Lucrare Zona Zoster Ungureanu Maria

Lucrare

De

Diplomă

1

ÎNGRIJIREA

BOLNAVULUI

CU

ZONA ZOSTER

2

MOTTO:

”Medicina vindecă bolile corpului, iar filozofia

liberează trupul de patimi”.

3

Argument

„Zona zoster a fost remarcată încă din antichitate.În Evul Mediu era cunoscută şi

sub denumirea „ignis sacer” focul sacru.”

Pielea este organul care acoperă tot corpul, iar mucoasele malpighiene o prelungesc

în interiorul cavităţii. Structura pielii prezintă puţine deosebiri în diferite regiuni ale

corpului şi care nu sunt esenţiale. Existenţa omului pe acest pământ nu poate fi concepută

fără boală, de aceea peocuparea pentru îngrijirea bolnavului a fost şi va rămâne unul din

ţelirile umanitare ale medicinei.

4

Cuprins

1. Cap1.Anatomia sisitemului nervos.................................................................pag 7

1. 1.1.Structura neuronului.....................................................................pag 7

2. 1.2.Sistemul nervos periferic...............................................................pag 7

3. Cap2.Epidemiologie..............................................................................pag 8

2. Cap3.Istoric.......................................................................................................pag 9

1. 3.1.Terminologie...................................................................................pag 10

2. 3.2.Relaţia dintre varicela şi herpesul zoster.....................................pag 10

3. 3.3.Generalităţii....................................................................................pag 11

4. 3.4.Cauze şi simptome..........................................................................pag 12

5. 3.5.Patogeneză.......................................................................................pag 14

3. Cap4.Particularităţii virusologice şi imunologice..........................................pag 15

1. 4.1.Morfologie şi structură...................................................................pag 15

2. 4.2.Culturi şi efect citopatic.................................................................pag 15

3. 4.3.Replicare virală...............................................................................pag 16

4. 4.4.Latenţa şi reactivarea virală..........................................................pag 16

5. 4.5.Modalitaţii de tranmitere...............................................................pag 17

6. 4.6.Profilaxie..........................................................................................pag 18

4. Cap5.Epidemiologia herpesului zoster............................................................pag 19

5. Cap6.Tablou clinic al herpesului zoster...........................................................pag 20

5

1. .1.Forme clinico-evolutive de herpes zoster ........................................pag 20

A. Forma comună..............................................................................pag 20

B. Formele severe...............................................................................pag 21

C. Forma cronică...............................................................................pag 21

D. Forme fruste..................................................................................pag 21

2. 6.2.Forme clinice de herpes zoster în funcţie de vârstă......................pag 21

3. 6.3.Forme particulare în herpes zoster................................................pag 22

A. Herpes zoster oftalmic..................................................................pag 23

B. Herpes zoster cu afectarea ramurii mandibulare sau maxilare...pag 23

C. Herpes zoster Ramsay Hunt.........................................................pag 24

D. Herpes zoster cu afectarea sistemului nervos central................pag 25

6. Cap7.Complicaţiile herpesului zoster..............................................................pag 26

A. Complicaţii neurologice................................................................pag 26

B. Complicaţii oculare.......................................................................pag 26

C. Complicaţii cutanate.....................................................................pag 27

D. Complicaţii viscerale.....................................................................pag 28

7. Cap8.Diagnosticarea herpesului zoster............................................................pag 29

1. 8.1.Date epidemiologice şi clinice pentru diagnosticul pozitiv...........pag 29

2. 8.2.Diagnosticul de laborator................................................................pag 29

8. Cap9.Tratament.................................................................................................pag 30

6

1. 9.1.Tratament iniţial..............................................................................pag 29

2. 9.2.Tratament de întreţinere.................................................................pag 30

3. 9.3.Tratament în cazul agravătii bolii..................................................pag 30

4. 9.4.Tratament ambulatoriu...................................................................pag 31

5. 9.5.Tratament medicamentos................................................................pag 31

6. 9.6.Tratament chirurgical......................................................................pag 33

9. Cap10.Tehnici de îngrijire a bolnavului...........................................................pag 33

10. Cap11.Cazuri concrete.Exemple practice........................................................pag 39

11. Agendă medicală................................................................................................pag 46

12. Bibliografie..........................................................................................................pag 48

CAP1. Anatomia sistemului nervos

Sistemul nervos este esenţial pentru percepţia senzorilă, percepţia durerii şi a plăcerii,

controlul mişcărilor şi reglarea funcţiilor corpului, ca de exemplu respiraţia.Fiind cea mai

complexă structură a organismului, este de asemenea vitală pentru dezvoltarea limbajului,

gândirii şi memoriei. În centrul său se găsesc creierul şi măduva spinării, care, în final,

controlează tot ţesutul nervos din celelalte parţii ale corpului.

1.1. Structura neuronului

7

Neuronii au diferite forme şi mărimi, dar toţi au aceiaşi strucutură de bază. Au un nucleu

central situat într-o porţiune aproximativ sferică a neuronului numită corp central. Din

corpul central se desprind un număr de prelungiri fine , ramificate. Acestea sunt numite

dendrite. Fiecare neuron este delimitat de un perete subţire, semipermeabil care are un rol

importat în transmiterea impulsurilor. Impulsurile sunt întotdeauna declanşate de

excitarea uneia sau mai multor dintre dendritele neuronului şi sunt transmise către corpul

celulei. De aici se propagă de-a lungul axonului. Axonul este o fibră lungă care se divide

într-un număr de ramificaţii fiecare terminându-se cu mici butoni.

1.2. Sistemul nervos periferic

Componentele principale ale sisitemului nervos periferic sunt nervii, care leagă sistemul

nervos central de alte părţii ale corpului, şi ganglionii nervoşi, grupe de celule nervoase

situate în diverse puncte ale sistemului nervos.

Un nerv este un fascicul alcătuit din fibre motorii şi senzitive, împreună cu ţestul conjuctiv

şi vasele sanguine. Nervii principali, în număr de 43 de perechi, îşi au originea în sistemul

nervos central: 12 perechi se desprind din porţiunea inferioara a creierului(nervii cranieni)

şi 31 perechi din măduva spinării(nervi spinali). Nervi cranieni inervează, în principal,

organele de simţ şi muşchii capului, deşi,un nerv cranian important, vagul, inervează

organele digestive inima şi căile respiratorii din plămânii. Unii nervi cranieni, cum ar fi

nervul optic, conţin doar fibre senzoriale.

Nevii spinali se desprind la intervale regulate din măduva spinării şi conţin întotdeauna

atât fibre motorii,cât şi senzitive.Ei inervează toate regiunile corpului situate mai jos de

gât. Fiecare nerv spinal este ataşat de măduva spinării prin intermediul a două rădăcini,

una alcătuită din fibre motorii şi celaltă din fibre senzitive. După unirea rădăcinilor,cele

două tipuri de fibre se alătură pentru a forma nervul, deşi fiecare acţionează independent

de cealaltă, ca două fire ale cablului electric. La mică distanţă de măduva spinării fiecare

nerv spinal se divide în ramuri care, la rândul lor, se divid în numerose ramuri mai mici,

formând o reţea care inerveză tot corpul.

8

Cap2. Epidemiologie

Virusul varicelo-zosterian (virusul varicelo-zosterian) are un nivel ridicat de infecțiozitate

și are o prevalență la nivel mondial.Herpesul zoster este o reactivare a infecției latente a

virusului varicelo-zosterian. Acest lucru înseamnă că zona zoster poate avea loc numai la

cineva care a avut în trecut varicelă .

9

Herpesul zoster nu are nici o relație de sezon și nu apare în epidemii. Există, totuși, o

relație puternică cu creşterea vârstei. Rata de incidență de herpes zoster variază 1,2 – 3,4

la 1.000 de ani-persoană în rândul persoanelor sănătoase, crescând la 3,9-11,8 la 1.000 de

ani-persoană și ratele de incidenţă la nivel mondial sunt similare. Această relație cu vârsta

a fost demonstrată în multe țări, și este atribuită faptului că scade imunitatea celulară pe

măsură ce oamenii îmbătrânesc. Un alt factor de risc important este imuno-compresiv:

HIV este un exemplu important de compromis imunitar. Alţi factori de risc includ stresul

psihologic. Conform unui studiu, "persoanele negre au fost semnificativ mai puţin probabil

de a dezvolta zona zoster decât au fost persoanele albe". Nu este clar dacă riscul este

crescut la femei. Alți factori potențiali de risc includ traume mecanice și expunerea la

imunotoxine.

Nu există nici o dovadă puternică pentru o legatură genetică referitoare la istoria familiei.

Un studiu din 2008 a arătat ca persoanele cu rude apropiate care au avut zona zoster sunt

de doua ori mai multe şanse de a dezvolta ei înșiși, dar un studiu din 2010 nu a constatat

nici o astfel de legătură.

Adulți cu infecții latente cu virusul varicelo-zosterian care sunt expusi intermitent la copii

cu varicela pot primi un impuls la sistemului imunitar.Acest impuls periodic la sistemul

imunitar ajută la prevenirea herpesul zoster la adulti în vârstă. Atunci când rutina de

varicela de vaccinare a fost introdus în Statele Unite ale Americii, a fost îngrijorare că,

deoarece adulții mai în vârstă nu ar mai primi acest impuls natural, periodic, acest lucru

ar duce la o creștere a incidenței a herpesului zoster în Statele Unite ale Americii.

Cu toate acestea, în urma unei inspecții mai aproape, cele două studii care au arătat nici o

creștere a incidenței herpesului zoster au fost efectuate în rândul populației în cazul în

care vaccinarea anti-varicelă nu a fost încă pe scară largă în comunitate . Un studiu recent

de către Patel a ajuns la concluzia că, deoarece introducerea vaccinului, costurile de

spitalizare pentru complicatii de herpes zoster au crescut cu mai mult de 700 milioane

dolari anual pentru cei peste 60 de ani .Un alt studiu realizat de Yih a raportat că, în

calitate de acoperire vaccinul anti-varicelă la copii a crescut, incidenţa varicelei a scăzut şi

apariţia de herpesil zoster în rândul adulţilor a crescut cu 90%. Rezultatele unui studiu

10

ulterior de către Yawn a arătat o creștere cu 28% a incidenței herpesului zoster în 1996 –

2001

Cap3. Istoric

3.1 Terminologie

11

Noţiunea de „Herpes” a fost introdusă de Hipocrate. Ea derivă din limba greacă, unde

cuvântul „herpein” se poate traduce în română prin „piele de găină”. Iniţial această

noţiune inglobă atât herpesul simplex cât şi herpesul zoster, desemnând un rash veziculos.

Pliny a fost primul care a diferenţiat clinic cele doua boli. Ulterior Celsus a descris că

leziunile din herpesul zoster se extind „ca un şarpe” cu aspect de curea. Termenul de

„Zoster” derivă tot din limba greacă, unde înseamnă „curea” şi exprimă distribuţia

leziunilor în jurul trunchiului de la linia mediană posterioara până la cea anterioară .

În engleză se mai utilizează termenul „shingles”, ce derivă din latinescul „cingulus”, care

înseamna „curea” ca şi în italiana se mai zice „Focul lui Sfântul Anthony”.

3.2 Relaţia dintre varicelă şi herpesul zoster

Relaţia dintre herpes zoster şi varicelă a fost pentru prima dată menţionată in 1888, de

catre medicul vienez Janos von Bokay. El a observat că după contact cu un bolnav cu

herpes zoster copiii fac frecvent varicela. În 1925 a fost demonstrat în etiologia comună de

Kundratitiz. El a observat că lichidul din veziculele din herpes zoster poate induce varicela

la un copil care nu a avut varicelă şi că acesta poate transmite boala la copiii receptivi din

jur, fără inoculari cutanate.

Virusul varicelo-zosterian a fost pentru prima data vizualizat prin microscopie electronică

în 1948, de către Ruska. El a remarcat că particulele virale provenite de la bolnavi cu

varicela şi herpes zoster sunt electromicroscopic identice.

3.3 Generalităţii

Zona zoster (herpes zoster) este o infecţie virală ce afectează rădăcinile nervoase. Se

caracterizează prin durere şi apariţa unei benzi eruptive ce se întinde pe o singură parte a

corpului. Zona zoster este o boala mai comuna la persoanele adulte şi la cele cu sistemul

imunitar slăbit de stres, răni, anumite medicamente sau alţi factori.Herpesul zoster este o

boală infecţioasă şi contagioasă determinată de virusul varicelo-zosterian print-o erupţie

eritematoveziculoasă cu topografie radiculară însoţită de durere violentă.Virusul posedă

afinitatea pentru ţesutul nervos şi pentru piele şi persistă în ganglionii senzitivi ai rădăcinii

posterioare a nervilor rahideni sau cranieni.Bolnavul cu herpes zoster nu se izolează.Se

12

citează cazuri rare la copii şi tineri,iar le persoanele cu neoplazii zona zoster este de patru

ori mai frecventă,apărând ca epifenomen la 9% dintre cazurile cu boala Hodgkin.

Date din literatură de specialitate sugerează o incidenţă a cazurilor de zona zoster la

aproximativ 2-4% din populaţia României.

3.4 Cauze şi simptome

Zona zoster este o reactivare a virusului varicela-zona zoster,un tip de virus herpetic care

cauzează varicela(vărsat de vânt).Odată ce persoana a avut varicelă,virusul rămâne inactiv

în rădăcinile nervoase până când,la unele persoane ,se reactivează.Când virusul devine

activ,persoana face zona zoster în loc de varicelă.Orice persoana care a avut varicelă(chiar

şi o formă usoară)poate face zona zoster.Oamenii cu sistem imunitar slăbit sunt vunerabili

la reactivarea virusului ce provoacă zona zoster.Sunt mulţi factori ce deprimă

imunitatea:boli,răni,bătrâneţe.Unele medicamente slăbesc sistemul imunitar,spre exemplu

ce distrug celulele cancerigene(chimioterapia).

13

Cand virusul ce provoacă varicela s-a reactivat el provoacă zona zoster. Simptomele

precoce includ: dureri de cap, sensibilitate la lumina şi alte simptome asemănătoare cu cele

din gripă, în afară de febră. Persoana bolnavă mai poate experimenta mâncărimi, ţiuituri

în urechi sau durere mare în zona unde apare erupţia. Câteva zile mai târziu, apare

erupţia sub formă de bandă. Aceasta erupţie sub formă de bandă este semnul cert al zonei

zoster.

Erupţia cauzată de zona zoster provoacă mai mult durere decât mâncărime. Rădăcinile

nervoase asigură sensibilitatea pielii şi merg de fiecare parte a corpului. Când virusul se

reactivează, el merge de-a lungul nervului în aria de piele pe care acesta o deservârşeşte

sub forma de bandă. De aceea erupţia apare pe o singura parte a corpului, de obicei pe

piept sau pe spate şi câteodată pe faţă, în jurul unui ochi. Este posibil să apară mai multe

benzi de erupţie pe corp.

Zona zoster se dezvoltă în etape:

Prodromul (înainte de apariţia erupţiei)

- durere, senzaţie de arsură, prurit, ţiuituri în ureche, amorţeală în zona afectată, toate

acestea apar cu câteva zile înainte de apariţia erupţiei; disconfortul apare pe o singură

parte a corpului, mai frecvent pe piept sau pe spate, dar poate apărea şi pe abdomen, pe

cap, faţă, gât, pe o mână sau pe un picior

- simptome asemănătoare cu cele ale gripei (de obicei fără febră): frisoane, dureri de

stomac sau diaree; acestea pot apare chiar înainte sau în timpul apariţiei erupţiei

- poate apare inflamaţia şi sensibilitatea nodulilor limfatici.

Etapa activa (apare erupţia cu vezicule)

- apare o erupţie ce constă în vezicule mici umplute cu lichid, apărute pe o zona roşie de o

singură parte a corpului; fluidul din vezicule este clar la început dar poate deveni tulbure

în 3 sau 4 zile

- erupţia poate apărea pe frunte, pe obraz, nas şi în jurul unui ochi (herpes zoster

oftalmic); această poate afecta vederea daca pacientul nu primeşte tratament prompt

14

- durerea extremă, descrisă ca "ace înfipte în piele" poate acompania erupţia

- veziculele se pot sparge, lichidul se prelinge şi crusta apare în 5 zile; vindecarea completă

are loc în 2-4 săptămâni dar pot rămâne cateva cicatrici.

Nevralgia postherpetică (etapa de durere cronică)

- este cea mai comună complicaţie a zonei zoster. Durează cel puţin 30 zile şi continuă luni

de zile sau chiar ani; simptomele sunt:

- senzaţie de arsură, durere înţepătoare în zona afectată în cazul erupţiei recente

- durere persistentă care poate dura ani

- sensibilitate extremă la atingere

- durerea asociată cu nevralgia postherpetică afectează cel mai des fruntea sau pieptul şi

face dificilă alimentarea, somnul şi activitatea zilnică a pacientului. De asemenea poate

duce la depresie.Zona zoster poate fi confundată cu alte boli cu simptome asemănătoare

(erupţie şi durere). Astfel de boli sunt: infecţia cu herpes simplex sau apendicita.

15

Î n practica de specialitate sunt întalnite câteva particularităţi de debut şi evolutive al

erupţiei zosteriene:

la 3-4 % dintre cazuri,bolnavii cu zona zoster pot dezvolta şi elemente diseminate de

erupţie variceliformă(zona zostre diseminată) la persoanele imonodepresate(post

iradieri,tratemente cu citostatice,săruri de aur,antiinflamtoare

steroidine,colagenoze);

zona zoster hiperalergică,cu debut şocogen,care poate persista sub forma unei

nevralgii post zosteriene câţiva ani,

zona zoster a nervului trigemen 8 ramura oftalmică şi ganglionul genticulat),cu

leziuni ale limbii şi canalului auditiv extern şi uneori cu pareza nervului facial

costituind tabloul comlet al sinromului Ramsey-Hunt;

16

afectare sistemului nervos central(paralizii de nervi cranieni,meningo-encefalita)cu

evoluţie adesea fatală;

zona zoster oftalmică evoluează în 50% dintre cazuri cu interesarea mucoasei

conjunctivale sau corneei,cecitate consecutivă şi uneori chiar iridociclită cu glaucom

secundar;

zona zoster a maxilarului inferior şi superiorşi zona gangionului genticulat,erupţia

evoluând pe coca urechii,realizând tulburări senzitive linguale,tulburări auditive şi

adesea paralizie facială tranzitorie unilaterală,mai rar bilaterală

zona zoster care însoţeşte sau anunţă neoplazii interne sau hematodermie(leucoze

boala Hodgkin).

17

3.5 Patogeneză

Von Barensprung a descris 61 de cazuri de herpes zoster în 1831 şi a remarcat relaţia

dintre distribuţia leziunilor şi distribuţia nervilor periferici. Ulterior a aratat prezenţa

leziunilor în ganglionii senzitivi spinali la aceşti pacienţi.

În 1920, Head a descris leziuni inflamatorii şi hemoragice atât în ganglioni cât şi în nervii

senzitivi. El a mai remarcat că aceste leziuni erau în relaţie directă cu leziunile cutanate.

18

Ramsay Hunt a arătat că inflamaţia ganglionului geniculat ar putea exlplica paralizia

faciala de tip periferică la un bolnav cu leziuni herpetice la nivelul pavilionului urechii.

Garland a fost primul care s-a gândit că herpesul zoster ar putea reprezenta reactivarea

infecţiei latente cu virusul care a produs varicela.

Edgar Hope-Simpson şi Albert Wander au demonstrat în 1964 ca herpesul zoster apare

atunci când scade imunitatea contra virusului varicelei. Edgar a ajuns la concluzii valabile

şi azi:

• herpesul zoster poate fi o sursă de infecţie pentru varicelă, în timp ce situaţia inversă nu

este posibilă;

• numărul cazurilor de herpes zoster creşte cu vârsta;

• herpesul zoster nu poate fi transmis de la alte cazuri de herpes zoster şi nu apare în

focare epidemice;

• herpesul zoster aparut la copiii mici este cauzat de infecţia maternă prenatală cu virusul

varicelic;

• Dematoamele cele mai des afectate de herpes zoster sunt T1-T2 si L1-L2, fapt care

coincide cu zonele în care erupţia din varicelă are intensitate maximă;

• Reactivarea virusului varicelic este intermitentă dar este bine controlată de imunitatea

gazdei, cand imunitatea scade, reactivarea este urmată de migrarea lui către dermatoamele

aferente si de apariţia herpesului zoster.

Ipoteza latenţei virusului varicelozo-sterian în ganglionii nervoşi a fost confirmată odată cu

decelarea particulelor virale prin imunofluoreşcenţa sau microscopie electronica în

interiorul acestor ganglioni.

19

Cap4. Particularităţii virusologice şi imunologice

Virusul varicelozosterian aparţine familiei herpesviridae, fiind inclus alături de virusul

herpes simplex (HSV1 şi HSV2) în familia alfa-herpesviridae. Mai este cunoscut si sub

numele de HHV3.

4.1 Morfologie şi structură

Virusul varicelo-zosterian este alcătuit dintr-o nucleocapsida care conţine un AND dublu

catenar şi o anvelopă lipidică, care prezintă la suprafaţă numeroşi spiculi glicoproteici.

Între nucleocapsidă şi anvelopă se afla tegumentul viral.

Virusul are simetrie icosaedrică, cu diametrul de 150-200 nm, din care capsida reprezintă

90-95 nm. Capsida conţine 162 capsomere hexagonale, cu simetrie axială.

Genomul viral conţine 124.884 de perechi de baze, cântăreşte aproximativ 80 şi codifică 75

de proteine virale. El aparţine partenernului de genom al herpesvirusurilor, iar

organizarea sa este similară cu a altor herpesvirusuri umane. Genomul virusului varicelo-

zosterian are o secvenţă unică lungă de 105 kilobaze şi o secvenţă unică scurtă de 5,2

kilobaze. Fiecare secvenţă genomică este flactantă de secvenţe “terminal repeat” şi

“internal repeat” de 6,8 kilobaze. În timpul replicării numai secvenţa scurtă poate avea 2

forme izomerice.

Pentru virusul varicelozosterian au fost identificate până acum 5 familii de glicoproteine

(gp), numerotate de la I la V. Ele sunt similare cu urmatoarele glicoproteine ale HSV: gpE,

gpB, gpH, Us7 şi respectiv gpC. Infectivitatea virusului varicelozosterian poate fi

neutralizată cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti-gpI, anti-gpII, anti-gpIII. Aceste 3

glicoproteine reprezintă ţinta numeroaselor studii, deoarece ele reprezintă markerii

raspunsului imun celular şi umoral anti-virusului varicelo-zosterian.

Sunt infecţioşi numai virionii care posedă anvelopa, dar ei işi pierd repede infectivitatea în

mediul exterior, fiind sensibili la uscăciune şi detergenţi.

Tegumentul viral este o structură amorfa, proteică, electronodensa situată între capsidă şi

anvelopă. El conţine nişte proteine virale funcţionale, dintre care cea mai importanta este

20

alfa-TIF (alfa-transactivating factor), care iniţiază transcrierea ADN viral în ARN

mesageri, în vedera declanşării sintezei proteinelor virale.

4.2 Culturi şi efect citopatic

Virusul varicelo-zosterian poate fi cultivat pe numeroase linii celulare umane şi simiene,

continue sau discontinue. La aproximativ 8-10 ore după infecţie, poate virusul varicelo-

zosterian poate fi indentificat prin imunofluoreşcenţă în celulele invecinate ale zonei de

inoculare. Studierea patogenezei este îngreunată de numarul de specii de animale

susceptibile şi de faptul că în vitro nici un tip de celulă nu poate produce o cantitate

suficientă de particule virale.

Efectul citopatic al virusului varicelozosterian este similar cu al HVS şi constă în apariţia

de celule mari, balonizate, gigante, cu incluziuni intranucleare eozinofilice.

4.3 Replicare virală

Virusul varicelo-zosterian se reproduce prin replicare. Fiecare celulă infectată este

capabilă sa furnizeze materialul necesar pentru producerea a peste 100 de noi particule

virale. Ulterior acumulării particulelor virale celula balonizată se lizează eliberând noii

virioni. Virusul varicelo-zosterian foloseşte pentru replicarea sa aparatul de sinteză

proteică al celulei gazdă, care în loc să producă proteine celulare va produce proteine

virale.

Prin microscopie electronică s-a observat apariţia particulelor virale imature în primele 12

ore după debutul infecţiei.

4.4 Latenţa şi reactivarea virală

Mecanismele latenţei şi reactivării virale sunt numai parţial descifrate. Utilizând tehnici de

hibridizare sau PCR, genomul virusului varicelozosterian a fost evidenţiat în principal la

nivelul neuronilor, existând 2-5 copii de ADN viral pentru fiecare neuron infectat latent.

Au fost identificate molecule de ADN viral şi la nivelul celulelor satelite non-neuronale din

ganglionii senzitivi.

21

Prin hibridizare s-a estimat că virusul varicelo-zosterian rămâne latent în 0,01-0,03% din

populaţia neuronală. Frecvenţa reactivarilor depinde probabil şi de numarul celulelor

nervoase latente, însă nu s-a demonstrat o corelaţie directă.

Latenţa virusului varicelo-zosterian este caracterizată prin acumularea în neuroni a LAT

(Latency-associated transcripts), care modulează capacitatea virusului de a se reactiva. S-a

demonstrat că genomul virusului varicelo-zosterian nu posedă genele care codifică LAT.

Viruslul varicelozosterian se deosebeşte de restul alfa-herpesvirusurilor prin faptul că atât

în faza de infecţie litică, cât şi în cea de infecţie latenţă sunt transcrise şi translocate 5 gene

(ORF 62, 63, 29, 21, 4). Produşii de transcriere precoce ai acestor gene se acumulează

predominant în citiplasma celulelor latent infectate şi nu migrează spre nucleu, fapt care ar

conduce la blocarea transcrierii.

Unele studii au aratat că virusul varicelo-zosterian ar putea rămâne în stare latentă şi s-ar

putea reactiva şi la nivelul mononucleazelor periferice. Astfel ar exista teoretic posibilitatea

de a monitoriza infecţia latentă virusului varicelo-zosterian şi de a prevedea momentul

apariţiei herpesului zosterian.

4.5 Modalităţii de transmitere

Expunerea la zona zoster nu cauzează boala; dar daca o persoană nu a avut varicela şi e

expusă la zona zoster poate face varicelă. O persoana cu zona zoster poate transmite

varicela daca se vine în contact cu lichidul din veziculele erupţiei. Un studiu arată că

virusul poate fi răspândit prin aer şi din veziculele dureroase ale zonei zoster. Aplicarea pe

acestea a unei pelicule ce absoarbe lichidul pare să fie eficientă.

4.6 Profilaxie

Nu exista o cale de prevenire a zonei zoster. Oricine a avut varicelă poate face zona zoster

la o vârstă mai înaintată. Se poate evita luarea virusului care cauzează varicela şi mai

târziu zona zoster, prin vaccinare contra varicelei. Exista posibilitatea ca vaccinul să

stimuleze imunitatea la zona zoster la aceia care au avut varicela în copilarie sau la adulţii

care au mai avut zona zoster. Studii care arată că la adulţi, pentru prevenirea zonei zoster

cu ajutorul vaccinului, continuă.

22

În cazul în care o persoana nu a avut varicela, se recomandă evitarea contactului persoanei

respective cu o persoana bolnavă. Lichidul din vezicule este contagios şi expunerea la

acesta poate cauza varicela (nu zona zoster) la persoanele care nu au avut varicelă.

O persoană cu zona zoster trebuie sa evite contactul cu alte persoane, până când veziculele

se vindecă. Este foarte important să se evite contactul cu persoane cu risc special, precum:

- femei gravide, copii, bebeluşi şi oricine nu a avut varicela

- o persoană care are o alta boala

- o persoană cu sistem imunitar slăbit, ce nu poate lupta cu infecţia (diabet, infecţie cu

HIV).

Un studiu arată că virusul poate fi răspândit prin aer şi din veziculele dureroase ale zonei

zoster. Aplicarea pe acestea a unei pelicule ce absoarbe lichidul pare sa fie eficienta.Orice

bolnav cu herpes zoster nu trebuie izolat de persoanele receptive(copii),la organismele

imunodeprimate(leucemie)se pot folosi imunoglobulinele umane specifice(antizoster) în

doză de 5 ml intramuscular.

23

Cap5. Epidemiologia herpesului zoster

Herpesul zoster apare în urma reactivării virusului varicelo-zosterian latent cantonat în

ganglionii rădăcinilor dorsale. Virusul activat migrează în lungul traiectelor nervoase şi

produce o erupţie veziculoasă strict localizată la unul sau mai multe dermatoame, însoţită

de o durere intensă.

Herpesul zoster apare la toate vârstele, dar incidenţa maximă este de 5-10 cazuri la 1000

persoane pentru grupa populaţională cuprinsă între al şaselea şi al optulea deceniu de

viaţa. S-a constatat că aproximativ 2% din bonavii cu herpes zoster vor avea un al doilea

episod infecţios.

Contagiozitatea herpesului zoster este mai scazută decât a varicelei şi se produce prin

conţinutul leziunilor cutanate, producând varicela; prima infecţie cu virusul varicelo-

zosterian.

În Europa incidenţa herpesului zoster este aproximativ 3 cazuri / 1.000 locouitori / an şi

peste 10 cazuri / 1.000 locuitori cu vârsta peste 80 de ani.

Incidenţa anuală a herpesului zoster în de vârstă:

Vârstă Nr.cazuri/1000 locuitori/an

< 10 ani 0,74

10 -19 ani 0,4 -; 1,6

20 -49 ani 2 - 3

50 -; 79 ani 6,1

> 80 ani 4,5 - 11

În afara vârstei un rol important în reactivarea virusului varicelo-zosterian îl are intervalul

de timp scurs de la prima infecţie cu virusul varicelo-zosterian; varicela. Astfel, în ţările

24

tropicale, unde varicela afectează predominant adulţii, incidenţă herpesului zoster este

mult mai mică decât în ţările temperate unde varicela este o boala a copiilor.

S-a observat ca sexul feminin are un risc mai mare de a dezvolta nevralgia postherpetică.

Incidenţa herpesului zoster este strâns legată de statusul imunitar al indivizilor. La

vârstnici imunodepresia fiziologică de bătrâneţe explică de că această grupă de vârstă este

predominant afectat.

Riscul de apariţie a herpesului zoster fiind mult mai mare la cei cu imunodepresii celulare:

- 5-15 % pentru bolnavii cu hemopatii maligne: linfoame Hodgkiniene şi non-Hodgkiniene,

leucemii;

- 25-30 % pentru pacienţii cu infecţie HIV;

- 30-65 % pentru pacienţii care au suferit grefe medulare; mortalitatea este de aproximativ

10% daca are loc diseminarea viscerală la aceşti pacienţi.

Apariţia herpesului zoster în cursul sarcinii este aproximativ 1/10,000 sarcini, adică 0,1%.

Riscul sindromului varicelei congenitale este neglijabil pentru că virusul varicelo-zosterian

reactivat nu pătrunde în sânge, el propagându-se pe traiectul nervilor senzitivi către

dematoamele aferente. Mama posedă anticorpi anti-virusului varicelo-zosterian, care vor

neutraliza eventualele particule virale ajunse în sânge şi va trimite transplacentar anticorpi

anti-virusului varicelo-zosterian la făt. Fătul fiind protejat împotriva varicelei în primele 6

luni de viaţă. În 1994, Enders şi colaboratorii lui au arătat lipsa evidenţelor clinice ale

infecţiei la nounăscuţi de la 366 de mame care au avut herpes zoster în cursul sarcinii.

25

Cap6 .Tablou clinic al herpesului zoster

Reactivarea constă în reluarea replicării virale, care duce la inflamarea ganglionului cu

două consecinţe imediate: apariţia unei nevralgii intense pe traiectul nervului afectat şi

propagarea centrifugă a virusului varicelo-zosterian, în lungul filetelor nervoase, către

dermatoamele aferente.

Ajuns la tegument, virusul varicelo-zosterian se va multiplica intens în straturile profunde

ale epidermului producând efectele citopatice caracterisitice: celule gigante, balonizate,

multinucleate, cu incluziuni intranucleare eozinofilice; “cellule Unna”. Aceste leziuni

celulare, împreună cu inflamaţia locală şi răspunsul imun al gazdei, vor conduce la apariţia

erupţiei veziculoase “în bandă”, localizată la 1 sau 2 dematoame.

6.1 Forme clinico-evolutive de herpes zoster

A. Forma comună

Manifestările clinice din herpes zoster pot fi împărţite în perioada preeruptivă (nevralgia

preherpetică), în perioada acută eruptivă şi în perioada cronică (nevralgia postherpetică).

• Perioada preeruptivă sau prodromală durează câteva zile şi constă într-o nevralgie

intensă, lancinantă, continuă şi mai accentuată noaptea, localizată la unul sau două

dermatoame aflate pe traiectul nervului senzitiv dependent de ganglionul afectat. Durerea

are caracter de arsură (80% din cazuri), cedează greu la antialgice şi poate fi însoţiă cu

febră (30 % din cazuri), adenopatie regionala, hiperestezie cutanată şi afectarea stării

generale. Uneori pacienţii acuză doar senzaţii cutanate neobişnuite, parestezii sau

mâncărimi.

În perioada preeruptivă diagnosticul de herpes zoster este dificil, deoarece durerea intensă

poate conduce la confuzii cu: pleurite, pneumonii, infarct miocardic, apendicite, colici

renale sau biliare, embolism pulmonar.

Aproximativ 75-80% din pacienţi cu herpes zoster prezintă durere prodomală, care apare

de obicei cu 2-10 zile înaintea erupţiei. În literatură au fost descrise şi cazuri în care

durerea a precedat erupţia cu câteva săptămâni sau chiar luni. Daca durerea nu este

27

urmata de erupţie se foloseşte termenul de „zona sine herpete”. Futura şi colaboratorii au

demonstrat ca la 8-25 % din pacienţi cu afectarea acută a nervului facial este vorba de

herpes zoster fără erupţie. • Perioada eruptiva este marcată de apariţia erupţiei veziculare

cu durata de 2-3 săptămâni.

Erupţia din herpes zoster se caracterizează prin:

- distribuţie radiculară, afectând strict dermatoamele dependente de rădăcina senzitivă a

ganglionului în care s-a reactivat virusul varicelo-zosterian latent;

- unilaterală, oprindu-se strict la linia mediană anterioară şi posterioară;

- caracter în “bandă” sau în “centură”;

- se instalează în 2-3 valuri successive;

- elementele eruptive parcurg aceleaşi stadii ca în varicela: macula, papula, vezicula,

crusta. Veziculele se formează în 12-24 de ore, sunt rotunde, grupate în buchete, apoi în

bule policiclice confluente. Veziculele se tulbură în a 5-a zi. Crustele apar între a 7-a şi a

10-a zi de boală, persistând 2-3 săptămâni, lăsând cicatrici roz, albicioase. Leziunile noi

mai pot apăre până la 7 zile şi corespunde perioadei de replicare virala. Leziunile se

vindecă în 2-3 săptămâni la copil şi adultul tânăr şi în 3-4 săptămâni la vârstnic.

- erupţia zosteriană se însoţeste de o durere intensă, de tip nevralgic, care poate persista

luni sau chiar ani de zile dupa vindecarea leziunilor cutanate.

- în herpesul zoster toracic, buchetele veziculoase sunt dispuse la locurile de emergenţă ale

filetelor nervoase senzitive ale nervilor intercostali: paravertebral, axilar ţi parasternal.

Uneori prin afectarea neuronilor din coarnele medulare anterioare apar paralizii sau

pareze, tulburari vegetetive ţi trofice (vasomotorii, secretorii, căderea părului)

- întotdeauna există modificari ale LCR, exprimate printr-o pleiocitoză limfocitară

(<100/mm) .

28

• Perioada cronică sau nevralgia postherpetică este reprezentată de durerea persistentă sau

reaparută cu durată de peste 30 de zile după crustificarea tuturor leziunilor sau durerea

care persistă 4-12 săptămâni de la debutul erupţiei.

În 1993 s-a introdus noţiunea de “durere asociată zosterului”, asta ar cuprinde durerea din

toate fazele. Dispariţia durerii este definită ca fiind absenţa durerii timp de 4 săptămâni

consecutive, urmată de absenţa recăderilor dureroase în urmatoarele 6 luni. Introducerea

acestui termen uşurează prelucrarea statistică a datelor referitor la sindromul dureros

zosterian global, dar nu permite evaluarea separată a eficacităţii unui tratament antiviral

asupra durerii acute si cornice.

Durerea trece treptat şi în lipsa tratamentului dar poate persista şi ani de zile, chiar cu o

intensitate mare, care poate sa duca la depresie.

Frecvenţa nevralgiei postherpetice în funcţie de vârstă:

Vârsta nevralgia postherpetică în lipsa tratamentului

55 de ani 27% din pacienţi



Evoluţia herpesului zoster este este de obicei favorabilă, către vindecare în 2-3 săptămâni.

Durata şi intensitatea durerii sunt direct proporţionale cu vârsta bolnavului.

B. Formele severe

Fomele severe afectează imunodeprimaţii. La aceşti pacienţi severitatea şi incidenţa

herpesului zoster sunt mult crescute. Se caracterizează prin extensia multimetamerică a

leziunilor, diseminare variceloformă, afectarea viscerală, compliacţiile neurologice,

recidive frecvenţe si cronicizarea.

Replicare virală intensă şi prelungita duce la evoluţia lentă şi agravarea bolii. Durata

medie până la cicatrizarea spontană a leziunilor este între 3-4 săptămâni.În absenţa

29

terapiei antivirale, mortalitatea este între 1-15%, dar fiind mai mică decât mortalitatea

prin primoinfecţia cu virusul varivelo-zosterian la imunodeprimaţi.

Cauzele de imunodepresie cu risc crescut de a permite reactivarea virusului vricelo-

zosterian sunt: grefele medulare , transplant renal , lupus eritematos acut diseminat,

leucemia acută limfoblastică sau mieloblastică, neoplasme sub chimioterapie şi

corticoterapia pentru boli benigne (eczeme).

C. Forma cronică

Forma cronică de herpes zoster a fost recent descrisă la bolnavii cu SIDA. Herpesul zoster

are deseori valoare revelatoare pentru o infecţie cu HIV, dar numai pentru stadiile tardive,

când herpesul zoster îmbracă forme clinice atipice, severe, diseminate şi visceralizate.

Anunţa un număr scăzut de limfocite şi un prognostic nefavorabil.

Interacţiunea între herpes zoster şi HIV a fost evaluată într-un studiu cohorta cu 287

homosexulai HIV-seropozitivi şi 499 homosexuali HIV-seronegativi. Incidenţa herpesului

zoster a fost remarcabil crescută la homosexualii HIV-seropozitivi: 29,4 cazuri / 1.000

persoane / an faţă de 2 cazuri /1.000 persoane /an la cei HIV-seronegativi. Riscul de

apariţie a herpesului zoster nu a fost asociat cu durata infiecţiei cu HIV şi nu a fost

prevazut pentru o evoluţie rapida a sidei.

Riscul la recidivă într-un an de la herpes zoster este aporximativ 12% faţă de populaţia

generală unde acest risc este între 1-4 %.

Uneori reactivarea virusului varicelozosterian în stadiile avansate ale infecţiei cu HIV este

lipsită de leziuni cutanate, manifestându-se prin necroza acută de retină, nevrită optică,

meningoencefalită, afectări viscerale. Nu s-a constatat o creştere a incidenţei nevralgiei

prostherpetice la pacienţii HIV-seropozitivi faţă de cei HIV-seronegativi, explicat prin

faptul vârstei reduse la care apare herpesul zoster(25-40 de ani) şi prin discreţia

răspunsului inflamator local.

Herpesul zoster la cei HIV-seropozitivi deseori are manifestări clinice atipice:

- visceralizarea în absenţa leziunuilor cutanate;

30

- leziuni cutanate atipice: îndurate, verucoase;

- suprainfecţia bacteriană;

- nevrita optică;

- necroza acută retiniană care evoluează spre dezlipire de retină 70% din cazuri - şi

cecitate - 80% cazuri. Un studiu efectual în SUA a aratat că necroza acută retiniană

produsă de virusul varicelo-zosterian afectează 1% din bolnavi cu HIV.

- meningoencefalita sau mielita virusului varicelo-zosterian apare la pacineţi care au avut

în antecedente recente herpes zoster şi care au un numar de sub 100/mm. Pune probleme

de diagnostic deoarece îmbracă un tablou clinic de leucoencefalită multifocală febrilă cu

leziuni demielinizante, ischemice şi hemoragice. Doar evidenţierea ADN-virusului varicelo-

zosterian în lichidul cefalo-rahidian prin PCR asigură diagnosticul cu certitudine.

- formele multirecidivante şi cronice 5-23% din cazuri, mai ales la pacienţi profund

imunodeprimaţi sau la cei trataţi cu aciclovir de repetate ori şi virusul varicelo-zosterian a

dezvoltat rezistentă.

D. Forme frustre

Forme fruste fără erupţie sau cu erupţie atipică, care pot ridica probleme de diagnostic

diferenţial.

6.2.Forme clinice de herpes zoster în funcţie de vârstă

a) Herpes zoster la copilul mic apare după o contaminare în uter sau în primele luni de

viaţa. Herpesul zoster este rar la copilul sub vârsta de 4 ani şi nu prezintă semne de

gravitate.

b) Herpesul zoster la copilul mare, adoleşcent, adult <50 de ani în absenţa imunodepresiei,

herpesul zoster are o evoluţie benignă, localizată şi evoluează spre vindecare fără sechele.

c) Herpesul zoster la adultul 50 de ani si la vârstnic, la aceaşi categorie de vârstă apare cel

mai frecvent. Prevalenţa durerii post-zosteriene la 30 de zile de la debut este de 15 ori mai

31

mare decât la pacienţii cu vârsta sub 50 de ani, iar cea a durerii la 60 de zile este de 27 de

ori mai mare.

6.3 Forme particulare în herpes zoster

A. Herpes zoster oftalmic

Factorii predispozanţi sunt:

- imunodepresia: vârsta înaintată (imunodepresie fiziologică), infectie cu HIV, neoplasme,

chimioterapie, radioterapie.

- infecţia acută cu herpes simplex virus

- factori reactivanţi: traumatism local, febră, lumina ultravioletă, menstruţia, stresul

emoţional.

Simptomele sunt:

- simptome prodromale care preced erupţia cu câteva zile: durere lancinantă în dreptul

ochilui afectat, febră, stare generală alterată, cefalee;

- dermatita;

- dureri oculare: înţepături, senzaţie de corp străin, lăcrimare;

Semenele locale sunt:

- semnul lui Hutchinson (1864), cand ramura nasală este afectată şi leziunile apar pe vârf

sau numai pe o parte a nasului. Se poate evolua cu afectarea serioasă a orbitei.

- dermatita tipică herpes zoster: erupţie veziculoasă eritematoasă pe frunte, pleoape,

cornee şi ulterior formarea crustelor în a 6-a zi.

- limfadenopatie;

- edem palpebral, hiperemie conjunctivală difuză;

32

Complicaţiile oculare sunt rezultatul proceselor inflamatorii (keratita stromală, uveita),

replicării virale (leziuni corneene), tulburării trofice (keratite neuroparalitice) şi ischemie.

Cele mai des întâlnite complicaţii oculare sunt: cicatrici palpebrale, conjunctivitele,

scleritele, episcleritele, keratitele, uveitele anterioare, glauocomul, retinita, neuropatia

optică şi paraliziile oculomotorii.

B. Herpes zoster cu afectare ramurii mandibulare sau maxiliare

Herpes zoster cu afectarea ramurii mandibulare sau maxilare a trigemenului este mult mai

rară decât HZO. Se manifestă clinic prin leziuni herpetiforme intraorale (pe palat, fosa

tonsilară, planseu bucal şi limba) şi la nivelul feţei (1/3 medii când este afectată ramura

maxilară şi 1/3 inferioare când este afectata ramura maxilar). Erupţia este asociată cu o

durere intensă. Este important diagnosticul diferenţial între erupţia herpetiformă

cauzatăde HSV şi cea cauzată de virusul varicelo-zosterian. Trebuie efectuate teste

serologice şi izolarea virusului la nivelul leziunilor cutanate pentru certitudine.

C. Herpes zoster Ramsay Hunt

Herpes zoster Ramsay Hunt cunoscut şi sub numele de herpes zoster otic, afectează

ganglionul geniculat şi nervul VII bis (Wrisberg). Sindromul se datorează reactivării

virusului varicelozosterian în teritoriul nervilor facial şi auditiv. Clinic se manifestă prin:

erupţie eritemo-veziculoase la nivelul conductului auditiv extern, timpanului, pavilionului

urechii şi uneori la nivelul palatului dur; hipoacuzie care poate să ajungă până la pierderea

auzului; paralizie faciala homolaterală de tip periferic; acufene; vertij. Pareza nervului

facial cu edemul inflamator al nervului senzitiv intermediar Wrisberg este însoţită de

tulburări de percepţie gustativă la nivelul a 2/3 anterioare ale limbii.

D. Herpes zoster cu afectarea sisitemului nervos central

Herpes zoster cu afectarea sistemului nervos central , datorită replicării virale intensă,

virusul varicelo zosterian poate invada şi structurile din jur cu posibila afectare a

neuronilor din coarnele medulare anterioare. Clinic se poate manifesta prin: slăbiciune

33

musculară, paralizia nervilor cranieni, paralizia diafragmului, vezica neurogenă, pseudo

ileus.

Modificarile la nivelul lichidului cefalo rahidian constau în pleiocitoza şi proteinorahie. În

timp ce o parte de pacienţi prezintă o forma uşoară de encefalită, marea majoritate acuză

doar o cefalee.. Zona herpetică este caracterizată prin durere intensă la nivelul unui sau

mai multor dermatoame, dar fără orice fel de erupţie herpetifoma la acel nivel, susţinut de

probe serologice efectuate în dinamica.

34

Cap7. Complicaţiile herpeului zoster

A. Complicaţii neurologice

• durerea post-zosteriană este cea mai frecventă şi mai supărătoare complicaţie . Apare mai

ales în cazul localizării cefalice şi apare la 25% - 50% dintre pacienţi cu vârsta peste 50 de

ani. La peste 50% dintre acestea durerea are o durată mai mare de o lună, este mai intensă

în cursul nopţii şi la schimbările de temperatură. De obicei durerile dispar dupa 2 luni ; 1

an, rareori rămân definitive.

• meningoencefalita şi encefalita apar cu manifestari clinice asemanatoare cu alte infecţii

ale SNC. Sunt mai frecvente decât diagnosticate clinic deoarece pacienţii rareori acuză

cefalee sau să prezinte semne de iritaţie meningeală.

• paralizii motorii periferice sau paralizii de nervi cranieni ; apar la 14-33% din cazuri.

Nervul oculomotor fiind cel mai frecvent afectat.

• mielite care se manifestă prin durere radiculară, paralizie segmentară motorie şi urmată

de sindrom dureros post-zosterian.

• angeite granulomatoase cerebrale cu hemipareze contralaterale, apare rar, afectează

artera carotida internă. Este o complicaţie tardivă cu o evoluţie progresivă şi agravată de o

mortalitate înaltă.

• retenţa acută de urină este o complicaţie rară, apare mai ales în cazul afectării nervilor

lombosacrali. Urodinamic vezica este hiposenzitivă şi atonă, dupa o perioadă de 6 - 10

săptămâni spontan, treptat se ameliorează, ca după 14 săptămâni poate să dispară complet

retenţa de urină. Tratamentul este cateterizarea.

B. Complicaţii oculare

• keratite ; sunt complicaţiile corneene cele mai frecvente şi variază în funcţie de momentul

apariţiei în raport cu debutul erupţiei.

- keratitele superficiale sunt consecinţa replicării virale la nivel cornean. Sunt reprezentate

de keratitele punctate superficiale şi keratitele pseudodendritice. Apar în 50% din cazurile

35

herpesului zoster oftalmic şi debutează în prima săptămână de boală. Sunt ulceraţii

superficiale , mici, numeroase localizate la periferia corneei. Se vindecă spontan, dar în

lipsa terapiei antivirale evoluţia lor poate fi prelungita.

- keratitele profunde sunt rare şi apar dupa mai multe luni de la episodul de debut.

Replicarea virala fiind absenţa unde apar prin mecanisme imunopatologice.

-keratita disciforma zosteriană apare la 10% dintre pacienţii netrataţi, dupa o luna de la

debutul clinic şi este asociată cu uveita anterioară. Mecanismul de apariţie este de

hipersensibilizare întarziată mediată celular. Formele cronice poate să conducă la keratite

interstiţiale hipervascularizate, care se complică cu leziuni cicatriciale corneene opace,

astigmatism neregulat, subţierea şi eventual perforţia corneei.

-keratitele neurotrofice sunt frecvente, 25%, reprezentate de ulcer torpid, rezistent la

tratament şi poate să se complice cu suprainfecţii şi perforaţii corneene.

• Uveita anterioara -; apare la 30% dintre pacienţi cu HZO fiind o complicaţie precoce.

Are o evoluţie acută cu scăderea acuitătii vizuale, cu hiperemie şi dureri oculare. La

examenul bio-microscopic se observă siechii anterioare şi posterioare, hipertonie oculară şi

atrofie iriană ; semn patognomonic. Are o evoluţie favorabilă, dar se poate recidiva şi

croniciza.

• Glaucomul secundar- poate sa apară după uveită şi este cauzat de trabeculita zosteriană.

• Episcleritele şi scleritele- fie apar precoce, fie tardiv, ele pot îmbrăca doua forme clinice:

anterioare difuze şi nodulare.

• Afectarea retinei şi nervului optic:

-ocluzii vasculare arteriale şi venoase ale retinei şi papilei

-necroza retiniană acută ; la 30% dintre pacienţi cu HZO apare bilateral şi asimetric.

Iniţial apare o vasculaţie arteriovenoasă retiniană periferică, ulterior apar zone de necroză

retiniană periferică care se extind progresiv catre polul posterior, tracţionează vitrosul,

favorizând decolare retinei şi ducând aproape inevitabil la cecitate. Deseori se asociază cu

uveita anterioară, hialita şi edem papilar. La bolnavii cu SIDA apare forma severă numită

36

retinita necrozantă cu focare multifocale. Ea afectează polul posterior şi evoluează către

confluenţa focarelor de necroză.

• Complicaţiile tardive mai rar întalnite sunt: sclerita posterioară, sindromul de apex

orbital, nevrita optică şi afectarea ochiului contralateral.

• Complicaţiile cronice sunt definite prin persistenţa afectarii oculare mai mult de 6 luni de

la vindecarea eruţiei. Sunt reprezentate de: uveitele cronice, keratouveitele cronice,

glaucomul secundar, anestezia corneană, opacifierea şi neovascularizarea corneei şi

cataracta.

C. Complicaţii cutanate

• Suprainfecţii bacteriene;

• Diseminarea erupţiei

D. Complicaţii viscerale

• Pneumonii

• Hepatite

• Esofagite

• Pericardite

• Cistite

• Artrite

Complicaţiile de acest gen includ:

--inflamaţie, durere şi pierderea sensibilităţii în unul sau in ambii ochi; infecţia poate afecta

vederea; erupţia poate apăre pe o parte a nasului sau pe vârful lui

37

- durere intensa a urechii, erupţie în jurul urechii, gurii, pe faţă, gât, scalp şi absenţa

mişcărilor comandate prin nervii faciali (sindromul Ramsay Hunt); mai pot apare

pierderea auzului, ameţeala şi ţiuituri în urechi; pierderea gustului, gură şi ochi uscaţi, pot

fi de asemenea simptome

- inflamarea şi blocajul vaselor sangvine pot provoca atacuri cerebrale

- cicatrici şi depigmentări ale pielii

- infecţia bacteriană a veziculelor

- slabiciune musculară în zona afectata înainte, în timpul, şi după episodul de zona zoster

-paralizii

-meningitele seroase acute

-tulburări neurovegetative

38

Cap8. Diagnosticarea herepsului zoster

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor epidemiologice, clinice şi paraclinice.

8.1 Date epidemiologice şi clinice pentru diagnosticul pozitiv

Cauza herpesului zoster este reprezentată de reactivarea virusului varicelozosterian. Nu

există factori de mediu, genetici sau sociali implicaţi în apariţia bolii. Diagnosticul pozitiv

este mai dificil înainte de apariţia erupţiei şi se bazează pe datele epidemiologice-contact cu

varicela şi pe prezenţa durerilor atroce. Diagnosticul pozitiv este de pus în faţa unei erupţii

veziculoase, cu distribute metemerică, unilaterală, la pacienţi care au avut varicelă în

antecedente şi prezintă factori de risc ai reactivării infecţiei cu virusul varicelo-zosterian :

vârsta peste 50 de ani, cu deficit imunitar congenital sau mediat celular dobândit (ex:

leucemii, limfoame, boli de sistem, SIDA), pacienţii sub terapie imunodepresivă(neoplasme,

transplant de organ), vârstnici (diabet zaharat, cu insuficienţă renală), granulopenici,

Herpesul zoster apare excepţional la copiii sub 2 ani, mama prezentând varicela

gestatională, care a dus la latentavirusului varicelozosterian la copil.

8.2 Diagnosticul de laborator

Diagnosticul virusologic cuprinde:

• metode rapide de diagnostic virusologic efectuate prin:

- evidenţierea antigenelor virale în prelevatul proaspăt prin: imunofluoreşcenţa pe frotiu şi

prin tehnici imunoenzimatice

- evidenţierea antigenelor virale dupa 48 de ore de cultură virală pe medii celulare, cu

ajutorul anticorpilor monoclonali fluoreşcenţi

- evidenţierea ADN-virus varicelo-zosterian prin PCR, utilizată mai ales în afectările

neurologice.

• Cultura pe medii celulare ; este metoda standard şi de referinţă în diagnosticul

virusologic al infecţiilor cu virus varivelozosterian.

Diagnosticul serologic se foloseşte pentru:

39

- stabilirea statusului imunologică faţă de virus varicelo-zosterian prin evidenţierea IgG

anti-virus varicelo-zosteraian;

- confirmarea primei infecţiei cu virus varicelo-zosterian prin evidenţierea IgM anti-virus

varicelo-zosterian.

40

Cap9. Tratamentul

Nu există un tratament care să vindece zona zoster, în schimb există tratamente care

scurtează perioada de boala şi previn complicaţiile.

Opţiunile de tratament sunt:

- medicamente antivirale, cateodată în combinaţie cu corticosteroizi, pentru reducerea

durerii şi a duratei bolii

- medicamente pentru durere, antidepresive şi aplicaţii topice care reduc durerea pe

termen lung.

9.1 Tratamentul iniţial

Imediat ce este diagnosticată boala, medicul decide începerea tratamentului cu antivirale.

Dacă medicaţia începe cu 2-3 zile înainte de apariţia erupţiei, şansele de apariţie a

complicaţiilor scad. Tratamentul precoce este important deoarece posibilele complicaţii

sunt serioase şi rezistente la tratament. De exemplu, 40%-50% din persoanele cu nevralgie

postherpetică răspund la tratament.

Tratamentele uzuale pentru zona zoster includ:

- medicaţie antivirală, precum: aciclovir, famciclovir, valaciclovir, care reduc durerea şi

perioada de boală

- medicamente pentru durere care nu necesită reţetă, precum aspirina şi ibuprofenul, care

scad durerea în timpul perioadei active a zonei zoster

- corticosteroizi, în combinaţie cu medicamente antivirale, pentru scăderea durerii şi a

duratei bolii

- antibiotice aplicate direct pe piele, care opresc infecţia bacteriană.

9.2 Tratament de întreţinere

Daca durerea persistă mai mult de o lună dupa ce se vindeca erupţia, medicul poate

diagnostica nevralgia postherpetica, cea mai comuna complicaţie a zonei zoster. În acest

41

caz durerea poate ţine luni sau chiar ani. Afectează 10%-15% din persoanele bolnave de

zona zoster.

Tratamentul de reducere a durerii în cazul nevralgiei postherpetice include:

- antidepresive, precum antidepresivele triciclice

- anestezice topice, de exemplu plasturi cu lidocaină care amorţesc zona

- medicamente anticonvulsivante (gabapentin)

- opioide de tipul codeinei.

Cremele aplicate pe piele ce conţin capsaicina pot reduce într-o anumită măsura durerea.

Acesta substanţă poate irita sau arde pielea la unele persoane şi trebuie folosită cu

precauţie.

9.3 Tratament în cazul agravării bolii

În anumite cazuri zona zoster poate duce la complicaţii. Tratamentul este specific în fiecare

caz.

Nevralgia postherpetica

Este durerea persistentă timp de luni sau ani de zile dupa vindecarea erupţiei cutanate.

Anumite medicamente, precum anticonvulsivantele, antidepresivele şi opioidele reduc

durerea. Majoritatea cazurilor de nevralgie postherpetica se rezolvă într-un an. În anumite

situaţii se foloseşte tratament chirurgical pentru acest tip de nevralgie şi consta în

secţionarea nervilor, astfel blocându-se semnalele dureroase.

Zona zoster diseminată

Erupţia de vezicule acoperă o porţiune mai mare a corpului şi poate afecta inima, plămânii,

ficatul, pancreasul, articulaţiile şi tractul intestinal. Tratamentul include antivirale şi

antibiotice pentru stoparea infecţiei.

Zona zoster oftalmică

42

Erupţia apare pe frunte, obraz, nas şi în jurul unui ochi, căuzând probleme de vedere.

Tratamentul în acest caz trebuie să vina de la un medic oftalmolog şi poate include odihna,

comprese reci, medicamente antivirale.

Daca virusul afectează nervii cranieni pot apare complicaţii serioase la nivelul feţei,

ochilor, nasului şi creierului. Tratamentul depinde de natura şi localizarea complicaţiilor.

9.4 Tratament ambulatoriu

Durata bolii se poate reduce prin:

- grijă pentru porţiunile dureroase ale pielii, veziculele nu se scarpină şi zona se păstrează

curată

- utilizarea medicamentelor prescrise pentru tratarea zonei zoster sau nevralgiei

postherpetice (durerea durează cel puţin 30 zile după vindecarea iritaţiei)

- folosirea unor medicamente precum aspirina sau ibuprofenul, pentru reducerea durerii

din timpul perioadei active a zonei zoster sau din nevralgia postherpetica.

Daca tratamentul ambulator nu reduce durerea din nevralgia postherpetica trebuie

consultat de un medic.

9.5 Tratament medicamentos

Medicamentele ajuta la scăderea durerii şi disconfortului datorat zonei zoster, scurtează

durata simptomelor şi previn propagarea bolii. Medicamentele reduc şansele apariţiei

complicaţiilor (nevralgia postherpatica şi zona zoster diseminată). Tratamentul precoce

este important deoarece complicaţiile sunt serioase şi rezistente la tratament. De exemplu,

40%-50% din persoanele cu nevralgie postherpetică nu răspund la tratament.

Opţiuni de medicamente:

Medicamentele utilizate pentru tratarea zonei zoster în timpul perioadei active a acesteia

includ:

- medicamente pentru reducerea durerii (aspirina sau ibuprofen)

43

- medicamente antivirale, reduc durerea şi durata bolii

- corticosteroizi, în combinaţie cu medicamente antivirale, reduc durerea şi durata bolii

- antibiotice aplicate direct pe piele, ce impiedica infectarea veziculelor.

Medicamente utilizate în tratarea nevralgiei postherpetice:

- medicamente pentru durere, aspirina sau ibuprofen

- antidepresive triciclice

- aplicaţii topice, plasturi cu lidocaina

- anticonvulsivante, precum gabapentin

- corticosteroizi, precum prednison

- injecţii ce blocheaza transmiterea nervoasă

- opioide, precum codeina şi morfina.

Pentru anumite persoane, medicamentele de reducere a durerii sunt suficiente pentru a

ţine sub control durerea cauzată de zona zoster sau de nevralgia postherpetica.Un

medicament nou numit pregabalin, a fost aprobat pentru tratamentul durerii cauzate de

nevralgia postherpetica. Testarea lui a aratat că acesta reduce rapid şi pe termen lung

durerea.

9.6 Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical în cazul zonei zoster este rar şi limitat la cazurile severe şi

prelungite de nevralgie postherpetica. Aceasta nevralgie poate fi o problema continuă, care

slabeşte mai ales persoanele învârstă, dar care scade cu timpul. Când toate celelalte

tratamente eşuează, reducerea şi controlul durerii se poate obţine cu ajutorul chirurgiei.

Tratamentul chirurgical constă în întreruperea transmiterii semnalelor dureroase la creier,

prin secţionarea nervilor în craniu sau la nivelul coloanei vertebrale. Sunt anumite riscuri

44

importante în cazul chirurgiei. Se recomanda consultarea şi altor medici înainte de a lua

decizia favorabilă operaţiei.

Alte tratamente:

Nevralgia postherpetica este dificil de tratat. Medicul poate recomanda şi alte tratamente

în paralel cu medicaţia, pentru a ţine durerea sub control:

- acupunctura, o terapie chinezească folosită de secole pentru reducerea durerii

- biofeedback, o metodă de control a funcţiilor organismului, care în mod normal sunt

automate

- stimulare electrica nervoasă transcutanată, o terapie ce utilizează curent electric de

intensitate mică

- diatermia, terapie ce foloseşte caldura pentru a creşte fluxul sangvin, astfel reducându-se

durerea

- terapia psihologică, ajută în tolerarea durerii pe termen lung.

Aceste terapii învaţa să se abată atenţia de la durere, prin folosirea unor tratamente ca

tehnici de relaxare şi consiliere. Se poate consulta şi un specialist în managementul durerii,

atunci când activitatea zilnica este afectată. Este dificil de determinat eficacitatea acestor

tratamente. În timp ce durerea durează mai multe luni sau chiar ani, nevralgia

postherpetica este o condiţie care se auto- limitează şi in timp se poate vindeca de la sine.

45

Cap10. Tehnici de îngrijire a bolnavului

Investigaţiile de rutină includ:

hemoleucograma

VSH

examene biocimice

sumar de urină

se mai pot face EKG siradiografie toracica

Cazurile dificile necesită consultarea unui cardiolog, neurolog sau endocrinolog. Orice

pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări, este îngrijorat în privinţa

procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri, anxietatea este foarte accentuată. Se

impune, atunci calmarea pacientului.

Pentru liniştirea pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, astfel încât să-l

determine să-şi exprime sentimentele. În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie),

asistenta încearcă să:

- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie, frica de

diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme identificabile, aplică

intervenţiile autonome corespunzatoare;

- asigură un climat calm, de căldură umană;

- printr-o comunicare eficace, verbală şi nonverbală, îi demonstrează pacientului că îi

înţelege problemele (climat de înţelegere empatică);

- îi explică efectele dezagreabile ale investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort de voinţă, să

le depăşească, pentru a putea coopera în timpul examinării.

Rolul asistentei medicale:

- să respecte orarul recoltărilor;

46

- să pregatească psihic pacientul -informarea acestuia privind examinările;

- să pregatească fizic pacientul–regimalimentar, repaus la pat, aşezarea în poziţie

corespunzătoare în funcţie de recoltare;

- să pregatească materialele şi instrumentele necesare recoltrii;

- să efectuieze tehnica propriu-zisă cu profesionalism;

- să completeze imediat şi corect buletinul de analiză care va cuprinde:numele şi

prenumele, numărul salonului şi al patului, natura produsului, analiza cerută, data

recoltării, etichetarea produsului prin scriere directă pe recipient sau pe etichete bine

fixate de acesta;

- expedierea si transportul produselor recoltate se va face astfel încât acestea să ajungă la

laborator în starea în care au fost prelevate din organism;

- să trimită produsele imediat după recoltare, pentru a se evita alterarea;

Hemoleucograma

• pregatire materiale:

- de protecţie – mănuşi de cauciuc

- sterile – ace,tampoane de vată, seruri test

- nesterile – tava medicală,cameră umeda, lame uscate şi curate,degresate ,şlefuite, pipette

Potain

- pregatirea psihică a pacientului – se anunţă să nu manânce şi i se explică necesitatea

efectuării tehnicii

- pregatirea fizică – se aşează pacientul în poziţie şezând cu mâna sprijinită

• execuţie:

- se aseptizează pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90˚

47

- se evită congestionarea printr-o frecare puternică şi prelungită

- se aşteaptă evaporarea alcoolului

- cu o mişcare bruscă se înţeapă pielea pulpei degetului în partea laterala a extremitaţii,

perpendicular pe straturi lecutanate

- se şterge cu un tampon uscat prima picatură, se lasă se formeze o altă picatură de sânge

din care se recoltează cu pipeta sau cu lama

- se şterge cu un tampon cu alcool

- la extremitatea unei lame se pune o picatură de 3-4 mm diametru

- se aşează o lamela cu marginile şlefuite înunghi de 45˚ cu lama (picatura se întinde prin

capilaritate)

- lamela se trage către partea liberă, păstrând aceeaşi înclinaţie şi antrenând toată picătura

fară să se fragmenteze

- se agită lama pentru uscare

- se etichetează şi se trimite la laborator.

VSH- viteza de sedimentare a hematiilor (rapiditatea cu care se produce sedimentarea lor).

• pregătire materiale

- sterile – seringă de 2 ml uscată,soluţie de citrat de Na 3,8%, ace pentru puncţia venoasă

- nesterile- stativ si pipette westergreen, pernuţa, muşama, eprubete, taviţa renală,

garou,vată

- soluţii dezinfectante – alcool 70˚

48

• pregătire pacient

- pregătire psihică:- i se explică cu 24 ore înainte , necesitatea efectuării examinării

- pregătire fizică:- se anunţă să nu manânce şi să păstreze repaus fizic

• execuţie

- asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun

- îmbracă mănuşile de cauciuc sterile

- aspiră în seringă 0,4 ml citrate de Na 3,8%

- puncţionează vena fară garou si aspiră sânge pană la 2 ml

- retrage acul şi aplică tampon cu alcool

- scurge amestecul de sânge –citrate în eprubeta şi omogenizează lent

- aşează eprubeta în taviţă

- îngrijeşte pacientul

- completează buletinul

- etichetează produsul

49

- se aspiră cu pipeta westergreen până la gradaţia 200 şi se aşează în tăviţă pe dopul de

cauciuc,în poziţie strict verticală.

Sumar de urina

• scop-explorator:informează asupra stării funcţionale a rinichilor cât şi a întregului

organism

• pregătire materiale

- urinar sau ploscă, muşama şi aleză, material pentru toaleta organelor genitale externe,

recipiente pentru recoltare în funcţie de examenul cerut.

• pregătire pacient

- psihic: se anunţă şi se instruieşte privind modul de recoltare

să ştie să utilizeze numai recipientul gol şi curat

să urineze fară defecaţie

să verse imediat urina în vasul colector

să nu urineze înt impul toaletei

- fizic:

50

se protejează patul cu muşama şi aleza

se pune plosca sub pacient

se face toaleta organelor genitale externe

se îndepartează bazinetul şi se înlocuieşte cu altul curat

• se recoltează din prima urină de dimineaţă, 5-10 ml, şi se duce la laborator, acest examen

permite stabilirea diagnosticului cercetându-se ureea, glucoza, albumina, sărurile şi

oxalaţii.

Pregătirea pacientului pentru radiografia toracică

- se anunţă pacientul, explicându-i-se condiţiile în care se va face examinarea

- pacientul va fi dus la serviciul de radiologie

- se explică pacientului cum trebuiesă se comporte în timpul examinării

- se dezbracă complet regiunea toracică şi se îndepartează obiectele radioopace

- se aşează pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte

- când poziţia verticală este contra indicată se aşează pacientul în poziţie şezând sau în

decubit.

- în timpul examenului radiologic asistenta ajută pacientul să ia poziţiile cerute de

medic,sugarii şi copii mici se fixează prin înfăşare pe un suport de scânduri sau se

suspendă în hamuri

- după examen pacientul este ajutatsă se îmbrace şi va fi condus la pat

- se notează în foaia de observaţie examenul radiologic efectuat şi data

51

Cap11. Cazuri concrete

Exemple practice

Caz clinic de zona zoster 1

Informaţii

Culegerea de date

Pacienta U.I în vârstă de 50 de ani pensionară, s-a prezentat la data de 06.01.2013 la spital

cu diagnosticul de zona zoster.

Antecedente personale: nu are

Diagnostic internare zona zoster: cefalee, greţuri, dureri, înţepături la nivelul toraco-

abdominal. La indicaţia medicului de familie aceasta urmase tratamentul cu: aciclovir,

aspirină, ibuprofen.

Istoricul bolnavului: pacienta se prezintă la internare cu dureri mari, stare generală

alterată, în stare anxioasă

Manifestări de dependenţă: durere, tulburări generale, eritem

Problemele pacientului:alterarea stării generale, discomfort fizic şi psihic

Nevoi afectate:

nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

nevoia de a bea şi de a mânca

nevoia de a elimina

nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

nevoia de a se odihni şi a dormi

nevoia de a se îmbraca şi de a se dezbrăca

52

nevoia de a fi curat şi îngrijit

nevoia de a putea evita pericolele

nevoia de a comunica

nevoia de a învaţa cum să işi păstreze sănătatea

Obictive:liniştirea bolnavei, calmarea durerii

Intervenţiile asistentei medicale:

-îi administrez prednison pe cale orală

-măsor funcţii viatle TA, P, R şi pregătesc pacienta pentru investigaţii clince

Evaluare: pacienta nu mai prezintă dureri, usturimi, înţepături

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU ZONA ZOSTER

DIAG.NURSING OBIECTIVE INTERV.ASISTENTEI EVALUARE

Durere cauzată de ţiuituri ăn

urechi, amorţeală în zona

afectată, manifestată prin

sensibilitate la lumină, slăbiciune

musculară

-pacientul să nu

prezinte dureri

-administrare de

medicamente conform

indicaţiei medicului pentru a

diminua ţiuiturilr din urechi

şi calma durerea

-supravegherea zonei afectate

-înavaţă pacientul să facă

mici exerciţii pentru a întari

tonusul muscular

-badijonarea locului dureros

de 2/3 ori pe zi

-învaţă pacientul să bea

ceaiuri pentru a ajuta la

refacerea pielii

-seara se fac tamponării ale

pielii cu talc mentolat pentru

-pacientul nu mai

prezintă dureri

53

a răcori zona

Alterarea circulaţiei: cauzat de

durere intensă în regiunea toraco-

abdominală , manifestat prin

tahicardie, hipertensiune

-pacientul să

prezinte o

circulaţiei bună

-liniştirea fizică a pacientului

-aşezarea pacientului în

poziţie antalgică, favorabilă

stării de sănătate

-supravegherea funcţiilor

vitale: puls, respiraţie,

tensiune arterială

-administrează medicaţia

conform indicaţilor

medicului: antalgice,

hipotensive

-pacientul nu mai

prezintă dureri şi

are o circulaţie

bună

Deficit de volum lichidian: cauzat

prin pierderi anormale de lichide,

transpiraţii, manifestat prin

arsuri, sete,ameţeli, paloarea

tegumentelor

-pacientul să fie

echilibrat volemic

şi hidroelectrolitic

-asigurarea microclimatului

-schimbarea lenjeriei de pat,

corp

-asigură echilibrul

hidroelectrolitic şi corectează

astenia, ameţelile, setea prin

soluţii prescrise de medic

-alimentează pacientul

-pacientul este

echilibrat

hidroelectrolitic

Risc de alterare a integrităţii

tegumentelor

cauzat prin dezinteres faţă de

măsurile de igienă manifestat prin

roşeaţă, edeme, prurit

-pacientul să

prezinte tegumente

normale

-igiena patului şi pacientului

-evitare cutelor la lenjeria

patului pentru evitarea

escarelor

-aplicări locale cu talc

mentolat

-dezinfectarea regiunii din

jurul leziunii

-administrarea tratamentului

-pacientul

prezintă

tegumente

normale

Riscul răspândirii infecţiei:

cauzat prin infectarea papulelor,

manifestat prin vindecarea

întârziată a vezicolelor

(scoamelor)

-pacientul să nu

devină sursă de

infecţie pentru alte

persoane

-respectarea măsurilor de

prevenire a infecţiilor

nosocomiale

-salon bine aierisit, sterilizat

-aplicarea de medicamente

-nu se

înregistrează

răspândirea

procesului

54

contra infecţiilor

-supravegherea tegumentelor

şi mucoasele pacientului,

sesizând manifestările

cutanate

infecţios

Deficit de cunoaştere:

cauzat prin necunoaşterea

prognosticului bolii manifestat

prin agitaţie, anxietate

-pacientul să fie

echilibrat pishic-educă pacientul să aibă o

viaţă ordonată,echilibrată

-necesitatea controlului

periodic

-pacientul

cunoaşte şi

respectă normele

Anxietate: cauza necunoaşterea

prognosticului bolii, manifestată

prin de depresiune psihică

-pacientul să fie

echilibrat psihic

-explică pacentului factorii

declanşatorii ai bolii

-îl învaţă să nu fie agitat prin

exerciţii, întrebării

-favorizează un climat de

linişte şi securitate

-pregăteşte psihic pacientul

ăn vederea tuturor

investigaţiilor şi

tratamentului

-pacientul este

echilibrat psihic

55

Caz cilnic zona zoster 2

Informaţii

Culegerea datelor

Pacientul M.C în vârstă de 35 ani, şomer, căsătorit, 2 copii. Se internează pe data de

10.10.2013 la spital, la ora 04.00 cu diagnosticul de zona zoster. Motivele inernării: durerii

la nivelul zonei intercostale, satre generală alterată, greaţă, vărsături. Se internează pentru

investigaţii şi vărsături.

La examenul clinic reiese: tegumentele şi mucoasele normal colorate, sistemul

osteoarticular integru

Manifestări de dependenţă

-durere cevicală vie

-greţă, vărsături, agitaţie

-transpiraţii

-perturbarea somnului

Obiective

-calmarea durerii

-combaterea greţurilor şi vărsăturilor

-liniştirea pacientului

-echilibrarea hidroelectrolitica şi acido bazică

Intervenţile asistentei

56

-calmarea bolnavului

-măsurarea funcţiilor vitale

-administrarea de acid acetisalinic,vitamine B1,B6,B12

-asigrură repaus la pat pentru a favoriza respiraţia

Evaluare: pacientul este liniştit, este ecilibrat hidroelectrolitic, nu mai prezintă durerii


DIAG.NURSING OBIECTIVE INTERV.ASISTENTEI EVALUARE

Alterarea confortului:

cauzat prin durere

intercostală, manifestat

prin greaţă, vărsături

-calmarea durerilor

-combaterea

vărsăturilor şi

greţurilor

-calmarea pacientului

asigurându-i repaus la pat fizic

cât şi psihic

-diminuarea senzaţiei de greaţă

şi vărsături prin

antihistaminice

-pacientul este

mai liniştit

Risc de alterare a

integrităţii

tegumentelor:

cauzat prin iritaţia

pielii, manifestat prin

roşeaţă, ulceraţii

-pacientul să

menţină integritatea

tegumentelor

-respectă normele de prevenire

a infecţiilor

-supraveghează roseaţa,

ulceraţiile, măsoară greutatea

corporală

-administrează medicaţie

calmantă gen analgetice

conform indicaţiei medicului

-pacientul

prezintă

tegumente integre

Lipsa autonomiei în

îngrijirea personală:

cauzat slăbiciune,

epuizare, manifestat

prin incapacitatea de a

se spăla şi îmbrăca

-pacientul să atingă

un grad maxim de

autonomie ăn

funcţie de stadiul

bolii; familia să fie

implicată în

îngrijire

-reduce la maxim efortul fizic al

pacientului prin deservirea la

pat, pentru a-i conserva energia

-menţine igiena tegumentară, a

lenjeriei, a cavităţii bucale

-familia este

implicată în

îngrijirea

pacientului şi

cunoaşte mesurile

de îngrijire

57

Deficit de

autocunoaştere:

cauzat prin

necunoaşterea

prognosticului bolii,

manifestat prin

insomnie, îngrijorare

-pacientul să fie

informat asupra

boli şi echilibrat

psihic

-educarea pacientului

-asigură condiţii de îngrijire în

spital , în saloane mici, linişte,

care să permită repausul fizic şi

psihic

-explică pacientului normele de

alimentaţie şi de viaţă

-explică importanţa lichidelor

-pacientul este

echilibrat psihic,

participă activ la

propria

autoîngrijire

Riscul de accident:

cauzat prin deficit

motor şi senzorial

manifestat prin

necontrolul mişcărilor

-pacientul să fie

calm şi liniştit

-explică pacientului riscurile

unor accidente şi măsurile luate

pentru a-l proteja

-amenaajează mediul

înconjurător pentru a evita

rănirea

-învaţă pacientul sa ceară

ajutor

-îsoţirea pacientului peste tot

daca este cazul daca el se simte

slăbit

-pacientul a înţeles

măsurile de

securitate

58

Caz clinic de zona zoster 3

Informaţii

Culegerea de date

Bolnava D.M în vârstă de 39 de ani de profesie secretară la o bancă, se internează la spital

pe data de 19.04.2013,cu diagnostic de zona zoster şi HTA

Motivele internării:pacienta prezentă o stare generală alterată, HTA crescută şi o durere

feţei şi în zona urechi.

Apecte sociale: pacienta nu este căsătorită, este fumătoare şi consumă în exces cafea multă,

greutate corporală 75 kg. La intrare la examenul clinc se observă:

-tegumentele sun palide

-prezintă o roşeaţă mare pe faţă şi la nivelul ureachi

-aparatul cardiorespirator cu TA=180/90mm/Hg

Pacienta D.M se internează cu următoarele:

Manifestări de dependenţă: nelinişte ,durere mare la nivelul urechii, nervozitate,

tegumente palide

Problemele pacientei:anxietate, dicomfort, senzaţii de arsuri, HTA, deshidratarea pielii

Obiective:

-calmarea durerilor şi arsurilor

-scăderea HTA-ului şi febrei şi liniştirea pacientei

Intervenţiile asistentei:

- asistenta medicala administrează calmante pentru durere (Algifen, Refen)

- notează în foaia de observaţii TA, P, R, T

59

- linişteşte pacienta în vederea scăderii TA

- asigură pacientei repaus la pat şi o poziţie cât mai bună

Evaluare: pacienta este mai liniştită


DIAG.NURSING OBIECTIVE INTERV.ASISIENTEI EVALUARE

Discomfort pe faţă şi la

nivelul urechi: cauzat

prin durere, furnicături,

înţepături, manifestat

prin eritem

-pacientul să nu

prezinte dureri

cervico-brahiale

-asigură repaus la pat fizic şi

psihic în perioadele evolutive

-administrează medicaţia

prescrisă

-pregăteşte pacientul pentru

examenul radiologic şi îl

îngrijeşte după

-pacientul nu

prezintă dureri la

nivelul feţei şi

urechilor

Lipsa autonomiei în

îngrijire personale:

cauzat prin deficit motor,

manifestat prin

incapacitatea de a se

alimenta, spăla

-pacientul să-şi

dezvolte

capacitatea pentru

a se alimenta

singur, îmbrăca,

spăla

-încurajează pacientul să

mănânce degajat

-ajută pacientul să-şi

pregătească alimentele

-programează efectuarea

îngrijirilor în colaborare cu

pacientul

-manifestă multă răbdare şi

înţelegere cu pacientul

-respectă perioadele de odihnă a

pacientului

-încurajează pacientul pentru

ceea ce a îndeplinit

-pacientul este

optimist chiar

dacă obţine

rezultate limitate

Alterarea concepţiei de

sine: cauzat prin

modificarea imaginii

corporale manifestat

prin scădere ponderală

-pacientul să

accepte

modificarea

imaginii sale

corporale

-dă pacientului posibilitatea sa-

şi exprime sentimentele şi

temerile sale faţă de problemele

legate de înfăţişarea sa

-ajută pacientul să indentifice

resursele şi punctele sale forte

pentru a depăşi situţia

-pacientul are

încredere în

forţele sale,fapt ce-

l va ajuta să

depăşească

situaţia

60

-învaţă pacientul să accepte

ajutorul altor persoane

-solicită pacientul să coopereze

la îngrijirile care i se dau

Riscul alterării dinamicii

familiare: cauzat prin

modificările fizice,

psihice şi sociologice

legate de boală

-pacientul şi

familia să se

adapteze situaţiei

nou create de

boală

-identifică sursele psihice ale

pacientului

-dă explicaţii familiei,

prietenilor, asupra

comportamentului pacientului

şi-i previne în legătură cu

reacţiile emoţionale

-dă-i familiei posibilitatea de a-

şi exprima părerile

-intervenţia

familiei face ca

pacientul să facă

faţă nevoilor

psihice

-familia

încurajează

pacientul

comunicând

deschis

Riscul alterării

integrităţii pielii: cauzat

prin lipsa de cunoştinţe,

manifestat prin

neinformarea lui

-pacientul să-şi

păstreze

tegumentele

integre

-masează tegumentele

pacientului

-menţine în condiţii de perfectă

igienă pacientul

-absenţa alterării

integrităţii pielii

61

Agendă medicală

VITAMINA B1 fiol

Indicatii: convalescenţă, anorexie, hepatite, boli cu tulburari de absorbţie, migrene,

nevrite, polinevrite, nevralgii, parestezii, greţuri, vărsături, dermatoze, spasmofilie.

Mod de administrare: s.c, i.m, i.v 20-40 mg/zi.

Contraindicatii: intoleranţă sau alergie la tiamina (mai ales forma injectabila);

Reactii adverse: apar foarte rar, mai ales la injectarea i.v (şoc tiaminic); de aceea,

calea parenterala se foloseşte numai atunci cand exista tulburari de absosbţie intestinală

sau carenţe grave.

VITAMINA B6 fiole

Indicatii: anemii aplastice şi eritroblastice, anemii hipocrome rezistente la

tratamentul cu fier, granulopenie de origine toxică sau medicamentoasă, afecţiuni ale

sistemului nervo central cu etiologie arteriosclerotica sau encefalică, tratamentul preventiv

si curativ al polinevritelor de origine toxică sau medicamentoasă, mai ales cea hidrazidică,

crampe, hipertrofie musculară, miopatie, acrodinie.

Mod de administrare: doze de 50-250 mg zilnic administrate per os sau injectabile

i.v sau i.m.

Prednison 5 mg, comprimate

Indicatii: Boli reumatismale şi colagenoze: poliartrita reumatoidă, cardita

reumatismală, lupus eritematos diseminat, dermatomiozita, sclerodermie, periartrita

nodoasă; boli alergice: astm bronşic, alergie alimentară, alergie medicamentoasă, alergie la

polen, boala serului, edem angioneurotic, anafilaxie etc.; necroză hepatică subacută,

hepatita cronică activă, hepatita alcoolică acută, boala Crohn, colita ulceroasă şi

ulcerohemoragica, glomerulonefrita acută cu oligurie marcată sau anurie, nefroza,

sarcoidoza, fibroza pulmonară, anemie hemolitica dobândită, purpura trombopenica

idiopatica, leucemie limfatica, limfosarcom; stari infecţioase şi toxice grave; boli de piele:

62

dermite alergice şi eczeme, eritrodermie exfoliativa, pemfigus, psoriazis etc.; boli de ochi:

episclerite, sclerite, keratite, irite, iridociclite şi alte afecţiuni cu caracter inflamator sau

alergic .

Administrare: Adulţi: doza de atac - 30-80 mg/zi (sau mai mult), se scade treptat

pana la doza de întreţinere de 5-15 mg/zi; copii: doza de atac - 1-3 mg/kg corp şi zi (sau mai

mult), doza de întreţinere 0,25-0,50 mg/kg corp şi zi. Se recomanda ca doza de întreţinere

să se administreze într-o singură priză, dimineaţa, eventual în schema alternativă

(cantitatea echivalenta o data la 2 zile); ori de câte ori este posibil se încearca oprirea

medicaţiei prin micşorarea treptata a dozei.

Ibuprofen, comprimate

Indicaţii: Artropatii inflamatorii cronice (artrita reumatoidă, spondilartrita

anchilozantă, artrita psoriazică); stari inflamatorii severe in ORL, stomatologie, patologia

respiratorie, în ginecologie, în oncologie, dureri dentare, dismenoree. Reumatism

degenerativ şi inflamator, suferinţe discovertebrale, reumatism extraarticular.

Reactii adverse : Digestive inapetenţă, greaţă, dureri epigastrice, diaree, vărsături,

crampe intestinale, flatulenta;

Nervoase: cefalee, hiperexcitabilitate;

Cutanate: rash, prurit; Acustice: vertij; Metabolice: retenţie hidrosalină reversibilă.

Mod de administrare : La adulţi: 2 comprimate (400 mg) de 3-4 ori pe zi (dupa mese)

cel mult 6 zile, apoi întreţinere cu un comprimat de 3-4 ori pe zi. La copii: 20

mg/kilocorp/zi, fracţionat. În artrita reumatoidă juvenilă; până la 40 mg/kilocorp/zi, fără a

depăşi 500 mg la copii sub 30 kg.

63

Bibliografie

1. Stroiescu V-Farmacologia clinică

2. Lucreţia T-Urgenţele medico-chirurgicale

3. Balş M-Terapia infecţiei

4. Chirila P-Medicina naturistă

5. Conu A-Dermatologie si venerologie

6. Dimitrie R-Tratamentul bolilor de piele

7. Borduel C-Manual de medicină pentru cadre medii

8. Degoş R-Dermatologie

9. Maude Bourchard-Terapie prin vitamine

10. Sfatul Medicului.ro

11. Voiculescu M-Boli infecţioase

12. Practică Medicală-vol 2

13. Regie-live.ro

14. Wikipedia.ro

64

Lucrare Zona Zoster Ungureanu Maria

Documents

Transcript of Lucrare Zona Zoster Ungureanu Maria