21.CANCERUL TIROIDIAN

8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN

1/72


2/72

NODULUL TIROIDIAN SOLITAR

I CANCERUL TIROIDIAN


3/72

Frecvena nodulilor solitaricu expresie clinic: 4-7% dinaduli

Semnificaie prognostic mai proast dect noduliimultipli (este grevat de un risc de malignizare de 5-15%) Suspiciune de malignizare:

Sex masculin

Extreme de vrst Cretere rapid Semne de invazie local (paralizie corzi vocale etc.) Dur, fixat la planurile adiacente


4/72

Protocolul de investigare al unui

nodul tiroidian solitar

Evaluare clinic i biochimic a funciei tiroidiene Scintigrama tiroidian

Hipercaptani (calzi) Warm 10%

Hot 5% Hipocaptani (reci) 85%

Titrul crescut de hormoni aproape exclude cancerul Noduli maligni:

2% dintre cei fierbini 5% dintre cei calzi 20% dintre cei reci


5/72

Puncia cu ac fin (PBAS)

70-97%carcinom

OPERAIE IMEDIAT


6/72

PBAS Sensibilitate 47-95%

Specificitate 66-99%

Rezultate fals negative 1,3-13.5% Rezultate fals pozitive 0-7.7%

Biopsia extemporanee completeaza PBAS

Rezultatul final la parafina impune atitudinea


7/72

Diagnostic incert pre- sau intraoperatorcu lobectomie total

Carcinom > 1,5 cm

Reintervenie cu ablaia lobului restant- conine arii de carcinom rezidual la 50% din pacienii cu c. Papilar

33% din pacienii cu c. Folicular


8/72

Nodul tiroidian la persoane cu iradiere cervical

anterioar n antecedente

Asocierea chist > 4 cm cu cancerul!


9/72

CANCERUL TIROIDIAN


10/72

1% din totalul neoplaziilor

EtiopatogenieFactor declanator

(radiaii ionizante, deficit de iod)

ADN

Mutaii permanente

(oncogena ras)

Factor de cretere

(TSH)

Cancer


11/72

FACTORI PREDISPOZANTI

IRADIERE LA NIVEL GATCernobal a crescut de 100 ori incidenta

VALORI CRESCUTE TSH

TIROIDITA HASHIMOTOONCOGENE


12/72

Gusa nodulara aparent izolata Circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia

tiroidiana 60-70% un singur nodul

30-40% mai mult de un nodul 4-5% din leziunile aparent inocente carcinoame

9% nodulii hipoecogeni

25-30% din nodulii reci


13/72

RISC CRESCUT DE MALIGNITATE Nodul la pacient masculin Nodul la varste extreme Nodul rece sau non functional Istoric de expunere la iradiere in copilarie Consistenta dura si caracterul neregulat Diminuarea mobilitatii pe planurile profunde

Invazia locala Disfonie Disfagie durere


14/72

RISC CRESCUT DE MALIGNITATE

alte forme de prezentareAdenopatie izolata laterocervicala Metastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepatica Gusa cu fenomene inflamatorii Formele hiperfunctionale Manifestari paraneoplazice(sindrom diareic) Existenta unu cancer visceral, renal + nodul tiroidian

metastaza


15/72

MALIGNIZARE DIN ORICARE DIN ACESTE

CELULE

Histologie tiroida

CELULEFOLICULARE CELULE CPARAFOLICULARE LIMFOCITE

PAPILARFOLICULARHURTHLEANAPLASTIC

CARCINOMMEDULARLIMPHOMNON-HODGKIN


16/72

Anatomie patologic

Papilar

Folicular

Medular

Anaplazic

Limfom

Metastaze tiroidiene


17/72

Clasificare TNM T

T1 diametru sub 3 cm T2 diametru peste 3 cm T3 tumor multifocal T4 tumor fix / cu invazie adiacent

N Nx starea ggl. neevaluat N0 fr invazie ggl. (clinic sau AP) N1 adenopatie regionala (clinic sau AP)

M Mx prezena metastazelor neevaluat M0 nu s-au depistat metastaze M1 metastaze la distan prezente


18/72

CARCINOMUL PAPILAR Tipul cel mai comun 60-70% = cancer difereniat Dezvoltat din celule epiteliale Cel mai frecvent la iradiai

Maxim: 20-40 ani Evolueaz cu eutiroidie Clinic:

Tumor tiroidian cu adenopatie

Disfonie, disfagie, dispnee Rar: doar adenopatie (10% din cazuri)


19/72

Anatomie patologic

Chistic-solide

Bine circumscrise Psamoame(strom fibro-vascular cu depozite

calcare)Adesea multicentrice (n pn la 8O% din cazuri) i

bilaterale Metastazarea:

Ganglionar: latero-cervicali, mediastinali superiori

Visceral: plmni i oase Invazia local: traheea i esofagul

Cancerul tiroidian ocult: leziunile sunt mai micide 1 .5 cm i nu se palpeaz


20/72

Tratament

tiroidectomie total (multicentric, bilateral) adenopatie prezent: evidare ganglionar centrali

latero-cervical(radical neck dissection) Pentru cancerul ocult

lobectomiaeste suficient Tratament de supresie a TSH (cu hormoni tiroidieni)


21/72

Postoperator

Depistarea metastazelor: scintigrama cu iodradioactiv

Tratamentul cu iod radioactiv pentru metastazele

postoperatorii la distan (!: fibroza pulmonar) Terapie cu hormoni tiroidieni pentru restul vieii

(titrul TSH apropiat de zero) Iradierea extern:

invazie de trahee sau esofag leziunile metastatice care nu capteaz iod radioactiv

Chimioterapia (doxorubicina): nu a dat n generalrezultate


22/72

Scintigrama cuI131 meta de c.folicular


23/72

Prognostic nefavorabil n caz de:

aneuploidie

vrstnici

tumori nedifereniate

invazie local

metastaze la distan

tumori de dimensiuni mari


24/72

CARCINOMUL FOLICULAR

Al doilea ca frecven 15-20% = cancer difereniat

Dezvoltat din celule epiteliale

Mai frecvent la femei

Maxim: 40-50 ani Evolueaz cu eutiroidie

Clinic:

Lung istoric de gu


25/72

Anatomie patologic Solide, ncapsulate Rar multicentrice

Metastazare frecvent de la debut Visceral: plmn, mediastin, oase Rar ganglionar


26/72

Tratament Controversat

Tiroidectomie total

sau

Hemitiroidectomia cu ablaia istmului

Tratament de supresie (cu hormoni tiroidieni)


27/72

Prognostic

Mai puin favorabil dect c. papilar (supravieuirela 10 ani de 72%)

Nefavorabil n caz de: vrsta > 50 ani invaziavascularmarcat metastaze la distan


28/72

CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE

3-5% din cancerele tiroidiene

Celulele Hurthle produc tireoglobulina

variant a cancerului folicular, dei morfologia celulelor Hurthle difer de cea a celulelor

foliculare

funcia lor nu este n ntregime cunoscut

Diferenefa de c. folicular: Mai des multi- i bifocal

Adenopatia cervical mai frecvent

90% nu concentreaz iodul radioactiv


29/72

Proliferarea celulelor Hurthle poate produce att leziunibenigne ct i cancer (difereniere greu de fcut de

anatomopatolog)


30/72

Tratament Tumori benigne:

hemitiroidectomia cu istmectomie

Tumorile maligne: tiroidectomie total + evidare limfo-ganglionar de

rutin

Terapie postoperatorie de supresie tiroidian Radioterapia postoperatorie Prognostic mai prost dect al cancerelor tiroidiene

difereniate


31/72

Urmrirea la distan a bolnavilor operai pentru cancer difereniat

de tiroid

Controale dup operaie n primul an - la fiecare 3 luni

n urmtorii doi ani - la fiecare 6 luni

apoi la fiecare 2 ani pentru urmtorii zece ani

la fiecare 5 ani pentru tot restul vieii Controlul const n:

examen clinic

radiografie pulmonar

nivelul seric al TSH i al hormonilor tiroidieni

ecografie cervical


32/72

CARCINOMUL MEDULAR

se dezvolt din celulele C (para- sau epifoliculare),secretoare de calcitonin (contribuie la depunerea calciului n oase)

antigenul carcinoembrionar

histaminaza

enolaza neuron-specific

Celulele C deriv din creasta neural (sistemul

celulelor APUD); ajung la nivelul lobilor troidieniprin migrare n cursul dezvoltrii embriologice


33/72

Anatomie patologic

Cordoane de celule separate prin arii de colagen iamiloid

Tumorile variaz n dimensiuni

Majoritatea localizate la polul superior al lobilor(celulele C ale tiroidei sunt concentrate la acest nivel)

Cazuri familiale: multiplicitate bilateral

Cazurile sporadice: noduli solitari Metastazeaz ganglionar i hematogen

Poate invada traheea i esofagul


34/72

CLINIC Fr predilecie pentru sex; att la copii ct i la btrni

n cazurile familiale apare de obicei n decada a 3-a de via apariia unuia sau mai multor noduli

adenopatie latero-cervical la 15-20%

disfagie i disfonie la 10%


35/72

simptome particulare: diareea (la bolnavii cu metastaze)

flushing (n atacuri periodice)

asociere cu sindromul Cushing (secreie de ACTH la nivelul

carcinomului tiroidian)

litiaz renal feocromocitom

Carcinomul medular tiroidian


36/72

Carcinomul medular tiroidian

familial

sindrom MEN-II (sindrom Sipple) MEN-IIA: este tipul cel mai comun

carcinom medular multicentric Feocromocitom; hiperplazie medulo-suprarenal

Hiperparatiroidism primar MEN-IIB: denumit si fenotip ganglioneurinom

carcinom medular de tiroid Feocromocitom nevroame mucoase ale buzelor, limbii i conjunctivei

ganglioneurinoame intestinale aspect facial tipic Habitus Marfan-like

hipertensiune arterial, transpiraii, palpitaii


37/72

Diagnostic Mas tumoral tiroidian + concentraie seric crescut decalcitonin = carcinom medular

Screening n familiile pacienilor: testul de stimulare cu

calciu-pentagastrin Trebuie investigai pentru feocromocitom


38/72

Tratament nu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni i

nu concentreaz iodul

sensibilitate sczut la iradiere extern

tiroidectomia total reprezint singurul tratamenteficient (+ evidare ganglionar latero-cervical +/-mediastinal sternotomie)


39/72


40/72

n tumorile metastatice tiroidectomia rmne indicat: se poate obine ameliorarea

unor simptome precum flushing-ul, diareea, boala Cushing obligatoriu chimioterapie (doxorubicin, streptozocin)

postoperator: dozarea seric a CEA i calcitoninei(persistena unui titru crescut semnific recidiva

tumoral)


41/72

n asocierea cu feocromocitomul, acesta trebuie operatnainte de tiroidectomie (suprarenalectomie)

n asocierea cu hipercalcemie: rezecia paratiroidelor cuaspect tumoral, cu prezervarea a cel puin unei glandeparatiroide


42/72

Prognostic

Supravieuire la 5 ani de cca 80%

la 10 ani de 57%

Viitor: terapia genic (cromozomul 10)


43/72

CARCINOMUL NEDIFERENIAT

(ANAPLAZIC)

10% din tumorile maligne ale tiroidei

poate proveni din transformarea unor canceredifereniate

de multe ori survine tardiv n evoluia unei gue mai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde are

i evoluia cea mai rapid

A t i t l i


44/72

Anatomie patologic

fr capsuli extinse la esuturile din jur; n

momentul diagnosticului depesc 5- 6 cm structur variabil

celule fuziforme

celule gigante multinucleate, cu numeroase mitoze uneori se pot evidenia arii de carcinom folicular sau

papilar; asocierea cu cancerul papilar n 12% din cazuri

cancerul folicular n 41% din cazuri


45/72

Clinic

mrire de volum a tiroidei, dureroasi fix cu

micrile de deglutiie uneori mbrac aspectul clinic de tiroidit subacut ganglioni latero-cervicali de obicei mrii frecvent semne de compresie esofagian sau

laringian frecvent paralizie de corzi vocale n momentul

diagnosticului

sediul cel mai frecvent al metastazelor este plmnul evoluie extrem de rapid


46/72

Tratamentul

4 sptmni de chimio- i radioterapie preoperatorie dup o pauz de dou sptmni tiroidectomia

total cu disecie radical a gtului

la dou sptmni postoperator chimio- iradioterapie postoperatorie (doxorubicina)n tumorile nerezecabile

rezecie parial cu decompresiunea cilor respiratorii traheostomie iradiere extern (reducerea durerii)


47/72

Prognostic

Unele studii: la 2 ani nici un supravieuitor

Mayo Clinic: 3,6% supravieuiri la 5 ani i o medie de

supravieuire din momentul diagnosticului de 4 luni singurele forme care ar beneficia de un prognostic mai

bun sunt cele foarte bine circumscrise

O atitudine foarte agresiv fa de orice nodultiroidian poate duce la scderea mortalitii princancer anaplazic


48/72

LIMFOMUL TIROIDIAN

de regul la femei de vrst mijlocie sau la vrstnice Clinic:

mas tumoral cervical care crete rapid i estenedureroas

stridor laringian, dispnee, disfagieAproape exclusiv: limfoame nehodgkinieneAsociere frecvent cu tiroidita cronic Hashimoto Diagnostic histologic prin puncie

T t t l


49/72

Tratamentul

boala limitat la tiroid:

radioterapie extern localizri metastatice:

radio- i chimioterapie

pentru cazurile la care s-a practicat rezecie clirurgical: radioterapie postoperatorie

supravieuire la 5 ani: 50% (depinde de depireacapsulei tiroidiene - 86% fa de 38%)

CANCERUL I SARCINA


50/72

CANCERUL I SARCINA

dovedit existena unei relaii ntre riscul de cancer

tiroidian i prezena sarcinii creterea excreiei rcnale de iod creterea ratei metabolismului bazal HCG (human chorionic gonadotropine), care posed o

activitate intrinsec de tip TSH riscul unui nodul descoperit n timpul sarcinii de a fi

malign este crescut Investigaii

ecografie biopsierea leziunilor suspecte scintigrama cu iod radioactiv: contraindicat


51/72

tiroidectomia total n cel de-al doilea trimestru pentrucancere diagnosticate mai devreme de aceast dat

tiroidectomia total dup natere pentru cancerediagnosticate n cel de-al doilea trimestru


52/72

Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia,hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa si

chimioterapia In tratamentul multimodal principala componenta

chirurgia Varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc

Conceptia consevatoare (


53/72

Principii a e c irurgiei pentrucancer tiroidian

TIPUL HISTOLOGIC TIPUL INTERVENIEI

Cancer papilar

sub 1,5 cm Lobectomie total cuistmectomie

peste 1,5 cm Tiroidectomie totalCancer folicular Tiroidectomie total

Cancer cu celule Hurthle

tipul benign Lobectomie total cu

istmectomie tipul malign Tiroidectomie total

Cancer medular Tiroidectomie totalievidare ganglionar(radical neck dissection)


54/72

Secretul chirugiei tiroidiene o reprezinta bunaexpunere

Management atent si delicat al vascularizatiei

Expunere a glandelor paratiroide cu atentie lalocalizarea variabila a acestora

Identificarea atenta a nervului laringeurecurent


55/72

a) Lobectomie cu istmectomieb) Tiroidectomie subtotal

c) Lobectomie bilaterala cupastrarea istmului nu ncancer

d) Tiroidectomie total cuevidare ganglionarcervical


56/72

Tiroidectomia total

ablaia extracapsular a tiroidei n ntregime,mpreun cu lobul piramidal disecie meticuloas, cu identificarea i prezervarea

nervului recurent, a ramurii externe a nervuluilaringeu superior i, n msura posibilului, aglandelor paratiroide (pot fi reimplantate la nivelulm. SCM)

Incizie de tip transversal, la 1-2 laturi de degetdeasupra claviculei (incizia standard de tip Kocher)

cnd este indicat disecia radical a gtului se voraduga dou incizii verticale


57/72


58/72

R.L.N.


59/72

Glanda paratiroida


60/72

Evidarea ganglionar pentru cancer tiroidian: ganglionii traheali interjugulari

ganglionii lanului venei jugulare ganglionii de pe traiectul arterei tiroidiene inferioare

Rezecia de m. SCM sau de ven jugular intern: doarpentru cazurile cu invazie

n cancerul medular evidarea ganglionar estebilateral: tot esutul limfatic de la osul hioid pn la

vena brahiocefalic i dintre cele dou artere carotide


61/72

LEVELS OF LYMPH NODES IN THE NECKDeveloped by Memorial Sloan Kettering Cancer Centre

LEVEL I Sub mental and Submandibular

LEVEL II-

IV

Upper, middle and lowerJugular

LEVEL V Posterior triangle

LEVEL VI Central includes pre andpara tracheal,

perithyroid,

precricoid/Delphian node,nodes along the recurrentlaryngeal nerves

LEVEL VII Superior Mediastinum

INCIZII


62/72

NDR

APRON HALF APRON CONLEY

DOUBLE Y H

MACFEE

MODIFIED SCHOBINGER SCHOBINGER


63/72


64/72

Complicaii postoperatorii Hemoragiile Lezarea nervului recurent (manifestat clinic prin

disfonie tranzitorie sau permanent)

hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent


65/72

Tratamentul cu Iod radioactiv Componenta esentiala a managementului formelor

diferentiate Completeaza actul chirurgical

Diagnostic Obiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelor

Terapeutic


66/72

Tratamentul cu Iod radioactiv Conditii

Act chirurgical corespunzator

Interval act chrurgical I radioactiv riguros calculat

Oprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interferacu RT

Moment optim de aplicare Nivel maxim TSH

Dozare tireoglobulina

Scintigrafie whole body


67/72

Hormonoterapia Indicatie absoluta pentru toate cazurile operate

Inhibare TSH

Corectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian

Efi i t di


68/72

Eficienta mediocra

cazuri depasite terapeutic Iradiere externa

chimioterapia


69/72

NDR


70/72

CANCER FOLICULAR

TIROIDIAN

09/10/2000 NDR


71/72

Metastaze osoase


72/72

Carcinom medular

21.CANCERUL TIROIDIAN

Documents

Transcript of 21.CANCERUL TIROIDIAN