1. STRUCTURA ORGANIZATORIC A REELEI DE MEDICIN LEGAL

Activitatea de medicin legal se desfoar n cadrul unor instituii sanitare cu caracter public (art. 5 alin. 1 din Lege), acestea fiind singurele uniti sanitare care efectueaz, potrivit legii, constatri, expertize, precum i alte lucrri medico-legale (art. 4 din Lege).

- Conform principiului teritorialitii, la nivel judeean funcioneaz Servicii de Medicin Legal Judeene, cu sediul n localitatea reedin de jude (art. 10 alin. 1 din Regulament). Acestea pot avea n structura lor cabinete de medicin legal, avnd sediul n orae sau municipii care nu sunt reedin de jude, ns au o cazuistic medico-legal important (art. 10 alin. 4 din Regulament). De exemplu, n judeul Sibiu funcioneaz un astfel de cabinet medico-legal n municipiul Media.

Atribuiile unitilor medico-legale mai sus amintite sunt detaliate n art. 17 i 18 din Lege, precum i n art. 13 i 14 din Regulament. n esen, aceste uniti efectueaz toate lucrrile medico-legale din teritoriul arondat, n limitele competenei profesionale i legale i a dotrii tehnico-materiale pe care o au.

- Institutele de Medicin Legal din Cluj-Napoca, Craiova, Iai, Trgu-Mure i Timioara, precum i Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti sunt structuri ierarhic superioare, care au rolul de a coordona din punct de vedere profesional-tiinific i metodologic activitatea medico-legal n judeele care le sunt arondate n conformitate cu art. 9 din Regulament (de exemplu IML Cluj-Napoca deservete judeele Alba, Bistria-Nsud, Cluj, Maramure, Satu Mare, Slaj i Sibiu).

Atribuiile acestor institute de medicin legal sunt precizate de art. 15 din Lege i de articolul cu acelai numr din Regulament, incluznd, n principal, efectuarea de expertize, constatri i alte lucrri cu caracter medico-legal, de noi expertize medico-legale, de expertize n domeniul filiaiei, executarea de examinri complementare de laborator care depesc posibilitile tehnice ale Serviciilor de Medicin Legal Judeene, derularea de cercetri tiinifice n domeniul medicinii legale, elaborarea de propuneri adresate Consiliului Superior de Medicin Legal n vederea asigurrii unei metodologii unitare n practica medico-legal pe ntreg teritoriul rii etc.

- n cadrul institutelor de medicin legal mai sus menionate funcioneaz Comisii de avizare i control al actelor medico-legale, crora li se supun ateniei cazurile controversate din judeele arondate. Conform art. 25 alin. 1 din Lege, aceste comisii au rolul s examineze i s avizeze: a) actele de constatare sau expertiz medico-legal, efectuate de serviciile de medicin legal judeene, n cazurile n care organele de urmrire penal sau instanele judectoreti consider necesar avizarea; b) actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale judeene, nainte de a fi trimise organelor de urmrire penal sau instanelor judectoreti.- De asemenea, pe lng Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti (i avnd sediul n acest institut) funcioneaz Comisia Superioar Medico-Legal (art. 5 alin. 2 din Lege, art. 23 din Regulament), care reprezint autoritatea profesional-tiinific suprem n domeniul medicinii legale n Romnia. Aceast afirmaie are acoperire, dac avem n vedere componena permanent a acestei comisii (directorul general i directorul adjunct medical din cadrul INML Mina Minovici Bucureti, directorii institutelor de medicin legal, efii disciplinelor de profil din facultile medicale acreditate, ali patru medici primari legiti cu experien n specialitate, eful disciplinei de morfopatologie a Universitii de Medicin Carol Davila Bucureti), precum i posibilitatea cooptrii la lucrrile comisiei a unor somiti din lumea medical sau a unor specialiti din alte domenii ale tiinei, n funcie de specificul cazului (art. 20 din Lege).

Rolul Comisiei Superioare Medico-Legale este de a verifica, evalua, analiza i aviza, din punct de vedere tiinific, la cererea organelor judiciare, coninutul i concluziile diverselor acte medico-legale; consultarea acestei comisii este necesar, de regul, atunci cnd exist contradicii ntre concluziile primei expertize i cele ale noii expertize sau ale altor acte medico-legale (art. 24 alin. 1 din Lege).

- Instituiile medico-legale sunt n structura i n subordinea administrativ a Ministerului Sntii i Familiei, fie direct (Institutele de Medicin Legal), fie prin intermediul Direciilor de Sntate Public din fiecare jude (pentru Serviciile de Medicin Legal Judeene i cabinetele medico-legale din componena lor) (art. 6 alin. 1 din Lege).

- Coordonarea profesional-tiinific a activitii medico-legale se realizeaz de ctre Ministerul Sntii i Familiei i de ctre Consiliul Superior de Medicin Legal. Acesta din urm i are sediul la INML Mina Minovici Bucureti (art. 6 alin. 2 din Lege, art. 6 din Regulament). Activitatea sa este direcionat n special ctre asigurarea unei practici medico-legale unitare pe ntreg teritoriul rii, n paralel cu exercitarea altor atribuii specifice (prevzute de art. 13 din Lege i art. 29 din Regulament).

- Controlul activitii de medicin legal se realizeaz de ctre Ministerul Sntii i Familiei, cu participarea Ministe-rului Justiiei, prin intermediul unor comisii mixte (art. 26 din Lege). Acestea se constituie pentru a verifica modul de efectuare a lucrrilor medico-legale, ori de cte ori exist indicii cu privire la svrirea unor abateri n efectuarea acestor lucrri (art. 27 din Lege, art. 30 alin. 1 din Regulament).

- Evaluarea activitii de medicin legal, precum i a activitii de control desfurate de comisiile mixte se efectueaz de ctre Consiliul de analiz i evaluare a activitii de medicin legal, care are componena prevzut de art. 29 din Lege i atribuiile detaliate n art. 30 din Lege. n esen, acest consiliu are rolul de a orienta activitatea medico-legal n funcie de rezultatele evalurilor i de a asigura activitatea coordonat a instituiilor implicate n desfurarea actului de justiie.

La activitatea expertal medico-legal oficial (desfurat n conformitate cu art. 4 din Lege i cu art. 2 din Regulament) pot participa i experi numii de organele judiciare, la cererea prilor, alei din cuprinsul unei liste ntocmite de Ministerul Sntii i Familiei i de Ministerul Justiiei, cu avizul Consiliului Superior de Medicin Legal (art. 34 din Lege, art. 41 alin. 2 din Regulament). Aceti experi ai prilor pot asista la lucrrile medico-legale i la examinarea persoanei, pot solicita investigaii complementare, iar n cazul expertizei pe documente pot lucra individual, n paralel cu experii oficiali (art. 42 alin. 1 din Regulament). Participarea acestor experi la lucrrile medico-legale, contribuia lor i eventualele obiecii pe care le au fa de activitatea expertului oficial se consemneaz n raportul medico-legal (art. 42 alin. 2 i 3 din Regulament).

Posibilitatea legal stabilit de numire a unor astfel de experi ai prilor nu este menit s nlocuiasc activitatea medico-legal oficial (care se poate derula strict n cadrul instituiilor medico-legale), ci are caracter complementar acesteia; scopul principal este acela de a asigura o mai mare transparen vizavi de proba medico-legal n cadrul procesului judiciar.

5. CLASIFICAREA EXAMINRILOR MEDICO-LEGALE

Articolul 12 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale precizeaz:

Constatrile i expertizele medico-legale constau n:

a) examinri i cercetri privind cadavre umane sau pri din acestea;

b) examinri i cercetri privind produse biologice i cadaverice;

c) examinri i cercetri privind persoane n via;

d) evaluarea unor lucrri medicale i medico-legale n legtur cu activitatea medico-legal, precum i suplimente de expertiz.

Vom putea, aadar, clasifica examinrile medico-legale n funcie de subiectul/obiectul examinrii n: examinri pe persoane n via - care vor fi detaliate n cadrul capitolului III; examinri pe cadavre (sau pe pri din acestea) - analizate n capitolul IV; examinri medico-legale pe acte (pe documente medicale i/sau medico-legale) - constituie o situaie de excepie, avnd temeiul legal conferit de art. 24 alin. 3 din Norme:

n cazuri excepionale expertiza medico-legal se poate efectua numai pe baza documentelor medicale ori medico-legale.

O astfel de eventualitate este, de exemplu, aceea n care expertul medico-legal trebuie s se pronune retrospectiv asupra capacitii de a-i exprima liber voina a unei persoane care, anterior decesului, a ncheiat un act de dispoziie. Persoana respectiv fiind decedat, examinarea sa psihologic sau psihiatric nu mai este posibil, ns din diverse documente medicale poate fi dedus existena unei stri care a afectat discernmntul n momentul ncheierii actului civil (dezorien-tare temporo-spaial, halucinaii, delir, com etc.).

Regula o constituie, ns, efectuarea constatrii sau expertizei medico-legale doar pe baza examinrii persoanei, dublat de eventuala solicitare de investigaii medicale suplimentare sau de examinri complementare. i n aceste situaii datele cuprinse n documentele medicale au o relevan deosebit; aceste date vor incluse n actele medico-legale respective i vor servi la argumentarea concluziilor. De altfel, art. 10 din Norme instituie obligativitatea lurii n considerare a certificatelor, referatelor medicale i fielor de observaie clinic emise de uniti sanitare ale Ministerului Sntii i Familiei sau acreditate de acesta, dublat de obligativitatea verificrii elementelor de siguran ale acestor documente medicale. Nu vor fi ns luate n considerare informaiile cuprinse n alte tipuri de documente medicale (cum ar fi bilete de trimitere, reete, consulturi nscrise pe reete, concedii medicale, bilete de externare etc.). examinri complementare - care vor fi analizate n cadrul capitolului V din curs. Acestea au ca obiect de studiu produsele biologice recoltate de la persoana n via sau de la cadavru, cele ridicate cu ocazia cercetrii locului faptei sau cele aflate pe corpuri delicte, mbrcminte, nclminte etc.

Conform art. 17, alin 1 din Norme:

Prin examinri complementare se neleg activitile medico-legale care completeaz lucrarea deja efectuat, precum examene histopatologice, bacteriologice, hemato-logice, toxicologice, radiologice, biocriminalistice etc., privind piese anatomice, secreii, dejecii, pete, urme, examene ale obiectelor i substanelor, cercetri experimentale, cercetri medico-legale la locul faptei sau la locul unde s-a aflat cadavrul.

Actele finale rezultate n urma examinrilor complementare sunt buletinele de analiz medico-legal. Ele vor fi inserate, de regul, n cuprinsul rapoartelor de constatare sau de expertiz medico-legal, servind la argumentarea concluziilor acestor acte medico-legale; alteori, ns, pot exista independent - ca, de exemplu, buletinul de analiz toxicologic pentru determinarea alcoolemiei n cazul evenimentelor rutiere. categorii aparte de lucrri medico-legale:

- avizrile medico-legale - desfurate de comisiile de avizare i control al actelor medico-legale, precum i de Comisia Superioar Medico-Legal;

- suplimentele de expertiz - solicitate n conformitate cu prevederile art. 124 din Codul de Procedur Penal:

Cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat constat, la cerere sau din oficiu, c expertiza nu este complet, dispune efectuarea unui supliment de expertiz fie de ctre acelai expert, fie de ctre altul.

De asemenea, cnd se socotete necesar, se cer expertului lmuriri suplimentare n scris [].

Lmuririle suplimentare n scris pot fi cerute i serviciului medico-legal [] care a efectuat expertiza.

- noua expertiz medico-legal - poate fi solicitat n temeiul art. 125 din Codul de Procedur Penal:

Dac organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiz, dispune efectuarea unei noi expertize.

Conform prevederilor art. 49 alin. 3 din Norme, noua expertiz medico-legal const n reluarea sau/i refacerea investigaiilor medico-legale n cazul n care se constat deficiene, omisiuni sau/i aspecte contradictorii la expertizele precedente.

Lucrrile medico-legale mai sus menionate fac parte, de regul, din categoria examinrilor medico-legale pe acte, specificul lor derivnd din faptul c sunt menite s avizeze, s completeze sau chiar s refac n totalitate anumite acte medico-legale.

O alt clasificare a examinrilor medico-legale se poate face n funcie de modalitatea de examinare. Distingem n acest sens: examinri medico-legale efectuate de ctre medicul legist (singur, fr participarea altor specialiti medicali/ nemedicali) - marea majoritate a examinrilor medico-legale (pe persoane n via sau pe cadavre) sunt incluse n aceast categorie, pentru c activitatea de medicin legal se realizeaz de medicii legiti (art. 2 alin. 1 din Regulament); examinri care pot fi efectuate (la cererea medicului legist) de ctre ali specialiti (farmaciti, toxicologi, chimiti, biologi, biochimiti, psihologi, psihiatri, anatomopatologi sau alte persoane atestate ca experi n cadrul i pe durata funcionrii lor n instituiile de medicin legal) (art. 2 alin. 2 din Regulament); examinri care necesit constituirea unei comisii medico-legale. Art. 27 alin. 1 din Norme prevede:

Comisia de expertiz se constituie n mod obligatoriu n cazurile n care legea prevede expres acest lucru i cnd are ca obiect:

a) evaluarea capacitii psihice a unei persoane, n scopul stabilirii elementelor necesare pentru aprecierea responsabilitii penale sau a responsabilitii civile;

b) amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate, din motive medicale;

c) constatarea strilor morbide care sunt urmarea unei fapte medicale ilicite, a unor deficiene sau a nerespectrii normelor tehnice medicale;

d) investigarea filiaiei;

e) evaluarea capacitii de munc;

f) stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie, precum conducerea de autovehicule, de aparate de zbor, de portarm n cadrul noilor expertize;

g) efectuarea unei noi expertize medico-legale.

n cadrul acestor comisii medicul legist are, de regul, calitatea de preedinte; ceilali membri ai comisiei sunt medici de alte specialiti sau specialiti din diferite domenii biomedicale - alei n funcie de specificul cazului. De exemplu, n cazul expertizei medico-legale psihiatrice, din comisie fac parte doi medici psihiatri; n situaia expertizei medico-legale a filiaiei, alturi de medicul legist exist doi membri - medici sau biologi specialiti n serologie medico-legal; n cazul expertizei medico-legale a capacitii de munc, din comisie fac parte un medic specialist (n funcie de afeciunile cercetate) i un medic specialist n expertiza medical a capacitii de munc etc.

n situaia particular a noii expertize medico-legale, comisia va fi alctuit din trei experi, din care cel puin doi au un grad profesional egal sau superior medicului legist care a efectuat prima expertiz; la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare (art. 27 i art. 49 alin. 1 i 2 din Norme).6. ACTELE MEDICO-LEGALE

Pentru a avea valoare probatorie n justiie, constatrile, manoperele i concluziile medico-legale trebuie s mbrace forma scris, prin redactarea unui act medico-legal. n acest sens, art. 115 din Codul de Procedur Penal prevede: Operaiile i concluziile constatrii tehnico-tiinifice sau medico-legale se consemneaz ntr-un raport, iar art. 122 din acelai text de lege stipuleaz: Dup efectuarea expertizei, expertul ntocmete un raport scris. Cnd sunt mai muli experi se ntocmete un singur raport de expertiz. Dac sunt deosebiri de preri, opiniile separate sunt consemnate n cuprinsul raportului sau ntr-o anex. Raportul de expertiz se depune la organul de urmrire penal sau la instana de judecat care a dispus efectuarea expertizei.

Coninutul specific pe care trebuie s l aib raportul de expertiz este prevzut de art. 123 din Codul de Procedur Penal:

Raportul de expertiz cuprinde:

a) partea introductiv, n care se arat organul de urmrire penal sau instana de judecat care a dispus efectuarea expertizei, data cnd s-a dispus efectuarea acesteia, numele i prenumele expertului, data i locul unde a fost efectuat, data ntocmirii raportului de expertiz, obiectul acesteia i ntrebrile la care expertul a trebuit s rspund, materialul pe baza cruia expertiza a fost efectuat i dac prile care au participat la aceasta au dat explicaii n cursul expertizei;

b) descrierea n amnunt a operaiilor de efectuare a expertizei, obieciile sau explicaiile prilor, precum i analiza acestor obiecii ori explicaii n lumina celor constatate de expert;

c) concluziile, care cuprind rspunsurile la ntrebrile puse i prerea expertului asupra obiectului expertizei.

Dei prevederile de mai sus se refer la raportul de constatare i la cel de expertiz medico-legal, ele se aplic prin extrapolare tuturor categoriilor de acte medico-legale. Aadar, orice activitate medico-legal trebuie finalizat prin redactarea unui document (act) medico-legal, avnd urmtoarea structur:

- o parte introductiv, care arat cine a efectuat examinarea, cine o solicit, data solicitrii, subiectul/obiectul de examinat, obiectivele examinrii, data i locul desfurrii manoperelor medico-legale, data redactrii actului medico-legal; se consemneaz i participarea eventual a unui expert al prilor;

- o parte descriptiv, analitic, cuprinznd descrierea amnunit a tuturor operaiilor medico-legale i, dac este cazul, consemnarea contribuiei expertului prilor;

- o parte concluziv, sintetic, ce vine s rspund n mod concis, la obiect, la toate obiectivele examinrii medico-legale, ntr-un limbaj clar, pe nelesul lumii nemedicale. Concluziile trebuie s se desprind n mod logic din constatrile menionate n partea descriptiv; ele trebuie s se bazeze pe criterii tiinifice, avnd, deci, un caracter obiectiv.

Art. 9 alin. 1 din Norme precizeaz existena urmtoa-relor tipuri de acte medico-legale:- raportul de expertiz;

- raportul de constatare;

- certificatul;

- buletinul de analiz i

- avizul.

Certificatul medico-legal este actul ntocmit de medicul legist la cererea persoanei interesate i care cuprinde date privind examinarea medico-legal (art. 9 alin. 2 lit. c din Norme).

Trebuie fcut nc de la nceput o precizare de natur terminologic: certificatul medico-legal nu trebuie confundat cu certificatul medical. Primul este eliberat cu scopul de a produce efecte n justiie, avnd aceeai valoare probatorie ca orice alt act medico-legal, n timp ce al doilea are menirea de a certifica existena unei afeciuni care determin o incapacitate temporar de munc, servind pentru obinerea drepturilor pe care angajatorul este obligat prin lege s le acorde persoanei care se afl n aceast stare.

Certificatul medico-legal poate fi solicitat de ctre persoana interesat pentru:

a) constatarea virginitii, capacitii sexuale, vrstei, conformaiei sau dezvoltrii fizice, n circumstane precum constatarea virginitii sau deflorrii, viol, perversiuni sexuale, obinerea pentru minore a dispensei de vrst n vederea cstoriei, precum i constatarea strii obstetricale n cazuri de sarcin, viduitate, natere, lehuzie;

b) constatarea leziunilor traumatice recente, nainte de dispariia leziunilor externe, dar nu mai trziu de 30 de zile de la data producerii;

c) constatarea infirmitilor i a strilor de boal consecutive leziunilor traumatice certificate conform lit. b);

d) constatarea capacitii psihice, n vederea stabilirii capacitii de exerciiu necesare pentru ntocmirea unor acte de dispoziie i n cazul bolnavilor netransportabili, cu suferine evolutiv letale sau aflai n stare grav n condiii de spitalizare;

e) constatarea strii de sntate, avnd ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie (art. 15 din Norme).

Persoanele care pot solicita eliberarea unui certificat medico-legal sunt limitativ prevzute de art. 16 din Norme:

a) persoana n cauz, dac a mplinit vrsta de 16 ani;

b) prinii, pentru copiii sub vrsta de 16 ani;

c) tutorele sau autoritatea tutelar, pentru persoanele puse sub tutel, precum i curatorul, n cazul n care s-a instituit curatela;

d) persoanele care i ngrijesc pe minori, altele dect cele prevzute la lit. a), b) i c);

e) directorul unitii, pentru persoanele internate n cmi-ne, spitale, internate colare, precum i n alte asemenea insti-tuii;f) comandantul locului de deinere, pentru persoanele condamnate, i organul de urmrire penal sau instana de judecat, pentru persoanele aflate n stare de reinere sau de deinere;

g) orice alt persoan, pentru copii gsii, pentru persoa-nele debile mintal, pentru cei care nu se pot ngriji singuri i nici nu sunt n ngrijirea cuiva;

h) orice persoan juridic, pe baz de contract, pentru asiguraii sau angajaii si.

Examinarea se desfoar la sediul instituiilor de medicin legal, iar certificatul medico-legal se elibereaz n termen de maximum 7 zile de la examinare sau de la depunerea rezultatelor examenelor clinice i paraclinice indicate de medicul legist examinator (art. 18 din Norme).

Certificatul se elibereaz persoanei solicitante, aceasta putnd s-l utilizeze n conformitate cu interesele proprii, fr a fi obligat s-l valorifice n justiie. Este o deosebire important comparativ cu alte acte medico-legale, care, solicitate fiind de ctre organele judiciare, nu pot fi eliberate persoanei, ci sunt trimise pe cale oficial la organul solicitant, ajungnd la dosarul cauzei. Aceasta nu nseamn ns c persoanele examinate nu au acces la aceste documente medico-legale; conform prevederilor legale, toate prile implicate n proces au posibilitatea de a consulta dosarul cauzei, deci inclusiv actele medico-legale din cuprinsul acestuia.

Raportul de constatare medico-legal este actul ntocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde date privind constatarea efectuat (art. 9 alin. 2 lit. b din Norme).

Codul de Procedur Penal prevede situaiile n care organele judiciare pot dispune efectuarea unei constatri medico-legale:

Art. 112 Cod Procedur Penal - Folosirea unor specialiti. Cnd exist pericolul de dispariie a unor mijloace de prob sau de schimbare a unor situaii de fapt i este necesar lmurirea urgent a unor fapte sau mprejurri ale cauzei, organul de urmrire penal poate folosi cunotinele unui specialist sau tehnician, dispunnd, din oficiu sau la cerere, efectuarea unei constatri tehnico-tiinifice.

Art. 114 Cod Procedur Penal - Constatarea medico-legal. n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate ori este suspect, sau cnd este necesar o examinare corporal asupra nvinuitului ori persoanei vtmate pentru a constata pe corpul acestora existena urmelor infraciunii, organul de urmrire penal dispune efectuarea unei constatri medico-legale i cere organului medico-legal cruia i revine competena conform legii s efectueze aceast constatare.

Exhumarea n vederea constatrii cauzelor morii se face numai cu ncuviinarea procurorului.

Exemplele de situaii n care se impune efectuarea de constatri medico-legale sunt multiple: examinarea victimei i/sau a agresorului pentru a decela semnele de violen produse n cadrul luptei, examinarea persoanei care a suferit leziuni traumatice n cadrul unei tlhrii, examinarea persoanei violate (n vederea constatrii leziunilor traumatice, a deflorrii recente i a prezenei spermatozoizilor n secreia vaginal), examinarea persoanei care a condus sub influena buturilor alcoolice (examen clinic i recoltare de probe biologice - ct mai aproape n timp de momentul surprinderii n trafic), examenul psihiatric preliminar (pentru a decela stri psihopatologice care ar fi putut altera discernmntul n momentul comiterii faptei) etc.

De asemenea, dup cum reiese cu claritate i din art. 114 al Codului de Procedur Penal, autopsia medico-legal este o activitate de constatare; n eventualitatea scurgerii unui timp ndelungat ntre deces i autopsie, modificrile de tip distructiv care survin datorit autolizei, putrefaciei sau aciunii animalelor/insectelor pot afecta grav calitatea concluziilor formulate n urma autopsiei.

Iat de ce constatrile medico-legale au ntotdeauna un caracter de urgen, deoarece timpul este cel mai mare inamic al legistului. Cu ct examinarea medico-legal se face mai tardiv, cu att crete coeficientul de eroare i, corelativ, scade acurateea concluziilor medico-legale.

Raportul de expertiz medico-legal este, conform art. 9 alin. 2 lit. a din Norme, actul ntocmit de un expert la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde datele privind expertiza efectuat.

Att Codul de Procedur Penal, ct i Codul de Procedur Civil cuprind prevederi referitoare la situaiile n care se impune efectuarea unei expertize:

Art. 116 Cod Procedur Penal - Ordonarea efecturii expertizei. Cnd pentru lmurirea unor fapte ori mprejurri ale cauzei, n vederea aflrii adevrului, sunt necesare cunotinele unui expert, organul de urmrire penal sau instana de judecat dispune, la cerere sau din oficiu, efectuarea unei expertize.

Art. 117 Cod Procedur Penal. Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie n cazul infraciunii de omor deosebit de grav, precum i atunci cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli asupra strii psihice a nvinuitului sau inculpatului [].

De asemenea, efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele morii, dac nu s-a ntocmit un raport medico-legal.Art. 201 Cod Procedur Civil - Expertiza. Cnd pentru lmurirea unor mprejurri de fapt instana consider necesar s cunoasc prerea unor specialiti, va numi, la cererea prilor ori din oficiu, unul sau trei experi, stabilind punctele asupra crora ei urmeaz s se pronune i termenul n care trebuie s efectueze expertiza [].

Cnd este necesar, instana va solicita efectuarea expertizei unui laborator sau unui institut de specialitate [].La efectuarea expertizei n condiiile alin 2 pot participa i experi desemnai de pri, dac prin lege nu se dispune altfel.

Expertizele medico-legale implic examinarea medico-legal a persoanei, studiul documentelor medicale i medico-legale ale cazului, precum i efectuarea de examinri de specialitate suplimentare. Scopul acestei activiti medico-legale este acela de a rspunde ct mai complet la ntrebrile formulate de organele judiciare, aducnd lmuriri referitoare la: modul de producere a leziunilor, legtura de cauzalitate dintre leziuni i consecinele prejudiciante, terenul patologic preexistent i rolul su n agravarea consecinelor post-traumatice, precizarea leziunilor tanatogeneratoare etc.

Datorit complexitii i caracterului lor interdisciplinar, examinrile medico-legale derulate n comisie se finalizeaz, de asemenea, cu elaborarea unui raport de expertiz.

Buletinul de analiz este actul ntocmit de specialitii instituiilor de medicin legal sau de persoane competente din cadrul instituiilor de medicin legal, la cererea persoanelor interesate, i care cuprinde date privind examenul comple-mentar. (art. 9 alin. 2 lit. d din Norme).

Conform art. 17 alin. 2 din Norme, examinrile comple-mentare nu constituie expertize sau constatri medico-legale, indiferent dac sunt efectuate de medicul legist sau, la cererea acestuia, de ali specialiti din uniti sanitare. Cu alte cuvinte, constatrile ocazionate de efectuarea examinrilor complementare nu pot mbrca forma rapoartelor de constatare sau de expertiz medico-legal, ci doar forma specific a buletinelor de analiz.

Avizul medico-legal constituie actul ntocmit de Comisia Superioar Medico-Legal, precum i de comisiile de avizare i control al actelor medico-legale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprob coninutul i concluziile actelor medico-legale i se recomand efectuarea unor noi expertize sau se formuleaz concluzii proprii. (art. 9 alin. 2 lit. e din Norme).

O situaie particular a practicii medico-legale este analizat de art. 21 din Norme: n cazul n care organele de drept solicit concluzii imediat, n mod excepional, dup efectuarea unei lucrri medico-legale, instituia de medicin legal nainteaz informaiile solicitate sub form de constatri preliminare, de ndat sau cel mult n 72 de ore de la solicitare. Constatrile preliminare nu au caracter de concluzii i se refer numai la elementele obiective rezultate din lucrrile efectuate pn n acel moment, pe baza materialelor avute la dispoziie.

Lund n considerare aceste prevederi, putem admite existena unui tip special de act medico-legal, care include aceste constatri preliminare. Necesitatea pentru justiie a unor astfel de acte este evident, mai ales n ceea ce privete meninerea msurii de arestare preventiv. Trebuie ns fcut precizarea c aceste acte medico-legale embrionare nu nlocuiesc sub nici o form actele medico-legale finale (de constatare sau de expertiz).

Corelativ existenei a dou categorii de examinri medico-legale descrise n subcapitolul precedent (suplimentul de expertiz i noua expertiz medico-legal), putem considera ca fiind acte medico-legale suplimentul de expertiz medico-legal i, respectiv raportul de nou expertiz medico-legal, cu specificul lor (completarea, respectiv refacerea unei expertize medico-legale anterioare).

Certificatul medical constatator al decesului, chiar dac este eliberat de ctre un medic legist, nu este un act specific medico-legal (dup cum sugereaz, de altfel, i denumirea sa). El devine, totui, incident n activitatea de medicin legal n situaiile n care autopsia medico-legal este obligatorie (conform prevederilor art. 34 alin. 2 din Norme). Modul concret de completare i de eliberare a unui astfel de certificat va fi detaliat n cuprinsul capitolului IV.

***Examinarea cadrului general de desfurare a activitii medico-legale a avut menirea de a puncta caracterul su complex, interdisciplinar, subliniind legtura strns cu procesul de nfptuire a justiiei.

n cele ce urmeaz voi aborda principalele domenii de preocupare ale acestei specialiti, ncepnd cu vastul subiect al traumatologiei medico-legale.Def: Traumatologia este tiina medical care se ocup cu studiul factorilor traumatici i al efectelor locale i generale ale acestora asupra organismului uman.1.1. CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI

n funcie de natura lor i de modul difereniat n care acioneaz asupra organismului, distingem:

ageni traumatici mecanici;

ageni traumatici fizici;

ageni traumatici chimici;

ageni traumatici biologici;

ageni traumatici psihici.

Agenii traumatici mecanici sunt cel mai frecvent ntlnii n practica medico-legal. Efectele lor lezionale sunt determinate de aciunea brutal a unei energii cinetice asupra organismului, fie n contextul lovirii corpului nemicat de ctre un agent vulnerant purttor al unei astfel de energii cinetice, fie prin izbirea corpului n micare de un obiect sau plan dur fix. Asocierea celor dou mecanisme este, de asemenea, posibil, cum, de altfel, se pot produce efecte traumatice mecanice prin compresiune ntre corpuri sau planuri dure.

Putem, astfel, distinge urmtoarele mecanisme lezionale n traumatologia mecanic:

- lovirea direct, activ (mecanismul de acceleraie): corpul fix este lovit de un agent traumatic n micare;

- lovirea pasiv (mecanismul de deceleraie): corpul n micare se lovete de un corp sau de un plan fix;

- compresiunea: corpul este comprimat ntre obiecte sau planuri dure;

- mecanisme mixte: prin asocierea mecanismelor lezionale precedente (frecvent ntlnite n cadrul accidentelor de trafic).

Efectele agenilor traumatici mecanici sunt condiionate de:

- caracteristicile obiectului vulnerant (structur, form, consisten, dimensiuni, mas etc.);

- intensitatea aciunii (energia cinetic fiind direct propor-ional cu aceasta);

- particularitile morfofuncionale ale segmentului anatomic lezat;

- reactivitatea individual (teren patologic preexistent, vrst, sex etc.)

Agenii traumatici mecanici se clasific, n funcie de proprietile lor morfologice, n:

corpuri contondente;

corpuri ascuite (cu vrfuri i/sau margini tioase);

proiectile (vezi Armele de foc);

vehicule (vezi Accidentele de trafic);

acestora li se mai poate aduga unda de oc, care este, de asemenea, purttoarea unei energii cinetice (exemplul clasic fiind suflul de explozie).

Corpurile contondente pot fi subclasificate, n raport cu mrimea suprafeei de impact, n:

corpuri contondente cu suprafa mic, sub 4 cm2 (ex. ciocan);

corpuri contondente cu suprafa ntre 4 i 16 cm2;

corpuri contondente cu suprafa mare, peste 16 cm2 (ex. scndur).

Aceast subclasificare este important datorit faptului c aceste categorii de corpuri contondente determin fracturi cu aspecte morfologice specifice la nivelul cutiei craniene.

O alt subclasificare a corpurilor contondente ia n considerare caracteristicile suprafeei lor:

- corpuri contondente cu suprafa neregulat (ex. piatr, pumn, vehicule, sol neregulat);

- corpuri contondente cu suprafa regulat (ex. sol plan).

Corpurile contondente pot avea forme geometrice diferite, putnd fi subclasificate i din acest punct de vedere:

corpuri contondente de form sferic (ex. bil);

corpuri contondente de form alungit, cilindric (ex. bt, rang);

corpuri contondente cu muchii i coluri (ex. ciocan, crmid) etc.

La rndul lor, corpurile ascuite se subclasific, n funcie de prezena unui vrf ascuit i/sau a unei/unor margini tioase, n:

corpuri neptoare (ex. andrea, cui, ac, furc);

corpuri tietoare (ex. brici, lam de ras, cioburi de sticl, cuit fr vrf);

corpuri tietoare-neptoare (ex. briceag, cuit cu vrf ascuit);

corpuri tietoare-despictoare (ex. topor, sap, satr, bard).

Aceast complex clasificare a agenilor traumatici mecanici nu este strict didactic; ea are o importan practic deosebit, deoarece ageni traumatici diferii determin aspecte lezionale distincte, fcnd posibil identificarea retrospectiv a tipului de agent vulnerant pornind de la aspectul lezional constatat. Trebuie totui inut cont i de faptul c, pe lng caracteristicile morfologice ale agenilor traumatici mecanici, aspectul leziunii este influenat i de ali factori circumstaniali: intensitatea loviturii (energia cinetic cu care este antrenat obiectul vulnerant), direcia loviturii (perpendicular, nclinat sau tangent la suprafaa de impact), regiunea anatomic lezat, particularitile individuale ale fiecrui agent vulnerant n parte, dinamica aciunii traumatice (pentru c agresorul, victima sau agentul vulnerant se pot afla n poziii diverse n decursul luptei) etc.

Agenii traumatici fizici determin leziuni specifice prin aciunea diverselor forme de energie fizic (exceptnd energia cinetic):

- variaiile de temperatur, n ambele sensuri (cldur excesiv sau frig extrem);

- energia electric (natural sau industrial);

- variaiile mari de presiune atmosferic;

- energia radiant de diferite forme . a.

Toate acestea sunt capabile, atunci cnd acioneaz asupra organismului neprotejat, s produc modificri post-traumatice locale i/sau generale i chiar pot conduce la deces (vezi capitolul VI).

Agenii traumatici chimici sunt reprezentai de substane cu structur chimic divers, apte s produc leziuni sau deces prin mecanisme lezionale specifice: aciune coroziv sau caustic, inducere de perturbri ale homeostaziei interne, afectare visceral etc.

Aceti ageni traumatici i efectele lor asupra organis-mului constituie obiectul de studiu al toxicologiei medico-legale, parte integrant a traumatologiei medico-legale (vezi capitolul VI).

Agenii traumatici biologici pot aciona asupra organismului n variate modaliti:

- aciunea traumatic mecanic a animalelor (animale slbatice, bovine etc.);

- aciune toxic extrem de complex (veninurile reptilelor i insectelor, intoxicaiile acute cu ciuperci, intoxicaiile cu alcaloizi din plante otrvitoare etc.);

- aciunea brutal, n doze mari, a unor ageni patologici - virali sau bacterieni (ex. infecii supraacute n laboratoare, cu germeni n culturi) (vezi capitolul VI).

Agenii traumatici psihici au o aciune greu de demonstrat riguros tiinific, pe baza criteriilor obiective medico-legale. De aceea includerea lor n rndul agenilor traumatici este discutabil. Cu toate acestea, influena excitat de aceti factori poate fi luat n discuie atunci cnd sunt evaluate consecinele unor evenimente psihotraumatizante (viol, agresarea repetat i neglijarea copilului minor) sau n cazul decesului survenit n urma unui oc psihoemoional puternic la o persoan tarat (cardiac, vrstnic).

1.3. LEZIUNILE TRAUMATICE PRIMARE (ELEMENTARE). SEMIOLOGIA TRAUMATOLOGIC MECANIC.

Studiul morfologiei leziunilor traumatice este esenial n medicina legal. Pe baza aspectului acestor leziuni se poate deduce agentul traumatic care le-a produs.

- Agenii traumatici mecanici produc leziuni caracteristice pentru fiecare categorie (corpuri contondente, corpuri ascuite, proiectile, vehicule). Voi analiza aspectul leziunilor produse de corpurile contondente i de corpurile ascuite n cadrul semiologiei traumatologice mecanice, urmnd ca n subcapitolele Armele de foc i Accidentele de trafic s prezint particularitile leziunilor produse sub aciunea proiectilelor i vehiculelor.

- Agenii traumatici fizici determin, n funcie de natura lor, modificri lezionale specifice: arsuri, degerturi, marc electric etc. Acestea vor fi detaliate n cadrul capitolului VI - subcapitolul Agenii traumatici fizici.

- Leziunile produse sub aciunea agenilor traumatici chimici sunt obiect de studiu al toxicologiei medico-legale (vezi capitolul VI - subcapitolul Agenii traumatici chimici).

Modificrile morfofuncionale sunt specifice pentru fiecare substan chimic n parte. De exemplu, toxicii cu aciune coroziv sau caustic (acizii i bazele tari) determin leziuni caracteristice la poarta de intrare n organism (arsuri chimice tegumentare, necroze de coagulare, respectiv de colicvaie, perforaii etc.). Toxicele funcionale, n schimb, determin un tablou lezional nespecific, decelabil doar la examenul intern (variate modificri distrofice la nivelul viscerelor, microhemoragii, staz, edem pulmonar etc.).

- Agenii traumatici biologici pot produce leziuni mai mult sau mai puin specifice, decelabile la examenul extern (nepturi, plgi mucate, amputaii etc.). Alteori, ns, tabloul lezional este nespecific (ca n cazul aciunii veninurilor, intoxicaiilor cu ciuperci, intoxicaiilor cu alcaloizi din plante otrvitoare etc.), cuprinznd variate modificri la nivelul tubului digestiv, variate distrofii viscerale . a.

Diversitatea agenilor traumatici biologici se reflect i n planul diversitii modificrilor morfofuncionale pe care le pot produce. Detalii suplimentare vor fi oferite n cadrul capitolului VI - subcapitolul Agenii traumatici biologici.

SEMIOLOGIA TRAUMATOLOGIC MECANIC

Leziunile traumatice mecanice de la nivelul tegumen-tului, denumite i leziuni elementare sau leziuni primare, pot fi:

A. Leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului

1. eritemul posttraumatic

2. echimoza

3. hematomul

B. Leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului

1. excoriaia

2. plaga.

Examinarea medico-legal a acestor leziuni are o importan deosebit, pentru c permite formularea de concluzii obiective referitoare la tipul i caracteristicile agentului traumatic mecanic care le-a produs, modul su de aciune (mecanismul activ/pasiv/compresiv, direcia loviturii, numrul de lovituri etc.), consecinele acestei aciuni, legtura de cauzalitate ntre aciunea traumatic i tabloul lezional, gravitatea leziunilor etc.

A. Leziuni fr soluie de continuitate a tegumentuluiA. 1. Eritemul posttraumatic se prezint ca o arie tegu-mentar hiperemic, de culoare roie vie, bine delimitat, asociat uneori cu o minim tumefiere subiacent i adiacent. Este o leziune superficial i efemer (durata sa fiind de ordinul minutelor sau orelor).

Importana medico-legal atest realitatea traumatismului;

poate da informaii despre agentul vulnerant (exemplu: n cazul unei loviri cu palma, eritemul schieaz conturul degetelor);

are o gravitate redus (nu necesit ngrijiri medicale pentru vindecare);

nu poate fi evideniat la cadavru;

examinarea trebuie fcut rapid dup aciunea agentului traumatic, deoarece exist riscul dispariiei acestei leziuni; medicul care constat la prima examinare o astfel de leziune trebuie s o descrie amnunit, avnd n vedere c este foarte probabil ca un consult ulterior s nu o mai deceleze.

A. 2. Echimoza, denumit popular vntaie, este o le-ziune de tip hemoragic. Ca urmare a unui traumatism contuziv sau compresiv, se produc rupturi ale vaselor mici (capilare dermo-hipodermice), cu extravazarea unei cantiti de snge ce infiltreaz esuturi adiacente.

De regul, echimoza devine evident la tegument la locul de aciune a agentului traumatic, dar poate s apar i la distan, datorit fuzrii sngelui de-a lungul fasciilor/ tendoanelor/aponevrozelor sau prin propagarea energiei cine-tice de la locul de impact la structurile adiacente.

Dimensiunile echimozei depind de intensitatea cu care acioneaz agentul traumatic, de zona lezat, de numrul i calibrul vaselor afectate (n cazul esuturilor laxe i bine vascularizate echimoza este mai bine exprimat), de fragilitatea vascular, de existena tulburrilor de coagulare etc.

Forma echimozelor este variat. Datorit difuzrii sngelui extravazat, echimoza depete conturul strict al locului de impact, astfel nct identificarea agentului vulnerant nu este, de regul, posibil (excepie: cnd decesul survine la scurt timp de la traumatism, iar difuzarea sngelui nu se mai produce). Echimozele pot fi izolate, dar de multe ori conflueaz (se ntreptrund), fcnd dificil identificarea agentului traumatic. n anumite situaii, totui, forma echimozelor ne permite s deducem anumite caracteristici ale agentului vulnerant:

echimoza n band, cu centrul palid, sugereaz aciunea unui corp contondent de form alungit (vergea, bt etc.);

echimozele ovalare sunt sugestive pentru aciunea compresiv a degetelor;

echimozele semilunare sunt produse sub aciunea unghiilor etc.

Un aspect n amprent de estur al echimozelor ne permite s demonstrm aciunea agentului traumatic prin intermediul mbrcmintei (nu direct asupra tegumentului).

Localizarea echimozelor este foarte variat; practic ele pot interesa orice regiune anatomic. Unele localizri sunt sugestive pentru un anumit act: echimozele ovalare i semilunare situate la nivelul regiunii anterioare a gtului sau perinazal se produc n cadrul sugrumrii, respectiv sufocrii; cele localizate pe feele interne ale coapselor sunt caracteristice pentru o agresiune sexual; cele de la nivelul braelor denot pierdere forat cu mna la acest nivel etc.

Alteori, situarea echimozelor n anumite regiuni ne permite s deducem mecanismul activ sau pasiv de producere a acestora: echimozele de pe pri proeminente (coate, genunchi etc.) sunt sugestive pentru mecanismul pasiv, n timp ce unele situate n zone ascunse sunt produse mai probabil prin mecanism activ. De exemplu, echimozele palpebrale sunt urmarea lovirii active cu un corp contondent - cu excepia echimozelor n monoclu sau n binoclu fuzate de la nivelul unor fracturi ale etajului anterior al bazei craniene.

Culoarea echimozei sufer modificri n timp (la persoana n via).

- n primele ore ea are o culoare roie, determinat de prezena oxihemoglobinei, dar i de vasodilataia imediat posttraumatic.

- Prin pierderea oxigenului, oxihemoglobina se trans-form n hemoglobin redus, culoarea echimozei devenind violaceu-albstruie (pentru o perioad de pn la 1-3 zile).

- Dup 3-4 zile ncepe degradarea hemoglobinei n globin i hematin, urmat de transformarea hematinei n bilirubin i apoi n biliverdin i hemosiderin, astfel nct culoarea echimozei vireaz spre verzui i apoi spre brun-cafeniu (aceste nuane apar iniial la periferia echimozei).

- Treptat, dup circa 7-10 zile, procesele resorbtive determin schimbarea culorii n glbui, iar ulterior echimoza dispare n totalitate (doar arareori persist o discret hiperpigmentare tegumentar).

Aceast schem de evoluie n timp a culorii echimozei este doar orientativ. Trebuie inut cont ntotdeauna de faptul c timpul de resorbie este extrem de variabil, fiind influenat fie de particularitile segmentului anatomic lezat (de exemplu echimozele palpebrale, cele subunghiale sau revrsatele sangvine subconjunctivale se resorb foarte lent, depind uneori dou sptmni de evoluie), fie de patologia individului (ciroz hepatic, trombocitopenie, tratamente anticoagulante etc.).

Importana medico-legal

atest realitatea traumatismului;

permite demonstrarea mecanismului de producere (activ/pasiv/compresiv) sau a unui anumit mod de aciune;

- forma echimozelor ofer uneori informaii despre carac-terele morfologice ale agentului vulnerant;

- modificrile de culoare sunt importante pentru estima-rea vechimii echimozelor, permind aproximarea datei eveni-mentului traumatic;

- la cadavru confirm producerea leziunii n timpul vieii (are valoare de reacie vital);

- pentru medicul legist, dar i pentru medicul chemat s constate decesul la domiciliu, este important diagnosticul diferenial dintre echimoze i lividiti (pete cadaverice care imit uneori echimozele). Simpla compresiune digital a acestor pete este suficient, de regul, pentru a realiza acest diagnostic diferenial, deoarece lividitile aflate n primele dou stadii de evoluie dispar sau plesc la digitopresiune, ceea ce nu se ntmpl n cazul echimozelor. Pentru detalii a se vedea capitolul IV, subcapitolul 1 (Semiologia tanatologic - Lividitile cadaverice), unde voi trece n revist i alte criterii care permit diferenierea lividitilor de echimoze;

- din punct de vedere al gravitii lor, echimozele nu pun probleme deosebite. De regul se vindec fr manopere terapeutice speciale, astfel nct nu se acord ngrijiri medicale pentru vindecare. Totui, atunci cnd ele determin impoten funcional (echimoze palpebrale care mpiedic vederea, echimoze multiple la nivelul membrelor etc.), se pot acorda maximum 7-8 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, pn la recuperarea funcional;

- n situaii excepionale, un numr foarte mare de echimoze poate determina instalarea ocului traumatic sau, rarisim, poate conduce la deces (mai ales la persoane tarate sau pe un fond patologic preexistent);

- nu n ultimul rnd, trebuie luat n considerare (nu doar de ctre legist, ci i de ctre ali medici examinatori) eventualitatea simulrii unor astfel de leziuni, prin desenarea lor pe tegument, folosind cerneluri, tuuri sau alte substane colorate. Aceste pseudoechimoze pot fi uor depistate, dac avem n vedere c nu prezint tumefiere subiacent sau adiacent i, mai ales, c dispar ca prin minune la tergere cu un tampon umed.A. 3. Hematomul este, de asemenea, o leziune de tip he-moragic. Spre deosebire de echimoz, ns, vasele rupte sub aciunea agentului traumatic sunt de calibru mai mare, rezultatul fiind nu un simplu infiltrat sangvin al esuturilor (ca n cazul echimozei), ci o acumulare de snge bine delimitat, situat subcutanat, ntr-un organ parenchimatos sau ntr-o cavitate natural sau neoformat (epi- sau subdural, n cavitatea pleural, peritoneal sau pericardic etc.).

Mecanismul de producere este direct (strivirea vaselor de snge ntre agentul traumatic i un plan osos) sau indirect (n cadrul deceleraiei - care produce traciunea forat a vaselor de snge - sau prin unda de oc produs de aciunea agentului traumatic).

Hematomul subcutanat se prezint ca o formaiune care proemin subtegumentar, fluctuent la palpare, elastic, uneori cu caracter pulsatil (cnd se formeaz n jurul unui vas arterial mare). Epidermul supraiacent nu prezint soluie de conti-nuitate, ns are aspect echimotic.

Evoluia hematoamelor mici este spre resorbie spontan (mai lent dect n cazul echimozelor). Hematoamele mari i cele din caviti necesit intervenie chirurgical de evacuare, mai ales atunci cnd determin tulburri funcionale prin efect compresiv asupra structurilor nervoase, vasculare sau parenchimatoase adiacente. Uneori hematoamele se pot complica septic, infectarea survenind fie hematogen, fie prin microsoluiile de continuitate ale tegumentului supraiacent. Constituirea secundar a unui abces impune, de asemenea, intervenie chirurgical (ubi pus, ibi vacua); aceasta este necesar i n eventualitatea (foarte rar) a nchistrii sau organizrii fibroase a hematomului.Importana medico-legal- atest realitatea traumatismului (atenie, ns, la posibila i frecventa etiologie netraumatic a hematoamelor intracranie-ne!);

- variaiile de culoare de la nivelul tegumentului supraiacent pot da relaii despre vechimea hematomului, ns mai puin precise dect n cazul echimozelor. Astfel de informaii pot fi deduse i din aspectul coninutului hematomului (snge lichid, snge cu aspect lacat, procese de organizare fibroas etc.);

- gravitatea hematoamelor trebuie apreciat prin prisma localizrii lor i a evoluiei acestora (vindecare prin resorbie spontan sau apariia de complicaii, necesitnd intervenie chirurgical). Un hematom simplu, necomplicat, nu necesit mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare;

- un numr foarte mare de hematoame sau prezena de hematoame mari (retroperitoneal, n jurul unor focare de fractur, n cavitatea pleural sau n cea peritoneal etc.) pot scoate din circulaie o mare cantitate de snge, producnd oc hemoragic sau o veritabil exsanghinare, cu deces consecutiv. Prezena de multiple hematoame poate determina instalarea unui tablou de oc traumatic, de asemenea urmat de deces. O situaie particular este cea a hemopericardului, care determin finalul letal prin insuficien cardio-circulatorie acut (tamponament cardiac). O alt localizare periculoas a hematoamelor este cea intracranian, datorit efectului compresiv asupra encefalului subiacent (vezi Traumatismele cranio-cerebrale).

B. Leziuni cu soluie de continuitate a tegumentuluiB. 1. Excoriaia, denumit popular zgrietur, este o leziune elementar frecvent ntlnit n practica medico-legal. Aceasta se prezint ca o soluie de continuitate superficial a tegumentului, interesnd epidermul i, eventual, papilele dermice, fr a ptrunde n derm sau hipoderm.

Modul de producere a excoriaiei poate fi activ (zgriere cu un vrf ascuit, lovire oblic sau tangenial cu un corp contondent cu suprafa rugoas) sau pasiv (frecare de un corp sau plan dur cu suprafa neregulat, n cadrul unei cderi, proiectri sau trri).

Excoriaiile se prezint sub forme diverse. Uneori sunt liniare, izolate, unii autori rezervnd denumirea de excoriaie doar pentru acest tip de leziuni (produse, de regul, prin mecanism activ). Alteori sunt grupate sub form de striuri paralele ntre ele, fiind denumite n acest caz zone excoriate (aspectul morfologic fiind sugestiv pentru mecanismul pasiv de producere). Atunci cnd intereseaz suprafee extinse i au o profunzime relativ mare, se folosete termenul de placard excoriat (sugestiv pentru producerea leziunilor prin trre).

Localizarea excoriaiilor este extrem de variat. Atunci cnd sunt dispuse pe pri proeminente (bose frontale, piramid nazal, pomeii obrajilor, coate, genunchi etc.) avem argumente pentru a susine mecanismul pasiv de producere. n cazul excoriaiilor situate n zone ascunse, greu accesibile, trebuie luat n considerare mecanismul activ de producere.

O form particular a excoriaiilor, asociat cu anumite localizri, permite precizarea modului lor de producere:

- excoriaii semilunare (determinate de aciunea compre-siv a unghiilor) localizate perioral sau perinazal sunt sugestive pentru sufocare, iar localizarea lor cervical (faa anterioar a gtului) atest sugrumarea;

- excoriaii semilunare pe feele interne ale coapselor sau pe sni survin n cadrul agresiunilor sexuale;

- excoriaii punctiforme dispuse grupat (adeseori pe fond echimotic) pot sugera lovirea activ cu un corp contondent cu suprafa rugoas.

Evoluia n timp a acestor leziuni traumatice cuprinde mai multe faze.

- Iniial (n primele 6 ore), excoriaiile care lezeaz strict epidermul au aspect umed (datorat limforagiei), iar cele care intereseaz i papilele dermice sunt sngernde; adiacent se poate constata tumefacie i eritem (halou hiperemic).

- n perioada imediat urmtoare (ntre 12 i 24 ore), excoriaiile vor fi acoperite cu o crust seroas (galben), respectiv cu o crust hematic (rocat-negricioas), iar edemul i eritemul scad n intensitate.

- Treptat crustele se usuc, pentru ca apoi (ncepnd din ziua 3-4) s se detaeze la periferie (adic acolo unde leziunea este mai superficial).

- n decurs de circa 7-10 zile crusta se detaeaz n totalitate. Epidermul tnr, regenerat, are iniial culoare roz-roietic; aceasta plete progresiv, pentru ca la final s nu se mai observe diferena fa de tegumentul adiacent nelezat (poate eventual s persiste o discret hiperpigmentare). Vindecarea se produce, aadar, fr constituirea de cicatrice (spre deosebire de plgi).

Aceast evoluie se poate prelungi prin suprainfectare (accentuarea edemului, apariia de cruste glbui sau verzui, secreie purulent). Extrem de rar excoriaia poate fi poarta de intrare pentru Clostridium tetanii (tetanos).Importana medico-legal

- atest realitatea traumatismului;

- forma i localizarea excoriaiilor permit stabilirea meca-nismului lezional i chiar a unui mod particular de producere;

- aspectul morfologic variaz n timp (la persoana n via), astfel nct se pot face aprecieri asupra vechimii acestor leziuni;

- la cadavru este necesar diagnosticul diferenial dintre excoriaii i pergamentrile postmortale (vezi capitolul IV, subcapitolul 1, Semiologia tanatologic - Deshidratarea);

- gravitatea acestor leziuni este redus; durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare nu depete, de regul, 2-3 zile. Doar n cazul suprainfectrii sau cnd leziunile sunt foarte extinse (placarde excoriate) se justific prelungirea acestei durate peste 20 de zile;

- foarte rar evoluia poate fi letal - de exemplu prin suprainfectare cu germeni extrem de patogeni (tetanos).

B. 2. Plaga, cunoscut i sub denumirea popular de ran, este o soluie de continuitate a tegumentului care depete stratul epidermic i papilele dermice, ptrunznd n derm, n hipoderm i, posibil, n structurile anatomice subiacente. Trebuie artat c, n lumina definiiilor date excoriaiei i plgii, termenul de plag excoriat (care, din pcate, se ivete ocazional n practica medical) este impropriu, avnd un caracter ambiguu, care nu poate fi acceptat (cel puin din punct de vedere medico-legal).

Clasificarea plgilor se poate face, n funcie de profunzimea lor, n:

- plgi superficiale (intereseaz tegumentul i, eventual, esutul subcutanat);

- plgi profunde (intereseaz i structurile anatomice subiacente).

Acestea din urm pot fi nepenetrante sau penetrante n caviti naturale ale organismului. Cele penetrante, la rndul lor, sunt cu lezarea organelor interne sau fr lezarea acestora (denumite i penetrante simple). n funcie de viscerele lezate, distingem plgi perforante (lezeaz organe cavitare - stomac, intestin, vezic urinar etc.) i plgi transfixiante (strbat organe parenchimatoase - creier, ficat, splin, rinichi etc.).

O alt clasificare a plgilor, deosebit de important din punct de vedere medico-legal, are n vedere aspectul lor morfologic, specific pentru diferitele categorii de ageni traumatici mecanici. n funcie de acest criteriu de clasificare, distingem:

- plgi contuze;

- plgi nepate;

- plgi tiate;

- plgi tiate-nepate;

- plgi tiate-despicate;- plgi mpucate.

Plaga contuz (zdrobit) se produce sub aciunea unui corp contondent. Aspectul su morfologic se caracterizeaz prin:

- dimensiuni variabile, care depind de dimensiunile agen-tului vulnerant;

- forme variate: liniare, stelate, de forma majusculelor V, Z, T, Z, S etc.; unele forme particulare permit uneori identificarea corpului contondent care a produs leziunea;

- profunzime de obicei mic;

- margini neregulate;

- fund anfractuos;

- dehiscen mic ntre buzele plgii, datorit prezenei de puni tisulare, care nu permit retracia;

- este posibil prezena de echimoze i/sau excoriaii la nivelul tegumentului adiacent;

- sngerare relativ mic;

- tendin spre suprainfectare.

n funcie de modul concret de producere a acestui tip de leziune, distingem urmtoarele forme particulare:

- plaga plesnit: tegumentul supraiacent unui plan osos (craniu, olecran, rotul) este strivit ntre planul osos i corpul contondent - fie n cadrul unei loviri active, fie prin lovire pasiv de un corp contondent. Aspectul morfologic este uneori foarte asemntor cu cel al unei plgi tiate, mai ales cnd plaga plesnit este liniar. Diagnosticul diferenial se face printr-un examen minuios (inclusiv cu lupa), evideniind finele neregulariti ale marginilor i prezena punilor tisulare;

- plaga sfiat (care la nivelul pielii capului mbrac aspectul plgii scalpate) se produce prin aciunea tangenial sau n unghi ascuit a corpului contondent, cu desprinderea tegumentului sub form de lambouri cu diferite dimensiuni;

- plaga mucat este urmarea strivirii tegumentului ntre arcadele dentare ale unui animal slbatic, animal domestic sau om. Lipsa de substan care o caracterizeaz i potenialul septic (mai ales n cazul mucturii de om!) pot duce la o prelungire semnificativ a duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare. Forma i dimensiunile sale, precum i caracteristicile urmelor lsate de dini, pot ajuta la stabilirea etiologiei plgii mucate. Mai mult, n cazul mucturilor de om este posibil identificarea agresorului pe baza amprentei dentare (aa-numita marc mucat).

Plaga nepat este produs de corpuri neptoare, prin aciunea simultan de compresiune i de ndeprtare lateral a esutului (aciune de pan), fr a se produce, aadar, lips de substan.

Aspectul su morfologic este n funcie de diametrul agentului vulnerant, de forma sa pe seciune i de caracteristicile esutului penetrat.

- Orificiul de intrare se prezint ca o plag punctiform, rocat, uneori greu vizibil (n cazul n care este produs de obiecte neptoare de calibru redus - ac) sau ca o plag atipic, sub form de butonier (n cazul n care acioneaz obiecte cu diametru mai mare - urubelni). Prezena unghiurilor rotunjite o difereniaz de plaga tiat-nepat (care are cel puin un unghi ascuit, determinat de aciunea marginii tioase). Alteori este necesar diagnosticul diferenial cu plaga mpucat (care ns prezint lips de substan i, n cazul tragerilor de aproape, prezint factori suplimentari ai mpucrii).

Diametrul orificiului de intrare nu d relaii precise despre diametrul agentului vulnerant; de obicei este mai mic, datorit retraciei tisulare.

- Canalul plgii nepate permite stabilirea direciei de aplicare a loviturii, ns trebuie avut n vedere posibilitatea alunecrii i devierii pe un os ce se interpune pe direcia loviturii. Canalul poate fi unic sau ramificat (n cazul extragerii incomplete a obiectului neptor, urmat de reintroducerea sa pe alt direcie). Lungimea canalului nu d informaii precise despre lungimea obiectului neptor. Pe de o parte, obiectul poate fi introdus doar parial, caz n care canalul este mai scurt; pe de alt parte, chiar dac agentul vulnerant ptrunde cu toat lungimea sa, canalul plgii poate fi mai lung (trebuie s avem n vedere comprimarea prilor moi n momentul lovirii, cu destinderea lor ulterioar).

- Orificiul de ieire este prezent facultativ (n cazul plgilor transfixiante), avnd, de regul, dimensiuni mai mici dect orificiul de intrare.

Plgile nepate pot leza vase mari, producnd hemoragii interne sau externe grave, potenial letale. Decesul poate surveni i ca urmare a unor complicaii septice; riscul infectrii cu tetanos este mai mare n cazul plgilor nepate (comparativ cu alte plgi), datorit condiiilor de anaerobioz create n interiorul canalului.

Plaga tiat este produs sub aciunea marginii tioase a diverilor ageni vulnerani (lam, brici etc.).

Aspectul su morfologic depinde de modul de aciune a instrumentului tietor. Distingem mai multe feluri de plgi tiate.

- Plaga liniar are aspect de linie dreapt sau arcuat, prezint margini net secionate (regulate); nu exist puni tisulare; dehiscen mare ntre buzele plgii; margini ascuite; nu se constat lips de substan.

Nu se pot face corelaii ntre lungimea plgii i lungimea lamei tioase (cu un corp tios de dimensiuni mici se pot face seciuni orict de lungi).

Profunzimea plgii depinde de gradul de ascuire a lamei, de intensitatea cu care aceasta apas asupra esuturilor i de particularitile segmentului anatomic lezat (prile moi de la nivelul gtului, abdomenului, feselor sau coapselor sunt mai facil de secionat, astfel nct plaga va fi mai profund).

Direcia de aplicare a loviturii poate fi dedus studiind aspectul morfologic al acestei plgi: capul (punctul de atac) prezint un unghi mai larg i o profunzime mai mare; corpul plgii are o profunzime ce scade treptat ctre coad (punctul terminal), unde plaga se termin n unghi ascuit, fiind superficial. Adeseori la acest nivel se deceleaz aa-numita codi - o excoriaie liniar pe direcia lungimii plgii.

- Plaga n lambou survine n situaiile n care corpul tietor acioneaz pe direcie oblic fa de tegument; dimensiunile lamboului epitelial depind de dimensiunile lamei.

- Plaga mutilant realizeaz secionarea (amputarea traumatic) a unui segment anatomic (nas, ureche, deget, chiar un membru n ntregime).

Ca i n cazul plgii nepate, plaga tiat poate leza vase mari, cu hemoragii masive consecutive i potenial deces. Secionarea nervilor determin tulburri neurologice n teritoriul de inervaie. Potenialul septic al plgii tiate este mai redus dect cel al plgilor contuze i nepate.

Plaga tiat-nepat este urmarea aciunii unui corp tietor-neptor (cu un vrf ascuit i cu cel puin o margine tioas). Denumirea de plag njunghiat, care mai este ntlnit ocazional n practica medical, tinde s devin un arhaism.

Direcia de aplicare a loviturii este perpendicular sau uor oblic fa de tegument, ceea ce face ca acest tip de plag s aib frecvent un caracter penetrant.

Aspectul lezional depinde de:

- caracteristicile lamei;

- numrul marginilor tioase;

- modul n care este acionat agentul vulnerant.

- Orificiul de intrare. n cazul existenei unei singure margini tioase (ex. cuit), plaga va avea form de sgeat, cu un unghi ascuit (continuat eventual cu o codi) i cu captul opus rotunjit. Existena a dou margini tioase (ex. i) confer plgii un aspect n butonier, cu dou margini ascuite (unul dintre ele posibil continuat cu o codi - pe direcia extragerii lamei). Dac exist mai multe margini tioase (ex. floret), plaga poate schia aspect stelat, cu mai multe unghiuri ascuite.

Marginile plgii sunt net secionate; lipsesc punile tisulare i exist dehiscen ntre buzele plgii. Afrontarea marginilor este posibil, ceea ce demonstreaz c nu exist lips de substan.

Dimensiunile plgii dau doar relaii orientative asupra dimensiunilor agentului vulnerant. Lungimea plgii este, de regul, mai mare dect limea lamei, deoarece n dinamica luptei ptrunderea i extragerea corpului tietor-neptor nu se face strict pe direcie perpendicular; de asemenea, ptrunderea oblic determin dimensiuni mai mari ale plgii comparativ cu lama agentului vulnerant. Nici grosimea lamei nu poate fi precizat, deoarece retracia tisular face ca dehiscena plgii s fie mai mare dect grosimea lamei instrumentului.

- Ca i n cazul plgii nepate, canalul plgii permite estimarea direciei loviturii, ns nu i determinarea lungimii lamei. Canalul poate fi mai scurt (introducere incomplet) sau mai lung (comprimarea prilor moi) dect lungimea lamei. i n cazul plgii tiate-nepate canalul poate fi unic sau, mai rar, multiplu (ramificat) - datorit extragerii incomplete i reintro-ducerii pe o alt direcie a agentului vulnerant.

- Orificiul de ieire lipsete de regul, canalul plgii fiind orb. El poate exista n cazul aciunii unor obiecte tietoare-neptoare lungi (sabie, floret) sau cnd lama strbate transversal un membru (mai ales cel superior).

Plaga tiat-despicat este produs de obiecte tietoare-despictoare (sap, topor, bard, secure, satr), care au efect lezional att prin aciunea marginii tioase, ct i printr-o aciune contuziv semnificativ (sunt obiecte grele, antrenate cu o energie cinetic mare).

Aspectul morfologic depinde de caracteristicile marginii tioase (lungime, grad de ascuire) i de intensitatea loviturii. Marginile acestui tip de plag sunt mult mai neregulate dect cele ale plgii tiate. n mod frecvent, adiacent plgii se gsesc echimoze sau excoriaii. Prile moi subiacente sunt strivite, distruse de aciunea contuziv. Adeseori se deceleaz n profunzime fracturi - liniare (care dau indicii despre lungimea marginii tioase) sau multieschiloase.

Plaga mpucat este produs sub aciunea proiectilelor (glon, alice); ea va fi studiat n detaliu n subcapitolul Armele de foc.

Importana medico-legal a plgilor

atest realitatea traumatismului;

n funcie de aspectul morfologic se poate stabili tipul de agent vulnerant care a produs plaga;

precizarea modului de producere a leziunilor (meca-nism activ/pasiv/compresiv, direcia loviturii etc.);

un numr mare de plgi atest caracterul intenionat al aciunii traumatizante;

dimensiunile plgilor permit doar estimarea dimen-siunilor agenilor vulnerani, nu i stabilirea lor cu exactitate, astfel nct identificarea agentului traumatic cauzator este foarte rar posibil;

aspectul morfologic permite aprecieri asupra vechimii plgilor (i, implicit, asupra datei evenimentului traumatic). Evoluia n cadrul vindecrii per primam este spre constituirea unei cicatrici n circa 7-8 zile; aceast cicatrice este iniial roz-roietic, devenind treptat alb-sidefie. Complicaiile septice prelungesc ns timpul necesar pentru vindecare; cicatricile dobndesc n acest caz aspecte particulare (hipertrofice, retractile etc.);

dat fiind importana aspectului morfologic al plgilor pentru precizarea elementelor susmenionate, medicul care face prima examinare a unei astfel de leziuni trebuie s consemneze minuios i complet toate constatrile sale. Aceasta este necesar cu att mai mult cu ct manoperele terapeutice (toaletare, excizia marginilor devitalizate, sutura, incizii suplimentare etc.) modific radical aspectul lezional. De asemenea, trebuie subliniat c sondarea digital sau instrumental a canalului plgilor nu este permis, deoarece i poate modifica forma sau lungimea, poate crea canale false sau poate mobiliza corpii strini de pe traiectul su; singura modalitate corect de examinare a canalului este disecia strat cu strat (intraoperator sau n cadrul autopsiei medico-legale);

gravitatea plgilor este, bineneles, mai mare dect cea a excoriaiilor. n cazul vindecrii per primam, durata ngrijirilor este de circa 8-9 zile, ns complicaiile septice o pot prelungi semnificativ. Caracterul penetrant al plgilor (mai ales al celor tiate-nepate i tiate-despicate) i lezarea viscerelor mari fac ca adeseori aceste leziuni s necesite mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, s pun viaa n primejdie sau chiar s determine decesul;

de multe ori plgile se produc n cadrul heteroagresiunilor; de aici importana lor deosebit pentru probarea tiinific a infraciunilor contra integritii corporale i contra vieii. Legistul trebuie s cunoasc i acele caractere morfologice care pledeaz pentru caracterul autoprodus sau accidental al plgilor, pentru a putea furniza informaii corecte organului judiciar.

1.4. MODUL DE DESCRIERE A LEZIUNILOR TRAUMATICE. IMPORTANA DESCRIERII CORECTE A ACESTORA.Din cele prezentate anterior rezult cu claritate c precizarea aspectului morfologic al leziunilor elementare este esenial pentru rezolvarea obiectivelor cercetrii medico-legale traumatologice (stabilirea realitii traumatismului, a tipului de agent vulnerant, a datei evenimentului traumatic, a mecanismului i modului de producere a leziunilor, a gravitii acestora etc.).

Descrierea leziunilor traumatice trebuie s fie, aadar, extrem de minuioas, cuprinznd, la modul afirmativ, toate datele culese de ctre medicul examinator prin intermediul celor cinci simuri.

De asemenea, aceast descriere trebuie s fie complet. Din punct de vedere medico-legal nu exist leziuni importante i mai puin importante; fiecare modificare posttraumatic este purttoare de informaii care se pot dovedi utile n justiie, dac sunt interpretate n contextul tuturor datelor de anchet.

Metodologia descrierii corecte a leziunilor traumatice const n consemnarea urmtoarelor elemente:

Denumirea leziunii - n conformitate cu semiologia traumatologic. Se vor utiliza termenii medicali consacrai (eritem, echimoz, hematom, excoriaie, plag) i nu termeni echivoci (plag excoriat), cvasiarhaici (plag njunghiat) sau aparinnd vorbirii curente (vntaie, zgrietur, ran, cucui etc.).

Tipul particular de plag nu se precizeaz; faptul c o plag este contuz, nepat, tiat-nepat etc. trebuie s rezulte din surprinderea elementelor morfologice caracteristice (aspectul marginilor, dehiscena, prezena/absena punilor tisulare etc.).

Numrul leziunilor trebuie, de regul, precizat. Se admite descrierea global a leziunilor doar atunci cnd acestea sunt multiple, confluente, asemntoare morfologic i sunt situate n aceeai regiune anatomic.

Localizarea leziunilor va fi fcut cu precizie. Nu este suficient o simpl poziionare topografic (echimoz la nivelul braului drept, plag la nivelul abdomenului), ci este necesar detalierea acestei poziionri (pe faa extern, 1/3 medie, la nivelul hipocondrului drept), utiliznd, dac este nevoie, repere anatomice fixe din regiunea respectiv sau din apropierea ei (la 7 cm distal i extern de acromionul drept, la 10 cm cranial i lateral dreapta de ombilic).

Leziunile nu vor fi descrise haotic, ci trebuie urmat o anumit ordine, stabilit convenional: cranio-caudal (de sus n jos), dinspre anterior spre posterior i de la dreapta la stnga.

Forma leziunilor se descrie prin comparaie cu elemente geometrice (liniar, arcuat, rotund, ovalar, rectangular etc.), cu literele alfabetului (majusculele V, T, S etc.) sau cu alte obiecte sau semne uzuale.

Delimitarea leziunilor: se precizeaz conturul net sau imprecis (flu) al acestora.

Dimensiunile se apreciaz n uniti metrice (de regul cm). Leziunile liniare au o singur dimensiune (lungimea), ns pentru leziuni cu forme mai complexe este necesar precizarea mai multor dimensiuni (diametrul mare/mic, dimensiunile laturilor, lungimea fiecrei ramuri a unei plgi stelate etc.).

nclinaia (orientarea) surprinde raporturile pe care le are o leziune liniar (sau axul lung al unei leziuni) cu axul corpului sau cu axul unui membru. Din acest punct de vedere leziunile pot fi orizontale, verticale sau oblice; caracterul oblic trebuie precizat prin raportare la toate cele trei planuri (frontal, sagital i orizontal); de exemplu: oblic dinspre anterior spre posterior, dinspre extern spre intern i dinspre cranial spre caudal.

Direcia canalului lezional (orientarea sa spre profunzime) trebuie precizat, de asemenea, fa de toate cele trei planuri (frontal, sagital i orizontal). Se vor utiliza n acest sens datele rezultate din examinarea extern a orificiului de intrare sau eventualele informaii culese intraoperator. Subliniez nc o dat c nu este permis sondarea digital sau instrumental a canalului plgilor.n cazul examinrilor pe cadavru, precizarea direciei canalului se va face cu ocazia examenului intern, prin disecie strat cu strat.

Culoarea leziunilor (important mai ales n cazul echimozelor) trebuie consemnat, deoarece permite aprecierea vechimii lor.

Alte aspecte particulare ale diferitelor leziuni se pot dovedi a fi importante:

a) caracterul aderent sau uor detaabil al crustelor (inclusiv debutul de detaare la periferie);

b) caracteristicile marginilor plgilor (net secionate, neregulate, dehiscente, cu puni tisulare etc.);

c) aspectul unghiurilor de la capetele plgilor i eventuala lor continuare cu o codi;

d) lipsa de substan de la nivelul plgilor mucate, mpucate etc.;

e) aspectul fundului plgilor (anfractuos, cu esut de granulaie etc.);

f) caracterul umed (plasmoragie) sau aspectul sngernd (atest caracterul recent al leziunii);

g) aspectul subdenivelat (marc electric) sau supradeni-velat (hematom);

h) prezena semnelor de suprainfecie: depozite purulente (estimare cantitativ, culoare, miros etc.), creterea temperaturii locale a tegumentului, tumefierea adiacent, haloul hiperemic etc.;

i) alte aspecte caracteristice de la nivelul leziunii sau din vecintatea acesteia: particule metalice, cioburi, nisip, fragmente de vopsea, funingine, snge prelins . a. - fiind necesar localizarea precis a acestor elemente n raport cu leziunea.

n cazul persoanelor n via, trebuie descrise i eventualele tulburri funcionale constatate cu ocazia examinrii: impoten funcional a unui membru, limitare algic a micrilor, redoare articular; parestezii sau anestezii; paloare, tegumente reci, lipsa pulsului periferic etc. - sugestive pentru afectarea posttraumatic a unor elemente anatomice profunde (fracturi, entorse, luxaii, artroze, leziuni de nervi periferici, leziuni vasculare etc.).

Aceeai metodologie descriptiv se aplic i cu ocazia descrierii leziunilor organelor interne (decelate cu ocazia manoperelor chirurgicale de investigaie/tratament sau constatate la autopsia medico-legal).

IMPORTANA DESCRIERII CORECTE A LEZIUNILOR TRAUMATICE

Pentru persoana examinat consemnarea tuturor aspectelor lezionale survenite n urma unui eveniment traumatic este o condiie esenial pentru a putea obine n justiie repararea prejudiciului care i-a fost cauzat. Medicul examinator care trece cu vederea anumite leziuni, aparent lipsite de importan, i nu le consemneaz n documentele medicale ale cazului nu face altceva dect s-i priveze pacientul de anumite drepturi, pe care acesta nu le va mai putea valorifica n justiie.

La fel de important este descrierea corect a leziunilor traumatice i pentru medic, indiferent de specialitatea sa.

Realiznd o consemnare complet a leziunilor constatate, el se apr n fond pe sine nsui, deoarece nu va mai fi expus unor acuze legate de desfurarea superficial/neglijent a activitii sale.

De asemenea, va evita riscul de a-i fi solicitate daune din partea persoanei vtmate care nu a mai putut s-i valorifice drepturile n justiie.

Nu n ultimul rnd, n situaia medicilor de diverse specialiti chirurgicale, o descriere amnunit a aspectelor lezionale argumenteaz necesitatea unor intervenii chirurgicale radicale sau mutilante (splenectomie, nefrectomie, histerectomie, amputaie de necesitate etc.). n absena unor consemnri de acest gen (n protocolul operator sau n alte documente medicale), respectivul medic se expune unor acuze de malpraxis, fundamentate pe caracterul nemotivat al unor astfel de manopere chirurgicale.

Iat de ce putem afirma c descrierea corect a leziunilor traumatice constatate este nu numai o obligaie profesional i moral-deontologic a medicului, ci i un mijloc de a se proteja.

Pentru medicul legist informaiile referitoare la aspectul morfologic al leziunilor sunt, dup cum am vzut deja, eseniale. Concluziile medico-legale de calitate au la baz o descriere amnunit a leziunilor traumatice produse.

Situaii problematice apar atunci cnd examinarea la prima mn a acestor leziuni este fcut n mod nepro-fesionist, de ctre medici care nu respect regulile de descriere amintite mai sus. Documentele medicale vor cuprinde, n acest caz, doar o menionare sumar a ctorva dintre leziunile traumatice care i s-au prut mai importante medicului examinator - i nici acelea nu vor fi descrise corect.

i mai dificil devine examinarea medico-legal atunci cnd, din considerente terapeutice, leziunile traumatice au fost modificate chirurgical (toaleta plgilor, incizii chirurgicale care includ pe traiect plaga iniial, orificii de craniectomie care modific focarul de fractur etc.) sau cnd leziunile s-au vindecat pn la prezentarea la medicul legist. n aceste condiii, calitatea consemnrilor referitoare la aspectul lezional iniial este decisiv pentru interpretarea medico-legal subsecvent.

O descriere corect a leziunilor traumatice este, n ultim instan, extrem de important pentru nfptuirea actului de justiie. Consemnarea defectuoas a consecinelor posttraumatice este de natur a genera eroarea medico-legal i, indirect, eroarea judiciar. Informaiile cuprinse n diverse documente medicale (registre de consultaie, foi de observaie, scrisori medicale etc.) sunt importante mijloace de prob n justiie (prin filiera medico-legal), iar caracterul incomplet sau incorect al meniunilor cu privire la leziunile traumatice are repercusiuni grave asupra adevrului judiciar. Prin pierderea unui material probator important, se ajunge la situaii n care infractorul nu poate fi pedepsit proporional cu fapta sa sau scap chiar nepedepsit.

1.5. REACIILE GENERALE POSTTRAUMATICE ALE ORGANISMULUIIndiferent de natura lor, agenii traumatici produc, pe de o parte, efecte locale, concretizate sub forma leziunilor caracteristice (leziuni traumatice mecanice primare, arsuri, degerturi, marc electric); pe de alt parte, aceti ageni traumatici au impact i asupra organismului ca ntreg.

n anumite situaii, aciunea brutal a factorilor externi determin rapid decesul, fr ca mecanismele de aprare ale organismului s poat intra n funciune (ex. zdrobirea unui organ vital, intoxicaii supraacute, carbonizri etc.).

Alteori, ns, cnd intensitatea cu care acioneaz agentul traumatic este mai mic, organismul lupt, ncercnd s se adapteze la aciunea perturbatoare a factorului traumatic extern. Se produc o serie de reacii generale, care caracterizeaz starea de oc. Fenomenele nervoase, endocrine i hemodinamice complexe care survin n acest context necesit un interval de timp pentru a genera simptomatologia clinic a ocului. Iat de ce nu putem vorbi de oc atunci cnd ntre evenimentul traumatic i survenirea eventual a decesului intervalul este scurt, de ordinul minutelor.

Nu voi intra n amnunte legate de fiziopatologia ocului; voi reaminti doar c acesta evolueaz n mai multe stadii:

- stadiul I (simpato-adrenergic), denumit i oc compen-sat, n cadrul cruia organismul reuete, n prim faz, s fac fa aciunii perturbatoare a agentului traumatic.

- stadiul II (endocrin-ACTH-tiroidian), cu o component reacional hemodinamic i endocrin; acesta poate duce la deces atunci cnd mecanismele adaptative sunt depite sau poate trece n

- stadiul III, de recuperare i vindecare.

ocul se caracterizeaz printr-o serie de perturbri organice i funcionale:

- insuficien respiratorie acut, avnd ca substrat morfopatologic aa-numitul plmn de oc (cu o alternan de zone congestive, de staz, de edem, de atelectazie i de emfizem compensator);

- ulceraii gastro-duodenale (ulcere de stres), care sunt datorate tulburrilor circulatorii din submucoas, cu necrozri consecutive ale mucoasei i apariia de leziuni de tip eroziv la acest nivel;

- insuficien cardiac acut, aprut de obicei tanato-terminal, avnd drept cauz tulburri circulatorii miocardice acute;

- insuficien renal acut, cu modificri morfopatologice i histopatologice caracteristice (ischemie cortical, distrofii acute mergnd pn la necroz tubular);

- modificri sangvine: hipercoagulabilitate (fenomenul de sludge - nnoire), leucocitoz, eritrocitoz etc.

Lund n considerare etiologia ocului, putem vorbi de:

- oc traumatic mecanic (ex. multiple fracturi costale, de bazin, de oase lungi; multiple leziuni traumatice tegumentare, care fiecare n parte nu ar duce la oc, ns asociate pot determina oc traumatic urmat de deces etc.);

- oc hemoragic (ex. hematoame mari, care imobilizeaz o bun parte din sngele circulant; hemotorax; hemoperitoneu; hematoame retroperitoneale masive; rupturi de vase de calibru mediu etc.); rupturile vaselor mari determin deces prin hemoragii cataclismice, fr a mai fi timp pentru constituirea reaciei de oc;

- oc mixt, traumatic i hemoragic (ex. hematoame mari, formate n jurul unor focare de fractur);

- oc combustional (ex. arsuri pe suprafee extinse, dar care nu determin decesul imediat - cum se ntmpl n cazul carbonizrilor).

O form particular de oc este cel toxico-septic, aprut n urma complicaiilor septice care se nregistreaz prin suprainfectarea leziunilor traumatice primare (exemplul clasic fiind potenialul septic al arsurilor) sau prin stri toxico-septice (septicemie, bronhopneumonie etc.) care se dezvolt la persoane vulnerabilizate prin aciunea agenilor traumatici.

Situaii aparte de reacie general a organismului la aciunea agenilor traumatici ntlnim n cadrul intoxicaiilor. Modificrile morfofuncionale sunt extrem de diverse, depinznd de structura chimic i de modul de aciune ale fiecrui toxic n parte (acidoz/alcaloz, insuficien hepato-renal etc.).

n mod clasic, n cadrul traumatologiei generale sunt abordate i criteriile de difereniere ntre leziunile produse intra vitam i cele produse post mortem (reacia vital). Voi detalia acest subiect n cadrul capitolului IV - referitor la examinarea medico-legal a cadavrului.

3.1. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEDin considerente nu numai didactice, vom trece n revist n mod distinct:

A. Leziunile scalpului

B. Leziunile oaselor neurocraniului

C. Leziunile meningo-cerebrale.

Trebuie fcut meniunea c, dei descrierea lor este fcut separat, acestea nu apar izolate dect arareori, regula fiind asocierea a cel puin dou dintre aceste categorii lezionale.

A. LEZIUNILE SCALPULUILa nivelul esuturilor moi epicraniene putem ntlni oricare dintre leziunile traumatice primare, acestea mbrcnd ns un aspect morfologic specific, datorit particularitilor anatomice ale scalpului:

prezena prului cefalic;

vascularizaie bogat, de tip terminal;

contact intim cu calota cranian;

relativ mobilitate fa de oasele subiacente.

Leziunile fr soluie de continuitate (echimoza, hematomul) sunt mai greu de decelat, datorit prezenei prului. Ele apar la locul de impact, ns au o mare tendin de difuziune, astfel nct identificarea agentului vulnerant este rareori posibil; de asemenea, frecvent au un caracter confluent, ceea ce nu permite precizarea numrului de lovituri aplicate.

Infiltratele sangvine evideniate la autopsie pe faa intern a scalpului obiectiveaz aciunea unui agent traumatic. Ele trebuie ns difereniate de revrsatele sangvine aprute la nivelul muchilor temporali n cadrul strilor tanatoterminale sau n condiii de hipoxie sau anoxie. Acestea din urm sunt multiple, au dimensiuni mici, sunt strict subaponevrotice (fr a interesa ntreaga grosime a scalpului), sunt difuze (flu delimitate), dispar la fixare n formol, iar la examenul microscopic nu se deceleaz prezena fibrinei.

Datorit aciunii protectoare a prului, excoriaiile sunt rar prezente la nivelul scalpului. n schimb plgile (de orice tip) sunt frecvente.

Plaga contuz mbrac aspectul caracteristic al plgii plesnite, ale crei margini par nete la examinare superficial, pretnd la confuzia cu o plag tiat. Doar o examinare atent (inclusiv cu lupa) permite diagnosticul diferenial, demonstrnd prezena de fine neregulariti la nivelul marginilor, precum i existena punilor tisulare.

O leziune caracteristic este scalparea (plaga scalpat) - form particular de plag contuz, care se produce prin traciunea foarte energic a prului (prins, de exemplu, la o main rotativ), prin lovire tangenial sau n cadrul unei trri, cu detaare consecutiv a unei poriuni de scalp sub form de lambou. n evoluia acestui tip de plag sunt frecvente complicaiile septice (flegmon, abces, chiar gangrena scalpului) i cele trofice (necroze cu evoluie centripet, datorate ntreruperii circulaiei de tip terminal).

Plgile scalpului sunt extrem de hemoragice, datorit vascularizaiei bogate; n situaii particulare (victim prsit n stare de incontien, fr ajutor; tulburri de coagulare etc.) hemoragia dat de aceste plgi poate determina chiar decesul.

B. LEZIUNILE OASELOR NEUROCRANIULUIMorfologia fracturilor calotei i bazei craniului mbrac aspecte specifice, datorit particularitilor structurale ale neurocraniului:

- form ovoidal, cu ax mare antero-posterior, cu extremitatea posterioar mai mare;

- structura osoas continu (exceptnd gaura occipital);

- calota cranian, separat de baz prin planul care trece prin arcadele sprncenoase i prin protuberana occipital extern, are o grosime neuniform, cuprins ntre 2 i 6 mm; structura sa osoas este reprezentat de dou compacte (extern i intern), ntre care se afl diploe;

- baza cranian are numeroase reliefuri; prezint diploe doar n anumite regiuni. Ea este alctuit din zone cu rezisten mare (pe care liniile de fractur le vor ocoli) - aripile sfenoidale, stncile temporale, linia medio-occipital (nucal), zone care converg spre apofiza bazilar, care este centrul de rezisten maxim de la nivelul bazei craniene.

Clasificarea fracturilor craniene n:

a) fracturi directe;

b) fracturi indirecte;

c) fracturi mediate i

d) fracturi contralateraleare n vedere relaia existent ntre locul de aciune a agentului traumatic i locul unde se produce leziunea osoas.

a) Fracturile directe se produc la locul de aciune a agentului traumatic mecanic. Ele vor fi mai frecvente, aadar, la nivelul calotei craniene (care este mai expus), ns apar i la nivelul bazei (ex. mpucare prin orificiul bucal).

Fracturile directe se subclasific, n raport cu aspectul lor morfologic, n:

1. fracturi liniare

2. fracturi cominutive

3. fracturi dehiscente

4. fracturi orificiale

5. fracturi de tip particular (achierea, disjuncia sutural, explozia cranian etc.)1. Fracturile liniare se produc atunci cnd suprafaa de impact a agentului traumatic este mare (peste 16 cm2 ). Pot fi rectilinii sau curbe. n funcie de curbura pe care o are craniul la locul de aciune a agentului vulnerant, putem ntlni dou aspecte morfologice:

- fracturi meridionale: aciunea agentului traumatic are loc pe o zon cu o curbur mai puin accentuat; liniile de fractur iradiaz din polul de aplicare a forei;

- fracturi ecuatoriale: agentul acioneaz asupra unei zone cu o curbur mai accentuat (bos cranian); linia de fractur apare circular, situat n jurul punctului de aplicare a forei.

n cazul lovirilor repetate se pot produce mai multe linii de fractur. Succesiunea acestor lovituri poate fi dedus dup regula: O linie de fractur care se oprete n alt linie de fractur este produs ulterior acesteia.

2. Fracturile cominutive sunt, de regul, urmarea aciunii unui agent traumatic cu o suprafa de impact cuprins ntre 4 i 16 cm2. Aspectul morfologic este multieschilos, eschilele osoase fiind delimitate de mai multe linii dispuse n pnz de pianjen (rezultat al unirii unei linii ecuatoriale cu mai multe linii meridionale care pornesc din punctul de aplicare a forei).

Atunci cnd sunt denivelate (nfundate), eschilele osoase lezeaz n mod secundar meningele i encefalul subiacent.

3. Fracturile dehiscente se caracterizeaz prin faptul c ntre fragmentele osoase fracturate exist un spaiu liber, care poate avea aspect n jgheab sau n teras. Sunt urmarea lovirii cu ageni traumatici cu suprafa de impact mic (sub 4 cm2 ): topor, sap, rang, ciocan, alte corpuri cu muchii etc. Dat fiind faptul c aceste fracturi reproduc fidel forma i dimensiunile agentului vulnerant, ele permit frecvent identificarea acestuia.

4. Fracturile orificiale se prezint sub forma unei lipse de substan osoas, determinat de strbaterea osului de ctre un agent vulnerant antrenat cu o energie cinetic mare (de regul un proiectil). Aspectul acestui tip de fractur permite stabilirea direciei din care s-a tras, iar dimensiunile sale dau informaii despre calibrul armei (vezi Armele de foc).

5. Fracturi de tip particular

- Achierea este determinat de aciunea tangenial a unui agent vulnerant, care desprinde compacta extern i o parte din diploe; nu intereseaz ntreaga grosime a osului. Din studiul aspectului ei morfologic se poate deduce direcia de lovire, iar uneori se poate identifica agentul traumatic.

- Disjuncia sutural apare, de regul, n mecanismele compresive sau n lovirea capului fixat. Poate fi izolat sau asociat cu o fractur liniar sau cominutiv adiacent.

Trebuie inut cont c la examinarea cadavrului se pot decela disjuncii suturale care nu sunt produse prin aciune traumatic mecanic (ex. la cadavrele carbonizate, la cele refrigerate, consecutiv putrefaciei etc.).

- Explozia cranian este un aspect lezional incompatibil cu viaa, care survine n cadrul unor traumatisme de intensitate mare (compresiune puternic n dou planuri dure, lovire cu obiecte grele asupra capului fixat pe un plan dur, precipitare de la nlimi mari cu impact n vertex, mpucare de aproape sau cu eava lipit etc.).

Craniul apare deformat, neregulat; scalpul poate s rmn ntreg, ns la palpare se percep numeroase eschile osoase (senzaie de sac cu nuci).

b) Fracturile indirecte apar la distan de locul de impact, fiind mai frecvent ntlnite la baza craniului.

n cazul deceleraiilor, ele iradiaz din focarul de fractur direct (de la calo