CALENDARUL DE VACCINARE 2009

• primele 24 ore : Hep B – in maternitate

• 2-7 zile : BCG – in maternitate

• 2 luni: DTPa – VPI, Hep B – simultan

• 4 luni : DTPa- VPI

• 6 luni : DTPa – VPI, Hep B – simultan

• 7 ani ( cls.I) :ROR

• 9 ani (cls. a IIIa) : VPI

• 14 ani (cls. a VIII) : dT

VACCINAREA IN SARCINA

virusuri vii 

• ROR – contraindicat

• VPO – se evita cand e posibil

• Varicelos – contraindicat

• Antiamaril ( pt. febra galbena) – contraindicat (exceptie: expunerea la febra galbena)

virusuri inactivate• Hep A ( contine vs.omorat) – se

administreaza numai cand este absolut necesar

• Hep B ( produs recombinant) – se poate administra

• VPI ( contine vs.omorat) – se administreaza in caz de risc crescut de expunere

• Gripal ( vs.A si B inactivat) – recomandat la gravida in trimestrul II sau III de sarcina

EXPUNERE ACCIDENTALA LA PRODUSE BIOLOGICE

• AES ( accident prin expunere la sange) = orice expunere accidentala la sange/ lichid biologic contaminat cu sange/ fluid care poate sa contina agenti patogeni transmisibili prin sange, care presupun :

• lezarea tegumentelor ( intepatura, taietura)• proiectarea pe mucoase sau pe tegumente

lezate• sange= sange integral, plasma, ser,

componente din sange uman

Agenti patogeni transmisibili prin sange(>50)

–VHB–VHC–HIV

VHB

- transmitere sigura:

- sange

- lichide biologice ce contin sange

- transmitere posibila:

- sperma

- secretii vaginale

- saliva

- lichid de ascita

- transmitere nula:

- urina

- materii fecale

- risc dupa accident percutan 30%

- sursa AgHBe + - risc 30-40%

- sursa AgHBe - - risc 2-6%

VHC• transmitere sigura: - sange• transmitere posibila: - sperma

- secretii vaginale• transmitere nula: - urina

- materii fecale - lacrimi - saliva

• risc dupa accident percutan : 3%• incarcatura virala plasmatica: 106- 109

HIV• transmitere sigura: - sange

- lichide biologice ce contin sange• transmitere posibila - sperma

- secretii vaginale- lichid ascita/ amniotic- LCR

- transmitere nula: - urina

- materii fecale- lacrimi- saliva

- risc dupa accident percutan: 0,3%- incarcatura virala plasmatica: 106- 104- accidente cutaneo – mucoase

- timp expunere lung- prezenta leziunilor

- accidente percutane

- leziune profunda

- ac gol

- dispozitiv intravascular

- prezenta sangelui vizibil

- ac de calibru mare

- neutilizarea manusilor

- risc crescut de transmitere

- limfocite CD4 < 200/m³

- ARN HIV intens pozitiva:

- 1000 virus / ml – 1 µl sange contine 1 virus

- 10000 virus/ ml – 1 µl sange contine 10 virusuri

- 100000 virus/ ml - 1µl sange contine 100 virusuri

Factori de gravitate pentru AES– legat de accident

• inoculare profunda• cantitate de sange inoculata• distanta in timp intre accident si posibilitatea

aplicarii unor masuri preventive– legat de pacientul sursa

• stadiul evolutiv clinic• nivelul viremiei• existenta terapiei specifice si eficienta

acesteia ( rezistenta)

– legat de persoana expusa• utilizarea manusilor • receptivitatea/ imunitatea specifica a

persoanei• aplicarea adecvata a profilaxiei post-

expunere

Profilaxia primara a AES– spalarea pe maini inainte si dupa fiecare

manopera medicala( 30 sec- 1min)– purtarea manusilor cand exista risc de

contact cu sange– dezinfectia mainilor

• dupa spalare si uscare• timp contact 30sec- 1min/ 3-5min in dezinfectia

chirurgicala– dezinfectia pielii- aplicarea antisepticului

• 15 sec inainte de efectuarea injectiilor si punctiilor venoase

• minim 1min inainte de efectuarea punctilor articulare, cavitatilor corpului, mici interventii chirurgicale

• minim 10 minute inaintea efectuarii de incizii tegumentare

Chirurgie• purtarea a doua perechi de manusi( scade cu

70% riscul de contact cu sangele)• purtarea bonetei• purtarea mastii, ochelari de protectie• limitarea utilizarii bisturielor (laser,

electrocoagulare)• metode chirugicale non-invazive (laparoscopie,

histeroscopie)• utilizarea unor dispozitive de securitate

( protectoare ale degetelor, ace de sutura cu varf bont, ace curbate etc.)

Stomatologie• utilizare manusi, masti, ochelari• folosirea unor aspiratoare rapide pentru

reducerea posibilitatii stropirii• instrumentarul manual se va steriliza dupa

fiecare pacient (cele ce un pot fi sterilizate: spalate- dezinfectate chimic – flambate)

• echipamentul si suprafetele difícil de dezinfectat ce pot fi contaminate se infasoara in material impermeabil ce se inlocuieste la fiecare pacient

Masuri proflactice in caz de expunere cutanata/mucoase

• se spala cu apa si sapun pentru tegumente• spalare abundenta timp de 5minute cu S.F.

( 500ml pentru contaminari oculare) sau apa• utilizare antiseptic cu timp de contact 5min• investigarea persoanei asistate (eventuala sursa

de infectie)– testare HIV – eventual test rapid in primele 2 ore de la

accident – daca testul este pozitiv se va face ARN-HIV si CD4– testare pentru VHB (AgHBs, antiHBe,AgHBc, antiHBe,

+/- HBV- DNA in caz de AgHBs + )– testare pentru VHC, eventual ARN-VHC

• la persoana accidentata– serologie HIV in momentul accidentului ,

repetat la 3 si 6 luni– daca persoana sursa este seropozitiva -> se

va face chimioprofilaxie la persoana accidentatain primele 48 ore de la accident ; combivir + crixivan timp de 4 saptamani

– daca a fost vaccinata antihepatita B- titrare Ac anti HBs – titru>10ui/ml ( titru protector) – rapel

– daca nu a fost vaccinata- Ig specifice + vaccinare Schema de urgenta 0-1-2-12 luni

ANCHETA EPIDEMIOLOGICA

Definitie• A.E. reprezinta totalitatea investigatiilor

efectuate pentru a cunoaste factorii epidemiologici ce conditioneaza aparitia si intretinerea in populatie a unei boli infectioase, pentru ca ulterior sa se poata stabili si aplica masuri antiepidemice necesare lichidarii focarului

• Se desfasoara in 2 etape:– A.E. preliminara– A.E. definitiva

A.E. PRELIMINARA

• efectuata de medicul de familie

• ancheta de urgenta ( se efectueaza in cateva ore)

• se efectueaza la locul unde se afla bolnavul

• incearca sa afle cauzele ce au dus la aparitia bolii

• are 3 obiective majore:

1. depistarea bolnavului, stabilirea diagnosticului precoce de suspiciune/ certitudine pe baza:– anamnezei epidemiologice ( interogare bolnavi,

contacti)– ex.clinic– investigatii de laborator

2. stabilirea posibilitatilor de extindere a bolii prin diferite cai de transmitere

3. aplicarea unor masuri epidemiologice imediate pentru a limita extinderea bolii– izolarea bolnavului/suspectului– stabilirea contactilor din familie/ colectivitate– masuri de dezinfectie

A.E. DEFINITIVA

• succede A.E. preliminara

• efectuata de medicul de familie/ medicul epidemiolog

• date mai detaliate

• se incheie odata cu lichidarea focarului

• 3 obiective:

1. Date despre sursa de infectie– modul de izolare si tratament al bolnavului

pe durata bolii– diagnostic de certitudine al bolii– forma clinica a bolii– situatia epidemiologica a bolnavului la

externare: purtator sau nu de germeni– dispensarizarea fostului bolnav

2. Precizarea cailor si mecanismelor de transmitere

– masuri de neutralizare a lor (DDD)

3. date despre populatia receptiva:– identificarea tuturor contactilor nominal– supravegherea clinico-epidemiologica a

contactilor pe perioada incubatiei maxime a bolii

– cunoasterea gradului de receptivitate specifica

– masuri de profilaxie specifica ( administrare de vaccinuri, imunoglobuline)

– masuri de profilaxie nespecifica ( regim alimentar si de odihna)

– intensificarea educatiei sanitare

TEHNICA INTOCMIRII ANCHETEI EPIDEMIOLOGICE

• incepe sa fie redactata din momentul in care este descoperit bolnavul si se pune diagnostic de suspiciune

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA

Anamneza bolnavului• date de identitate• ziua, ora si locul unde se afla bolnavul cand a

sesizat aparitia primelor semne de boala• care au fost primele semne de boala si cum au

evoluat din momentul aparitiei lor

• simptomele actuale• tratamentul urmat pana in momentul efectuarii

anamnezei• persoanele cu care a venit in contact pe perioada

contagiozitatii• daca a venit in contact cu persoane bolnave in

perioada incubatiei maxime• care sunt APP dpdv. al bolilor infectioase• daca a facut vre-un tratament parenteral in perioada

incubatiei maxime a bolii( pt. Hep. B,C,D,G,HIV)• daca a fost intepat de vectori ( boli transmise prin

vectori)• alimentatia si consumul de apa in perioada incubatiei

maxime (boli digestive)• daca a calatorit in strainatate si unde

Anamneza contactilor• daca a avut boala suspicionata in antecedente• starea clinica prezenta

Constatari igienico-sanitare privind bolnavul si familia

• igiena bolnavului, lenjeriei, locuintei• prezenta vectorilor in locuinta• prezenta animalelor domestice in locuinta• alimentarea cu apa• aprovizionarea cu alimente si modul lor de

pastrare• evacuarea rezidiilor

DIAGNOSTICUL CLINICO-ETIOLOGIC

Ex.clinic al bolnavului pt stabilirea:• diagnosticului de suspiciune/ certitudine• forma clinica de boala• necesitatea unui tratament de urgenta• modalitatea de izolare: domiciliu/spital

Ex.clinic al contactilor• pentru depistarea precoce a suspectilor sau

bolnavilor

Recoltarea de produse patologice de la bolnav/suspect inainte de inceperea tratamentului:

• exudat nazofaringian

• coprocultura

• urocultura

• hemocultura

• lichid de varsatura

Recoltarea de probe de alimente/ apa de baut

• anamneza epidemiologica + diagnosticul clinico- etiologic au ca scop final aplicarea de masuri care sa lichideze focarul de boala infectioasa aparut, limitand aparitia de cazuri secundare= LUPTA IN FOCAR

• aceste masuri de iau din prima zi pana in ultima zi de supraveghere a focarului

MASURI FATA DE BOLNAV

1. Depistarea prin ex.clinic + investigatii de laborator + date epidemiologice

– pasiva – bolnavul se prezinta la medic– activa – medicul se deplaseaza la bolnav

2. Izolare – in spital ( in maxim 24 ore)– la domiciliu

3. Transportul– salvare: cazuri grave/ boli cu risc foarte mare

de transmitere

4. Diagnostic de laborator

5. Tratament

6. Externare din spital/ incetarea izolarii la domiciliu

– dupa vindecarea clinica– cercetarea starii de eliminator de germeni

7. Dispersarizarea fostului bolnav– boli: difterie, scarlatina, dizenterie, febra

tifoida, hepatite– supravegherea clinica si prin investigatii de

laborator pe o perioada limitata de timp– scop: depistarea complicatiilor, cronicizarii,

stare de purtator

8. Investigarea si raportarea cazurilor– cazurile cu internare obligatorie se

raporteaza nominal, pe fise speciale de raportare, imediat dupa diagnosticare

– cazurile cu izolare la domiciliu – se raporteaza numeric, periodic

9. educatie sanitara– respectarea regulilor de igiena– respectarea tratamentului– efectuarea controlului periodic

MASURI FATA DE SUSPECT

• depistare

• izolare

• diagnostic de laborator– infirma diagnosticul – externat– confirma diagnosticul – urmeaza aceleasi

masuri ca si bolnavul

MASURI FATA DE CONTACTI

1. stabilirea nominala a tuturor contactilor ( domiciliu, loc de munca/ colectivitate)

2. supravegherea clinica zilnica pe perioada incubatiei maxime= perioada de izolare

– daca la ex clinic apar modificari, contactul se interneaza in spital cu diagnosticul de suspiciune de boala

3. Supravegherea de laborator– tintit pe suspiciunea de boala:

• dizenterie: coprocultura pt Shigella• scarlatina: exudat faringian pt Strptococ beta

hemolitic• HAV: probe hepatice + markeri virali specifici

4. Cercetarea starii de receptivitate la boala– Examen serologic– APP infectioase

5. Cresterea rezistentei specifice prin:– vaccinari ( rujeola)– imunoglobuline ( rujeola, hepatita)– antibioticoprofilaxie ( contacti de scarlatina:

penicilina V)

6. Scoaterea de la locul de munca– pe perioada incubatiei maxime, pentru cei

care lucreaza in sectoare speciale ( colectivitati de copii, sector alimentar, aprovizionare cu apa)

MASURI FATA DE PURTATOR

Purtatorii- persoane depistate printre contactii examinati/ fosti bolnavi:

• evidenta• izolati : spital/ domiciliu• tratati in vederea sterilizarii• supravegheati posttratament ca si fostii bolnavi• scoaterea de la locul de munca: pentru cei care

lucreaza in sectoare cu risc si reprimirea lor dupa obtinerea sterilizarii; daca ea nu s-`a obtinut – schimbarea loc de munca

MASURI FATA DE CAILE DE TRANSMITERE

• se aplica in jurul bolnavului, suspectului, purtatorului

• DDD (dezinfectie, dezinsectie, deratizare)

• focarul epidemiologic este urmarit pana la lichidarea lui – vindecarea clinica a bolnavilor + sterilizarea purtatorilor

• conditiile pentru declararea ca „lichidat” un focar epidemiologic:– nu exista purtatori de germeni printre contacti– nu au mai aparut imbolnaviri printre contacti

in perioada de incubatie maxima a bolii– daca mai apare un caz in perioada de

supraveghere se prelungeste AE pana la o noua durata de incubatie maxima

DDD

DEZINFECTIA

• urmareste distrugerea germenilor patogeni din produsele excretate de bolnavi cat si de pe obiectele din mediul inconjurator, aer, apa, alimente.

• 2 tipuri:

1. D. terminala– se face o singura data– in absenta bolnavului– la domiciliu, dupa internarea lui in spital/ in

spital, dupa ce el a fost externat

2. D. continua– zilnic– in prezenta bolnavului– spital/ domiciliu– se poate realiza prin:

1. Metode mecanice– spalarea – indepartarea tuturor materialelor

straine de pe suprafete, obiecte sau tegumente, utilizand apa cu sapun, detergenti sau produsi enzimatici

– aspirarea– stergerea– aerisirea– ventilatia artificiala– filtrarea

2. Metode fizice• caldura – actioneaza prin denaturarea

substantelor din celula– uscata

• flambarea – pt. obiecte din sticla/ ceramica, instrumentar metalic

• incinerarea – pt reziduuri septice din sala de operatie, piese anatomice, animale de experienta

– umeda• pasteurizare ( joasa la 60 grade C sau inalta la 90 grade C)

– reduce numarul formelor vegetative ale microorganismelor din medii de cultura, lapte, sucuri de fructe, fara sa le distruga aroma sau gustul

• fierberea – realizeaza distrugerea in 10-20 min. a formelor vegetative ale microorganismelor si a formelor sporulate mai putin rezistente la temperatura inalta.

• razele UV– actiune germicida– utilizate pentru dezinfectia suprafetelor netede din

boxele de laborator sortite de operatie

3. Metode chimice• distrugerea agentilor patogeni cu ajutorul unor

substante chimice– clorul si compusii de clor (clorura de var, hipocloritul

de sodiu/ calciu, cloraminele)– permanganatul de K– apa oxigenata

– alcooli (etilic si izopropilic)– formaldehida– glutaraldehida– iodoforii (septosol, betadina)– acid peracetic– fenolii– compusi cuaternari de amonio– clorhexidina

DEZINSECTIA

• se instituie in focarele de boli transmite prin vectori

• presupune distrugerea mustelor, gandacilor, paduchi, capuse, tantari etc.

DERATIZAREA

• distrugerea rozatoarelor

STERILIZAREADefinitie - procesal de distrugere sau

indepartare a tuturor microorganismelor viabile (inclusiv a formelor sporulate) de pe suprafata obiectelor si materialelor sanitare sau din fluide

Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune (autoclavare)

• cea mai eficiente modalitate de sterilizare • asigura penetrarea caldurii in centrul

articolelor ce trebuie sterilizate

• parametrii: presiune de 2 atm, timp de 30min la 121 grade C

• utilizata pentru:– materiale textile– instrumente metalice– obiecte de sticla– materiale de cauciuc

• pt.endoscoape (sunt sensibile la caldura) aburi cu presiune scazuta + formaldehida

Sterilizarea prin caldura uscata (cuptoare cu aer cald = etuve = pupinel)

• parametrii : 120 min la 160 grade C/ 60min la 180 grade C

• utilizata pentru obiecte metalice sau de sticla

Sterilizarea apei pentru spalarea chirurgicala

• autoclave pentru sterilizarea apei

• presiune de 1,5 kg f/ m2 30 min.

• se prepara in ziua utilizarii

Sterilizarea cu oxid de etilen• pentru articolele medicale ce nu pot fi

sterilizate prin autoclavare• durata lunga• cost crescut• actiune toxica, mutagena si implicata in

carcinogeneza

Radiatiile ionizante (razele gama)• sterilizarea tesuturilor pentru transplantare• prepararea vaccinurilor