‚

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU

NEOPLASM TIROIDIAN

www.referat.ro

Cuprins

I. Introducere……………………………………………………….4II. Anatomie şi fiziologie.....................................................................5

II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni...................................................8II.2 Efectele hormonilor tiroidieni.................................................9II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni......................................11II.4 Reglarea funcţiilor tiroidiene.................................................12II.5 Investigaţii de laborator ale funcţiilor tiroidiene.................13II.6 Alte investigăţi ale glande tiroide………………………...16

I. Incidenţa………………………………………………………18II. Etiopatogenia…………………………………………………....19

IV.1 Radiaţii ionizate …………………………………………….19IV.2 Deficitul de iod şi excesul de iod............................................19IV.3 Tulburări metabolice congenitale.........................................19IV.4 Factori genetici........................................................................20IV.5 TSH..........................................................................................20IV.6 Factori de mediu.....................................................................20IV.7 Oncogenele-RAS şi PTC……………………………………20

III. Clasificare. Stadializare. ............................................................21V.1 Carcinomul papilar................................................................23V.2 Carcinomul follicular.............................................................26V.3 Carcinomul nediferenţiat (anaplazic)...................................27V.4 Carcinom medular…………………………………………..28

IV. Manifestări clinice……………………………………………...32VI.1 Tablou clinic…………………………………………………32VI.2 Imagistică medical…………………………………………..32VI.3 Metodele de diagnostic biologic…………………………….37

V. Tratament cancerului tiroidian………………………………..39VII.1 Chirurgical............................................................................39VII.2 Metode de terapii nonchirurgicale ....................................44

VI. Procesul de Nursing...................................................................49VII. Prezentarea cazurilor..................................................................50

IX.1 Cazul 1.....................................................................................50IX.2 Cazul 2.....................................................................................59IX.3 Cazul 3.....................................................................................68

X. Bibliografie......................................................................................77

I. Introducere

Neoplasmul tiroidian este din ce în ce mai frecvent la persoanele tineri. Este alcătuit

din doi hormone principali:

- Tiroxină (T3)

- Triiodotironină (T4)

Cancerul tiroidian este clasificat în 4 forme:

- carcinom papilar,

- carcinom folicular,

- carcinom nediferenţiat (anaplazic),

- carcinom medular.

Printre examinările paraclinice se numără: radiologia toracică, scintigrafia

tiroidiană, ecografia, tomografia computerizată, puncţia bioptică, biopsia

extemporanee.

Tratamentul cancerului tiroidian, de obicei este chirurgical, dar există şi metode

non chirurgicale. Printre metode non chirurgicale se află: hormonterapia, iradierea

externă, chimioterapia.

II. ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Fig.1. (Tiroida umană)

Tiroida umană (Fig.1) provine din a patra şi a cincea pungă branhială. La om,

celulele parafoliculare (C) provin din a cincea pungă branhială constituind o componentă

a glandei tiroide. Tiroida apare ca un discret organ în a douăsprezecea saptamână de viaţă

embrionară cu importante implicaţii clinice. Administrarea de iod radioactiv femeii

gravide, după a douăsprezecea saptămână de viaţă intrauterină, poate distruge tiroida

fetală, inducând hipotiroidismul.

Tiroida este localizată în partea anterioară a gâtului la mijlocul distanţei dintre

furculiţa sternală şi proeminenţa cartilajului tiroid, la nivelul primelor două inele traheale.

Glanda are doi lobi uniţi printr-un istm; cântăreşte 15-20 grame, şi are un volum de 17-20

ml. Fiecare lob prezintă o grosime şi lărgime de 2-2.5 cm şi o lungime de 4 cm. Lobul

piramidal, situat deasupra istmului, este prezent in 30% din cazuri. Tiroidele accesorii pot

să apară în orice punct dintre limbă şi partea superioară a traheii.

Folicul tiroidian, unitatea funcţională a tiroidei , are un diamtru între 5-500 µm,

fiind format dintr-un singur strat de celule epiteliale care închid o cavitate (lumenul

folicular) umplut cu o soluţie vâscoasă (coloidul). Fiecare folicul este înconjurat de un

bogat plex capilar acompaniat de fibre nervoase simpatico şi parasimpatice. Celulele

parafoliculare (C) se găsesc în spaţiul interfolicular.

Fig.2. (Celule glandei tiroide)

Celula tiroidiană activă are o formă cuboidală care prezintă la nivelul

protoplasmei, reticolul endoplasmic rugos (RER), in interiorul caruia, la nivelul

ribozomilor, sunt sintetizate lanţurile peptidice ale tiroglobulinei (TG) şi apoi sunt

transferate în cisterne. Din cisternele RER, tiroglobulina este transferată în structurile

Golgi unde sunt încorporate monozaharide.

De la nivelul axei Golgi, TG este transferată la suprafaţa apicală a celulei, prin

veziculele exocitotice şi apoi în lumenul folicular. Iodarea TG are loc la nivelul

veziculelor exocitotice până la suprafaţa apicală a celulei. Lumenul folicular este cel mai

important depozit al TG iodată care conţine hormonii tiroidieni. Pentru producerea

hidrolizei TG şi eliminării hormonilor tiroidieni în circulaţie, coloidul reintră în celule

sub formă de picături care migrează de la polul apical către cel bazal.

II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni:

Tiroxina (T4) şi triiodotironină (T3), parcurge urmatoărele trepte enzimatice:

1. transportul activ al iodului anorganic şi

2. catalizarea oxidării iodului ionic in iod molecular

3. iodarea tirozinelor încorporate în molecula TG şi formarea de diiodotirozină (DIT) şi

monoiodotirozină (MIT)

4. cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma T4 (DIT+DIT) şi T3 (DIT+MIT)

5. proteoliza TG cu eliberarea în circulaţie a T4 şi T3

6. deiodarea iodotirozinelor în interiorul celulei tiroidiene şi reutilizarea iodului

eliberat.

Toate aceste trepte sunt reglate enzimatic sub controlul TSH. Enzima tiroidiană-

peroxidaza-(TPO) catalizează treptele 1,2,3,4.

Hormonii tiroidieni T4 şi T3 circulă în sânge legaţi de proteinele de transport

TBG, TBPA şi albumină (ALB). Distribuţia legării T4 este de 70% de TBG, 20%de

TBPA şi 10% de ALB. T3 este legată de TBG şi TBPA în aceeaşi proporţie ca şi T4, iar

ALB nu leagă T3. Toate cele trei proteine de transport sunt sintetizate în ficat. La omul

normal numai 0.03% (2 ng/dl) din T4 şi 0.3% din T3 circulă în stare liberă. Numai forma

liberă a hormonilor tiroidieni este activă la nivelul receptorului specific.

Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al

TBG. Nivelul normal al TBG este în medie de 2mg/dl, al TBPA de 25mg/dl. Nivelul

circulant al TBG este crescut în : stările de hiperestrogenism (sarcină, administrarea de

estrogen, tumori secretante de estrogeni), porfiria acută intermitentă, infecţii hepatice,

mielom, boli ale colagenului (colagenoze), hipotiroidism, şi este scăzut la pacienţii cărora

li se administrează androgeni şi steroizi anabolizanţi, glucocorticoizi în doze mari, în

sindromul nefrotic, ciroza hepatică, acromegalia activă, hipertiroidism.

Secreţia zilnică de T4 este de 90 µg, pentru T3 25 µg şi rT3 30µg. T3 este de partu

ori mai activ decât T4, iar rT3 este inactiv. T4 circulă în plasmă la un nivel de 8µg/dl, T3 la

un nivel de 150 ng/dl, iar rT3 la 30 ng/dl

II.2 Efectele hormonilor tiroidieni

Acţiunea fundamentală a hormonilor tiroidieni este exercitată la nivelul nuclear.

Receptorii nucleari au o mare afinitate de legare a T3 (de 20 ori mai mare comparative cu

cea a T4). La nivelul receptorului nuclear, T4 este convertit in T3. Complexul

hormonreceptor creşte activităţile polimerazelor I si II ale RNA la nivelul DNA,

accelerând sinteza de RNA mesager şi ribozomal şi formarea de proteine ribozomale şi

enzime cu consecinţa asupra reglarii metabolismelor (transportul de ioni, funcţia

mitocondrială, metabolismul energetic, permeabilitatea membranei).Hormonii tiroidieni

controlează sinteza receptorilor altor hormoni (catecolamine, glucagon).În absenţa

hormonilor tiroidieni unele gene nu răspund la inductorul natural.

Hormoni tiroidieni reglează creşterea , diferenţierea, dezvoltarea şi maturarea

ţesuturilor şi organismului, realizând dezvoltarea normală programată de codul genetic.

Hormonii tiroidieni au un rol important asupra dezvoltării sistemul neuronal şi al

inteligenţei , stimulând axonogeneza, sinaptogeneza , orientarea spaţială a neuronilor,

sinteza de NGF (nerve growth factor).

Hormonii tiroidieni reglează creşterea lineară, stimulând secreţia de GH la nivelul

celulelor pituitare somatotrope şi acţionează sinergic cu GH asupra producerii de

somatomedine şi a hiperplazie condrocitelor.

Hormonii tiroidieni reglează metabolismul acizilor nucleici, proteinelor,

hidrocarbonatelor, lipidelor, vitaminelor, membranelor şi calorigenezei. Hormonii

tiroidieni modulează activitatea altor hormoni în special a GH, insulinei, glucagonului,

steroizilor corticosuprarenali si catecolaminelor.

Hormonii tiroidieni cresc sinteza de ADN şi ARN mesager, stimulând sinteza de

noi proteine, activează transportul de ARN de la nucleu la citoplasmă, produc accelerarea

turnoverului proteinelor nucleare şi activează globulinele nucleare. Hormonii tiroidieni

reglează transcipţia şi translaţia sintezei proteinelor.

Hormonii tiroidieni potenţeaza efectele insulinei, de creşterea a captării şi

metabolizării glucozei, accelerând în acelaşi timp turnoverul şi degradarea insulinei,

inducând hiperglicemie postprandială în hipertiroidism. Dozele mici de hormoni

tiroidieni stimulează sinteza de glicogen, iar dozele mari induc glicogenoliza şi au rol

permisiv faţă de efectul glicogenolitic al glucagonului şi catecolaminelor. Hormonii

tiroidieni reglează activitatea unor enzime ale metabolismului hidrocarbonat (alfa-

glicerol-fosfat-dehidrogenaza, NADH) şi în consecinţa stimularea glicolizei. Dozele

mari de T4 stimulează gluconeogeneza prin creşterea precursorilor lactate şi glicerat.

Hormonii tiroidieni stimulează sinteza, mobilizarea şi degradarea lipidelor. În

general, degradarea este afectată mai mult decât sinteza, crescând lipoliza printr-un efect

direct asupra ţesutului adipos prin intermediul sistemului AMP-c şi mărind efectul altor

hormoni lipolitici (catecolamine, GH, glucocorticoizi, glucagon). Oxidarea acizilor graşi

liberi (FFA = free fatty acids) creşte sub acţiunea hormonilor tiroidieni, contribuind şi

prin acest mecanism asupra calorigenezei. Hormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului

plasmatic prin creşterea excreţiei fecale şi conversiunea în acizi biliari, stimulând de

asemenea, turnoverul şi degradarea LDL (low density lipoprotein), care leagă

colesterolului şi fosfolipidele.

Din cauza efectelor stimulatorii asupra proceselor metabolice hormonii tiroidieni

cresc nevoile de coenzime şi vitamine. În hipertiroidism cresc nevoile de coenzime şi

vitamine . În hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolubile ca tiamină,

riboflavină, B12, C, iar conversiunea acestor vitamine în coenzime este deteriorată.

Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenţat de hormonii tiroidieni,

în special sinteza vitaminei A din carotene şi conversiunea vitaminei A în retinen,

pigment necesar pentru adaptarea la întuneric. În hipotiroidism creşte concentraţia de

caroten, inducând culoarea galbenă (carotenică) a pielii. Vitamina D si E sunt deficiente

în hipertiroidism.

Hormonii tiroidieni cresc consumul de oxigen şi producerea de căldura, efecte

atribuite clasic decuplării fosforilării oxidative printr-o rată crescută a respiraţiei

mitocondriale, cu eficienţă scăzută a regenerării ATP. Recent s-a dovedit că efectul

calorigen al hormonilor tiroidieni este legat de activitatea enziemei Na-K-ATPaza

(membrane enzyme Na and K-dependent adenosine triphosphataze). Această enzimă

reglează pompe de sodiu care activează transportul sodiului prin membrană, utilizând

energia produsă prin hidroliza ATP şi producerea de ADP. ADP intră în mitocondrie,

creşte rata fosforilării oxidative şi consumul de O2. Circa 45% din consumul de oxigen la

mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu.

Ubaina, un inhibitor al Na-K-ATPazei, inhibă consumul de O2 dependent de T4

sau T3, iar administrarea de T3 creşte activitatea şi aportul de substrat al Na-K-ATPazei

şi consumul de oxigen. În hipotiroidie tratamentul cu T3 creşte K intracelular şi scade

raportul Na/K, ceea ce demonstrează efectul primar al hormonului asupra Na-K-ATPazei.

În aceles timp, hormonii tiroidieni stimulează formarea de noi mitoconorii şi respiraţia

mitocondrială. Membranele mitocondriale au receptori pentru T3.

Hormonii tiroidieni cresc transportul aminoacizilor şi glucozei la nivelul

membranei spre interiorul celulei, prin stimularea adenilciclazei membranale .

II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni.

Calea majora de metabolizare a hormonilor tiroidieni este deiodarea (75% pentru

T4). Monodeiodarea T4 apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil,

convertindu-se in T3 sau rT3. Următoarea treaptă este monodeiodarea T3 sau rT3 ,

convertindu-se in T2. T2 prin deiodare se converteşte în tironină, produsul final al

excreţiei. Deiodarea are loc sub acţiunea deiodazei, enzimă microzomală. Sistemul de

deiodare din ficat apare cu acţiune preferenţială asupra inelului fenolic cu producerea de

T3, iar sistemul de deiodare extrahepatic acţionează preferenţial asupra inelului tirosil cu

producere de rT3.

Scăderea T3 şi creşterea rT3 cu valori normale sau usur scăzute ale T4 şi TSH apar

la nou-nascuţi, la personale cu vârstă înaintată, în ciroza hepatică, insuficienţă renală,

anorexie nervoasă, subnutriţie, boli cornice de sistem, după tratamentul de

dexamethasone. Alte căi de metabolizare ale hormonilor tiroidieni sunt conjugarea cu

betaglucuronizi şi sulfat la nivelul grupului hidroxil al fenolului, dezaminarea oxidativă şi

transaminarea lanţului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic şi acid lactic ai T4 si

T3.

Dezaminarea este calea dominantă de metabolizare a hormonilor tiroidieni în

rinichi , iar deiodarea –în ficat şi muşchii scheletici. Glucuronoconjugarea are loc

predominant în ficat, iar sulfoconjugarea, în rinichi.

Ficatul şi rinichii decarboxileaza derivaţii acid piruvic ai T4 şi T3, convertându-i în

acid tetraiodotiroacetic (tetrac), acid triiodotiroacetic (triac), care au o activitate biologică

de 20% comparată cu cea a T4 şi T3.

Reacţiile de deiodare şi de dezaminare au loc simultan.

Hormonii tiroidieni sunt excretaţi în intestin şi urină sub formă liberă şi conjugată

şi în cantităţi mici sub formă de metaboliţi deiodaţi.

O parte importanţă a T4 eliminată în intestin este reabsorbită în pool-ul

organismului pe cale limfatică (circulaţia enetrohepatică).

T4 şi T3 sunt metabolizate într-un procent de 80% şi excretate 20% (15% prin

fecale şi 5% prin urină).

II.4 Reglarea func ţ iilor tiroidiene.

Funcţiile tiroidiene sunt autoreglate printr-un mecanism hipotalmic, ude rolul

principal îl are TRH, un mecanism pituitar, unde rolul principal îl are TSH şi hormonii

tiroidieni T4 si T3.

TRH este sintetizat de neuronii hipotalamici (neuronii peptidergici), fiind un

tripeptid care se gaseste în aria ce se întinde de la nucleii paraventriculari şi supraoptici

pâna la marginea anterioară a eminenţei mediane. Granulele care conţin TRH sunt

transportate prin axonii neuronilor acestei arii şi depozitate în eminenţa mediană, de unde

intră în sistemul venos port al hipofizei şi ajung la nivelul celulelor tireotrope. TRH

acţioneaza la nivelul membranei celulelor tireotrope pe receptorul specific, eliberând

AMPc şi TSH printr-un mecanism care creşte Ca2+ liber din citosoli. TRH stimulează

eliberarea şi sinteza de TSH, iar când acţiunea este prelungită, induce hipertofia şi

hiperplazia celulelor tireotrope. Circa 80% din cantitatea de TRH neuronal se găseşte în

ariile extrahipotalamice, unde are rol de neurotransmiţator. TRH este inactivat rapid în

sângele periferic, în sistemul port pituitar şi în hipotalamus de către o enzimă reglată de

T3 şi T4. Nivelul bazal a TRH în sângele periferic este de 77±9 pg/ml (între 24-138

pg/ml), iar în LCR de 40 pg/ml. O parte din TRH circulant provine din tractul digestiv,

deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut în sistemul venos entero-hepatic,

comparativ cu sângele periferic. Recent s-a evidenţiat secreţia de TRH la nivelul

pancreasului şi stomacului.

TSH este o glicoproteină compusă din două lanţuri peptidice (subunităţi alfa şi

beta). Subunitatea alfa este comuna ca cea a FSH şi LH şi îi conferă specificitatea

biologică şi imunologică. Secreţia de TSH este reglată şi de nivelul circulant al T4 şi T3

prin fracţiunea lor liberă. Secreţia de TSH creste cînd nivelul circulant al hormonilor

tiroidieni scade, iar când nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut, secreţia de

TSH scade. Hormonii tiroidieni exercită un feedback negativ asupra celulelor tireotrope

pituitare. Dozele mici de T3 (15 µg) şi T4 (60µg) administrate zilnic inhibă răspunsul TSH

la stimularea cu TRH. TSH are un timp de înjumataţire de 50-60 minute şi o rată de

secreţie zilnică de 50-200 mU.

TSH prezintă un ritm circadian cu nivel maxim la ora 3 dimineaţa şi un nivel

minim după-amiaza. Nivelul circulant normal este între 1 şi 10 µU/ml.

Acţiunea TSH la nivelul tiroidei este iniţiată prin legarea de un receptor specific

membranal, stimulând adeniciclaza membranală şi creşterea AMPc care la rându-i

activează fosfokinaza, sinteza de RNA mesager şi proteine (tiroglobulina) şi toate

treptele sintezei şi eliberării de T4 şi T3.

TSH este metabolizat, în primul rând, la nivelul rinichiului şi ficatului şi, în mică

măsură, la nivelul tiroidei.

II.5 Investigaţiile de laborator ale funcţiilor tiroidiene.

Investigţtii bazale.

T4 seric total determinat RIA (radioimmunoassay). Metoda se bazează pe legarea

hormonului marcat cu ¹²5I de o proteina specifica (anticorp) şi eliberarea hormonului

marcat din aceasta legătură de către hormonul nemarcat din ser (hormonul de dozat). Cu

cât cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat) este mai mare, cu atât

radioactivitatea hormonului marcat legată de anticorpul specific va fi mai mică. Pe baza

unei curbe standard cu concentraţii de hormon nemarcat cunoscute TSH, T4, T3 se poate

calcula cantitatea de hormon din serul pacientului, după procentul radioactivităţii

(hormonului marcat cu ¹²5I) legată de anticorpul specific (anticorp anti-TSH, T4, T3)

Concentraţia de T4 la persoanele normale este în medie de 8µg/dl (variând între

5-12 µg/dl). În hipertiroidism T4 poate sa crească până la 30µg/dl, în hipotiroidism scade

sub 5µg/dl, iar în mixedem (lipsa ţesutului tiroidian secretant), T4 se poate găsi în limite

de 0.5-2µg/dl.

T3 seric total RIA a cărei concentraţie la persoanele normale este în medie de

150ng/dl (variând între 80-220 ng/dl). Nivelul circulant al T3 poate creşte până la 500

ng/dl în hipertiroidie şi este scăzut sub 80 ng/dl în hipotiroidie şi mixedem.

Reverse T3 (rT3) prezintă un nivel de 30 ng/dl (cu limite între 20-40 ng/dl).

În laboratoare specializate se poate doza fracţiunea liberă a T4 (free T4), care

circulă la un nivel de 0.5-2 ng/dl şi fracţiunea liberă a T3 (free T3), care circula la un nivel

de 0.5-1 ng/dl.

TSH RIA prezintă valori medii normale de 5 µU/ml (cu variaţii intre 0.5-10

µU/ml). În hipertiroidie (boala Graves, guşa nodulară toxică) TSH prezintă valori foarte

scăzute sau nedetectabile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supresează celulele

pituitare tireotrope în hipertiroidie. Imediat după tratamentul hipertiroidiei cu

antitiroidiene de sinteză, radioiod sau chirurgical, creşte TSH prin scăderea hormonilor

tiroidieni circulanţii. În hipotiroidismul şi mixedemul primar, TSH seric creşte în 15-

2500 µU/ml în funcţie de severitatea insuficienţei tiroidiene.

Investigţii dinamice.

(Teste care evidenţiaza reglarea hipotalamo-pituitară). Testul de stimulare cu

TRH. Se administrează TRH 400 µg i.v. şi se dozează TSH înainte de administrare

(bazal) şi după 30, 60, 90 şi 120 minute. În mod normal, după acest test TSH creşte

atingând nivelul maximum la 30 minute de 15-20 µU/ml şi apoi scade treptat până la 120

minute.

În hipotiroidismul primar, la 30 minute apare un vârf exagerat la TSH până la 100

µU/ml şi apoi scade moderat, rămânând la un nivel crescut deasupra a 40 µU/ml. Un

răspuns absent sau subnormal al TSH apare în leziune pituitare, iar un răspuns întarziat

al TSH, dar cu o creştere până la 60-120 minute deasupra normalului, sugerează

prezenţa unei leziuni hipotalamice. Recent s-a introdus testul cu TRH administrat oral (40

mg) cu dozarea bazală a TSH (înainte) şi după 3 ore de la administrare (când TSH ajunge

la nivelul maxim). TSH creşte după administrarea orală de TRH la persoanele normale

de la 2 la 12 µU/ml, iar în hipotiroidismul preclinic TSH creşte de la 10-20 µU la 100-

160 µU/ml.

Testul de supresie cu T3 (Werner). Se administrează 75-100 µg T3, timp de 7-10

zile, cu măsurarea captarii radionuclidului 99mTc (ionului pertechnetat TcO4¯) după 20

minute şi a nivelului T4 în sânge. Se consideră că tiroida este supresibilă dacă nivelul

circulant al T4 sau captarea technetiului scade la normal sau cu 50% faţă de valorile

iniţiale (înainte adminisrarea T3). În hipertiroidie şi boala Graves apare o lipsă de

supresie tiroidiană (nesupresibilitate tiroidiană). Nesupresibilitate tiroidiană poate să

apară şi în tiroidita cronică, guşa multinodulară şi carcinomul tiroidian funcţional.

Deoarece acest test este dăunător pentru pacient nu este folosit în special când sunt

prezente complicaţii cardiace. El a fost înlocuit cu testul al TRH, deoarece

nesupresibilitatea tiroidei la T3 este asociata cu răspunsul negativ după testul de stimulare

cu TRH.

Investigaţii cu ajutorul izotopilor.

Radiocaptarea cu ¹³¹I (RIC) . Se foloseşte izotopul ¹³¹I cu timp de

înjumataţire 8 zile. Pentru captarea şi scintigrafie tiroidiană (imaginea tiroidei prin

scintilaţie) se foloseşte minimum 30 µCi Na ¹³¹I (între 100 şi 400 µCi). Valorile normale

ale captării sunt 12±15% la 2 ore şi 25±5% la 24 ore. (Se exprimă procentul din doza

administrată ) Radiocaptarea este scăzuta şi când se introduce în organism iod prin

substanţele de contrast folosite în radiologie (colecistografie, pielografie etc.), antiseptice

iodate, unele medicamente ce conţin iod.

Captarea tiroidian ă cu techneţium .

Activitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia şi cu izotopul 99mTc care este

captat de glanda tiroida prin acelaşi mecanism ca şi iodul. Doza trasoare se administreaza

i.v., iar captarea maxima apare la 20-30 minute, valorile normale variând între 0.2-3.5%.

Acest test este convenabil pacientului, deoarece numai după 20 minute poate fi combinat

şi cu scintigrafia.

Scintigrafia tiroidiană

Scintigrafia tiroidiană cu ¹³¹I (planşa II) sau 99mTc a cărei imagine este combinată

cu examenul clinic local al tiroidei. În caz de carcinom tiroidian doză de ¹³¹I este de 2-6

mCi pentru vizualizarea metastazelor în afară ariei tiroidiene. Acest test evidenţiaza

profilul anatomic al tiroidei, ariile de creştere sau reducere a sintezei hormonale,

detectarea metastazelor funcţionale sau tiroidei ectopice. Imaginea normală a tiroidei

seamană cu un fluture, radioactivitatea fiind distribuita uniform în lobi, lobul drept fiind

de obicei mai mare decât cel stâng. În boala Graves scintigrafia confirmă mărirea de

volum a tiroidei cu o creştere a concentraţiei trasorului în glandă. În guşa multinodulară

netoxică apar zone hipofuncţionale corespunzând nodulilor palpabili. În cazul nodulului

izolat se evidenţiaza nodulul cald, care este mult mai activ faţa de ţesutul inconjurător.

Nodulul rece apare în cazul unei tumori nefuncţionale care nu captează izotopul. Acelaşi

aspect poate să apară în cazul zonelor hemoragice sau cu degenerare chistică într-o guşă

nodulară, adenom tiroidian, carcinom. În cazul nodulului rece se poate suspecta

malignizarea la pacienţii peste 40 ani în 20% din cazuri. În cazul tiroiditei acute, subacute

sau cronice (Hashimoto), apare o scădere accentuată a captarii cu distribuire heterogenă.

În hipotiroidia congenitală glanda tiroida este localizată sublingual sau lingual. În caz de

cancer tiroidian, după tiroidectomie totală şi distrugerea ţesutului cu ¹³¹I şi după

întreruperea tratamentului de substitutie, metastazele încep să concentreze suficient

izotop pentru a se vizualiza.

Scintigrama tiroidiană prin fluoresceţa.

Scintigrama tiroidiană prin fluoresceţa exprimă imaginea glandei tiroide

obtinuţă printr-un fenomen fizic: atomii ¹²7I stabili, iradiaţi cu o sursă de raze gamma

(241Am) emit prin fluorescenţa raze X caracteristice (27.5 KeV) captate de un detector cu

semiconductori, conectat la un scintigraf rectilinear convenţional. Această tehnică

evidenţiaza imaginea tiroidei prin distribuirea iodului stabil de ţesutul glandular.

Iradierea tiroidei în timpul acestui test este foarte mică (mai putin de 200 milirad) şi

evidenţiază foarte bine tumorile maligne de cele benigne.

II.6 Alte investigaţii ale glandei tiroide.

Electrocardiogramă (EKG)

Electrocardiogramă practicată sistematic în bolile tiroidiene , evidenţiază la

hipertiroidienii vârstnici fibrilaţia atrială , flutterul, extrasistolele multifocale , tahicardia

paroxistică supraventriculară. În hipotiroidiei şi mixedemul primar, ECG evidenţiaza o

incetinire a ritmului, reducerea complexului QRS, unde T aplitizate, prelungirea

intervalului Q-T şi uneori blocul AV parţial (prelungirea intervalului P-Q).

Ultrasonografia

Ultrasonografia tiroidei evidenţiază hiperplazia difuză sau localizată a tiroidei,

ajutându-ne să obiectivizăm modificările după tratamentul de supresie cu T4, să

evidenţiem nodulul tiroidian chistic de adenom şi zonele de degenerare focală.

Biopsia tiroidiană prin puncţie cu un ac fin

Fig.3.(Biopsia tiroidiană)

Biopsia tiroidiană (Fig.3.) prin puncţie cu un

ac fin cu aspiraţie de celule reprezinţă un mijloc de

diagnostic ideal pentru diferenţierea nodulului

malign de cel benign sau al infiltratului limfocitar

tiroidian. S-a infirmat ipoteza că puncţia bioptică

induce metastazarea carcinomului tiroidian.

Metabolismul bazal, prin măsurarea consumului de oxigen, reflectă efectele

periferice ale hormonilor tiroidieni. Aceasta tehnică tinde sa fie abandonată prin lipsa de

sensibilitate şi specificitate.

Reflexogramă achiliană

Reflexogramă achiliană exprima timpul de relaxare a tendonului lui Achile care

este prelungit în hipotiroidie şi scurtat în hipertiroidism. Valorile normale variază între

280-320 ms (milisecunde). Alterarea acestui reflex apare şi în alte boli netiroidiene.

Radiografia de mână

Radiografia de mână este indicată pentru aprecierea vârstei osoase în mixedemul

congenital şi hipotiriodia infantilă. Vârsta osoasă este mult întirziată în mixedemul

congenital comparativ cu vârsta cronologică (planşele IV şi V) şi prezintă o întârziere

apreciabilă în hipotiroidia primară şi secundară a copilului (1-8 ani) şi pubertarului (8-18

ani).

III. Incidenţa

Modest situat în ierarhia tumorilor maligne, dar cea mai frecventă leziune

neoplazică a glandelor endocrine, CT prezintă o incidenţă anuală de cca 4 cazuri/105

reprezentând doar 0.5% din totalul deceselor prin cancer.

Cancerul tiroidian constituie cca 1% din totalul neoplaziilor umane. În 1994 în

Statele Unite s-au înregistrat 13.000 cazuri, dintre care 75% la femei. Între cancerele

endocrine ocupă de departe primul loc (cca 90% din cazuri). Anual se înregistrează cca

1000-2000 de decese prin cancer tiroidian, din care cca 65% la femei.

Incidenţa CT prezintă variaţii considerabile legate de vârstă (1% din cancerele

copilului, dar 21% din carcinoamele dezvoltate înainte de 15 ani ), cu un maxim care

interesează decadele 5-6, sex (raport femei/barbaţi de 2.6-3/1), zona geografică sau de

guşa endemică (mai frecvent în Columbia, Hawai, Islanda), condiţii de mediu, dietă.

Aceste variaţii se regăsesc în cazul diferitelor varietăţii anatomopatologice.

Accidentul de Cernobâl a condus, prin mijloacele mass media şi chiar prin unele

publicaţii medicale, la afirmaţii false privind o creştere globală a incidenţei cancerului în

general şi a celui tiroidian în special. Cercetări mai temeinice efectuate sub egida

"Agenţiei internaţionale pentru energie atomică" Viena au precizat însă doar creşterea

semnificativă a cazurilor de CT înregistrate la copii sub 15 ani în teritoriile afectuate de

accidentul nuclear.

Numeroase studii epidemiologice confirmă totuşi o tendinţă de creştere a

incidenţei şi prevalenţei CT în ultimele decenii.

IV. Etiopatogenia

Etiopatogenia cancerului tiroidian reproduce mecanismele carcinogenezei comune

tuturor cancerelor, cu particularităţile specifice acestui organ.

Astfel, pentru iniţierea procesului, este nevoie de un factor declanşator

("initiating factor") care produce o mutaţie permanentă la nivelul la nivelul ADN-ului.

Factorul declanşator poate fi o substanţă carcinogenă, iradierea la nivelul gâtului, sau

poate avea o baza genetică.

Prezenţa de mutaţii la nivelul oncogenei ras a fost pusă în evidenţă la 40-50% din

cazurile de carcinom folicular al tiroidei.

Odată produsă mutaţia respectivă, un factor de creştere ("grow stimulus"), care în

cazul tiroidei este reprezentat de TSH, serveşte ca factor promotor ("promoting factor"),

având ca rezultat apariţia tumorii canceroase.

Cu timpul, prezenţa în exces a factorului de creştere poate provoca, la rândul ei,

mutaţii, ajungând să indeplinească ambele condiţii ale procesului de carcinogeneză.

IV.1 Radiaţiile ionizante

Ca factori de iniţiere a carcinogenezei tiroidiene.Asocierea între iradierea

cervicală şi cancerul tiroidian este în prezent bine dovedită. Copiii sunt mai susceptibili

decât adulţii. Riscul de cancer tiroidian creşte în mod liniar pentru doze de la 20 până la

1100 R. Se apreciază că 1 din 7 bolnavi iradiaţi pe zona cervicală vor dezvolta cancer

tiroidian. De remarcat, insă că neoplasmul se dezvoltă la un interval de timp apreciabil de

momentul iradierii (în medie 25 de ani), aparând deci la vârsta adultă.

De pe altă parte, nu s-a demonstrate până în prezent nici o asociere între

administrarea de iod radioactiv în scop terapeutic (în boala Basedow) şi cancerul

tiroidian.

IV.2 Deficitul de iod şi excesul de iod

Ca argument la asocierii între deficitul de iod şi cancerul de tiroidă, a fost adusă

frecvenţa semnificativ crescută a acestui cancer în regiunile de guşă endemică şi deficit

iodat. Trebuie remarcat însă că administrarea profilactică de iod la populaţia unor astfel

de regiuni nu a dus la dispariţia cancerului de tiroidă, ceea ce concordă şi cu observaţia că

sunt regiuni cu deficit iodat în care frecvenţa cancerului tiroidian este mică.

După unii autori, suplimentul de iod a dus la scăderea numărului de cazuri de

cancer folicular, crescând în schimb incidenţa cancerului papilar.

IV.3 Tulburări metabolice congenital

În etiopatogenia CT au fost invocate şi unele tulburări metabolice congenitale.

IV.4 Factori genetici

Rolul factorilor de genetici în apariţia CT este unanin acceptată, mai ales în

cazurile familiale cu transmitere autosomal dominanţa. Studiile recente au identificat

cauza CT medular la nivel molecular, unde mutaţiile în RET protooncogena care este

transformată în oncogena constituie substratul tumoral.

IV.5 TSH (Fig.4.)

Fig.4. (Hipofiza şi TSH)

Stimularea cronică prin TSH pare a avea un rol permisiv pentru cancerul bine diferenţiat.

IV.6 Factori de mediu

Factorii de mediu (alimentative, apa, sol) au mai mult o implicare ipotetică în

apariţia cancerului tiroidian (M. R. Diaconescu)

IV.7 Oncogenele - RAS şi PTC

Oncogenele RAS şi PTC par a avea un rol în patogenia CT folicular şi respectiv,

papilar, însă intervenţia acestor factori nu este pe deplin argumentată.

V. Clasificare. Stadializare.

În funcţie de aspectul histologic, cancerul tiroidian se clasifică în urmatoarele forme,

conform OMS (1974, completată în 1986-89):

Tumori primitive maligne de origine epitelială

o Cancere diferenţiate

De origine veziculară

Adenocarcinomul papilar

Adenocarcinomul folicular

De origine parafoliculară

Cancerul medular

o Cancere nediferenţiate (anaplazice)

Tumori primitive maligne de origine nonepitelială

o Tumori de origine limfoidă: limfoame, plasmocitoame

o Tumori de origine mezenchimală: sarcoame

o Alte tumori: teratoame maligne

Tumori tiroidiene secundare (metastatice)

Tumori tiroidiene neclasificabile

Stadializare CT (după American Joint Comittee on Cancer 1988) apelează la sistemul

TNM cu unele precizări pentru varietăţile veziculare şi respectiv CT medular.

T = tumora primră poate fi solitară sau multifocala, în ultimul caz cea mai mare

determinând încadrarea:

Tx = prezenţa tumori nu poate fi precizată.

To = fără semne de tumoră primară.

T1 = tumora sub 1 cm Ø, situată strict intraglandular (CT "ocult").

T2 = tumora între 1-4 cm Ø limitată la tiroidă.

T3 = tumora peste 4 cm Ø limitată la tiroidă.

T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaşeşte capsula glandulară.

N = adenopatia regională Ø ganglioni laterocervicali şi mediastinali superior.

Nx = adenopatie regională neprecizată (neevaluată).

No = adenopatie regională absentă (clinic şi anatomopatologic).

N1 = metastaze în ganglionii regionali (clinic şi/sau anatomopatologic).

N1a = în ganglionii ipsilaterali.

N2a = bilateral, controlateral în ganglionii centrali sau mediastinali.

M = metastaze la distanţă.

Mx = metastaze neprecizate (neevaluate).

Mo = absenşa metastazelor la distanţă.

M1 = prezenţa metastazelor la distanţă.

V.1 Carcinomul papilar

Reprezintă tipul cel mai comun (60-70% din formaţiunile maligne tiroidiene la adulţi şi

aproximativ 80% la copii) şi este de 2-3 ori mai frecvent la sexul feminin, gradul de malignitate

fiind direct proporţional cu vârstă.

Cancerul papilar, asemănător celui folicular, face parte din grupa carcinoamelor

differenţiate şi se dezvoltă din celulele tiroidiene epiteliale. Constituie varietatea cea mai

frecvent întalnită la bolnavii iradiaţi în copilărie. Apare cu maximum de frecvenţă în decada a

treia şi a patra de viaţa. La bătrâni are o evoluţie mai rapidă şi un prognostic mai nefavorabil.

Din punct de vedere funcţional, majoritatea cancerelor papilare evoluează cu eutiroidie.

Clinic, se manifestă ca o masă tumorală în regiunea mediană a gâtului, adesea insoţită de

adenopatie latero-cervicală. În stadiile avansate pot apare răguşeala (semn de afectare a

nervilor recurenţi), disfagie şi dispnee.

O formă rară (apare cam în 10% din cazuri) de prezentare a cancerelor de tiroidă este cea

cu adenopatie cervicală (fără tumora tiroidiană palpabilă).

Anatomie patologică

Macroscopic se prezintă ca tumori neregulate, cu caracter chistic sau solid, care, deşi nu

sunt încapsulate sunt de regulă bine circumscrise.

Pe secţiune, structura tumorii seamănă foarte mult cu a tiroidei normale. Sunt prezente

însă anomalii nucleare. Un aspect caracteristic îl constituie stroma fibro-vasculară cu depozite

calcare ("psammoma bodies"). Cacerele sunt adesea multicentrice (în până la 80% din cazuri)

şi bilaterale. Metastazarea se face în ganglionii latero-cervicali, precum şi în cei mediastinali

superiori. Metastazarea viscerală are loc în special în plămâni şi oase. Invazia locală cuprinde

de regulă traheea şi esofagul.

O varietate particulă o constituie cancerului tiroidian ocult, atunci când leziunile sunt

mai mici de 1.5 cm şi nu se palpează.

Tratament

Deşi există anumite controverse în literatură în ceea ce priveşte metoda terapeutică de

elecţie, caracterul multicentric şi bilateral al neoplasmului este un argument suficient de

puternic în favoarea tiroidectomiei totale. Un alt argument pentru tiroidectomie totală este

posibilitatea depistării ulterioare

a metastazelor de cancer tiroidian cu ajutorul scintigramei cu iod radioactiv, precum şi

tratamentul acestor metastaze cu I-131.

În cazurile cu adenopatie prezentă se recomandă de asemenea evidare ganglionară

centrală şi latero-cervicală ("radical neck dissection"). De remarcat faptul că evidarea

ganglionară este rezervată doar cazurilor cu adenopatie şi nu se recomandă a fi efectuată în

scop profilactic. Unii autori recomandă totuşi evaluarea intraoperatorie (macroscopică,

palpatorie şi, eventual, bioptică) a ganglionilor din lanţul jugular, pornind de la premiza că se

poate evita astfel reexplorarea ulterioară, în cazul în care adenopatia se dezvoltă postoperator.

După operaţie bolnavii vor primi pentru tot restul vieţii terapie cu hormoni tiroidieni, în

aşa fel încât să fie menţinut un titru al TSH-ului apropiat de zero. Rata de recidivă la bolnavii

care urmează postoperator tratament cu hormoni tiroidieni este de cca jumatate faţă de bolnavii

care nu urmează un asemenea tratament.

Tratament cu iod radioactive

Este indicat pentru metastazele postoperatorii la distanţă. Se utilizeaza I-131. Pentru că

tratamentul să fie eficient este nevoie de ablaţia totală a glandei tiroide. De asemenea TSH-ul

sanguin trebuie să fie de cel putin 50 µg/l. Această se poate obţine prin intreruperea

tratamentului cu tiroxină pentru 4-6 săptămâni după tiroidectomie. Unii autori recomandă

totuşi menţinerea bolnavului pentru 3 săptămâni pe triiodtironină şi suprimarea oricărei

medicaţii hormonale tiroidiene doar în ultimele 3 săptămâni dinaintea administrării iodului

radioactiv. Un asemenea protocol are ca scop prevenirea hipotiroidismului.

Unul dintre efectele adverse cele mai redutabile ale tratamentului cu iod radioactiv este

fibroza pulmonară, atunci când tratamentul se face pentru metastazele la acest nivel.

Iradierea externă

Este utilă pentru tratamentul formelor cu invazie de trahee sau esofag,

sau pentru tratamentul leziunilor metastatice care nu captează iod radioactiv.

Chimioterapia

Nu a dat în general rezultate, mai ales în cazurile cu diseminare la distanţă.

Citostaticul cel mai folosit în prezent este Doxorubicina.

Prognostic

Prognosticul cancerului diferenţiat de tiroidă este mult mai bun decât al celorlalte

varietăţi de neoplasm tiroidian, cu o rată de mortalitate la 10 ani doar de 8-12%. În prezent se

încearcă definirea unor factori de prognostic :

a) Măsurarea AND-ului: evidenţierea unei aneuploidii are o semnificaţie

prognostică nefavorabilă.

b) Scara AGES: a fost dezolvată la Mayo Clinic şi utilizează ca factori de prognostic

vârsta, grading-ul anatomopatologic, extensia bolii şi mărimea tumorii.

Prognosticul e mai nefavorabil la bătrâni, în tumorile nediferenţiate, în cazurile cu

invazie locală sau cu metastaze la distanţă şi pentru tumorile de dimensiuni mari.

c) Scara AMES: a fost dezvoltată la Lahey Clinic şi utilizează ca factori de

prognostic vârsta, metastazele la distanţă, extensia locală şi mărimea tumorii.

d) Criteriile Universităţii din Chicago: iau în considerare, pe lângă datele

protocolului operator şi stincigrama cu radioiod a intregului organism, efectuată

în primele 6 luni de la intervenţie, în scopul depistării metastazelor sistemice.

Microcarcinomul papilar ("minimal papillary carcinoma"):

Termenul se refera la tumori papilare mici (sub 1 cm diametru), fără invazie locală, fără

metastaze limfatice, şi care adesea se depistează ca leziune ocultă la persoane tinere la care

tiroidectomia se execută cu o alta indicaţie. De notat, de asemenea, că pe studii necroptice,

cancerul ocult de tiroidă este întâlnit în proporţie de 2-36% (similar cu procentul în care se

descoperă accidental pe piesele de tiroidectomie).

Ca tratament chirurgical, lobectomia este, de regulă, suficientă. Postoperator se

recomandă tratamentul cu hormoni tiroidieni, în scopul suprimării secreţiei de TSH.

V.2 Carcinomul folicular

Este al doilea cancer tiroidian ca frecvenţă (15-20% din cazuri, frecvent după vârstă

de 40 de ani).

Survine, de regulă, la o vârstă mai avansată decât cancerul papilar (decada a 5-a) şi se

întalneşte mai frecvent al femei.

Ca şi carcinomul papilar, este un cancer diferenţiat, al cărui aspect histologic

seamană, deci, în bună măsură cu structura tiroidei normale. Macroscopic tumorile au, de

regulă, caracter solid şi sunt încapsulate.

Comportamentul biologic este mai agresiv, datorită invaziei capsulare şi vasculare.

În schimb metastazele limfatice sunt mai rare.

Multicentricitatea este mai rară decât în cazul carcinomului papilar.

Ca trăsătură clinică, mulţi dintre bolnavi au o lunga istorie de guşă, la care a survenit

brusc o creştere de volum.

Cel mai adesea, bolnavii se prezintă cu o tumoră în regiunea cervicală, remarcată fie

de bolnav, fie de cineva din anturajul său.

Unii bolnavi prezintă încă de la debutul clinic al bolii metastaze pulmonare,

mediastinale sau osoase.

Tratamentul chirurgical

Nu este încă standardizat, unii autori preferând hemitiroidectomia cu amblaţia

istmului, în timp de alţii susţin tiroidectomia totală, nu atât pe argumentul multicentricităţii

(care este mai puţin valabil în carcinomul folicular), cât pentru posibilitatea tratamentului

postoperator cu radioiod.

Recidivele sunt în strânsă dependenţă cu gradul de extensie a tumorii (cu cât aceasta

este mai avansată, cu atât posibilitatea de recidivă este mai mare). Tratamentul recidivelor

constă în administrare de hormoni tiroidieni, rerezecţia chirurgicală izolată sau combinată cu

tratament cu iod radioactiv.

Prognosticul

Este mai puţin favorabil decât pentru cancerul papilar, cu o supravieţuire la 10 ani de

cca 72%. S-a atabilit că factori de prognostic nefavorabil sunt vârsta peste 50 ani, invazia

vasculară marcată precum şi prezenţa metastazelor în momentul diagnosticării bolii.

V.3 Carcinomul nediferenţiat (anaplazic)

Reprezintă cca 10% din tumorile maligne ale tiroidei.

În unele cazuri poate proveni din transformarea unor cancere diferenţiate. De multe ori,

însă, survine tardiv în evoluţia unei guşi endemice. De aceea, odată cu scăderea incidenţei

guşei endemice datorită profilaxiei iodate a scăzut şi incidenţa cancerului anaplazic de tiroidă.

Se întalneşte mai frecvent la bolnavii în vârstă (peste 50 ani), unde are şi evoluţia cea mai

rapidă.

Macroscopic tumorile nu prezintă capsulă şi sunt de regulă prezintă extensie la ţesuturile

din jur. În momentul diagnosticului ele depaşesc, în general, 5-6 diametru.

Histologic, structura tumorilor este variabilă, mergând de la celule fuziforme până la

celule gigante multinucleate. Se remarcă numeroase mitoze. Pe piesele de rezecţie s-a constatat

asocierea cu cancerul papilar în 12% din cazuri şi cu cel folicular în 41% din cazuri.

Clinic se constă o mărire de volum a tiroidei, care este în acelaşi timp dureroasă şi fixă cu

mişcările de deglutiţie. Creşterea rapidă de volum a glandei este caracteristică cancerului de

tiroida. Unele cazuri îmbracă aspectul clinic de tiroidita subacută.

Ganglionii latero-cervicali sunt, de obicei, măriţi şi bolnavii prezintă frecvent semne de

compresiune esofagiana sau laringiană. De asemenea, un procent important dintre bolnavi

prezintă paralizie de corzi vocale în momentul diagnosticului.

Sediul cel mai frecvent al metastazelor este plămânul.

Boala are o evoluţie extrem de rapidă. Tratamentul de elecţie este tiroidectomia totală cu

disecţie radicală a gâtului. Unii autori recomandă 4 săptâmani de chimio- şi radioterapie

preoperatorie. Tiroidectomiă va fi efectuată după o pauză de două săptămâni. La două

săptămâni postoperator vor fi reluate atât radio-, cât şi chimioterapia. Citostaticul de electie

pare a fi doxorubicina.

Nu toate leziunile sunt însa rezecabile, singurul gest chirurgical posibil fiind doar o

rezecţie parţială pentru decompresiunea căilor respiratorii sau chiar numai o traheostomie.

Iradierea externă poate fi folosită în scop paleativ pentru reducerea durerii. Ocazional a fost

încercată chimioterapia (doxorubicina sau combinaţii de vincristină, doxorubicină sau

clorambucil), singură sau asociată cu iradierea externă.

Unele date de literatură arată că la 2 ani supravietuirea este apropiata de zero. Un stadiu

efectuat la Mayo Clinic găseşte totusi 3.6% supravieţuiri la 5 ani şi o medie de supravieţuire

din momentul diagnosticului de 4 luni. Se pare că singurele forme care ar beneficia de un

prognostic mai bun sunt cele foarte bine circumscrise. De aceea, o atitudine foarte agresivă faţă

de orice nodul tiroidian poate duce la scăderea mortalităţii prin cancer anaplazic.

V.4. Carcinomul medular

Este un cancer care se dezvoltă din celulele C (denumite şi para- sau epifoliculare),

secretoare de calcitonină.

Calcitonină este un polipeptid cu 32 de aminoacizi, care contribuie la depunerea calciului

în osoase.

În afara calcitoninei, cancerele medulare de tiroidă mai pot să secrete şi alte peptide

precum antigenul carcinoembrionar, histaminaza, enolaza neuron-specifică.

Celulele C sunt derivate din creasta neurală şi fac parte din sistemul celulelor APUD. Ele

ajung la nivelul lobilor tiroidieni prin migrare în cursul dezvoltării embriologice şi se găsesc în

proporţia cea mai mare în ariile posterolaterale ale treimii superioare şi mijlocii ale fiecărui lob.

Anatomie patologică

Carcinomul medular de tiroidă a fost individualizat ca entitate separată abia din 1959,

înainte fiind clasificat împreuna cu carcinoamele anaplazice.

Microscopic tumorile apar sub forma unor cordoane de celule separate prin arii de

colagen şi amiloid. Prezenţa amiloidului este caracteristică, întrucât carcinomul medular este

singura tumora tiroidiană care conţine această substanţă.

Macroscopic, tumorile variază în dimensiuni, mergând de al dimensiuni microscopice

până la cca 10 cm. Deoarece celulele C ale tiroidei sunt concentrate în special la polul superior

al lobilor, majoritatea tumorilor au această localizare.

Cazurile familiale se caracterizează prin multiplicitate bilaterală, în timp ce în cazurile

sporadice se întalnesc mai frecvent nodulii solitari.

Tumorile metastazează în ganglionii latero-cervicali şi mediastinali superiori, iar ulterior

în plămâni, ficat, suprarenale, os şi alte organe. În cazurile avansate pot invada traheea şi

esofagul.

Caracter clinice

Nu există nici o predilecţie pentru sex. Se întâlneste atât la copii (au fost citate cazuri la

vârsta de 2 ani), cât şi la bătrâni (peste 80 ani). În cazurile familiale apare de obicei în decada a

3-a de viaţă.

Bolnavii se prezintă pentru apariţia unuia sau mai multor noduli tiroidieni.

Între 15 şi 20% din bolnavi prezintă adenopatie latero-cervicală la debutul bolii.

În 10% din cazuri bolnavii se prezintă, de asemenea, cu disfagie şi disfonie.

Carcinomul medular de tiroidă produce şi unele simptome particulare. Diareea este cel

mai frecvent dintre acestea şi apare în special la bolnavii cu determinări metastatice. Un alt

simptom particular este flushing-ul, care apare în atacuri periodice. Factorii patogenici

implicaţi în aparitia acestor simptome particulare sunt:

- motilitatea crescută şi absorbţia scăzuta de apă şi electroliti

- compuşi de tipul serotoniei, calcitoniei sau prostaglandinelor E2 şi F2-alfa

Infuzia de calcitonină sau ingestia de alcool pot să declanşeze un atac.

Cancerul medular de tiroidă poate fi asociat cu sindromul Cushing. Între 2 şi 4% din

bolnavi cu cancer tiroidian medular au hiperplazie corticală suprarenală, cu secreţie de cortizon

în exces. S-a demonstrat că aceasta se datorează producţiei de ACTH la nivelul carcinomului

tiroidian medular.

În sfârşit, unii bolnavi cu carcinom medular pot să prezinte, de asemenea, litiază renală

sau feocromocitom.

Carcinomul medular tiroidian familial

Survine în cadrul aşa-numitului sindrom MEN-II (cunoscut şi sub numele de carcinom

medular familial sau sindrom Sipple). La rândul său, sindromul MEN-II poate fi împărţit în

două subdiviziuni:

- MEN-IIA: este tipul cel mai comun. Constă în asocierea carcinomului medular

multicentric cu hiperplazie de celule C, feocromocitom şi hiperplazie medulară

suprarenală, precum şi hiperparatiroidism primar.

- MEN-IIB: denumit şi "fenotip ganglioneurom" constă în asocierea de : carcinom

medular de tiroidă, feocromocitom, nevroame mucoase ale buzelor, limbii şi

conjunctivei, ganglioneuroame intestinale, aspect facial tipic şi un habitus

Marfan-like. Poate avea atât carecter familial cât şi aparitie sporadică. Este o

formă extrem de agresivă , cu mortalitate foarte ridicată.

Clinic se pot manifesta cu hipertensiune arterială, transpiraţii şi palpitaţii. La unii pacienţi

tumorile pot fi însă oligosimptomatice.

Hipercalcemia este prezentă în cca 20% din cazurile cu sindrom MEN-IIA. Ocazional se

poate întâlni şi litiază renală. Atunci când apare, hiperparatiroidismul se datorează hiperplaziei

celulelor principale.

Diagnostic

Combinaţia de masă tumorală tiroidiană cu concentraţie serică crescută de calcitonină

este virtual diagnostică pentru carcinomul medular de tiroidă. În unele cazuri se poate întâlni

totuşi un titru normal al calcitoninei bazale, dar se înregistrează un răspuns anormal de crescut

la infuzia de calciu sau la administrarea de pentagastrină.

Familiile tuturor bolnavilor cu carcinom medular de tiroidă trebuie investigate. Cel mai

bun test screening pentru rudele bolnavilor este testul de stimulare cu calciu-pentagastrină.

De asemenea la toţi bolnavii cu carcinom medular de tiroidă trebuie căutat şi un

feocromocitom.

Valori serice ale antigenului carcinoembrionar şi calcitoninei au o valoare atât

diagnostică cât şi prognostică. După ablaţia tiroidei ele trebuie să revină la normal. Persistenţa

unui titru crescut semnifică recidivă tumorală.

Tratament

Carcinomul medular, provenind din celulele C, nu răspunde la tratamentul cu hormoni

tiroidieni şi nu concentrează iodul. De asemenea, are o sensibilitate scăzută la iradiere externă.

De aceea tiroidectomia totală reprezintă singurul tratament eficient. În cazurile cu invadare

ganglionară se va recurge la evidare ganglionară latero-cervicală, iar în cazurile cu prinderea

ganglionilor din mediastinul superior este recomandabilă ablaţia acestora prin sternotomie.

În tumorile metastatice tiroidectomia rămâne totuşi indicată intrucât se poate obţine

ameliorarea unor simptome precum flushing-ul, diareea sau boala Cushing. În asemenea forme

se va asocia obligatoriu chimioterapia (doxorubicin, streptozocin)

Când se asociază un feocromocitom, acesta trebuie supus rezolvarii chirurgicale înainte

de efectuarea tiroidectomiei. Unii autorii recomandă suprarenalectomie bilaterală datorită

caracterului multicentric şi bilateral al feocromocitoamelor asociate carcinomului tiroidian

medular.

În cazurile care evoluează cu hipercalcemie se va proceda la explorarea chirurgicală a cel

puţin uneia dintre glandele paratiroide.

Într-un procent de cazuri operate de cancer medular de tiroida, postoperator continuă să

persiste un titru crescut de calcitonină. Interesant de remarcat, însă, că doar la un mic procent

această hipercalcitoninemie este legată de prezentă de ţesut restant, de recidivă sau de

metastaze şi ca prognosticul ei este relativ bun. În cazurile dovedite de recidivă rerezecţia

chirurgicală poate contribui la prelungirea supravieţuirii.

Prognostic

Date din literatură indică o supravieţuire la 5 ani de cca 80%, în timp ce la 10 ani

supravieţuirea este de 57%. Pentru cazurile fără invadare ganglionară limfatică supravieţuirea

la 10 ani este de 68%, faţă de 46% la bolnavii cu afectare ganglionară.

Screeningul efectuat la rudele bolnavilor cu carcinom medular s-a dovedit o metodă

eficientă de depistare precoce a acestor cancere tiroidiene. Tratamentul chirurgical în aceste

stadii este potenţial curativ.

În viitor speranţele unui diagnostic foarte precoce se leagă de posibilitatea de identificare

a mutaţiei genetice de pe cromozomul 10 care produce boala şi tratarea acestor cazuri înainte

de transformarea malignă a hiperplaziei celulelor C.

VI. Manifestări clinice, diagnostic pozitiv:

VI.1 Tabloul clinic

În fazele incipiente, cu excepţia formelor cu guşa preexistentă, CT este

oligosimptomatic.

Examenul obiectiv vă aprecia prin inspecţie prezenţa unei formaţiuni tumorale în

regiunea cervical anterioară, dimensiunile ei şi prezenţa unei eventuale circulaţii

colaterale, iar palparea confirmă existenţa formaţiunii, caracterele acesteia, consistenţa,

mobilitatea spontană şi cu deglutiţia, sensibilitatea.

Există o serie de elemente clinice considerate semnificative pentru diagnosticul de

malignitate : vârsta tânără de apariiţe a unei formaţiuni nodulare, consistenţa dura şi

caracterul neregulat, inegal al suprafetei nodulului, diminuarea mobilităţii cu aderente la

structurile adiacente, modificarea vocii sau existenţa altor fenomene compresive.

În cazurile avansate apar tumori nodulare sau difuze, dure, fixate pe planurile

adiacente şi cu adenopatie laterocervicală sau supraclaviculara importantă.

Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale şi în regiunea oto-mastoidiana sunt

sugestive pentru diagnosticul de malignitate.

VI.2 Imagistică medical

Radiografia toracică

Examinarea radiologică convenţional poate evidenţia evoluţia intratoracică,

metastazele osoase sau pulmonare ale unui CT. Calcificările intratiroidiene, deşi

sugestive, apar mai puţin semnificative pentru diagnosticul CT.

Scintigrafia tiroidian ă(Fig.5.) :

Fig.5.(Scintigrafia tiroidiană)

În scădere de interes faţă de anii anteriori – face apel din ce în ce mai puţin la

izotopii "clasici" (¹³¹I, ¹²³I) recurgând la techneţium 99m (radical de molibden), thalium

201 (Tl²º¹), iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcaţi cu

indiu 111, metaiodbenzilguanidină (MIGB) marcată cu ¹³¹I sau acid dimercaptosuccinic.

De asemenea evoluţia tehnologică a permis înlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu

cea prin gamma cameră cu colimator tip pinhole care oferă imagini mai fine şi mai

precise şi realizează reconstrucţia tridimensională a glandei şi leziunilor acesteia.

Imaginea standard de nodul rece a priori suspectă de CT - dar comună şi altei

patologii benigne – apare actualmente insuficientă dacă este considerată izolat pentru

indicaşia operatorie de rutină.

Ecografia (Fig.6.):

Fig.6. (Ecografia tiroidiană)

Nu are elemente patognomonice pentru neoplazia malignă. Este totuşi un element

util de diagnostic. Caracterul anechoic, cu întărire de ecouri posterioare indică natura

chistică. Elementele ecografice de benignitate a unui nodul sunt reprezentate de o

componentă importantă chistică, cu halou sonulecent periferic, calcificări periferice,

textură hiperechoică. Un nodul malign este o masă neregulată, rău delinitată, hipoecoică.

Leziunile chistice pot fi şi maligne, dar malignitatea este mai rară decât în leziunile

solide. Se consideră în general că nodulii prezentând o degenerescenţă microchistică şi

adenoamele foliculare reprezintă aproximativ 90% dintre leziunile hipoecogene. Restul

de 10% sunt reprezentate de cancere primare tiroidiene şi metastazele ale altor tumori

maligne. O mare parte dintre leziunile maligne pot fi deosebite de leziunile benigne prin

prezenţa semnelor tumorale secundare: o proliferare invazivă, metastaze ganglionare.

Nodulii hipoecogeni prezintă un risc de malignitate de aproximativ 10 ori mai

mare decât nodulii hiperecogeni. Probabilitatea ca un nodul anecogen, hiperecogen sau

izoecogen să corespundă unui cancer este de aproximativ 1‰. Structurile hipoecogene

pur solide prezintă un risc de malignitate de peste 8%. Pentru nodulii hipoecogeni reci la

scintigrafie, probabilitatea de malignitate depaşeşte 15%. Chiar dacă distincţia între

diversele leziuni hipoecogene poate fi delicată, ecografia permite reducerea la minimum

a probabilităţii de malignitate în peste 80% dintre noduli (structurile hiperecogene şi

izoecogene).

Ecografia, alături de anamneză şi examenul clinic, permite preselecţionarea

bolnavilor la alte examene cu viză diagnostică cum ar fi scintigrafia (eventual cu thalium)

şi mai ales ABC.

Tomografia computerizată:

Fig.7.(Tomografia computerizată)

Tomografia computerizată (Fig.7.) este o

metodă imagistică radiologică, neinvazivă, de

diagnostic, care se bazează pe diferenţa de

densitate a ţesuturilor explorate. Tomografia

computeriztă pune în evidenţă:

- forma şi structura ţesuturilor examinate;

- prezenţa unor formaţiuni tumorale cărora

le poate preciza localizarea, dimensiunile,

densitatea, vascularizaţia şi raporturile

anatomice cu formaţiunile înconjuratoare;

- prezenţa adenopatiilor laterocervicale şi

mai ales mediastinale.

Examinări morfologice

Examinările morfologice joacă un rol decisiv în diagnosticul şi tratamentul CT-

preoperator în depistarea cancerului şi formularea indicaţiei chirurgicale cu ajutorul

puncţiei/biopsie, intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignităţii prin biopsie

extemporanee, iar postoperator prin exmenul la parafină sau chiar microscopie

electronică precizând tipul şi detaliile histologice, grading-ul tumoral şi furnizând

elemente de prognostic.

Puncţia-biopsie cu ac subţire (PBAS)

Fig.8. (Incizia glandei tiroide)

Puncţia-biopsie cu ac subţire (PBAS) sau cu ac gros (Fig.8.) cu sau fără aspiraţie

ori prin tăiere, reprezintă actualmente o explorare propusă de rutină în algoritmul

diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de malignitate în patologia tiroidei şi este

considerată esenţiala în formularea indicaţiei chirurgicale.

Practicată ambulator fără sau cu minimă anestezie, de preferinţă ecoghidată,

practic lipsită de incidenţe sau complicaţii, simplu de executat, repetabilă la nevoie

tehnica permite o evaluare citologică a frotiului recoltat.

Tehnica permite diagnosticarea a 60-70% din nodulii tiroidieni şi respectiv a 90%

din leziunile canceroase fiind creditată în diverse serii cu o sensibilitate de 47-95% şi o

specificitate de 66-99%. Prelucrarea computerizată a unui număr de 17 parametri

(dimensionali, densiometrici şi texturali) a fiecărei imagini citologice ca şi metodele de

citogenetică, studiul ADN şi imunodetecţia peroxidazei, ameliorează semnificativ aceste

procentaje.

Rezultatele frotiului citologic sunt apreciate în patru categorii: puncţia albă-fără

valoare diagnostică, leziuni cert benigne, leziuni suspecte şi în sfarşit leziuni formal

maligne. În ultimele două categorii actul chirurgical – completat în cele mai multe situaţii

de biopsia extemporanee – apare obligatoriu.

Puncţia biopsie oferă rezultate exacte în CT papilare (67-97%), medulare (50-

80%), anaplazice (75-100%) ca şi în leziunile metastatice şi limfoame.

Marea limită a explorării constă în imposibilitatea de a preciza caracterul benign

sau malign al leziunilor foliculare şi oncocitoamelor "low grade", incertitudine pe care o

deţine de altfel şi biopsia extemporanee.

Imposibil de detectat sunt şi cancerele oculte, dificultăţi ridicând şi diagnosticul

diferenţial al tiroiditelor limfocitare cronice.

Citopuncţia reduce cu 25-50% numărul intervenţiilor pentru noduli benigni

crescând în acelaşi timp cu 10-15% pe cel al leziunilor maligne operate şi deşi

procentajul rezultatelor fals negative se situează între 1.3-13.5, iar cel al rezultatelor fals

pozitive de la 0 la 7.7, în ansamblu constituie pentru majoritatea practicienilor

investigaţia princeps în patologia tiroidiană modificând algoritmul diagnostic consacrat

de explorarea scintigrafică.

Biopsia extemporanee (BE) :

Este indicată în orice leziune tiroidiană (nodulară) în care examinările clinice şi

paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. BE este

necesară în toate cazurile în care PB nu poate fi executată sau este îndoielnică ori

suspectă ca şi în situaţia identificării intraoperatorii a unor noduli nediagnosticaţi înainte

de actul chirurgical.

Ca şi în cazul PB examinarea se confruntă cu mai multe posibilităţi – leziuni cert

benigne sau cert maligne (în care exereză va fi adaptată histologiei tumorii) şi leziuni în

care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori veziculare).

BE poate afirma în mod sigur malignitatea în 60-70% din cazuri, cu procentaje

până la 20% rezultate fals negative, dar şi de 1.5-4.8 rezultate fals-pozitive, determinând

extensii nejustificate ale exerezei glandulare.

În ansamblu metodele morfologice de diagnostic în tireopatii mai ales a celor

suspecte de cancer – PB şi PE – nu trebuie opuse şi nici comparate, ci doar se pot

completa reciproc desigur în condiţiile interpretării de către o echipă de anatomopatologi

cu experienţă.

VI.3 Metode de diagnostic biologic

Dozări hormonale (TSH)

Detectarea nivelelor plasmatice ale TSH şi hormonilor tiroidieni este utilă în

evaluarea statusului funcţional al glandei, iar în perioada postoperatorie verifică eficienţa

terapiei complementare hormonale şi prin iradiere metabolică.

Calcitonină plasmatică

Dozarea calcitoninei plasmatice poate confirma diagnosticul de cancer medular,

chiar şi în etapele infraclinice. În perioada postoperatorie orice creştere a acestui

“marker” ridică suspiciunea unei recidive sau metastaze.

Antigenul carcinoembrionar

Creşterea tirtrului antigenului carcinoembrionar, deşi nespecifică, contribuie la

confirmarea diagnosticului de CT medular.

Tireoglobulină

Creşterea nivelului tireoglobulinei în perioada postoperatorie, în cazul formelor

foliculare, pare să fie un indicator al unei recidive.

VII Tratamentul cancerului tiroidian

Tratamentul CT reuneşte chirurgia, hormonterapia, iradierea metabolică şi/sau

externă şi chimioterapia, arsenal "multimodal" în care principala componentă – cel puţin

etapa actuală a cunoştinţelor – este considerată intervenţia chirurgicală.

VII.1 Chirurgical

Figure 1

Fig.9.(Operaţie tiroidiană)

Puţine capitole de practică chirurgicală au suscitat şi suscită atatea

controverse ca acela al tratamentului operator al CT – în special în varietăţile sale

foliculare cu evoluţie adeseori prelungită şi mortalitate scăzută – tratament care este

daparte de a-şi fi definit "standard de aur".

Indicaţiile absolute ale tratamentului chirurgical

Indicaţiile absolute ale tratamentului chirurgical (Fig.9.) se adresează

formaţiunilor cert maligne la PB ca şi guşilor cu elemente majore de suspiciune

anamnestică, clinică sau citologică în care apare necesară confirmarea histologică prin

BE, observaţiilor relevate de o adenopatie latero-cervicală "precesivă", cazurile care

provin din familii cu CT medular sau cu NEM II şi, în sfârşit, tumorilor evoluate,

invazive sau cu fenomene compresive de tip asfixic în care uneori nu este posibilă decât o

traheostomie "life saving" şi eventual prelevarea unei biopsii.

Concepţiile actuale recomandă însă o atitudine diferenţiată bazată pe două mari

elemente: varietatea anatomopatologică şi analiza factorilor de risc.

Evaluarea cât mai exactă preoperatorie este bazată pe elemente clinico-

prognostice concretizate în diferite scoruri: EORTC (1979), AGES (1987), AMES

(1988), DAMES (1991) şi constituie în prezent numitorul comun al protocolului

terapeutic în special în ceea ce priveşte o exereză chirurgicală reglată.

În această perspectivă chirurgia CT este dominată în prezent de două atitudini.

Pertizanii chirurgiei conservatoare

Partizanii chirurgiei conservatoare consideră că tiroidectomia subtotală (lob–

(istm)ectomie totală de partea leziunii macroscopic evidente şi lobectomie subtotală

controlaterală) constituie tratamentul adecvat în majoritatea cazurilor.

În sprijinul concepţiei lor aceştia subliniază lipsa de semnificaţie clinică a

multicentricităţii, proporţia redusă de recidive în lobul sau ţesutul restant (sub 5%); în

plus relicvatele glandulare pot fi şterilizate prin administrarea de ¹³¹I. Cel mai serios

argument în favoarea tehnicilor conservatoare (din care fără îndoială trebuie excluse

enucleorezecţia şi lobectomia subtotală unilaterală) este însă diferenţa statistic

semnificativă în morbiditatea postoperatorie.

Deşi mai frecvent întâlnite în practică, indicaţiile chirurgiei conservatoare trebuie

circumspect formulate, numai după o evaluare cât mai exactă preoperatorie bazată pe

elemente obiective furnizate de explorări şi scorul prognostic (dintre multiplele variante,

mai recent scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util)

completate de inventarul lezional intraoperator apreciat şi prin prisma experienţei

personale care poate modifica strategia şi extensia exerezei.

Scorul MACIS reţine din studiul multivariat a 15 parametri doar un numar de 5 cu

semnificaţie prognostică:

M(etastază) M0 0 M1 +3

A(ge)-vârstă ≥39 +3.1 ≤39 Vârsta x0.08

C(ompletă) Tiroidectomie

totală

0 Tiroidectomie

subtotală

+1

I(invasion) - 0 + 1

S(ize)-dimensiune Ø în cm x 0.3

Acest scor formulat doar pe baze clinice stabileşte ca în situaţia în care

tiroidectomia subtotală (+1) nu îl face să depaşească cifra 6, operaţia conservatoare apare

justificată.

Pertizanii concepţiei maximaliste

Pertizanii concepţiei maximaliste – tiroidectomie totală în toate cazurile de CT –

argumentează imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic.

Tiroidectomia totală eradichează toate focarele neoplazice (multicentricitatea

fiind prezentă în 30-80% din CT papilar) şi anulează riscul de recidivă (prezentă în 4.7-

24% din exerezele conservatoare). De asemenea tiroidectomia totală evita riscul unei

reintervenţii cu grad ridicat de morbiditate.

În plus tiroidectomia totală oferă posibilitatea unei supravegheri biologice precise

prin dozarea tiroglobulinei ca şi obiectivării prin examen scintigrafic a relicvatului

glandular sau a metastazelor şi sterilizarea acestora.

Practicată de chirurgi antrenaţi tiroidectomia totală determină o morbiditate

acceptabilă în condiţiile identificării de rutină a nervilor recurenţi şi chiar a

autotransplantării în teaca muşchiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor paratiroide

extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate.

Dacă rata supravieţuirii în CT după tiroidectomia totală nu pare net superioară

atitudinilor mai conservatoare, în schimb intervalul liber de boală apare semnificativ

prelungit.

Operaţia ideală tiroidectomiă totală extracapsulară nu este însa niciodată

realmente "totală", această fiind practic imposibil de executat tehnic, fapt documentat de

scintigrafiile postoperatorii care indică prezenţa unor insule de ţesut glandular rezidual.

Tot ca atitudine radicală în literatură este folosit şi termenul tiroidectomie

cvazitotală ("near total") exprimare diferită de la autor la autor, zidul conservat

posterointern – prin definiţie doar capsula glandulară – având o importanţă greu de

evaluat univoc. În plus acest termen este utilizat şi pentru operaţia care constă în

lobistmectomie totală de o parte asociată cu lobectomie cvazitotală de partea opusă.

Fig.10.(Cancer nodular)

Tiroidectomiile totale (Fig 10) lărgite în cadrul invaziei iniţiale sau a recidivelor

(în planurile musculare, axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operaţii de

excepţie rezervate doar tumorilor diferenţiate cu şanse reale de supravieţuire. În literatură

este menţionată şi tiroidectomia completată de exereza unor metastaze unice ca şi

efectuarea exerezei totale în situaţia unor metastaze multiple în speranţa unui efect

favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora.

Rezumând, tiroidectomia totală se impune în toate cazurile cu risc crescut: vârsta

peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventuală iradiere în antecedente, în CT papilar

prezentând multicentricitate documentată histopatologic, nodul controlateral descoperit

intraoperator sau cu extensie extraglandulară, CT foliculare înalt învazive, formaţiuni cu

localizare istmică sau cele care depaşesc 4 cm diametru sau scorul 6 în clasificarea

MACIS. Se adaugă CT medulare familiale sau tumorile tiroidiene din NEM II A şi B ca

şi cazurile de CT anaplazice operabile.

Şi în privinţa chirurgiei teritoriului limfoganglionar în cazul CT se confruntă

atitudini contradictorii. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt împarţite în două sectoare

distincte:

a) sectorul median (central) cuprinde reţeaua limfatică a peretelui traheal lanţul

recurenţial din şanţul traheoesofagian, ganglionii delfieni supraistmici şi cei subistmici şi,

în sfârsit, grupul mediastinal superior;

b) sectorul lateral regrupând cele trei lanţuri ale clasicului triunghi Rouviere –

jugulo-carotidian, cervical transvers şi spinal până la limfonoduli fosei supraclaviculare.

Evidarea limfoganglionară opune aşadar şi ea două maniere principale :

Majoritatea autorilor a adoptat în prezent o atitudine eclectică concretizată în

tehnica "disecţie modificată" sau "funcţională" a gâtului în care se conservă muşchiul

sterno-cleido-mastoidian, vena jugulară internă şi nervul spinal, rezultatele cosmetice şi

funcţionale fiind superioare. Tehnica se adresează doar cazurilor în care clinic, ecografic

sau intraoperator sunt depistaţi ganglioni făcându-se eforturi pentru a efectua o exereză în

bloc a tumorii papilare sau foliculare cu ţesutul celuloganglionar prejugulocarotidian, de

la burta digastricului până la confluentul lui Pirogoff şi cel al lanţului spinal şi al gropii

supraclaviculare.

Marchetta recomandă de asemenea o variantă conservatoare în care evidarea

compartimentului central şi a celor două laterale se execută cu respectarea sterno-cleido-

mastoidienilor şi sacrificarea venei jugulare doar de o parte.

În cazul unei adenopatii bilaterale, limfadenectomia se poate executa în doi timpi

la interval de două săptămâni, conservându-se în mod obligatoriu în acest caz vena

jugulară de partea cel mai puţin afectată. Invazia ganglionilor medinastinali poate fi

rezolvată prin cervicotomie, recursul la sternotomie fiind rareori necesar.

Chirurgia "minimalistă" include "berry picking"-ul (ciugulirea) ganglionilor

macroscopic suspecţi, recomandată de autorii anglo-saxoni, acceptabilă totuşi numai

pentru diagnostic şi stadializare tumorală.

Tehnicile "maximaliste" adoptă disecţia radicală a gâtului, adevărată exenteraţie

cervicală, abordând compartimentul ganglionar central şi cele două compartimente

laterale cu dezinserşia şi sacrificarea sterno-cleido-mastoidianului, nervului spinal şi

venei jugulare interne de partea afectată tumoral şi limfatic. Această atitudine este

inspirată de strategia oncologică în cancerele invazive de la nivelul regiunii cervicale mai

ales cele interesând musculatura subhioidiană şi se adresează CT slab diferenţiate.

Tratamentul CT medular include – ca şi pentru varietaţile anterioare – chirurgia ca

element essenţial, actualmente atitudinea acceptată fiind tiroidectomie totală în toate

cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociată-datorită frecvenţei şi importanţei

prognostice a invaziei ganglionare –cu limfadenectomie cervicală "funcţională" bilateralş,

evidare mediastinală şi recurenţială (invazia acestui teritoriu fiind prezentă în jumătate

din observaţii).

Aceeaşi atitudine este indicată în CT medular infraclinic cu excepţia faptului că

evidarea latero-cervicală se execută doar după confirmarea prin biopsie extemporanee a

invaziei ganglionare.

Rolul chirurgiei în celelalte forme de tumori tiroidiene (CT anaplazice,

carcinoame scuamoase, sarcoame etc.) este limitat. Malignitatea şi evoluţia rapidă în

special a tumorilor nediferenţiate face ca în pofida unei terapii agresive – în care rezecţia

completă apare rareori posibilă, iar intervenţiile lărgite la structurile vecine, uneori eroice

- să nu-şi justifice riscurile, reuşitele fiind rar raportate.

Intervenţiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale

astfel că în cele mai multe observaţii este practicată doar o traheostomie pentru a preveni

sau limita fenomenele obstructive şi se prelevă o biopsie.

În limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind razervată doar

leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelevarea unor biopsii în situatii

incer

VII.2 Metode de terapii non chirurgical

Tratament cu iod appreciate.

Radioterapia reprezintă o componentă esenţială a tratamentului formelor

diferenţiate ale CT completând actul chirurgical atât din punct de vedere diagnostic prin

obiectivarea relicvatelor sau recidivelor tumorale ca şi a metastazelor cât si appreciate

realizând distrugerea sau reducerea acestora.

Iradierea metabolică după o tiroidectomie totală constituie “complementul

bisturiului” distrugând atât eventualul ţesut glandular restant – secretant de tiroxină şi

tiroglobulină cât şi microfocarele tumorale.

De asemenea I¹³¹ detectează şi reprezintă o terapie eficace pentru metastazele la

distanţă – în special pulmonare - ameliorând rata de supravieţuire în aceste situaţii.

Există discuţii în aceea ce priveşte caracterul sistematic al administrării de ¹³¹I

după chirurgia CT, numeroşi specialişti evitând această terapie în formele considerate cu

prognostic favorabil dar recomandând-o la toţi bolnavii peste 45 ani, cu tumori depăşind

2 cm diametru, cu caractere histologice agresive (invazie vasculară sau capsulară,

multifocalitate, prezenţa metastazelor ganglionare sau la distanţă).

Radioterapia este contraindicată în cazurile în care s-a practicat un act chirurgical

unilateral sau incomplet ca şi în cancerele tiroidiene inoperabile.

După Piciu condiţiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt :

☻ Act chirurgical coraspunzător atât pentru leziunea glandulară (tiroidectomia

totală sau cvazitotală ) cât şi pentru teritoriul ganglionar;

☻ Interval operaţie – administrarea de ¹³¹I adecvat şi doza de izotop riguros

calculată;

☻ Moment optim de aplicare care oferă condiţiile bioumorale adecvate: nivel

maxim al TSH, posibilitatea dozării tireoglobulinei;

☻ Scintigrafie “whole body” care precizează existenţa, importanţa şi caracterul

iodofil al ţesutului rezidual sau/şi al metastazelor;

☻ Stoparea eventualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot

interfera acţiunea RIT;

☻ Apreciere obiectivă a raportului benificiu-risc.

Calculul dozelor ablative este subiect de discuţie, părerile oscilând între doze

mari, unice (75-150 mCi) şi doze mai reduse (25-30 mCi), eventual repetate care se pare

că au o eficacitate similară la o iradiere globală mai mică. Calculul acesteia a 45pprecia

în mod tradiţional dozimetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent “Comitetul

internaţional pentru iradiere internă medicală” nu face distincţie între radiaţiile şi la

care se adaugă doar doza de fotoni emişi de radionuclizi localizaţi în altă parte a

organismului.

CT anaplazice, medulare şi chiar cele cu celule Hürthle (mai ales metastazele) nu

răspund la iradierea metabolică.

Hormonterapia

Tratamentul hormonal al CT are o indicaţie absolută pentru toate cazuri operate

urmărind un dublu scop: pe de o parte inhibarea completă a tireostimulinei hipofizare-

pricipalul factor al multiplificării tireocitelor, iar pe de altă parte corectarea efectelor

consecutive indepărtării majoritare sau în întregime a parenchimului tiroidian.

Tiroxina şi mai ales T3 realizează o inhibiţie selectivă asupra TSH (celulele

canceroase tiroidiene prezintă receptori pentru acest hormon) şi contribuie-aşa cum s-a

demonstrate clinic şi experimental-la regresia CT şi metastazelor acestuia.

Hormonterapia este indicată indiferent de tipul histologic, stadiul sau extensia

tumorală, de întinderea exerezei, de asocierea iradierii metabolice sau externe şi a

vindecarea reală sau doar aparentă a bolnavului. De altfel tratamentul se administrează pe

toata durată vieţii acestuia.

Deşi există contoverse asupra preparatelor şi dozelor recomandate funcţie de

efectul supresiv (doze superioare) şi cel substituiv, majoritatea tiroidologilor recomandă

unanim hormonterapia sub diverse forme (extract tiroidian, T4, T3 sau asocierea ultimele

două) încercând să adapteze posologia pentru fiecare caz în parte.

Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodică şi menţinerea TSH

circulant la un nivel convenabil.

Pentru CT diferenţiate eradicate chirurgical şi în general de prognostic mai

favorabil se recomandă o frenare moderată (concentraţii de de 0.1 Mu/l ale TSH), în

timp ce în observaţiile CT cu diferenţiere moderată, extirpate incomplet, forme cu

recidive sau cu metastaze se urmăreşte o frenare mai energica (0.01-0.001 Mu/l).

În ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace în

consolidare vindecărilor, prelungirea supravieţuirilor şi reducerea sau ameliorarea

evolutivă a recidivelor sau metastazelor.

Iradierea externă

Locul şi rolul iradierii externe în tratamentul CT este limitat, fiind bazat pe

identificarea situaţiilor cu risc crescut de evoluţie locală, recidivă sau diseminare

metastatică rapidă. Se conturează astfel o serie de indicaţii ale acestei terapii:

☻În CT differenţiate radioterapia reduce riscul recidivelor loco-regionale în

exereze incomplete şi – ca şi în alte forme – întârzie creşeterea tumorală, asigură un

oarecare control al durerii fără să amelioreze supravieţuirea.

☻În CT medulare şi anaplazice iradierea externă are o utilitate controversată

fiind indicată în absenţa unei alternative convenabile la pacienţii care nu se poate realiza

o rezecţie potenţial curativă.

☻CT cu risc prognostic ridicat-grad de diferenţiere histologică redus sau nul,

stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile, vârstă înaintată şi tare

asociate, unele sarcoame ale glandei.

☻Leziuni care nu concentrează ¹³¹I, unele metastaze (cerebrale, osoase) sau

recidive după radio-iodoterapie.

Chimioterapia

Chimioterapia constituie o ultimă resursă terapeutică pentru observaţiile de CT

invazive, nerezecabile, recidivate sau metastatice ca şi după eşecul sau ineficienţa

celorlalte forme de tratament.

Deşi folosită frecvent în cadrul tratamentului multimodal al CT alegerea

citostaticului (sau combinaţiei de chimioterapice) ca şi aprecierea rezultatelor apar extrem

de controversate.

Astfel deşi aplicarea agenţilor antineoplazici în CT datează din deceniul al

şaselea, efectele au fost appreciate ca parţiale sau chiar nule după variate încercări cu

ciclofosfamidă, vinblastină, bleomicină şi cu ceva mai mult optimism după doxorubicină

şi cisplatină.

“Nursingul este o artă. Decide necesită devotament exclusiv pregătire temeinică, ca orice pictor sau sculptor. Ce a mai mult: să ai de a face cu prânz de pictură sau cu marmura faţă de a avea de-a face cu organismul viu-templul duhului lui Dumnezeu. ”

Virginia Henderson

Procesul de Nursing

Este o metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este de centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la o modificare reală sau potenţiale de sănătate.

Procesul de îngrijire comportă 5 etape:1. Culegerea datelor2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)3. Planificarea îngrijirilor (obiective)4. Realizarea intervenţiilor5. Evaluare

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire, uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsire surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea intervenţiilor capabilă să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autoimuna (pe cât posibil).

Cadrul conceptului al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane – numite nevoi fundamentale, care sunt:

- Nevoia de a respira- Nevoia de a alimenta şi hidrata- Nevoia de a elimina- Nevoia de a se mişca şi păstra o bună postură- Nevoia de a dormi şi a se odihni- Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca- Nevoia de a-şi menţine temperature corpului în limite normale - Nevoia de a a fi curat, a-şi proteja tegumentele- Nevoia de a evita pericolele- Nevoia de a comunica- Nevoia de a reacţiona după credinţele şi valorile sale- Nevoia de a se realiza- Nevoia de a se recrea- Nevoia de a învăţa

ANAMNEZĂ DE NURSING ŞI APRECIERE

INTERPRETAREA CAZULUI NR. I.

Locul: Spitalul Clinic Judeţean

Clinica: Chirurgia I

Şeful clinici: Prof. Dr. C.C.

Medic curant: Dr. P.O

Asistentă şefă: As. M.A.

Date fundamentale

Numele şi prenumele: B.M

Data naşterii: 17.01.1980.

Vârsta: 28

Sex: F.

Starea civilă: casatorită

Ocupaţia: muncitoare

Locul de muncă: SC.BIFA.SRL, Tg-Mureş

Grupa sanguină: B3, Rh-

Naţionalitatea: maghiară

Religia: reformată

Domiciliu stabil: Tg-mureş

Data internării: ora: 12:35, 07.04.2009.

Data luării anamnezei: 08.04.2009.

Diagnosticul medical:

Nodul tiroidian lob stâng

Motivele internarii:

- dificultăţi de deglutiţie

- transpiraţie abundentă

- dificultăţi de respiraţie

- subfebrilitate

- insomnia

Istoricul bolii:

Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios în urma ca mai multe luni

(pacienta nu poate preciza cu cât timp) în urma prin apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul

canal anterior. În timp formaţiunea tumorală creşte în dimensiuni însoţindu-se de fenomene

compresive, datorită acestei simptome pacienta acuză dificultăţi de respiraţie, probleme de

deglutiţie, insomnie, febră (37-38ºC), transpiraţii abundentă. Pacienta prezentându-se la medicul

de familie, medicul decide trimiterea la un medic specialist, urmând ca pacienta să fie internată

la Clinica de Chirurgie I pentru tratament de specialitate.

Antecedente heredo-colaterale:

Tata: HTA de 10 ani.

Mama: sănătoase

Copilul: sănătos

În familie neagă: TBC, AIDS, LUES, CC.

Antecedente personale:

A suferit boli infecto contagioase ale copilăriei.

Fără alte antecedente patologice.

Prima menstruaţie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile.

Sarcină: 1, naştere: 1.

Ultima menstruaţie: 01.04.2009.

Alcool: ocazional

Nicotină: Ø

Cafea: 1cafea/zi

Alergic la: neaga.

Examen somatometric:

Talie: 160 cm; Greutate: 50 kg

Alimentaţia:

Pacienta îi plac toate felurile de mâncăruri cu excepţia celor făcute din brânza. La inspecţie

prezintă dificultate de inghiţire din cauza formaţiuni tumorale.

Medicaţia actuală:

Axetine 2X1.5 mg/zi (i.v.)

Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)

Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)

Dormicum 1 tb/zi (p.o.)

Vit. B1, B2, B6 dizolvat în ser fiziologic (i.v.)

Examen fizic

Aparatul cardiovascular:

La palpare şocul apexian este în limite normale.

La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine bătute.

Organele senzitive speciale:

Văzul: pacienta vede bine cu ambele ochi.

Auzul: aude vorbele şoptite de 5m.

Gustul: poate diferenţia cele 4 gusturi.

Palpare: simţul palpării este corăspunzător.

Aparatul locomotor:

Nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor.

Tegumente şi mucoase:

La inspecţie se pot vedea tegumente normal colorate.

Aparartul gastrointestinal:

Abdomenul pacientului este nedureros; ficat şi splina în limite normale, nepalpabile.

Aparatul urogenital:

La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacţie spontană fiziologică, micţiuni

spontane.

Somnul şi odihna:

Insomnie din cauza neliniştei. Pacienta doarme neliniştit, dimineaţa se observă o stare de

oboseală, somnolenţa.

Examenul nervos central:

Este orientată în timp şi spaţiu.

Examenul psihosocial:

Pacienta este susţinută moral de către familia ei, şi din această cauză pacienta suportă mai bine

boala.

Religia:

Pacienta este credincioasă, umblă la biserică o dată pe săptămână.

Pacienta este reformată.

Hobby:

Excursii, distracţie, muzică.

Examen paraclinic:

Glucoza : 88.1 mg/dl

GOT ASAT : 27.1 U/l

GPT ALT : 34.7 U/l

Bilirubină totală : 1.77 mg/dl

GGT carboxi : 12.7 U/l

WBC : 4.9x10³/µl

RBC : 4.43x10 6/µl

HGB : 12.9 g/dl

HCT : 39.7%

MCV : 89.6 fl

MCH : 29.1 pg

MCHC : 32.5 g/dl

PLT : 273x10³/µl

LYM% : 34.5%

NEUT% : 60.1%

LYM# : 1.7x10³/µl

NEUT# : 2.9x10³/µ

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Motivele internării Nevoia fundamentală Diagnosticul Nursing

- dificultati de respiratie

- subfebrilitate

- dificultati de deglutitie

- transpiratie abundenta

- insomnie

1.Nevoia de a respira:

A respira prezintă nevoia fiinţei umane de a capta

oxigenul din mediul înconjurător, necesar

proceselor de oxidare din organism, şi de a

elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire

celulare.

- senzaţie de sufocare din

cauza formaţiuni tumorale.

2. Nevoia de a menţine temperatura corpului în

limite normale:

Este o necesitate a organismului de a conversa o

temperatură la un grad aproximativ constant,

pentru a-şi menţine o stare de bine.

- transpiraţii din cauza

temperaturii ridicate.

3. Nevoia de a bea şi a mânca:

Oricărui organism îi este necesar să igereze şi să

absoarbă alimente de bună calitate şi în cantitate

sificiente, pentru a-şi asigura dezvoltarea,

întreţinerea ţesuturilor şi pentru a-şi menţine

energia indespenasbilă unei bune funcţionări.

- probleme de deglutiţie

din cauza glandei mărite

- inapetenţă din cauza

deglutiţiei greoaie. somn

perturbat din cauza

mediului spitalicesc

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

Este o necesitate a fiecărei fiinţe umane de a

dormi şi a se odihni în bune condiţii, timp

- somn perturbat din cauza

mediului spitalicesc.

- nervozitate din cauza

suficient, astfel încât să-l permită organismului să

obţină randamentul maxim.

bolii.

5. Nevoia de a învăţa:

A învăţa este acea necesitate a fiinţei umane de a

acumula cunoştinţe, atitudini şi deprinderi pentru

modificarea comportamentelor sale sau adoptarea

de noi comportamente, în scopul menţinerii sau

recuperării sănătăţii.

- cunostinţe insuficiente

despre boala din cauza

lipsei de informaţii.

Stări patologice Obiective şi intervenţii

- sete de aer

- tahipnee

- aerisesc salonul (3 ori/zi) şi administrez

oxigen prin masca de oxigen la nevoie.

- subfebrilitate

- transpiraţii abundentă

- se- aerisesc salonul de 3 ori/zi

- administrez antipiretice: Paracetamol 3X1

tb/zi (p.o.), Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.) orele:

7:00-13:00-20:00;antibiotic: Axetine

2x1,5mg/zi (i.v.) orele: 6:00 şi 18:00.

- slăbire

- alimentaţia greoaie

- asigur regim lacto-făinos

- servesc mâncărurile de 5 ori/zi, tăiate în

bucăţi şi am grijă ca pacienta să nu se înece.

- vitaminoterapia: vit.B1, B2, B6 dizolvat în ser fiziologic (i.v.) la orele 20:00.

- ochii incercănaţi

- trezire frecventă

- asigur mediu adecvat, fără zgomote în salon

- administrez somnifer: Dormicum 1tb/zi

orele 22:00.

- insuficienţa orelor de somn

- cunostinţe insuficiente despre boală

- la orele 8:30 şi 20:30 comunic cu bolnava

despre boală, importanţa intervenţiilor şi a

tratamentelor.

Funcţii vitale Eliminări Examinări paraclinice

Data Ora R.

Min.

T.A.

mmHg.

P.

min.

T.

Cº

U S V Sputa Glucoza: 88.1mg/dl

GOT ASAT: 27.1U/l

08.04

2008.

06:00

15:00

26

25

140/80

135/85

86

84

37.8

37.8

950 - - - GPT ALT: 37.4U/l

Bilirubina totala:1.77mg/dl

09.04

2008.

06:00

15:00

24

25

130/80

135/85

84

86

37.6

37.8

1000 1 - - GGT carboxi: 12.7U/l

WBC: 4.9x10³/µl

10.04.

2008.

06:00

15:00

24

26

130/70

135/80

72

70

37.6

37.6

900 - - - RBC: 4.43x10 6/µl

DGB: 12.9g/dl

11.04.

2008.

06:00

15:00

23

21

130/70

135/80

74

70

37.4

37.2

1000 1 - - HCT: 39.7%

MCV: 89.6fl

12.04.

2008

06:00

15:00

18

16

120/80

120/75

72

74

37.2

37.4

1000 - - - MCH: 29.1pg

MCHC: 32.5g/dl

13.04.

2008.

06:00

15:00

18

16

120/80

125/80

72

70

37.2

36.7

1050 1 - - PLT: 273x10³/µl

LYM%: 34.5%

14.04.

2008.

06:00

15:00

18

16

120/70

125/75

68

70

36.5

36.6

1100 - - - NEUT%: 60.1%

LYM#: 1.7X10³/µl

15.04.

2008.

06:00 17 130/80 70 36.6 1000 1 - - NEUT#: 2.9 X10³/µl

Măsurarea temperaturii:Locuri de măsurare: axilă, plica ingvinală, cavitatea bucală, rect, vagin. Materiale necesare: termometru casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile, recipient cu soluţie

dezinfectantă, tavă medicală, lubrifiant, alcool medical, ceas. Intervenţile medicale: pregătirea materialelor lângă pacient, pregătirea psihică pacientului, spălarea pe mâini. Se scoate termometru din soluţia dezinfectantă, se clăteşte şi se şterge cu o compresă, se scutură. Se verifică dacă este rezervor mercur. Axilă: se aşează pacientul în poziţie de decubit dorsal sau în poziţie şezând. Se ridică braţul pacientului se şterge axila cu prosopul. Se aşează termometru cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele. Se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui. Dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copil, braţul va fi menţinut în această poziţie de către asistentă. Termometru se menţine timp de 5 minute. După terminarea timpului de menţinere a termometrului, această se scoate, se şterge cu compresă, se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul termometrului. Se spală termometrul, se scutură. Se introduce în recipientul cu soluţia dezinfectantă (sol. Cloramină 1%). Se notează valoarea obţinută în foaia de temperatură.

Alimentaţia Efectuarea intervenţiilor Medicaţia

Planificate Neplanificate

Pacienta primeşte regim

lacto-făinos:

Micul dejun la ora 8:00:

- pâine cu unt

- ouă

- ceai.

La ora 10:00 :

- mere

- biscuiţi.

Pranz ora12:00 :

-supă de roşii

- pireu de cartofi

- carne de pui

Gustare de dupa amiază

ora 16:00 :

- compot de pere

Cină ora 19:00 :

- lapte bătut

- mămăligă.

Da Nu

Axetine 2x1.5mg/zi(i.v.)

Algocalmin 3x1tb (p.o.)

Paracetamol 3x1tb (p.o.)

Dormicum 1tb/zi (p.o.)

Educatie sanitară Religie Evaluare

Comunicări cu bolnava

despre boala sa în legătură

cu importanţa intervenţiilor

şi a tratamentelor. După

intervenţia chirurgicală

recomand continuarea

Pacienta are religie

reformată, este

credincioasă, umblă la

biserică o dată pe

săptămână.

- prin aerisirea salonului,

administrarea oxigenoterapie

pacienta după 4 zile prezintă o

stare generală mai bună şi a

dispărutdificultăţi de

respiraţie.

tratamentului şi prezentarea

la control periodic.

- prin administrarea

antipireticile

- aerisirea salonului şi

tratament antibiotic bolnava

devine afebril după 6 zile.

- servirea mâncărurile tăiate în

bucăţi, pacienta după 7 zile şi-

a recăpătat pofta de mâncare

şi înghite mai uşor.

- prin aerisirea salonului,

reducerii zgomotelor şi

administrarea somniferelor

pacienta după 3 zile are un

somn mai liniştit şi mai

odihnitor.

- prin convorbiri bolnava este

acord şi pregăteşte de

intervenţii chirurgicale după 5

zile.

ANAMNEZĂ DE NURSING ŞI APRECIERE

INTERPRETAREA CAZULUI NR. II.

Locul: Spitalul Clinic Judeţean

Clinica: Chirurgia I

Şeful clinici: Prof. Dr. C.C.

Medic curant: Dr. B.U.

Asistentă şefă: As. M.A.

Date fundamentale:

Numele şi prenumele: R.M

Data naşterii: 03.02.1987.

Vârsta: 21

Sex: F.

Starea civilă: casatorită

Ocupaţia: muncitoare

Locul de muncă: SC.EVELUS EXIM.SRL.

Grupa sanguină: AB4, Rh+

Naţionalitatea: maghiară

Religia: reformată

Domiciliu stabil: Jud BC., loc Onesti

Data internării: ora:19:46, 12.05.2009.

Data luării anamnezei: 13.05.2009

Diagnosticul medical:

TU laterocervicala stâng.

Motivele internării:

- subfebrilitate

- transpiraţie abundentă

- dispnee

- disfagie

Istoricul bolii:

Boala actuală a debutat insidios în urma cu aproximativ 2 ani prin apariţia unor formaţiuni

tumorale laterocervicale stâng care un timp au crescut în dimensiuni formând un conglomerat de

dimensiuni mari, cu efect de compresive asupra organelor vecine (cu dispnee şi disfagie).

Pacienta acuză transpiraţie abundentă, subfebrilitate. Pacienta se prezintă la medic de familie şi

este trimisă la consult de specialiate la Chirurgia I unde se decide internarea ei pentru tratament

de specialitate.

Antecedente heredo-colaterale:

Tata: decedat în accident rutier

Mama: sănătoasa

Copilul: sănătos

În familie neagă: TBC, AIDS, LUES, CC.

Antecedente personale:

Neagă boli cronice.

Prima menstruaţie: 15 ani, flux normal 4-6 zile, la 26 zile.

Sarcină: 2, naştere: 1, avort: 1.

Ultima menstruaţie: 06.05.2009.

Alcool: ocazional

Nicotină: Ø

Cafea: 1cafea/zi

Alergic la: neagă.

Examen somatometric:

Talie: 164 cm

Greutate: 72 kg

Alimentaţia:

Pacienta preferă toate tipurile de alimente. Consumul de lichide şi a sărurile minerale este

suficientă. Pacienta prezintă dificultăţi de deglutiţie, din aceasta cauză consumă alimente mai

puţine decât de obicei.

Medicaţia actuală:

Augmentin 2X1.2 mg/zi (i.v.)

Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)

Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)

Fenobarbital 1 tb/zi (p.o.)

Ser fiziologic 1000 ml/zi (i.v.)

Examen fizic

Aparatul cardiovascular:

La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine bătute.

AV (alura ventriculară): 66/min.

Organele senzitive speciale:

Auzul: aude vorbele şoptite de 5m.

Văzul: pacienta vede bine cu ambele ochi, nu poartă ochelari

Gustul: poate diferenţia cele 4 gusturi elementare.

Palpare: simţul palpării este corăspunzător

Aparatul locomotor:

Nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor: mişcări active, forţa fizică normală.

Tegumente şi mucoase:

La nivelul gâtului se evidenţiează glanda tiroida mărită din cauza bolii. În rest tegumente şi

mucoase normal colorate.

Aparartul gastrointestinal:

Abdomenul pacientului este nedureros; ficat şi splina nepalpabil, pacienta relatează că are scaun

de 3 ori pe săptămână.

Aparatul urogenital:

La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacţie spontană fiziologice, micţiuni

spontane.

Somnul şi odihna:

Insomnie din cauza problemelor de sănătate. Pacienta are un somn neliniştit şi dimineaţa se

observă o stare oboseală, somnolenţă.

Examenul nervos central:

Este orientata în timp şi spaţiu.

Examenul psihosocial:

Pacienta este susţinută psihic de către aparţinătorii ei.

Religia:

Pacienta este de religie reformată. Nu umblă la biserica numai de 2-3 ori pe an.

Hobby:

Dans, excursii.

Examen paraclinic:

Glucoza : 86 mg/dl

GOT: 30 U/l

GPT: 45 U/l

Bilirubină: 1.70 mg/dl

WBC : 5.2x10³/µl

RBC : 4.52x10 6/µl

HGB : 13.2g/dl

HCT : 41.3%

MCV : 88.7fl

MCH : 29.1pg

MCHC : 33.2g/dl

PLT : 297x10³/µl

LYM% : 35.2%

NEUT% : 59.7%

LYM# : 2.3x10³/µl

NEUT# : 3.7x10³/µl

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Motivele internării Nevoia fundamentală Diagnosticul Nursing

- dificultăţi de respiraţie

- subfebrilitate

- dificultăţi de deglutiţie

- transpiraţie abundentă

1.Nevoia de a respira:

A respira prezintă nevoia fiinţei umane de a

capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar

proceselor de oxidare din organism, şi de a

elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire

celulare.

- dispnee din cauza

formaţiuni tumorale.

- insomnie 2. Nevoia de a menţine temperatura corpului

în limite normale:

Este o necesitate a organismului de a conversa o

temperatură la un grad aproximativ constant,

pentru a-şi menţine o stare de bine.

-transpiraţii, faţă palidă

din cauza temperaturii

ridicate.

3. Nevoia de a elimina:

Eliminare reprezintă necesitatea organismului

de a se debarasa de substanţele nefolositoare,

vămătoare, rezultate din metabolism.

- transpiraţii din cauza

temperaturii corporale

ridicate.

4. Nevoia de a bea şi a mânca:

Oricărui organism îi este necesar să igereze şi

să absoarbă alimente de bună calitate şi în

cantitate sificiente, pentru a-şi asigura

dezvoltarea, întreţinerea ţesuturilor şi pentru a-

- disfagie din cauza

mărimii glandei tiroide.

şi menţine energia indespenasbilă unei bune

funcţionări

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

Este o necesitate a fiecărei fiinţe umane de a

dormi şi a se odihni în bune condiţii, timp

suficient, astfel încât să-l permită organismului

să obţină randamentul maxim.

- trezire frecventă din

cauza transpiraţilor.

Stări patologice Obiective şi intervenţii

- dispnee

- tahipnee

- aerisesc salonul la nevoie

- adminisrtez oxigenoterapie de 3 ori /zi

- transpiraţie

- frisoni

- asigur multe lichide prin perfuzie (1000 ml

ser fiziologic/zi, orele 10:00)

- învelesc bine cu pătura la nevoie

- administrez antipiretici: Paracetamol 3X1

tb/zi (p.o.), Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.),

orele: 8:00, 14:00, 21:00.

- transpiraţie

- epuizare

- faţă palidă

- schimb lenjeria de pat de 4 ori/ săptămână

(luni, miercuri, joi, sâmbătă) şi la nevoie.

- asigur multe lichide: 2l de ceai/zi (la nevoie)

- administrez antibiotic: Augmentin 2X1,2g/zi

(i.v.), orele 10:00 şi 22:00.

- disfagie

- servesc mâncăruri de 4 ori/zi în cantităţi

mici şi tăiate bucăţi (orele: 8:00, 12:00, 16:00,

- inapetenţă 19:00)

- insomnie

- oboseală accentuată

- reduce zgomotele în salon

- administrez somnifere: Fenobarbital 1 tb/zi,

p.o., ora: 22:00.

Funcţii vitale Eliminări Examinări paraclinice

Data Ora R.

min.

T.A.

mmHg.

P.

min.

T.

Cº

Urină Scaun Vârsă-

turi

Sputa Glucoza: 86 mg/dl

GOT : 30U/l

13.05.

2008.

20:00 25 130/80 75 38 - - - - GPT : 45U/l

Bilirubina 1.70mg/dl

14.05.

2008.

06:00

15:00

24

24

130/80

125/80

76

74

37.8

37.7

1100 1 - - WBC:5.2 x10³/µl

RBC: 4.52x10 6/µl

15.05.

2008.

06:00

15:00

20

18

120/70

120/70

76

80

36.9

36.9

1050 - - - HGB: 13.2g/dl

HCT: 41.3%

16.05.

2008

06:00

15:00

18

16

110/75

115/70

74

74

37.1

36.7

1100 1 - - MCV: 88.7fl

MCH: 29.1pg

17.05.

2008

06:00

15:00

16

18

110/80

110/70

72

70

36.5

36.7

1000 - - - MCHC: 33.2g/dl

PLT: 297x10³/µl

18.05.

2008.

06:00

15:00

16

18

120/70

110/75

70

69

36.8

36.7

1050 1 - - LYM%: 35.2%

NEUT%: 59.7%

19.05.

2008

06:00

15:00

18

17

100/80

110/70

70

72

36.5

36.5

1000 - - - LYM#: 2.3X10³/µl

NEUT#: 3.7X10³/µl

20.05.

2008

06:00

15:00

16

18

110/75

120/80

69

70

36.6

36.7

1000 - - -

Alimentaţia Efectuarea intervenţiilor Medicaţia

Planificate Neplanificate

Pacienta primeşte regim

lacto-făinos:

Micul dejun la ora 8:00:

- pateu de ficat

- 2 felii pâine

- ceai

Prânz ora12:00 :

-supă de zarzavat

- cartof fiert

- spanac

- carne de pui

Gustare de după amiază

ora 16:00 :

- 2 felii de pâine cu gem

de prune

- 1 pahar de lapte

Cină ora 19:00 :

- 2 felii de pâine cu unt

- 3 bucati de crenvuşti

- ceai

Da Nu

Augmentin 2X1.2

mg/zi(i.v.)

Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.)

Paracetamol 3X1 tb/zi

(p.o.)

Fenobarbital 1 tb/zi (p.o.)

Ser fiziologic 1000 ml/zi

(i.v.)

Educatie sanitară Religie Evaluare

Comunicări cu bolnava

despre boala sa în legătură

cu importanţa

intervenţiilor şi a

tratamentelor. După

intervenţia chirurgicală

recomand continuarea

Pacienta este de religie

reformată. Nu umblă la

biserică numai de 2-3 ori

pe an.

- prin aerisirea salonului şi

administrarea oxigenoterapiei

pacienta după 3 zile respiră mai

bine.

tratamentului şi

prezentarea la control

periodic.

- prin asigurarea lichidelor,

învelire şi administrarea de

antipireticile pacienta după 4

zile nu mai prezintă frisoni şi

nu transpiră aşa de mult.

- prin schimbarea lenjeriei de

pat, asigurarea lichidelor şi

administrării antibioticelor

după 4 zile starea pacientei se

ameliorează.

- în urma servirii mâncărurilor

în cantităţi mici şi tăiate în

bucăţi pacienta după 5 zile

înghite mai bine.

- prin schimbarea lenjeriei de

pat, reducerea zgomotelor în

salon şi în urma administrări de

somnifere pacienta după 3 zile

are un somn mai liniştit.

ANAMNEZĂ DE NURSING ŞI APRECIERE

INTERPRETAREA CAZULUI NR. III.

Locul: Spitalul Clinic Judeţean

Clinica: Chirurgia I

Şeful clinici: Prof. Dr. C.C.

Medic curant: Dr. H.S.

Asistentă şefă: As. M.A.

Date fundamentale

Numele şi prenumele: L.M

Data naşterii: 13.12.1948.

Vârsta: 60

Sex: F.

Starea civilă: căsătorită

Ocupaţia: pensionar

Locul de muncă: pensionar

Grupa sanguină: A2, Rh+

Naţionalitatea: român

Religia: ortodox

Domiciliu stabil: jud. Mureş, loc.Ungheni

Data internării: ora:.09:37, 27.05.2009.

Data luării anamnezei: 28.05.2009

Diagnosticul medical:

Neoplasm tiroidian.

Motivele internării:

- tulburări de deglutiţie

- senzaţie de sufocare

- subfebrilitate

- insomnia

Istoricul bolii:

Pacienta în urma prezentării la medic de familie, este trimiă la Chirurgie I pentru examinare,

unde se decide internarea ei. Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios cu

multe luni în urmă. Pacienta acuză tulburări de deglutiţie, senzaţie sufocară, insomnie şi

subfebrilitate. Se internează pe secţia de Chirurgie I pentru tratament de specialitate.

Antecedente heredo-colaterale:

Tata: alcoolist

Mama: diabet zaharat de 10 ani

Copilul: sănătos

În familie neagă: TBC, AIDS, LUES, CC.

Antecedente personale:

A suferit boli infectocontagioase a copilăriei.

Nu are alte antecedente patologice.

Prima menstruaţie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile.

Sarcină: 2, naştere: 2

Ultima menstruaţie: 10.05.2009

Alcool: Ø

Nicotină: Ø

Cafea: 1cafea/zi

Alergic la: neagă.

Examen somatometric:

Talie: 187cm

Greutate: 85 kg

Alimentaţia:

Pacienta prefera toate tipurile de alimente, mai ales alimente cu multe grasime si condimente.

Consumul de lichide si sarurilor minerale este insuficienta.

Medicaţia actuală:

Sulperazon 2X1 g/zi (i.v.)

Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)

Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)

Dormicum1 tb/zi (p.o.)

Examen fizic

Aparatul cardiovascular:

La palpare şocul apexian este în limite normale. La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice,

bine bătute.

Organele senzitive speciale:

Văzul: pupile egale, centrale rotunde. Poate să distingă culorile, acomolarea, adaptarea la

întuneric este bună.

Gustul: are simţul gustării corespunzător.

Auzul: vorbele şoptite le aude de 5m.

Palpare: simţul palpării este corespunzător.

Aparatul locomotor:

Nu are probleme la nivelul aparatului locomotor. Prezină mişcări normale, forţă fizică normală.

Tegumente şi mucoase:

Tegumente şi mucoase normal colorate. La nivelul gâtului are o formaţiuni mărite din cauza

bolii.

Aparartul gastrointestinal:

Abdomen nedureros; ficat şi splină nepalpabil. Pacienta relatează că are scaun zilnic.

Aparatul urogenital:

La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacţie spontană fiziologice, micţiuni

spontane.

Somnul şi odihna:

Pacientei are un somn perturbat că nu poate respira bine din cauza formaţiuni la nivelul glandei

tiroide. Dimineaţa pacienta are ochii încercanaţi şi toata ziua este obosită.

Examenul nervos central:

Este orientata în timp şi spaţiu.

Examenul psihosocial:

Pacienta nu este susţinută suficient moral de către familie.

Religia:

Pacienta este de religie ortodoxă. Are credinta în Dumnezeu, dar nu umblă la biserică.

Hobby:

Croşetatul, telenovele

Examen paraclinic:

NEU# 5.11x10³/µl

LYM# 3.42 x10³/µl

EOS# 0.292 x10³/µl

BASO# 0.053 x10³/µl

MONO# 0.328 x10³/µl

NEU% 55.5%

LYM% 37.2%

EOS% 3.17%

BASO% 0.574%

MONO% 3.57%

RBC# 4.86x10 6/µl

HGB 14.1 g/dl

HCT 42.4%

MCV 87.3 fL

MCH 29.1 pg

MCHC 33.1 g/dl

Ureal 54.8 mg/dl

Creatinin 0.76 mg/dl

GOT 40U/l

GPT 64U/l

Gluc. 100 mg/dl

Sodiu 136 mmol/l

Potasiu 4.2 mmol/l

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Motivele internării Nevoia fundamentală Diagnosticul Nursing

- tulburări de deglutiţie

- senzaţie de sufocare

- subfebrilitate

- insomnie

1.Nevoia de a respira:

A respira prezintă nevoia fiinţei umane de a capta

oxigenul din mediul înconjurător, necesar

proceselor de oxidare din organism, şi de a elimina

dioxidul de carbon rezultat din arderire celulare.

- senzaţie de sufocare din

cauza glandei tiroide

mărite.

2. Nevoia de a menţine temperatura corpului în

limite normale:

Este o necesitate a organismului de a conversa o

temperatură la un grad aproximativ constant, pentru

a-şi menţine o stare de bine.

- transpiraţii şi frisoni din

cauza subfebrilităţii.

3. Nevoia de a bea şi a mânca:

Oricărui organism îi este necesar să igereze şi să

absoarbă alimente de bună calitate şi în cantitate

sificiente, pentru a-şi asigura dezvoltarea,

întreţinerea ţesuturilor şi pentru a-şi menţine

energia indespenasbilă unei bune funcţionări

- tulburări de deglutiţie

din cauza formaţiunile

tumorale.

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni:

Este o necesitate a fiecărei fiinţe umane de a dormi

şi a se odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel

încât să-l permită organismului să obţină

- oboseală din cauza

somnului neliniştit.

randamentul maxim.

5. Nevoia de a învăţa:

A învăţa este acea necesitate a fiintei umane de a

acumula cunoştinţe, atitudini şi deprinderi pentru

modificarea comportamentelor sale sau adoptarea

de noi comportamente, în scopul menţinerii sau

recuperării sănătăii.

- cunoştinţe insuficiente

despre boală din cauza

lipsei de informaţii.

Stări patologice Obiective şi intervenţii

- senzaţie de sufocare

- tahipnee

- aerisesc salonul de 4 ori/zi

- administrez oxigenoterapie la nevoie

- frisoni

- transpiraţii

- asigur necesarul de lichide de 24 de ore

minim 2l

- administrez Sulperazon 2X1/zi (i.v., orele:

6:00 şi 18:00), Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.) şi

Paracetamol 3X1 tb/zi orele: 6:00, 15:00,

22:00

- slăbire

- tulburări de deglutiţie

- servesc mâncărurile de 4 ori/zi tăiate în

bucăţi

- oboseală

- somnolenţă

- reduc zgomotele în salon, schimb lenjeria de

pat de 4 ori pe săptămână

- administrez Dormicum 1tb/zi (p.o.) ora:

22:00

- cunoştinţe insuficiente despre boală - discut cu pacienta despre boală la orele 8:30

şi 20:30

Funcţii vitale Eliminări Examinări paraclinice

Data Ora R.

min.

T.A.

mmHg

P.

min.

T.

Cº

Urină Scaun Vârsă-

turi

Sputa NEU# 5.11x10³/µl

LYM# 3.42x10³/µl

28.05.

2008.

15:00 22 130/85 78 37.8 - 1 - - EOS# 0.292x10³/µl

BASO# 0.053x10³/µl

29.05.

2008.

06:00

15:00

20

21

120/80

125/80

76

74

37.8

37.6

1000 1 - - MONO#0.328x10³/µl

NEU% 55.5%

30.05.

2008.

06:00

15:00

20

21

130/75

120/75

74

74

37.2

36.8

1050 - - - LYM% 37.2%

EOS% 3.17%

31.05.

2008.

06:00

15:00

19

18

125/80

120/75

68

68

36.7

36.8

1100 1 - - BASO% 0.574%

MONO% 3.57%

01.05.

2008.

06:00

15:00

18

18

130/75

120/80

72

70

36.6

36.7

1000 1 - - RBC# 4.86x10 6/µl

HGB 14.1 g/dl

02.06.

2008.

06:00

15:00

18

16

125/75

130/80

72

74

36.5

36.5

1050 - - - HCT 42.4%

MCV 87.3 fL

03.06.

2008.

06:00

15:00

18

16

120/75

125/70

68

70

36.7

36.5

1000 1 - - MCH 29.1 pg

MCHC 33.1 g/dl

04.06.

2008.

06:00

15:00

18

18

120/75

125/70

72

70

36.5

36.5

1100 1 - - Ureal 54.8 mg/dl

Creatinin 0.76

mg/dl

GOT 40U/l

GPT 64U/l

Gluc. 100 mg/dl

Sodiu 136 mmol/l

Potasiu 4.2 mmol/l

Alimentaţia Efectuarea intervenţiilor Medicaţia

Pacienta primeşte regim Planificate Neplanificate

lacto-făinos:

Micul dejun ora 8:00 :

- 2 felii de pâine cu unt

- parizer

- ceai

Gustare ora 10:00 :

- iaurt

- biscuiţi

Prânz ora 12:00 :

- supă de conopidă

- cartofi

- piept de pui fiert

- pâine

Cină ora 19:00 :

- telemea

- 2 felii de pâine

-1 ou

- ceai

Da Nu

Sulperazon 2X1 g/zi (i.v.)

Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)

Paracetamol 3X1 tb/zi

(p.o.)

Dormicum 1 tb/zi (p.o.)

Educatie sanitară Religie Evaluare

Comunicări cu bolnava

despre boala sa în legătură

cu importanţa

intervenţiilor şi a

tratamentelor. După

intervenţia chirurgicală

recomand continuarea

Pacienta este de religie

ortodoxă. Are credinţă în

Dumnezeu dar nu umblă

la biserică.

- prin servirii mâncărurilor

tăiate în bucăţi după 4 zile

pacienta poate să înghite mai

uşor şi menţine greutatea

corporală mai constant

tratamentului şi

prezentarea la control

periodic.

- în urmă asigurării necesarului

de lichide, administrarea

antibioticelor şi antipireticilor

pacienta după 4 zile nu mai are

frisoni.

- prin urmă aerisirii salonului,

administrarea oxigenoterapia

pacienta după 3 zile respiră mai

bine.

- în urmă schimbării lenjeriei

de pat, reducerea zgomotele în

salon pacienta după 4 zile are

un somn mai liniştit.

- în urmă informării pacientei

despre boală după 5 zile s-a

liniştit.

Bibliografie

1. Barbu I., Constantin D., Diagnosticul bolilor endocrine, Ed. Medicală,

Bucureşti 1988.

2. C. Chevalier- Martinelli, Viaţa bolnavului de cancer şi a apropiaţilor săi, Ed.

Haus of Guides 2007.

3. Cady B., Rossi R., An expanded view of risc – group definition in

differentiated thyroid carcinoma, Surgery 1988.

4. Diaconescu M. R., Costinescu V., Simion I., şi colab., Cancerul ocult

tiroidian, Chirurgia, Bucureşti 1993.

5. Dumitrache C., B. Ionescu, A. Ranetti, elemente de diagnostic şi tratament în

endocrinologie, Medicul de familie Colecţia 6, Ed. Naţional 1997.

6. Eusebie Z., Voichiţa Mogoş, Endocrinologie, Ghid de diagnostic şi tratament

în bolile endocrine, Ed. Polirom 1999.

7. Golub S., Az ápolás alapjai, Medicina könyvkiadó Rt. Budapest 1998.

8. Hulda Regehr Clark, Vindecarea tutror formelor de cancer, Ed. Excalibur

2008.

9. Ioan Gomez, Totul despre tiroidă, Ed. Polimarc 2001.

10. M. Grigorescu, Contra riscului de cancer, Ed. Saeculum 2004.

11. Maltezeanu Grigore, Contra riscului de cancer, Ed. Saeculum Vizual 2004.

12. Melliere D. J. M., Ben Yahia N. E., Becquemin J. P. and coll, Thiroid

carcinoma with traheal or oesophageal involvement: limited or maximal

surgery?, Surgery 1993.

13. Milliken M., Campbell G., Mindennapos betegápolás. Az ápolói hivatás

kézikönyve, Országos orvostudományi Információs Intézet és Könyvtár 1991.

14. Mozes C., Tehnica îngrijire bolnavului, Ed. Medicală 1978.

15. Mozes C., Tehnici de îngrijire a bolnavului, Ed. Medicală, Bucureşti 1999.

16. Nicolae A., Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidenţiat, Vol. II., Ed.

Celsius, Bucureşti 1997.

17. Nicolae A., Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti 2003.

18. P. Marcela, Endocrinologie, Ed didactică şi pedagogică, Bucureşti 1985.

19. Patricia A. Potter, Anne Grittin, Perry, Az ápolás elméleti és gyakorlati

alapjai, Medicina Könyvkiadó, Budapest 1999.

20. Titircă L., Breviar de exploatări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate

bolnavilor, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 1996.

21. Titircă L., Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească 2001.

22. Titircă L., Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti

1998.

23. Titircă Z., Urgenţe medico-chirurgicale, Sinteze pentru asistenţe medicale,

Ed. Medicală, Bucureşti 1994.

24. Vallerand A. H., Gyógyszertan ápolók részére, Medicina Könyvkiadó,

Budapest 1997.