Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara cu competenta in EKG si/sau ecografie, care doresc sa contracteze servicii medicale, vor depune in suplimentar si urmatoarele

ACTE NECESARE PENTRU INCHEIEREA ACTULUI ADITIONAL DE FURNIZARE EKG SI/SAU ECOGRAFII

- dosarul se va completa strict in ordinea enumerata mai jos –

URMATOARELE ACTE SE VOR DEPUNE LA DOSARUL DE CONTRACTARE

PAG. Opis Cerere Tabel cu persoanele incluse in contract care efectueaza ecografii Programul de lucru pentru furnizare de EKG si/sau ecografii in afara programului de lucru contractat Certificat de competenta Documente legate de aparatura :- Copie dupa contract vinzare cumparare, inchiriere,leasing,donatie sau orice alt inscris din care sa rezulte detinerea in nume propriu a aparatului/aparatelor ;- Lista cu aparatura- Fisa tehnica ecograf, EKG – an fabricatie, mod de lucru, marime monitor, aplicatii softwarw incluse, parametrii, tipuri de sonde, modalitate de stocare imagini, printer

Contract de soft, fisa tehnica de soft Certificat ISO 9001 : 2001, insotit de copie dupa manualul calitatii daca exista Web site, delaratie pe propria raspundere privind functionalitatea acestuia daca exista Tipuri de ecografii si/sau EKG propuse spre contractare conform competentei Estimare numar de investigatii de imagistica medicala pentru anul 2009

NOTĂ :1. Furnizorii admişi la contractare pentru ecografii vor încheia act adiţional

la contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara.

2. În cazul furnizorilor cu mai mult de 2 medici / asistenţi în contract,

documentele se vor depune grupat pentru fiecare medic / asistent în parte (certificat

CMR pentru medic, autorizatie de libera practica/certificat membru OAMMR pentru

asistenti, B.I., malpraxis, contract de muncă, declaraţie de program).

3. Documentele asistenţilor medicali se vor depune în dosar imediat după

documentele medicului cu care lucrează în cabinet.

4. Pentru personalul care desfăşoară activităţi conexe documentele se

vor depune imediat dupa documentele medicului cu care lucreaza in cabinet.

5. Toate documentele depuse in xerocopie vor fi stampilate si semnate de reprezentantul legal si vor purta mentiunea “conform cu originalul”.

* În termen = valabilitatea documentelor cel puţin la momentul contractării

Nume şi Prenumele reprezentantului legal (în clar),Semnătura şi ştampila furnizorului

DECLARAŢIE

Subsemnatul …………………………………………………………

reprezentant legal al furnizorului…………………………………………………………………………………………………cunoscând prevederile Art.292 Cod penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că mă oblig să actualizez valabilitatea avizelor, autorizaţiilor, contractelor şi a tuturor documentelor legale prevăzute de standardele de evaluare şi care stau la baza evaluării, astfel :

1. mă oblig să reînnoiesc pe toată perioada de valabilitate a Deciziei de Evaluare documentele cu termen de valabilitate expirat.

2. mă oblig să înaintez comisiei documentul reînnoit înainte de expirare.3. mă oblig să comunic comisiei în termen de 5 ( cinci ) zile lucrătoare,

orice modificare a condiţiilor iniţiale în baza cărora furnizorul a fost evaluat.

Data : REPREZENTANT LEGAL