UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GR.T.POPA IASI

PREZENTARE

DE CAZ CHIRURGICAL

 

CARAIMAN VLADLENA MG, ANUL III,SERIA B,GR.19

1.Datele personale ale bolnavului:

Am avut de examinat bolnavul C.G.A,in varsta de 8 ani,eleva la scoala Maria Montessori-BC, care s-a internat in clinică in data de 01.12.2015 in conditii de PROGRAMARE cu urmatoarele acuze:-cianoza periorofaciala-dispnee la eforturi mici/medii-fatigabilitate-lipsa poftei de mancare

2. Istoricul bolii Antecedente personale,fiziologice si patologice: -2008 colecistectomie -08.2011 cardiopatie ischemica cronica(leziuni tricoronariene) -2011 diabet zaharat tip 2 -02.2011 HTA Antecedente heredo-colaterale: parinti decedati:tata 73 ani,mama 76, frati aparent sanatosi,2 copii aparent sanatosi. Conditii de viata si de munca:bune Comportamente:consumator ocazional de alcool,fumator sevrat de 5 ani(fumator 1 an) Istoricul bolii:Din relatările bolnavului,hipertensiv de 9 luni, reiese ca boala actuală a debutat insidios în urma cu 3-4 luni,avand urmatoarele simptome:durere retrosternala,cu durata de cateva minute(3-5 min) cu iradiere pe membrul stang superior.Durerea creeaza senzatia unei “gheare”care apare la efort mediu,frig,baie fierbinte,emotii,stres si dispare in repaus.Durerile anginoase au continuat,la acestea adaugandu-se dispnee,anxietate,fatigabilitate,tahicardie.Pe 19 august bolnavul s-a prezentat la Spitalul din Onesti,unde a fost internat pe o perioada de 10 zile pentru investigatii si tratament,unde a fost diagnostificat cu cardiopatie ischemicadiabet zaharat tip 2.Dupa 3 zile ajunge in regim de urgenta la spital in urma unui episod de anxietate.Se recomanda investigatii amanuntite la Spitalul Clinic”Dr.C.I.Parhon” si tratament medicamentos cu: Bisogama 5mg 2ori/zi, Mononitron 60 mg 2 ori/zi, Prestarium 5mg/zi,Clopidogrel 75 mg/zi,Aspenter 75mg/zi.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardiovascular.

4. La examenul clinic general pe aparate si sistemeAm constatat următoarele:Constitutie: normostenic.Poziţie: normală.Mers: normal.Tegumente si mucoase: normal colorate.Ţesut musculoadipos: normoton, normokinetic,normotrof.Sistem osteoarticular: aparent integru.

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.Aparat respirator :torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice,transmitere normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic.Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare, transit intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote timpanice.Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ bilateral, micţiuni fiziologice.Sistem neuro-endocrin:orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase prezente.

5. EXAMENUL LOCAL

L-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am constat următoarele: Inspecţie:nu prezintă deformări ale regiunii precordiale, tuburări ale circulaţiei colaterale venoase sau arteriale.

Palpare:şocul apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară.

Percuţie: aria matităţii cardiace normala:*zona centrala mata *zona periferica submata Auscultaţie: *dedublare a zgomotului cardiac z2 *prezenta unui zgomot cardiac z3

6 .În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de: cardiopatie ischemica

7.Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:

* Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:

1.Ecocardiografia pune în evidenţă: DTDVS 44mm,DTSVS 31mm,SIV 14mm,PPVS 14mm,FS 30%,FE 60%,AS 33/45/34mm,AD 42/30mm,VD 30mm,Ao asc 24mm,E/A>1,SOM 4,58 cm2,PHT 48ms,TDE 160.HVS concentrica predominant apicala cu aparenta obliterare a apexului in sistola .VS hiperdinamic,fara tulburari de kinetica segmentara.Functie sistolica si diastolica normale.Valva aortica tricuspa,cuspe suple.Fara valvolopatii,fara semne de HTP,fara trombi intracavitari,fara lichid pericardic. 2. Electrocardiograma:RS 60/min,AQRS 15grade,rs in DIII si aVF urmate de unde T negative. 3.Coronarografia a evidentiat leziuni tricoronariene cu indicatie de revascularizare miocardica chirurgicala (CS:stenoza ulcerate 70%LAD I urmata de o stenoza lunga

infiltrative 80-90% LAD II –III,ocluzie cronica LCX.CD: stenoza 60-70^ segmentul II,80% crux cordis.

* Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

-Radiografie toracica pentru diagnosticarea cardiomegaliei -Arteriografia coronariana evidentiaza anatomia coronarelor si poate fi utilizata pentru a exclude aceasta afectiune -EKG :anomalii de repolarizare (modificari ale undei T si a segmentului ST si tulburari de conducere intraventriculara in repaus) -RMN

*Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR. ->Analize de laborator:  - Hemoleucograma: – Leucocite 10200/mmc. Valoarea este normală. Se cere numărul de leucocite pentru a se identifica eventualele infecţii. Leucocitoza se intalneste in infectiile acute cu microbi sau paraziti, in infectiile cronice si in general in toate bolile insotite de febra. Un numar foarte crescut de leucocite peste 20.000/mmc se intalneste atat in bolile sangelui cat si in infectii deosebit de grave, peritonite,septicemii,etc. - Limfocitele 26,10% (v.n. 25-30%). Valoarea procentuală a limfocitelor este normală. Limfocitele in procent mare se intalnesc in bolile cornice,in bolile virale si bolile de sange iar in procent mic in radioterapie,anemie,unele forme de leucemii.- GN nesegmentate 67,4 %. (v.n 50-70%) Granulocitele sunt în limita normală. Cresterea numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite.- Hematii 4.620.000/mmc- Hb 13,99 g/100 ml (v.n 14g/100 ml ±2)- Htc 40,14% (v.n 47% ±2) Numărul hematiilor este corespunzător, la fel şi hemoglobina însă hematocritul este uşor scăzut.Scaderea hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sange sau cand se consuma multe lichide inainte de recoltarea sangelui. Hematocritul, alaturi de numaratoarea globulelor rosii si de dozareahemoglobinei, ajuta la punerea unuidiagnostic mai precis de anemie.-Trombocite- 231.000/μl Numărul trombocitelor este în limite normale.Scadereatrombocitelor sub 80000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sângerarea vaselor sanguine, chiar dupa leziuni foarte mici. De aceea, inainte de operaţie, se recomandă numărarea trombocitelor.Din contra,cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate predispune la coagularea accentuata a sangelui, împiedicand circulaţia in vase, cu producerea decheaguri,infarcte, tromboflebite,accidente vasculare cerebrale

-Biochimie: *Glicemie – hiperglicemie,pacient cunoscut cu diabet zaharat tip 2

- Coagulare:TQ- 12,8 sec (v.n 9-13 sec.) IP- 116 >80%INR- 0,92 (v.n 0,81-1,15).APTT-30,70(v.n 25”-35” )Fibrinogen-345(v.n 180-400)Se cer pentru a identifica tulburările de coagulare ale sângelui în cazul unor intervenţii chirurgicale.-

- Ionogramă: Na- 139 mmol/l (v.n 135-148 mmol/l)K- 4,4mmol/lNa, K sunt în limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care poate afecta şi activitatea elecrică a inimii.- -Urocultură:in lucru

-> Alte investigaţii:

Ecografie abdominală:ficat cu reflectivitate crescuta difuz,dimensiuni normale,colecist absent chirurgical, RD 104/45mm, IP 14,RS 112/61mm cu o calcificare de 5 mm in polul inferior la nivelul parenchimului,fara distensie pileocecala.Splina normala,VU in semirepletie,fara modificari de mucoasa.Prostata nepreminenta in planseul vezical.Ecografia abdominală este recomandată pentru a căuta, a măsura un anevrism sau a monitoriza,a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi structura organelor. De asemenea, se poate face pentru a descoperi diferite probleme la ficat, rinichi. Coronarografie şi angiografie:se realizează, înainte ca decizia privind intervenţia chirurgicală să fie luată pentru a determina severitatea,evaluarea funcţionalităţii coronarelor, localizarea obstrucţiei. O radiografie toracica este importanta,intrucat ea poate evidentia unele consecinte ale cardiopatiei ischemice,cum ar fi marirea cordului,anevrism ventricular sau semne de insuficienta cardiaca.calcificarea arterelor coronare poate fi identificata uneori prin fluoroscopie toracica.Aceste semne pot sustine diagnosticul de boala coronariana si sunt importante pentru evaluarea gradului deteriorarii cardiace si a eficacitatii tratamentului insuficientei cardiace. TA :130/80mm Hg FC :70/min spatiu ritmic

. 8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stability DIAGNOSTICUL POZITIVde: cardiopatie ischemica,leziuni tricoronariene.

9.Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:-Infarct miocardic acut: *iradierea durerii pe ambele membre superioare,epigastru, submandibular,retroauricular,laterocervical; *aparitie:repaus; *durata:>30 min; *cedeaza la administrarea de morfina; *aspect EKG diferit de angina pectorala(modificarea segmentului ST si undei T)-Pericardita: *durere ascutita,febra usoara,umflarea abdomenului *foitele pericardului ingrosate,uneori acumulare de lichid in sacul pericardic *radiografie,EKG,ecografie diferite fata de angina pectorala-Stenoza aortica: *durere toracica sau discomfort,cel mai adesea descrisa ca o greutate,senzatie de gheara sau arsura,sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate,umeri sau gat.Durerea toracica este declansata mai ales de efort,atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil *ameteala,sincopa si pierderea constientei *respiratie scurta si superficiala in timpul unei activitati *tulburari ale ritmului cardiac,adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie) *palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii batailor rapide sau neregulate ale inimii)-Cardiomiopatie hipertrofica: * in genereal este asimptomatica sau produce o simptomatologie minora.In cazul in care exista simptomele resimtite de bolnav sunt:palpitatii,dureri sau presiuni in zona pieptului,senzatie de sufocare,lesin,oboseala permanenta.In cazuri particulare bolnavul poate deceda subit ca urmare a instalarii insuficientei cardiace.-Nevralgii parietale: *durere localizata intercostal-Pneumonii: *aspect la radiografie diferit *examenul sputei poate eidentia etiologia pneumoniei-Afectiuni digestive: *prezenta melenei,hematemezei *scaderea apetitului *scadere in greutate *caracter diferit al durerii

10. În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DECardiopatie ischemica (leziuni tricoronariene): simptomul principal este durerea retrosternala care apare la efort,care poate sa iradieze in membrul superior stang,torace anterior,gat sau mandibula.Tabloul clinic este dominat de durerea angioasa cu

urmatoarele caractere:este constrictiv,de apasare,pe o suprafata mai mare si nu este asemenea unui junghi intr-un punct fix.Durata durerii tine de obicei cateva minute (sub 15 min) in timp ce in cazul anginei instabile si in infarctul miocardic durerea dureaza peste 20-30 min.Factori declansatori:durerea apare de obicei la efort,cedand la intreruperea acestuia dar poate aparea si in repaus.Ea mai poate sa apara si in conditii echivalente efortului (frig,postprandial,stres).Diminuarea si disparitia durerii din angina pectorala se producere rapid la intreruperea efortului declansator sau la nitroglicerina administrata sublingual in 1-3 min (este considerata test diagnostic,daca nu inceteaza dupa 20-30 min atunci durerea ori nu are cauza miocardica,ori este o suferinta miocardica mai severa).Fenomenele asociate crizei dureroase angioase sunt:anxietatea,nelinistea,paloarea,transpiratiile,care insotesc aproape intotdeauna crizele angioase.

11. Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT, la toţi pacienţii simptomatici şi trebuie luată serios în consideraţie la pacienţii asimptomatici.

12. Boala netratata se va complica cu anevrisme cardiace,tulburari grave de ritm si de conducere,complicatii trombembolitice,insuficienta cardiocirculatorie,inclusiv moartea subita.

  13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical intrând în discuţie ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.Tratamentul medicamentosSunt necesare medicamente care sa prevină şi sa trateze complicatiile cardiopatiei ischemice.  

14. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constădin PREGĂTIREA GENERALĂ care trebuie să aibă în vederemenţinerea principalelor echilibre ale organismuluicele care condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni. Umplerea patului vascular este aceea care condiţionează presiunea arterială a sângelui.Umplerea corectă a patului vascular se verifică prin măsurarea tensiunii arteriale în decubit şi ortostatism sau prin măsurarea diurezei pacienţilor, variaţiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. În cazul încare este necesară o umplere rapidă se folosesc soluţii ionice de tipul serului fiziologic, a soluţiei Ringer sau glucozei în diferite diluţii. În cazul acestui pacient care prezintă valori normale ale ionogramei şi hipertensiune nu este necesară reechilibrarea electrolitică ci o ajustare a tensiunii arteriale care să permită desfăşurarea intervenţiei chirurgicale.

Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregătirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizează apariţia acestora. Cei mai importanţi ar fi aceia care scad rezistenţa organismului la infecţie: vârsta înaintată, obezitatea sau malnutriţia, cetoacidoza şi orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul corticosteroid acut sau cronic, medicaţia imunosupresoare, infecţia sincronă. Se face preoperator şi-un tratament profilactic cu antibiotice.Prevenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face la administrare profilactică de anticoagulante.

15. MOMENT OPERATOR nu este OPTIM ţinând seama că tensiunea arteriala a pacientului nu s-a reglat ca urmare a tratamentului administrat

16. RISC OPERATOR  pe scara ADRIANI MOORE este 4- bolnav vârstnic operaţie mare.

17. ANESTEZIA propusă este anestezie generală cu intubaţie orotraheală.Complicaţiile posibile ale anesteziei:Disfuncţia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate aveaurmatoarele etiologii:• Ischemia: - protectie miocardica inadecvata- infarct intraoperator - leziuni de reperfuzie- spasm coronarian- embolism (aer, tromb) coronarian-dificultaţi de tehnica operatorie (grafturi cudate sautrombozate)• Defecte structurale necorectate: - vase negraftabile-aterometoza coronariana difuza- valvulopatie reziduala sau nou aparuta- şunturi- disfuncţie cardiaca preexistenta• Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva- distensie cardiaca nerecunoscuta

18.OPERATIA propusă este revascularizare coronariană prin bypass cu grefon. Ar mai fi posibilă și angioplastia coronariană transluminală percutană(PTCA) sau alte operații bazate pe catetere, dar având în vedere că pacientul suferă de diabet zaharat tip 2 și are afectate mai multe artere coronare(leziuni tricoronariene), chirurgia de bypass are rezultate semnificativ mai bune și supraviețuire crescută. În plus, recurența anginei și a stenozei și necesitatea unei revascularizări adiționale au fost mult mai frecvente în grupul cu angioplastie (aproximativ 50%) decât în grupul supus chirurgiei (cam 10%).

19.TEHNICA OPERATORIE By- passul Aorto Coronarian Clasic : Operația se face prin abord mediam, sternotomie cu ajutorul CEC și folosind drept conduct, artera mamară interna stânga, dreaptă, vena safenă sau artera radială în funcție de particularitățile pacientului și preferința chirurgului. Principiul este de a duce sânge înzona distală de stenoză sau obstrucție (by-pass, pontage, punte) . Un by-pass clasic, deobicei constă în plasarea de trei grafturi, a. mamară internă stânga (LIMA-left mamary artery) pe a. interventriculară anterioară (LAD), și două segmente de venă safenă internă inversată, unul pe a. coronară dreaptă și altul pe a. circumflexă.

Se apreciază că LIMA are cea mai bună permeabilitate pe termen (95% la 15 ani postoperator), urmată de artera radială si vena safenă care suferă se pare același proces patologic de ateromatoza (permeabilitate la 15 ani, doar de 65%) ca si a. coronare. Riscul operator de deces este în funcție de starea cordului și a celorlate organe. In operațiile elective cu FE peste 40%, fiind de 1-2 %. Complicațiile chirurgiei coronariene sunt multiple, de la cele comune ale operațiilor pe cord, sangerării postoperatorii, insuficență renală, pulmonară, hepatică, infecții la cele specifice; infarctul miocardic acut postoperator, tulburări de ritm. Trainingul și colaborarea echipei chirurgicale complexe în care intră chirurgul, anestezistul, cardiotechnicianul, terapia intensivă sunt cele care asigură rezultatele performant.

By-pass-ul coronarian fara pompa:acest tip este similar cu cel tradițional în aceea ca toracele este deschis pentru a avea acces la inimă. Totuți, inima nu este oprită și nu se folosește aparatul cord-pulmon artificial. Se opereaza în timp ce inima continuă să bată. Acest tip de intervenție poate reduce riscul de apariție al unor complicații atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial și poate face ca recuperarea dupa operație sa fie mai rapidă.

Operația tradiționala de bypass coronarianAcest tip de operatie de obicei durează între 3 și 5 ore, în funcție de numărul de artere care ar trebui sa fie operate. Există mai mulți pași de urmat în timpul acestei intervenții.Anestezia este facută pentru a adormi pacientul și pentru a nu simți durere. In timpul operației, anestezistul monitorizeaza batăile inimii, tensiunea arterială, nivelul de oxigen din sânge și respirația. Un tub pentru respirat este introdus în plămâni, prin laringe si trahee și este conectat la un ventilator.Incizia se face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul este tăiat și cutia toracica este deschisă pentru ca medicul chirurg să poată ajunge la inima. Se folosesc medicamente pentru a opri inima, lucru care îi permite chirurgului să opereze pe o inimă care nu bate. Un aparat care se numește cord-pulmon artificial menține circulația sângelui bogat în oxigen în interiorul corpului. O arteră sau o venă este recoltată dintr-o altă parte a corpului, cum ar fi toracele sau membrul inferior, si este pregatită pentru a fi folosită la bypass. In operatia în care se fac mai multe bypass-uri, se folosesc în mod obișnuit o combinație de artere și vene.Cand operația este încheiată, inima va fi pornită cu ajutorul unor șocuri electrice de intensitate mică. Pacientul este deconectat de la aparatul cord-pulmon și se introduc tuburi de drenaj în interiorul toracelui, pentru a colecta lichidul ce se va forma dupa închiderea toracelui. Chirurgul va folosi fire de sutură care vor ramane permanent în corpul pacientului pentru

a închide cutia toracica și capse sau fire mai subțiri pentru suturile la piele. Tubul de intubație va fi indepărtat când pacientul este capabil sa respire singur.

20.Îngrijiri postoperatorii, complicații postoperatorii precoceDupă operație, pacientul va petrece una sau două zile în secția de terapie intensivă. Vor fi monitorizate continuu pulsul și tensiunea arteriala în tot acest timp. De obicei se administrează medicatie intravenoasa pentru a regla circulația sângelui și tensiunea arterială. Apoi pacientul va fi mutat într-o alta secție a spitalului pentru 3-5 zile înainte de a fi externat.

Recuperarea la domiciliuMedicul va oferi pacientului instrucțiuni specifice în ce privește recuperarea la domiciliu:- cum să îngrijească inciziile pentru a se vindeca fară complicații,- cum să recunoască simptomele de infecție sau alte complicații,- când să solicite ajutor medical de urgență,- când să se programeze la control.

De asemeni, pacientul va primi instrucțiuni despre cum să facă față efectelor adverse ale operației. Aceste efecte pot dispare în 4-6 săptămâni după operație și pot include:- disconfort sau mancărimi la locul inciziei,- tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosită pentru grefare,- durere musculară sau senzație de strângere la nivelul umerilor sau al parții superioare al spatelui,- oboseala, modificări ale dispoziției sau depresie,- dificultați de adormire sau pierderea apetitului,- constipație,- dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul intervenției traditionale).

Recuperarea competă după bypass–ul tradițional se realizează în 6 până la 12 săptămâni sau chiar mai mult. Un timp de recuperare mai scurt este necesar în cazul folosirii tehnicilor netradiționale. De asemeni, medicul va oferi instrucțiuni și în ce privește reluarea activității fizice. Aceasta variază în funcție de pacient, dar există și niste termene prestabilite. Majoritatea pacienților iși pot relua activitatea fizică după 4 săptămâni, iar sofatul dupa 3 pana la 6 săptămâni.Reluarea serviciului se realizează de obicei după 6 săptămâni, cu excepția situațiilor în care serviciul implică activitate fizică intensă. Unii pacienți au nevoie sa gasească servicii care implică efort fizic mai mic și să aibă pentru început un program mai scurt.

Ingrijirea continuăIngirjirea după operație poate include controale medicale repetate. In timpul acestor controale este posibil să fie efectuate diverse teste pentru a vedea cum funcționeaza inima. Testele pot fi ECG, teste de stres si ecocardiografia.

21.Complicații posoperatorii tardive:-inflamații pulmon, pericard;

22.Prognostic-qvo ad vitam - boala netratată chirurghical prezintă risc de IMA;-qvo ad sanationem-starea de sănătate va fi afectată, bolnavul va trebui sa țină regim și să respecte tratamentul;-qvo ad laborem capacitatea de muncă va fi afectată doar daca pacientul are o muncă intensă

23.Particulariatatea cazului: Pacientul este hipertensiv, diabetic.