COALA POSTLICEAL PROF. DR. DOC. ENESCU LONGINUS BOTOANI

CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE DIPLOM

Coordonator, Profesor Juglan IrinaAbsolvent, Rou Elena Cornelia

PROMOIA 2014

COALA POSTLICEALPROF. DR DOC. ENESCU LONGINUSBOTOANI

CALIFICARE PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

Coordonator,

Profesor Juglan Irina

Absolvent, Rou Elena Cornelia

PROMOIA 2014

MOTIVAIA LUCRRII

Sntatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, dei aproape toi se nasc cu eaHIPOCRATE

Infarctul miocardic acut este o boal a crei frecven este n cretere, afecteaz din ce n ce mai multe persoane tinere. Avnd n vedere c este o urgenmedico-chirurgical am vrut s cunosc ct mai multe lucruri despre cauze, simptomatologie, etiopatogenie tratamentul IMA i mai ales profilaxia IMA.Cu un regim de via i alimentaie echilibrat, evitnd fumatul i alcoolul se pot preveni bolile cardiovasculare.

Execuia prescripiilor medicale cu competen i contiinciozitate rmne doar o parte a activitii asistentei medicale. Esenial rmne cunoaterea bolnavului, a problemelor i nevoilor sale.Lucreia Clocotici

CuprinsNOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A INIMII5. NOIUNI TEORETICE DESPRE INFARCTUL MIOCARDIC ACUT26ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT35. PLANURI DE NGRIJIRE ALE PACIENILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT50CONCLUZII..76 BIBLIOGRAFIE77

I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A INIMII

Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman i funcioneaz asemenea unei pompe musculare ce distribuie sngele n ntreg organismul. Aceasta se contract i se relaxeaz asemeni oricrui muchi, nsa este unic prin faptul c funcioneaz pe baza principiului totul sau nimic, fiecare contracie fcndu-se cu toat fora pe care aceasta o are.

I.1 ANATOMIA I FIZIOLOGIA INIMII

Inima este localizat la nivelul toracelui, n mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind localizat la dreapta fa de linia median i dou treimi fiind localizate la stnga liniei mediene.

Configuraie extern

Are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat n jos, spre nainte i la stnga, dimensiunea ei fiind aproximativ egal cu pumnul individului.Prezint:

trei fee: o fa n raport cu scheletul toracic, o fa n raport cu diafragmul i o fa n raport cu plmnii; trei margini: o margine dreapt, o margine spre anterior i o margine spre posterior;

baz;

un vrf.

Imaginea 1

*Faa sternocostal intr n raport cu sternul i coastele, iar la acest nivel se pot identifica atriile (n poriunea superioar) i ventriculii (n poriunea inferioar). Ventriculii sunt reprezentai mai bine de ventricului drept la nivelul acestei fee, cei doi ventriculi, stng i drept, fiind desprii de anul interventricular anterior. La nivelul acestui an se pot identifica marea ven a inimii i artera descendent anterioar. Superior, ventriculul drept prezint o prelungire ce poart denumirea de conul arterei pulmonare. Conul arterei pulmonare se continu cu trunchiul arterei pulmonare. Ventriculii sunt separai de atrii prin intermediul anului coronar. Poriunea

atrial a feei sternocostale este acoperit n cea mai mare parte de artera pulmonar i aort. anul coronar este strbtut n poriunea dreapt de ctre artera coronar dreapt i mica ven a cordului, iar n proiunea stng de artera circumflex alturi de sinusul coronar. La nivelul bazei cordului se pot observa, pe aceast faa, dou prelungiri ce poart denumirea de auriculi sau urechiue, stng, respectiv drept.*Faa diafragmatic sau inferioar este aproape orizontal i este reprezentat preponderent de ctre ventriculul stng, ventriculul drept reprezentnd doar o poriune foarte mic. Cei doi ventriculi sunt desprii prin intermediul anului interventricular posterior la nivelul cruia se identific artera interventricular posterioar, ram din artera coronar dreapt i vena coronar medie. La nivelul feei diafragmatice se poate identifica crux cordis ce este reprezentat de intersecia dintre anul coronar i anul interventricular.*Faa pulmonar este orientat spre posterior i la stnga i este reprezentat preponderent de o poriune din ventriculul stng. Prezint anul coronar stng la nivelul cruia putem identifica artera atrioventricular stng i marea ven coronar. Acesta din urm mparte faa pulmonar ntr-o poriune atrial ce corespunde atriului stng, i o poriune ventricular ce corespunde ventriculului stng.-Marginea dreapt este n raport direct cu pleura i cu faa medial a plmnului drept.

-Marginile anterioar i posterioar nu sunt bine evideniate.

Vrful inimii este reprezentat de vrful ventriculului stng i este orientat n jos, nainte i la stnga i poate fi identificat la nivelul spaiului V intercostal stng, pe linia medioclavicular.Baza are o poziie n sus, napoi i spre dreapta, iar la nivelul ei se poate identifica anul interatrial ce o mparte n dou poriuni i anume: O poriune stng reprezentat de atriul stng, mpreun cu orificiile celor 4 vene pulmonare; O poriune dreapt reprezentat de atriul drept, mpreun cu cele dou orificii ale venelor cave superioar, respectiv inferioar.

Configuraia intern

Inima este alctuit din patru caviti i anume: 2 atrii i 2 ventriculi.Structura atriilor este uor diferit de cea a ventriculilor, prezentnd anumite caracteristici generale: sunt alctuite dintr-un perete mult mai subire i mai neted dect al ventriculilor; dimensiunile sunt mai reduse dect dimensiunile ventriculilor; la nivelul lor sngele ajunge prin intermediul venelor; fiecare prezint cte un auricul stng, respectiv drept; comunic cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare.Structura ventriculilor prezint de asemenea cteva caracteristici generale proprii i anume: dimensiunile lor sunt semnificativ mai mari dect dimensiunile atriilor; pereii sunt groi, neregulai, prezint trabecule i cordaje tendinoase.

Inima-structur

Imaginea 2

Atriul dreptAre forma unui cub ce prezint spre anterior o prelungire reprezentat de auriculul drept. Peretele lateral are aspect neregulat i la acest nivel se pot identifica muchii pectinai ai atriului drept. Peretele medial sau septal este alctuit din septul interatrial (septul ce separ cele dou atrii). Acesta prezint n poriunea central o depresiune ce poart denumirea de fosa oval, aceasta corespunznd canalului interatrial a lui Bottalo din timpul vieii intrauterine. Peretele superior prezint dou orificii i anume: orificiul de vrsare a venei cave superioare i orificiul de intrare n auricul.

La nivelul peretelui inferior se pot identifica:

Orificiul de vrsare a venei cave inferioare ce prezint valva venei cave inferioare denumit i valva lui Eustachio;

Anteromedial orificiul sinusului venos coronar ce prezint valva sinusului coronar ce mai poart denumirea i de valva lui Thebesius;

- de la nivelul valvei lui Eustachio pleac spre peretele septal o proeminen ce poart denumirea de banda sinusal ce conine tendonul lui Todaro. Sub acest tendon se poate identifica triunghiul lui Koch ce este delimitat: superior de tendonul lui Todaro, inferior de valva tricuspid, iar lateral se identific orificiul sinusului venos coronar.

n profunzimea ariei triunghiului lui Koch se gsete nodulul atrioventricular mpreun cu poriunea incipient a fasciculului lui Hiss. Peretele posterior prezint o proeminen ce poart denumirea de creasta terminal, aceasta fiind localizat la dreapta fa de orificiile celor dou vene cave. Superior de creasta terminal se identific nodul sinoatrial.Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept mpreun cu valva tricuspid ce este alctuit din trei cuspe i anume: anterioar, posterioar i septal.

Ventricolul drept

Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare, avnd trei perei, o baz i un vrf. Peretele anterior este neregulat, prezentnd numeroase trabecule crnoase: de ordin I reprezentate de muchiul papilar anterior de la care se extind cordaje ctre cuspele anterioar, respectiv posterioar i septal a tricupsidei, dar i trabecule de ordin II i III. Peretele posterior este de asemenea neregulat, prezentnd trabecule crnoase de ordin II i III i unul singur de ordin I reprezentat de muchiul papilar posterior cele trimite ctre cuspele posterioar i septal a valvei tricuspidePeretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular (septul ce separ cei doi ventriculi). De asemenea prezint numeroase trabecule crnoase de ordin II i III i doar unul singur de ordin I reprezentat de muchiul papilar septal, ce trimite cordaje ctre cuspele septal i anterioar a valvei tricuspide.Dintre trabeculele crnoase de ordin II se evideniaz trabecula septomarginal ce nglobeaz ramul drept al fasciculului Hiss.Vrful ventriculului drept este localizat n apropierea vrfului inimii, doar la un cm mai sus i mai la drepata faa de acesta. Baza ventriculului drept prezint dou orificii i anume: orificiul atrioventricular drept i orificiul trunchiului arterei pulmonare. Orificiul atrioventricular drept delimiteaz atriul drept de ventriculul drept i este prevzut cu valva tricuspid. Orificiul trunchiului arterei pulmonare este prevzut cu valva pulmonar ce este alctuit din trei cuspe semilunare (n cuib de rndunic): una anterioar i dou posterioare. Cavitatea ventriculului drept ncepe de la nivelul orificiului atrioventricular pn aproape de vrful inimii i poate fi mprit n trei regiuni diferite: o regiune de primire a sngelui de la nivelul atriului drept, o regiune trabecular, localizat apical, i o regiune distal, de evacuare, ce mai este denumit i conus sau infundibul. Regiunea de primire a fluxului de snge este delimitat ntre orificiul atrioventricular i regiunea muchilor papilari. Regiunea trabecular este localizata spre vrful ventriculului drept, fiind acoperit de trabecule musculoase. Rolul acestora este de a ncetini viteza fluxul sanguin i totodat particip la fromarea structurii de rezisten a cordului. Regiunea de evacuare sau conusul prezint perei netezi i are o form conic. Datorit pereilor netezi din aceast regiune, viteza sngelui crete.

Atriul stng

Are forma unui cub, prezentnd un perete lateral, un perete medial, un perete superior i un perete inferior.Peretele lateral se continu prin intermediul orificiului auricului stng cu cavitatea acestuia. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial.Peretele superior i cel inferior nu prezint elemente anatomice importante.Perele posterior prezint cele 4 orificii ale venelor pulmonare: dou dreote i dou stngi. Peretele anterior conine orificiul atrioventricular stng ce prezint valva bicuspid sau mitral, ce este alctuit din dou cuspe: una anterioar mai voluminoas i una posterioar cu dimensiuni mai reduse.

Ventricolul stng

Este cavitatea cordului ce prezint cele mai mari dimensiuni, avnd aspectul unui con.Prezint un perete lateral, un perete medial, dou margini, o baz i un vrf. Peretele lateral prezint numeroase trabecule de ordin II i III.Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular i prezint trabecule crnoase.La nivelul marginii anterioare se poate identifica muchiul papilar anterior ce trimite cordaje ctre cele dou cuspe ale mitralei. Vrful ventriculului stng coincide cu vrful inimii i prezint trabecule crnoase de ordin II i III. Baza ventriculului stng conine dou orificii:orificiul atrioventricular stng i orificiul aortei. Orificiul atrioventricular stng este puntea de legtur dintre atriul stng i ventriculul stng i la nivelul su se gsete valva bicuspid sau mitral cu cele dou cuspe. Orificiul aortei se gasete la drepta fa de orificiul atrioventricular stng i la nivelul acestuia se identific valva aortei ce este alctuit din trei cuspe semilunare (n cuib de rndunic): una posterioar i dou anterioare.Cavitatea ventriculului stng poate fi mprit ntr-o poriune atrial la nivelul creia ptrunde iniial fluxul sanguin i o poriune arterial ce mai poart denumirea de vestibulul aortic.

Structura peretelui cardiac

Peretele cardiac este alctuit de la exterior spre interior din epicard, miocard si endocard.

Imaginea 3

Epicardul

Este de fapt foia visceral a pericardului seros i are drept scop mpiedicarea apariiei frecrii n timpul contraciilor ritmice ale cordului. ntre epicard i endocard se gsete miocardul mpreun cu scheletul fibros i sistemul excito-conductor al inimii.Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase i dou trigoane fibroase. Inelele fibroase mai poart denumirea i de inelele lui Lower i sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare i la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aort i artera pulmonar. Trigonul fibros stng se gsete ntre orificiul aortic i orificiul mitral, iar cel drept se gsete ntre orificiul trunchiului arterei pulmonare i orificiul tricuspid. La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inser baza cuspelor atrioventriculare.Scheletul fibros are drept scop stabilirea unei discontinuiti electrofiziologice ntre atrii i ventriculi.

Miocardul

Prezint un miocard contractil i un sistem excitoconductor. Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale i ventriculare, cele atriale fiind scurte (situate profund) i lungi (situate superficial), iar cele ventriculare sunt n vrtej sau n spiral (situate superficial) i n straturi profunde interventriculare.

Imaginea 4

Sistemul excitoconductor

Este alctuit din celule miocardice cu proprieti specifice precum automatismul (genereaz impuls electric n mod spontan) i conducerea impulsului. Celulele miocardului ce prezint automatism mai sunt denumite i celule miocardice tip P sau pacemaker. Proprietatea de automatism este deinut de celulele din nodul sinoatrial, din fibrele atriale specializate sau fasciculul Bachmann, din nodul atrioventricular, din fasciculul Hiss i ramurile sale i din reeaua Purkinje.

Imaginea 5

n mod normal, activitatea electric a inimii este controlat de nodul sinoatrial, acesta fiind pacemakerul fiziologic al inimii. Mai poart denumirea si de nodul Keith-Flack i este localizat la nivelul peretelui posterior al atriului drept, superior de creasta terminal. Impulsurile trimise de acesta sunt cu o frecven de 70-80/min.

n alctuirea sa intr mai multe tipuri de celule i anume: Celule P cu rol de pacemaker, disfuncia acestora determinnd apariia pauzelor sinusale, oprirea sinusal urmate de nlocuirea ritmului cu unul din centrii excitoconductori mai leni; Celule T tranziionale, disfuncia acestora determinnd blocarea excitaiei nainte ca aceasta s ajung la nivelul miocardului atrial; Celule nodale de tip Purkinje.

Nodul atrioventricular este localizat la nivelul septului interatrial inferior i n alctuirea sa intr aceleai tipuri de celule ca i n nodul sinoatrial. Mai poarta denumirea de nodul Aschoff- Tawara i produce impulsuri cu o frecven de 40-50/min. La acest nivel este ntrziat impulsul trimis de la nivelul nodului sinoatrial. ntrzierea impulsului are dou avantaje i anume: Depolarizarea ventricular este ntrziat pn cnd atriile i-au golit coninutul n ventriculi; Limiteaz numrul maxim de stimuli ce pot determina depolarizarea ventriculilor pe unitatea de timp.Fasciculul Bachmann este situat ntre vena cav superioar i atriul drept, iar din el pleac fasciculul internodal anterior James. Fasciculul internodal mijociu sau Wenckebach face legtura dintre nodul sinoatrial i atrioventricular. Fasciculul internodal posterior sau Thorel realizeaz tot legtura dintre nodul sinoatrial i cel atrioventricular.Fasciculul Hiss pornete de la nivelul triunghiului lui Koch i intr n septul interventricular, dup care se ramific n dou ramuri, unul drept i unul stng. El produce impulsuri cu o frecven de 25-30/min.

Pericardul

Cordul mpreun cu vasele mari este mbrcat de pericard ce este un sac fibroseros.Acesta este alctuit din pericardul fibros i pericardul seros. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con i prezint: fa anterioar ce este n raport direct cu pleura, plmnii, cutia toracic reprezentat de stern i coaste; o fa posterioar ce este n raport direct cu aorta descendent toracic, esofagul-poriunea toracic, nervii vagi i bronhiile principale; - dou margini laterale; - o baz la nivelul vaselor mari, pe care se rasfrnge parial; - o baz n raport cu diafragmul.

Pericardul este fixat la cuca toracic prin intermediul mai multor ligamente: sternopericardice; cervicopericardice;

vertebropericardice; frenopericardice.

Pericardul este este alctuit din dou foie: una parietal ce cptuete suprafaa interioar a pericardului fibros i una visceral sau epicard. ntre cele dou foie se gsete o lama fin de lichid pericardic. Cele dou foie se rentlnesc la nivelul vaselor mari, formnd dou tunele vasculare:unul arterial ce cuprinde aorta i trunchiul arterei pulmoare i unul venos ce cuprinde venele cave i venele pulmonare. Prin reflexia pericardului seros, iau natere sinusurile pericardice: sinusul transvers, sinusul oblic, sinusul superior aortic, sinusul inferior aortic, sinusul dintre vena cav superioar i vena pulmonar superioar dreapt, sinusul dintre venele pulmonare drepte, sinusul dintre vena cav inferioar i vena pulmonar inferioar dreapt, sinusul dintre venele pulmonare stngi. Vascularizaia pericardului este realizat de artera toracic intern, aorta descendent toracic i artera musculofrenic.Inervaia este realizat de nervii vagi, frenici i sistemul nervos simpatic.

Pericardul

Imaginea 6

I.2 ANATOMIA ARBORELUI ARTERIAL CORONARIAN NORMAL

Sistemul arterial coronarian al inimii constituie un model anatomo-funcional complex, capabil s furnizeze potenial energetic pentru activitatea miocardului. Acesta este constituit din dou reele distincte, dar nu ntru totul disjuncte: circulaia coronariana stng

circulaia coronariana dreapt.

Trunchiul arterei coronare stngi (T.C.S.) i are originea n sinusul coronar stng al aortei, avnd o lungime ce variaz ntre civa milimetri pn la 1-2 cm i un diametru cuprins ntre 3 i 6 mm. Din ventriculul drept (V.D.), acesta se divide n artera descendent anterioar (A.D.A.) i artera circumflex (A.Cx.).Artera descendent anterioar (A.D.A.) msoar la individul adult, n medie, 13 mm, avnd un traiect interventricular anterior descendent nspre apexul cardiac i dou ramuri principale (septale i diagonale).

A.D.A. prezint trei segmente principale:

proximal, de la bifurcaia T.C.S. pn la originea primei perforante septale;

mijlociu, distal de prima perforant septal i apexul cardiac;

distal, dincolo de segmentul mijlociu pn la apex, pe care uneori l i nconjoar.

Artera coronar circumflex (A.Cx.) ncepe de la nivelul bifurcaiei sau trifucaiei trunchiului coronarei stngi i trece prin sanul atrioventricular stng. Are o lungime medie de 90 mm i un diametru n prima treime de 3 mm.Circulatia coronariana dreapta

Artera coronar dreapt (A.C.D.) are ostiumul n sinusul coronar drept, deasupra cuspei aortice coronariene drepte i urmeaz un traiect de aproximativ 3 mm n direcia sanului atrioventricular drept. A.C.D. msoara n traiectul ei aproximativ 110 mm lungime i un diametru de 4 mm n treimea superioar. A.C.D. prezint trei segmente: orizontal-proximal, ntre ostiumul coronarian drept i jumtatea distanei ntre ostium i marginala cordului; vertical-mijlociu, pn la marginea acut a cordului;

orizontal-distal, n sanul atrioventricular drept posterior, de la marginala acut a cordului pn la originea descendentei posterioare.

I.3 FIZIOLOGIA INIMII

Funcia principal a cordului este aceea de a furniza oxigenul i substanele nutritive necesare esuturilor i totodat de a ndeprta dioxidul de carbon i metaboliii.Acest lucru se realizeaz prin intermediul a dou circulaii: cea dreapt, pulmonar i cea stng, sistemic.Pentru nceput, de reinut este faptul c inima stng reprezentat de atriul i ventriculul stng conin numai snge oxigenat, iar atriul drept i ventriculul drept conin numai snge amestecat cu dioxid de carbon. Astfel, sngele oxigenat de la nivelul atriului stng trece la nivelul ventriculului stng prin intermediul orificiului atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale. De la nivelul ventriculului stng este ejectat prin valva aortic la nivelul aortei, aceasta furniznd snge oxigenat i nutrieni tuturor esuturilor. La nivel tisular, mai exact la nivelul circulaiei capilare, se realizeaz schimbul de gaze, oxigenul arterial fiind eliberat i preluat de esuturi, n timp ce dioxidul de carbon, rezultat n urma metabolismului tisular, i ia locul. Sngele ncrcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul sistemului venos ce se vars prin intermediul celor dou vene cave superioar, respectiv, inferioar, la nivelul atriului drept. De aici, sngele neoxigenat ajunge n ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin deschiderea valvei tricuspide. De la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat n trunchiul pulmonarei. Cele dou artere pulmonare transport sngele ncrcat cu dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se definete prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon n alveole i rencrcarea cu oxigen a acestuia. Sngele oxigenat se rentoarce la nivelul atriului stng prin intermediul celor patru vene pulmonare: dou drepte si dou stngi.

Vascularizaia inimii

Vascularizaia arterial a inimii este realizat prin intermediul: arterei coronare drepte, ram din aorta ascendent, situat n poriunea iniial ntre auriculul drept i trunchiul arterei pulmonare, dup care se localizeaz la nivelul anului coronar anterior, respectiv posterior. Se termin la nivelul anului interventricular posterior prin artera interventricular posterioar. Ramuri ale arterei coronare drepte sunt reprezentate de : artera dreapt a conului, arterele ventriculare anterioare drepte, artera interventricular posterioar, arterele atriale, artera nodului sinusal, artera nodului atrioventricular. arterei coronare stngi, ram din aorta ascendent, este situat iniial ntre auriculul stng i trunchiul arterei pulmonare. La nivelul anului interventricular anterior se termin prin artera

interventricular anterioar. La nivelul anului coronar, din artera coronar stng ia natere un ram colateral ce poart denumirea de artera circumflex.

Artera interventricular anterioar se ramific n: arterele ventriculare anterioare stngi, artera stng a conului ce se anastomozeaz cu artera dreapt a conului, ramuri septale pentru 2/3 din septul interventricular.Artera circumflex d urmtoarele ramuri: artera marginal stng, ramuri ventriculare anterioare i posterioare, arterele atriale, artera nodului sinusal i artera nodului atrioventricular. Astfel, foarte important este zona vascularizat de fiecare coronar n parte, putndu-se identifica artera afectat n fucnie de zona necrozat n urma unui infarc miocardic.Artera coronar dreapt vascularizeaz ventriculul drept, o poriune din peretele posterior al ventriculul stng, 1/3 inferioar a septului interventricular, atriul drept i sistemul excitoconductor.Artera coronar stng vascularizeaz ventriculul stng, o poriune din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 superioare a septului interventricular i atriu stng.Venele sunt organizate ntr-un sistem venos superficial i un sistem venos profund. Sistemul venos superficial este reprezentat de sinusul venos coronar ce poate fi identificat la nivelul anului coronar posterior. Traiectul acestuia se termin la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se vars vena coronar mare, vena coronar mic, vena coronar mijlocie, vena posterioar a ventriculului stng, vena oblic a atriului stng. Limfoticele dreneaz la nivelul nodulilor limfatici traheobronici i brahiocefalici.

Vascularizaia inimii

Imaginea 7

Inervaia inimii

La inervaia inimii particip att sistemul vegetativ simpatic, ct i cel parasimpatic.Inervaia parasimpatic este realizat prin intermediu ramurilor cardiace cervicale i toracale ale celor doi nervi vagi. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului, iar nervii cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent. Aciunea inervaiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecvena cardiac i determin vasoconstricia coronarelor. Inervaia simpatic se realizeaz prin intermediul nervilor cardiaci cervicali superiori, mijlocii i inferiori, alturi de 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervul cardiac cervical superior i are originea n ganglionul simpatic cervical superior. Nervul cardiac cervical mijlociu i are originea n ganglionul cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical

inferior i are originea n ganglionul simpatic stelat. Aciunea simpaticului este de a crete frecvena cardiac i de a dilata vasele coronare.Aceti nervi simpatici i parasimpatici formeaz dou plexuri cardiace: anterior respectiv posterior.*Plexul cardiac anterior (superficial), localizat ntre aort i trunchiul pulmonar, este alctuit din nervii cardiaci superiori ai vagului i nervii cardiaci superiori stngi simpatici.*Plexul cardiac posterior (profund) este localizat n jurul venei cave i posterior de aorta ascendent.Exist i un plex subendocardic, unul intramiocardic i unul subepicardic. Activitatea cordului este influenat i de reflexele reglatoare glomice sinusale.

Ciclul cardiac

Ciclul cardiac mai poart denumirea i de revoluia cardiac, i este asemntor att pentru cordul drept (reprezentat de atriu i ventriculul drept), ct i pentru cordul stng (reprezentat de atriu i ventriculul stng).

Imaginea 8

Pentru o frecven cardiac de 70 de bti/ minut, ciclul cardiac are o durat de 0,82 de secunde.

Ciclul cardiac pentru inima stng

Ciclul cardiac ncepe cu sistola atrial ce dureaz 0,08 - 0,12 secunde, n timpul acesteia avnd loc faza de umplerea atrial a ventriculului. Dup terminarea sistolei atriale, se egalizeaz presiunile atrioventriculare, lucru ce duce la nchiderea valvei mitrale. Prin nchiderea att a valvei mitrale, ct i a valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stng crete considerabil. Dup aceast cretere presional, are loc deschiderea valvelor aortice i ejecia sngelui de la nivelul cavitii ventriculului stng prin contracia acestuia. Contracia este urmat de relaxare, i ulterior de umplere ventricular.Contracia ventriculului stng are dou etape:

ntr-o prim etap se realizeaz contracia izovolumetric (ventriculul i menine acelai volum de snge, nici nu primete de la nivelul atriilor, nici nu pompeaz snge n aort) cu durat de 0,04 - 0,06 secunde;n aceast etap ventriculul stng este n continuare o cavitate nchis, valvele aortice meninndu-se nchise; - etapa de ejecie ventricular maxim, ce ncepe odat cu depsirea presiunii diastolice din aort de ctre presiunea din ventriculul stng, moment n care valva aortic se deschide. Relaxarea ventriculului stng se realizeaz tot n dou etape: ntr-o prim etap are loc faza de ejecie lent ce dureaz 0,10 - 0,20 secunde; ulterior apare relaxarea izovolumetric-scderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolic din aort determin nchiderea valvei aortice. Ventriculul stng revine o cavitate nchis cu o presiune sczut la un volum ventricular constant.Umplerea ventricular se realizeaz de aceast dat n trei etape: iniial are loc umplerea rapid, ce se realizeaz datorit deschiderii valvei mitrale i scderii presiunii intraventriculare stngi sub cea intraatriale stngi; este urmat de umplerea lent sau diastazis i este reprezentat de perioada n care presiunea din cele dou caviti se egalizeaz; - umplerea atrial ce se realizeaz prin sistola atrial.

Semne i simptome asociate

Principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt reprezentate de: durerea toracic; dispneea; sincopele; palpitaiile; edemele; tusea, cianoza, hemoptizia i fatigabilitatea pot fi sau nu prezente.

II. NOIUNI TEORETICE DESPRE INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DefiniieInfactul miocardic reprezint o zon de necroz ischemic n miocard, produs prin obliterarea unei ramuri coronariene.

Imaginea 9

Imaginea 10

Etiologie

Factori determinanin 90-95% din cazuri etiologia IMA este reprezentat de ateroscleroza coronarian. Iar 5-6% sunt cauze nonaterosclerotice multiple, dintre cele mai frecvente amintim:a) Boli coronariene obstructive neaterosclerotice Arterite,lues,PAN,colagenoze,boala Takayasungroare parietal: amiloidoza, mucopolizaharidoze, consum de contraceptive, fibroz dup iradiere.Compresie extrinsec: tumori, anevrism de sinus Valsalva.b) Embolii coronariene: endocardit bacterian subacut, prolaps de valv mitral, mixom atrial, embolii intraoperatorii sau intracoronarografice.c) Traumatisme: disecie de aort, plgi penetrante, disecie n timpul angioplastiei i coronarografiei.d) Anomalii congenitale coronariene

e) Tromboze coronariene n situ: trombocitoz, coagulare intravascular diseminat.

f) Spasme coronariene.

g) Disproporie cerere-ofert: Stenoza aortic, cord hipertensiv, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, insuficien aortic Tireotoxicoza, feocromocitom Hipoxie, anemie, intoxicaii (cianuri, CO) de cauz pulmonar.Pacienii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angin instabil, multiplii factori cu risc coronarian i cei cu angin Prinzmetal.

Factori favorizaniFactori care cresc alura ventricular: stress, frig, efort fizic, efort digestiv, consum de droguri. Factori care cresc contractilitatea miocardica-simpatomimetice.Intervenii chirurgicale la vrstnici sau coronarieni cunoscui sau n timpul interveniilor pe cord, sau proceduri de cardiologie invaziv.n timpul unor afeciuni acute severe: accident vascular cerebral, pneumonii severe la vrstnici, tromboembolii pulmonare.

n aproximativ 50% din cazuri nu se pot identifica factorii precipitani.Incidenta maxim a IMA s-a nregistrat dimineaa ntre orele 5 i 10 n perioada de hipercatecolaminemie motivat.

Patogenie

n patogenia Infarctului miocardic acut intervine procesul de ocluzie coronarian durabil, printr-un proces de tromboz pe vas ateroslerotic n 95% din cazuri.

Diagnostic clinic

Debutul IMA este brusc legat de anumite circumstane de apariie sau fr o explicaie imediat.Durerea are sediu retrosternal i\sau epigastric cu iradiere ctre umrul su membrul superior stng (pe marginea cubital), n ambii umeri, n ambele brae, ambele coate, mandibul, interscapulovertebral, epigastric.Caracterul durerii este de apsare, constricie, strivire, arsur, iar intensitatea este foarte mare, adesea de nesuportat.Durata de obicei este de peste 30 minute, poate dura ore, de regul dispare dup 12-24 ore dup definitivarea necrozei. Durerea poate lipsi la aproximativ 20% din pacieni sau este foarte tears (n special la pacienii cu diabet zaharat, la femei sau la vrstnici).Factorii declanatori nu cedeaz la nitroglicerin sau la ali nitrai, nu cedeaz la analgezice uzuale sau n repaus.Fenomenele asociate durerii sunt anxietate, nelinite, paloare, dispnee,palpitaii, transpiraii profunde, greuri i vrsturi.Modificrile tensiunii arteriale sunt hipertensiune sau hipotensiunea arterial.Manifestrile digestive sunt reprezentate de greuri, vrsturi (prin reflex vagal), diaree, sughi prin iritarea nervului frenic.

Alte manifestri: Dispnee (polipnee) care este semn de disfuncie de pomp. Palpitaii prin tahiaritmii sau bradiaritmii. Manifestri neurologice reprezentate de sincope. Fatigabilitatea i astenia fizic accentuat pot fi uneori singurele simptome ale unui infarct indolor. Febra poate fi moderat n primele zile de la debut i se menine 7-10 zile.

Diagnostic paraclinic

Investigaii de laborator

Relev sindromul de citoliz miocardic prin nivelul seric crescut al enzimelor cardiace.Markerii serici cardiaci: CK- creatinfosfokinaza crescut cu debut la 4-6 ore i revenire la normal dup 48-72 ore (nivelul maxim la 24 ore); CK - MB - creatinfosfokinaza - izoenzima cardiac elevat la 12-24 ore. Raportul CK - MB2 / CK - MB, > 1,5 este nalt specific pentru IMA n special dup 4-6 ore de la debut; AST - aspartattransaminaza crescut la 18 - 36 ore; LDH - lactatdehidrogenaza crescut la 72 - 96 ore; troponina T cardiac - specific i troponina I cardiac - specific (dou secvene diferite de aminoacizi fa de formele din musculatura scheletic ale acestor proteine) - sunt crescute n IMA la niveluri de peste 20 de ori mai mare dect valoarea de repaus.Aceti markeri serici cardiaci noi sunt de mare valoare diagnostic n special cnd exist suspiciunea de Infarct miocardic mic (non Q) care poate fi sub limita deteciei pentru msurtorile CK i CK - MB. Nivelurile troponinei I rmn crescute timp de 7 - 10 zile, iar a troponinei T -timp de 10 - 14 zile dup Infarctul miocardic, fiind (preferabile evalurii LDH i izoenzimelor sale) deosebit de utile pentru diagnosticul de IMA, n special, la pacienii care se prezint la examenul medical dup mai mult de 24 - 48 ore de la debut (cnd nivelurile LDH sunt deja normale).

Hemoleucograma:

Leucocitoza polinuclear pn la 12000 -15000 de leucocite pe microlitru care apare la cteva ore de la debutul durerii, persista 3-7 zile; VSH este uor crescut i persista l - 2 sptmni.

Schimbri morfologice

Aspectele anatomo-morfologice ale IMA in de: obstrucia coronarian i problemele ce duc la oprirea fluxului coronarian i de modificrile miocardice macroscopic i histologice.S-a demonstrat prezenta trombului obstructiv coronar n peste 90% din cazuri n infarctul transmural. Trombusul oclusiv iniial se dezvolt c trombus primar plachetar pe o plac de aterom fisurat.Fisura plcii de aterom constituie factorul declanat al majoritii IMA. Modificrile morfopatologic miocardice n necroza iniial pot avea 3 aspecte histologice de baz: necroza de coagulare, miocitoliza de coagulare sau necroza cu benzi de contracie i miocitoliza simpl. Ulterior ntre 1 i 3 luni are loc nlocuirea zonei de necroza prin stadiul de granulaie cu o cicatrice fibroas alb-sidefie.

Investigaii instrumentale

ECG Este necesar i suficient nregistrarea n 12 derivaii obinuite i uneori, la necesitate, i n derivaiile suplimentare: V7, V8, V9, V33, V34 V35, V3R, V4R. Ea permite confirmarea diagnosticului, indicnd succesiv n teritoriul necrozei: Unda T giganta, ascuit i simetric (ischemie subendocardic) foarte precoce (primele 2 ore), inconstanta. Sub denivelare de ST (leziunea sub epicardic) convex n sus cu nglobarea undei T formeaz aa - numit und Parde. Unda Q larg ("0.04") i profund (L sau 1/3 din amplitudinea undei R care urmeaz), care apare mai trziu de 6 ore i semnalizeaz definitiv necroz.

Localizarea zonei de infarct se determin prin apariia semnelor directe n derivaiile: - n V1 - V4 pentru IMA anterior; - n DII, DIII, AVF - pentru IMA inferior; - n D1, VL, V4 - V6 pentru IMA antero-lateral; - n V3R - V5R pentru IMA a ventriculului drept; n derivaiile opuse zonei de infarct (de ex. V1 - V4 pentru IM inferior, n DII, DIII, AVF pentru IM antero - lateral) sunt prezente modificri reciproce (sub denivelare de ST), n infarctul non Q dovedit exist un risc crescut de reinfarctizare.

Ecocardiograma

n caz de criz anginoasa prelungit i n lipsa modificrilor ECG se face la patul pacientului. Identificarea precoce a unei zone akinetice atunci cnd diagnosticul pozitiv de IMA este incert prin triada clasic. Precizarea originii unei disfuncii acute de pomp: hipo - akinezia difuz, diskinezia localizat cu formare de anevrism, infarctul predominant de ventricul drept, insuficient mitral ischemic. Prezena trombilor intraventriculari sau atriali. Identificarea complicaiilor: pericardita lichidian, rupturile mecanice. Aprecierea disfunciei sistolice i diastolice a ventriculului afectat.

Diagnostic diferenial

Cauzele de durere toracic anterioarce pot fi luate n discutie n diagnosticul diferential al IMA sunt: Angina instabil se prezint cu durere precordial recurent i prelungit, cu rspuns slab la nitroglicerin; EKG poate prezenta modificri ST-T schimbtoare de la o nregistrare la alta (mai frecvent ST subdenivelat cu T negativ; n angorul Prinzmetal ST supradenivelat), dar nu apare cresterea enzimatic. Pericardita produce durere retrosternal prelungit nsotit de frecatur pericardic si supradenivelare ST pe EKG dar modificrile sunt difuze, prezente n toate derivatiile, unda Q e absent, iar creterea enzimatic lipsete.

Se nsotete deseori de febr chiar de la debut, durerea seaccentueaz n inspir i diminu n pozitia aplecat nainte. Ecocardiografia precizeaz diagnostic prin evidentierea lichiduluipericardic.

Embolia pulmonar se manifest cu durere toracic, dispnee, iar pe EKG poate apare o und Q cu T negativ n D3 ca expresie asupra ncrcrii ventriculare drepte; va lipsi ns unda Q n D2, ceea ce face diferenierea de IMA inferior. bolnavul mai poate prezenta tuse, spute hemoptoice, frectur pleural, tahicardie, anxietate, modificri radiologice i, foarte important, contextul clinic emboligen (tromboflebite profunde, imobilizare prelungit, perioad post- operatorie etc.); scintigrama pulmonar confirm diagnosticul. Disectia de aort toracic poate simula un IMA prin durerea violent aprut brusc n favoarea diagnosticului de dissecie de aorta pledeaz iradierea posterioar sau spre membrele inferioare a durerii, inegalitatea pulsului la arterele radiale i/sau femurale, apariia unui suflu de insuficien aortic, imaginea radiologic a unei aorte lrgite, lipsa modificrilor EKG n dinamic i a creterii enzimatice. Investigaiile hotrtoare sunt: ecografia, tomografia computerizat i aortografia (evideniaz prezena faldului de disecie n lumenul aortic).

Evoluie i prognostic

Evaluarea prognosticului imediat i la distan se face n baz a numeroi indicatori clinici i paraclinici din faza acut a IMA sau n covalescen. Factorii de prognostic nefavorabili sunt: insuficien cardiac congestiv (fracia de ejecie a ventriculului stng < 40%), Infarct miocardic ntins documentat enzimatic, ECG sau ecografic, infarct situat anterior, anevrism ventricular, reinfarctizare, angor postinfarct, dereglri de ritm i conducere, diabet zaharat la vrsta peste 70 ani etc. Mortalitatea acut n IMA s-a redus n ultimii 30 de ani n spital de la 25 - 35% pn la 15 - 25%.n condiiile utilizrii tehnicilor de reperfuzie coronariana mortalitatea acut n spital este redus sub pragul de 10%. Aproximativ unul din fiecare 25 de pacieni, care

au supravieuit la spitalizare iniial, moare n primul an dup infarctul de miocard. Riscul de deces a persoanelor ce au suportat IMA chiar dup 10 ani este de 3,5 mai mare dect la persoanele de aceeai vrst, dar fr IMA n anamnez.

Tratament

igieno-dieteticToaleta bolnavului constituie una din condiiile indispensabile ale procesului de vindecare.A fi curat, ngrijit i a-i proteja tegumentele i mucoasele sunt o necesitate pentru a avea o inut decenta i pielea sntoas astfel nct aceasta s-i poat ndeplini funciile.Asistenta medical are datoria de a verifica zilnic curirea salonului. Acesta se cura de dou ori pe zi i de cte ori s-a murdrit cu snge, alimente, secreii din timpul procesului de ngrijire. Lenjeria de pat trebuie pstrat curata i bine ntins pentru a evita escarele. Att lenjeria de pat ct i lenjeria bolnavului vor fi schimbate de cte ori este nevoie.Primele 4 - 12 ore s nu primeasc hran i s foloseasc numai lichide limpezi.Meniul trebuie s conin alimente bogate n potasiu, magneziu i fibre, dar srace n sodiu. Pacienii care sufer de diabet zaharat i trigliceridemie vor avea restricia dulciurilor concentrate n diet.

medicalOxigenoterapie,repausCalmarea durerii:Algocalmin,Fortral,Mialgin.Sedarea se face cu Diazepam intravenos,Nitroglicerina sublingual la 15 minute. Tratamentul antiaritmic cu Xilina 1%.Nitraii-nitroglicerin perfuzie intravenoas urmat de nitrat per oral dup 24-48 de ore (izosorbit mononitrat sau dinitrat)- Nitroprusiatul de sodiu n Edem pulmonar acut cu hipertensiune importantTratament tromboembolic-Streptokinaza este antigenic, tratamentul nu poate fi repetat sub 1 an.- UrokinazaTratamentul anticoagulant i antiagregant plachetar se face cu Heparin.

Betablocantele se administreaz intravenos n primele 12 ore de la debut n IMA cu insuficient de pomp sau tulburri de conducere.Se utilizeaz Metoprolol, Esmolol, Atenolol, Timolol, Propranolol.n mod obligatoriu, supravieuitorul uni Infarct miocardic va fi explorat prin coronarografie n vederea stabilirii unei eventuale indicaii de by-pass aorto-coronarian sau angioplastie transluminal percutan, cu instalarea unui stent.Dintre msurile generale necesare a fi luate subliniem: regim alimentar hipolipidic, fracionat n 5-6 mese pe zilnice, meninerea greutii corporale optime, combaterea constipaiei, suprimarea fumatului, evitarea stresului.n paralel se va aplica un program intensiv de recuperare a capacitii de efort.Contraindicaii Nitroglicerin: TAs