7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

1/9

Manifestari clinice

Tabloul clinic clasic al meningitei, indiferent de etiologie, bacteriana sau virala, includeurmatoarele aspecte: febra, cefalee severa si persistenta, varsaturi in jet (varsaturi de tip

central), redoarea cefei (gatul este intepenit si dureros la miscare), convulsii si tulburari alestarii de constienta. Aceste manifestari clinice se intalnesc la majoritatea pacientilor.Simptomele meningitei bacteriene debuteaza brusc fata de meningita de etiologie viralaunde simptomele se instaleaza in decurs de cateva zile. Alte elemente care completeazatabloul clinic sunt: fotofobia (sensibilitate crescuta a ochilor la lumina), oboseala muscularsi dureri musculare, contracturi musculare, astenia si transpiratiile.Semnele de iritatie meningiana se obiectiveaza prin trei elemente: redoarea cefei, semnulKernig si semnul Brudzinski.Semnul Brudzinski se obtine in felul urmator: pozitionam pacientul in decubit dorsal(intins pe spate) si cu membrele inferioare intinse; flectam unul din membrele inferioare peabdomen. In caz de iritatie meningiana membrul opus nu se va mentine intins, ci se va

flecta partial.Pentru semnul Kernig pozitionam pacientul tot in decubit dorsal si membrele inferioareintinse, introducem mana dreapta sub capul pacientului si-l ridicam brusc in sezut, in timpce cu mana stanga tinem usor apasat pe genunchii bolnavului.In caz de iritatie meningiana pacientul va flecta involuntar coapsele si gambele si va ducemembrele superioare usor in spate.

Starea de constienta se altereaza rapid pe masura ce tabloul clinic se agraveaza inabsenta tratamentului corespunzator, pacientul delirand sau nu mai recunoaste persoaneapropiate. Constienta se altereaza grav mergand deseori pana la stadiul de coma.

Crizele convulsive apar la jumatate din pacienti. In cazul meningitelor cauzate deNeisseria meningitidis, in stadiile precoce de boala convulsiile recurente si deficitele focaleneurologice sunt mult mai frecvente. La un sfert din totalul cazurilor de meningitabacteriana se intalnesc paralizii ale nervilor cranieni, cei mai afectati fiind nervii cranieni IVVI si VII, aceste paralizii putand fi concomitente cu deficitele neurologice de focar gendefecte de camp vizual, hemipareze si disfazia.

Cresterea presiunii intracraniene este sugerata de o paralizie bilaterala de nerv VI carese manifesta printr-o pareza a muschilor drepti externi. Daca meningita nu este tratatatabloul clinic se va complica cu hipertensiune, bradicardie si paralizie de nerv III, in acestecazuri prognosticul inrautatindu-se foarte mult. Convulsiile, deficitele neurologice de focar encefalopatia pot sa apara datorita ischemiei, infarctului cortical, presiunii intracranienecrescute sau datorita aparitiei revarsatului subdural.

La aproximativ jumatate dintre pacienti apare un rash cutanat pregnant, eritematos, maiales la nivelul extremitatilor. Acest rash cutanat are o evolutie rapida spre o faza petesialasi fuzioneaza intr-o forma purpurica. Uneori se intalnesc zone de necroza in centrul zonelopurpurice. Rash-ul cutanat se intalneste mai frecvent in cazul meningitelor cauzate destafilococul auriu, de tulpinile deAcinetobactersi in cazul meningitelor de etiologie virala.

http://www.romedic.ro/cefaleea-clusterhttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/comahttp://www.romedic.ro/hipertensiunea-arterialahttp://www.romedic.ro/bradicardiahttp://www.romedic.ro/cefaleea-clusterhttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/comahttp://www.romedic.ro/hipertensiunea-arterialahttp://www.romedic.ro/bradicardia

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

2/9

Rash-ul apare rareori in tabloul clinic al meningitelor cauzate de Streptococcuspneumoniaesi Haemophilus influenzae. La aproape un sfert din pacienti meningitabacteriana cauzata de Neisseria meningitidis si Haemophilus influenzae se complica cupneumonie, otita medie si sinuzita.

In unele situatii meningita bacteriana se perzinta cu un tablou clinic atipic. La sugari si copmici tabloul clinic evolueaza diferit fata de adulti, acestia prezentand doar febra, scadereapoftei de mancare, agitatie, varsaturi, diaree si o eruptie cutanata. La varstnici meningitabacteriana se poate manifesta prin obnubilare si letargie, cu alterare profunda a starii deconstienta, febra putand sa lipseasca.

EtiologieMeningita bacteriana este cauzata de bacterii ca Neisseria meningitidis (meningococul),Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram negativi, stafilococi sidiverse specii de Listeria. La nou-nascuti meningita este cauzata in special de bacili Gramnegativi ca Escherichia coli(tipul capsular K1), tulpini de Pseudomonas,Listeria

monocytogenessi streptococi de grup B. La copii (de la varsta de 1 luna pana la 15 ani)agentii cauzali cei mai intalniti sunt in ordine descrescatoare Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. La adulti meningita bacteriana estecauzata in principal de catre (in ordinea frecventei) Streptococcus pneumoniae, Neisseriameningitidis, stafilococi si bacili gram-negativi aerobi (mai ales la varstnici) . In perioadaepidemiilor de meningita bacteriana, cea mai frecventa cauza este Neisseria meningitidis.Meningita produsa de bacterii anaerobe se intalneste mai rar si de obicei este determinatade ruptura unui abces cerebral in spatiul subarahnoidian sau intraventricular care continegermeni anaerobi. Alteori apare prin diseminarea germenilor anaerobi de la un focar carese afla la distanta, ca in cazul sinuzitelor sau abceselor cu alta localizare decat cerebrala.Meningitele contactate in spital sunt cauzate de germeni rezistenti la antibiotice caFlavobacterium meningosepticum

si tulpini deAcinetobacter

TratamentTratamentul meningitei este in exclusivitate medical. Pacientii cu meningitabacteriana trebuie sa primeasca tratament medical de urgenta, initial empiric pana vrezultatele analizelor, apoi tintit pe agentul etiologic. Tratamentul medical empiric seincepe inca de la internare dupa ce a fost pus diagnosticul de meningita, iar in acesttimp se recolteaza lichid cefalorahidian, doua probe de sange si eventual produse dileziunile petesiale sau purpurice. Cel mai bine este ca cele doua probe de sange sase recolteze inainte de instituirea tratamentului medical empiric, pentru ca rezultateleanalizelor sa fie cat mai relevante. Regimurile medicale empirice sunt stabilite infunctie de agentii etiologici cei mai frecventi din regiunea respectiva si in functie devarsta pacientului.- Pentru nou-nascuti terapia empirica consta din administrarea ampicilinei impreunacu o cefalosporina de generatia a III-a (cefotaxim) . Alt regim ar fi administrarea deampicilina plus un aminoglicozid. Pentru sugarii de pana in 12 saptamani tratamentuempiric consta din ampicilina plus o cefalosporina de generatia III. La sugarii intre 3 6 luni se administreaza o cefalosporina de generatia III si vancomicina (vancomicinase administreaza in functie de caz) .

http://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/otita-mediehttp://www.romedic.ro/sinuzitahttp://www.romedic.ro/diareea-acuta-infectioasa-toxiinfectia-alimentara-http://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococicahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/infectii-streptococice-enterococicehttp://www.romedic.ro/abcesul-cerebralhttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/otita-mediehttp://www.romedic.ro/sinuzitahttp://www.romedic.ro/diareea-acuta-infectioasa-toxiinfectia-alimentara-http://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococicahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/infectii-streptococice-enterococicehttp://www.romedic.ro/abcesul-cerebralhttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/meningita

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

3/9

- La adolescenti si adultii tineri, cu varste cuprinse intre 15 si 25 de ani, la care agenetiologici cei mai frecventi sunt Neisseria meningitidis (meningococul) siStreptococcus pneumoniae, se recomanda cefotaxim sau ceftriaxona.- La persoanele adulte in varsta de pana la 50 de ani se administreaza ampicilina si ocefalosporina de a III-a generatie, iar uneori se adauga vancomicina in functie de ca

- La pacientii care au suferit interventii neurochirurgicale si la cei cu sunturi alelichidului cefalorahidian se administreaza vancomicina plus ceftazidima, deoarece inacest caz meningita este determinata de bacterii de spital rezistente la antibioticeleobisnuite (Pseudomonas aeruginosa, stafilococi, difteroizi) .Dupa ce au venit rezultatele de la laborator si se cunoaste agentul etiologic, se trecepe terapie medicamentoasa tintita, orientata dupa antibiograma (testarea sensibilitatagentului cauzal la antibiotice) . Terapia tintita se face cu cel mai ieftin si mai putintoxic antibiotic la care agentul etiologic este sensibil, aceasta regula fiind valabilapentru toate bolile infectioase. Prin aceasta metoda se evita dezvoltarea rezistenteimicrobilor la antibioticele foarte puternice, scumpe si toxice, care astfel nu ar mai fi

eficiente si nu am mai avea antibiotice de rezerva. Meningita bacteriana produsa deNeisseria meningitidis se trateaza cu penicilina G sau ampicilina. Meningita cauzade Streptococcus pneumoniae a capatat rezistenta in ultima perioada la tratamentcu penicilina G., dar daca antibiograma indica sensibilitate la acest antibiotic,tratamentul va fi urmat cu penicilina G. In caz contrar se va folosi cefotaximul sauceftriaxona. Daca nici la aceste antibiotice streptococul nu este sensibil, se va institutratament cu vancomicina plus o cefalosporina de generatia III sau rifampicina; altregim este: cefalosporina de generatia III plus fie ampicilina, fie rifampicina sauvancomicina. Pentru Haemophilus influenzae tratamentul se face cu penicilina Gsau cloramfenicol. In cazul meningitelor cauzate de bacili enterici Gram-negativi, celmai eficient tratament este cel cu o cefalosporina de generatia III. Meningitele cu

bacili Gram-negativi aerobi pot fi tratate cu aminoglicozide sau agenti chinolonici(ciprofloxacina, ofloxacina, perfloxacina) . Pentru meningita cauzata deListeriamonocytogenes se foloseste ampicilina plus o cefalosporina de generatia III sau unaminoglicozid plus ampicilina sau se poate folosi doat trimetoprim-sulfametoxazol.Meningitele cauzate deStaphylococcus aureusvor fi tratate cu oxacilina, nafcilinasau vancomicina. Staphylococcus epidermidis produce meningita la pacientii cusunt al lichidului cefalorahidian, acesti pacienti fiind tratati cu vancomicina, iar daca nse obtin rezultate se adauga rifampicina.Durata tratamentului este variabila in functie de agentul cauzal.Astfel, pentrumeningitele cauzate de Neisseria meningitidis, durata tratamentului este de 7 zile.Pentru meningitele produse de Haemophilus influenzae tratamentul dureaza de la la 10 zile. Meningita cu Streptococcus pneumoniae va fi tratata 10-14 zile.Meningitele cu bacili Gram-negativi aerobi vor fi tratate pe o perioada de 3 saptamanToate antibioticele se vor administra intravenos, aceasta cale avand cea mai bunaeficienta.Ca si tratament adjuvant, se va avea in vedere reducerea presiunii intracraniene dacaceasta este prea mare. Pentru aceasta pacientul va fi pozitionat cu capul pe o pernla 300 si se va administra oxigen pe masca pana la o presiune arteriala a CO2 de 2730 mmHg. Se mai pot administra agenti hiperosmolari ca manitolul si lidocaina sau

http://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococicahttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococicahttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococicahttp://www.romedic.ro/infectii-pneumococicehttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococicahttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/listeriozahttp://www.romedic.ro/infectie-stafilococica

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

4/9

glucocorticoizi. In cazul utilizarii dexametazonei se poate administra preventiv glicerocare reduce sechelele auditive. Crizele convulsive se vor trata cu diazepam saulorazepam.

Diagnostic

Diagnostic de laboratorDiagnosticul de certitudine al meningitei bacteriene este identificarea agentuluipatogen in lichidul cefalorahidian obtinut prin punctie lombara. Ori de cate ori sesuspecteaza o meningita trebuie efectuat obligatoriu o punctie lombara in vedereaefectuarii de culturi dar si pentru determinarea citologiei. Deoarece rezultatul culturiloeste obtinut tarziu, dupa 3-4 saptamani, diagnosticul precoce va fi facut pe seamacitologiei lichidului cefalorahidian. Citologia si compozitia chimica a lichiduluicefalorahidian nu numai ca va confirma diagnosticul de meningita, dar va da indicatiisi asupra agentului cauzal. Dupa efectuarea punctiei lombare se va cerceta aspectumacroscopic al lichidului cefalorahidian si se va trimite la laborator pentru analize siculturi. Lichidul cefalorahidian normal are un aspect clar, ca apa de stanca. In

meningita bacteriana aspectul lichidului este tulbure, de culoare galbuie, cueventuale flocoane, semn ca are un continut crescut de leucocite. Prezentasangelui in lichid la punctia lombara poate semnifica doua aspecte: lezarea unui vasde catre acul examinatorului sau sangerare subarahnoidiana. Daca este lezat dingreseala un vas, acest lucru nu are nici o importanta, sangerarea se opreste spontansi lichidul se clatifica in primele secunde pe masura ce curge pe ac. Daca sangerarenu se opreste si lichidul are un aspect hemoragic pe tot parcursul recoltarii, atunciinseamna ca exista o hemoragie subarahnoidiana ceea ce intuneca prognosticul.

Rezumand, aspectul microscopic al lichidului cefalorahidian in meningita bacterianaeste urmatorul: leucocite > 100. 000/dl (dintre care 80% neutrofile), proteinorahia

>220 mg/dl, glicorahia < 40 mg/dl, raportul glicorahie/glucoza serica < 0. 23.

Se mai efectueaza hemoculturi, de preferat din sange recoltat in timpul puseului febrpentru a identifica agentul patogen, hemoleucograma cu determinarea proteinei C-reactive (valori scazute ale acesteia infirma diagnosticul de meningita bacteriana),evaluarea factorilor de coagulare si a electrolitilor, sumar de urina si uroculturi pentrua depista o eventuala infectie urinara. Spitalele dotate pot face testul reactiei depolimerizare in lant folosit pentru amplificarea ADN-ului bacterian, folositor pentrudepistarea rapida a agentului etiologic. Se recomanda si efectuarea unei biopsii de lanivelul eruptiei cutanate pentru identificarea germenilor oportunisti sau efectuarea defrotiuri din materialul recoltat din leziunile petesiale (care releva coci intracelulari) .

Meningitele cronice si recurente

FIZIOPATOLOGIE CLINICADiagnosticul meningitelor cronice este de obicei pus atunci cand contextul clinic ilindeamna pe medicul istet sa examineze LCR pentru semnele de inflamatie.Meningitele intracraniene Modificari cognitive si de comportament pe parcusulmeningitelor cronice pot fi produse de afectarea vasculara, care poate de asemenea sa

http://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/hemoragia-subarahnoidianahttp://www.romedic.ro/meningitahttp://www.romedic.ro/hemoragia-subarahnoidiana

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

5/9

produca convulsii; comotie cerebrala sau mielopatie.Depozitele inflamatorii transportate pe calea LCR-ului sunt deseori insamantatepredominante in jurul trunchiului cerebral sau al nervilor cranieni si de-a lungul suprafeteiinterioare a lobilor frontali si temporali. Asemenea situatii, denumite meningite bazale seprezinta deseori sub forma neuropatiilor craniene multiple, cu pierderea vederii (NC 11),

paralizie faciala (NC Vil), pierderea auzului (NC Vili), diplopie (NC 111, IV si VI), afectaresenzoriala sau motorie a orofaringelui (NC IX, X si XII), scaderea simtului olfacti(NC 1) sapierderea sensibilitatii faciale si paralizia maseterilor (NC V).Meningitele spinale Afectarea poate avea loc la nivelul radacinilor motorii si senzitive, inlocul in care acestea traverseaza spatiul subarahnoidian si patrund spre meninge. Acestesituatii se prezinta sub forma radiculopatiilor multiple in combinatie cu durere radiculara,pierderea sensibilitatii, paralizie motorie si disfunctie sfincteriana. Inflamatia meningeluipoate cuprinde si maduva determinand mielopatie. Pacientii cu o implicare progresiva,lenta a mai multor nervi cranieni si/ sau a radacinilor nervoase de la nivel spinal probabil cau meningita cronica. Testele electrofiziologice (electromiografia, studii de conducerenervoasa si testarea raspunsului potentialelor evocate) pot fi utile in determinarea implicar

radacinilor nervoase spinale sau craniene.Prezenta unei cefalei cronice, a hidrocefaliei, neuropatiei craniene, radiculopatiei si/sau aafectarii cognitive la un pacient ar trebui sa determine luarea in considerare a unei punctiilombare pentru evidentierea inflamatiei meningeale. Ocazional, diagnosticul este pus pestudii imagistice (tomografie computerizata (TC) sau rezonanta magnetica nucleara (RMNcare arata un contrast crescut la nivelul meningelui, ce reprezinta intotdeauna un aspectanormal, cu exceptia unei interventii neurochirurgicale recente. Odata ce este confirmatameningita cronica prin examinarea LCR-ului, efortul se concentreaza pe identificareacauzei (elele 378-2 si 378-3) prin 1) analize suplimentare ale LCR; 2) diagnosticul infectiilosistemice subiacente sau al afectiunilor inflamatorii neinfectioase sau 3) pe examinareahistologica a biopsiei de meninge.Exista doua forme clinice de meningita cronica.

In prima, simptomele sunt cronice sipersistente, pe cand in cea de-a doua exista episoade de boala discrete si recurente. in cde-al doilea tip de meningita, toate simptomele si semnele precum si parametrii LCR deinflamatie meningeala sunt remise complet intre episoadele de boala, fara o terapiespecifica. La asemenea pacienti cele mai probabile etiologii includ infectia cu virus herpexsimplex (VHS) tipul 2; meningitele chimice date de patrunderea in LCR a diverselorcomponente ale tumorilor epidermoide, craniofaringiomului sau a coleste-atomului; situatiinflamatorii primitive incluzand sindromul Harade-Koyanagi-Vogt, sindromul Behcet,meningita Mollaret si lupusul sistemic eritematos; si hipersensibilitatea la medicamente, cuadministrarea repetata a acelor medicamente la care organismul reactioneaza. Duratameningitei cronice are valoare diagnostica; de exemplu, un pacient netratat cu meningitatuberculoasa este putin probabil sa supravietuiasca peste 4-6 saptamani.Istoricul epidemiologie are o importanta considerabila si poate oferi calea pentru selectiaanalizelor de laborator. Date demne de incredere includ un istoric de tuberculoza saucontactul cu un bolnade tuberculoza; calatoria anterioara intr-o zona endemica pentruinfectiile fungice (Valea San Joaquin din California si statele din sud-vest pentrucoccidiomicoze; statele din zona de mijloc pentru histoplasmoza, statele din sud-est pentrblastomicoza); calatoria in regiunea mediteraneana sau ingestia de produse lactateimportate, nepasteurizate (infectii cu Brucella); timpul petrecut in zonele endemice pentru

http://www.medicultau.com/termeni-medicali/c/comotie-cerebrala.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/gemoterapia/dictionar-medical-de-gemoterapie/paralizie.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/tuberculoza-pulmonara.phphttp://www.medicultau.com/termeni-medicali/c/comotie-cerebrala.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/gemoterapia/dictionar-medical-de-gemoterapie/paralizie.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/tuberculoza-pulmonara.php

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

6/9

boala Lyme (ex.: Connecticut, New York, Massachusetts); expunerea la boli transmise pecale sexuala (sifilis); expunerea unei persoane imunocompromise la porumbei siexcrementele lor (Criptococcus; ura 378-l); gradinarit (Sporothrix schenkii); ingestia decarne putin gatita sau contactul cu o pisica de casa (Toxoplama gondii); persoane carelocuiesc in Tailanda sau Japonia (Gnathostoma spinigerum) sau in Pacificul de Sud

(Angiostrongilus cantonensis); locuinta la tara sau contactul cu ratonii (Baylisascarisprocionis); si locuitul in America latina, Filipine sau Asia de sud unde este prezentameningita eozinofilica (Taenia solium).

Un numar de organisme care determina meningita cronica necesita saptamani pentru a fiidentificate in culturi. in situatiile necunoscute sunt disponibile cateva optiuni determinatede extinderea deficitelor clinice si de rata de progresie a bolii. Este prudent sa se asteptepana cand cultura este finalizata daca pacientul este asimptomatic sau daca simptomelesunt usoare si nu progreseaza. Din pacate, in multe cazurideteriorarea neurologicaprogresiva este evidenta si este necesar un tratament rapid. Sunturile peritoneoventriculase pot realiza in scopul scaderii hidrocefaliei, dar trebuie luat in considerare riscul

diseminarii procesului inflamator nediagnosticat in abdomen.Tratamentul empiric Diagnosticul agentului cauzator este esential din cauza ca existaterapii eficiente pentru multe etiologii ale meningitelor cronice, dar daca boala nu estetratata se produce o alterare progresiva a SNC, a nervilor cranieni si a radacinilor acestoraOcazional, terapia empirica trebuie inceputa cand au esuat toate incercarile dediagnosticare, in general, terapia empirica in Statele Unite consta din agenti antimicrobienamfotericina pentru infectiile fungice sau glucocorticoizi pentru cauze inflamatoriineinfectoase. Este important de directionat terapia empirica impotriva meningitei limfocitadin tuberculoza, in special daca afectiunea se asociaza cu hipoglicorahie si cu paralizianervului cranian sase si a altor NC, din moment ce aceasta afectiune netratata este fatalain 4-8 saptamani. in studiile Clinicii Mayo, cea mai utila terapie empirica a fost

administrarea de glucocorticoizi mai degraba decat de tuberculostatice. Meningitacarcinomatoasa sau limfomatoasa poate fi dificil de diagnosticat initial, dar diagnosticuldevine evident in timp.PACIENTUL EMUNOSUPRESATMeningita cronica nu este obisnuita pe parcursul infectiei cu HIV. Pleiocitoza si semnemeningeale usoare apar deseori la debutul unei infectii cu HIV si ocazional persista o formusoara de meningita. Toxoplasmoza, prezenta de obicei sub forma de abces intracranian,se poate asocia cu meningita. Alte cauze importante de meningita cronica in SIDA includinfectia cu Cryptococcus, Nocardia sau alti fungi, sifilisul si limfomul. Toxoplasmoza,criptococoza, nocardioza si alte infectii fungice reprezinta entitati etiologice importante si lindivizii cu alte stari imunodeficitare in afara de SIDA, inclusicele date de medicamenteleimunosupresoare. Din cauza riscului crescut de meningita cronica si de atenuare asemnelor clinice ale iritatiei meningeale la pacientii imunosupresati, examinarea LCR artrebui facuta pentru orice cefalee persistenta sau pentru modificarea inexplicabila astatusului mental.

Meningitele virale

Introducere

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

7/9

Tabloul clinic al afectiunii este mult mai sters decat in cazul meningitei bacteriene, neexistand acelesemne de severitate. Simptomele de insotire au manifestari uneori minime, putand ingreunadiagnosticul mai ales pentru un medic neexperimentat. Daca infectia virala se localizeaza la nivelulmaduvei spinarii, infectia poarta numele de mielita. Exista o crestere a incidentei infectiilor virale

meningiene pe parcursul verii, reflectand predominanta sezoniera a infectiilor cu enterovirusuri siarbovirusuri. Cel mai important test pentru diagnosticarea meningitei este examinarea lichiduluicefalorahidian. Meningita virala are un prognostic foarte bun, neexistand sechele neurologice saucefalee persistenta dupa vindecare asa cum se intampla in cazul meningitei bacteriene. De multe orispitalizarea bolnavilor nu este necesara, tratamentul fiind in mare parte simptomatic.Virusurile cel mai des incriminate in producerea meningitelor sunt enterovirusurile, arbovirusurile, virulHIV, virusul Herpes simplex tip 2. enterovirusurile sunt cea mai importanta cauza a meningitei virale.Exista si alte virusuri responsabile de declansarea meningitei, dar cu frecventa mai mica, acestea fiindvirusul Herpes simplex tip 1, virusul meningitei coriolimfocitare si virusul urlian. Alti agenti etiologici cuimplicare ocazionala in meningita virala sunt adenovirusurile, virusul gripal A si B, virusul rubeolei,rujeolei, virusul paragripal, virusul varicelo-zosterian, virusul citomegaliei si virusul Epstein-Barr. Cel

putin doua treimi din meningitele virale sunt determinate de enterovirusuri. Virusul urlian trebuie luat inconsiderare atunci cand meningita apare in sezonul de iarna sau primavara devreme, in special lasexul masculin. Aparitia meningitei toamna tarziu sau iarna in asociere cu un istoric de contact cusoareci de casa sau excrementele acestora sugereaza o infectie cu virusul meningitei coriolimfocitareIn acest caz la acesti pacienti se intalnesc pe langa meningita si alte afectiuni de insotire ca rashcutanat, infiltrate pulmonare, parotidita, alopecie, orhita sau miopericardita. Meningita cu virusul Herpesimplex tip 2 afecteaza mai ales sexul feminin si apare in contextul unui herpes genital manifest. Unsfert dintre femeile cu herpes genital netratat pot sa prezinte in decursul vietii meningite recurente.Meningita cu virusul varicelo-zosterian trebuie luata in considerare in prezenta varicelei sau a zoneizoster asociate cu sindrom meningian. Unii din acesti pacienti, mai ales copiii, pot dezvolta un sindromde ataxie cerebeloasa acuta. Infectia cu arbovirusuri se intalneste in lunile de vara, iar virusul este

raspandit de catre insecte precum capusele.Manifestari clinice

Meningita virala nu evolueaza cu un tablou clinic severasa cum se intampla in cazul meningiteibacteriene. Simptomele si semnele sunt asemanatoare, dar mult mai sterse. Cel mai adesea pacientuacuza cefalee moderata sau usoara, indispozitie, greturi matinale, dureri abdominale si usoara stare dconfuzie. Greturile si varsaturile sunt in relatie cu afectarea neurologica, fiind tulburat controlul nervosvisceral pe baza afectarii nervului vag.La internare se constata febra, semne de iritatie meningiana, dureri musculare, varsaturi si diaree.Starea de constienta este usor alterata, bolnavul prezentand o letargie sau o stare de somnolenta.

Anorexia este intalnita la majoritatea pacientior, fiind mai accentuata la copii.Cefaleea din meningita virala se localizeaza caracteristic in regiunea frontala sau retroorbitala.Cefaleea este mai accentuata pe parcursul diminetii si se amelioreaza dupa varsaturi.Multi pacienti acuza intoleranta la lumina puternica (fotofobie) si dureri ale globilor oculari la incercareade mobilizare a acestora.

La examenul neurologic se constata semne de paralizii ale nervilor cranieni, semne si simptomeneurologice de focar care pun in discutie posibilitatea afectarii parenchimului cerebral. Usoara alterarea starii de constienta sau usoare convulsii sunt evenimente obisnuite, dar o afectare mai profunda a

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

8/9

starii de constienta precum stupoarea, confuzia marcata sau coma trebuie sa indrume medicul spre aldiagnostic decat cel de meningita virala. Redoarea cefei se intalneste la majoritatea bolnavilor, dar eaeste mult mai usoara decat in situatia meningitei macteriene. Semnele de iritatie meningiana precumcele aparute la manevra Brudzinski sau Kernig sunt absente (vezi articolul Meningita bacterianaacuta) .

Diagnostic de laboratorLa internare tuturor pacientilor suspectati de meningita virala trebuie sa li se faca hemoleucograma,teste functionale hepatice si masuratori ale hematocritului, sa se stabileasca viteza de sedimentare ahematiilor (VSH-ul) .De asemenea se determina nivelul ureei din sange, nivelul plasmatic al electrolitilor, glucozei,creatininei, amilazei si lipazei serice.O mare valoare diagnostica in meningita virala o are examinarea lichidului cefalorahidian. In general neste contraindicata punctia lombara pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, deoarece meningitavirala nu se insoteste de o crestere importanta a presiunii intracraniene.Modificarile din lichidul cefalorahidian constau din pleiocitoza limfocitara, o proteinorahie usor crescuta

si o glicorahie normala. Neutrofilele polimorfonucleare se regasesc in lichidul cefalorahidian numai inprimele doua zile in cazul infectiei cu enterovirusuri. Enterovirusurile sunt cea mai frecventa cauza demeningita virala, astfel ca disparitia polimorfonuclearelor dupa primele doua zile de boala sugereaza co probabilitate ridicata implicarea enterovirusurilor in etiologia meningitei.

TratamentIn cele mai multe cazuri spitalizarea in vederea tratamentului nu este necesara, meningita virala putanfi tratata cu succes si in ambulator. Numai cazurile care se prezinta cu complicatii si deficit imunitarnecesita internare. De asemenea, este obligatorie internarea nou-nascutilor chiar daca tabloul clinic nevolueaza sever, deoarece acestia pot decompensa repede si in absenta unei asistente sanitarespecializate pot deceda.

La pacientii la care se suspicioneaza o meningita bacteriana trebuie sa li se administreze un tratamenempiric in spital pentru meningita bacteriana pana vin rezultatele de la laborator care vor confirma saunu diagnosticul initial.

Tratamentul meningitei virale este in general simptomatic si suportiv. Pacientii vor fi pozitionati incamere linistite, curate, fara lumina puternica. Bolnavilor cu un sistem imunitar deficitar trebuie sa li seadministreze gamaglobuline intravenos. Meningitele virale determinate de virusul Herpes simplex tip 2sau tip 1 beneficiaza de tratament cu aciclovir cu administrare orala sau intravenoasa. Tratamentul cuaciclovir este util si in meningitele cauzate de virusul Epstein-Barr sau virusul varicelo-zosterian. Incazul unei meningite virale la care agentul etiologic este virusul HIV, tratamentul specific acesteiafectiuni poate fi de folos in vindecarea meningitei; in acest caz se poate administra cu succeszidovudina, didanozina sau dicalcitrina.Pentru ameliorarea simptomatologiei se vor folosi analgezice, antipiretice si eventual se va corectadezechilibrul hidro-electrolitic daca acesta exista.Cefaleea se va trata cu analgezice, dar de multe ori aceasta dispare prin efectuarea punctiei lombarediagnostice. Acest fapt demonstreaza medicului ca cefaleea este cauzata de hipertensiuneaintracraniana din cursul afectiunii meningiene. Desi febra nu este prea mare in meningita virala, obisnuse administreaza antipiretice pentru scaderea acesteia. In unele cazuri poate exista o crestereinadecvata de vasopresina care duce la eliminarea sodiului in urina, avand ca si consecinte

7/29/2019 Meningitele_manifestari_clinice(1)

9/9

hiponatremia. De aceea trebuie sa existe o monitorizare a echilibrului hidro-electrolitic la pacientii cuboli asociate (insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva, ciroza) .

Prognostic

Meningita virala are un prognostic bun, bolnavii se recupereaza integral si fara sechele. La unii pacienmai pot persista dupa vindecare usoara cefalee, un deficit cognitiv minor, incoordonare sau asteniegeneralizata, dar aceste acuze nu dureaza mai mult de cateva saptamani sau luni. Copiii de varstamica tind sa fie ceva mai frecvent afectati de simptomele amintite, in general ei prezentand o usoarascadere a capacitatii de invatare, pierderea partiala a acuitatii auditive si alte sechele neurologice.