MENTINEREA FUNCTIILOR VITALE LA PACIENTUL CRITIC

MENTINEREA FUNCTIILOR VITALE LA PACIENTUL CRITICDr. Ondin ZahariaClinica de Medicina Interna si CardiologieSpitalul Clinic Prof.Dr. Th. BurgheleMedicina de urgenta Legi () (nescrise)Lucreaza in echipaLucreaza suficient de repedeNu te baga unde nu-ti fierbe oala (intreaba specialistul)Daca cineva iti da un sfat, gandeste-te bine cine este acela!Inregistreaza TOT ce faci in FO si semneazaNu da altora indicatii care nu tin de specialitatea taVerifica repetat dozele de medicamente pe care le administrezi pacientilorOxford Emegency Medicine, 2006Medicina de urgenta Legi () (nescrise)Inainte de tratament intreaba de ALERGIEDaca nu mai poti (sau te enervezi), anunta-ti echipa si IA O PAUZA!!!Fiecare situatie noua (!) in care esti pus, studiaz-o ulteriorGeneralitati (1)Asistarea functiilor vitale la pacientul critic reprezinta subiectul si problematica principala a terapiei intensive.Generalitati (2)Conceptul de pacient critic are ca numitor comun instabilitatea amenintatoare de viata a functiilor vitale.Sustinerea functiilor vitale se refera in primul rand la functia cardio-vasculara si respiratorie, in paralel cu corectia altor disfunctii mono- sau multiorganiceGeneralitati (3)Mentinerea functiilor vitale este superpozabila cu corectia insuficientelor organice (cardiaca, respiratorie, renala, etc.) si reprezinta un tratament fiziopatologic (al sindromului).

Generalitati (4)In paralel cu sustinerea functiilor vitale este obligatorie identificarea cauzei inductoare a instabilitatii acestora.Generalitati (5)Terapia intensiva de sustinere a functiilor cardio-pulmonare la pacientul instabil are o serie de elemente comune indiferent de cauza inductoare, precum si componente specifice cauzei determinante.

Etiologia instabilitatii cardio-respiratorii acutePost-CPRTraumatismele majoreInsuficienta cardiaca acuta (ischemie, embolism, HTA maligna,etc.)Embolia pulmonara masivaSocul (hemoragic, septic, anafilactic)Starea de rau astmaticSindromul de detresa respiratorie acutaAccidentul vascular cerebral (!)Post-anestezie generala in interventii majorePrincipii pre-terapeuticeInsuficienta cardio-respiratorie combinata sau nu cu alte disfunctii organice reprezinta o conditie complexa si urgenta, necesar a fi abordata multidisciplinar (terapie intensiva, cardiologie, medicina interna, chirurg, neurolog), in vederea:Stabilirii rapide si precise a diagnosticului pozitivStabilirea liniilor generale de tratament intensiv (farmacologic, invaziv, chirurgical)Evaluare pre-terapeuticaEvaluarea gravitatii insuficientei cardiovasculare si respiratoriiIdentificarea si evaluarea altor disfunctii organice asociate (insuficienta hepatica, renala, alte tulburari majore metabolice)Monitorizare pacient (1)In clinica de terapie intensiva, sub supraveghere specializata permanenta

Monitorizare pacient (2)Linie venoasa centrala plus vena perifericaCateter arterialMonitor Swan-Ganz (individualizat)Monitor ECG, TA, respiratii, SaO2, temperaturaSonda naso-gastricaSonda urinara

Monitorizare pacient (3) Swan-Ganz

Masoara:Presiunea capilara pulmonaraIndexul cardiac (l/m2/min)- Este esential in monitorizarea pacientului cu insuficienta cardiaca decompensata de cauze variate.

- Aduce informatii majore, utile tratamentului vaso-dilatator si inotrop.Cateterul Swan-Ganz

Port perfuzie/stimularePort inflare balonPort cateter ocluziePort termocupluConexiune la traductorSwan- Ganz

Cateter arterial

- Masoara tensiunea arteriala invaziva

-Permite recoltarea frecventa de sange arterial pentru determinarea gazelor sanguine si echilibrului acido bazic (EAB)Probe biologice (1)Hemograma completaProbe inflamatorii Glicemia (monitorizare)Ionograma (monitorizare)Functia renala (creatinina, uree, Cl creatinina)Acid lactic seric (monitorizare)EAB, gaze sanguine (monitorizare)Functie hepaticaExamenul sumar de urinaProbe biologice (2)Alte investigatii biologice care vizeaza confirmarea etiologiei insuficientelor organice.Exemple:Amilazemie/amilazurie PANCREATITACK-MB/TROPONINA T sau I INFARCT MIOCARDIC ACUTBNP, NT pro-BNP INSUFICIENTA CARDIACAPROCALCITONINA SEPSISHemoculturiTeste functionale si imagisticeElectrocardiograma standardRadiografia pulmonara

Ecografie cardiacaEcografie abdominalaCTRMNPentru explorarea conditiei etiologice generatoare a instabilitatii hemodinamice si a malfunctiei pulmonareTERAPIA INTENSIVA A INSUFICIENTEI RESPIRATORIIVentilatia mecanica (1)

- Este frecvent necesara la pacientul critic, avand ca scop mentinerea unui nivel Pa O2 acceptabil pentru necesitatile sistemului.

Se aplica numai de catre personal medical specializat, care stabileste regimul de lucru al ventilatorului, in functie de felul si severitatea afectarii functiei pulmonare.Ventilatia mecanica (2)Indicatiile ventilatiei mecanice:Insuficienta respiratorie acutaStopul cardio-respiratorTraumatismele (cap, gat, torace)Insuficienta cardiaca acuta cu tulburari secundare severe de driving respirator sau hematozaBoli pulmonare (infectii severe, tumori, BPOC acutizat sever, status astmaticus, leziuni chimice, SDRA)Stopul respirator prin cauze neurologiceScopurile ventilatiei mecaniceTratamentul hipoxemieiTratamentul acidozei respiratorii induse prin retentia de CO2; mentinerea echilibrului acido-bazic in limite normale sau cat mai apropiate de normalAmeliorarea schimburilor alveolo-capilarePrevenirea/tratarea atelectaziei pulmonareReducerea efortului muschilor respiratoriPa O2 Sa O2Fiecare molecula de hemoglobina leaga 4 molecule de oxigenPa O2 = presiunea partiala a oxigenului dizolvat in sangele arterial; normal 80 100 mm HgSa O2 = gradul de incarcare a hemoglobinei cu oxigen; normal 90 100% (foarte important pentru ca reprezinta modul de furnizare a oxigenului catre tesuturi)Gold-standardul ventilatiei mecaniceIn mod ideal, tinta VM ar fi mentinerea unei Pa O2 in sangele arterial > 80 mm Hg si a unei Sa O2 > 90%Din pacate, in multe situatii asocierea leziunilor pulmonare severe, face ca VM sa mentina valori mai reduse ale Sa O2, tinta inferioara fiind de 65 70%Generalitati tehnice VMVerificarea pozitionarii sondei de intubatie trahealaVerificarea etanseitatii fixarii sondeiAspiratia secretiilor de preferat a se realiza in sistem inchis pentru a evita hipoxemia arteriala indusa de deconectarea de la ventilatorMentinerea igienei orale; aspirare oro-faringeParametrii ventilatoruluiFractia de oxigen inspirat (Fi O2) (%)Frecventa respiratorieVolumul administrat/resp (tidal volume) 6 8 ml/kgcorpLimita de presiune presiunea maxima admisa de ventilator pentru aerul inspirat (cm apa)Presiunea terminal expiratorie pozitiva (PEEP) presiunea mentinuta in plamani la sfarsitul expirului (cm apa)Presiunea inspiratorie de varf presiunea maxima inregistrata in caile aeriene in timpul inspirului (cm apa)Minut-volumul = frecventa respiratorie x volum/resp (normal: 5 10 l)Alarmele ventilatoruluiDe presiune inalta (tuse; necesitate aspiratie, ocluzia sondei)De presiune joasa (deconectarea de la ventilator, sonda de intubatie nu este etansa)De volum scazut/apnee (deconectare)Modurile de ventilatie mecanicaRezulta prin stabilirea unei combinatii intre parametrii ventilatorului, care se aleg in functie de:Starea driving-ului respiratorConditia pulmonara a pacientului (plaman normal sau patologic (ex. ARDS, bronhopneumonie, sindrom bronhospastic sever, etc.)Complicatiile/dezavantajele ventilatiei mecaniceInfectieBarotraumaScaderea debitului cardiacStenoze traheale; edem laringeAspiratieImobilizareUlcer de stress, ileus paraliticNutritie inadecvataMedicatia adjuvanta ventilatiei mecaniceAntialgiceMorfina (chiar daca pacientul este sedat!)Sedative:BenzodiazepinePropofolCurare (pe durata cat mai scurta posibil)In paralel se administreaza medicatia bronhodilatatoare si a bolii pulmonare primare, in situatia in care aceasta a indus insuficienta respiratorie.DetubareaDecizie de echipa, in functie de conditia pacientuluiPacientul se aspira anterior detubariiSe dezinfleaza balonul sondeiSe indica pacientului sa tuseasca cu extragerea concomitenta a sondeiSe vor avea la indemana echipamentele de reintubatie, daca aceasta devine necesaraTERAPIA INTENSIVA DE SUSTINERE CARDIOVASCULARAObiective Sustinerea tensiunii arteriale/perfuziei tisulare eficienteSustinerea fortei de contractie a miocarduluiDeciziile de tratament se iau in echipa (cardiolog, terapeut intensivist, boli interne)Tratamentul este farmacologic si nefarmacologic si depinde de cauza insuficientei hemodinamice (primitiv cardiaca sau secundara altor afectiuni inductoare ex. sepsis, hemoragii masive, embolii, etc)Tratamentul hipotensiunii arterialeLa TA