RAPORTUL PSIHOLOGIC

Reguli referitoare la conţinutul raportului psihologic:

1. În general informaţiile trebuie organizate în legătură cu: cerinţele setting-ului de trimitere formaţia celui care citeşte raportul psihologic scopul examinării.

Toate acestea trebuie să fie clar negociate între psiholog şi cel căruia i se adresează raportul psihologic.

2. Informaţia trebuie inclusă numai dacă serveşte la sporirea înţelegerii cazului.

3. Informaţia trebuie să se concentreze pe modalitatea unică, particulară a funcţionării psihice a clientului. Cel care citeşte raportul psihologic este interesat de ce îl diferenţiază pe client de ceilalţi oameni şi nu de punctele comune, banale.

4. În ceea ce priveşte utilizarea datelor brute, acestea pot fi folosite dacă se adresează unui psiholog, cu scopul de a ilustra aserţiunile teoretice şi nu de a-l face pe cel care citeşte să urmărească cursul gândirii noastre. Se mai pot utiliza într-un context judiciar, unde este chiar recomandată includerea datelor brute împreună cu data aplicării (eventual şi descrierea scurtă a probelor). Datele sunt utile şi medicilor psihiatrici.

5. În condiţiile în care concluziile sunt inferenţe cu caracter speculativ, acestea pot apărea sub această formă. Exemplu: ‚,Se pare că…’’, sau ‚,Datele înclină spre…’’

Conţintul raportului psihologic

Date de identificare: Nume, vârstă, sex, şcolarizare, data examinării, numele examinatorului, statutul marital

1. Motivul trimiterii/ prezentării la terapeut/ Scopul evaluării2. Istoria cazului (background information)3. Procedurile de evaluare Ce instrumente s-au utilizat pentru a scoate studiul de caz respectiv

a) enumerarea probelorb) rezultatele obţinute la probele aplicate

4. Observaţii comportamentale5. Conceptualizarea cazului6. SumarSumarul este un scurt rezumat al elementelor celor mai importante ale raportului (scop, o foarte succintă istorie a cazului, concluzii şi recomandări).1) Motivul trimiterii se negociază întotdeauna, în orice context. Este foarte important să vedem dacă putem avea sau nu încredere în sursă.

2) Istoria cazuluiScopul acestei rubrici în raportul psihologic este prezentarea unui tablou comprehensiv al individului, a premiselor individului, astfel încât problemele lui să poată fi privite în context.Antecedentele trebuie să fie cuprinzătoare, dar să nu conţină date irelevante şi să nu prezinte în mod compulsiv descrierea cronologică a evenimentelor. Tot aici poate fi inclusă şi istoria problemei şi istoria psihiatrică a clientului, dacă sunt relevante.

3) Procedurile de evaluareProbele care s-au utilizat în evaluarea pacientului se trec cu numele complet, iar în paranteză se trec iniţialele. În funcţie de context, se poate face şi o scurtă descriere a probelor.

4) Observaţii comportamentaleObservaţiile comportamentale au două funcţii:

a) asigură o sursă de informaţii despre client, date generale (exemplu: cum se relaţionează cu examinatorul, cum abordează problemele)

b) asigură un indicator al adecvării clientului la situaţia de testareAceste informaţii ne pot oferi date despre: cooperare motivaţie relaţionarea cu psihologul metoda de rezolvare a problemelor diferenţe de comportament în diferite situaţii de stimulare orice comportamente mai atipice, mai puţin uzualeAceastă rubrică poate fi de două, trei propoziţii, sau poate lua o amploare foarte mare, dacă există anumite observaţii care merită notate.

FORMULAREA / CONCEPTUALIZAREA CAZULUI

Istoric

Este implicită în primele forme ale terapiei cognitive sub forma protocoalelor standard.

Constă în aplicarea modelului cognitiv al depresiei la o situaţie individuală. Conceptualizarea cazului se dezvoltă sub influenţa:

eficacităţii analizei funcţionale în terapia comportamentală rolului emoţiei (impus de Greenberg & Safran ’84)

rolului relaţiei terapeutice (Layden ’90, Young ’ 94) (Safran & Segal ’90)

introducerii variabilelor cognitive (scheme, asumţii), comportamentale, biologice, de rol

Ghidează alegerea şi implementarea strategiilor terapeutice; Înţelegerea noilor informaţii Relaţia terapeutică

Modele : - Beck et al. ’90- Blackburn şi Davidson ’95- Freeman ’92- Hawton et al. ’89- Kirk ’89- Persons ’89, ’93- Turcat şi Maisto ’85- Joung ’94

Originea conceptualizării cazului

Evaluarea structurală a terapiei cognitive; din care reţine: - formularea şi reformularea problemei şi simptomelor, - convingerile de bază care sunt subiacente simptomelor - evenimentelor de viaţă care activează shemele

Evaluarea funcţională a terapiei comportamentale; din care reţine: - identificarea şi măsurarea problemei observabile, - specificarea ipotezei funcţionale, - ideea eficacitatii terapiei ca funcţie a calităţii formulării cazului

(analizei funcţionale pentru terapia comportamentală)

Valoarea conceptualizării

Pentru terapeut:- îl ajută în alegerea tehnicilor şi planificării terapiei- la rezolvarea propriilor întrebări privind problemele pacientului

Pentru terapie: - focalizează şi conduce terapia (structurează)- face legătura între teorie şi practică

- maximizează efectul intervenţiei- focalizează colaborarea (clientul participă activ la formulare) şi

rezolvarea problemelor intraterapeutice (introducerea shemelor interpersonale facilitează înţelegerea şi acurateţea predicţiilor asupra relaţiilor terapeutice)

Pentru pacient:- îl ajută să înţeleagă existenţa unor relaţii între evenimente, gânduri,

comportamente, emoţii- predictibilitate, controlabilitate- pacientul învaţă să devină propriul lui terapeut (self-help)

Conceptualizări specifice tulburării

pentru anumite tulburări există modele explicative, solid fundamentate, care ghidează procesul terapeutic, atunci când problemele pacientului nu sunt foarte complexe şi se încadrează în modelul diagnostic şi conceptual

pentru cazuri complexe conceptualizarea reprezintă mai mult decât simpla aplicare a modelului la situaţia pacientului!!!!!!

Nivele ale conceptualizării cazului

de bază sau situaţional: se explică relaţia gânduri - emoţii - comportamente; examinează sau explică o anumită problemă;

de adâncime: se examinează şi se explică relaţiile dintre scheme / asumţii şi gânduri – emoţii - comportamente; istoria problemei. La acest niverl se poate vorbi despre adevărata conceptualizare.

Componente

1. Lista problemelor2. Convingerile centrale, asumţii, gânduri negative 3. Factori de activare şi precipitare4. Origini5. Ipoteza de lucru6. Planul terapeutic: scopuri, intervenţii7. Obstacole posibile

1. Lista problemelor se evidenţiază toate problemele, chiar dacă nu reprezintă scopul

terapiei (5-7) problemele sunt definite clar, concret, specific, în termeni simpli şi

descriptivi problemele includ variabilele cognitive, comportamentale, emoţionale,

fiziologice, de mediu se specifică frecvenţa, durata, intensitatea (pentru evaluarea

postterapeutică) include şi scoruri la teste sau ierarhii ale stimulilor fobiei problema poate fi exprimată prin unu sau două cuvinte, urmată de o

scurtă descriere în termeni unor comportamente, cogniţii, emoţii tipice

Cea mai importantă problemă poate apare mai târziu şi de aici importanţa stabilirii unei relaţii de încredere cât mai repede între terapeut şi client. Lista de probleme este utilă în generarea convingerilor şi în formularea

ipotezei de lucru.

2. Convingeri centraleConvingeri de bază sau centrale - termeni absoluţi sau asumţii necondiţionate, scheme primare, tulburări de personalitate din copilărie. Zoung identifică 5 domenii în care pot apare schemele cognitive. Pot exista până la 16 scheme cognitive.

Asumţii: - afirmaţii condiţionate “dacă… atunci”- reguli: de negare, de compensare, imperative;- domenii: realizare, acceptare, control (vezi domeniile tulburărilor de

personalitate Young)

Valoarea lor funcţională, adaptativă s-a pierdut în cursul vieţii, s-a diminuat sau este circumscrisă unor situaţii specifice

Caracteristici:- întărite social, cultural- inconştiente- implicite, “a priori”- cadru de referinţă pentru perceperea, evaluarea şi interpretarea

evenimentelor

Cu cât o cogniţie este de o generalitate mai mare, cu atât se apropie mai mult de o schemă cognitivă decât de gânduri automate.

Identificarea convingerilor:

(a) inductiv: pot fi intuite prin întrebări ( de exemplu: Ce convingeri ar putea fi răspunzătoare deproblemele de pe lista aceatsa?). Se caută principiul, tema care pare a sta la baza problemelor.

(b) deductiv: diagnosticul însuşi poate oferi indicii asupra convingerilor (de exemplu sociofobicii se percep ca fiind necorespunzători standardelor, iar pe ceilalţi îi percept critici; anxioşii se percep slabi, iar lumea ameninţătoare). Deci există convingeri specifice fiecărei tulburări, dar ele trebuie particularizate pentru fiecare pacient.

(c) înregistrarea gândurilor automate ale unei persoane, împreună cu ea. Acesta este un demers interpretativ. (exemplu: Ce ne spune acest lucru despre dumneavoastră, despre viaţa dumneavoastră?).

Nu este necesară găsirea unei singure “credinţe” responsabilă pentru toate problemele. Pot coexista mai multe convingeri, care acţionează simultan sau succesiv.

Psihologul elaborează şi oferă pacientului ipoteze asupra modului cum el se vede pe sine, asupra modului în care îi vede pe alţii; concepţiile sale asupra lumii, asupra viitorului, asupra lui însuşi, care par a cauza sau menţine problemele de pe listă.

3. Factori precipitatori

- sunt evenimente care au activat asumţiile, schemele factori situaţionali, comportamentali, cognitivi, afectivi, interpersonali,

fiziologici evenimente care exagerează schemele, gândurile (la nivel

situaţional)Se descriu evenimente externe/interne care favorizează apariţia problemei (ex. la prima apariţie a problemei şi la ultima ei apariţie).

4. Origini

(a)Originea schemelor atitudinile familiei, probleme cotidiene experienţe traumatice în copilărie, trecut

Întrebări:‚, Cum credeţi că aţi ajuns să aveţi această concepţie, această idee?’’‚, Ce rol au părinţii în apariţia acestei idei?’’‚, Mai sunt persoane în familia dumneavoastră care au aceeaşi părere?’’‚,Cum au ajuns la această convingere?’’

(b)Originea unor patternuri comportamentale: prin întărire, vicariant prin modelare şi observare

Întrebări:‚,Cine din familia dumneavoastră mai face…?’’‚.Ce se întâmpla când eraţi mic şi făceaţi …?’’

Se pot descrie una sau mai multe situaţii care au avut loc în perioadele timpurii ale vieţii pacientului, care au dus la achiziţia anumitor patternuri comportamentale.

5. Ipoteza de lucru

schemă comprehensibilă care explică problemele (de pe listă) prin relaţie cu convingerile de bază, cu originile, factorii de activare, precipitare sau menţinere

oferă valoare explicativă şi predictivă poate include relaţiile cauzale (explicaţii) sau funcţionale (predicţii) poate include variabile biologice cea mai bună speculaţie privind modul în care convingerile şi

contingenţele menţin comportamentul problematic decizia de a menţine, a schimba sau a reformula ipoteza se bazează

pe eficacitatea terapiei (formularea şi reformularea terapiei este un proces continuu)

la baza ipotezei de lucru stă modelul teoretic al tulburării respective

6. Planul terapeutic

a) Stabilirea scopurilor

Tipuri de scopuri: imediate, intermediare şi de lungă durată.Caracteristici ale scopurilor: realiste, realizabile, concrete, specifice, relevante, sănătoase şi stabilite de comun acord.

Avantajele stabilirii scopurilor:- ajută la explicitarea expectanţelor pacientului faţă de terapie- evită neînţelegerile dintre pacient şi terapeut privind rezultatele

terapiei- permite concentrarea pe schimbare şi nu doar pe simptome (este

recomandabil ca scopurile să fie formulate în termeni pozitivi)- impun o structură terapiei- îl pregăteşte pe pacient pentru finalizarea terapiei- permite monitorizarea progreselorScopurile pot fi negociate pe parcurs, la modul explicit.

Cum se formulează scopurile: în termeni pozitivi - ca să fie clar spre ce trebuie să se îndrepte

pacientul şi nu de ce trebuie să se îndepărteze (ex: Spune-mi trei dorinţe care exprimă cum ţi-ai dori să fii.Descrie o zi ideală tipică.) Pentru formularea scopurilor, se extrag din interviu întrebările care încep cu ‚Aş vrea să…’

în termeni specifici, concreţi şi detaliaţi, (caracteristici, frecvenţă, durată, internsitate) astfel încât persoanele străine să poată observa atingerea lor, în acest fel crescând siguranţa monitorizării.

b) Stabilirea intervenţiilor terapeuticeSe va studia anul viitor la Modificări Cognitiv Comportamentale.

7. Obstacole posibile în terapie

Pot fi anticipate din: lista de probleme convingerile despre boală convingerile centrale ipoteza de lucru

Se pot face predicţii referitoare la dificultăţi care pot apărea în relaţia terapeutică efectuarea temelor progresul terapiei abandonul prematur al terapiei

Sintagma ‚obstacole în terapie’ reprezintă modul în care problemele concrete, specifice ale pacientului, se concretizează în cazul terapiei. Atitudinea faţă de temele de casă concretizează atitudinea faţă de orice altă sarcină. Îngrijorarea faţă de părerea terapeutului faţă de sine, concretizează îngrijorarea faţă de părerea unor persoane cu statut mai înalt. Aceste obstacole se discută cu pacientul. Discutarea lor atrage după sine efectul predicţiei (o predicţie se poate invalida nu prin aceea că este greşită, ci prin aceea că formularea ei provoacă la contrazicerea ei). De exemplu, dacă îi spunem unui pacient că după externare va întâmpina dificultăţi în a se adapta acasă, el se va adapta mai uşor.