Managementul perioperator al pacientului cu insuficienta hep

5454545454 Timi[oara, 2005

INSUFICIENŢA HEPATICĂ

Caracterizarea afectării funcţionale a ficatului şiterminologia utilizată diferă, se pare, în funcţie despecialitatea medicală care este implicată.Gastroenterologia consideră că hepatita cronică esteo disfuncţie hepatică, dar şi o insuficienţă hepatică„ocultă”, în timp ce ciroza este prototipul pentruinsuficienţa hepatică cronică, compensată (stabilă) saudecompensată. Pentru decompensare ar exista uncorespondent în literatura anglo-saxonă în „acute-on-chronic liver failure”, adică o acutizare a insuficienţeicronice de organ.

În terapie intensivă este cunoscut sindromul dedisfuncţii multiple de organ (MODS) care a înlocuitca terminologie pe cel de insuficienţe multiple deorgane şi sisteme (MSOF). Schimbarea determinologie a apărut tocmai pentru că terapiaintensivă utilizează ca unităţi de măsură pentru„insuficienţa de organ” valori paraclinice şi simptomesevere care în general impun protezarea artificială aacelui sistem de organe. Disfuncţia hepatică careapare în acest sindrom este considerată o disfuncţiehepatică acută întrucât apare pe un ficat anteriorindemn şi este determinată de o cauză care are im-pact sistemic şi asupra altor sisteme de organe (ex.infecţiile severe).

Insuficienţa hepatică acută este definită, în gen-eral, ca encefalopatia hepatică care complică o injuriehepatică acută. Termenul este utilizat de obicei pentrupacienţii cu insuficienţă hepatică fulminantă şisubfulminantă, dar şi pentru disfuncţia hepatică severăcare apare după rezecţiile hepatice majore. Uneorise utilizează termenul de insuficienţă hepatică acutăpentru encefalopatia care apare în perioada

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie «Carol Davila» Bucure[tiSpitalul Clinic de Urgen]\ Militar Central Bucure[ti

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENTULUI CUINSUFICIEN}| HEPATIC|

Dan Corneci

postoperatorie la un pacient cu boală hepatică stabilăca efect al anesteziei şi intervenţiei chirurgicale asuprafluxului sanguin hepatic. Semnele devin evidente abiaîn a doua sau a treia zi postoperator (Wiklund).

Pacientul cu disfuncţie sau insuficienţă hepaticăcronică (hepatită cronică sau ciroză) este deseorisupus unor intervenţii chirurgicale pentru alte afecţiunidecât cele din sfera hepato-portală. Evaluarea atentă,pregătirea preoperatorie, tehnica anestezică şi terapiapostoperatorie sunt determinante în evoluţiapacientului, altfel grevată de o rată crescută amorbidităţii perioperatorii. Şunturile porto-sistemicesunt intervenţii adresate direct consecinţelor afecţiuniihepatice avansate şi au o serie de particularităţi şiriscuri diferite de celelalte afecţiuni intraabdominale.Cu totul particulare sunt intervenţiile de rezecţiehepatică pentru tumoră pe ficat cirotic şi intervenţiilechirurgicale pentru transplant hepatic. Acestea seefectuează în centre specializate şi presupun dotaretehnică şi abordare anestezico-chirurgicală deosebită.

Insuficienţa hepatică acută, cu entităţile salefulminantă şi subfulminantă, contraindică orice alt tipde intervenţie chirurgicală în afară de transplantulhepatic. Terapia intensivă de stabilizare a funcţieihepatice şi a tuturor disfuncţiilor de organ asociateimpune deseori protezarea de organ, inclusiv suportartificial hepatic.

1. INSUFICIENŢA HEPATICĂ CRONICĂBoala hepatică avansată („advanced liver dis-

ease”) trebuie abordată ca o afecţiune sistemică carecuprinde multiple organe şi sisteme şi care în moduzual se manifestă sub forma cirozei hepatice. Cirozapoate fi stadializată în funcţie de gradul hiperplazieifibronodulare şi a punţilor de fibroză. Primul aspecthistopatologic se datorează efortului ficatului de arepara injuria hepatocelulară, în timp ce punţile defibroză caracterizează stadiile finale ale distrucţieihepatocelulare. În final suferinţa hepatică se manifestă

5555555555Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

prin funcţie de sinteză deficitară, colestază şi gradediferite de hipertensiune portală.

Pacientul cu afectare hepatică prezentăreprezintă o provocare pentru anestezist datorităcondiţiilor multiple care determină un răspuns anormalla agenţii anestezici, prezenţei disfuncţiilor multiple deorgane, debilităţii generale şi problemelor specificeasociate terapiei de substituţie şi transplantului. În plus,anestezia şi intervenţia chirurgicală pot precipita eleînsele insuficienţa hepatică acută. Rata morbidităţii şimortalităţii perioperatorii rămâne în continuarecrescută, în ciuda acumulărilor ştiinţifice din ultimelepatru decade.1,2

1.1. EVALUAREA PREOPERATORIE1.1.1. Anamneza, examenul clinic, teste de

laboratorPacientul fără boală hepatică cunoscută.Anamneza preoperatorie trebuie să includă

identificarea unor factori de risc pentru suferinţahepatică: transfuzii sanguine anterioare, tatuaje,consumul de droguri, promiscuitate sexuală, istoricfamilial de icter sau boală hepatică, istoric de ictersau febră după o anestezie anterioară, consum dealcool, medicaţie potenţial toxică.

La examenul clinic obiectiv trebuie urmăritesemnele sugestive pentru boala hepatică: oboseală,prurit, icter, modificarea dimensiunilor abdomenului,eritem palmar (eminenţe tenare, hipotenare), steluţevasculare, circulaţie colaterală superficială,teleangiectazii, splenomegalie, ginecomastie şi atrofietesticulară la bărbaţi. Este controversat screening-ulpreoperator prin teste funcţionale hepatice alpacienţilor fără boală hepatică cunoscută.

Pacientul cu boală hepatică cunoscută.În cazul acestor pacienţi se vor urmări prezenţa

unor semne de gravitate specifice cirozei hepatice dec-ompensate precum icterul, ascita, tulburările decoagulare sau encefalopatia şi se vor lua măsuri decorectare a lor. Se vor avea în vedere, de asemenea,prezenţa şi gradul varicelor esofagiene, funcţia renală,starea de nutriţie, statusul hemodinamic şi respirator(circulaţie hiperdinamică cu tendinţă la hipotensiune,hipoxemie).

Testele de laborator pot fi grupate în testeparenchimale, mezenchimale şi de colestază. Serecomandă ca utilizarea lor preoperator să se facă cuun scop precis: de diagnostic, în cazul suspiciunii desuferinţă hepatică sau de evaluare a gravităţii bolii.

1.1.2. Evaluarea pacientului cu boală hepa-tică avansată

Hipertensiunea portală este rezultatulhiperplaziei fibronodulare şi fibrozei în lobulii hepatici.

Presiunea normală în sistemul venos portal se situeazăîntre 3-6 mm Hg, hipertensiunea portală fiind definităla creşteri peste 10 mm Hg.

Creşterea presiunii venoase determină congestiaorganelor tributare venelor splanhnice (intestin subţire,colon, splină). Splenomegalia va determina capturatrombocitară şi are risc de ruptură în cazul traumeiabdominale. Drenajul venos accesor din diafragm,mediastin şi esofag se transformă şi determină apariţiavaricelor esofagiene şi a gastropatiei pe măsuracreşterii presiunii venoase portale. Poate aparevasculopatie la nivelul colonului, cauză de hemoragiedigestivă inferioară şi agravare a encefalopatiei.

Complicaţia cea mai importantă a hipertensiuniiportale este reprezentată de hemoragia acută dinvaricele esofagiene, care este asociată cu o rată amortalităţii de peste 30%, în funcţie de stadiul deevoluţie al bolii hepatice.3 Varicele sunt fie izolate lanivelul joncţiunii gastro-esofagiene, fie comunică cuvenele fundice gastrice. Riscul de sângerare secorelează strict cu presiunea din varice, hemoragiaprin ruptura variceală putându-se declanşa la presiunimai mari de 12 mm Hg. Ritmul de apariţie de novo avaricelor esofagiene este estimat la 6%/an la unpacient cu ciroză hepatică stabilă.

Tromboza venoasă portală este o altă complicaţiea hipertensiunii portale de durată care se manifestăclinic prin deteriorarea bruscă a funcţiei hepatice.

Tabelul1. Gradele trombozei portale.

Gradul trombozei Vena portă Vena mezentericăportale superioară

1 < 50% ocluzie Minim2 > 50% ocluzie Minim3 Tromboză completă Tromboză proximală4 Tromboză completă Tromboză pe toată

lungimea

Hipertensiunea portală determină apariţia asciteişi a efuziunilor pleurale, dar şi a comunicării cuvascularizaţia pulmonară (sindromul hepato-pulmonar).

Ascita. Hipoalbuminemia şi hipertensiuneaportală acţionează conjugat în apariţia ascitei şihipovolemiei intravasculare. Acestea determinăhiperaldosteronism secundar cu retenţie de apă şisodiu şi excreţie de potasiu. Rezultă alcalozămetabolică hipopotasemică, edeme generalizate(anasarcă) şi ascită progresivă .2

Mecanismele formării ascitei sunt pe de o parteobstrucţionarea drenajului limfatic al parenhimului decătre distrugerile arhitecturale intrahepatice şi, pe dealtă parte, alterarea homeostaziei apei şi sodiului. Ungradient al abuminei ascită-spaţiu intravascular >1 estesugestiv pentru o cauză hepatică a formării ascitei.

5656565656 Timi[oara, 2005

Ascita determină ascensionarea diafragmului cuscăderea capacităţii reziduale funcţionale, atelectaziebazală şi hipoxemie. Ascita în tensiune poate creştepresiunea intraabdominală cu scăderea întoarceriivenoase şi a fluxului sanguin renal. Peritonitabacteriană spontană apare la aprox. 10% din pacienţi.Este important să se facă diferenţierea între aceastaşi peritonita chirurgicală şi astfel să se evite olaparotomie cu efecte posibil devastatoare.2

Alcaloza metabolică înrăutăţeşte encefalopatiahepatică prin perturbarea difuziei moleculelor neio-nizate. Prin scăderea concentraţiei ionului de hidrogen,ionul amoniu (NH4

+), care este polarizat şi insolubil înlipide este convertit la amoniac (NH

3), care este neio-

nizat şi traversează lipidele membranare. Tratamentulconstă în administrarea de clorură de potasiu şi repleţievolemică efectuată cu precauţie. Alcaloza refractarăpoate fi corectată prin administrarea venoasă centralăde acid clorhidric diluat (0,1 N).2

Disfuncţia gastro-intestinală. Encefalopatiahepatică este asociată cu anorexie, greaţă, vărsături.Golirea gastrică este întârziată şi creşte riscul deregurgitare şi aspiraţie pe timpul inducţiei anestezice.Acest risc este amplificat de prezenţa asciteiimportante care determină creşterea presiuniiintraabdominale.

Pacienţii cu hipertensiune portală au un risc con-stant de hemoragie masivă din varicele esofagienesau gastrice, dar nu trebuie omisă nici posibilitateaunei sângerări datorate ulcerului peptic.2

Sindromul hepato-renal (SHR). Termenul desindrom hepato-renal este adesea utilizat pentru oricetip şi grad de insuficienţă renală care apare în prezenţaunei boli hepatice severe acute sau cronice, în absenţaunei patologii renale preexistente. Sindromul hepato-renal este un diagnostic de excludere în caredeteriorarea funcţiei renale pare să se datoreze unornefrotoxine necunoscute care nu sunt metabolizate şieliminate de către ficat. Se vor elimina: hipovolemia,nefrotoxicitatea medicamentelor, sepsisul şiglomerulonefrita.1,3,4

Factorul principal este scăderea fluxului sanguinrenal datorită vasoconstricţiei macrocirculaţiei şimicrocirculaţiei renale cauzată de factori neuro-umorali multipli: activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, activarea sistemului nervossimpatic, endotelinele, peptidul natriuretic. La pacienţiicu ascită masivă creşterea presiunii intraabdominalescade fluxul sanguin renal, dar sindromul a fostobservat şi la pacienţii fără ascită importantă.

Vasodilataţia sistemică este tulburareahemodinamică predominantă în hipertensiunea portalăşi insuficienţa hepatică acută. Reactivitatea vascularăeste scăzută în ciroză, la aceasta adăugându-se

acţiunea unor mediatori precum oxidul nitric,prostaciclina, glucagonul sau alterarea activăriicanalelor de potasiu. Vasodilataţia creşte fluxulsanguin regional în circulaţia splanhnică şi creşte com-pensator debitul cardiac. Presiunea arterială mediescade de obicei la 60-65 mm Hg şi se activează re-flex sistemul nervos simpatic. Rinichiul nu se poateadapta întrucât mecanismele de autoreglare acirculaţiei renale sunt funcţionale doar la presiuniarteriale medii peste 70-75 mm Hg. În aceste condiţii,tensiunea arterială medie scăzută este considerată unpredictor al supravieţuirii pacienţilor cu ciroză şiascită.

De fapt SHR este o formă specifică de nefropatievasomotorie caracterizată prin oligurie prerenalăseveră, sodiu urinar scăzut (<10 mEq/l) şi azotemieprogresivă - creatinină serică peste 1,5 mg/dl sauclearance-ul creatininei sub 40 ml/min.2,3,4 Rinichii suntnormali structural şi cel puţin în prima parte a evoluţieifuncţia tubulară este normală.

Criteriile de diagnostic stabilite de The In-ternational Ascites Club (1996) sunt:4

1. Boală hepatică cronică sau acută cuinsuficienţă hepatică severă şi hipertensiune portală

2. Rată scăzută a filtratului glomerular indicatăde creatinina serică >225µM sau clearance lacreatinină < 40 ml/min

3. Absenţa şocului, infecţiei bacteriene, apierderilor excesive de fluide (inclusiv hemoragiagastro-intestinală), tratamentului recent cu drogurinefrotoxice

4. Lipsa de răspuns susţinut după administrareade 1,5 l soluţie salină izotonă

5. Proteinurie <0,5 g/zi, fără date ecografice desuferinţă a tractului urinar

6. Criterii adiţionale care nu sunt necesarepentru diagnostic, dar sunt prezente în mod obişnuit:

a. Volum urinar <500 ml/zib. Sodiu urinar <10 mMc. Osmolalitatea urinară > osmolalitatea

plasmaticăd. Eritrocite urinare <50/câmpe. Sodiu seric <130 mMÎn practica clinică sunt întâlnite două forme de

manifestare catalogate de International Ascites Clubca:

• SHR tip 1: forma acută a SHR în careinsuficienţa renală apare spontan la pacienţii cu boalăhepatică severă şi este rapid progresivă. Prognosticuleste sever, cu mortalitate peste 80% în 2 săptămâni 4

• SHR tip 2: apare la pacienţii cu ascită rezistentăla diuretice. Insuficienţa renală apare lent, în câtevaluni, iar prognosticul este asemănător cu tipul 1, dardupă o perioadă de câteva luni de evoluţie.


Incidenţa exactă a SHR nu este cunoscută, darpare să fie de peste 40% la bolnavii cu ascită de peste5 ani. Factorii precipitanţi ai SHR includ infecţiabacteriană, în special peritonita bacteriană spontană,paracenteza cu volume mari fără substituţie plasmaticăcorespunzătoare şi hemoragia gastro-intestinală .3,4

Sindromul este observat în icterul obstructiv sever(bilirubină totală > 8 mg/dl) sau în insuficienţa hepatică.Sărurile biliare leagă endotoxinele din intestin, absenţalor permiţând accesul endotoxinelor în circulaţiaportală. Endotoxinele ajung în circulaţia sistemicădatorită incapacităţii funcţionale a celulelor Kupfferşi prin intermediul şunturilor porto-sistemice. Lanivelul rinichiului endotoxinele induc vasoconstricţierenală cu activarea intensă a retenţiei tubulare de sareşi apă.2

Necroza tubulară acută poate complicainsuficienţa hepatică independent sau concomitent cusindromul hepato-renal întrucât endotoxinele au şiefecte nefrotoxice directe. Ascita în tensiuneexacerbează disfuncţia renală prin creşterea presiuniiîn venele renale şi afectarea consecutivă a filtrăriiglomerulare. Hemoragia masivă din variceleesofagiene însoţită de şoc hemoragic este una dinnumeroasele injurii care pot induce necroză tubularăacută ischemică.2

În insuficienţa hepatică avansată BUN („bloodurea nitrogen”) rămâne scăzut (< 10 mg/dl), chiar înprezenţa hemoragiei gastro-intestinale sau insuficienţeirenale acute. Apare o deteriorare a ciclului hepatic alargininei care transformă urea în amoniac. Producţiade creatinină este scăzută la pacientul caşectic cuinsuficienţă hepatică, în această situaţie creatininaserică subestimând severitatea scăderii ratei de filtrareglomerulară. Acurateţea estimării ratei filtrăriiglomerulare şi a rezervei renale poate impunemăsurători ale clearance-ului creatininei.

Circulaţia hiperdinamică. Boala hepaticăseveră este caracterizată prin circulaţie hiperdinamicăcu rezistenţă vasculară sistemică constant scăzută,aceasta din urmă fiind exprimată în special la nivelulşunturilor arterio-venoase cutanate, tractului gastro-intestinal şi plămânilor. Pacienţii au tendinţa lahipotensiune arterială cronică. Rezerva circulatorieeste mică, astfel încât decompensarea şi şocul aparrapid odată cu hipovolemia, sepsisul sau infarctulmiocardic.2

Insuficienţa respiratorie. Sindromul hepato-pulmonar se referă la hipoxemia refractară lacreşterea fracţiei inspiratorii a oxigenului care aparela pacienţii cu insuficienţă hepatică avansată. Este ocomplicaţie rară, cauza acesteia fiind reprezentată deşuntul intrapulmonar din anastomozele arterio-venoase. O parte din pacienţi dezvoltă hipertensiune

pulmonară reactivă sau fixă.2 Incapacitatea de arăspunde la vasodilatatoare a fost recomandată caun criteriu de contraindicaţie a transplantului hepatic.Decompresiunea portală prin TIPS poate amelioraoxigenarea arterială şi scădea fracţia calculată aşuntului intrapulmonar. Pacienţii cu sindrom hepato-pulmonar care au supravieţuit transplantului hepaticau avut o perioadă lungă (până la 2 ani) până lanormalizarea hemodinamicii pulmonare.1

Ascensionarea diafragmului datorată ascitei şihipoalbuminemia predispune la efuziuni pleurale,atelectazii şi edem pulmonar. Riscul de aspiraţie creşteproporţional cu agravarea encefalopatiei hepatice.Aceşti pacienţi au risc crescut pentru complicaţiipulmonare perioperatoprii, în special pneumonii.2

Tulburările hematologice. În insuficienţahepatică cauzele coagulopatiei sunt diverse, rolul celmai important fiind ocupat de sinteza deficitară afactorilor de coagulare, în special a factorului VII.Cu excepţia factorului von Willebrand, toţi factorii decoagulare şi inhibitori ai coagulării sunt sintetizaţi înficat. Prelungirea timpului de protrombină reprezintăun marker al disfuncţiei hepatice şi un factor predictivindependent de risc perioperator. Trombocitopenia (50-75.000/mm3) este întâlnită în afectarea hepaticăcronică datorită hipersplenismului din hipertensiuneaportală, dar poate apare şi acut în hemoragiaimportantă sau coagularea intravasculară diseminată.Administrarea de masă trombocitară este necesarădacă hemoragia chirurgicală este evidentă şitrombocitele sunt sub 70.000/mm3. Deficienţa de fac-tor V este un marker pentru disfuncţia hepatică acută,utilizat după transplantul ortotopic de ficat.Disfibrinogenemia apare în insuficienţa hepaticăavansată şi presupune o disfuncţie a fibrinogenului,chiar dacă se află în concentraţie normală. Anemiaapare prin mai multe mecanisme: pierderi sanguineacute sau cronice, malnutriţie, supresia măduveihematogene. Alcoolismul cronic poate fi asociat cuanemie macrocitară.2

Disfuncţia nutritiv-metabolică. Malnutriţiadevine manifestă în ciroza avansată, clasa Child Cfiind asociată cu malnutriţie severă. Pacienţii dinaceastă categorie sunt hiperhidrataţi, hipermetabolicişi cu depleţie proteică. Sinteza proteică deficitarăconduce la malnutriţie proteică, hipoalbuminemie,presiune coloid-oncotică scăzută, toate având ca efectagravarea ascitei sau precipitarea edemului pulmonar.Pacienţii au un risc crescut de infecţii nozocomiale şioportunistice, de dehiscenţă a plăgilor chirurgicale,fistule şi escare, întrucât prin pierderea masei proteicesunt afectate mecanismele normale imune şi devindecare postagresiune. Pacientul cu boală hepaticăavansată are tendinţa la hipoglicemie, deoarece sinteza

5858585858 Timi[oara, 2005

de glicogen este deficitară, depozitele hepatice fiindastfel dependente de aportul exogen.1,2

Complicaţiile neurologice. Encefalopatiahepatică este cea mai importantă complicaţieneurologică a insuficienţei hepatice (amoniac arterial> 35 mg/dl), fiind determinată de peptide, mercaptanişi falşi neurotransmiţători (ex. octopamină, 5-hidroxitriptamină). Mecanismele encefalopatiei suntîncă în dezbatere, ipotezele fiind cresterea niveluluiamoniemiei, teoria “falşilor mediatori”(octopamină,tiramină) şi a transmiţătorilor inhibitori, şi teoriatransmisiei GABA-ergice. Factorii precipitanţi aiencefalopatiei hepatice sunt hipovolemia, hemoragiagastro-intestinală, intervenţia chirurgicală, infecţia (înspecial peritonita spontană bacteriană), alcalozametabolică hipopotasemică (amoniacul neionizat trecebariera hemato-encefalică), hipopotasemia, hipoxia,utilizarea de sedative, hipoglicemia, implantarea TIPSsau şuntul chirurgical.2,4 În ciroza alcoolică mai pot fiimplicate deficitul de tiamină, encefalopatia Wernickesau psihoza Korsakoff.2

În 1998 s-au definit trei tipuri clinice deencefalopatia hepatică: tipul A din insuficienţa hepaticăacută, tipul B care apare după TIPS sau şuntchirurgical şi tipul C din ciroza hepatică.5

Gradele encefalopatiei sunt parte integrantă înevaluarea prognosticului prin scorul Child-Pugh:

I. Confuz, somnolent, dezorientat spaţial, ideaţielentă, asterixis

II. Somnolent, răspunde lent, comportamentinadecvat, incontinenţă, asterixis marcat

III. Stupor, confuzie marcată sau comă carerăspunde la stimuli dureroşi

IV. Comă fără răspuns la stimuli dureroşi.

1.2. EVALUAREA RISCULUI ANESTE-ZICO-CHIRURGICAL LA PACIENŢII CUBOALĂ HEPATICĂ

Estimarea precisă a riscului operator la pacienţiicu boală hepatică cunoscută este încă dificil deefectuat, deoarece cele mai multe date provin din studiiretrospective relativ mici efectuate la pacienţii cuciroză supuşi intervenţiilor chirurgicale abdominale.

Hepatita acută este considerată a fi o contrain-dicaţie pentru chirurgia electivă. Această reco-mandare se bazează pe studii vechi care au înregistrato mortalitate de 9,5-13% la pacienţii icterici la carelaparotomia a reprezentat o modalitate integrată dediagnostic diferenţial.6

La pacienţii cu hepatită cronică riscul chirur-gical pare să se coreleze cu severitatea bolii evaluatăpe baza datelor clinice, biochimice şi histologice.Chirurgia electivă este considerată sigură pentrupacienţii cu hepatită cronică moderată asimptomatică

(vechea denumire: hepatită cronică persistentă).Pacienţii simptomatici cu hepatită cronică severă his-tologic au un risc chirurgical crescut, în special dacăsunt alterate funcţiile sintetică şi excretorie,hipertensiunea portală este prezentă sau se evidenţiazăla biopsie necroză în punte sau multilobulară. Pacienţiicu afectare histologică severă au o rată mai mare derecurenţă tumorală atunci când se efectuează rezecţiahepatică pentru carcinom hepatocelular.6

În contrast cu hepatita alcoolică, steatozahepatică alcoolică sau nonalcoolică nu reprezintă ocontraindicaţie pentru chirurgia electivă. În inter-venţiile de rezecţie hepatică mortalitatea este, totuşi,mai ridicată, la pacienţii cu steatoză moderată şi severă(peste 30% din hepatocite cu lipide). În orice situaţiese recomandă o perioadă de abstinenţă de la alcoolînaintea operaţiei pentru a evita complicaţiileperioperatorii ale alcoolismului: sevrajul, hepato-toxicitatea crescută a halotanului, posibilitatea apariţieitoxicităţii la dozele uzuale de acetaminofen utilizatepentru analgezia postoperatorie.6

Mortalitatea perioperatorie la pacienţii cu icterobstructiv a fost raportată ca fiind între 8-28%. Suntconsideraţi factori de risc hematocritul preoperator<30%, bilirubina serică >11 mg/dl (>200 µmol/l),obstrucţia malignă, azotemia, hipoalbuminemia şicolangita.6 Complicaţiile perioperatorii constau în:infecţii (colonizare bacteriană a tractului biliar,endotoxemie, imunodepresie), insuficienţă renală, ul-cer de stres, coagulare intravasculară diseminată,dehiscenţa plăgii.

Ciroza. Cele mai multe date asupra risculuichirurgical se referă la ciroză. Cea mai folosită metodăde evaluare a riscului pacienţilor cu ciroză este scorulChild-Pugh care apreciază riscul de deces peri-op-erator. Varianta originală a clasificării Child a fostaplicată pentru evaluarea riscului de deces alpacienţilor cu şunturi porto-sistemice pentruhemoragie din varicele esofagiene (Child şi Turcotteîn 1964). Studiile ulterioare au confirmat posibilitateaaplicării acesteia pentru evaluarea riscului de decesîn general în intevenţiile chirurgicale abdominale.

Tabelul 2. Clasificarea Child-Pugh pentru riscul perioperator alpacienţilor cu ciroză.2

Parametru A B CBilirubină (mg/dl) < 2 2-3 > 3Albumina serică (g/dl) > 3,5 3-3,5 < 3PT (sec > control) 1-4 4-6 > 6Encefalopatie (grad) Normal 1-2 (confuz) 3-4 (comă)Ascită Absentă Controlată Controlată

uşor dificilNutriţie Excelentă Bună ProastăRisc Minim Moderat SeverMortalitate 0-10% 4-31% 19-76%perioperatorie


Intervenţia chirurgicală electivă poate fi efectuatăcu riscuri minime la pacienţii Child A şi estecontraindicată la pacienţii Child C. În cazul pacienţilordin clasa Child B indicaţia operatorie trebuieindividualizată.

Contraindicaţiile pentru intervenţia chirurgicalăprogramată la pacientul cu boală hepatică sunt:2

• Hepatita acută virală• Hepatita alcoolică acută• Insuficienţa hepatică fulminantă• Hepatita cronică activă (simptomatică)• Ciroza hepatică clasa Child C• Coagulopatia severă: timp de protrombină cu 3

sec. peste normal, necorectabil, tromboc.<50.000/mm3

• Boli asociate: insuficienţa cardiacă congestivă,insuficienţa renală acută, hipoxemia

Hipoxemia severă (PaO2 < 60 mm Hg) asociatăbolii hepatice reprezintă o contraindicaţie relativăpentru intervenţia chirurgicală, cu excepţia trans-plantului hepatic la pacienţii cu sindrom hepato-pulmonar. Boala pulmonară cronică obstructivăprezentă la pacientul cirotic reprezintă un factor derisc pentru creşterea mortalităţii perioperatorii.6

Tipul intervenţiei chirurgicale poate fi un fac-tor determinant al disfuncţiei hepatice postoperatoriila pacienţii cu boală hepatică. La pacienţii cuhepatopatie avansată laparotomia comportă riscuri maimari. Laparotomia determină o reducere a fluxuluisanguin arterial hepatic mai mult decât chirurgiaextraabdominală, una din explicaţii fiind că tracţiuneaviscerelor abdominale poate determina hipotensiunesistemică reflexă ca urmare a dilatării vaselor decapacitanţă. Laparotomia scade fluxul sanguin la nivelintestinal (vasoconstricţie mezenterică) şi la nivel he-patic (hepatită ischemică).

Tabelul 3. Proceduri chirurgicale cu risc ridicat la pacientulcirotic, independent de clasificarea Child-Pugh.2

Intervenţia chirurgicală Riscuri şi complicaţiiIntervenţie chirurgicală Insuficienţă hepatică, mortalitatede urgenţă 25%Intervenţie chirurgicală Neovascularizaţie: sângerăriabdominală anterioarăBypass cardiopulmonar Coagulopatie severă şi sângerare,

mortalitate ridicatăIleostomă, colostomie Pierderi de lichid de ascităColecistectomie Hipertensiune portală, coagulo-

patie: hemoragie din patul veziciibiliare

Rezecţie hepatică pentru Hemoragie, insuficienţă hepaticătumoră

Studii limitate sugerează că chirurgia cardiacăeste asociată cu mortalitate ridicată la pacienţii cuciroză hepatică.7,8 Se recomandă ca la pacienţii cuciroză avansată şi boală cardiacă să se prefere

proceduri mai puţin invazive: angioplastie sau altetehnici moderne de revascularizare miocardică,valvuloplastie .9

Carcinomul hepatocelular este o complicaţie înevoluţia cirozei hepatice care a constituit mult timp ocontraindicaţie de rezecţie hepatică datorită mortalităţiipostoperatorii ridicate. Pacienţii din clasa A Child potfi operaţi cu rezultate bune în anumite condiţii deevaluare corectă preoperatorie a funcţiei ficatuluirestant. Se evaluează astfel capacitatea pacientuluide a suporta rezecţia prin evaluarea calităţii funcţieificatului restant (rezerva funcţională) şi se stabileşteamploarea rezecţiei în chirurgia tumorală. Imper-fecţiunile scalei Child sau scorului Child-Pugh de adiferenţia în cadrul clasei A ce pacienţi pot aveaevoluţie nefavorabilă au dus la dezvoltarea unor metodeimagistice şi de laborator suplimentare care săevalueze mai exact rezerva funcţională hepatică: testede clearance (cu aminopirină, verde indocianin,retenţia la bromosulftaleină, toleranţa la galactoză),teste funcţionale imagistice (Roz-Bengal, neogalactozilalbumină, galactozil albumină), volumetrie tumoralăşi hepatică .10 Metoda cel mai frecvent utilizată astăziîn lume pentru stratificarea riscului la pacienţii cuciroză şi rezecţie hepatică este dată de combinaţiatestului cu verde indocianin cu scorul Child-Pugh.

1.3. PREGĂTIREA PREOPERATORIEHipertensiunea portală. Strategiile de

tratament pentru hipertensiunea portală pot fi împărţiteîn trei categorii: prevenirea primară a hemoragiei,prevenirea secundară după un episod hemoragic an-terior (efectuate de gastroenterolog şi continuate înperioada perioperatorie) şi managementul hemoragieiacute.3

Varicele esofagiene sunt diagnosticate endoscopicşi controlate terapeutic prin terapie endoscopică desclerozare sau bandare cu inele de cauciuc. Ostrategie pentru controlul hemoragiei din variceleesofagiene include scleroterapie secvenţială, TIPS şitransplant hepatic. Pentru mulţi pacienţi aceastăstrategie trebuie să includă şuntul chirurgical, în spe-cial când se prevede un interval lung până la trans-plant. Devascularizarea eso-gastrică transabdominală,cu sau fără splenectomie, reprezintă o alternativăpentru pacienţii refractari la scleroterapie sau careau contraindicaţie pentru şunt. Şuntul intrahepaticporto-sistemic transjugular (TIPS) este utilizat din ceîn ce mai frecvent, în special la pacienţii propuşi pentrutransplant, întrucât decomprimă sistemul portal,diminuă ascita, scade riscul de sângerare din variceleesofagiene şi ameliorează la unii pacienţi sindromulhepato-renal.2 TIPS-ul a fost dezvoltat din 1980 cuscopul înlocuirii tehnicilor chirurgicale care erau

6060606060 Timi[oara, 2005

asociate cu morbiditate şi mortalitate ridicată. De altfel,şuntul chirurgical porto-sistemic nu este recomandatdecât în cazul pacienţilor clasa Child A. TIPS estemai sigur şi mai eficient când este utilizat electiv lapacienţii cu funcţie hepatică prezervată. Octreotidul,un analog al somatostatinei, a fost utilizat pentrucontrolul hemoragiei nonvariceale la pacienţii cugastropatie sau hemoragie din colon şi ar trebuiintrodus în strategia de urgenţă pentru controlulhemoragiei.1,3

Este evident că varicele esofagiene ruptenecesită un tratament preoperator prin metodele uzualeprezentate. Pentru varicele care au prezentat unepisod de sângerare, nu sunt însă date care să sugerezecă intervenţia chirurgicală ar creşte riscul hemoragieivariceale în perioada postoperatorie. Se recomandătotuşi evitarea hipervolemiei.6 Ghidurile curenterecomandă efectuarea de screening pentru variceleesofagiene la intervale regulate. Mărimea varicelorpoate fi diminuată prin terapia de lungă durată cu beta-blocante neselective (propranolol).1,3

Ascita şi edemele sunt rezistente la diureticelede ansă care exacerbează hipovolemia intravascularăşi hipopotasemia şi deteriorează perfuzia hepatică. Cutoate acestea diureticele de ansă sunt utilizate curezultate bune în combinaţie cu spironolactona careeste cea mai indicată în menţinerea diurezei cueconomisirea potasiului. Debutul efectului spirono-lactonei este totuşi lent (2-3 zile) şi poate determinahiperpotasemie la pacienţii cu insuficienţă renală .2

Spironolactona este benefică, în general, pentrupacientul cu boală hepatică avansată, dar datorităpotenţialului de a genera retenţie de potasiu în contextulinsuficienţei renale acute perioperatorii se recomandăîntreruperea sa cu 3-4 zile preoperator.2

Sodiul urinar va fi măsurat la pacienţii cu unrăspuns inadecvat la diuretice. Dacă excreţia de sodiueste mare, în ciuda terapiei diuretice adecvate, aceastasemnifică un aport prea mare de sodiu (restricţiatrebuie făcută la 60-90 mEq/zi). Excreţia urinară desodiu scăzută şi creşterea creatininei serice sunt semnede atenţionare pentru dezvoltarea unui sindrom hepato-renal. Pacienţii care nu răspund la doze mari dediuretice (spironolactonă 400 mg şi furosemid 160 mg)sunt consideraţi refractari la tratamentul diuretic.Dacă apar efectele adverse ale terapiei cu diuretice(azotemie, hiponatremie, encefalopatie) se va reevaluaacest tratament.3

În insuficienţa hepatică poate fi utilă drenareapreoperatorie a ascitei în tensiune. Aceasta va fibenefică prin scăderea presiunii diafragmatice cuconsecinţele sale, dar şi pentru evitarea evisceraţieipostoperatorii. Drenajul lichidului de ascită se va facecu precauţie pentru a nu induce hipovolemie acută,

hipotensiune şi injurie hepatică secundară. Drenareaa peste 5l de ascită poate determina tulburărihemodinamice şi alterarea funcţiei renale, complicaţiicare pot fi contracarate prin administrarea de albumină(8 g/1 l ascită).3,6

Encefalopatia hepatică. Vor fi trataţi factoriiprecipitanţi sau agravanţi ai encefalopatiei hepatice:restricţie proteică numai în cazul encefalopatieihepatice progresive, lactuloză, neomicină. Unul dincele mai eficiente tratamente ale encefalopatieihepatice este lactuloza care scade producţia şiabsorbţia de falşilor neurotransmiţători rezultaţi dinfermentaţia bacteriană colonică. Aceasta acidifiazăfecalele şi limitează difuzia amoniacului în circulaţiasplanhnică. Lactuloza este titrată prin administrări decâte 15-30 ml. Neomicina reprezintă a doua linie detratament. Se va asigura securitatea căilor aeriene şiintubaţie oro-traheală precoce. Flumazenilul poateameliora spectaculos encefalopatia hepatică, argumentpentru ipoteza GABA-ergică, dar nu se recomandăutilizarea acestuia de rutină.3 Utilizarea suportuluihepatic artificial şi eventualitatea transplantului he-patic ca soluţii terapeutice vor fi discutate ulterior.

Sindromul hepato-renal. Riscul apariţiei SHRla pacienţii cu boală hepatică avansată impune înprimul rând un management lichidian optim pentru aevita hipovolemia: o bună hidratare preoperatorie, chiarşi în intervalul de restricţie lichidiană din noapteapremergătoare intervenţiei (perfuzie cu ser fiziologic).Administrarea a 1500 ml albumină sau ser fiziologicpoate fi eficientă la pacienţii cu hipovolemie subclinică.Se vor trata, de asemenea, toţi factorii precipitanţi(hemoragia, sepsisul), se vor utiliza judicios diureticele.Rezultatele utilizării de dopamină, furosemid,fenoldopam sunt descurajante în privinţa preveniriiinsuficienţei renale perioperatorii.2 Pentru prevenireaapariţiei SHR la pacienţii care dezvoltă peritonităbacteriană spontană se recomandă administrarea dealbumină 20% 1-1,5 g/kgc timp de 1-3 zile sau 8 galbumină pentru fiecare litru de albumină drenat prinparacenteză. 4 Paracenteza cu volume mari şicorectarea volumului intravascular cu plasmăproaspătă congelată pot ameliora funcţia renală.Utilizarea judicioasă a diureticelor (efectul nefrotoxicapare la aprox. 20% din pacienţii cu ascită) înseamnăutilizarea dozelor minime eficiente, care să evite cadiureza să depăşească ritmul de reabsorbţie al asciteişi să se ajungă la hipovolemie. Se vor evitaantiinflamatoarele nesteroidiene şi aminoglicozidele,ultimele având riscul de a precipita necroza tubularăacută în aprox. 33% din cazuri, în comparaţie cupopulaţia generală în care riscul este de doar 3-5%.4

Tratamentul medical se adresează vaso-constricţiei renale indirect, prin creşterea rezistenţei


vasculare splanhnice: analogi de vasopresină(terlipresină), ornipresină, octreotid (analog desomatostatină) şi agonişti alfa-adrenergici (nora-drenalină) în combinaţie cu albumina ca plasma ex-pander. Presiunea arterială medie va fi crescută,astfel, la aprox. 85-90 mm Hg. Au mai fost studiatepe loturi mici de pacienţi misoprostolul (analog sinteticde prostaglandina E1), antagonişti de endoteline şi N-acetilcisteina. Terlipresina şi implantarea de TIPS aufost asociate cu cele mai bune rezultate.3,4 ÎntrucâtSHR este de fapt un indicator al deteriorării funcţieihepatice, decizia de a utiliza un vasoconstrictor artrebui să se bazeze pe posibilitatea reală de ameliorarea funcţiei hepatice, fie prin întreruperea consumuluide alcool, fie ca o punte spre transplantul hepatic.Dacă pacientul nu îndeplineşte aceste condiţii esteposibil ca tratamentul vasoconstrictor să aibă doarrolul de a prelungi evoluţia fatală într-un moment cândar fi fost indicate tehnici de îngrijire paleativă.4

Dializa convenţională care poate induce tulburărihemodinamice la unii pacienţi şi mai ales hemo-filtrarea continuă sunt metodele de control perioperatora funcţiei renale. Decizia de a institui suportul renaltrebuie să se bazeze pe posibilităţi realiste deregenerare hepatică, recuperare a funcţiei hepaticesau transplant hepatic. Dializa hepatică adăugatătratamentului farmacologic şi de suport renal poateameliora prognosticul pacienţilor cu SHR.

La pacienţii cu insuficienţă severă hepatică şirenală se poate impune transplantul combinat de ficatşi rinichi.1 Sindromul hepato-renal este împărţit clinicîn două tipuri distincte: un declin rapid în 2 săptămânia funcţiei renale (SHR tip I) sau o deteriorare renalăcare rămâne stabilă luni de zile (SHR tip II). În tipul Isoluţia ar fi transplantul hepatic, rareori posibil. Înaceastă situaţie hemodializa poate realiza puntea spretransplant.3

Tulburările de coagulare. Corectarea defici-tului de factor VII şi a timpului de protrombină prelungitse va face cu vitamina K sau plasmă proaspătăcongelată, rezultatul urmărit fiind timpul de protrom-bină cu cel mult 3 sec. peste normal.6 Administrareade trombocite va urmări ca cifra acestora preoperatorsă se situeze peste 100.000/mm3.6

Ineficienţa tratamentului la pacienţii cu boalăhepatică severă poate conduce la administrarea demai multe unităţi de plasmă cu posibilitateasupraîncărcării volemice.2 Pregătirea preoperatorie atulburărilor de coagulare constă în administrarea deplasmă proaspătă congelată şi crioprecipitat cu scopulnormalizării timpului de protrombină, a fibrinogenuluiplasmatic şi, dacă este posibil, dozarea factorilor VIIşi VIII. Dacă coagulopatia este pronunţată,administrarea de plasmă poate conduce la

supraîncărcarea volemică şi este necesară inserţiaunui cateter central pentru monitorizare. Incidenţacomplicaţiilor legate de inserţia cateterului estescăzută, timpul de protrombină crescut nefiind ocontraindicaţie. Coagulopatia poate fi monitorizatăglobal prin trombelastogramă în cazul intervenţiilorextensive de rezecţie hepatică sau a transplantuluihepatic.1

Corectarea deficitului nutriţional. Consensulactual este ca pacienţii cu boală hepatică avansată săprimească nutriţie enterală şi parenterală în perioadaperioperatorie. Aceasta va fi iniţiată preoperatordatorită consumului metabolic crescut din perioadapostoperatorie. Encefalopatia Wernicke la pacienţiicu ciroză alcoolică impune administrarea de vitaminaB1 preoperator. Gastrostoma percutană este contra-indicată la pacienţii cu ascită şi va fi evitată la pacienţiicu hipertensiune portală.1,6

În rezecţiile hepatice pe ficat cirotic sunt puţinestudii care indică mai puţine complicaţii postoperatoriila pacienţii cu suport nutriţional perioperator, dar fărăimplicaţii asupra ratei supravieţuirii pe termen lung.6,11

Măsuri generale. În general, se va evita lapacienţii cu boală hepatică avansată orice formă depremedicaţie anxiolitică şi sedativă. Personalul trebuieprevenit şi trebuie luate toate măsurile de prevenire atransmiterii hepatitei B de la aceşti pacienţi. Indicaţiade monitorizare invazivă cu scopul controlului adecvatal repleţiei volemice se va face mai rapid decât în altecazuri. Se va acorda atenţia corespunzătoaremenţinerii normotermiei perioperatorii.2

Deşi nu sunt studii prospective care să arateameliorarea prognosticului prin pregătirea preo-peratorie adecvată, ghidurile larg acceptate spun căchirurgia electivă este bine tolerată la pacientul cuciroză clasa Child A, posibilă cu pregătire preoperatorieadecvată la cei din clasa Child B (excepţii: rezecţiihepatice majore şi chirurgia cardiacă) şi contraindicatăla pacienţii cu ciroză clasa Child C.6

1.4. FARMACOLOGIA ANESTEZICE-LOR ÎN INSUFICIENŢA HEPATICĂ

Se poate afirma că ficatul şi anestezia se aflăîntr-o relaţie bidirecţională. Pe de o parte drogurileanestezice administrate pot să interfere cu meta-bolismul hepatic, pot scădea fluxul sanguin hepatic cuimportante implicaţii anestezice sau pot fi toxicehepatice. La rândul său, ficatul cu suferinţă cronicăsau acută determină un răspuns alterat la anesteziceleadministrate întrucât biotransformarea majorităţiianestezicelor utilizate se face în mare măsură în ficat.A ţine cont de aceste influenţe bidirecţionale înseamnăa administra o tehnică anestezică adecvată tipului şistadiului bolii hepatice respective.

6262626262 Timi[oara, 2005

Figura1. Protocol de evaluare preoperatorie a pacientului cu suferinţă hepatică.

PACIENT FĂRĂ BOALĂ HEPATICĂ CUNOSCUTĂ

ANAMNEZĂ Prezenţa factorilor de risc

Screening prin teste de laborator: controversat !

PACIENT CU BOALĂ HEPATICĂ CUNOSCUTĂ

EXAMEN CLINIC Semnele sugestive pentru boala

hepatică

Tulburări hematologice

Sindrom hepato-renal

Sindrom hepato-pulmonar

Circulaţie hiperdinamică

Disfuncţie nutritiv-metabolică

Encefalopatie hepatică

Hipertensiune portală

TRATAMENT/ PREGĂTIRE

PREOPERATOR

STABILĂ

AVANSATĂ

CHIRURGIE ELECTIVĂ


Figura 2. Protocol de management preoperator şi de evaluare a riscului la pacientul cu boală hepatică.

Hepatita acută

Hepatita cronică

Steatoza hepatică

Icterul obstructiv

Ciroza hepatică

Chirurgie electivă permisă (condiţii de siguranţă)

Chirurgie electivă permisă (risc crescut)

Chirurgie electivă permisă (condiţii de siguranţă)

Chirurgie electivă permisă (risc crescut)

Moderată (asimptomatică

Severă (simptomatică)

Uşoară

Moderată Severă

Intervenţie chirurgicală cu risc crescut

Amânarea chirurgiei elective până la normalizarea funcţiei

Chirurgie electivă cu riscuri minime

Contraindicaţie relativă pentru chirurgia electivă

Contraindicată chirurgia electivă

Coagulopatie (PT>3s) Trombocitopenie (<50.000) ICC, IrenA Hipoxemie severă

Child A

Child B

Child C

• Management perioperator volemic • Lactuloză • Antibioterapie • NU dopamină, manitol • NU de rutină drenaj biliar

Factori de risc

• Ascita: restricţie lichide, spironolactonă/furosemid, paracenteză+albumină

• Encefalopatia: lactuloză, condiţii precipitante, Nu sedative

• Coagulopatia: vit. K, PPC, crioprecipitat

Chirurgie electivă cu risc variabil

Tratament conservator: ascită, encefalopatie, coagulopatie

6464646464 Timi[oara, 2005

1.4.1. Efectele anesteziei asupra funcţieihepatice

Agenţii anestezici pot să interfere cu funcţiahepatică prin reducerea debitului sanguin hepatic, printoxicitatea directă asupra hepatocitului sau prinmodificarea activităţii enzimatice hepatice.

Efectele anesteziei asupra metabolismuluihepatic

Halotanul inhibă: consumul oxigenului din sintezaureei, gluconeogeneza, căile de îndepărtare a lactatului,sinteza proteinelor. În plus, halotanul şi anestezicelevolatile inhibă transformarea drogurilor prin efect di-rect asupra citocromului P450 şi glucuronil-transfe-razei, afectează metabolismul unor droguri, altereazăactivitatea citocrom c reductazei.

Efectele anesteziei asupra fluxului sanguinhepatic (FSH)

Mai multe elemente pot modifica fluxul sanguinhepatic în perioada perioperatorie. În primul rândintervenţia chirurgicală însăşi poate scade FSH cupână la 60%. Elemente de gravitate suplimentare suntintervenţia majoră în etajul abdominal supramezocolicla pacienţii cu rezervă funcţională hepatică redusă.Oxigenarea hepatică nesatisfăcătoare poate justificacreşterea transaminazelor după acest tip de intervenţii.

Ventilaţia controlată scade FSH datorită creşteriirezistenţei vasculare splanhnice. PEEP scade FSHprin creşterea presiunii venoase hepatice. Alcalozarespiratorie indusă iatrogen intraoperator reducedebitul sanguin hepatic şi trebuie evitată.

Pierderile sanguine importante, posibile în cazulunor intervenţii majore intraabdominale, pot influenţanegativ FSH. Circulaţia splanhnică nu face parte dinariile privilegiate în caz de insuficienţă circulatorie.Debitul sanguin portal scade astfel brutal, cucompensare insuficientă din partea circulaţiei arterialehepatice. Aceste perioade de hipotensiune necontro-lată intraoperatorie pot avea consecinţe ischemicehepatice grave, cu posibilitatea constituirii uneiinsuficienţe hepatice postoperatorii.

Toate anestezicele şi tehnicile anestezice carescad debitul cardiac scad proporţional FSH total, înspecial prin scăderea debitului sanguin portal.Oxigenarea celulei hepatice depinde în principal decomponenta arterială a circulaţiei hepatice care estecrescută în cazul scăderii fluxului în vena portă.Halotanul scade FSH mai mult decât alte anestezicevolatile, fiind singurul anestezic care nu permiterăspunsul compensator arterial la scăderea constantăa fluxului portal. Isofluranul creşte fluxul sanguin înartera hepatică (şi la 1 şi la 2 MAC) şi creşte FSHtotal. Deşi toate formele de anestezie scad FSH,necesarul de oxigen al ficatului este de asemenea

scăzut astfel încât metabolismul anoxic nu apare derutină.

Toate anestezicele, în special cele halogenate,scad fluxul sanguin hepatic total într-un grad legat dedoză. Acestea au potenţialul de a scade fluxul sanguinhepatic şi renal în funcţie de efectul lor pe circulaţiacentrală. Halotanul şi enfluranul care au şi efectinotrop negativ, pot scădeA fluxul sanguin hepatic cu30-50%.2 Intervenţii chirurgicale similare sunt asociatecu diferite grade de tulburări circulatorii când suntadministrate diferite tipuri de anestezie.

Rolul modulator al anesteziei în dezvoltareatulburărilor circulatorii hepatice şi al disfuncţieihepatice în timpul intervenţiei chirurgicale poate fi maiimportant clinic decât efectul unuia sau a altuianestezic per se. Indiferent de tehnica anestezicăfolosită se va urmări prezervarea debitului cardiac şia fluxului sanguin hepatic, scăderea ultimului fiindproporţională cu scăderea debitului cardiac.2

Hepatotoxicitatea anestezicelorHepatitele toxice apărute după actul anestezico-

chirurgical sunt rare, au un tablou clinic şi biologiccare nu poate orienta spre o cauză toxică decât prinexcludere.

Administrarea de agenţi inductori enzimaticiprecum barbituricele sau ketamina pot creşte producţiade metaboliţi reactivi. Stresul chirurgical poate fi unfactor inductor enzimatic, probabil prin creştereasecreţiei de cortizol. Utilizarea în perioada post-operatorie de analgetice, antibiotice etc. potenţialhepatotoxice poate favoriza apariţia unei hepatitemedicamentoase prin interferarea cu sistemele deprotecţie şi cu agenţii inductori enzimatici.

Dintre anestezicele care sunt utilizate în prezentdoar agenţii volatil halogenaţi sunt incriminaţi înhepatotoxicitatea perioperatorie. Halotanul esteanestezicul inhalator pentru care s-au adus suficienteargumente asupra hepatotoxicităţii sale. Hepato-toxicitatea anestezicelor volatile pare să fie în relaţiedirectă cu proporţia metabolizării hepatice: halotanaprox. 20%, enfluran 2%, isofluran 0,2%. Hepato-toxicitatea uşoară (creşteri uşoare şi tranzitorii aleenzimelor hepatice) este favorizată de hipoxie şi aparela aprox. 1 din 700 de cazuri.2

Necroza hepatică fulminantă are incidenţă dificilde evaluat (1:35.000 expuneri la halotan în USA în1966) şi mortalitate ridicată. Halotanul este volatilulimplicat cel mai frecvent („hepatita halotanică”), iarmecanismul pare să fie inducerea sensibilizării imunela acidul trifluoroacetic. Factorul de risc cel mai im-portant este reexpunerea la halotan într-un intervalmai mic de 2 săptămâni. Incidenţa hepatotoxicităţiideterminate de enfluran şi isofluran este mult mai mică,


dar trebuie ţinut cont că poate apare reactivitateîncrucişată între volatile (hepatotoxicitate la isoflurandupă un episod anterior de toxicitate la halotan) .2

Enfluranul suferă biotransformare hepatică înproporţie de 8,5% din cantitatea absorbită, fiindimplicat cu certitudine, dar şi cu frecvenţă mică înetiologia hepatitelor toxice. Isofluranul pare să nudetermine fenomene de hepatotoxicitate, bio-transformarea sa hepatică fiind sub 1%. Sunt citatetotuşi cazuri de hepatite postoperatorii inexplicabile şiatribute isofluranului. Studiile asupra unor agenţiinhalatori noi precum sevofluranul şi desfluranul nusunt încă insuficiente şi nu sunt edificatoare.

1.4.2. Biotransformarea hepatică asubstanţelor anestezice

Pentru a putea fi eliminate urinar sau biliardrogurile anestezice, în cea mai mare parte hidrofobe,sunt transformate hepatic în molecule hidrofile încadrul unor reacţii de oxido-reducere şi hidroliză (fazaI) şi de conjugare (faza II).

Activitatea enzimelor de biotransformare poateavea variaţii care ţin de factori genetici, vârstă,alimentaţie, sarcină. Există de asemenea variaţii legatede existenţa unor medicamente inductoare, care inducatât propriul metabolism, cât şi pe cel al altor substanţe.Mecanismul este variabil, cel mai frecvent fiind vorbade creşterea sintezei enzimelor implicate. Medi-camentele cel mai frecvent implicate în inducţiaenzimatică sunt: barbituricele, carbamaţii, anti-depresoarele triciclice, spironolactona, etanolul,fenitoina, rifampicina, ketamina, cofeina, nicotina.

Majoritatea anestezicelor sunt neionizate şisolubile în lipide, iar în ficat suferă biotransformareaîn metaboliţi activi sau inactivi care sunt excretaţi prinbilă sau urină. În insuficienţa hepatică este afectatclearance-ul medicamentelor prin mai multemecanisme: scade fluxul sanguin spre ficat, creştefracţiunea nelegată de proteine (hipoalbuminemie,acidoză), scade capacitatea enzimatică şi a sistemelorde transport care ar trebui să preia medicamenteledin sânge. În afectarea hepatică severă apar şiprobleme de farmacodinamică. Toate acesteconsiderente recomandă reducerea dozelor deanestezice cu 25-50%.2

Clearance-ul sistemic al anestezicului este datde suma clearance-urilor diferitelor căi de eliminare(hepatic, renal, pulmonar, digestiv). Clearance-ul he-patic permite clasificarea anestezicelor în trei categoriiîn funcţie de rata extracţiei hepatice şi de fracţialiberă.12

1. Anestezice cu Eh mică ( < 25%), puţininfluenţate de debitul sanguin hepatic, eliminareadepinzând aprox. 90% de activitatea enzimatică

periferică; fracţia liberă influenţează clearance-ulhepatic: thiopental, diazepam. De menţionat căinjectarea rapidă a thiopentalului determină o fracţieliberă peste 10% (extracţie hepatică mai mică), încomparaţie cu injectarea lentă în care fracţia liberăeste mai mică de 10%.

2. Anestezice cu Eh intermediară (25-60%) încare eliminarea depinde de coeficientul de extracţiehepatică şi de debitul sanguin hepatic: methohexital,ketamină, petidină, alfentanyl

3. droguri anestezice cu eliminare hepatică mareîn care Eh este de peste 60% şi depind mult de fluxulsanguin hepatic: fentanyl, morfină, pentazocină.

Agenţii anestezici a căror eliminare este depen-dentă de biotransformarea hepatică sunt: xilina, toatebenzodiazepinele, opioizii, curarele nedepolarizante(cu excepţia atracurium şi cisatracurium).

Thiopentalul este puţin influenţat de scădereamasei hepatocitare din ciroză, dar are acţiuneprelungită după o administrare unică în cazulhipoproteinemiei severe (creşte fracţia liberă).Metabolismul diazepamului şi midazolamului depindede sistemul citocromului P450, fiind astfel mai sensibilla disfuncţia hepatică decât metabolismul propofoluluişi lorazepamului care depind doar de glucuro-noconjugare. (Sladen ASA) Midazolamul arebiotransformare aproape exclusiv hepatică, fiind legatîntr-o proporţie mare de proteinele plasmatice (96-98%). Acţiunea sa este prelungită chiar în cazulcirozelor moderate, prin creşterea fracţiunii libere.Reinjectarea sau administrarea continuă va duce, caşi în cazul propofolului, dar într-o proporţie mai mare,la prelungirea imprevizibilă a efectului. Propofolul arepreponderent eliminare hepatică. Cu toate acesteautilizarea ca agent de inducţie anestezică nu areconsecinţe decât în cazurile cu ciroză avansată.2,12

Diminuarea debitului sanguin hepatic, care poateapare intraoperator în contextul unor pierderi sanguineimportante sau sub efectul anumitor droguri anestezice,poate avea ca efect prelungirea efectului unor droguricu rată de extracţie scăzută hepatică, cum sunt celedin prima categorie.

Alte anestezice au o fracţie liberă sau activăcrescută datorită hipoalbuminemiei din insuficienţahepatică şi dozele lor trebuie reduse cu 20-50%:tiopental, methohexital, diazepam. Hipoproteinemia areca implicaţii creşterea fracţiunii libere active adrogurilor, diminuarea extracţiei hepatice şi pre-lungirea duratei de acţiune.

Mai importante sunt însă drogurile anestezice dinultima categorie. Scăderea numărului de hepatociteare drept consecinţă eliminarea hepatică scăzută aacestor droguri, care depinde mult de coeficientul deextracţie hepatică. Astfel, fentanylul poate fi

6666666666 Timi[oara, 2005

readministrat, fie la intervale mai lungi, fie în dozemai mici, clearance-ul său în cazul cirozei putând firedus la jumătate. Efectul său este bazat intraanestezicpreponderent pe concentraţia sanguină a substanţei,apărută după fenomenul de redistribuţie din ţesuturi.Se poate spune că substanţele hidrofobe, cum estefentanylul, se comportă ca substanţe cu extracţie micăatunci când este diminuat fluxul sanguin hepatic,întrucât se pare că scade mai mult debitul sanguin înteritoriile intrahepatice sănătoase decât în şunturileporto-cave. Prezenţa şunturilor porto-cave saucolestaza reduc clearance-ul hepatic al drogurilor curată de extracţie mare, respectiv scade eliminareabiliară a drogurilor ce utilizează această cale.Alfentanylul este probabil morfinicul ale căruicaracteristici farmacocinetice sunt cel mai multmodificate de reducerea masei hepatocitare.Biotransformarea se face aproape exclusiv hepatic,fiind legat într-o proporţie crescută de proteineleplasmatice. Extracţia hepatică este de 30-50%,depinde de activitatea sistemului enzimatic alcitocromului P450 şi de debitul sanguin hepatic. Estede aşteptat ca acest drog să aibă un timp de acţiuneprelungit atunci când există o afectare hepatică severă,amputarea chirurgicală a unei porţiuni importante deţesut hepatic sau hipoproteinemie severă (creştefracţia liberă).

În cazul rezecţiilor hepatice majore există o seriede particularităţi care ţin de amputarea funcţionalătemporară a ficatului (manevra Pringle sau excludereavasculară totală) şi de diminuarea masei de celulehepatice secundară intervenţiei. În aceste situaţii sepoate considera că toate drogurile anestezice au odurată de acţiune prelungită, cu precădere celehidrofobe, dependente de coeficientul de extracţiehepatică şi de fluxul sanguin hepatic şi a căror acţiuneeste importantă nu numai imediat după injectareaintravenoasă, ci mai ales după redistribuirea dinţesuturi.

Succinilcolina asigură o intubaţie traheală încondiţii bune şi fără efecte secundare la pacienţii cuafectare hepatică. Colinesteraza serică sintetizată deficat scade doar în insuficienţa hepatică cronică severăşi nu în cea fulminantă. Utilizarea sa în intervenţiilepentru hepatectomie parţială nu comportă riscuri decâtdacă ar fi utilizată în administrare continuă, opţiunecare nu este recomandată.

Pancuroniul este puţin legat de proteineleplasmatice şi este metabolizat parţial în ficat. Timpiide înjumătăţire şi de eliminare sunt dublaţi la pacientulcirotic şi crescuţi într-o proporţie imprevizibilă lapacientul rezecat hepatic. Toate acestea contraindicărelativ drogul în intervenţiile chirurgicale la aceştipacienţi.

Vecuroniul are eliminare predominant hepatică,motiv pentru care este de aşteptat o prelungireimportantă postoperatorie a curarizării.

Atât în cazul pancuroniului, cât şi a vecuroniuluivolumul de distribuţie după administrarea iniţială estecrescut aproape dublu la pacientul cirotic, astfel încâtobţinerea unor condiţii optime de intubaţie trahealăimpune fie o doză mai mare, fie un timp de instalareprelungit. Dozele mai mari conduc însă la o prelungireimportantă a efectului.

Atracuriumul a fost recomandat ca miorelaxantulde elecţie în insuficienţa hepatică. Eliminarea sa esteindependentă de ficat, bazată pe degradareaplasmatică Hofmann. Totuşi sunt două elemente decare trebuie să se ţină cont şi în acest caz: volumul dedistribuţie crescut la cirotic şi existenţa unui metabolitdependent parţial de funcţia hepatică, laudanosina. Înprimul caz este de aşteptat o prelungire a timpului deinstalare a bocului muscular după doza iniţială, iar încazul laudanosinei la o prelungire a timpului derecuperare musculară după o rezecţie hepaticămajoră.

Anestezicele care se metabolizează în sânge in-dependent de ficat nu se acumulează, dar poate fianticipat un răspuns farmacodinamic alterat (tabel 4).

Tabelul 4. Anestezice independente de eliminarea hepatică.2

Anestezic MetabolizareSuccinilcolină Pseudocolinesterază

Esmolol Esterază eritrocitarăRemifentanyl Esteraze nespecificeAtracurium Eliminare Hofmann

Cisatracurium

1.5. TEHNICI ANESTEZICE1.5.1. Particularităţile anesteziei generale la

pacientul ciroticÎn inducţia anesteziei generale se vor lua măsuri

de prevenire a aspiraţiei: capul ridicat, secvenţă rapidăde inducţie, presiune cricoidiană. Pacientul va fipreoxigenat şi se vor administra 250-1000 ml lichideîn preinducţie (chiar dacă este oliguric) pentru apreveni scăderea presarcinii indusă de anestezice şide ventilaţia cu presiune pozitivă.2 Retenţia hidro-sodată care poate fi întâlnită perioperator la pacienţiicu ciroză creşte volumul de distribuţie. Farmaco-cinetica drogurilor anestezice sistemice este alteratăde prezenţa unui volum mare de distribuţie şi deeliminarea hepatică deficitară. Pot fi necesare dozemai mari de încărcare, dar durata de acţiune va fiprelungită. Doza pentru toate drogurile sedative va firedusă substanţial.

Metabolizarea extrahepatică a atracuriumului şicisatracuriumului recomandă utilizarea acestora deelecţie. Laudanozina, metabolit al acestora, se poate


acumula la pacienţii cu afectare hepatică, dar nu suntcitate cazuri de efecte secundare la om. Cazurile rarede apnee postoperatorie după utilizarea de succi-nilcolină pot avea explicaţie în nivelurile foarte scăzutede colinesterază plasmatică.

Toate anestezicele volatile scad mai mult sau maipuţin fluxul sanguin hepatic prin efectele lor centrale,efect care poate fi evitat printr-un managementhemodinamic corespunzător.

Hipercapnia peste 45 mm Hg scade fluxulsanguin portal şi trebuie evitată. Opioizii, cu excepţiaremifentanylului, se pot acumula în prezenţa disfuncţieihepatice. Propofolul îşi păstrează calitatea de drogcu acţiune scurtă, dar are efecte nedorite pentru unpacient cu tendinţa la hipotensiune: depresiemiocardică, inhibiţia tahicardiei reflexe, vasodilataţie.

Terapia intensivă intraoperatorie se adresează înprincipal hipoxemiei datorate ascitei şi şunturilorintrapulmonare, dar şi hemoragiei (tulburări decoagulare) şi oliguriei (nefropatia vasomotorie).

În cazul hepatectomiei parţiale la pacientul ciroticsau a transplantului hepatic problema principalăperioperatorie este reprezentată de riscul marehemoragic. Studiile din ultimii ani au arătat că la aceştipacienţi este indicată, dimpotrivă, restricţia lichidianăcu menţinerea presiunii venoase centrale la valori de6 mm Hg. În acest mod se evită congestia venelorsuprahepatice şi hemoragia care ar putea apare prinfenomenul de „back-flow” din vena cavă inferioară.

Problemele care pot apare în perioada post-operatorie imediată sunt: depresie respiratorie,hipotensiune, vărsături cu risc de aspiraţie. Serecomandă ca, în anumite situaţii, pacientul cirotic săfie menţinut postoperator pentru o scurtă perioadăventilat mecanic până la trezirea completă şi reversiaefectului anestezicelor. Complicaţiile care pot apareulterior în perioada postoperatorie sunt: hemoragia,oliguria, encefalopatia, insuficienţa respiratorie acută,sepsisul, evisceraţia şi insuficienţa hepatică acută.

1.5.2. Sindromul hepato-renal – particula-rităţi anestezice

Prezenţa sindromului hepato-renal impuneadministrarea cu atenţie a anestezicelor cu mecanismde eliminare renal:2

• Medicamente cu eliminare predominant renală:digoxin, peniciline, cefalosporine, aminoglicozide,vancomicină, ciclosporina A; doza de încărcarerămâne neschimbată, dar dozele de menţinere se reducdrastic.

• Medicamente cu eliminare renală parţială:pancuronium, pipecuronium, vecuronium, rocuronium,doxacurium, milrinonă, amrinonă, fenobarbital,aprotinină, acid aminocaproic, acid tranexamic; doza

iniţială este nemodificată, dar dozele de menţinere sereduc cu 30-50% sau se titrează în funcţie de efect

• Medicamente cu metaboliţi activi cu eliminarerenală: morfină, meperidină, diazepam, midazolam,pancuronium, vecuronium, nitroprusiat; acestemedicamente ar trebui evitate sau dozele reduse cu30-50% sau titrate.

Nefrotoxicitatea volatilelor nu trebuie neglijată laun pacient cu boala hepatică avansată, întrucât poatedeveni o altă cauză pe lângă cele prezentate deinsuficienţă renală acută. Enfluranul poate generaconcentraţii de fluoruri de 25-50 µM, care pot deveninefrotoxice în sinergism cu alte medicamente. Deşisevofluranul generează concentraţii mai mari defluoruri nu a fost raporată insuficienţa renală poliurică,probabil datorită prezenţei unui metabolism intrarenalal anestezicului. Datorită componentului A, cu efecterenale care rezultă din interacţiunea sevofluranului cucalcea sodată la un flux de gaze proaspete sub 2 l/min se recomandă evitarea fluxurilor scăzute şi chiarevitarea sevofluranului la pacienţii cu risc mare de adezvolta insuficienţă renală. Isofluranul şi desfluranulproduc cantităţi neglijabile de fluoruri, nefiind consid-erate nefrotoxice.2

1.5.3. Anestezia regionalăAnestezia regională are o serie de avantaje legate

de hepatotoxicitate şi prezervarea debitului cardiac,dar frecvent este contraindicată de prezenţatulburărilor de coagulare sau limitată de prezenţaascitei sau encefalopatiei. Anestezia regională poatescădea fluxul sanguin hepatic (FSH). Rahianesteziascade FSH în funcţie de nivelul blocului, ascensiuneala T4 scăzând FSH cu 20% (merge în paralel cuscăderea tensiunii arteriale sistolice).

Dacă nu există tulburări de coagulare şi pacientulcu boală hepatică este programat pentru o operaţieperiferică, se va face bloc regional de elecţie. Dacăexistă coagulopatie, anestezia regională estecontraindicată. Coagulopatia trebuie corectată oricumînaintea rahianesteziei sau anesteziei peridurale.

Utilizarea xilinei în anestezia regională sau înperfuzie continuă este grevată de riscul acumulării şitoxicitate sistemică la pacienţii cu boală hepaticăavansată (metabolitul său metilglicinexilidid poate fifolosit ca indicator al rezervei funcţionale hepatice).

Folosirea anesteziei/analgeziei epidurale seasociază cu o scădere a incidenţei şi severităţiidereglărilor fiziologice perioperatorii şi a morbidităţiipostoperatorii. În majoritatea cazurilor, analgezia/anestezia epidurală toracică cu anestezic localadministrat pe tot parcursul perioadei perioperatorii,cu începere înaintea stimulării chirurgicale şicontinuată 24-72 h postoperator, constituie un element

6868686868 Timi[oara, 2005

esenţial în ameliorarea evoluţiei postoperatorii.Avantajele cupării optime a durerii postoperatorii dupăchirurgia abdominală majoră sunt: scade incidenţacomplicaţiilor respiratorii şi cardiace, scade timpulnecesar pentru mobilizarea pacientului şi timpul derecuperare postoperatorie, scade incidenţa dureriicronice postoperatorii.13

Hematoamele epidurale simptomatice seasociază de obicei cu anticoagularea, disfuncţiahepatică cu coagulopatie şi/sau traumă pe parcursulplasării/îndepărtării cateterului. Anestezia/analgeziaperidurală continuă a devenit o tehnică acceptată înrezecţiile hepatice. Chirurgia hepatică poate determinatulburări ale coagulării în perioada postoperatorie, chiarşi la pacienţii cu coagulare normală preoperatorie.Acest lucru se poate întâmpla şi la pacienţii cu cirozăhepatică stabilă care sunt supuşi unor intervenţii majoreabdominale sau cardiace. Riscurile apariţiei hemato-mului epidural sunt legate de alegerea momentuluioptim al îndepărtării cateterului peridural. Acestea vorfi minime dacă se va aştepta normalizarea coagulăriisau se va administra plasmă proaspătă congelatăpentru normalizarea timpului de protrombină înainteaîndepărtării cateterului peridural.14,15,16

Blocul paravertebral continuu (cateter la niveltoracic) pare să fie o metodă analgezică utilă în cazuriselecţionate (analgezie unilaterală) pentru pacienţii cuafecţiuni hepatice care prezintă tulburări moderate decoagulare şi trombocitopenie.17

Managementul perioperator al pacientului cuciroză propus pentru transplant hepatic se face încentre specializate de chirurgie hepatică şi transplant.Selectarea candidaţilor pentru transplant hepatic seface pe baza pentru criteriilor UNOS (United Net-work for Organ Sharing).18

1.6. MONITORIZAREA POSTOPERA-TORIE

În perioada postoperatorie pacientul cu boală he-patică cunoscută va fi urmărit cu atenţie pentru iden-tificarea semnelor de decompensare hepatică (icter,ascită, encefalopatie). Evaluarea paraclinică printimpul de protrombină şi nivelul bilirubinei serice paresă fie metoda cea mai utilă. Se va ţine cont că biliru-bina poate creşte tranzitor în primele zile postoperatordupă intervenţii extensive, rezecţii hepatice, transfuziisanguine multiple, hemoragie importantă, instabilitatehemodinamică sau infecţie sistemică. Vor fi urmăriteatent funcţia renală şi homeostazia glucozei

2. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂHepatita acută cu icter şi coagulopatie, fără

encefalopatie hepatică este considerată hepatită acutăseveră, prognosticul fiind în general foarte bun.

Anumiţi pacienţi pot evolua spre insuficienţă hepaticăsau spre hepatită cronică.

Insuficienţa hepatică fulminantă (IHF) este unsindrom de hepatită acută severă complicată dedezvoltarea rapidă a encefalopatiei hepatice într-uninterval de 8 săptămâni de la debutul icterului, la unpacient fără istoric de suferinţă hepatică anterioară(definiţia originală din 1970 a lui Trey şi Davidson). Odefiniţie alternativă mai recentă (Bernau et al.)consideră ca insuficienţă hepatică fulminantă apariţiaencefalopatiei într-un interval de 2 săptămâni de ladebutul icterului. Pacienţii cu un debut insidios al ence-falopatiei la 8-12 săptămâni sunt clasificaţi cainsuficienţă hepatică subfulminantă (IHSF), etiologiamai frecventă fiind infecţiile virale şi reacţiile idiosin-crazice la medicamente. Această diferenţiere esteimportantă pentru că, deşi etiologia şi manifestărileclinice sunt similare, prognosticul este diferit.19,20,21

Etiologia insuficienţei hepatice acute este extremde variată: virală, medicamentoasă (fie dependentăde doză – acetaminofen, fie ca reacţie idiosincrazică),toxică, metabolică, boli sistemice (inclusiv sepsisul şiinfiltrarea neoplazică), tromboza de venă portă,insuficienţa cardiacă dreaptă, rezecţia hepaticăextinsă.19,20,21

Insuficienţa hepatică se dezvoltă ca urmare ainjuriei citotoxice (injurie directă) sau citopatice(mecanism imun). Histologic apare necroza hepato-citară, cu sau fără prezervarea arhitecturii hepatice.

2.1. TABLOU CLINICReperele clinice ale IHF sunt icterul, biochimia

hepatică alterată (în special transaminaze multcrescute) şi prin definiţie encefalopatia hepatică.Amploarea creşterii transaminazelor şi rata lor dedeclin nu modifică prognosticul pacienţilor.19 Lapacienţii cu recuperare spontană bilirubina serică şitimpul de protrombină se normalizează, în timp ce lapacienţii la care boala progresează nivelul bilirubineicontinuă să crească şi timpul de protrombină să seprelungească, deşi transaminazele scad. Rata crescutăa mortalităţii din IHF se datorează complicaţiilor:edemul cerebral, insuficienţa renală, sepsisul,disfuncţia multiplă de organe.

Encefalopatia diferenţiază IHF de hepatita acutăseveră, iar timpul acesteia de apariţie de la debutulicterului face diagnosticul diferenţial între IHF şi IHSF.Severitatea encefalopatiei evaluată prin grade de la 1la 4 (Scor Child-Pugh ) poate fluctua în fazele iniţiale.În cazul intoxicaţiei cu acetaminofen, encefalopatiaapare de obicei la 3-4 zile de la ingestie şi poateprogresa rapid spre stadiul 4 în 24-48 de ore. Alterareastatusului mental creşte riscul pneumoniei de aspiraţie,hipoxiei şi ARDS-ului.


Figura 3. Protocol de anestezie la pacientul cu ciroză hepatică

PRECAUŢIE

SE EVITĂ

NU SE ADMINISTREAZĂ/

SE ÎNTRERUPE

• Laparotomia • Intervenţii în etajul

supramezocolic

• Chirurgia cardiacă • Rezecţii hepatice majore

• Hemoragia importantă • Hipotensiunea de alte cauze • Alcaloză/acidoză respiratorie • Anestezicele halogenate (isofluran ?)

• Halotan, enfluran • Isofluran după hepatită halotanică • Antibiotice hepatotoxice

• Barbiturice • Spironolactonă • Alcool • Nicotină

Sedative preoperator

Morbiditate crescută

Scad FSH

Hepatotoxice

Inducţie enzimatică

ANESTEZIE REGIONALĂ

ANESTEZIE GENERALĂ

Intervenţie chirurgicală perifericăChirurgie abdominală, toracică

ANESTEZIE GENERALĂ + peridurală, bloc paravertebral etc.

DA

Coagulare normală ? trombocite 75-100.000 ? NU

Vit. K, PPC Crioprecipitat ± Trombocite

ANESTEZIA LA PACIENTUL CU CIROZĂ HEPATICĂ

7070707070 Timi[oara, 2005

Figura 4. Protocol de anestezie generală la pacientul cu ciroză hepatică.

INDUCŢIE Măsuri generale

Complicaţii: hemoragie, oligurie, encefalopatie, insuficienţă respiratorie, evisceraţie, sepsis, insuficienţă hepatică acută

MANAGEMENT INTRAOPERATOR

DROGURI ANESTEZICE

MANAGEMENT POSTOPERATOR

• Prevenirea aspiraţiei • Preoxigenare • 250-1000 ml ser fiziologic

• Tiopental (doză redusă cu 20-50% în hipoproteinemie)

• Propofol

• Hipoxemie • Hipotensiune • Hemoragie (coagulare) • Oligurie

• Succinilcolină (posibil recuperare prelungită)

• Atracurium, Cisatracurium (debut lent, posibil recuperare

Fentanyl Remifentanyl

Hipnoză

IOT

Analgezie

Curarizare

Inhalatorii

• Atracurium, cisatracurium • Efect prelungit: pancuroniu,

vecuroniu (reducere 30-50%)

Isofluran, Sevofluran + management hemodinamic corespunzător

Sindrom hepato-renal

Se evită sau titrare după efect sau doză redusă cu 30-50%: • pancuroniu, pipecuroniu, vecuroniu, rocuroniu • morfină, meperidină, diazepam, midazolam • sevofluran (NU fluxuri mici)

Semne de decompensare hepatică: icter, ascită, encefalopatie Paraclinic: PT, bilirubină, glicemie

Postop. imediat: depresie resp., hTA, vărsături cu risc de aspiraţie

)


Bazele fiziopatologice ale encefalopatiei hepaticesunt încă puţin înţelese şi multifactoriale: sunt impli-cate amoniacul, falşii neurotransmiţători, acizii graşicu lanţ scurt, benzodiazepinele şi acidul gammaaminobutiric. Electroencefalograma arată activitatecorticală lentă difuză şi unde ample cu 5-7 cicli/sec.La pacienţii cu encefalopatie grad 3-4 a fostidentificată activitate convulsivantă subclinicăexplicată prin excesul de glutamat excitator dinsistemul nervos central. Terapia profilactică cufenitoină reduce activitatea convulsivantă subclinică,dar scade şi edemul cerebral.19,20

Edemul cerebral este singura manifestareîntâlnită în IHF şi care este neobişnuită în IHSF şibolile hepatice cronice. Edemul cerebral nu reprezintăo consecinţă a encefalopatiei, mecanismul său fiindincomplet elucidat: distrugerea barierei hemato-encefalice cu acumularea moleculelor cu greutate micăşi pierderea capacităţii de autoreglare a fluxului cere-bral. Apare la 70-80% din pacienţii cu encefalopatiegrad 4, indiferent de cauza IHF şi reprezintă principalacauză de deces. Tomografia computerizată nu estefoarte utilă în diagnostic, monitorizarea presiuniiintracraniene cu ajutorul cateterului epidural fiindprobabil cea mai bună metodă de diagnostic şitratament pentru pacienţii cu encefalopatie grad 3 şi4 (edemul cerebral apare când presiunea intracranianădepăşeşte 30 mm Hg).19,20

Manifestările clinice tardive ale edemului cere-bral sunt hipertensiunea sistemică, postura dedecerebrare, hiperventilaţia, anormalităţi pupilare,convulsii, abolirea reflexelor de trunchi şi stopul cardio-respirator prin hernierea uncală.

Coagulopatia. Scăderea sintezei factorilor decoagulare este bruscă şi profundă. Factorul VII aretimpul de înjumătăţire cel mai scurt (4-6 ore) şi dozărileseriate ale acestuia au importanţă prognostică:imposibilitatea creşterii activităţii factorului VII peste25% prin administrarea de vitamina K, sugerează orezervă hepatică limitată. În unele centre europeneeste preferat factorul V ca element de prognostic:raportul factor VIII/factor V peste 30 este asociat cuun prognostic nefavorabil (factorul VIII este sintetizatîn endoteliul vascular şi este crescut în IHF). Prinalterarea sintezei şi a altor factori anticoagulanţi(proteina C şi S) sau a clearance-ului unor factori decoagulare activaţi, se poate ajunge la un tablouparaclinic asemănător coagulării intravascularediseminate.19,21

Tulburările metabolice. Hipoglicemia apare laaprox. 45% din pacienţii cu IHF prin depleţiadepozitelor de glicogen hepatic şi gluconeogenezădeficitară şi poate fi refractară la administrarea deglucoză.19 Alte tulburări metabolice sunt: hiponatremia,

hipopotasemia, hipofosfatemia, acidoza lactică,alcaloza respiratorie. Acidoza lactică apare târziu încursul evoluţiei, ca urmare a hipoxemiei tisulare, daracidoza metabolică este o problemă particulară înintoxicaţia cu acetaminofen, un pH sub 7,30 fiindasociat cu un prognostic prost.

Insuficienţa renală acută apare la 30-70% dinpacienţii cu IHF, ca rezultat al hipovolemiei, sepsisului,coagulării intravasculare diseminate sau efectuluinefrotoxic al drogurilor.

Deterioarea hemodinamică mimează sepsisul:debit cardiac mare cu hipotensiune prin rezistenţăvasculară sistemică scăzută, datorate endotoxinemieişi factorului de necroză tumorală. Scăderea presiuniiarteriale medii va determina scăderea presiunii deperfuzie cerebrală, în condiţiile în care presiuneaintracraniană creşte odată cu aprofundarea comei.Monitorizarea repleţiei volemice prin intermediulcateterului Swan-Ganz poate fi la un moment datsingura alternativă. Pot apărea tulburări cardiacedatorate tulburărilor metabolice şi electrolitice.

Complicaţiile respiratorii sunt reprezentate de:hipoxemie, hiperventilaţie, hipercapnie, alcalozărepiratorie. Hipoxemia este multifactorială: şuntintrapulmonar, sepsis, ARDS.

2.2. EVALUAREA PROGNOSTICULUIIHF

Supravieţuirea pacienţilor cu IHF se situează între40-80% şi depinde de mai mulţi factori: etiologie,vârstă, severitatea disfuncţiei hepatice, gradul denecroză hepatică, numărul şi natura complicaţiilor,durata de evoluţie a bolii.

Pacienţii cu encefalopatie gradul 2 au omortalitate de 30%, în timp ce cei cu encefalopatiegradul 4 au o mortalitate de 80%. Rata de supravieţuireeste mai bună când etiologia este hepatita cu virus Aşi intoxicaţia cu acetaminofen (40%), în contrast cualte etiologii, precum reacţiile idiosincrazice lamedicamente, toxice, hepatita B şi coinfecţie cu virusD, IHF idiopatică în care rata mortalităţii ajunge la80-90%.19,22

Biopsia hepatică poate confirma etiologiasuspectată şi poate determina gradul necrozeihepatocitare. Necroza peste 70% este asociată cumortalitate de aproape 90%, dacă nu se efectueazătransplantul hepatic.19 Biopsia poate fi periculoasă sauimposibilă în condiţiile alterării coagulării, o alternativăfiind biopsia transjugulară. Biopsia hepatică, fiindgrevată de riscuri, nu este obligatorie, dar este extremde utilă în evaluarea prognosticului şi luarea unei deciziiprecoce pentru transplantul hepatic.

Au fost concepute mai multe sisteme pentru aevalua prognosticul IHF, care trebuie, în acelaşi timp

7272727272 Timi[oara, 2005

să aibă calitatea de a identifica precoce pacienţiicandidaţi pentru transplant hepatic (tabel nr. 5).

Tabelul 5. Criteriile de prognostic utilizate în insuficienţahepatică fulminantă.19,20,21

Kings College Criteria• Intoxicaţia cu acetaminophen pH arterial < 7,30 (indiferent

de gradul encefalopatiei) sautoate trei din următoarele:- PT > 100 sec, creatininăserică > 3,4 mg/dl, encefalo-patie grad 3-4

• Alte cauze de IHF: PT > 100 sec, INR > 6,7(indiferent de gradul encefa-lopatiei) sautrei din următoarele: cauzănefavorabilă (non A, non B,reacţie idiosincrazică lamedicamente, hepatitahalotanică), icter > 7zileînaintea encefalopatiei, vârsta> 40 sau < 10 ani, PT > 50sec, bilirubina > 17,4 mg/dl

Criteriile Cliché Factor V sub 20% la indivizisub 30 ani sau factor V sub30% şi encefalopatie grad 3-4

Biopsie hepatică Necroză 70%

Se consideră că, în prezenţa unui criteriu King’sCollege pozitiv, mortalitatea este de 80% cu tratamentmedical, iar în prezenţa a trei criterii pozitive,mortalitatea este de 95%. Transplantul hepatic va filuat în considerare când rata de supravieţuire estesub 20%, deci când sunt îndeplinite criteriile King’sCollege.18,20,22

La acestea se mai adaugă: hipertensiuneacerebrală incorectabilă, scăderea prelungită a presiuniide perfuzie cerebrală, semne de herniere cerebrală,acidoză metabolică, gradul encefalopatiei , prezenţasepsisului, prezenţa disfuncţiei unui alt organ (ex.insuficienţa renală).

2.3. TERAPII SPECIFICE ÎN INSUFI-CIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ

Terapia IHF este suportivă, cu scopul acordăriide timp ficatului pentru regenerare. Tratamentul medi-cal specific este practic absent, dar administrarea deN-acetilcisteină în primele 12 ore de la intoxicaţia cuacetaminofen este un exemplu de tratament specific.

Terapia vizează, în general, aceleaşi linii desusţinere a funcţiei hepatice ca în insuficienţa hepaticăcronică, cu câteva particularităţi: tratamentul edemuluicerebral, terapii preventive sau suportive specificedisfuncţiei multiple de organe, utilizarea suportuluiartificial hepatic şi indicaţia precoce de transplanthepatic.

Măsurile generale suportive cuprind :10

• bilanţ hidric optim• tratarea agresivă a infecţiei (mulţi pacienţi cu

infecţie şi IHF nu dezvoltă febră sau leucocitoză)• se va evita medicaţia nefrotoxică (amino-

glicozide, antiinflamatoare nesteroidiene)• suport renal (hemofiltrare continuă veno-

venoasă)• prevenirea ulcerului de stres• corectarea coagulopatiei: vitamina K 10 mg/zi

timp de 3 zile (trial); plasma proaspătă congelată(PPC)sau crioprecipitatul se vor utiliza doar dacăapare o sângerare spontană sau este necesară oprocedură invazivă

• intubaţie traheală pentru prevenirea aspiraţieila pacienţii cu encefalopatie gr. 3-4

• suport nutritiv peste 1 săptămână de evoluţie:parenteral sau enteral (preferabil), cu glucoză, lipide,aminoacizi (preferabil aminoacizi cu lanţ ramificat);monitorizare atentă a glicemiei

• alte măsuri: insulină, glucagon, prostaglandinaE1, corticosteroizi

Edemul cerebral. Managementul optim aledemului cerebral presupune menţinerea echilibruluiîntre presiunea medie arterială (PAM), presiuneaintracraniană (PIC) şi consumul cerebral de oxigen,care este dependent de presiunea de perfuziecerebrală (CPP). Injuria ireversibilă a creierului aparecând timp de 2 ore PIC se menţine peste 30 mm Hg,iar CPP scade sub 40 mm Hg. Manitolul reprezintăterapia de elecţie, dar se va administra cu precauţiela pacienţii cu risc de insuficienţă renală. Dozele maride corticosteroizi nu şi-au dovedit eficienţa în edemulcerebral din IHF. Măsurile generale se referă laridicarea capului cu 30-40° şi evitarea tusei. Pot fiutile hiperventilaţia pentru a menţine PaCO2 la 30 mmHg, administrarea de fenitoin pentru prevenireaactivităţii convulsivante subclinice, thiopentalul pentrudiminuarea activităţii cerebrale şi limitarea leziunilorcerebrale ireversibile.10

Suportul artificial hepaticMetodele convenţionale de epurare renală

(hemodializa, hemofiltrarea etc.) şi-au dovedit oeficienţă limitată în ameliorarea encefalopatiei portaleşi mai puţin a prognosticului pacientului. Perfuziahepatică extracorporeală (ECLP) este superioarăacestor metode, dar nu suficientă pentru evoluţia petermen lung a pacientului. Transplantul hepatic a făcutca cercetările în acest domeniu să fie un timpabandonate, dar numărul mic de organe disponibile,precum şi rolul pe care l-ar putea avea suportul artificialhepatic în ameliorarea rezultatelor intervenţiilor pentrutransplant, au condus la o nouă etapă de reevaluare şidezvoltare a dispozitivelor de suport artificial hepatic


şi de utilizare a sistemelor hibride bazate pe culturi decelule hepatocitare.23,24,25,26

Scopul sistemelor de suport artificial esteeliminarea eficientă a toxinelor circulante. Sursaacestor toxine poate fi intestinul (amoniemia) sauficatul necrotic însuşi. Îmbunătăţirea statusului mentala fost criteriul uzual de apreciere a eficienţeisistemelor de suport artificial hepatic.

Hemodializa convenţională poate amelioraencefalopatia din insuficienţa hepatică fulminantă prinreducerea amoniemiei (utilizarea de membrane

semipermeabile) şi prin reducerea edemului cerebral,dar nu este modificat prognosticul pacienţilor.23,25

Pacienţii cu insuficienţă hepatică dezvoltă adeseainsuficienţă renală, fiind necesară instituirea suportuluiartificial renal. În această situaţie este recomandatăutilizarea metodelor de dializă continuă, proceduriledialitice standard determinând o distribuţieintercompartimentală a lichidelor organismului careagravează edemul cerebral (hemofiltrarea continuăveno-venoasă). Hemoperfuzia are utilitate parţială încoma hepatică, dar cu preţul unei rate ridicate a

INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ Fulminantă, subfulminantă

ENCEFALOPATIE EDEM CEREBRAL

TULBURĂRI METABOLICE

COMPLICAŢII RESPIRATORII

SEPSIS

INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ

TULBURĂRI HEMODINAMICE

COAGULOPATIE

TRANSPLANT HEPATIC

SUPORT ARTIFICIAL HEPATIC

MĂSURI GENERALE SUPORTIVE • bilanţ hidric optim • IOT (encefalopatie grad 3-4) • corectarea coagulopatiei (PPC, vit K,

crioprecipitat) • tratarea agresivă a infecţiei • se evită medicaţia nefrotoxică • hemofiltrare continuă veno-venoasă • prevenirea ulcerului de stres • suport nutritiv mixt peste 1 săpt. de

evoluţie, monitorizarea glicemiei • corticosteroizi

King’s College criteria

MANAGEMENT

TERAPIA EDEMULUI CEREBRAL/ENCEFALOPATIEI

TAM, PIC, manitol, lactuloză, neomicină

ICTER

EVALUARE

MODS

Figura 5. Protocol de evaluare şi management al pacientului cu insuficienţă hepatică acută

7474747474 Timi[oara, 2005

complicaţiilor: leucopenie, trombocitopenie,hipotensiune, embolie pulmonară.

Dispozitivele mai frecvent utilizate în practicaclinică sunt (Adham, Kaptanoglu, Voiculescu):Biologic-DT cunoscut şi ca Liver Dialysis Unit,Biologic-DTPF (filtrarea plasmei cu un adsorbantcare înconjoară membranele - „push-pull pheresissystem”), sistemul de reciclare cu adsorbantmolecular (MARS) - funcţionarea se bazează peipoteza legării de albumină a produşilor toxici şidispozitivul tip „all-in-one” Prometheus, carecombină plasmafereza, cu adsorbţia şi cu hemodializacu flux mare cu scopul eliminării tuturor deşeurilortoxice din organism.23,25

Indicaţiile pentru suportul hepatic trebuie săse bazeze pe criteriile de prognostic, care iau înconsiderare nu numai evoluţia nefavorabilă apacientului în absenţa unui suport artificial, ci şiposibilitatea ca pacientul să poată fi recuperat prinprocesul propriu de regenerare hepatocitară.Identificarea pacienţilor recuperabili este dificilăîntrucât nu există criterii clare de predicţie a posibilităţiide recuperare a funcţiei hepatice. Decizia de instituirea suportului hepatic, precum şi întreruperea acestuiapot deveni, astfel, dificile. Majoritatea studiilor suntorientate pe stabilirea criteriilor de instituire asuportului artificial, dar nici unul nu stabileşte când artrebui întrerupt acest suport.23,25

Sistemele de suport hepatic artificial actuale nupot fi o soluţie completă pentru complexitateatulburărilor din insuficienţa hepatică. Acestea potrealiza clearance-ul toxinelor, dar nu pot suplinisatisfăcător funcţiile de sinteză şi de regenerarehepatică.

Transplantul hepatic reprezintă singura metodăde tratament cu eficienţă dovedită în insuficienţahepatică acută. Supravieţuirea după transplant are orată de 50-90%, în funcţie de morbiditateapretransplant.10 O soluţie adaptată lipsei cronice deorgane disponibile este transplantul de lob hepatic dela pacient viu înrudit.

BIBLIOGRAFIE

1. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advancedliver disease. Crit Care Med 2004, vol. 32, no. 4 (Suppl.):106-115

2. Sladen RN. Anesthetic concerns for the patient with renal orhepatic disease. ASA Refresher Courses 2001, 29:213-228

3. Nietsch HH. Management of portal hypertension. J ClinGastroenterol 2005, 39(3): 232-236

4. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001, 49:729-737

5. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy:definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: finalreport of the working party at the 11th World Congresses ofGastroenterology, Vienna 1998. Hepatology 2002, 35:716-721

6. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease.Hepatology 1999, 29(6): 1617-1623

7. Klemperer JD, Ko W, Connolly M et al. Cardiac operations inpatients with cirrhosis. Ann Thorac Surg 1998, 65: 85-87

8. Kay JH. Surgical treatment of tricuspid regurgitation. Ann ThoracSurg 1992, 53: 1132-1133

9. Morris JJ, Hellman CL, Gawey BJ et al. Three patients requiringboth coronary artery bypass surgery and orthotopic liver trans-plantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995, 9: 322-332

10. Schneider Ph D. Preoperative assessment of liver function.Surg Clin N Am 2004, 84: 355-373

11. Fan ST, Lo CM, Lai ECS, Chu KM, Liu CL, Wong J.Perioperative nutritional support in patients undergoinghepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med1994, 331: 1547-1552

12. Ozier Z. Métabolisme hépatique des médicaments et agentsanesthésiques. In Viars P. Anesthésie-Reanimation Urgences.Université Paris VI-Médecins du Monde 1994: 1012-1024

13. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC. The role of epiduralanesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg 2003,238(5): 663-673

14. Matot I, Scheinin O, Eid A, Jurim O. Epidural anesthesia andanalgesia in liver resection. Anesth Analg 2002, 95: 1179-1181

15. Borromeo CJ, Stix MS, Lally A, Pomfret EA. Epidural catheterand increased prothrombin time after right lobe hepatectomyfor living donor transplantation. Anesth Analg 2000, 91:1139-1141

16. Cywinski JB, Parker BM, Xu M, Irefin SA. A comparison ofpostoperative pain control in patients after right lobe donorhepatectomy and major hepatic resection for tumor. AnesthAnalg 2004, 99: 1747-1752

17. Ho AMH, Karmakar MK, Cheung M, Lam GCS. Right thoracicparavertebral analgesia for hepatectomy. Brit J Anaesth 2004,93(3): 458-61

18. Krasko A, Desphande K, Bonvino S. Liver failure,transplantation and critical care. Critical Care Clinics 2003,19(2)

19. Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol2001, 33(3): 191-198

20. Lee WM. Medical progres: acute liver failure. N Engl J Med1993, 329(25): 1862-1872

21. Obaid Shakil A, Mazariegos GV, Kramer DJ. Livertransplantation: current management. Fulminant hepaticfailure. Surg Clin N Am 1999, 79(1): 77-108

22. Penko ME, Tirbaso DRN. An overview of liver transplantation.Advanced Practice in Acute & Critical Care 1999, 10(2): 176-184

23. Adham M. Extracorporeal liver support: waiting for the decidingvote. Am. Soc. of Artif. Intern. Org. Journ. Vol. 49(6), Nov./Dec 2003, p. 621-632

24. Maguire PJ, Stevens C, Humes HD, Shander A, Halpern NA,Pastores SM. Bioartificial organ support for hepatic, renaland hematologic failure. Critical Care Clinics vol. 16, no. 4,Oct. 2000

25. Kaptanoglu L, Blei AT. Current status of liver support systems.Clinics in liver disease vol 4(3), Aug. 2000

26. Voiculescu M. Sisteme suportive hepatice. In: Popescu I.Chirurgia ficatului. Editura Universitară “Carol Davila”,Bucureşti 2004: 981-991

Managementul perioperator al pacientului cu insuficienta hep

Documents

Transcript of Managementul perioperator al pacientului cu insuficienta hep