LP 13. SFATUL GENETIC

A. DEFINIIE Sfatul genetic este actul medical specializat i complex prin care se determin probabilitatea (riscul) ca o boal ereditar sau parial ereditar s se manifeste sau s reapar ntr-o familie. Sfatul genetic este atribuia medicului genetician i se acord la solicitarea persoanelor interesate, deoarece prin calcularea riscului i stabilirea conduitei ulterioare, sfatul genetic are rol important n profilaxia bolilor genetice. Dup calcularea riscului de recuren i comunicarea acestuia, trebuie avut n vedere posibilitatea efecturii diagnosticului prenatal, precum i ntreruperea sarcinii cnd se consider c riscul este prea mare.

B. NECESITATEA Necesitatea actual a sfatului genetic este determinat de 2 condiii: 1. Diferitele substane poluante din mediul urban, precum i iradierea accidental, profesional sau

diagnostic n timpul sarcinii pot duce la apariia de mutaii i deci a bolilor genetice. Datorit creterii frecvenei bolilor genetice, cresc i morbiditatea, mortinatalitatea i mortalitatea infantil prin boli genetice.

2. Datorit interveniei medicinei moderne persoanele cu boli genetice pot supravieui pn la vrsta de adult i deci pot transmite boala genetic la descendeni. Ex.: folosirea de transfuzii i chelatori n talasemii.

C. INDICAIILE SFATULUI GENETIC Ideal, sfatul genetic ar trebui solicitat n urmtoarele situaii: * Premarital:

1. Unul sau ambii parteneri au anomalii congenitale sau boli genetice; 2. Parteneri sntoi, dar unul sau ambii au rude apropiate cu boli genetice (frai, prini, bunici,

unchi-mtu, verior); 3. Parteneri sntoi, dar doresc o cstorie consangvin; 4. Persoane expuse accidental, profesional sau terapeutic la ageni teratogeni sau mutageni; 5. Cupluri care se cstoresc trziu sau planific s aib copii la mai mult de 35 ani;

* Postmarital (cele mai frecvente solicitri):

1. Naterea unui copil malformat sau cu o boal genetic; 2. Cupluri cu copii nscui mori sau avorturi spontane repetate; 3. Femei care necesit:

a. doze mari de medicamente care pot afecta dezvoltarea ftului; b. femei care au avut boli infecioase virale (rubeol); c. radiografii pe micul bazin, vaccinri.

Sfatul genetic

2

D. CADRUL ORGANIZATORIC

Sfatul genetic se acord n centre specializate de genetic medical, de ctre o echip complex de specialiti (genetician, obstetrician, pediatru, chirurg pediatru, endocrinolog etc). Centrul trebuie s fie dotat cu un laborator bine utilat pentru a efectua investigaiile necesare unui diagnostic corect i complet.

E. METODOLOGIA SFATULUI GENETIC ETAPE Stabilirea diagnosticului precis clinic i paraclinic (date biochimice, radiografii, echografie, EKG,

EEG etc) ; Stabilirea autenticitii filiaiei i a caracterului genetic al bolii prin:

Ancheta familial, care va ncerca att depistarea bolnavilor, ct i a purttorilor de gen anormal pe baza analizei arborelui genealogic;

Explorri genetice (msurtori antropometrice, cromatin sexual, cariotip, Southern blot, PCR etc).

Cunoaterea datelor din literatura de specialitate, mai ales frecvena de apariie a bolii n populaia respectiv.

Calcularea riscului de recuren presupune folosirea unor noiuni de calcul al probabilitilor. TIPURI DE RISC: a. Total 100% n:

Boli monogenice: Boli cromosomice:

- bolnav + bolnav n anomalii recesive; - translocatii reciproce echilibrate ntre cromosomi omologi

b. Foarte mare 50-75% n:

Boli mono-genice:

- bolnav + sntos heterozigot n anomalii recesive; - bolnav + bolnav n boli dominante autosomale cu penetran puternic (75%); - bolnav + sntos n boli dominante autosomale cu penetran puternic (50%);

c. Mare 25% n boli monogenice: - heterozigot + heterozigot n anomalii recesive; d. Moderat 10 - 25% n:

Boli monogenice: Boli poligenice: Boli cromosomice:

- boli dominante cu penetran redus; - n situaia cnd exist mai multe persoane afectate n familie; - translocaii ntre cromosomi diferii;

e. Mic, mai puin de 5% n:

Boli poligenice: - n situaia cnd exist o singur persoan afectat n familie; - malformaii;

Risc 0% nu exist. Riscul minim este de 3,2% .

Sfatul genetic

3

Acordarea sfatului genetic Sfatul genetic trebuie s precizeze: a. Natura i consecinele bolii; b. Riscul de recuren; c. Mijloacele de modificare a consecinelor; d. Mijloacele de prevenire a recurenei (diagnostic prenatal, sfat). Rspunsul celui care d sfat genetic trebuie s fie explicit, obiectiv, personalizat n funcie de pacient, modulat dup contextul psihologic creat de gravitatea handicapului, vrsta de procreere, vrsta sarcinii, prezena altor copii normali sau anormali, echilibrul psihologic al cuplului. Medicul trebuie s informeze, nu s decid. Latura psihologic a sfatului genetic este deosebit de important. Dup acordarea sfatului genetic pot fi stabilite msuri de ngrijire ulterioar:

a. Trimitere la specialiti corespunztori, agenii de sntate, grupuri de susinere; b. Continuarea evalurii clinice dac este indicat; c. Continuarea susinerii prin sfat genetic dac este indicat.

F. APLICAII PRACTICE

In boli monogenice calcularea riscului de recuren se face pe baza legilor ereditii (gene mutante cu efecte majore ce se transmit dominant sau recesiv, autosomal sau gonosomal). In boli poligenice se calculeaz "riscul empiric", stabilit pe baza studiilor populaionale (Vezi Cap. Boli poligenice). In boli cromosomice n aprecierea riscului de recuren trebuie inut cont de mecanismul de producere (nedisjuncie, translocaie ntre cromosomi omologi sau neomologi etc). (Vezi Cap.Anomalii cromosomice). In boli monogenice: 1. Probabilitatea de a se produce un eveniment

Un eveniment se poate realiza n mai multe posibiliti. Dac, spre exemplu, se arunc n aer o moned, ea poate cdea cu banul sau marca n sus. Exist deci dou posibiliti, dar numai una se va realiza. Probabilitatea evenimentului "marc" este identic cu probabilitatea evenimentului "ban" i egal cu 1/2. Dac exist "n" evenimente favorabile din "N" cazuri posibile, atunci probabilitatea de a se produce un eveniment este:

p = nN

p = probabilitatea de a se produce un eveniment; n = numrul de cazuri favorabile; N = numrul de cazuri posibile.

Dac un eveniment A se produce cu siguran, atunci toate cazurile sunt posibile, n = N i deci P = n : N = 1. Dac un eveniment nu se produce, n = 0 i deci n/N = 0/N = 0. Deci probabilitatea de a se produce un eveniment este cuprins ntre 0 i 1.

Sfatul genetic

4

Probabilitatea de a se produce evenimentul contrar: q = N - n

N= 1 p

q = probabilitatea de a se produce evenimentul contrar; N = numrul de cazuri posibile; N - n = numrul de cazuri nefavorabile. Altfel scris p + q = 1, ceea ce nseamn c suma probabilitilor tuturor evenimentelor este egal cu 1 (100%).

2. Teorema probabilitilor compuse Dac pentru realizarea unui eveniment sunt necesare 2 evenimente independente succesive, atunci probabilitatea acestui eveniment este egal cu produsul probabilitilor individuale ale fiecruia dintre cele 2 evenimente necesare.

Exemplu: Care este probabilitatea de a rezulta un copil cu grupa N (n sistemul grupal MN) din 2 prini cu grupele N i respectiv MN?

PNmat = = =nN

11

1 = PcNN P PNmat Npat

PNpat = =nN

12

= =PcNN 112

12

3. Teorema probabilitilor totale Dac un eveniment poate fi realizat prin 2 sau mai multe evenimente independente, atunci probabilitatea acestui eveniment este egal cu suma probabilitilor de realizare a fiecruia din evenimentele ce-l pot realiza, produse independent unul de altul.

Exemplu: Care este probabilitatea de a rezulta un copil cu grupa MN din 2 prini cu grupele MN ?

Pc1MN = = =P PMmat Npat12

12

14

Pc2MN = = =P PNmat Mpat12

12

14

PcMN = + = + =P Pc MN c MN1 214

14

12