N.Baltag, dr.,Chișinău, R.Moldova

•Manifestări vazomotorii •Manifestări neuro- vegetative •Disfuncţia menstruală

•Afectarea tractului urogenital •Modificări ale ţesuturilor conjunctive

•Osteoporoza •Ateroscleroza •Afecţiuni cardiovasculare •Deficitul funcţiilor cognitive

40 ani 50 ani

Menopauza

60 ani

• - Creșterea speranței de viață la specia

umană

• - Speranța de viață fără incapacitate

“Trebuie să dăm viaţa anilor, şi nu

ani vieţii” (Moore)

• - Rolul femeii în societatea modernă

THS acționează în principal pe

organele afectate de îmbătrânire.

PE CINE TRATAM?

- Femeile cu tulburări de menopauză :

tulburări fizice, funcționale, psihologice.

- Femeile cu menopauza precoce.

- Femeile cu tulburări neuro – vegetative și

risc crescut de osteoporoză.

- Femeile informate, care doresc THS.

Strategia de durată scurtă şi medie pentru lichidarea simptomelor:

- tratarea pe parcursul a 2-3 ani pentru lichidarea simptomelor cu

ieşirea treptată din programul curativ cu condiţia involuţiei

simptomelor;

- la reapariţia simptomelor după anularea THS tratamentul

continuă până la atingerea definitivă a rezultatelor favorabile şi

lichidării simptomelor;

- la dorinţa pacientei de a continua tratamentul după lichidarea

simptomelor în caz de atingere a unei cenestezii normale şi/sau în

legătură cu risc familial de osteoporoză şi afecţiuni

cardiovasculare, în circumstanţe favorabile tratamentul poate fi

continuat în regim analog până la 3-8 ani, după care se impune

reevaluarea strategiei.

900-1500 1890 1928 1935 - 41 1943 anii 60 70 80 90 2002 - 04

China: utilizarea extractului urinar pentru tratamentul frigidităţii la femei

Europa: utilizarea extractului ovarian la femei “isterice”

Germania: depistarea estrogenilor la gravide

Europa/SUA: eficacitatea estrogenilor în

tratamentul bufeurilor de căldură, osteoporozei

Estrogenii echini conjugaţi

Sindromul climacteric e evitabil

Estrogenii măresc riscul cr endometrului

Progestivele apără endometrul

20-30% femei în SUA şi Europa primesc TSH

HERS, WHI, MW

revizuirea

indicaţiilor pentru

THS şi trecerea la

microdoze

Istoria THS

Publicarea rezultatelor în 2002 și 2003 privea

siguranța THS [Women’s Health Initiative (WHI),

Million Women Study (MWS)]

Această siguranță se referea la două probleme:

1.Continuarea utilizării THS ar putea crește

riscul de cancer de sân

2.Utilizarea THS ar putea crește riscul cardio-

vascular

• - Au avut o largă publicitate și au creat panica

unor utilizatori, iar pentru medici au apărut noi

ghiduri de prescriere.

• - În UK – restricții urgente de siguranță a THS-

utilizarea dozei celei mai mici efective pentru

amendarea simptomelor.

• - Recomandarea de a nu folosi THS în

menopauza asimptomatică.

• - Numărul femeilor utilizatoare de THS a

scăzut cu 66%.

• 41% creștere AVC

• 29% creștere a evenimentelor cardiace

• Dublare a ratei trombembolismului venos

• 22% creștere totală a afecțiunilor

cardiovasculare

• 26% creștere a cancerului de sân

JAMA, July 3, 2002; vol.28, no 1

JAMA, July 17, 2002; vol.28, no 3

• 37% reducere a Cr colorectal

• o treime reducere a ratei fracturilor de șold

• 24% reducere a fracturilor totale

• Fără diferențe a mortalității totale (în toate

cazurile)

JAMA, July 3, 2002; vol.28, no 1

JAMA, July 17, 2002; vol.28, no 3

Influenţa negativă asupra endometriului

Influenţa negativă asupra metabolismului

Influenţa negativă asupra sistemului

cardiovascular

Cancer mamar

BCV – beneficiu / risc

- Începerea THS la vârsta 50-59 ani:

1. Riscul BCV nu a fost crescut și tendința a

fost de reducere.

2. Riscul de AVC nu a fost crescut.

Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

Debut 1976.

121 700 asistente medicale, 30-55 ani

Rezultate către 2006

Riscul BCV este cu 30% mai scăzut la femeile, care au primit THS.

Journal of Women’s Health.Vol. 15, N1, 2006.

Indicarea THS în postmenopauza timpurie sau

la vârstă de până la 60 ani ca monoterapie cu

estrogeni, la fel ca şi în regim terapeutic

combinat, micşorează mortalitatea aproximativ

cu 30-52%! NAMIS 2008, 2010 Pres reliz al Asociaţiei internaţionale pe menopauză,

05 iulie 2012 Danish Osteoporosis Prevention Study (POPS 2012)

Necătând la tendinţa micşorării generale a

mortalităţii de la bolile cardio-vasculare,

ultimii ani se măreşte mortalitatea femeilor în

vârstă până la 55 ani.

Posibil că refuzul de la THS după WHI a dus

la creşterea numărului cazurilor de boli

cardio-vasculare acute, care sunt cauza

principală a mortalităţii şi a creşterii

fracturilor cu mai mult de 43000 cazuri pe an

în USA.

Roger V.L. 2011. Pres reliz, Asociaţia Internaţională pe Menopauză, 05

iulie 2012.

Riscul cumulativ de

morbiditate la femei 50-94

Efectele terapiei hormonale

31% de la boli cardiovasculare THS început în premenopauză

micşorează riscul bolilor

cardiovasculare cu 20-50%

(date clinice statistice)

2,8% de la cancer glanda

mamară

Date WHI Estrogeni singulari

RR 0,77

E+P RR 1,24

2,8% fracturi de col femural Date WHI scădere risc cu

40% RR 0,66

AVC - risc :

- Riscul pentru femeile, care au început THS

înainte de 60ani în WHI cu estrogeni

singulari nu a fost mai mare decât la

neutilizatoarele de aceiași vârstă.

- Riscul crește la fumătoare și

supraponderale.

Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

Cr de sân – risc :

- Creșterea riscului cu THS combinată în WHI

a fost mai mic decât raportat inițial (de notat

că riscul e mai mic decât cel cauzat de 10

țigări pe zi, obezitate și alcool).

- Riscul a fost semnificativ redus în grupul

paciențilot tratați cu estrogeni singulari.

Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

Cancerul de sân

Studiile epidemiologice au relevat

următoarele aspecte:

- riscul de cancer de sân creşte

cu durata utilizări THS

- THS pe o durată mai mică de 5

ani nu creşte riscul de cancer de

sân

- THS pe o durată lungă de peste

5 ani determină o creştere a

riscului relativ de cancer de sân

de 1,35

Factorii R R

Prima graviditate > 30 ani 1,48

Ind.masei corporale >35 în vărsta reproductivă 0,70

Ind.masei corporale >30 după menopauză 1,48

Menarhe până la 12 ani 1,30

Abuz de alcool 1,38

Consum mare grăsimi saturate 2,00

Menopauza întârziată (prolongată cu 5 ani) 1,14

Utilizare ¼ greifrut pe zi 1,20

THS la momentul actual (> 5 ani) 1,26 – 2,0

THS la momentul actual (5 ani) 1,09 (0,86-1,39)

Factorii de risc pentru cancerul glandei mamare

0 5 10 15

WHI, 5,2 ani 7

Naşterea primului copil după 30 ani 6

Оbezitate (IMC >28.8) 5

Alcool (30 - 60 g/zi) 4

Fumat pasiv 3

fumatul (>20 ţigări/zi) 1

11.7

16.2

9.8

5.1

6.9

8.0

7.6

+ cazuri cancer , la 1000 femei 50 – 64 ani

Cancer mamar la mame 2

Putem afirma concluziile practice pe baza datelor demonstrative

- Riscul posibil al cancerului de sân, legat de utilizarea THS este neânsemnat şi se referă la categoria rară.

- Este necesar de informat femeile că riscul cancerului de sân nu creşte primii 5 ani de THS, începută în perioada postmenopauzală timpurie.

- La femei tratate cu monoterapia estrogenică, după histerectomie riscul cancerului mamar scade.

Grupul de lucru de experţi a Societăţii Menopauzale, 2004. NAMS, 2008, 2010.

Cancer de endometru - risc :

- Ușoară creștere a riscului cu estrogeni

singulari în MWS, dar acest risc se

cunoaște de peste 30 de ani, deaceia

estrogenii singulari se folosesc numai după

histerectomie

Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Durata medie THS

Perioada stopării THS Risc relativ

Fără tratament - - 1.00

THS continuă 5.0 0.2 0.71

THS ciclică 5.1 1.0 1.05

Tibolon 5.2 0.7 1.79

Estrogeni singulari 4.6 1.3 1.45

Million Women Study:

Cancer de endometru și THS

Million Women Study Collaborators. Lancet 2005; 365: 1543–51

Dizain: de retrospectivă

Scop: aprecierea riscului Cr E la femeile aflate in

postmenopauză pe fon THS şi legătura cu durata primirii.

Rezultate: în 62 luni au fost cercetate 4847 femei, din ele 4097

(84,5%) n-au întrebuinţat THS la adresarea primară, 750 (15,5%)

au fost pe THS. La 298 (6,1%) s-a diagnosticat Cr.E. La femeile

pe THS Cr.E a fost depistat mult mai rar decât la cele ce nu

primeau THS (OTP = 0,229/ 95%. ДИ 0,116 – 0,452: P< 0,0001)

Durata primirii THS mărea probabilitatea Cr.E pe fon THS, dar

statistic nesemnificativ

Cancerul de endometru

Administrarea de progestativ la femeile cu uter intact

este obligatorie pentru prevenirea hiperplaziei

cancerului de endometru.

Câștig de greutate - risc :

- Numărul celor, care iau în greutate sub

THS, este egal cu a acelor, ce scad în

greutate, luând THS. Depinde de individ.

Femeile iau în greutate odată cu vârsta cu

redistribuția grăsimii pe abdomen.

Climacteric 2008; 11(2): 108-123 – IMS - 2008

Îmbătrânire Deficit de

estrogeni

Hiperandrogenie

relativă

Dislipidemie Аteroscleroză

Diabet zaharat

Toleranţă scăzută la

glucoză

Hipertensiunea

arterială

Insulinorezistenţa

Analiza corelării risc - beneficiu

Se ia în consideraţie indicele masei corporale (< 40)

şi starea funcţională a ficatului.

Se recomandă măsurile de normalizare a masei

corporale.

Componentul progestativ e bine să fie metabolic

neutral şi fără efect androgenic.

Have We Come Full Circle – Or Moved

Forward?

The Women’s Health Initiative 10 Years On.

R.D. LANGER, L.E. MANSON AND M.A. ALLISON

Climacteric, June 2012 vol 16, No 3 pages 206-212

Se poate de afirmat că am trecut un ciclu plin de la

aşteptări în privinţă THS până la înţelegerea unor

conceperi greşite a patofiziologiei menopauzei şi

practicii influenţei greşite a interpetării de presă a

unor rezultate de influenţă asupra opiniei publice.

E timpul să ne mişcăm mai departe…

CLIMACTERIC 2011; 1 4:302-320

D.W.Sturdee and A.Pines on behalf of the International Menopause Society Writing Group

Terapia hormonală este o parte componentă de menţinere a calităţii vieţii femeiei în peri - şi post-menopauză.

Indicaţiile pentru THS: sindromul climacteric cu dereglări vazomotorii şi psihoemoţionale, dereglări urogenitale, profilaxia osteoporozei

Femeilor cu menopauza precoce THS este recomandată până la vărsta medie de menopauză (51 ani).

La iniţierea THS e necesar de a informa femeile

despre riscurile şi beneficiile acestei terapii

Individualizarea dozelor efective

ТHS nu se indică cu scopul prevenţiei secundare a

BCV

Administrarea progesteron / progestative la femei cu

uter intact este obligatorie pentru prevenirea

hiperplaziei cancerului de endometru.

Combinarea THS cu alte tratamente poate avea

mai mare eficienţă

Individualizarea schemelor de tratament

Nu sunt date pentru limitarea duratei aplicării

THS (strategie individualizată)

ТHS necesită revizuire anuală

Tratarea pe parcurs a 2-3 ani pentru lichidarea simptomelor cu ieşire treptată din THS cu condiţia involuţiei simptomelor.

Pentru profilaxia osteoporozei e necesară strategia de durată

THS este unul din instrumentele principale în profilaxia maladiilor la femei în menopauză.

Recomandările pentru THS

- THS este mijlocul cel mai eficient pentru tratarea

simptomelor vazomotorii, legate de menopauză, la

orice vârstă, dar avantajele obţinute prevalează

riscul potenţial în primul rând la femeile cu

simptome clinice la vârsta de până la 60 ani.

- THS este mijlocul efectiv de profilaxie condiţionat

de osteoporoza fracturilor la femeile din grupul de

risc la vârsta de până la 60 ani sau primii 10 ani

după menopauză.

- Studiile clinice randomizate, datele cercetărilor şi

meta-analizele confirmă micşorarea numărului

cazurilor cardiopatiei ischemice şi a cazurilor letale

la femei în vârsta de până la 60 de ani sub THS cu

estrogeni.

- Datele ce țin de administrarea preparatelor

combinate E/P, arată o tendinţă analogică în privinţa

letalităţii.

- Dar în majoritatea cercetărilor clinice randomizate

nu au fost depistate date statistice importante de

micşorare sau creștere a cardiopatiei ischemice.

- Terapia locală cu estrogeni este indicată femeilor, la care schimbările de vârstă se limitează la uscăciune vaginală sau senzaţii neplăcute colaterale în procesul actului sexual.

- Monoterapia sistematică cu estrogeni se administreaza femeilor cu histerectomie în anamneză, iar celor cu uterul păstrat- adăugător progestagen.

- În ce priveşte calitatea vieţii, priorităţile sănătăţii, factorii personali de risc - decizia despre THS se ia în fiecare caz aparte.

- Pericolul dezvoltării tromboemboliei venoase şi a

ictusului ischemic creşte la administrarea p/orală a

THS. Dar riscul absolut la femei cu vârsta până la

60 ani rămâne mic. Cercetările arată scăderea

riscului in terapie transdermală.

- Riscul sporit al dezvoltării cr. mamar se asociază

cu ataşarea la terapia estrogenica a progestativelor şi

depinde de durata utilizării preparatelor hormonale.

Probabilitatea dezvoltării cancerului mamar cauzat

de THS este mică şi deminuiază după terminarea

tratamentului.

- Durata tratamentului şi dozele preparatelor THS se

selectează individual în dependenţă de scopurile

tratamentului. La indicarea THS e necesar de avut în

vedere aspectele de siguranta.

- La femeile cu insuficienţă ovariana prematură, se

recomandă THS sistemică cel puţin până la vârsta

medie de menopauză naturală.

- Datele actuale de siguranţă nu susţin THS la

femeile, ce au suportat cancer mamar.

THS nu este recomandată la femeile cu

istoric de :

- AVC sau tromboza venoasă

- Cancer de sân sau cancer de endometru

- Boli hepatice severe

Nici odată nu e târziu de avut o copilărie fericită. Însă a doua copilărie depinde doar de tine. Regina Brett