic în

primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Pentru ca tumora să fie văzută pe

radiografie, trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm, dar de regulă, sub 10

mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracică prezintă modificări patologice

la 97% din bolnavii cu CBP. Primele semne radiologice, esenţiale în stabilirea la

timp a diagnosticului, sunt [21]:

a. opacitate în parenchimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar

periferic;

b. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide;

c. opacitate segmentară, rău definită;

d. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin;

e. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită);

f. opacitate tringhiulară apicală, cu extensie spre hil;

84

g. masă mediastinală (mai rar);

h. lărgirea unui hil pulmonar;

i. emfizem segmentar sau lobar obstructiv;

j. atelectazie segmentară.

Ulterior apar manifestările radiologice clasice, când diagnosticul se pune

mai uşor, dar prognosticul este mai întunecat. Cele mai frecvente imagini sunt:

opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%), tumoră hilară (20%),

atelectazia (14%) (fig, 6.93 aj>, fig. 6.94 a,b).

Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. Astfel, în carcinomul

epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie

pulmonară, datorită predominenţei localizării centrale. Cavitaţia este frecventăm

leziunile periferice.

În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice, cu

cavitaţie mai rară, cu prelungiri stelate în parenhim. în carcinomul cu celule mici

apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare, lărgire

mediastinală.

Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi periferice (60%),

frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire, fie opacităţi hilare (mai rar).

Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin

radiografii (postero-anterioare şi de profil), precum şi prin examinări

radioscopice. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea

bolnavului cu CBP. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea

rezecabilităţii tumorilor centrale), azygografia izolată sau combinată cu

angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare

şi invadarea ganglionilor rnediastinali), pneumomediastinqgrafia, tomografia

clasică, esofagografia, bronhografia.

Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările

posterioare.

Evaluarea prin tomografie computerizată

Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu

CBP. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie, CT este

absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei

chirurgicale,

Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale, structura

acesteia (cavitaţie, calci-ficări), relaţiile ei cu parenhimul pulmonar, peretele

bronşic, vasele mari, dar şi extensia extrapulmonară (fig. 6.95 a, b, fig. 6.96 a,

b). Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. Demon-strează invazia tumorală a

corpurilor vetrebrale. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de

examenul radiologie.

Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru

< 1 cm, deşi cei subcarinali pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991) [67]. Cei mai

mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie

consideraţi măriţi.

85

CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor

paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular, ca şi în aprecierea invaziei

peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare.

Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior, chiar la

pacienţii asim-ptomatici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) precum şi la nivel

cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte.

Rezonanţa magnetică

Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de

contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sanguin

în vasele mediastinale şi tumoră. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are

avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare, comparativ cu CT. Este mai utilă

decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca şi în invazia aperturii

toracice superioare (fig. 6.97).

Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de

rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP.

Ultrasonografia

Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT, pentru aprecierea

metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă.

Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea

ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică, ca şi în staţiile

subcarinale, paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo, 1990) [25].

Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop

diagnostic ganglioni mediastinali [48].

Stadiile radioizotopice

Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii

primare (DeLaude, 1974), ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali.

Actualmente, ea este înbcuită de CT. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă

valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar, mai ales când se

impune o pneumonectomie (fig. 6.98, 6.99).

Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea

tumorii primare, a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în

stadiul de evaluare. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5-4H6, anticorpul

monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu, anticorpul monocional

P066 marcat cu Iod131, reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri.

PET (Tomografia cu emisie de pozitroni)

Introducerea tehnicii PET, respectiv PET-CT, reprezintă pasul cel mai

important, din ultimii ani, în diagnosticarea şi stadializarea cancerului

bronhopulmonar [48].

Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. Injectarea

unui produs analog de glucoza, marcat radioactiv - fluoro-deoxiglucoză (FDG),

va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul

camerei PET.

PET reprezintă o explorare funcţională, spre deosebire de CT care este o

86

explorare morfologică. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfo-

funcţională, cele două metode au fost cuplate - rezultând PET-CT

PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar, în

stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea

metastazelor oculte.

Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a

unei leziuni tumorale este de 2,5. Un SUV mai mare de 2,5 sau mai mare decât

al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Pentru

nodului pulmonar malign, PET-ui are o mare sensibilitate de 96,8% cu o

specificitate de 77,8%. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ

egală - 96%, cu o specificitate mai mare - 88%,

Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi

în carcinoid, datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori.

Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET - fals pozitive, fiind

reprezentat de leziunile inflamatorii - pneumonie, granulomatoză, sarco-idoză.

Cu ajutorul PET-ului, a .crescut rata de diagnostic al metastazelor în

ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe.

Depistarea metastazelor cerebrale prin PET, nu este operantă datorită glicolizei

intense de la nivelul SNC.

Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională, ce se

bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. Te"

depreotide este o peptidă sintetică, formată din 6 aminoacizi, analogă

somatostatinuiui, care este încorporată intens şi specific de către cancerul

bronhopulmonar.

Citologia sputei

Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP.

Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri, în funcţie de localizarea

tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei).

Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale, fiind mai des

negative în formele periferice.

Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul

histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la

85% din pacienţi, în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat, carcino-

mul cu celule mici şi adenocareinom. Rezultate mai slabe s-au obţinut în

carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte.

Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP, la pacienţi la care

examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). în peste 90% din

cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.

S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice, utilizând metode

imunohistochimice, cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. Se

consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut.

Dozarea markerilor tumorali

Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul

87

pacienţilor, iar mai recent şi în spută. Sunt numeroase substanţele produse în

exces de pacienţii cu CBP, inclusiv cele asemănătoare hormonilor.

Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH, aîpfaâ-

feţoproteina, bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP, calcitonina,

antigenul carcinoembrionar, gluca-gonul, hormonul corionic gonadotrop, seroto-

nina, insulina, enoîaza neuronal-specifică, oxitocina, hormonul paratiroidian,

renina, hormonul uman de creştere, estrogenii, beta-endorfinele etc.

în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii

cu CBP, ele nu au un rol diagnostic. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii

fumători, cu BPCO.

O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului

carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie, iar

alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat.

în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale

markerilor, comparativ cu celelalte forme histopatologice. Se utilizează L-

DOPA decarboxilaza, bombesina, enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza.

Proceduri diagnostice invazive

Bronhoscopia

Este o examinare obligatorie, care se practică la toţi pacienţii la care există

suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul

rigid, fie cu cel flexibil. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt

în competiţie una cu cealaltă, ci oferă informaţii complementare.

Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul

subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea

tumorală în 25-50% din cazuri, precizându-i caracterele macroscopice.

Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale, apreciind

rezecabihtatea acesteia. In plus, examenul citologic bronhoscopic al materialului

obţinut prin lavaj, periaj, ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin

biopsie bronşică, permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. Astfel,

carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate.

Tumorile periferice, în special adenocarcinoamele, scapă frecvent

diagnosticului.

Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire,

când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale.

Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori.

Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea

postoperatorie a bolnavilor.

Funcţia percutanată transtoracică

Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile, sau

care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul

histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei

computerizate. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară, sau se poate efectua

biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). în leziunile periferice poate fi mai

88

utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului

(fig. 6.100).

Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (15-

25%).

Toracoscopia

Poate fi efectuată în maniera clasică, sau video-asistată. înainte de 1990 a

fost rar folosită în diagnosticul CBP. Cea mai frecventă indicaţie a fost

epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin

puncţie era neconcludentă.

O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate, inspecţia toracoscopică a

spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie

practicate pe scară largă. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate

pulmonare videoasistate [26, 27,29].

Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali.

Biopsia ganglionară supraclaviculară

Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de

CBP trebuie biopsiată. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali

nepalpabili nu mai este indicată azi, totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul

Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15].

Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali

Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin

mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959),

mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg, 1987), mediastinotomia anterioară

(McNeill şi Chamberlain, 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici, în

funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf.

Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în

evaluare. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. Poate fi

utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase

ganglionare în fereastra aorto-pulmonară.

Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină

(Pearson, 1982) [45], dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare

mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie,

deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2,7% din aceste cazuri [30].

Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu

ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. în cazul mediastinoscopiei

practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt

pozitive în 60-85%.

Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai

celor mediastinali. S-au întocmit hărţi limfatice. Cele mai cunoscute sunt cele

propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40].

American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel:

In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în

prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după

89

clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]:

I. Ganglioni mediastinali superiori

1. Mediastinali înalţi

2. Paratraheali superiori

3. Prevasculari şi retrotraheali

4. Paratraheali inferiori, inclusiv cei para-

azygos

II. Ganglionii aortici

5. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară)

6. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai

nervului frenic)

III. Ganglioni mediastinali inferiori

7. Subcarinali

8. Paraesofagieni (sub carenă)

9. Ai ligamentului triunghiular

IV Ganglioni N1 10. Hilari ÎL Interlobari

12. Lobari

13. Segmentări

14. Subegmentari.

Investigarea metastazelor la distanţă

Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt

practicate de mulţi chirurgi, datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în

momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Studii recente

subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii

incipiente de boală.

Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu

CBP. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior

(ficat, suprarenale), deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze

oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Trebuie ţinut cont că o lărgire a

suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă, pe când o lărgire peste 3

cm este frecvent malignă.

Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit

studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest

nivel. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la

pacienţii simptomatici, iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală

trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie.

Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără

simptome de afectare osoasă. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la

bătrânii cu CBP. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente, dar la

care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă.

90

STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR

În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a

cancerului bronfaopulmonar. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de

American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing

(AJC), modificată în 1986 şi revizuită în 1996.

În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T,

prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezenţa

sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6.11). Pacienţii

vor fi astfel plasaţi în diferite stadii, în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în

urma explorării efectuate. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986)

şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6.12 şi

6.13). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.

în principiu, pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală, ca şi o serie de

pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală.

Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla, cei din stadiul Dlb şi

IV sunt propuşi pentru terapie radiantă, chimio¬terapie, sau ambele.

Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986.

Astfel, Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea

nivelului N2 în stadiul Hla, deci chirurgical. Aceasta deoarece s-a demonstrat în

anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se

poate practica o rezecţie curativă, iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o

supravieţuire mai îndelungată.

Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli

tumorali sateliţi tumorii primare. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV

(metastaze intrapulmonare), dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este

apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa.

91

O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte,

simultane cu localizare uni- sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi

sincrone). Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza

celeilalte. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa.

în sfârşit, o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul

I, dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.

Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa.

Ca atare, Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul

lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union

Internationale Contre le Cancer.

Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită

heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea

clasificare. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea

grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar

Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0).

Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0).

92

Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul

IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV

sunt practic nemodificate.

Există implicaţii prognostice serioase, în funcţie de fiecare stadiu.

În ceea ce priveşte stadiul I, analiza datelor publicate în literatura de

specialitate arată, că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%, iar grupul EB

de 57%, diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea

acestui stadiu,

în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul

IIA şi IEB, respectiv de 55% şi 39%, ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ

acestui stadiu în cele două grupe. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o

supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%), datorită unei

mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA.

Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA

(23%) şi IEB (5%).

Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate.

Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I, II şi

IHA; stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio- şi radioterapiei.

Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu tumori de orice

dimensiune, în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne,

este indicat tratamentul chirurgical.

Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din

acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi

lob, acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate

diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr-un lob netumoral

de un cancer pulmonar sincron, în afara unei dovezi histopatologice. Poate în

viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această

diferenţiere.

Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor

retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. Unii autori susţin că

valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. Această clasificare

nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase, cât

şi cea perineurinală, ar avea implicaţii prognostice.

Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim

al bolnavilor cu CBP, facilitând comunicarea între specialişti [30].

în momentul diagnosticului în NSCLC, 40% din pacienţi sunt în stadiul

IV de boală, 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E

Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a

tumorii se face în momentul toracotomiei. Se pot observa metas¬tazele oculte

ganglionare mediastinale, însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. Acum

se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai

avansat decât cel stabilit preoperator [28].

93

În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC,

sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali

pentru rezolvare chirurgicală. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea

pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă, în con¬formitate

cu recomandările din 1965 ale lui Hyde.

a. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu

sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici

supraclaviculari ipsilaterali.

Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului.

b. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele

stabilite pentru tumora limitată. Reprezintă 70% din cazuri în momentul

diagnosticului.

Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHO-

PULMONAR

Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic.

Fumatul este un factor de risc important, ce trebuie luat în consideraţie,

precum şi numărul de ţigări fumate pe zi, anii de fumat. Se va nota şi expunerea

secundară la fumul de ţigară, începând din copilărie. Vor fi depistaţi cofactorii în

carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest, nichel, uraniu etc.

Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este

semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la

distanţă. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. Vor fi

examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate, ganglionii latero-cervicali şi

supraclaviculari (metastaze), toracele (arii de consolidare, exudate pleurale,

durere spontană şi provocată, tumora palpabilă). Se vor înregistra: prezenţa

tusei, hemoptiziei, wheezing -ului, dispnneei, vocii bitonale.

Vor fi examinate cu. atenţie extremitatea cefalică, abdomenul,

extremităţile (degete hipo-cratice, dureri articulare, osoase, musculare).

Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie

clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm

schematic (fig. 6.101).

94

95

În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de

stadiu evolutiv. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith

Pearson (fig. 6.102).

Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic

trebuie avute în vedere alte afecţiuni, care pot mima radiologie CBP primar

(tabelul 6.14).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

ÎN NSCLC

Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în -

relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC), cu stadiul evolutiv

după sistemul TNM, cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului, şi cu

condiţia sa biologică [3, 6, 9, 12, 18, 19, 22, 31, 33,37,41,45,47,56].

Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace,

fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer.

Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi

Ib, Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. Bolnavii din stadiile

mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.

Contraindicaţiile tratamentului chirurgical

Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul

depistării şi stadializării, suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contra-

indicatele tratamentului chirurgical, care însă în unele cazuri sunt relative.

Acestea se stabilesc pe mai multe criterii:

Pe extensia şi localizarea tumorii

Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice

extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice, tratamentul

chirurgical nu este indicat. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din

96

această categorie este însă discutabilă, chiar dacă sunt purtătorii unui cancer

bronho-pulmonar avansat.

Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere

chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice

extrapulmonare nevitale sau vitale, dar care mai poate beneficia de tratament

chirurgical, şi cu unele metastaze solitare.

După clasificarea stadială, adoptată în anul 1997, cazurile cu cancer

bronho-pulmonar avansat sunt:

- stadiul Eb (T3NoMx);

-stadiul Hla (TaNiM*. T1N2M*, T,N,MX, T3N2MX);

- stadiul mb (T4NoMx, T4NiMx, T4N2IVU;

- stadiul IV (Mi solitară în creier, suprarenală sau os) + (Mi - nodul

unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini).

în studiile clasice, în circumstanţele menţio-nate, terapia chirurgicală nu

mai este indicată. Noi considerăm că rezecţia este justificată, chiar şi în aceste

stadii, de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie.

Consideraţii legate de criteriul T

• T3 - tumoră la mai puţin de 2 cm de care-

na traheală.

Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în

securitate a bontului bronşic. Totuşi astăzi se recomandă, în cazuri bine

selecţionate (tumoră bine diferenţiată, fără afectare ganglionară mediastinală),

aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă.

• T3 - tumoră ce invadează peretele toracic.

Invazia directă a peretelui toracic nu mai

constituie o contraindicaţie operatorie, deşi există autori care consideră că

atunci când leziunea impune o pneumonectomie, rezecţia peretelui asociată nu

ar aduce beneficii, ca şi prezenţa unui N2 extensiv. Rezecţia parietală trebuie să

cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro-

nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. Aceste rezecţii impun

reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.

O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia

peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală

suplimentară. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei

corpilor vertebrali, a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau

chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner.

• T4 - tumoră ce invadează diafragmul

Invazia muşchiului frenic impune rezecţia

diafragmatică, defectul rezultat, putând fi rezolvat prin sutură simplă,

reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice.

• T4 - tumoră ce invadează pericarduL

Invazia pericardului conduce la pericaideetomii

parţiale, Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga, dar trebuie rezolvat prin

97

plastie pe dreapta.

• Ţ4 - tumoră ce invadează carena iraheală.

In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi

autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu

procedee traheb-bronho-plasice (Faber, 1987; Deslauriers, 1989; Watanabe,

1990; Grillo, 1991). Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi

tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2.

• T4 - tumoră ce invadează vena cavă superioară,

Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS, sau chiar

rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu

materiale sintetice (Dartavelle, 1991;Nakamura, 1989),

• T4 - tumoră ce invadează aorta sau

ramurile arcului aortic.

Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe, dar rămâne

controversată.

• T4 - tumoră ce invadează peretele atrial

Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare

poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng, aşa cum procedăm şi noi. Sutura

se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile.

• T4 - tumoră ce invadează esofagul

Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. Totuşi, se

poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag, urmată

de reconstrucţie digestivă cu stomacul.

• T4 - tumoră ce invadează coloana vertebrală,

Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia

chirurgicală. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral,

atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Tehnica a fost descrisă de

DeMeester în anul 1989,

• T4 - noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora

primară.

În această circumstanţă lobectomia este indicată, deşi cazul este în stadiul

Illb, după noua descriere, indiferent de dimensiunile tumorii primare.

Consideraţii legate de criteriul N

Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi, la care invazia ganglionilor

mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator, rămâne contraversată.

Mulţi autori (Pearson, 1982; Maasesen, 1985; Luke, 1986; Grillo, 1991; Shields,

2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea

unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4, 5 sau 7), fără

invazie capsulară sau fixare.

Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se

stabileşte prezenţa N2.

Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară)

98

trebuie contrain-dicaţi.

Considerente legate de criterul Mt

Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală,

o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale

agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază

suprarenaliană, aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. Se poate

lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase.

Aşa cum s-a putut constata, prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau

lobii vecini, care pot fi multipli sau unici, este considerată după actuala

clasificare TNM ca fiind Mi, cazul fiind automat inclus în stadiul IV, indiferent

de T sau N. După părerea noastră, deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv

IV, va fi operat, având indicaţie de pneumonectomie sau bilo-bectomie. în caz

de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa, mai ales

dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală.

Pe criteriul funcţiei respiratorii

Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi

esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. Pe baza probelor funcţionale

respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie, însă nu sunt

suficiente pentru respingerea sa, fiind necesare teste suplimentare de tipul;

capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO), presiunea parţială a

C02 în sângele arterial (PaC02). Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de

rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe

arii separate, scintigrafie inhalatorie cu Xe133

şi scintigrafie pulmonară de

perfuzie cu Te (fig. 6.98, 6.99), precum şi calculul funcţiei respiratorii

probabile postoperatorii.

Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea

se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare,

calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6.15). Aceste valori sunt în

relaţie cu sexul, greutatea şi vârsta.

Tabelul 6.15

Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară

99

În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară

explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat:

pneumonectomie sau lobectomie, sau pentru a declara pacientul inqperabil. Este

necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator

prin radiospirometrie cuantificată.

S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei

respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie.

Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de

difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai

mult, pacientul poate tolera o pneumonectomie, între 40-30% contraindică

pneumonectomia, dar permite rezecţia lobară, iar când valorile sunt mai mici de

30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields, 1994) [56].

Pe criteriul funcţiei cardiace

Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă, pe lângă funcţia

respiratorie, şi a funcţiei cardiace. Există o serie de factori de risc, care cresc

morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni

endotoracice noncardiace.

Astfel, după R.W. Anderson şi J.G Alexander Jr. (1994), factorii de risc

cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe:

1. Antecedente patologice:

- infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni);

- insuficienţă cardiacă congestivă;

- angină pectorală;

- hipertensiune arterială greu controlabilă;

- tulburări de ritm cardiac;

- antecedente familiale de boli coronariene;

- diabet zaharat;

- hipertensiune pulmonară.

2. Examen clinic:

- prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară;

- aritmie;

- raluri pulmonare;

- sufluri valvulare semnificative;

- hipertensiune arterială.

3. Examen paraclinic:

- cord mărit (radiografie toracică);

- modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort;

- ectopie ventriculară;

- ritm anormal (EKG);

- hipertensiune provocată de stress.

Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se

pot agrava în perioada per- şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia

ischemică, valvulopatiile, tulburările de ritm şi tulburările de conducere,

100

insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială.

Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de

risc. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0,15% la pacienţii fără

antecedente coronariene. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente

prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2,8-17,7%, cu o medie de 6%.

Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare - 50% - şi este mai mare în

primele 3-6 luni de la infarctul miocardic.

Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase, în care

foloseşte 9 factori de risc, punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.16).

Tabelul 6.16

Indexul riscului cardiac (Goldman, 1983 - citat de Shields)

Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită, pe lângă monitorizarea clasică,

şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul

operaţiei cât şi în perioada postoperatorie.

În prezent, există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene

oculte. Astfel, pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres, în

caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile, apelându-se la testul cu

Thallium. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină, boli vasculare

periferice, operaţii cardiace. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se

practică intervenţia chirurgicală. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi

revascularizarea muşchiului cardiac. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta

pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figura 6.103

[56].

101

Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic

recent, insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul

medical.

În concluzie, trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului, alături de pneumoiog

şi chirurgul toracic, în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică

majoră.

Pe condiţia biologică a pacientului

Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra

stării generale a pacientului. Astfel asocierile morbide, de tipul diabetului

zaharat, bolilor vasculare periferice, hepatopatiilor, nefropatiilor,

endocrinopatiilor, vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate.

Se va lua în considerare statusul imunologic, ce este influenţat de

medicaţia imunodepfesivă (steroizi, chimioterapie), de bolile cronice şi de

pierderea ponderală > 10%.

Pe factorul cronologic

Vârsta nu constituie o contraindicaţie, totuşi pneumonectomia trebuie

evitată la pacienţii peste 70 de ani, la care lobectomiile sunt totuşi tolerate.

Există însă autori ce practică, cu rezultate bune, rezecţii pulmonare mari şi la

octogenari [5, 37].

Pe restadializarea intraoperatorie

În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea

preoperatorie, restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie

pulmonară. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene)

precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară.

Contraindicata este însă relativă, după părerea noastră, în prezenţa

însămânţărilor pleurale (2-5%), a venei cave superioare. Este însă discutabilă

rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de

conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva-

102

darea structurilor vasculare [28].

Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea

în 20-25% din cazuri, azi procentul s-a redus mult, fiind după cei mai mulţi

autori în jur de 5%.

Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală

Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a

tumorii din hemito-racele respectiv, atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii

hilari şi mediastinali. Prin rezecţia de tip lobar, bilobar sau total se asigură

iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari), 13 (segmentări), 12

(lobari), 11 (interlobari) şi 10 (hilari), care cuprind ganglionii pulmonari Nj.

Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei

mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar.

Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de

principiu:

- în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în

torentul sanguin;

- disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile;

- înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul

imun al organismului;

- riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă

postoperatorie.

Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea

limfadenectomiei mediastinale, care este variabilă în funcţie de topografia

tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng.

In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC,

lobectomia, respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii

chirurgicale. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anasto-

motice, cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi).

Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate, ca şi rezecţiile atipice.

Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă

compromisuri oncologice. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi

examen histologic extempo-raneu, în special din arborele bronşic.

în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup

lobectomiile s-au efectuat la 65,5% din pacienţi, pneumonectomia în 25,7% din

cazuri, bilobectomia- în 6,7%, iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields,

1982).

Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling")

ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali), aşa cum recomandă

North American Lung Cancer Study Group, fie o limfadenectomie mediastinală

radicală, recomandată de Martini şi Naruke [32, 33,40,41].

Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau

pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. Naruke defineşte

103

operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi - ca operaţie

radicală sau completă, iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a

fost incompletă - ca operaţie paliativă.

Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente

[23]:

- stadializarea postoperatorie corectă nu se

poate face decât prin examenul histologic

al ganglionilor mediastinali;

- tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa

unei stadializări reale;

- morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de

limfadenectomia mediastinală;

- rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de

principiu.

în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să

subliniem câteva aspecte [23,56]:

a. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronho-

pulmonar. Lobectomia prezintă avantaje mari, legate de prezervarea pulmonară

anatomică şi funcţională, având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient

decât pneumonectomia. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Se poate

practica la pacienţii peste 70 de ani. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa

invaziei ganglionilor hilari.

b. Lobectomia asociată cu tehnici bronho- pîastice constă în esenţă din

extirparea lobului, la care se adaugă un segment din axul bronhie principal

adiacent, urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap", având drept

scop prezervarea parenchimului pulmonar distal, ce s-ar pierde printr-o

pneumonectomie. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru

cancer în anumite statistici. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu

chirurgical, totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este

localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează

orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. Procedeul se poate

asocia şi cu proceduri angioplastice, cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe

artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. Rata recurenţei locale este totuşi mai

ridicată, în jur de 20%.

c. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Ele se referă doar la plămânul

drept. Astfel, se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medio-

inferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior, cât şi cel mediu,

respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii

scizuri, sau a marii scizuri, prin absenţa scizurilor sau prin extensia

endobronşică şi perivasculară). Mortalitatea postoperatorie este de 4,5%.

d. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se

constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. O altă

104

indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii, chiar dacă tumora nu

invadează axul bronhie principal.

Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari

sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului

pulmonar este dificilă şi riscantă, sau vasele sunt invadate în porţiunea lor

extrapericardică).

Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă, rezecţu

parietale, diafragmatice, rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în

special vena cavă superioară),

Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6-

10%), chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. Alte dezavantaje sunt

reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare, ca şi de

disfuncţiile respiratorii.

e. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă, cu condiţia

cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. Practic este vorba de

stadiul 1 (TINOMQ), când se pot obţine rezultate bune. Mortalitatea

postoperatorie este de 2-5%, dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare

decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de

clivaj.

Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%).

f. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată, de regulă la vârstnici

taraţi. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică, ca şi segmentectomia,

dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Rezecţiile

atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Rata recurenţei

locale depăşeşte 25%.

Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de

secvenţialitatea clasică. Astfel, se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia

în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar.

Practic, în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii

bronho-pulmonare:

- lobectomia superioară dreaptă;

- lobectomia inferioară dreaptă;

- bilobectomia medio-superioară;

- bilobectoirda medio-inferioară;

- pneumonectomia.

Nu este nominalizată lobectomia medie, aceasta fiind înlocuită cu una din

bilobectomii.

Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun, în totalitate sau în parte,

disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui, în care se extirpă următoarele grupe

ganglionare:

- 1 (mediastinali superiori)

- 2R (paratraheali)

- 3 (pretraheali)

105

- 3p (retrotraheali)

- 3a (prevasculari)

- 4R (traheo-bronşici)

- 7 (subcarenaii)

- 10 (hilari)

- 9R (ai ligamentului triunghiular)

- 8R (paraesofagieni).

Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se

desfăşoară, după Naruke, în următoarea succesiune:

- Disecţia hilului pulmonar:

• secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar;

• evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic;

• expunerea venei pulmonare superioare;

• disecţia venei azygos, cu sau fără secţionarea sa (vena se

secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente, invazie capsulară şi a

ţesutului medias-tinal, tumoră pulmonară mare;

- Disecţia mediastinuîui posterior:

• evidenţierea şi şnuruirea nervului vag;

• secţionarea ramurilor pulmonare vagale;

• expunerea bifurcaţiei traheale;

• disecţia ganglionilor subcarenaii (7), ganglionilor din jurul bronşiei

primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12);

• secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge

de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte;

• disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor

paraesofagieni (8);

- Disecţia mediastinului superior şi anterior:

• evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii

drepte;

• vizualizarea nervului recurent drept;

• evidenţierea venei cave superioare, a traheei şi a aortei ascendente;

• disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1), ganglionilor

retrotraheali (3p), ganglionilor paratraheali (2), ganglioni¬lor traheo-bronşici (4)

şi a ganglionilor pretraheali (3);

• expunerea traheei în totalitate, a bron-şiei primitive drepte şi a

arterei pulmo-nare drepte;

• disecţia ganglionilor prevasculari.

După disecţia minuţioasă a ganglionilor

mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător

de tumoră. Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo-grafie, de

extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică.

Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai

frecvent în ganglionii lobari (12), interlobari (lls), hilari (10) şi ganglionii din

106

mediastinul antero-superior (4, 3, 2, 1). Mai rar întâlnită este metastazarea în

ganglionii lobari medii şi lobari inferiori, precum şi în ganglionii subcarenali.

Timpii operatori ai lobectomiei superioare drepte, asociată cu

limfadenectomia mediastinală, sunt următorii;

• ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare

superioare;

• disecţia ganglionilor mediastinaii (1, 2, 3, 3p, 4, 3a);

• refacerea scizurii mari;

• ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale;

• disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor

perobronşici lobari superiori (12);

• ligatura şi secţionarea arterei mediastinale, completarea disecţiei

ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12);

• sutura bronşiei lobare superioare drepte.

Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare

paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9).

în caz de limfadenectomie insuficientă pe

ganglionii interlobari superiori (lls), aceştia fiind metastazaţi, este

indicată bilobectomia medio-superioară, sau când tumora invadează lobul

mediu.

Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare, care trece peste

scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. Tot

rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari

(11).

Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari

(10), ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. Metastazarea

apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari

inferiori (lli).

Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată

bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară, în funcţie de

metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). Pneumonectomia

dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă, cu prinderea lobilor vecini

sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se înţelege că este obligatorie

iimfadenectomia mediastinală.

Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori

(lli), ganglionii hilari (10), ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali

anteriori şi superiori. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului

triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8).

Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este

după cum urmează:

- disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9);

- disecţia, ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte;

- disecţia ganglionilor paraesofagieni (8);

107

- evidenţierea bifurcaţiei traheale;

- disecţia ganglionilor carenali (7);

- disecţia ganglionilor hilari (10);

- refacerea marii scizuri;

- disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli);

- disecţia, ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei

piramidei bazale;

- disecţia, sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare;

- disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior.

În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare

insuficientă, precum şi în extindere bronşică, se va practica bilo-bectomie

medio-inferioară. Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii

interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul

principal până la bronşia primitivă, se va recurge la pneumonectotnie.

în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare:

- lobectomia superioară stângă;

- lobectomia inferioară stângă;

- pneumonectomia.

Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic, limfadenectomia

mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Se propune un abord

suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin

examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo-bronşice

stângi (4) (Naruke).

Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele

ganglionare: medias-tinali superiori (1), paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L),

pretraheali (3), prevasculari (3a), retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R).

Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L), subcarenali (7),

paraaortici (6), subaortici (5), paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului

triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă, care precede steraotomia.

Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul

epidermoid.

Un acces mediastinal relativ facil, exclusiv prin toracotomie stângă, poate

fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall.

S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia

anterioară stângă.

Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin

stemotomie mediană, care, deşi permit o disecţie mediastinală bună, nu asigură

condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare, în special a lobectomiei

inferioare stângi.

- Disecţia mediastinului posterior:

• tracţiune către anterior a plămânului

• secţionarea pleurei mediastinale;

• disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L);

108

• şnuruirea nervului vag;

• îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei;

• evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi;

• secţionarea ramurilor vagale pentru plă-

. mân;

• disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi

(10);

• ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi.

- Disecţia mediastinului anterior:

• incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic;

• expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng;

• şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag;

• expunerea arterei subclavii stângi;

• disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre

carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali);

• secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor

paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5);

• evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului;

• expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici,

descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi.

- Disecţia mediastinului superior: necesită

pentru o bună disecţie mobilizarea arcului

aortic. Timpii chirurgicali sunt:

• incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă;

• şnuruirea arterei subclavii;

• secţionarea arterelor intercostaie 2-3;

• şnuruirea aortei;

• mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei;

• expunerea esofagului şi a traheei;

• disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1), paratraheali stângi

(2L). pretraheali (3), retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a);

• secţionarea ligamentului arterial, urmată de disecţia ganglionilor

traheo-bronşici stângi (4L).

Această manevră, dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului

prin sterno-tomie, sunt indicate în cancerul epidermoid, care prezintă metastaze

în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L).

Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor:

Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în

ganglionii mediastinali paraaortici (6), urmat de prinderea ganglionilor din

mediastinul superior. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7)

şi subaortici (5).

109

Timpii operatori sunt:

- disecţia ganglionilor mediastinali;

- şnuruirea nervului frenic;

- disecţia ganglionilor prevenoşi;

- disecţia, ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi;

- disecţia ganglionilor interlobari;

- disecţia, ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior;

- disecţia, sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare.

Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată

pneumonectomia, care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul

inferior de către tumoră.

Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin

intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. Acest fapt

face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea

ganglionilor afectaţi controlate-rali. Certificarea leziunilor în topografie gangli-

onară dreaptă, mai ales în cancerul epidermoid, necesită abord prin steraotomie

mediană.

Timpii operatori sunt:

- disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9);

- disecţia, ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi;

- disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R), subcarenali (7) şi

hilari stângi (10L);

- disecţia ganglionilor interlobari (11);

- disecţia, ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei

piramidei bazale;

- disecţia, sutura şi secţionarea bronşiei

lobare inferioare;

- disecţia ganglionilor paraesofagieni (8);

In caz de metastază masivă în ganglionii

interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa

pneumonectomia stângă.

INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE

Opţiunile terapeutice: chirurgicale, chimiote-rapice, radioterapice,

eventual imunologice, cât şi succesiunea lor, trebuie gândite în relaţie directă cu

stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio-respiratorie şi condiţia

biologică a pacientului.

Cancerul ocult (TXN0M0)

Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră

bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. Exa¬menul citologic

al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. Trebuie avută în vedere

posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare

(unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă).

110

Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin

fibro-bronhoscopie, cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de

hematoporfirină sau laser).

Localizarea distală, în bronşiile segmentare sau subsegmentare, necesită

repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52].

Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe

bronşiile principale, lobare sau segmentare. Se va recurge la: pneumonectomie,

lobectomie, bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie

bronhoplastică.

Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de

hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Rezultatele obţinute sunt

încurajatoare. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni)

pentru a depista recidiva, care va impune rezecţia.

Stadiul I

în acest stadiu (early lung cancer), depistarea se face prin examen

radiologie de rutină, majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. Este indicată

completarea investigaţiei cu examen CT - toracic, cerebral, ficat, suprarenale.

Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale.

Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia

limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea ,jampling", pentru a depista

metastazarea pe cale limfatică. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia, iar în

tumorile centrale pneumonectornia. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz

de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47,69].

Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru

leziuni mici periferice. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii

rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice,

datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%), în raport cu lobectomia

[1, 14].

De asemenea, nu este deplin lămurită, în stadiul I, diferenţa dintre

biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti-nului. Nu

există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele

două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]).

în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia

complementară.

Stadiul II

în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb, după dimensiunea tumorii

Ti sau T2, fiind completat cu T3NQM0, care este inclus în stadiul Ilb.

Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale, ci pe factori de

prognostic. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa

metastazării limfatice.

în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie,

pneumonectomie sau bilobectomie, în funcţie de topografia tumorii. Prezenţa

111

adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20].

Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de

principiu. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar

iradiant, citostatic şi imunoîogic.

Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia

tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla).

Stadiul III

Stadiul IIIa

Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele

toracic, înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. De fapt

metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv,

alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic

[3, 12, 15,18,20,22,23,32,45].

Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui

toracic (coaste, spaţii intercostale) necesită, după Pairolero şi Arnold (1986) [43]

parietectomie de principiu, pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de

părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în

planul de clivaj. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va

reclama parietectomia.

Parietectomia se va realiza după principii oncologice. Rezecţia pulmonară

practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este

lobectomia. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. Extinderea

rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei

chirurgicale, evoluţia postoperatorie, fiind în general nefavorabilă.

Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile

defectului parietal. Astfel, lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită

refacere, stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. în defectele

laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex, Goretex sau

Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. Reconstrucţia este obligatorie şi

trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34].

în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului.

Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a

peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş-tinului

(Patterson) [44].

Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero-

superior, domul pleural şi structurile anatomice adiacente: plexul brahial

(rădăcinile Ti şi Cg), ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard-Horner),

vasele subclaviculare. Coloana vertebrală poate fi interesată. Metastazele în

ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic.

Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială:

- iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy;

- parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4-

limfadenectomie mediaş tinală;

112

- brahiterapie în caz de rezecţie incompletă;

- iradiere postoperatorie, până la 7 000 cGy.

Parietectomia se execută în majoritate pe

primele 3 coaste, dar nu este exclusă, în tumorile extinse, rezecţia coastei

a IV-a sau chiar a V-a. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul

simpatic superior, rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54, 56].

Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie

prin abord postero-superior.

Invadarea coloanei constituie, după unii autori, contraindicaţie operatorie,

pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp), urmată de reconstrucţie (Nori,

1982). Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie

contraindicaţie absolută, pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2

contraindicaţii relative.

Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia, însă poate fi redusă şi la o

rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0.

Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în

anul 1993 [6]. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat

printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul

sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea

subclavicuîară, către şanţul delto-pectoral. Se rezecă 1/2 internă a claviculei,

vena şi artera subclavie invadate. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală,

iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie, realizându-se cu proteză PTFE 6

sau 8. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2, iar rezecţia pulmonară

se realizează atipic. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3-4-5 necesită un

abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. Reconstrucţia peretelui nu

este necesară, omoplatul asigurând stabilitatea necesară.

Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune

rezecţia de muşchi frenic. Este necesară, în prealabil, certitudinea posibilităţii de

rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale.

Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral, după care

se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi

eventuala invadare a viscerelor subfrenice. în caz de interesare în procesul

tumoral a acestora, rezecţia este discutabilă. Prinderea exclusivă a diafragmului

permite rezecţia în bloc, la limita de siguranţă histoiogică (2 cm).

Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune

parietectomia asociată.

Lobectomia, bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera

cunoscută.

Reconstrucţia diafragmului este obligatorie, în special pe partea stângă. în

defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. în

defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex, care este

impermeabilă pentru aer şi lichide [56].

în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţia

113

efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Ficatul va obstrua soluţia de

continuitate. în caz de rezecţie parţială, lobectomie sau bilobectomie, este

necesară reconstrucţia diafragmatică.

Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară.

Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia.

Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei, după efectuarea

pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Este obligatorie prezervarea

nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. Frenicec-tomia nu are implicaţii

funcţionale în pneumo-nectomie.

Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc.)

şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Se mai poate folosi un lambou

pediculizat de diafragm, care se suturează la marginile defectului pericardic. Se

va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia

tamponadei cardiace [56].

în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomie),

hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor, aşa

cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă.

Invadarea nervului frenic sau nervului

vag nu pune probleme legate de rezecţie. Neurectomia frenicului va

necesită însă, logic, efectuarea pneumonectomiei.

Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite, mai ales

dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. Manipularea

vagului poate însă să antreneze bradicardii severe, până la oprirea cordului în

diastolă.

Vagotomia pe stânga, deasupra emergenţei nervului recurent, va duce la

paralizia definitivă a corzii vocale omonime.

Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul

bronhie până la carenă. Lipsa de invazie, certificată prin examen histologic, a

carenei, permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel, după tehnica clasică

descrisă de Abbott în 1950. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este

necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă).

Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-

tinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin

mediastinoscopie, puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. Aproxi¬mativ

jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii

medias-tinali în momentul diagnosticului [41],

Examenul radiologie, bronhoscopia şi computer tomografia permit

diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm), examenul

mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe.

Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea

ganglionilor implicaţi, numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Astfel, cel mai

bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată

(paratraheali, subcarinali, subaortici), iar tumora secundară nu depăşeşte capsula

114

ganglionară. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat

este importantă pentru supravieţuire [37],

Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15].

în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă

de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. Se

consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali, prin numărul

staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic), nu are

indicaţie de tratament chirurgical primar.

Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând

supravieţuirea postopera¬torie, chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii

prin regresie tumorală sau chiar sterilizare, Aceşti bolnavi au decedat prin

metastaze sistemice (Warram, 1975; Shields, 1970).

S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie

prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. Astfel, în

chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat:

- tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină, vindesină sau

vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în

stadiul Dla - N2;

- creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă;

- rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o

rezecţie completă (Martini 1993).

Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant, în

reconvertirea preoperatorie, este justificată de posibilitatea existenţei de efecte

adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber, 1989;

Rusch, 1993 etc.) Rezultatele sunt încurajatoare, dar necesită studii

suplimentare.

Stadiul IIIb

Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratament

chirurgical, fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză.

Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen

bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Extinderea

procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Cele mai

mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii

mediastinali.

Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau

infirmată prin computer tomografie, IRM şi mediastinoscopie. Deslauriers şi

Faber [9, 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt

contrain¬dicaţie de intervenţie, pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi

traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. Metasta-zarea contraiaterală

limfatică este o contraindi¬caţie absolută.

în aceste stadii, în perioada preoperatorie, s-au aplicat tratamente

citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică, cu

rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. Tratamentul radiant, cobaltoterapie sau

115

accelerator linear, în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy, pe o perioadă de 4

săptămâni, a fost aplicat de Jensik [24]. Autorul nu a găsit o creştere a riscului

de fistulă anastomotică postoperatorie. Alţi autori însă sunt de părere că acest

risc este prezent şi trebuie luat în considerare, în ciuda regresiei tumorii

(Dartavelle) [7], (Deslauriers) [8].

Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheo-

bronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă, cu acces prin

spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia

mediană totală, cu acces transpericardic.

Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a

traheei la 1 cm de procesul tumoral, iar a bronhiei primitive stângi la un inel de

la bifurcaţie.

Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino-

terminală, între trahee şi bronşia primitivă stângă. Linia de anastomoză se poate

acoperi cu pleură, muşchi intercostal pediculizat, pediculi grăsoşi

juxtapericardici sau mare epiploon.

Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo-bronho-

anastomoză este contro¬versată, datorită abordului dificil prin toraco-tomie

stângă, datorat prezenţei arcului aortic, fiind necesară mobilizarea acestuia

(Grillo) [17]. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV

intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67].

Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă,

urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin

anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă, realizată prin toracoto¬mie

postero-Iaterală dreaptă, sunt adoptate de Deslauriers [9].

Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât

operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Linia de sutură traheo-bronşică va fi

protejată similar ca în operaţia descrisă precedent.

Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%, iar supravieţuirea

la 5 ani este 0-23% [24].

Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră

pulmonară perife¬rică, pe cazuri selecţionate, poate beneficia de un tratament

chirurgical paliativ.

Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul,

extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic, examenul CT şi

IRM. Astfel, sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună, nu au alte

invadări tumorale de vecinătate, nu au metastazaţi extensiv ganglionii

mediastinali, nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71].

Practicarea rezecţiei pulmonare, asociată cu rezecţia de corp vertebral şi

reconstrucţia coloanei, este justificată doar dacă se progno-zează o supravieţuire

minimă de 6 luni după operaţie.

Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează:

- toracotomie postero-Iaterală, incizia va intersecta coloana

116

vertebrală;

- rezecţia pulmonară se execută prima: arteră, venă^ bronşie;

- tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos,

rămânând în contact cu corpul vertebral;

- se rezecă o coastă supra- şi subiacent procesului tumoral;

- cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale;

- extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate;

- plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra- şi subiacentă

defectului;

- stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de

continuitate (procesul de solidific are este exoterm - se va proteja măduva

spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece;

- drenajul cavităţii toracice, sutura peretelui toracic.

Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie, menajând cu grijă măduva

(pericol de rnielită rădică).

în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea

ratei de recidivă locală, iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de

supravieţuire. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%.

Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă

superioară. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima

circumstanţă. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia

chirurgicală [19].

Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie

laterală (aşa cum am procedat şi noi). Extinderea invaziei necesită o rezecţie

circumferenţială, urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE

numărul 18 sau 20.

Tehnic se procedează după cum urmează:

- toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin);

- explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie;

- clamparea venei cave supra- şi subiacent leziunii (timp de clampare

sub o oră);

- rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a

lobului superior drept;

- reconstrucţia vasculară - prima anastomoză tennino-terminală se

execută distal, iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a

puga aerul, anterior finalizării suturii proximale;

- drenajul cavităţii toracice, închiderea toracotomiei.

Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie, dacă este posibil,

clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. Trebuie evitată

secţionarea procesului tumoral.

în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin

sistemul cav inferior.

117

În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant, care se va

continua pe cale orală timp de 6 luni.

Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile, la 5 ani supravieţuirea este

zero [7].

Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar,

realizându-se de către tumora primară sau, mai frecvent, de către adenopatia

subcarenală.

Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie,

esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea

metastazării.

Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în

esofag, când se va insera un stent esofagian.

Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în

invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare

mediastinale şi/sau sistemice.

în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia

dreaptă + laparo-tomie mediană. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia

reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul, anastomoza realizându-se în

hemitora-cele drept.

în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco-

abdominală, rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. Se

mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza

eso-gastrică la acest nivel.

Cazurile operate sunt puţine, neputându-se trage concluzii asupra

supravieţuirii.

Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin

intermediul venelor pulmonare. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă, dar

este singura posibilitate de extipare a tumorii.

în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare

inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. în alte cazuri era invadat peretele

atrial prin intermediul venei superioare stângi. Rezecţiile s-au extins până la

nivelul peretelui atrial.

Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală.

Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un protocol chimio-radioterapic

de reconversie. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2, la distanţă însă

posibilităţile de supravieţuire sunt limitate.

Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie

mediană) a ganglio-nilor homolaterali, controlaterali şi cervicali bilateral,

raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66].

Stadiul IV

Prezenţa de noduli solitari omo- sau

controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Trebuie avută în

vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron

118

pulmonar.

în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau

pneumonectomie.

în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată

(segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru

cancerul sincron.

Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu

îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Aceiaşi

autor comunică un procent de supravieţuire de 25, ia 5 ani, în cancerul pulmonar

sincron operat.

în ceea ce priveşte metastazele cerebrale,

din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice,

pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a

creierului) [5].

în practică se pot întâlni următoarele situaţii:

- metastază cerebrală solitară, fără eviden-ţierea tumorii pulmonare.

Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană; în urma examenului anatomo-

patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar,

care va fi rezecat;

- metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară;

se va opera întâi tumora cerebrală. Excepţie în cazurile cu hemoptizie

masivă, în care ordinea se inversează;

- metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar, ambele fiind

ia limita rezecabilităţii. Se va opera tumora care pare extirpabilă. în caz de

certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic

paliativ;

- metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară; se va

opera în cazul absenţei altor localizări metastatice.

Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza

patul tumoral

Rata de supravieţuire la un an este de 55%, iar la 5 ani de 20%.

Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie

dacă tumora primară este rezecabilă.

După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară,

datorită recuperării, mai rapide, intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de

la suprarenalectomie [21].

Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă; există însă supravieţuitori la 5 ani

ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. Nici un bolnav ce prezentă

metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani.

Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară

pulmonară rezecabilă. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc

chirurgical major.

Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. Conduita

119

terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră

pulmonară rezecabilă - intervenţiile se justifică. Nu se operează cazurile ce au şi

alte leziuni metastatice.

REZECŢII PALIATIVE

În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia

practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie.

Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală, decât în

situaţii extreme: abcesul pulmonar, hemoptizia masivă, invazia masivă a

peretelui toracic [56].

Abcesul pulmonar

Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei

tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice.

în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta

focarul supurativ.

Sunt aplicabile, având rezultate acceptabile din punct de vedere aî

stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia

bronşică prin laser.

Hemoptizia masivă

Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho-

vasculare.

Insuficienţa respiratorie acută, prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau

exsanghinare, duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor.

Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic:

- coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică;

- embolizarea arterei bronşice;

- rezecţia paliativă;

- devascularizarea peribronşică.

Invazia extinsă a peretelui toracic

Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom

algic intens, care poate fi controlat prin rezecţie. Este indicat a se asocia

brahiterapia.

în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a

distrus corpii vertebrali, decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt

urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice.

Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin

agresive, care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia.

REZBCŢII PULMONARE

PRIN CHIRURGIE TORACICĂ

VIDEO-ASISTATĂ (CTVA)

După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin

chirurgie video-asistată.

De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de

către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare.

120

In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de

operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală, pulmonară şi mediastinală

(Lewis) [29].

Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea

postoperatorie este minimă, timpul de spitalizare este scurtat, reîncadrarea

familială şi socială a pacientului este rapidă [27],

Indicaţii

Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în

general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ), ce nu pot suporta o

toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei

cardiace. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică)

[26]. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel

din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis).

Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai

importante: lobec-tomie subtotală, lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în

cancerul bronho-pulmonar [27].

Contraindicaţii

Se împart în două categorii (după Lewis) [29]:

• Contraindicaţii absolute:

- pahipleurita;

- intoleranţa ventilării unui singur pulmon;

- insuficienţa respiratorie, cu presiune cres¬cută în căile aeriene;

- pneumonectomie controlaterală.

• Contraindicaţii relative:

- toracotomie în antecedente;

- CTVA în antecedente.

Tehnica chirurgicală

Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu

cele clasice.

Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii

separate.

Convertirea spre chirurgia clasică, dacă este necesara, trebuie să fie

posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii.

Se folosesc în general trei căi de acces:

- incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie

(videocamera);

- incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară;

- incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară.

Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru.

Rezecţia atipică

Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm, cu o topografie periferică, ce

121

nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. . Parenchimul pulmonar se

secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG, care

poate fi folosi şi singular.

Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. în caz de

leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. Se

explorează pleura parietală, se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se

secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. în caz de

metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată.

Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor.

Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului, a stării generale, a

tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate.

Lobectomia

Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice, în absenţa

metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în

profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală).

Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor

anatomice pediculare (arteră, venă, bronşie) - Mack, 1992, manieră însă

periculoasă pentru acest tip de chirurgie.

în prezent se elaborează noi variante de lobectomie, care se pot executa în

siguranţă prin CTVA. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu

ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler-ului

TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de

agrafe) a pediculului lobar. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor

şi bronşiei în poziţie anatomică, ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin

tourniquet a pediculului, care schimbă arhitectura locală.

Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia

contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin

incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare.

Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate, fără

mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni).

Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea

rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului

bronhopulmonar.

REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE

Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o

statistică la alta. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea

TNM, constatată în urma actului operator. Sunt importante: mărimea tumorii,

prezenţa nodulilor tu morali sateliţi, prezenţa tumorilor sincrone, tipul

histologic, localizarea tumorii, citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator,

prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-cito-

metrie, respectiv transfuzia de sânge homolog.

122

Cancerul ocult

În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu

celelalte stadii evolutive (80,4% după Saito, 1992) [51].

Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a

depista recidiva locală - posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în

special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron, care apare

la 45% din cazuri.

Stadiul I

Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua

stadializare. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1].

Astfel, McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în

TjNoMo (stadiul Ia),

respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Supra-vieţuirea cumulată în

stadiul I „vechi", după acelaşi autor, este de 76% [35].

Alţi autori (Williams, 1981) (68), prezintă date asemănătoare, cu excepţia

lui Shields [55] (tabelul 6.17).

Tabelul 6.17

Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I

Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%, în majoritate

cerebral - formă unică. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. Este

posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron

[48],

Stadiul II

În general, rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%, iar recidiva

ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60.

S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul

Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Are însă importanţă dimensiunea tumorii, dacă este

mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm, supravieţuirea fiind mai mică în ultima

situaţie.

De asemenea, în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin

sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj, prin operaţia executată sau prin

interesarea pleurei viscerale.

Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi

ganglioni Ni -31%, faţă de 45%, când este metastazat un singur ganglion Nj.

Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia

postoperatorie, însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer

Sîudy Group - 1986). De asemeni chimio- şi imunoterapia postoperatorie

influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea.

123

Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de

iradierea solitară (Holmes) [21].

Stadiul III

Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea

ganglionilor mediastinali, cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei

ganglionare prinse.

Prezenţa metastazalor N2, în T3 perete toracic, reduce supravieţuirea la 5

ani la 20% (Martini) [36].

Pe de altă parte, absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o

supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi

Union Internationale Contre le Cancer - 1997), fapt ce a dus la reîncadrarea

stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b.

în tumorile ce prind peretele toracic, iradiate preoperator, supravieţuirea

nu este ameliorată. Iradierea postoperatorie, deşi se recomandă în rezecţia

incompletă şi prezenţa N2, are o eficienţă relativă la distanţă, dar scade rata

recidivei locale.

în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de

prezenţă a metastazelor Ni sau N2, în caz de rezecţie incompletă sau în caz de

rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle, 1995) [6].

Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie +

operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare:

56% la 5 ani [15, 53].

T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani

de 36%. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984),

101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a

fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12].

Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către

Burt - 1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice.

Astfel, un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă, pe când

în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere

postoperatorie, paradoxal, s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%.

Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu

brahiterapie, cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale.

Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează

semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. S-a constatat că mărimea N2

este relativă ca factor de prognostic, neexistând o diferenţă semnificativă între

ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini, 1987) [32].

Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. Astfel,

metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34,8% iar mai

mulţi ganglioni afectaţi de 9,4% (Wattanabe, 1991 [66]). Martini, 1987 [32]

consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2), subcarinală (7) şi subaortică (5)

ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. Pe de altă

124

parte, Wattanabe, 1991 [66], este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat

oferă o perspectivă sumbră, la fel ca şi staţia prevasculară (3a). Staţii cu un

prognostic mai blând, în caz de implicare, sunt considerate: traheobronşic (4) şi

subaortic (5).

Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare

(metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida, 1990) [22].

Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5

ani, până la 9% (Ishido).

în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic, bronhoscopie, CT)

rata de supravie-ţuire la 5 ani este, după Martini [32], de 30%. Autorul a

înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ - 46%, T2 - 27% şi T3 -

14%, având semnificaţie statistică (p = 0,003). Alţi autori apreciază

supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66], 20,8% (Mountain) [38].

Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală:

rezecţia completă - supravieţuirea la 5 ani 26%, la 3 ani 41% (Martini, 1987)

[32], 20% la 5 ani (Wattanabe, 1991) [66].

în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%, iar la 5 ani de

17% (Martini, 1987). După chimioterapia primară urmată de intervenţie

chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch, 1993) [50],

în stadiul nib - N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani.

Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant, citostatic, operator sunt

rar întâlnite.

De asemenea, există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de

T4, mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24], sau 19% (Grillo) [17].

Stadiul IV

In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a

pacienţilor este de 2-3 ani, cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt)

[3].

După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani

neoperaţi.

In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au

fost rezecate, rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%, iar în metastazele unice

identificate pe piesa de rezec-ţie, supravieţuirea a fost de 22%. Este interesant

studiul lui Deslauries, 1989, asupra nodulilor peritumorali sateliţi, în care rata de

globală de supravieţuire la 5 ani este de 25,6%. Bolnavii fără noduli tumorali

sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8].

După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în

caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv - fiind T4, sau în stadiul IV

în prezenţa nodulilor m lobii vecini - M*.

Tipul histologic

Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de

varianta histoiogică a tumorii. Astfel, autori ca Shields, 1975 [56]; Ishida, 1990

[22], nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire

125

postoperatorie.

Feld, 1984 [14] şi Reed, 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile

tumorale. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de

adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi, precum şi

în T2N0.

Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului

pare să aibă un prognostic similar, pe când zona centrală este net defavorabilă

pentru adenocarcinom.

Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic

sumbru faţă de forma solitară, care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu

carcinomul epidermoid.

în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg

pentru N2. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid

şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32, 33].

Topografia tumorii

Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au

tumorile localizate în zona centrală, h ^nbul mediu şi în lobii inferiori, în special

lobul inferior stâng. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior

stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2

controlaterali.

Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii

superiori (excepţie lingula).

Citologia pleurală

Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element

de prognostic nefavorabil, chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10].

Sexul şi vârsta

Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât

bărbaţii.

Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil

[37]. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic

rezervat. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus

tardiv. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa

supravieţuirii, pe stadii similare.

Procedee chirurgicale

S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse

proceduri chirurgicale, constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii -

rezecţii mai mici (rezecţie atipică, segmentectomie). Diferenţa constă în rata de

recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1, 56].

• Lobectomia - rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia

lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2, având N0.

• Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate

diferite de supravieţuire, variind între 30 şi 67%. Există diferenţe ale procentelor

de supravieţuire, exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Astfel, rata

126

globală la 5 ani este de 54%, pentru ca în N0 să fie de 56%, iar în Nj de 45%. La

10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. Nici un

bolnav cu acest tip de rezecţie, ce aveau metastaze N2, n-a supravieţuit la 5 ani

(Deslauries, 1992) [9].

Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera

pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt-

Maykopf, 1985 citat de Shields).

• Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind

între 20% şi 45%.

Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi

funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. Astfel nu a

supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era

de 1,3 litri, iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0,89 litri.

• Pneumonectomia cu traheo-bronho- anastomoză pentru T4 carenă

are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. Acest lucru se explică

prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete, impuse de

extensia locală [9, 24].

• Segmentectomia tipică, pe cazuri selecţio¬nate, a înregistrat o

supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik).

• Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett,

1985, a asigurat o rată de supravieţuire de 69%.

• Parietectomia toracică, asociată rezecţiei pulmonare pentru cancer

primar pulmonar, prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%.

Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2, care reduc şansele de

supravieţuire până la 15%, pentru ca, în absenţa acestora, rata de supravieţuire la

5 ani să atingă 80%.

Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom Pancoast-

Tobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. Absenţa

metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de

44, la 10 ard de 33, iar la 15 ani de 30. în schimb metastazele ganglionare

mediastinale N2, precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui

bolnav să supravieţuiască 5 ani.

• Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct, asociată

rezecţiei pulmonare, are o rată de supravieţuire de 33%. Procentul creşte

semnificativ când operaţia este largă -parietectomie, până la 50%.

• Rezecţia de structuri mediastinale. invadate de tumoră, majoritatea

cazurilor, având însă şi N2, este urmată de un procent mic de supravieţuire, de 9.

Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc, pericard şi, surpinzător, de

esofag.

Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de

supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66].

Oncogenele

S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un

127

prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost

evidenţiate [49,51].

Marca ADN

Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat

decât cel cu diploidie. Faza de replicare tumorală S, care depăşeşte 6% din

fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de

supravieţuire, de până la 54%. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai

mari de supravieţuire la 5 ani.

Transfuzia de sânge homolog

O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra

interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului.

Astfel, imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are

un roi benefic, pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la

creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima

categorie de bolnavi).

Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58]

şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie, recidivă şi

supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat.

Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul

pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985).

Astfel, la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s-a constatat o scădere

semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală.

Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei

realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ, anticorpi

blocanţi ai receptorilor Fc, depresia mitozei limfocitare etc.

Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule

supresive, în clinica umană, prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi

primitor, s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T

supresoare).

Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice

limfocitare, care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. Astfel, activitatea

limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată, iar numărul celulelor purtătoare

de antigen DK este crescut (limfocite T activate), care poartă markeri Ts şi DR

în acelaşi timp.

In concluzie, trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile,

clinice şi experimen¬tale, care permit să se facă o legătură între transfuzia de

sânge homolog şi rata recidivelor canceroase.

Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea

bolnavului cu cancer pulmonar, prin neafectarea imunităţii sale.

Cancerul sincron şi metacron primitiv

Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală.

Astfel, tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de

timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv sincron.

128

Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer

metacron.

Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea

metastatică. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect

histologic distinct. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor

analize histochimice şi a identificării ADN-ului.

Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult, mergând

până la 38%. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată

diferit: 6,4-10% (Shieids) [56].

Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare, fiind de

3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group).

Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10-25% după

diverşi autori.

Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia

efectuată pentru tumora iniţială. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu

al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. Funcţia respi-ratorie în

principal, stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de

tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice.

Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. Astfel, din

seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24], 20 au fost

operaţi. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%, la 10 ani de 20%, iar la 15

ani de 13%. Aceste procente justifică orice efort terapeutic, pe care-1 reclamă un

pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC

Date generale

Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de

eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar, astăzi această

atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute.

Studii ample, ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode

chirurgicale, fie prin terapie radiantă, au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a

fost de 10 luni, cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. Toţi supravieţuitorii proveneau

din grupul iradiat, dar neoperat. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a

tratamentului radiant.

Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul

SCLC (Green, 1969), iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. în cele

din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC.

încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei

iradiante, confirmat de studiile ulterioare. Hansen (1980), bazându-se pe faptul

că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradierea

profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC, indiferent de stadiul de evoluţie

(boală locală sau extinsă). Astăzi această tehnică se mai utilizează, dar mai

nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice), datorată toxicităţii

neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii.

129

Indicaţiile tratamentului chirurgical

în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC, aproximativ

10%, poate beneficia de tratamentul chirurgical. Cade în sarcina oncologului şi a

chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35,

56].

Chirurgia primară

Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală

primară. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic, la care

indicaţia se pune pe criteriile NSCLC, care ulterior se dovedeşte a fi SCLC.

Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe), iar în caz de

metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea

postoperatorie [35].

Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^

(stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib), după care se va asocia chimioterapia.

Chirurgia adjuvantă

în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic

iniţial. Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical

(Sheppard) [55].

Chirurgia „salvatoare"

Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost

introdus de Toronto Group - 1991, pentru tumorile care nu au răspuns la

tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. Recidiva trebuie să

fie în topografia iniţială.

Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC +

NSCLC.

Rezultate tardive postchirurgicale

Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau

T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară, urmată de tratament citostatic sau

chirurgia adjuvantă. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de

supravieţuire la 5 ani, înjur de 10%.

Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. Astfel,

supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). Rata creşte

spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze

ganglionare postchirurgicale (pN0). Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce

şansa de supravieţuire până la 20-30%.

Pe un grup mic, de 28 de cazuri, la care s-a aplicat chirurgia „de salvare"

s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut

un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung, cuprins între 2 şi 6 ani

(Sheppard) [55].

în concluzie, se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul

chirurgical, care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii.

130

ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL

BRONHOPULMONAR

Radioterapia

Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei

preoperatorii de rutină, studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un

efect asupra supravieţuirii la distanţă. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi

operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. în

prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii.

O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Patterson [44]

sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi, deşi există şi

autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări.

În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie, aceasta pare a fi utilă în

cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali

recoltaţi. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid, ca şi în

adenocarcinom.

În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată,

radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI, dar şi

celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei

altor afecţiuni invalidante.

Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă, cu invadarea

ganglionilor supracia-viculari, revărsat pleural, invadare cardiacă..

Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani.

Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă

Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive, care din păcate nu au

evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. Totuşi, câţiva autori

raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu

ciclofosfamidă, doxorubicin, metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s-au

efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0

Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră

însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Ea poate fi utilizată

în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat

totuşi rezecţie pulmonară.

în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică, ţinând cont de

sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică, în

comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11].

Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei

beneficii - toxicitate. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a

chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16].

O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în

5% din cazuri. Modul în care tumora răspunde administrării de citostatice va

determina şi durata supravieţuirii [11].

Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv, evidenţiabil la tratament.

Se utilizează regimuri standard, cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin +

131

cisplatin).

Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei, cum ar fi: ifosfamide,

mitomycine, vinblasine, vindesine (Green) [16].

O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii

(neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă

(Hoîmes) [20]. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla, în special

la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). S-au utilizat

regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil, asociate cu o iradiere externă de 30-40

Gy.

S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar

sterilizarea unor leziuni. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi

semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode.

Imimoterapia adjuvantă

Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active

cât şi pasive. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele

specific-tumorale. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul, ca şi încercările cu

Corine-bacterium parvum şi Levamisole. Rezultatele sunt incerte.

Totuşi, s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi

şi la care s-a administrat intrapleural BCG.

Au fost efectuate studii şi cu Bestatin, un agent imunomodelator utilizat în

stadiile I şi II de evoluţie.

Terapia endobronşică a CBP

Destul de frecvent, bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu

simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă,

hemoptizie, pneumonie obstructivă (7% din cazuri, după LoCicero [31],

Dintre aceştia, 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii, ce permit

rezolvarea chirurgicală. Ceilalţi, aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi

terapiei iradiante. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se

recurge la terapia paliativă endobronşică, pentru ameliorarea suferinţelor

produse de extensia endobronşică a neoplasmului.

Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei, având drept criterii gradul

de obstrucţie, evidenţa radiologică a colapsului pulmonar, modificările acute ale

oxigenării şi ventilaţiei, precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei.

Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică, electrochirurgia

endoscopică, criochirurgia, laserul cu bioxid de carbon, laserul cu Neodimium:

YAG, brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implan-

tabile permanente), terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice.

132

BIBLIOGRAFIE

1. AI-Kattan K., Sepsas E., Fountain W.S., Townsend E.R., Disease

recurrence after resection for stage I lung cancer. European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery, 12:380-384, 1997.

2. Benfield J.R., Neuroendocrine neoplasms of the lung. The Journal

of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 100:628-629, 1990.

3. Burt M.E. ei al, Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer

invading the mediastinum, The Surgical Clinics of North America, 67: 987-

1000, 1987.

4. Cotlon R.E., The bronchial spread of lung cancer. British Journal of

Diseases of the Chest, 53:142-150, 1959.

5. Dominguez-Ventura A., Cassivi S.D., Allen M.S., Wigle D.A.,

Nichols F.C., Pairolero P.C., Descharnps CM Lung cancer in octogenarians:

facîors qffecting long-term survival following resection. European Journal of

Cardio-Thoracic Surgery, 32(2):370-374, 2007.

6. Dartavelle P.G., Machiarini P., Cervical approach io apical lesions.

In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pag. 887,

1995.

7. Dartavelle P.G. et ai, Long-term foliow-up after prosthetic

replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinal-

pulmonary malignant tumors. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 102: 259-265, 1991.

8. Deslauners J., Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules

as a factor influencing prognosis after resection. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 97: 504-512, 1989.

9. Deslauners J., Beanlien M., McChish A„ Tracheal-sleeve

pneumonectomy. In: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery,

Philadelphia, Lea & Febiger, pag. 382, 1989.

10. Eagan R.T. et al, Pleural lavage after pulmonary resection for

bronchogenic carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

88:1000-1003, 1984.

11. Elias A., Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced

non-small-cell lung cancer. Chest (Suppl), 103; 4: 362S-366S, 1993.

12. Faber L.P., Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma

with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy.

The Surgical Clinics of North America, 67: 1001-1014, 1987.

13. Farber E., The multistep nature of cancer development. Cancer

Research, 44:4217-4223, 1984.

14. Feld R. et ai, Site of recurrence in resected stage I non-small cell

lung cancer: A guide for future studies. Journal of Clinica! Oncotogy, 2: 1352-

1358, 1984.

15. Ginsberg R.J., Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung

cancer, Chest (Suppl), 103; 4: 356S-359S, 1993.

133

16. Green M.R., New directions for chemotherapy in nori-small-cell

lung cancer. Chest (Suppl), 103;4: 370S-372S, 1993.

17. Grillo C.H., Surgical anatomy of the trachea and techniques of

resection. în: Shields T.W. (editor): General TJxoracic Surgery, Williams &

Wilkins, pag. 402, 1994.

18. Grillo H.C., Greemberg J.J., Wilkins E.W., Resection of

bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 51:417-421, 1966.

19. Hakahara K. et ai, Extended operationfor lung cancer invading the

aortic atch and superior vena cava. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, 97: 428-433, 1989.

20. Holmes E.C., Gail M. for the Lung Cancer Study Group: Surgical

adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell

itndifferentiated carcinoma. Journal of Clinica! Oncoiogy, 4: 710-715, 1986.

21. Horvat T., Dediu M., Ţîrlea A., Cancerul bronho-pulmonar. Editura

Universul, 2000.

22. Ishida T., et al, Surgical treatment of patients with non-small cell

lung cancer and mediastinal lymph node involvement. Journal of Clinical

Oncoiogy, 43:161-166, 1990.

23. Izibickî J.R. et al:, Radical systematk mediastinal

lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial,

The British Journal of Surgery, 81:229-235, 1994.

24. Jensik R.J., Faber L.P., Kxttle C.F. et ai, Survlval in patients

undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. The

Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 84(4):489~*96,1982.

25. Kondo D. et al, Endoscopic ultrasound examination for mediastinal

lymph node metastases of lung cancer. Chest, 98:586-593, 1990.

26. Landreneau RJ. et ai, Thoracoscopic resection of 85 pulmonary

lesions. The Annals of Thoracic Surgery, 54:415^19, 1992.

27. Landreneau RJ. et ai, Video-assisted thoracic surgery for pulmonary

and pleural diseases.îa: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery,

Williams & Willkins, pag.508, 1994.

28. Lardinois D., De Leyn P-, Van Schiî P., Porta R.R., Waller D.,

Passlick B., Zielinski M., Lerut T., Weder W., ESTS guidelines for

intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. European

Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Nov, 30(5):787-92, 2006.

29. Lewis J.R. et al, Video-assisted thoracic surgery. în: Pearson G.

(editor): Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pag. 917, 1995.

30. Leyn P., Lardinois D., Van Schil P.E.. Rami-Porta R., Passlick B.,

Zielinski M, Walier D.A., Lerut T., Weder W., ESTS guidelines for preoperative

lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery, Jui, 32(1): 1-8, 2007.

3Î.LoCicero J., Endobronchial management of lung cancer, în: Shields

134

T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams Se Willkins, pag. 1118,

1994.

32. Martini N„ Flehinger B J., The role of surgery in N2 lung cancer.

The Surgical Clinics of North America, 67; 1037-1049, 1987.

33. Martini N., Ginsberg R.J., Surgical approach îo non small cell huxg

cancer stage lila. Hematology/Oncology Clinics of North America, 6:1121-

1131, 1990.

34. McCormack J., Methods of sketetal reconstrucîion following

resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of

North America, 67:979-986, 1987.

35. Mentzer S.J., Reiliy J.J., Sugarbaker D.J., Surgical resection in the

management of small-cell carcinoma of the lung. Chest (Suppi), 103,4: 349S-

351S, 1993.

36. Minna J.D, The molecular biology of lung cancer pathogenesis.

Chest (Suppi), 103,4: 449S-456S, 1993.

37. Morandi U., Stafani A., Golinelli M. et ai, Results of surgical

resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer.

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 11:432-439, 1997.

38. Mountain C.F., Value of the new TNM staging system for the lung

cancer. Chest, 96:47S-49S, 1989.

39. Muraoka M., Akamine S., Oka T., Tagawa T., Nakamura A.,

Tsuchiya T., Hayashi T., Nagayasu T., Sentinel node sampling limits

lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. European Journal of

Cardio-Thoracic Surgery, 32(2):356-361, 2007.

40. Naruke T.f Suemasu K., Ishikawa S., Limph node mapping and

curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. The Journal of

Thoracic and Cardiovascular Surgery, 76:832, 1978.

41. Naruke T.t Goya T., Tsuchiya R., Suemasu K. et ai, The importance

of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node

metastasis. The Annals of Thoracic Surgery, 46(6):603-610,1988.

42. Olsen QM., Pulmonary physiologic assessment of operative risk în:

Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams & Wilkins, pag. 279,

1994.

43. Pairolero P.C., Arnold P.G., Chest wali tumors. Experience with

100 consecutive patients. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

90:367, 1985.

44. Patterson G.A. et al, The value of adjuvant radiotherapy in

pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. The Annals of

Thoracic Surgery, 34:692-697, 1982.

45. Pearson G.F. et ai, Slgnificance of positive superior mediastinal

nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the

lung. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 83:1-1!, 1982.

135

46. Pearson G.F., Staging of îhe Mediasdnum. Role of 6

Medlastinoscopy and computed tomography. Chest (Suppl), 103; 4: 346S-

348S, 1993.

47. Reed R.C. ei al, Diameter, cell type and survival in stage I primary

non-small cell lung cancer. Archives of Surgery, 123:446-452, 1988.

48. Reed E.C., Silvestin A.G., Diagnosis and staging of

lung cancer. în Shields T.W. (editor) General Thoracic £

Surgery, â^Edition, 1534-1547,2005.

49. Rodenhuis S., Slebos R.J.C, The ras oncogenes in human lung

cancer. The American Review of Respiratory Disease, 142:827-831,1990. ^

50. Rusch V.W. et al, Surgical resection of stage IHA and stage UIB

non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A

South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 105:97-104,1993.

51. Rusch V.W., Reutert V.E., Kris M.G., et al, Ras oncogene point

mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. The Journal of

Thoracic < and Cardiovascular Surgery, 5:1465-1469,1992.

52. Saito Y. et al, Results of surgical treatment for roentgenographic

occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. The Journal of Thoracic

and Cardio-vascular Surgery, 104:401-407,1992.

53. Saiomaa E.J., Lippo K.f Taylor P. et al, Prognosis of , patients

with lung cancer found in a single chest radiograph screening., Chest 114; 6

1514-1518, 1998.

54. Shahian D.M. et al, Pancoast tumors: Improved survival with

preoperative and postoperative radio- ( therapy. Ine Asnais of Thoracic Surgery,

43:32-8,1987.

55. Shepperd F.A., Â prospective study of adjuvant surgical

resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. A University

of Toronto Lung Oncology Group study. The Journal of Thoracic and i

Cardiovascular Surgery, 97:177-1806,1989.

56. Shields T.W., Surgical treatment of non-small cell bronchial

carcinoma. în: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams &

Wilkins, pag. 1159,1994.

57. Shields T.W., Patology of carcinoma of îhe lung. în Shields T.W.

(editor) General Thoracic Surgery, 6* Edition, 1455-1480,2005.

58. Tartter P.E., Burrows L., Kirschner P.f Perioperative blood

transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ)

non-small cell lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

88:659, 1984.

59. Taylor R.M.R., Parrott H.R., Red alert. The British Journal of

Surgery, 75:1049,1988.

60. Tsuchiya R., investigation and management ofnodules less than one

centimetre in size. în Shields T.W. (editor), General Thoracic Surgery, 6m

136

Edition, 1451-1454, 2005.

61. Sakao Y., Miyamoto H., Yamazaki A., Ou S., Shiomi K., Sonobe

S., Sakuraba M., The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from

left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a

median sternotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 30(3):543-

547, 2006.

62. Urban T., Chastang C, Vaylet F., Mathieu M., et ai, Prognostic

significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. Chest,

114:1538, 1998.

63. Virgo K.S., Naunheim K.S., Coplin M., Johnson F.E., Lung cancer

patient follow-up. Motivation of thoracic surgeons. Chest, 114, 6:1519, 1998.

64. Waren W.H., Faber L.P., Gould V.E., Neuroendocrine neoplasms

of îhe lung. A clinicopatholologic update. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 98:321, 1989.

65. Watanabe Y. et al, Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in

bronhogenic carcinonia. Chest, 97:1059,1990.

66. Watanabe Y., Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell

cancer of the lung. The Annals of Thoracic Surgery, 51:253, 1991.

67. Watanabe Y., Tracheal sleeve pneumonectomy. în: Shields T.W.

(editor), General Thoracic Surgery, Williams & Wiikins, pag.493, 1994.

68. Watanabe A., Koyanagi T., Obama TM Ohsawa H., Mawatari T.,

Takahashi N., Ichimiya Y., Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai

stage î primary lung cancer by VATS. European Journal of Cardio-Thoracic

Surgery, 27(5):745~752,2005.

69. Williams D.E., Survival of patients surgically treated for stage I

lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 82:70,1981.

70. Yesner R., Carter DM Pathology of carcinoma of the lung.

Changing patterns. Clinics in Chest Medicine, 3(2):257-289, 1982.

71. Yokomise H., Gotoh M., Okamoto T., Yamamoto Y., ishikawa S.,

Liu D., Oka S.( Huang C.L., En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer

invading the spine after inducîion chemoradioiherapy. European Journal of

Cardio-Thoracic Surgery, 31(5):788-790, 2007.

72. Yosimasu T., Mivoshi S., Oura S.( Hirai S., Kokawa Y., Okamura

Y., Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer

aceording intraoperaîive histologic examinations. Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 130(2): 241-242,2005.

137

METASTAZELE PULMONARE

Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule

canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă).

INCIDENŢA

în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare

sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului

în SUA.

în privinţa repartiţiei pe sexe, nu există nici o diferenţă semnificativă între

bărbaţi şi femei.

Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. Totuşi,

există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7].

PATOGENIA

Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt

cancerul de sân, cancerul colo-rectai, cancerul de prostată, cancerul bronşic,

cancerul renal. Totuşi, aproape orice cancer poate determina metastaze

pulmonare [25].

Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de

obicei, sarcoameie), pe cale limfatică(de obicei, carcinoamele), prin invazie

directă sau pe cale aerogenă.

Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente, întrucât întregul debit al

inimii drepte, precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular

pulmonar. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la

plămâni, formând noduli. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la

baza plămânului, fiind de obicei multipli, sferici şi de dimensiuni variate [24].

Mai rar, embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se

răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia

plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase).

Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali, invazia

directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7].

DIAGNOSTIC CLINIC

Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară

cunoscută. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de

aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după

rezecţia tumorii primare.

Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor

cu limfangită carci-nomatoasă), wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor

endobronşice).

Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip

pleural, iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast.

Rareori, pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă

pneumotorax, cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7].

Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul

138

pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). Cavitaţia apare la 4%

dintre metastaze, iar calcificarea este prezentă rareori [3].

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Radiografia toracică

Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a

detecta metastazele pulmonare. Uneori, metastazele pulmonare pot fi descoperiri

întâmplătoare la o examinare radio-logică.

Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple, bine delimitate sau

difuze (fig. 6.104,6.105).

Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm, în special

pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele

adiacente mediastinului şi pleurei [25].

Tomografia computerizată

O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea

asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. De aceea,

tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele

multiple, fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2-3 mm. Tomografia

computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi

planificarea chirurgicală, cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. 6.106,

6.107).

Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare

decât cu o leziune benignă sunt următoarele:

- leziuni necalcificate;

- leziuni sferice sau ovoidale neregulate;

- leziuni în contact cu un vas;

- leziuni cu atenuare distală scăzută;

- leziuni care cresc rapid în dimensiune. Tomografia computerizată

mai poate evidenţia

epanşamente pleurale, adenopatii hilare sau mediastinale.

Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales

mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. Se evidenţiază îngroşări netede

sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor

pulmonari benigni de cei maligni, identificând atât metastazele pulmonare, cât şi

recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după

tratament (% 6.108, 6.109).

Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi,

tumoră parieto-abdominală stângă.

Rezonanţa magnetică

Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia

computerizată în identificarea metastazelor pulmonare, de aceea nu este

recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare.

139

Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei

computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior, canalul

medular sau marile vase [7] (fig. 6.110, 6.111).

Biopsia transtoracică

Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în

determinarea naturii leziunii pulmonare. Fragmentele tisulare mici pot fi

comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25].

Citologia sputei şi

şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu

metastaze pulmonare, iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia.

Examenul bronhologic

Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu

extensie endobronşică.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

În cazul metastazei pulmonare unice, diagnosticul diferenţial include:

- tumori bronhopulmonare benigne: hamartom, rr leiomiom,

fibrom, lipom;

- tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar,

carcinoid bronşic;

- leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom,

cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar), fungice (aspergilom,

histoplasmoză), parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată);

-tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne

(mezoteliom malign difuz);

- tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă, timom) sau

maligne (teratom malign); ^

- tumori diafragmatice benigne (fibrom, lipom) a sau maligne;

- tumori parietale benigne (osteocondrom, concdrom, displazia

fibroasă) sau maligne (condro-sarcom, mielom);

- sechestraţia pulmonară, infarctul pulmonar, atelectazia rotundă.

Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala

granulomatoasă, sarcoi-doza, tuberculoza miliară, abcesele sau infarctele

pulmonare multiple.

Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar,

fibroza pulmonară [7].

TRATAMENT

După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare, trebuie stabilit

împreună cu oncologul şi radioterapeutul, care terapie oferă cele mai bune şanse

pacientului. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un

tratament de succes.

în majoritatea cazurilor, tratamentul cancerului metastatic pulmonar

140

presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. Puţine tumori, cum ar

fi sarcoamele, metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin

terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. Altele, cum ar fi

cancerul testicular, se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin

chimioterapie sistemică. Unele tumori, precum cancerul renal, pot determina

metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte

intervalul de timp fără boală [24].

Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul

tumorii primare, sunt:

- localizarea şi dimensiunea metastazelor;

- terapia ce nu influenţează metastazele;

- vârsta şi starea generală a pacientului.

Chimioterapia sistemică

Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă:

-metastazele pulmonare sunt operabile, dar există alte determinări

inoperabile;

- metastazele pulmonare sunt inoperabile [26].

La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu

1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora, în schimb la cei cu

mai mult de 2 metastaze, chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de

chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11].

în cazul în care chimioterapia nu are rezultate, intervenţia chirurgicală

poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al

metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi

mediastinul, cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui).

Chemoembolizarea regională

Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru:

-controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile;

- pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom

rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de

rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie.

Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice"

(de exemplu, alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural

în arterele care alimentează tumora. Chemoembolizarea determină micşorarea

masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a

medicamentului şi expunerea la acesta, fără a provoca efecte adverse sistemice

[20].

Efectele adverse constau în: traumatism local, ruptura arterei, infecţie,

abces, reacţii la materialul injectat, febră, durere, drenaj greşit al materialului

infectat cu afectarea altor structuri [27].

Contraindicatele sunt reprezentate de :

- scorul Karnofsky sub 70%;

- prezenţa pieureziei neoplazice;

141

- funcţie pulmonară proastă;

-tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare;

- insuficienţă renală, cardiovasculară sau respiratorie.

Perfuzia izolată a plămânului

Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care

utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia

pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare, care este posibilă doar

prin toracotomie). După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare

de agent chimioterapie, plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică.

Astfel, sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar,

fără efecte adverse sistemice [28].

Radioterapia clasică

Radioterapia este folosită:

- în cazul metastazelor pulmonare voluminoase;

-asociată la chimioterapie pentru a micşora

volumul tumorilor pulmonare, care pot deveni astfel rezecabile;

- profilactic în cazul sarcomului osteogenic.

Radioterapia fracţionată stereoîactic

Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei

focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice, cu avantajele biologice ale

radioterapie! fracţionate. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora

canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. Avantajul acestei

precizii, precum şi a razelor multiple convergente, este faptul că marea

majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere, astfel încât doze

mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1-3 zile [6]. Avantajele

metodei sunt:

- nu necesită spitalizare;

- metodă complet non-invazivă;

- alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot

tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate, funcţiei pulmonare sau

cardiace proaste, stării generale deteriorate;

- menajarea ţesutului normal;

- 3 zile de tratament;

- tratament curativ.

Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate, febră [30].

Tratamentul cu radiofrecventă

Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia

pacienţii cu metastaze inoperabile. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte

căldura pentru a distruge celulele canceroase, furnizând răspunsuri durabile. Un

electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT, RM sau ecografic. Apoi

electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este

eliberată în ţesut [29].

Complicaţiile metodei includ: pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin

142

asociat cu emfizem subcutanat, hemoragie intraparenchimatoasă [19].

Alte terapii

Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este

eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte

funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5].

Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de

adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai

puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1].

Chirurgia

Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt:

- vindecarea bolii sau

- creşterea intervalului fără boală [24].

Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora,

adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea

celor fără speranţă de vindecare.

Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele:

- tumora primară controlată sau capabilă să

determine interval liber de boală prin chirurgie

concomitentă sau ulterioară la nivelul locului

primar;

- fără alte metastaze la distanţă;

-rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere

tehnic;

- nu există alt tratament disponibil mai bun;

-rezervă pulmonară postoperatorie adecvată

[12].

Tactica şi tehnica chirurgicală

Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. Scopul

intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură de

ţesut sănătos, precum şi limfadenectomie regională.

Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau

bilaterală secvenţială, sternotomie mediană sau „clamshett". Alegerea inciziei nu

influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor

metastazelor. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale, iar

toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează

semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că

necesită rezecţia anatomică.

Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia, producând o durere

postoperatorie mai mică. De aceea, se preferă acesteia, dacă este posibil ca toate

metastazele vizibile să fie îndepărtate. O altă alternativă la toracotomie este

toracosternotomia.

De obicei, intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. Dacă este

143

necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14].

Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permite

excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu

tehnicile convenţionale (stapler, rezecţia pe clamp). Indicaţiile pentru rezecţia

laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt

consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare

reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. Laserul Nd:YAG are o

influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei, cu

distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze

complicaţiile. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi

pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16].

Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a

suprafeţelor pulmonare, dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a

identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. De aceea, CTVA are

indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la

pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare, de histologie non-sarcomatoasă şi cu

localizare periferică). Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor

metastazelor, margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor

[4].

REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE

Tipul rezecţiei pulmonare

Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi

selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung.

Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete

toracic, diafragm, pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareori.

Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari,

localizate central, cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului

carcinoembrionar.

Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni

limfatici negativi [14].

Tipul histologie al metastazelor pulmonare

Sarcom osteogenic

Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei

unice, rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală

şi creşte supravieţuirea pe termen lung. Factorii prognostici pozitivi sunt:

- numărul metastazelor (< 3);

- interval fără boală lung;

- rezecabilitatea metastazelor. Factorii prognostici negativi includ:

- excizia incompletă a metastazelor;

- lipsa controlului tumorii primare;

- progresia metastazelor în timpul tratamentului

[2,18].

Sarcoame ale ţesutului moale

144

Factorii prognostici favorabili includ:

- numărul nodulilor (<3);

- histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are

prognostic mai bun);

- timp de dublare a tumorii sub 40 de zile;

- interval fără boală lung;

-rezecţia metastazelor recurente [14].

Caacer colo-rectal

Odată ce nu există chimioterapie eficace, rezecţia metastazelor pulmonare

de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi, chiar cu

leziuni bilaterale, metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17].

Factorii prognostici favorabili includ:

- numărul metastazelor (<3);

- fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii;

- metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară;

- nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22].

Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără

boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare.

Cancer de sân

Cancerul de sân metastatic se prezintă, de obicei, ca boală diseminată şi e

privit ca incurabil, cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei.

De obicei, tratamentul este paleativ. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei

sistemice (chimio¬terapie, hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor

(iradiere pentru metastaze osoase dureroase). Rezecţia chirurgicală este opţiunea

pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate.

Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografia

toracică. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul

histopatologic. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi

folositoare, dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru

a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Rezecţia pulmonară

atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă, în puţinele cazuri de tumori

mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie

sau pneumonectomie). Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom

pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar, practicându-se rezecţia

pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală).

Factorii prognostici favorabili includ:

- interval fără boală lung;

- diametrul metastazelor sub 2 cm;

- metastază unică;

- receptori pentru estrogeni prezenţi;

- rezecţie completă a metastazelor [8].

145

Cancer genital

Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după

tratamentul iniţial al tumorii primare, fiind multiple şi bilaterale. Detecţia

precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor.

De obicei, tratamentul constă în chimio-, hormono- şi radioterapie.

Rezecţia pulmonară este rară [9].

Cancer renal

Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer

renal includ:

- diametrul metastazelor sub 2 cm;

- metastază unică, rezecabilă;

- rezecţia completă a metastazelor [ 14].

Metastaze pulmonare recurente

Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte

semnificativ durata supravie¬ţuirii [21].

Factorii prognostici negativi sunt:

- numărul metastazelor > 3;

- diametrul metastazelor sub 2 cm;

- histologia tumorii primare.

Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat

de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul

intervenţiei chirurgicale [13].

Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la

nivelul localizării primare pot beneficia de a doua, a treia sau chiar a patra

intervenţie chirurgicală [10].

PROGNOSTIC

Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt:

- tipul histologic al tumorii;

- durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia

metastazelor pulmonare;

- numărul metastazelor pulmonare;

- timpul de dublare al tumorii;

-existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor

limfatici;

- starea generală a pacienţilor;

- rezecabiîitatea metastazelor.

Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri, cu stare generală bună, cu

număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul

de succes al tumorii primare [15].

Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele

pulmonare, prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi

adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. Pe de altă parte, cu cât cancerul

primar este descoperit şi tratat mai precoce, cu atât prognosticul este mai bun

146

BIBLIOGRAFIE

1. Anderson M D,f New Nasal Gene Therapy Found Effective in

Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. The University of Texas M.D.

Anderson Cancer Center, www.mdanderson.org / news / archieves accesat în

data de 17 ianuarie 2007.

2. Briccoli A., Rocca M., Prognostic Value of Timing of Pulmonary

Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. Journal of Clinical

Oncology, 21:177-178, 2003.

3. Chandrasekhar A.J., Pulmonary metastasis. Loyola University

Medical Educatei Network, www.lumen.luc.ecki / lumen 2006 accesat în data de

17 ianuarie 2007.

4. De Giacomo T., Rendina E, Thoracoscopic Resection of Solitary

Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. Chest,

115:1441-1443,1999.

5. Diaz D., Chara L, Systemk modulatory effects of the treatment with

112 of lung metastasis, Journal of Clinical Oncology, 24 (18S):2560, 2006.

6. Dimuzio N., Alongi F., Radiation ireatment for lung metastasis with

tomotherapy and 4D-PET/TC study. World Conference înterventional

Oncology, WCIO-2006 Posters, 2006.

7. Hassan I., Lung metastases. www.emedicine.com/ Radio/topic

404.htm, 2006 Oct, accesat în data de 14 ianuarie 2007.

8. Hess D. A„ Klomp H. U., The role of surgeiy for pulmonary

metastases in breast cancer patients. Breast Cancer (Mine, 2006, Cambridge

University Press, accesat In data de 14 ianuarie 2007.

9. Ito H., Nakayama H., A Case of Lung Metastasis from Endometrial

Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. Oxford Journal / Japanese

Journal of Clinical Oncology, 31 (7):337-340, 2001.

10. Kandioler D., Kromer £., Long-term resulis after repeated surgical

removal of pulmonary metastases. The American Thoracic Surgery,

65(4):909~912,1998.

11. Kito M., Umeda T.t Chemotherapy for pulmonary metastases of

soft tissue sarcoma. Gan To Kagaka Ryoho,, 25:1701-1706, 1998.

12. Lan L.,Paz B., Pulmonary Resections for Lung Metastasis.

www.smokinglungs.com / sec4.html accesat în data de 14 ianuarie 2007.

13. Maniwa Y„ Kanki M., Importance ofthe control of lung recurrence

soon after surgery of pulmonary metastases. Am Journal of. Surgery, 179(2):

122-125, 2000.

14. Putnam J-, Secundary Tumors of the Lung. Shields T-General

Thoracic Surgery 5**1 edition, 1(113): 1555-1577; 2000.

15. Robinson B.J, îs resection of pulmonary and hepatic metastases

warranted in patients with colorectal cancer. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 117:66-76,1999.

147

16. Rolle A., Pereszlenyi A., Laser resection of lung metastasis.

Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery, 2005 Jun,

mmcts.ctsnetjournals.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie

2007.

17. Sakamoto T„ Tsubota N., Pulmonary Resection for Metastases from

Colorectal Cancer. Chest, 119:1069-1072; 2001.

18. Staddon A., Lackman R., Osteogenic Sarcoma Presenting with

Lung Metastasis. The Oncologist, 7(2): 144-153, 2002.

19. Susman E., Radiofrequency Ablation of Lung Metastases

Accomplished Without Major Morbidity.Presented aî RSNA. Doctor's Guide

Channels / Radiation Oncology 2006 Dec, www.docguide.com / news /

content.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007.

20. Vogi TM Zangos S., Treatment of Unresectable Lung Metastases

with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. Radioiogy,

234:917-922,2005.

21. Weiser M.R., Dwney R.J., Repeat resection of pulmonary

metastases in patients with soft tissue sarcoma. Journal of the. American College

of Surgeons, 191(2): 184-190, 2000.

22. Yedibela S-, Factors leading to successful surgery to remove lung

metastases from colon and rectal cancer. Annals of Surgical Oncology, 2006

Sept, www.fightcoIorectalcancer.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie

2007.