26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs

7/25/2019 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs

1/38

Nodulul si cancerultiroidian


2/38

Epidemiologie noduli tiroidieni Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul

tiroidian inconjurator Patologie clinica frecventa

Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in

zonele fara deficit de iod

Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie,

frecventele mai mari fiind intalnite la femei si varstnici Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului

tiroidian care apare la 7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de

varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti factori de risc

Noduli tiroidieni


3/38

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni

Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodularaAdenoame benigne:a. Folicular

b. Adenomul cu celule HrthleChiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglosAgenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restantpostoperator/ postradioiodCauze rare: teratom, lipom, hemangiom


4/38

Tiroidita subacuta

Tiroidita cronica autoimuna Tiroidita acuta


5/38


Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodularaAdenoame benigne:a. Folicular

b. Adenomul cu celule HrthleChiste tiroida, paratiroida, chiste de ducttireoglosAgenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restantpostoperator/ postradioiodCauze rare: teratom, lipom, hemangiom


6/38

Gusa multinodulara


7/38


Tiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodulara

Adenoame benigne:

a. Folicular

b. Adenomul cu celule HrthleChiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de duct

tireoglos

Agenezia unui lob tiroidian

Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/

postradioiod

Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom


8/38

Chistul tiroidian/

nodul predominantchistic


9/38

Adenom paratiroidian


10/38

Chistul de duct tireoglos


11/38

Agenezia de lob tiroidian


12/38

Cancerul tiroidian


13/38

Date epidemiologice

Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)

Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezinta

majoritatea cancerelor tiroidiene (>90%)

25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt


14/38

Etiopatogenie


15/38

Evaluarea nodulului tiroidian

In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii 1 cm cu criterii ecografice sugestive demalignitate

Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8-

PPARg) pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata


16/38

Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2

Varsta sub 20 sau peste 70 ani

Sex masculin

Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau

adolescenta Crestere recenta

Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,

rece pe scintigrafie

Disfonie, disfagie recent instalate

Adenopatie latero-cervicala homolaterala Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului

periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la ex.

Doppler

Caracteristici sugestive de malignitate ale

nodulilor tiroidieni


17/38

Caracteristici ecografice sugestive de

malignitate


18/38


19/38

Evaluarea scintigrafica tiroidiana(technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)


20/38

Punctia biopsie

cu ac fin


21/38

European consensus for the

management of patients with

differentiated thyroid

carcinoma of the follicular

epitheliumFurio Pacini et al., 2006


22/38

Clasificarea tumorilor tiroidiene

Tumori epiteliale primare:

Tumori ale celulelor foliculare Benigne: Adenomul folicular

Maligne: carcinoame

Carcinoame diferentiate:

Papilar (70 - 80%)

Folicular (15%)Carcinom slab diferentiat

Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%

Tumori ale celulelor C parafoliculare

Carcinom medular tiroidian (5%)

Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare

Carcinoame mixte medular- follicular

Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene

Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)


23/38

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cuproiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi

Evolutie lenta, regionala, uneori se poatedediferentia

Marker de recurenta: Tg


24/38

Carcinomul folicular

Mai agresiv decat cel papilar

Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile

functionale

Metastazeaza pe cale sangvina Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul

folicular!

Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulina

si rar de a sinteteiza T3, T4- cancer tiroidian functional

Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtelsau cu celule oxifile

Marker de recurenta: Tg


25/38

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene

diferentiate (DTC)

I. Tratamentul chirurgical

II. Terapia ablativa cu iod radioactiv

III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)

IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru

pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa

imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)

VI. Trialuri clinice


26/38

I. Tratamentul chirurgical

Tiroidectomia cvasitotala/totala:

Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm

Lobectomia

poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (


27/38

II. Tratamentul ablativ cu iod

radioactiv 131I

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale

postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate)

Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual; faciliteaza detectia

precoce a recurentelor locale sau la distanta creste

specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in

urmarirea pacientului postoperator)

Este recomandat pacientilor cu: metastaze la distanta,

metastaze limfatice, extensie tumorala extratiroidiana, tumori

>2 cm


28/38

Terapia cu iod radioactiv 131I

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidianaprin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S terapie

cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30 mU/L sau prin

adm. rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile adm I131 a-3-a zi

Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si

100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la

6-12 luni dupa adm.

Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boalareziduala

Terapia supresiva cu LT4 este reintrodusa dupa adm. 131I

i i fi h l b d


29/38

Scintigrafie wholebody 131I +

SPECT/CT

jnm.snmjournals.org
https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjB1qFQoTCL6ApoXnyMgCFYRdFAodN2cBSA&url=http%3A%2F%2Fjnm.snmjournals.org%2Fcontent%2F53%2F5%2F754.full.pdf&psig=AFQjCNGueNnPlfcPjvyjI-bglGdb9_Va0Q&ust=1445146958003886


30/38

Stadializarea si stratificarea riscului in

cancerul tiroidian diferentiat

Stadializare TNM

3 categorii de grup de risc (risc de recurenta/ persistenta):- Grup de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora afost rezecata, fara invazie locoregionala, fara histologie agresiva, fara captarein afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrareade 131I- Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte deprima operatie, metastaze limfoganglionare cervicale sau captare 131 I inafara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrarea de131I, histologie agresiva, invazie vasculara

- Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumoralaincompleta, metastaze la distanta, tiroglobulina foarte crescuta

Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut


31/38

III. Tratamentul supresiv cu LT4

Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie

Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH


32/38

Monitorizarea pacientilor cu DTC

Examinarea clinica si ecografica periodicasensibilitatecrescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei

tumorale la nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) -

adenopatie > 5 mm cu suspiciune ecografica de malignitate

FNA cu ex. citologic si determinarea Tg din aspirat


33/38

Tiroglobulina - marker tumoral

Tg- glicoproteina produsa de celule foliculare normale si neoplazice, productia

sa fiind sub controlul TSH

Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC

- factor excelent deprognosticposttiroidectomie cvasitotala si

ablatie cu radioiod

Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul

Tg-on T4 are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active

(persistenta sau recurenta)

Tg-offT4/ rhTSH: nedetectabila (< 1ng/ml) reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie

primara

>2 ng/ml- necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/ recidiva- scintigrafie, CT,

RMN, PET/CT


34/38

Urmarirea

pacientului

dupa

tratamentul

initialchirurgical si

ablativ cu iod

radioactiv


35/38

Carcinomul medular tiroidian (CMT)

Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene

Forma sporadica (80%) sau familiala (20%) Forma familiala:(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidismprimar

(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoasemultiple

Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreazacu rosu de Congo (lanturi de calcitonina) Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat

carcinomul nediferentiat Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,prostaglandine, serotonina si alte peptide- sindroame paraneoplazice Markeri tumorali (diagnostic/ recurenta): ACE, calcitonina


36/38

Tratamentul CMT

Tiroidectomie total cu disecie cervical ganglionar

CMT nu capteaz iodul, deci singura metod radical i eficient estechirurgia extensiv a leziunii primare, a adenopatiilor si eventual ametastazelor. Postoperator- terapie de substituie tiroidian cu levotiroxin, cuintenia de normalizare (nu de supresie!) a TSH

Chimioterapia CMT metastatic se bazeaz pe inhibitorii de tirozin-kinaz (Vandetanib, Cabozantinib, Sorafenib). Medicaia clasic citotoxic de uz oncologic nu a adus beneficiisemnificative (Doxorubicina, Streptozotocina, 5-FU i Dacarbazina), cureacii toxice hematologice i hepatice severe.

Prezena CMT n cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B implicnecesitatea supravegherii apariiei celorlalte elemente ale sindromului:feocromocitom i hiperparatiroidism

Management cancer medular


37/38

Management cancer medular


38/38

Carcinomul anaplazic

Este o form rar, agresiva, predominent la

vrst-nici

Clinic: tumor mare, cu cretere rapid, cu

fenomene compresive locale severe, eventual

tiroidit neoplazic; tumor necaptant de iod,

radiorezistent, cu recidive rapide postoperatorii.

Prognosticul este rezervat. Numai 20%

supravieuiesc la 1 an de la diagnostic.

Conduita terapeutic n carcinomul anaplazic

cuprinde: intervenie chirurgical (minim-stabilirea diagnosticului prin biopsie, reducia

volumului tumoral, prevenirea compresiei

traheale) radioterapie conventionala,chimioterapie

(doxorubicin), trialuri clinice

26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs

Documents

Transcript of 26 Ian Nodul Si Cancer Tiroidian elias curs