Ekg -diferite

Electrocardiografie practică

107

Fig.

78:

RS

69/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+21

0 ); ar

itmie

resp

irat

orie

. Dife

renț

a di

ntre

cel

mai

lung

in

terv

al R

-R și

cel

mai

scur

t int

erva

l R-R

est

e de

0,3

6s.

0,7

6s

1,1

2s

25 m

m/s


108

Fig.

79:

RS

60/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+18

0 ); ar

itmie

resp

irat

orie

; dife

renț

a di

ntre

cel

mai

mic

in

terv

al R

-R și

cel

mai

mar

e in

terv

al R

-R e

ste

de 0

,52s

.

0,9

6s

1,4

8s

25 m

m/s


109

Fig.

80:

RS

58/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+23

0 ); In

farc

t mio

card

ic in

feri

or v

echi

; Ext

rasi

stol

e at

rial

e.

Extr

asis

tole

le su

nt u

rmat

e de

o p

auză

com

pens

ator

ie in

com

plet

ă. E

xtra

sist

ola

1 pr

ovin

e di

n al

t cen

tru

ecto

pic

decâ

t ext

rasi

stol

ele

2 și

3 (i

nter

val d

e cu

plaj

dife

rit f

ață

de b

ătai

a si

nusa

lă p

rece

dent

ă). A

tunc

i câ

nd e

xtra

sist

olel

e pr

ovin

din

ace

lași

foca

r ect

opic

inte

rval

ul d

e cu

plaj

față

de

băta

ia p

rece

dent

ă es

te fi

x.

0,5

6s

0,6

8s

0,6

8s


110

Fig.

81:

RS

71/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+38

0 ); Ex

tras

istol

ele

atria

le p

rovi

n di

n fo

care

dife

rite

de

oare

ce m

orfo

logi

a un

dei P

est

e di

feri

tă (u

nda

P a

prim

ei e

xtra

sist

ole

este

dife

rită

de

unda

P a

cel

ei

de-a

dou

a ex

tras

isto

le și

am

ândo

uă su

nt d

iferi

te d

e un

da P

sinu

sală

a ri

tmul

ui d

e ba

ză) ș

i int

erva

lul

de c

upla

j faț

ă de

băt

aia

prec

eden

tă e

ste

dife

rit.

Aritm

ie re

spir

ator

ie p

reze

ntă.

0,5

6s

0,6

8s


111

Fig.

82:

Ext

rasi

stol

e at

rial

e

Sus:

RS

58/m

in; S

ăgea

ta in

dică

o

extr

asis

tolă

atr

ială

(und

a P

are

mor

folo

gie

dife

rită

față

de

cea

a ri

tmul

ui d

e ba

ză, i

ar in

terv

alul

PQ

=

0,14

s). P

auza

com

pens

ator

ie e

ste

com

plet

ă.

M

ijloc

și jo

s: R

S 83

/min

; ext

rasi

stol

e at

rial

e cu

dou

ă m

orfo

logi

i. Pa

uza

com

pens

ator

ie e

ste

inco

mpl

etă.


112

2.Tahicardiile atriale

2.1.Tahicardia paroxistică atrială Este un ritm perfect regulat, frecvența atrială și ventriculară fiind 140-

220/min.

-undele P au morfologie diferită față de undele P sinusale; -intervalul PR este ≥ 0,12s; -complexul QRS este de regulă normal.

Complexul QRS este larg în conducerea intraventriculară aberantă, în tulburările de conducere intraventriculară preexistente, în sindromul WPW. Undele P pot sau nu să fie identificabile (amplitudine mică, suprapunere peste unda T a ciclului cardiac precedent). În ultimul caz se utilizează denumirea de tahicardie paroxistică supraventriculară. În mod convențional s-a stabilit că pentru definirea tahicardiei paroxistice atriale este necesară o succesiune de minim 6 complexe care să întrunească criteriile de mai sus.

2.2.Tahicardia atrială haotică (Tahicardia atrială multifocală)

Fig. 83: Undele P au morfologia variabilă. FC = 126/min. ÂQRS deviată la stânga (-400). BRS.

25 mm/s


113

Tahicardia atrială haotică (tahicardia atrială multifocală) se caracterizează prin prezența a cel puțin 3 tipuri morfologice de undă P în aceeași derivație, cu frecvență de peste 100/min. Tranziția de la o formă la alta de undă P se face brusc. Intervalele P-P, P-R și R-R sunt variabile. Dacă frecvența cardiacă este sub 100/min tulburarea de ritm poartă denumirea de aritmie atrială haotică.

Fig. 84: Aritmie atrială haotică. Se remarcă morfologia variabilă a undelor P. Complexul marcat cu săgeată este o extrasistolă joncțională. FC 75/min.

3.Wandering pacemaker atrial

-modificare progresivă a morfologiei undei P (de la unde P ample la

unde P turtite, apoi difazice, apoi negative și din nou la unde P ample); -frecvența undelor P < 100/min; -variații minime ale PR; -variații ușoare ale RR.

4.Flutterul atrial

-nu există unde P. Activitatea electrică atrială este reprezentată de ondulații rapide și regulate, unde F, cu frecvența de 250-350/min.

Undele de flutter atrial se observă cel mai bine în DII, DIII, aVF și V1.

Aspectul este de „dinți de ferăstrău”. Nu există interval izoelectric între undele F. Se descriu 2 tipuri de flutter atrial:

a)comun (tipic): unda F este negativă în DII, DIII, aVF; b)rar (atipic): unda F este pozitivă în DII, DIII, aVF. -complexul QRS este de regulă normal; Complexul QRS este larg în conducerea intraventriculară aberantă, în

tulburările de conducere intraventriculară preexistente, în sindromul WPW. -frecvența și regularitatea complexelor QRS sunt variabile, în funcție de

secvența conducerii AV (conducere 2/1 – cel mai frecvent, dar sunt posibile și 1/1, 3/1, 4/1, 5/1, 6/1).

Atunci când: frecvența undelor F este de 350-400/min + există o mică variație a morfologiei undelor F + ciclul undelor F este ușor neregulat + ritmul

ventricular este ușor neregulat, se definește flutterul atrial impur.

25 mm/s


114

Fig.

85:

Wan

deri

ng p

acem

aker

. Se

rem

arcă

(mai

ale

s în

V 3) m

orfo

logi

a va

riab

ilă a

und

elor

P.

Se a

soci

ază

și a

ritm

ie re

spir

ator

ie.


115

Fig. 86: Mecanismul și aspectul ECG al flutterului atrial tipic (stînga) și atipic (dreapta) (după Cosíoa F, 2006).

Fig. 87: Flutter atrial 2/1; FC=140/min.



Fig. 90: Flutter atrial cu conducere 2/1 alternativ cu 4/1; FC=90/min.

25 mm/s

25 mm/s

25 mm/s

25 mm/s


116

Fig.

91:

Flu

tter a

tria

l tip

ic, c

ondu

cere

4/1

, 75/

min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

710 ).

Săge

țile

mar

chea

ză u

ndel

e de

flut

ter.

25 m

m/s


117

Fig.

92:

Flu

tter a

tria

l tip

ic c

u co

nduc

ere

5/1

și 6

/1. F

C =

44/

min

; se

rem

arcă

mor

folo

gia

vari

abilă

a c

ompl

exul

ui

QRS

dat

orită

supr

apun

erii

unde

lor d

e flu

tter.

Săge

țile

mar

chea

ză u

ndel

e de

flut

ter.

25 m

m/s


118

Fig.

93:

Flu

tter a

tria

l tip

ic c

u co

nduc

ere

vari

abilă

, dom

inan

t 4/1

, dar

se re

mar

că și

con

duce

re 2

/1

și 3

/1; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+26

0 ).


119

Fig.

94:

Flu

tter a

tria

l atip

ic c

ondu

cere

dom

inan

t 2/1

, dar

se re

mar

că și

con

duce

re 3

/1;

ÂQRS

dev

iată

la st

ânga

(-19

0 ); FC

106

/min

. (c

ompa

rați

aspe

ctul

în V

1 cu

cel a

l ele

ctro

card

iogr

amei

pre

cede

nte)

.


120

5.Fibrilația atrială

-nu există unde P. Activitatea electrică atrială este reprezentată de oscilații rapide și total neregulate, unde f, cu frecvența de 400-700/min. Undele

f sunt de amplitudine, durată și morfologie variabile. Se observă cel mai bine în DII, DIII, aVF, V1 și V2.

-complexul QRS este de regulă normal; Complexul QRS este larg în conducerea intraventriculară aberantă, în

tulburările de conducere intraventriculară preexistente, în sindromul WPW. Conducerea intraventriculară aberantă este explicată de:

� frecvența ventriculară foarte rapidă; � fenomenul Ashman (conducerea intraventriculară

aberantă se manifestă la complexul QRS care încheie ciclul R-R scurt după un ciclu R-R lung).

Conducerile intraventriculare aberante pun probleme de diagnostic

diferențial cu extrasistolele ventriculare. De reținut: conducerile aberante nu

prezintă un cuplaj fix față de bătaia precedentă și nu sunt urmate de o pauză semnificativă.

-ritm ventricular total neregulat.

Fig. 95: Fibrilație atrială cu ritm rapid FVM = 147/min;

ÂQRS deviată la stânga (-600); HBSA.


121

Fig.

96:

Fib

rila

ție a

tria

lă c

u rit

m ra

pid

FVM

= 1

36/m

in, Â

QRS

dev

iată

la d

reap

ta (+

970 );

să

geat

a m

arch

ează

con

duce

rea

aber

antă

tip

BRD

(fen

omen

Ash

man

).


122

Fig.

97:

Fib

rila

ție a

tria

lă c

u rit

m ra

pid

FVM

= 1

23/m

in; Â

QRS

dev

iată

la st

ânga

(-20

0 ); să

gețil

e m

arch

ează

co

nduc

erea

abe

rant

ă tip

BRD

(fen

omen

Ash

man

). Ap

ariți

a du

pă u

n in

terv

al R

-R lu

ng, a

spec

tul c

ondu

ceri

i tip

BR

D, i

nter

valu

l de

cupl

aj v

aria

bil ș

i abs

ența

pau

zei p

oste

xtra

sist

olic

e ex

clud

dia

gnos

ticul

de

extr

asis

tolie

ve

ntri

cula

ră; m

odifi

cări

isch

emic

e în

teri

tori

ul a

nter

ior ș

i lat

eral

(sub

deni

vela

re d

e se

gmen

t ST

oblic

de

scen

dent

ă și

und

e T

nega

tive

isch

emic

e).

0,4

4s

0,4

2s

0,4

2s

0,4

2s

0,4

0s

25 m

m/s


123

Fig.

98:

Fib

rila

ție a

tria

lă c

u rit

m m

ediu

FVM

91/

min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

560 );

mod

ifică

ri is

chem

ice

în te

rito

riul

infe

ro-la

tera

l (D

II,D

III,

aVF,

V4-

V 6).


124

Fig.

99:

Fib

rila

ție a

tria

lă c

u rit

m m

ediu

FVM

= 8

6/m

in;

ÂQRS

inte

rmed

iară

(+18

0 ); BR

D m

ajor

.


125

Fig.

100

: Fib

rila

ție a

tria

lă c

u ri

tm m

ediu

FVM

= 7

5/m

in;

Se re

mar

că p

reze

nța

unor

und

e m

ari d

e fib

rila

ție a

tria

lă c

u fr

ecve

nța

de 5

00/m

inut

. (o

astfe

l de

frec

venț

ă a

unde

lor e

xclu

de fl

utte

rul a

tria

l). In

terv

alel

e R-

R su

nt c

ompl

et n

ereg

ulat

e.


126

Fig.

101

Fib

rila

ție a

tria

lă c

u rit

m m

ediu

FVM

= 6

6/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+52

0 );

mod

ifică

ri is

chem

ice

în te

rito

iul a

nter

ior ș

i lat

eral

.


127

Fig.

102

: Fib

rila

ție a

tria

lă c

u ri

tm le

nt

FVM

45/

min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

750 );

mod

ifică

ri m

inor

e al

e fa

zei t

erm

inal

e da

te

de d

igita

lizar

e.


130

Fig.

104

: Ritm

jonc

ționa

l de

evad

are

42/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+42

0 ).


131

Fig.

105

: Ext

rasi

stol

e jo

ncțio

nale

Sus:

Ritm

atr

ial h

aotic

75/

min

; ÂQ

RS

devi

ată

la st

ânga

(-40

0 ); B

RS;

extr

asis

tole

jonc

ționa

le (a

u un

da P

ne

gativ

ă în

DII

, DIII

, aVF

și

cu P

Q =

0,1

0s) –

mar

cate

cu

săge

ți.

Jos:

RS;

ext

rasi

stol

e AV

jonc

ționa

le

urm

ate

de p

auză

com

pens

ator

ie

inco

mpl

etă.

25 m

m/s

10 m

m/m

V

2

5 m

m/s


132

Fig.

106

: RS

60/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+30

0 ); ex

tras

isto

le jo

ncțio

nale

cu

cond

ucer

e no

rmal

ă și

cu

cond

ucer

e ab

eran

tă ti

p BR

D. E

xtra

sist

ola

nr. 3

nu

este

de

orig

ine

vent

ricu

lară

pen

tru c

ă in

terv

alul

de

cupl

aj e

ste

iden

tic c

u al

ext

rasi

stol

elor

pre

cede

nte.

Pa

uza

com

pens

ator

ie e

ste

inco

mpl

etă.

D

e re

ținut

! Ext

rasi

stol

ele

care

pro

vin

din

foca

re d

iferi

te a

u in

terv

ale

de c

upla

j dife

rite

.

0,5

s 0

,5s

0,5

s


133

Fig.

107

: Ritm

jonc

ționa

l 63/

min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

550 );

unde

P n

egat

ive

în D

II, D

III, a

VF și

PQ

= 0

,95s

; rem

arcă

m u

nde

P ne

gativ

e și

în V

3-V 6

. At

enție

la d

iagn

ostic

ul d

ifere

nția

l cu

ritm

ul a

tria

l inf

erio

r, si

tuaț

ie în

car

e PQ

≥ 0

,12s

!


134

Fig.

108

: Ritm

jonc

ționa

l 61/

min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

620 );

unde

P n

egat

ive

în D

II, D

III, a

VF și

PQ

= 0

,10s

; ext

rasi

stol

e ve

ntri

cula

re m

onof

ocal

e ur

mat

e de

pau

ză c

ompe

nsat

orie

com

plet

ă.

2 R

-R


137

25 m

m/s

Fig.

110

: Tah

icar

die

jonc

ționa

lă p

rin

mec

anis

m e

ctop

ic.

FC 1

27/m

in; Â

QRS

dev

iată

la st

ânga

(-30

0 ); U

ndel

e P

(mar

cate

cu

săge

ți) su

nt

nega

tive

în D

II, D

III,

aVF;

inte

rval

ul P

R =

0,1

0s; i

nter

valu

l RP

= 0

,36s

.


138

Fig.

111

: TAV

N ti

pică

(tip

slow

-fast

) FC

188

/min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

630 );

Se re

mar

că p

reze

nța

unde

lor P

retro

grad

e (m

arca

te c

u să

geți)

.

25 m

m/s


139

Fig.

112

: TAV

N ti

pică

(tip

slow

-fast

) FC

214

/min

; ÂQ

RS in

term

edia

ră (+

710 );

Se re

mar

că p

reze

nța

unde

lor P

re

trog

rade

(mar

cate

cu

săge

ți).

25 m

m/s


140

Fig.

113

: Tah

icar

die

cu c

ompl

exe

QRS

larg

i, 20

0/m

in; n

eces

ită d

iagn

ostic

dife

renț

ial

cu ta

hica

rdia

ven

tric

ular

ă. A

plic

area

alg

oritm

ului

Bru

gada

exc

lude

TV.

Se

rem

arcă

act

ivar

ea re

trog

radă

a a

triil

or(s

ăgeț

ile).

25 m

m/s


141

Fig.

114

: Ace

lași

pac

ient

, RS

125/

min

; ÂQ

RS d

evia

tă la

stân

ga (-

570 );

Sind

rom

WPW

. D

eci,

ECG

pre

cede

ntă

arat

ă o

TRAV

.

25 m

m/s


144

Fig. 116: Ritm idioventricular, conducere tip BRD (FC=21/min).

Fig. 117: Ritm idioventricular, conducere tip BRS (FC= 14/min).


145

Fig.

118

: RS,

ari

tmie

ext

rasi

stol

ică

vent

ricu

lară

mon

ofoc

ală

sist

emat

izat

ă în

big

emin

ism

.


146

Fig.

119

: RS

94/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+35

0 ), fr

ecve

nte

extr

asis

tole

ven

tric

ular

e m

onof

ocal

e, si

stem

atiz

ate

în tr

igem

inis

m.


147

Fig.

120

: RS

75/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+80 );

ar

itmie

ext

rasi

stol

ică

vent

ricu

lară

mon

ofoc

ală

sist

emat

izat

ă în

cva

drig

emin

ism

.


148

Fig.

121

: RS

71/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+12

0 ); ex

tras

isto

le v

entr

icul

are

mon

ofoc

ale

inte

rpol

ate.


149

Fig.

122

: RS

60/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+70 );

frec

vent

e ex

tras

isto

le v

entr

icul

are

mon

ofoc

ale

inte

rpol

ate;

bă

taia

sinu

sală

de

după

ext

rasis

tolă

est

e co

ndus

ă cu

BAV

de

grad

I (P

Q =

0,2

8s).


150

Fig.

123

: RS

83/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+21

0 ); ex

tras

istol

e ve

ntric

ular

e po

lifoc

ale-

3 m

orfo

logi

i dist

inct

e

(a se

rem

arca

inte

rval

ul d

e cu

plaj

dife

rit).

0,5

4s

0,5

2s

0,4

8s

10 m

m/m

V

25

mm

/s


151

Fig.

124

: RS

83/m

in; Â

QRS

inte

rmed

iară

(+21

0 ); în

pri

ma

part

e a

tras

eulu

i sun

t 2

extr

asis

tole

ven

tric

ular

e po

lifoc

ale,

iar î

n pa

rtea

a d

oua

a tra

seul

ui su

nt în

regi

stra

te

extr

asis

tole

ven

tric

ular

e m

onof

ocal

e si

stem

atiz

ate

în b

igem

inis

m.

25 m

m/s


152

Fig.

125

: Fib

rila

ție a

tria

lă c

u FV

M 1

12/m

in, Â

QRS

dev

iată

la st

ânga

(-28

0 ), ex

tras

isto

le

vent

ricu

lare

frec

vent

e, d

uble

te d

e ex

tras

isto

le v

entr

icul

are

polif

ocal

e.

Reco

man

dare

: pen

tru

o m

ai b

ună

fixar

e a

noțiu

nilo

r, co

mpa

rați

aces

t asp

ect c

u el

ectr

ocar

diog

ram

ele

care

pre

zint

ă fe

nom

enul

Ash

man

- fig

.96

și fi

g.97

.

25 m

m/s


153

Fig. 126: RS, dublet de extrasistole ventriculare polifocale (DIII.)

Fig. 127: RS, triplet de extrasistole ventriculare monofocale (DIII).

Fig. 128: RS, triplet de extrasistole ventriculare polifocale (DIII).

Fig. 129: RS, BAV gr I (PQ = 0,26 s).

Extrasistole ventriculare monofocale sistematizate în bigeminism, dublete de extrasistole ventriculare polifocale, un triplet de extrasistole ventriculare polifocale.

Fig. 130: Ritm sinusal, salvă de 4 extrasistole ventriculare, cu 2 morfologii distincte.

10 mm/mV 25 mm/s

10 mm/mV 25 mm/s

10 mm/mV 25 mm/s


155

Fig.

133

: Tah

icar

die

cu c

ompl

exe

QRS

larg

i.

Nec

esită

dia

gnos

tic d

ifere

nția

l cu

tahi

card

ia v

entr

icul

ară;

ap

licar

ea a

lgor

itmul

ui B

ruga

da c

onfir

mă

tahi

card

ia v

entr

icul

ară

cu F

C 2

14/m

in.


156

Fig.

134

: Tah

icar

die

cu c

ompl

exe

QRS

larg

i. N

eces

ită d

iagn

ostic

dife

renț

ial c

u ta

hica

rdia

ve

ntric

ular

ă. F

ibri

lație

atri

ală

cu ri

tm ra

pid

165/

min

; ÂQ

RS d

evia

tă la

stân

ga (-

540 );

BRS;

a

plic

area

alg

oritm

ului

Bru

gada

exc

lude

TV.

25 m

m/s

Ekg -diferite

Documents

Transcript of Ekg -diferite