Johann Wolfgang von Goethe

Johann Wolfgang von GoetheJohann Wolfgang von Goethe

Microscopes and telescopes, Microscopes and telescopes, in actual fact, confuse man’s in actual fact, confuse man’s innate clarity of mind.innate clarity of mind.

GN

CG

NC

DEFINIDEFINIŢŢIEIE

GNC sunt un grup de afecGNC sunt un grup de afecţţiuni iuni cucu etiologie, etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evolumecanisme patogenice, tablou clinic, evoluţţie ie şşi tablou morfopatologic complexei tablou morfopatologic complexe care au care au leziuni predominant glomerulare leziuni predominant glomerulare şşi i progreseazprogreseazăă îîncet spre IR terminalncet spre IR terminală.ă.

GLOMERULONEFRITEGLOMERULONEFRITELELE CRONICE CRONICE

GN

CG

NC

GLOMERULONEFRITEGLOMERULONEFRITELELE CRONICE CRONICE

INCIDENINCIDENŢŢAA ffrecvenrecvenţţa GNC este apropiata GNC este apropiatăă de PNC de PNC dintre cauzele principale de IRC, , 40-69% sunt reprezentate de GNC40-69% sunt reprezentate de GNC

ETIOLOGIEETIOLOGIE GNC cu etiologii necunoscute - primitive GNC cu etiologii cunoscute - secundare

DEFINIDEFINIŢŢIEIE

GNC primitive sunt reprezentate de un grup de GNC primitive sunt reprezentate de un grup de afecafecţţiuni renale cu iuni renale cu etiologie necunoscutetiologie necunoscutăă care care afecteazafecteazăă îîn principal n principal glomerululglomerulul, f, făărrăă implicare implicare concomitentconcomitentăă a altor organe a altor organe

acest grup de afecacest grup de afecţţiuni evolueaziuni evolueazăă progresivprogresiv spre spre IRCIRC

GNC PRIMITIVEGNC PRIMITIVE

BACKGROUNDBACKGROUND

investigainvestigaţţiile ciile curente nu pot evidenurente nu pot evidenţţia etiologia; ia etiologia; aspectul aspectul morfopatologic este nespecificmorfopatologic este nespecific şşi nu poate fi relai nu poate fi relaţţionat cu o ionat cu o anumitanumităă etiologie etiologieffrecvenrecvenţţa marea mare;; GNC primitive reprezint GNC primitive reprezintăă 75-80%75-80% dintre dintre bolile glomerulare cronicebolile glomerulare croniceGNC pot urma unor GN acute care evolueazGNC pot urma unor GN acute care evolueazăă progresiv progresiv spre boalspre boalăă cronic cronicăă GNC pot apare fGNC pot apare făărrăă istoric de GN acut istoric de GN acutăă

PATOGENEZAPATOGENEZA mmecanisme imune celularecanisme imune celularee şşi umorali umoralee

GNC PRIMITIVEGNC PRIMITIVE

Leziuni minimeLeziuni minime Scleroza focalScleroza focalăă ssi segmentali segmentalăă GN proliferativ mezangialeGN proliferativ mezangiale

nefropatinefropatiaa cu IgA cu IgA ((cu cu depozite mezangialdepozite mezangialee dede IgA IgA şişi C C33- boala Berger)- boala Berger)nefropatinefropatiaa cu cu IgM IgM (cu depozite de IgM (cu depozite de IgM şşi Ci C33))GN proliferativ mezangialGN proliferativ mezangialăă cu depozite de C cu depozite de C33

((şşi rare Ig)i rare Ig)GN proliferativ mezangialGN proliferativ mezangialăă f făărrăă alte tipuri de depozite alte tipuri de depozite de Ig si Cde Ig si C33, inclusiv depozite liniare de Ig, inclusiv depozite liniare de Ig

GN membranoasGN membranoasăă GN mezangio-capilarGN mezangio-capilarăă (membrano-proliferativ (membrano-proliferativăă))

CLASIFICARE MORFOPATOLOGICCLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂĂ

Clasificare morfopatologicăClasificare morfopatologicăFORME HISTOLOGICE MAI RAREFORME HISTOLOGICE MAI RARE

GN fibrilarGN fibrilarăă ssi imunotactoidi imunotactoidăă boala membranelor boala membranelor bazale glomerulare bazale glomerulare subsubţţiriiri scleroza mezangialscleroza mezangialăă difuz difuzăă alte leziuni scleroase cronicealte leziuni scleroase cronice GN colagenofibroticGN colagenofibroticăă (Colagen III) (Colagen III) glomerulopatia lipoproteicglomerulopatia lipoproteicăă nefropatia nefropatia cu cu CC1q1q

GN difuzGN difuzăă crescentic crescenticăă

SINONIMESINONIME •SN cu leziuni minime (MCNS) SN cu leziuni minime (MCNS) •Nefroza lipoidNefroza lipoidăă, nefropati, nefropatiaa cu leziuni minime (MCN) cu leziuni minime (MCN)

DEFINIDEFINIŢŢIEIE proteinurie masivproteinurie masivăă, (de regul, (de regulăă de nivel nefrotic de nivel nefrotic şşi mai rar i mai rar proteinurie uproteinurie uşşoaroarăă izolat izolatăă) ) aaspect normal al glomerulilor spect normal al glomerulilor îîn microscopia opticn microscopia opticăă ppatognomonic- in microscopia electronicatognomonic- in microscopia electronicăă, fuziunea , fuziunea proceselor podocitareproceselor podocitare

PREVALENPREVALENŢŢAA •GNLM este mai frecventGNLM este mai frecventăă la copii, dar apare la copii, dar apare şşi la aduli la adulţţii•iincidenncidenţţa scade cu va scade cu vâârstarsta,, reprezent reprezentâând 20-25% dintre GNC la nd 20-25% dintre GNC la adultadult

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

mmodificodificăările rile îîn numn număărul rul şşi funci funcţţia limfocitelor Tia limfocitelor T -- limfokine alteratelimfokine alterate şşi alte substani alte substanţţe produse de ce produse de căătre tre limfocitelimfocitelele T T hipersensibilitate imediată alterarea celulelor alterarea celulelor epiteliale epiteliale tulburtulburăări generalizate ale ri generalizate ale îîncncăărcrcăării negatrii negatiive ve a MBGa MBG proteinproteinăă cationic cationicăă îîn plasmn plasmaa şşi urina pacieni urina pacienţţilor cu ilor cu GNLM ar putea GNLM ar putea ssăă se lege de MBG se lege de MBG şşii să să neutralizneutralizezeeze îîncncăărcarea anionicrcarea anionicăă a acesteia a acesteia pierderi de proteinepierderi de proteine

PATOGENEZA PATOGENEZA Imunitate umoralImunitate umoralăă şşi i celularcelularăă


PATOGENEZA PATOGENEZA Imunitate umoralImunitate umoralăă şşi i celularcelularăă


Limfocitele T produc Limfocitele T produc factorul de permeabilitatefactorul de permeabilitate vascularvascularăă care care crecreşşte permeabilitatete permeabilitateaa pere pereţţilor capilari prin modificarea ilor capilari prin modificarea polianionului glomerular de tipulpolianionului glomerular de tipul heparansulfatului heparansulfatului albuminuria albuminuria îîn GNLM se datorezn GNLM se datorezăă pierderii anionului pierderii anionului glomerular glomerular şşi a i a îîncncăărcrcăării negative a MBGrii negative a MBGAlergie- Alergie- ↑ IgE seric↑ IgE sericdefect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG-defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- ↓↓IgG sericIgG sericGNLM este GNLM este îîn relan relaţţie strie strâânsnsăă cu anumite cu anumite antigene deantigene de histocompatibilitatehistocompatibilitate: HLA-B12, HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR8: HLA-B12, HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR8


glomeruli complet normali glomeruli complet normali modificări minore, cum ar fi o creştere minimă a matricei mezangiale şi hipercelularitate mezangială lărgirea proceselor podocitare fuziunea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale vacuolizarea citoplasmei podocitarevacuolizarea citoplasmei podocitare

fără depozite imune; mai rar depozite de IgG, IgM mai rar depozite de IgG, IgM şşi IgE i IgE

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

MO MO

ME ME

IF IF

GN cu GN cu leziuni leziuni minimeminime

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minimeMORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

GN

CG

NC

GLOMERULONEGLOMERULONEFFRITRITELELE CRONICE CRONICEE


tabloutablou clinicclinic ddebut acut,ebut acut,uurmrmâând la scurt timp dupnd la scurt timp dupăă o infec o infecţţieie acută acută de cde căăi i rrespiratoriiespiratorii

FORME CLINICEFORME CLINICE sindromul nefrotic tipic care sindromul nefrotic tipic care

definedefineşşte GNLMte GNLM proteinuriaproteinuria izolatizolatăă

tabloutablou clinicclinic

SINDROM NEFROTICSINDROM NEFROTIC -- edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale, edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale, pericardice pericardice şşi peritoneale, anasarci peritoneale, anasarcăă

SINDROM ALERGICSINDROM ALERGIC -- edem Quincke , edem Quincke , rinitărinită, urticari, urticariee, astm bron, astm bronşşicic

TA- de regulTA- de regulăă normal normală,ă, uneori u uneori uşşor crescutor crescutăă IRAIRA

- rar- - rar- îîn special la aduln special la adulţţii

iinvestiganvestigaţţiii de i de laboratorlaborator


hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper-hiper-22-globulinemie, ↓IgG, ↑ IgM , -globulinemie, ↓IgG, ↑ IgM , ↑↑ IgEIgE

dislipidemiedislipidemie ↑ ↑ lipidele totale serice; ↑ colesterol, lipidele totale serice; ↑ colesterol, trigliceride, VLDL si LDL, ↓ HDLtrigliceride, VLDL si LDL, ↓ HDL

aanomalii de coagularenomalii de coagulare ↓ ↓antitrombina III, plasminogenantitrombina III, plasminogen

tulburtulburăări imunologiceri imunologice -- ↑CIC ↑CIC îîntr-un numntr-un număăr redus de pacienr redus de pacienţţi i - - CC33 şşi Ci C44= N= N

eexamenul de urinxamenul de urinăă - proteinuria - proteinuria 3.5g/24h, selectiv 3.5g/24h, selectivăă şşi foarte rar i foarte rar neselectivneselectivăă- microhematuria(rar)- microhematuria(rar)- lipiduria - lipiduria - cilindrii hialini- cilindrii hialini

iinvestiganvestigaţţiii de i de laboratorlaborator


DIAGNOSDIAGNOSTTIIC C DIFERENDIFERENŢŢIALIAL GNLM asociatGNLM asociatăă cu boli de sistem cu boli de sistem - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - tumori solide- tumori solide - infec- infecţţii cu HIVii cu HIV - medicamente: litiu, mercur, aur, interferon- medicamente: litiu, mercur, aur, interferon

GNLM trebuie diferenGNLM trebuie diferenţţiate de alte GN iate de alte GN primare primare şşi secundare i secundare



EVOLUEVOLUŢŢIEIE-remisiune spontan-remisiune spontanăă îîntntââlnitlnităă îîn 50% din cazuri n 50% din cazuri completcompletăă sau incomplet sau incompletăă -rareori afec-rareori afecţţiunea evolueaziunea evolueazăă spre IRC spre IRC

COMPLICACOMPLICAŢŢIIII -tromboembolism, infec-tromboembolism, infecţţii, litiazii, litiazăă renal renalăă, IRA, IRA

PROGNOSTICPROGNOSTIC --bunbun-r-răăspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice spunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognosticde prognostic

trattrataamentment


- - ttooţţi pacieni pacienţţii trebuie trataii trebuie trataţţii- - rremisiunea spontanemisiunea spontanăă nu poate fi prevazut nu poate fi prevazutăă

CORTICOSTEROIZIICORTICOSTEROIZII -- 1.5mg 1.5mg prednisonprednison / kg corp / zi, o lun/ kg corp / zi, o lunăă, , urmaturmatăă de 1 mg prednison / kg corp / zi, de 1 mg prednison / kg corp / zi, altaltăă lun lunăă, , îîn regim alternativn regim alternativ-- aceastaceastăă doz dozăă este redus este redusăă progresiv progresiv îîn a treia lunn a treia lunăă de de tratament tratament şşi opriti oprităă complet complet îîn urmn urmăătoarele 6 stoarele 6 săăptptăămmââni ni -- la pacienla pacienţţii cu recii cu recăădere prednisonul este reintrodusdere prednisonul este reintrodus

trattrataamentment


TERAPITERAPIAA IMUNOSUPRESOARE IMUNOSUPRESOARE

la pacienla pacienţţii cu recii cu recăăderi frecvente, la pacienderi frecvente, la pacienţţiiii corticorezisten corticorezistenţţii,,ccorticodependenorticodependenţţi i şşi la cei care dezvolti la cei care dezvoltăă efecte secundare efecte secundare majoremajore la corticoterapie la corticoterapie

aazatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul zatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul aasociasociaţţii ii îîntre steroizi ntre steroizi şşi medicamente imunosupresoarei medicamente imunosupresoare

CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDACELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA

Ciclosporina Ciclosporina este o alternativeste o alternativăă pentru pacien pentru pacienţţii cortico-ii cortico-rezistenrezistenţţi i şşi la cei care nu ri la cei care nu răăspund la ciclofosfamidspund la ciclofosfamidăă TRATAMENTUL DUREAZTRATAMENTUL DUREAZĂĂ 2 ANI 2 ANI

trattrataamentment


MEDICAMEDICAŢŢIA ANTIPROTEINURICIA ANTIPROTEINURICĂĂ

●●IECAIECA ●●BRABRA

●●AINSAINS- inhibitorii selectivi COX-2- inhibitorii selectivi COX-2 -meloxicam- 15mg/zi -meloxicam- 15mg/zi

●●pefloxacinapefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lun - 400 mgx2/zi, 1 lunăă

LEVAMISOLLEVAMISOL -medicament imunomodulator-medicament imunomodulator previne rec previne recăăderilederile

SINONIMESINONIME -boala Berger, GN me-boala Berger, GN mezzangialangialăă cu cu depozite de depozite de IgA IgA DEFINIDEFINIŢŢIEIE-- nefropatia cu IgA este caracterizatnefropatia cu IgA este caracterizatăă prin prin hematuriehematurie macroscopicmacroscopică ă recurentrecurentăă, microhematurie , microhematurie şşi/sau i/sau proteinuriproteinuriee îîn absenn absenţţa unei boli sistemice, afecta unei boli sistemice, afectăări ri hepatice sau afecthepatice sau afectăăriri joasjoasee a alele tractului urinar tractului urinar - biopsi- biopsiaa renal renalăă depozitedepozite mezangiale demezangiale de IgAIgA

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA


PREVALENPREVALENŢŢAA-- cea mai frecventcea mai frecventăă cauz cauzăă de hematurie de hematurie îîn unele n unele ţăţări ri

-- crescută crescută la adolescen la adolescenţţi i şşi adulti adultulul t tâânnăărr-- 5-10% 5-10% îîn America de Nord n America de Nord şşi Marea Britaniei Marea Britanie-- ppâânnăă la 50% la 50% îîn Asian Asia

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgAPATOGENEZAPATOGENEZA

nivele crescute denivele crescute de IgAIgA, ca , ca şşi de i de CICCIC care con care conţţin IgA, in IgA, rar IgG, prezente rar IgG, prezente îîn ser n ser formareformare in situ dein situ de CICI

•clearance defectuos al CIC clearance defectuos al CIC •clearance defectuos al IgA polimericclearance defectuos al IgA polimeric •ttulburulburăăririlele func funcţţionale ale tipului ionale ale tipului de recede recepptor Fctor Fc localizat pe localizat pe celulecelulelele polimorfonucleare sunt polimorfonucleare sunt îîn relan relaţţie cu ie cu anomalii ale IgA, anomalii ale IgA, care constau care constau îîntr-o galactozilare defectntr-o galactozilare defectooasasăă a lan a lanţţurilor laterale urilor laterale ale regiunii hinge ale moleculei de IgAale regiunii hinge ale moleculei de IgA11

factorfactor genetic genetic -- antigene HLA (DR antigene HLA (DR şşi B), i B), o reaco reacţţie particularie particularăă la locusurile la locusurile pentru pentru CC33 si C si C44

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgAMOMO - hipercelularitate mezangial- hipercelularitate mezangialăă, , cu expansiunea matricei mezangialecu expansiunea matricei mezangiale

MEME - - ddepozite electron-dense mezangiale epozite electron-dense mezangiale

IFIF - - ddepozite mezangiale de IgA epozite mezangiale de IgA şşi Ci C33 - - biopsia cutanatbiopsia cutanatăă relev relevăă depozite de IgA depozite de IgA îîn n capilarele dermicecapilarele dermice

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

GN

CG

NC

GLOMERULONEGLOMERULONEFFRITE CRONICRITE CRONICEE

nnefropatia cu IgAefropatia cu IgA

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgADebutul este Debutul este îîn relan relaţţie cu infecie cu infecţţii ale tractului respirator, ii ale tractului respirator, amigdalite, sinuzite, otite amigdalite, sinuzite, otite şşi focare dentare.i focare dentare.HEMATURIA MACROSCOPICHEMATURIA MACROSCOPICĂĂ RECURENT RECURENTĂĂ

-specific-specificăă afec afecţţiunii iunii -persisten-persistentătă îîntre episoadele acute ca ntre episoadele acute ca şşi hematurie i hematurie microscopicmicroscopicăă -eritrocite urinare dismorfe-eritrocite urinare dismorfe

DISURIADISURIA HIPERTENSIUNEHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂA ARTERIALĂ

-mai pu-mai puţţin comunin comunăă la copii la copii şşi apare mai frecvent la i apare mai frecvent la pacienpacienţţii care prezintii care prezintăă afec afecţţiunea dupiunea dupăă 35 de ani 35 de ani şşi la cei cu i la cei cu funcfuncţţie renalie renalăă afectat afectatăă

Tablou Tablou ccliniclinic

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgATABLOU BIOLOGICTABLOU BIOLOGIC PROTEINURIA PROTEINURIA

-uzual sub 1g/zi. -uzual sub 1g/zi. ÎÎn 10-20% dintre cazuri este de n 10-20% dintre cazuri este de nivel nefroticnivel nefrotic

↑ ↑ IgAIgA sseric eric (30-50% dintre pacien(30-50% dintre pacienţţi)i) ↑ ↑ CICCIC CC33 si C si C44 =N =N

FUNCFUNCŢŢIIAA RENALRENALĂĂ=N=N-IRC decompensat-IRC decompensatăă apare dup apare dupăă ani sau decenii de ani sau decenii de evoluevoluţţie ie -IRA-rar -IRA-rar

FORME CLINICEFORME CLINICE -anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice

DIA

GN

OS

DIA

GN

OS

TTII CC

DIF

ER

EN

DIF

ER

EN

ŢŢIA

LIA

L nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA- - purpurapurpura Henoch-SchönleinHenoch-SchönleinEste consideratEste consideratăă o form o formăă de nefropatie cu de nefropatie cu IgA datoritIgA datorităă mecanismelor patogenice mecanismelor patogenice comune comune şşi depozitelor mezangiale de IgA: i depozitelor mezangiale de IgA: purpurpurpurăă, artralgii, dureri abdominale , artralgii, dureri abdominale şşi HDSi HDS- d- depozite renale de IgA, ↑ IgA seric :epozite renale de IgA, ↑ IgA seric : hhepatopatiepatopatiaa alcoolic alcoolicăă, boala celiac, boala celiacăă şşi i toxoplasmoztoxoplasmozăă- - tuberculoza renaltuberculoza renalăă- - nefropatii obstructivenefropatii obstructive

EVOLUEVOLUŢŢIEIE - 69-80% dintre pacien- 69-80% dintre pacienţţi au funci au funcţţie renalie renalăă normal normalăă pe pe termen lungtermen lung- la copii, remisiune spontan- la copii, remisiune spontanăă - o t- o trreime dintre pacieneime dintre pacienţţi dezvolti dezvoltăă IRC dup IRC dupăă 20-30 de ani 20-30 de ani de evolude evoluţţieie

PROGNOSTIC PROGNOSTIC - la copii este bunla copii este bunla adulla adulţţii,, infaust infaust la cei la cei care prezintcare prezintăă de la debutul de la debutul afecafecţţiunii hipertensiune, proteinurie masiviunii hipertensiune, proteinurie masivăă, leziuni , leziuni proliferative proliferative şşi semilunei semilune

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgAD

IAG

NO

SD

IAG

NO

STT

II CC D

IFE

RE

N D

IFE

RE

NŢŢ

IAL

IAL

trattrataamentmentAMPICILINAAMPICILINA - - 0.5g /zi la pacien0.5g /zi la pacienţţiiii cu focare infec cu focare infecţţioaseioase- a- amigdalectomia poate duce la disparimigdalectomia poate duce la dispariţţia hematuriei ia hematuriei şşi i proteinurieiproteinuriei dietă fără gluten- boala celiacă

CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIII - - rrezultate bune la pacienezultate bune la pacienţţii cu leziuni proliferative ii cu leziuni proliferative minoreminore; evolu; evoluţţie clinicie clinicăă nnefavorabilefavorabilăă dup dupăă corticoterapie corticoterapie la pacienla pacienţţiiii cu leziuni extinse, proteinurie masiv cu leziuni extinse, proteinurie masivăă şşi i alterare inialterare iniţţialialăă a func a funcţţiei renaleiei renale- - scheme variate ca durata-1-3 anischeme variate ca durata-1-3 ani


trattrataamentmentnnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

MEDICAMEDICAŢŢIIAA IMUNOSUPRESOAREIMUNOSUPRESOARE

- - AzatioprinaAzatioprina asociat asociatăă cu prednison la pacien cu prednison la pacienţţii ii cu proteinurie masivcu proteinurie masivăă şşi alterarea funci alterarea funcţţiei renaleiei renale

- - CiclofosfamidaCiclofosfamida la pacientii cu leziuni la pacientii cu leziuni proliferative extinse si proliferare extracapilaraproliferative extinse si proliferare extracapilara

- - Ciclosporina-Ciclosporina-efect antiproteinuricefect antiproteinuric - - Mycophenolat mofetil-1 anMycophenolat mofetil-1 an

trattrataamentmentnnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICAANTIPROTEINURICA

AINSAINS

•indometacinaindometacina

•inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi

• IECAIECA

• BRA BRA

DANAZOLDANAZOL -solubilizeaz -solubilizeazăă CIC CIC FENITOINAFENITOINA -reduce IgA seric -reduce IgA seric MEDICATIA HIPOTENSOARE-MEDICATIA HIPOTENSOARE-TATA<130/80mmHg<130/80mmHg

IECA-IECA-benazeprilbenazepril BRA-BRA-losartanlosartan BCC non-dihidropiridiniciBCC non-dihidropiridinici

NU S-A DOVEDIT NU S-A DOVEDIT EFICACITATEA LOREFICACITATEA LOR

sunt diferensunt diferenţţiate de depozitele glomerulare de Ig iate de depozitele glomerulare de Ig şşi complementi complement tablou clinic tablou clinic şşi biologic similari biologic similar

TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALETIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE cu depozite cu depozite îîn principal de IgA n principal de IgA cu depozite de IgM cu depozite de IgM cu depozite de Ccu depozite de C33

cu depozite combinate de Ig cu depozite combinate de Ig şşi Ci C33

ffărăără depozite de Ig depozite de Ig şşi Ci C33

ALTE FORMEALTE FORMEde GN proliferative mezangialede GN proliferative mezangiale

GN proliferativGN proliferativăă endocapilar endocapilarăă difuz difuzăă -- proliferare endocapilarproliferare endocapilarăă sever severăă care afecteaz care afecteazăă predominant predominant ariile periferice ale peretelui capilarariile periferice ale peretelui capilar- proliferare extracapilar- proliferare extracapilarăă, leziuni exudative, leziuni exudative GNGN proliferativproliferativăă focalfocalăă şşi segmentali segmentalăă- - doar o parte dintre glomeruli sunt afectadoar o parte dintre glomeruli sunt afectaţţi leziunile i leziunile cuprinzândcuprinzând anumite segmente glomerulare anumite segmente glomerulare Forme primare Forme primare Forme Forme secundaresecundare

- vasculite necrotizante - vasculite necrotizante - - LES LES - - purpura Henoch-Schönleinpurpura Henoch-Schönlein-- sindrom sindromulul Alport Alport

ALTE FORMEALTE FORMEGN proliferativeGN proliferative

GS

FS

GS

FS

SINONIMESINONIME -glomeruloscleroza focalglomeruloscleroza focalăă -glomeruloscleroza glomeruloscleroza cu cu hialinozahialinoza focalfocalăă şi şi segmentalasegmentala

DEFINIDEFINIŢŢIE IE ŞŞI CLASIFICAREI CLASIFICARE-un proces de glomeruloscleroz-un proces de glomerulosclerozăă care afecteaz care afecteazăă doar un doar un segment al glomerulului (segment al glomerulului (leziune segmentalleziune segmentalăă) fiind extins doar ) fiind extins doar la o parte din glomeruli (la o parte din glomeruli (leziune focalleziune focalăă))--hialinoza acompaniazhialinoza acompaniazăă leziunile sclerotice leziunile sclerotice•GSF primitivaGSF primitiva•GSF familiala GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,(mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,αα-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms))•GSF secundaraGSF secundara

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

GS

FS

GS

FS FSGS poate fi suprapusFSGS poate fi suprapusăă pe leziuni minime sau pe pe leziuni minime sau pe

leziuni proliferativeleziuni proliferative glomeruloscleroza globalglomeruloscleroza globalăă şşi focali focalăă - afecteaz- afecteazăă complet unii glomeruli alcomplet unii glomeruli alăături de glomeruli indemnituri de glomeruli indemni

se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN proliferativ mezangială şi glomeruloscleroza focală şi segmentală


patogenepatogenezaza

GS

FS

GS

FSFSGS implicFSGS implicăă leziuni ale celulelor epitelialeleziuni ale celulelor epiteliale, ,

care sunt datorate care sunt datorate reducerii glicoproteinelor reducerii glicoproteinelor ce conce conţţin acid sialic in acid sialic

retracretracţţia proceselor podocitare ia proceselor podocitare şşi obliterarei obliterare proteinuria masivproteinuria masivăă

colaps al perecolaps al pereţţilor capilari ilor capilari şşi capilare i capilare obstruateobstruate●●directionarea gresita a filtratului glomerular directionarea gresita a filtratului glomerular spre interstitiul peritubularspre interstitiul peritubular


patogenepatogenezaza GS

FS

GS

FS

imunitatea umoralimunitatea umoralăă:: CIC sau CI “in situ” CIC sau CI “in situ” imunitatea celulara: imunitatea celulara: limfocitele Tlimfocitele T●●factorul de permeabilitate vascularafactorul de permeabilitate vasculara●●expresia genelor unor expresia genelor unor citokine citokine (IL2,IL4),(IL2,IL4),chemokine chemokine (RANTES,IL8) si (RANTES,IL8) si molecule efectoriimolecule efectorii (Fas-ligand, granzyme B, perforina)(Fas-ligand, granzyme B, perforina)●●TGFTGFßß- stimuleaza proliferare celulelor mezangiale, - stimuleaza proliferare celulelor mezangiale, productia de matrice extacelulara, inhiba degradarea productia de matrice extacelulara, inhiba degradarea matricei, faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice matricei, faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice vasodilatatia renala cu hipertensiune vasodilatatia renala cu hipertensiune intraglomerulara- nefropatia diabeticaintraglomerulara- nefropatia diabetica



FS

GS

FS

■■adaptarea nefronilor restanti dupa reducereaadaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renalemasei renale ●●hipertrofie glomerularahipertrofie glomerulara ●●retractia si fuziunea proceselor podocitare- retractia si fuziunea proceselor podocitare- denudarea MBGdenudarea MBG ●●alterari ale membranei cu fantaalterari ale membranei cu fanta ●●adeziunea anselor capilare la capsula Bowmanadeziunea anselor capilare la capsula Bowman ●●hipertensiune intraglomerulara,hipertensiune intraglomerulara,↑ FPR, hiperfiltrare↑ FPR, hiperfiltrare

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞI SEGMENTALI SEGMENTALĂĂ


FS

GS

FS

■■adaptarea nefronilor restanti dupa reducereaadaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renalemasei renale ●●cresterea in dimensiuni a glomerulilorcresterea in dimensiuni a glomerulilor prin prin expansiunea matricei mezangiale,↑ numarului de expansiunea matricei mezangiale,↑ numarului de celule mezangiale si endoteliale, celule mezangiale si endoteliale, dar nu si a podocitelordar nu si a podocitelor ●●colaps al ghemului capilarcolaps al ghemului capilar ●●acumulare de hialin langa lamina densa in capilarele acumulare de hialin langa lamina densa in capilarele cu podocite defective sau detasate- GSFScu podocite defective sau detasate- GSFS


patologiepatologie GS

FS

GS

FS

matricea mezangialmatricea mezangialăă este expansionat este expansionatăă şşi i leziunile sclerotice rezultleziunile sclerotice rezultăă din cre din creşşterea marcatterea marcatăă a membranelor bazale a membranelor bazale colaps capilarcolaps capilaracumulare de acumulare de hialin acelularhialin acelular îîn leziunile n leziunile scleroticescleroticesegmentul glomerular alterat devine segmentul glomerular alterat devine aderent de aderent de capsula Bowmancapsula Bowmanleziuni aleleziuni ale podocitelorpodocitelor-alterari ale -alterari ale membranei cumembranei cu fantafanta(slit- pore diaphragm)(slit- pore diaphragm)


patologiepatologie GS

FS

GS

FS

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂCLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA

●Forma clasica●Forma cu colaps -colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul●Varianta tip polara -la polul glomerulului unde incepe tubul proximal●Varianta perihilara -scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie segmentala si focala●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF

patopatologielogie GS

FS

GS

FS


GS

FS

GS

FS

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC- mai frecvent la b- mai frecvent la băărbarbaţiţi- sindrom nefroticsindrom nefrotic - proteinurie asimptomaticproteinurie asimptomaticăă sau sindrom sau sindrom nefritic cronicnefritic cronic- - hhipertensiuneipertensiune arterială arterială

INVESTIGAINVESTIGAŢŢII DE LABORATORII DE LABORATOR- ↑CIC; C- ↑CIC; C33 =N, ↓IgG =N, ↓IgG

- antigene HLA DR- antigene HLA DR44 şşi DRi DR88

- proteinurie neselectiv- proteinurie neselectivăă, de regul, de regulăă de tip nefrotic de tip nefrotic- hematuri- hematuriee


GS

FS

GS

FS DIAGNOSTIC DIFERENDIFERENŢŢIAL IAL

nefropatinefropatiaa de reflux de reflux nefropatia dependennefropatia dependenţţilor de heroinilor de heroinăă sindromsindromulul AlportAlport siclemiesiclemie obezitateobezitate


GS

FS

GS

FS

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIAL- - rinichiul unicrinichiul unic congenital sau post nefrectomie,datorata congenital sau post nefrectomie,datorata

sc scăăderii masei renalederii masei renale- v- vâârstnicrstnicii- LESLES- vasculite vasculite - diabet zaharat diabet zaharat - nefroscleroza hipertensivnefroscleroza hipertensivăă şşi non-hipertensivi non-hipertensivăă- nefrita de iradiere nefrita de iradiere - transplanttransplantulul renal renal

PROGNOSTICPROGNOSTIC-- infaust la majoritatea infaust la majoritatea pacienţilorpacienţilor-- cele mai multe cazuri dezvoltcele mai multe cazuri dezvoltăă IRC terminal IRC terminalăă îîn 15 anin 15 ani


GS

FS

GS

FSCORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIII – medicatie de prima linie – medicatie de prima linie

PrednisonPrednison - - Copii- ISKDCCopii- ISKDC-60 mg/m60 mg/m22 , 1 luna, dup , 1 luna, dupăă care 40 mg/m care 40 mg/m22 sunt sunt administrate administrate îîn doze alternative la 2 zile n doze alternative la 2 zile îîncncăă 1 luna, 1 luna, urmate de reducerea progresiva a dozei urmate de reducerea progresiva a dozei -durata tratamentului- durata tratamentului- 6 luni6 luni

trattrataamentment


GS

FS

GS

FSCORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIII

Prednison- Prednison- Adulti Adulti -Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni6 luni-remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni -daca se decide un tratament prelungit se reduce doza -daca se decide un tratament prelungit se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 lunicu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni

trattrataamentment


GS

FS

GS

FS

CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIIIPrednison- Prednison- Adulti - scheme de tratament alternantAdulti - scheme de tratament alternant2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de 2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata tratamentului-tratamentului-11 anan1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luniraspunsul la corticoterapie-20% din cazuriraspunsul la corticoterapie-20% din cazurirecadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va efectua o a doua cura de steroiziefectua o a doua cura de steroiziabsenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = corticorezistentacorticorezistenta

trattrataamentment


GS

FS

GS

FS

trattrataamentment IMUNOSUPRESOAREIMUNOSUPRESOARELELE

-la pacien-la pacienţţi corticorezisteni corticorezistenţţi i şşi cu i cu numeroase recnumeroase recăăderideri ●● CiclofosfamidaCiclofosfamida-- 2mg/kgc/zi2mg/kgc/zi ++ steroizi-3ani steroizi-3ani ●● ChlorambucilChlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani+steroizi-3ani ●● Modulatori de imunofilina (ciclofilina)Modulatori de imunofilina (ciclofilina)

●●Ciclosporina A-Ciclosporina A- poate fi benefica la pacien poate fi benefica la pacienţţii ii care nu rcare nu răăspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zispund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi ●●Tacrolimus-FK-506Tacrolimus-FK-506 ●●Sirolimus-rapamycinaSirolimus-rapamycina

●Mycophenolat mofetilMycophenolat mofetil- - 2g/zi+steroizi2g/zi+steroizi (SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)(SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)


Ligia:Ligia:

GS

FS

GS

FS

trattrataamentment ●● Medicatia hipotensoareMedicatia hipotensoare ●●IECA IECA ● ●BRA BRA cardioprotectie+renoprotectiecardioprotectie+renoprotectie ● ●bblocantii canalelor de calciulocantii canalelor de calciu ● ●diuretice de ansa diuretice de ansa ●●furosemidfurosemid ●●torasemidtorasemid

● ●diuretice care economisesc potasiuldiuretice care economisesc potasiul ●●Tratamentul antibiotic sau chimioterapicTratamentul antibiotic sau chimioterapic ● ●Tratamentul anticoagulantTratamentul anticoagulant ■■recurenta bolii pe grefa renala- 20-40% recurenta bolii pe grefa renala- 20-40%


Ligia:Ligia:

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

SINONIMESINONIME -- nefropati nefropatiaa membranoas membranoasăă idiopatic idiopaticăă -- nefropati nefropatiaa extramembranoas extramembranoasăă

DEFINIDEFINIŢŢIEIE GN-M este un tip de GNC care se manifestGN-M este un tip de GNC care se manifestăă prin prin sindrom nefrotic sindrom nefrotic şşi o i o îîngrongroşşare uniformare uniformăă a membranei a membranei bazale glomerularebazale glomerulare

INCIDENINCIDENŢŢAA - 10-15% dintre GN primitive- 10-15% dintre GN primitive- rar la copii - rar la copii şşi mult mai frecvent la aduli mult mai frecvent la adulţţii- prevalen- prevalenţăţă semnificativ mai mare la b semnificativ mai mare la băărbarbaţţii


NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă IMUNITATEA UMORALĂ

CI CI formate formate îîn circulan circulaţţieie şşi depuse la nivel i depuse la nivel glomerular sau formateglomerular sau formate in situ in situ

CC5b-95b-9, complexul de atac al membranei, complexul de atac al membranei este este

depozitat depozitat îîn glomerul n glomerul responsabil de iniresponsabil de iniţţierea unor leziuni severe ale ierea unor leziuni severe ale MBG MBG proteinurie severproteinurie severăă

imunitatea celularimunitatea celularăă este mai pu este mai puţţin implicatin implicatăă îîn n patogeneza GN-M patogeneza GN-M


TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

- ÎÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DON MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMMINAT DE INAT DE SINDROMUL NEFROTIC SINDROMUL NEFROTIC - proteinuria asimptomatic- proteinuria asimptomaticăă izolat izolatăă (10-25% dintre pacien(10-25% dintre pacienţţi)i)- microhematuria- microhematuria- - hhipertensiuneipertensiunea arterialăa arterială - alterarea func- alterarea funcţţiei renale apare progresiv iei renale apare progresiv îîn decurs n decurs de 10-15 anide 10-15 ani


TABLOU BIOLOGICTABLOU BIOLOGIC

- 2/3 dintre pacien- 2/3 dintre pacienţţi prezinti prezintăă antigene HLA DR antigene HLA DR33 şşi Bi B88

- - proteinuriaproteinuria nefroticnefroticăă şşi neselectivi neselectivăă- hematuria microscopic- hematuria microscopicăă- cilindri hialini - cilindri hialini şşi hematicii hematici- hipoproteinemi- hipoproteinemiee, hipoalbuminemi, hipoalbuminemiee - hiper - hiper 22-globulinemi-globulinemiee, hiperlipidemi, hiperlipidemiee

- ↓ IgG- ↓ IgG- ↑ CIC- ↑ CIC- C- C33 = N = N

NMNM

neneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

mo

rfo

mo

rfo

pat

olo

gp

ato

log

ieie

MOMO

MEMEIFIF

- î- îngrongroşşare difuzare difuzăă şşi uniformi uniformăă a pere a pereţţilor capilari, filor capilari, făărrăă hipercelularitatehipercelularitate

-- proiecproiecţţii argirofile (“spikes”) de la nivelul ii argirofile (“spikes”) de la nivelul laminei densa a MBGlaminei densa a MBG-- infiltrat inflamator interstiinfiltrat inflamator interstiţţial ial - atrofii tubulare- atrofii tubulare

- - depozite electron-dense depozite electron-dense îîn aria subepitelialn aria subepitelialăă, migrare , migrare îîn MBGn MBG aria subendotelial aria subendotelialăă

-- depozite difuze granulare de IgG depozite difuze granulare de IgG şşi Ci C33

GLOMERULONEGLOMERULONEFFRITRITELELE CRONICE CRONICEE

NMNM


DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIAL

FORME SECUNDARE DE GN-MFORME SECUNDARE DE GN-M LESLES vasculitevasculite hepatita B hepatita B şşi Ci C neoplaziineoplazii GN-M indusGN-M indusăă de droguri (AINS, compu de droguri (AINS, compuşşi organici i organici de aur , mercur, anticonvulsivante)de aur , mercur, anticonvulsivante)


EVOLUEVOLUŢŢIEIE la copii, 15-30% dintre pacien, 15-30% dintre pacienţţi evolueazi evolueazăă spre spre remisiune spontanremisiune spontanăă la adulla adulţţii remisiunea apare doar dup remisiunea apare doar dupăă tratament tratament bboala a fost descrisoala a fost descrisăă ca av ca avâând o nd o evoluevoluţţie de 10-15 aniie de 10-15 ani, , 50% dintre pacien50% dintre pacienţţi cu remisiune completi cu remisiune completăă, al, alţţi 50% i 50% avavâând nevoie de terapii de supleere a funcnd nevoie de terapii de supleere a funcţţiei renale, iei renale, transplant renal sau decedtransplant renal sau decedândând


COMPLICACOMPLICAŢŢIIII - tromboza de ven- tromboza de venăă renal renalăă - alte complica- alte complicaţţii tromboemboliceii tromboembolice- neoplazii- neoplazii

PROGNOSTCPROGNOSTC - copiii au un prognostic mai favorabil - copiii au un prognostic mai favorabil comparativ cu adulcomparativ cu adulţţiiii

trattrataamentment NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

Regimul pentru adulRegimul pentru adulţţi al United States Collaborative Study i al United States Collaborative Study of the Idiopathic Nephrotic Syndrome of the Idiopathic Nephrotic Syndrome PREDNISONPREDNISON - 125 mg - 125 mg //zizi în schemă alternantă în schemă alternantă pentru pentru

cel putin 8 saptamanicel putin 8 saptamani - d- dozele sunt scazute treptat cu 25 mg /sozele sunt scazute treptat cu 25 mg /săăptpt.. ppâânnăă la 25 mg la 25 mg - - apoi dozele sunt scapoi dozele sunt scăăzute cu 5 mg / szute cu 5 mg / săăpt.pt.

trattrataamentment NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

regimul Italian Collaborative Studyregimul Italian Collaborative Study (Ponticelli et al.)(Ponticelli et al.) - administrat 6 luni - administrat 6 luni prima lună - METILPREDNISOLON - METILPREDNISOLON - - 0.4 mg / kgcorp /zi, oral0.4 mg / kgcorp /zi, oral sau PREDNISON sau PREDNISON - - 0.5 mg / kgcorp /zi, oral0.5 mg / kgcorp /zi, oral

a doua lună- CHLORAMBUCIL - CHLORAMBUCIL - - 0.2 mg / kgcorp /zi, oral0.2 mg / kgcorp /zi, orala treia a treia şşi a cincea luni a cincea lunăă - STEROIZI ca mai sus- STEROIZI ca mai susa patra a patra şşi a i a şşasea lunasea lunăă- CHLORAMBUCIL ca mai sus- CHLORAMBUCIL ca mai sus


MEDICATIA ANTIPROTEINURICAMEDICATIA ANTIPROTEINURICA ●●IECAIECA

●●BRABRA ●●anti TNFanti TNFαα-pentoxifilina-pentoxifilina ●●heparine cu GM micăheparine cu GM mică-glicozaminoglicani de tip -glicozaminoglicani de tip

heparansulfatheparansulfat (sulodexid) (sulodexid) ●●AINSAINS (indometacina, inhibitorii selectivi COX2- (indometacina, inhibitorii selectivi COX2- meloxicam) meloxicam)

trattrataamentment


DiureticeDiuretice - de ans - de ansăăMedicaMedicaţţie hipotensoareie hipotensoare

- IECA si BRA ar trebui s- IECA si BRA ar trebui săă fie de prim fie de primăă inten intenţţie ie datoritdatorităă efectului antiproteinuric efectului antiproteinuric- t- tratamentul GN-M ratamentul GN-M ?????? - - posibilposibilăă remisiun remisiuneaea spontanspontanăă -- experien experienţţa personala personalăă în în alegerea sau nu a alegerea sau nu a terapieiterapiei

trattrataamentment

glomerulonefritele glomerulonefritele memezzangio-capilarangio-capilaree

GNMCGNMCSINONIMESINONIME- GN membrano-proliferativ- GN membrano-proliferativăăDEFINIDEFINIŢŢIE IE - proliferare mezangial- proliferare mezangialăă şşi i îîngrongroşşare a are a peretelui capilar peretelui capilar -- ↓ C↓ C33 GN hipocomplementemic GN hipocomplementemicăă

- debut - debut îînaintenainteaa vârstei vârstei de 30 de anide 30 de ani



GNMCGNMC TIP I TIP I - CI - CI calea clasic calea clasicăă a activ a activăării complementului rii complementului calea altern calea alternăă

TIP II TIP II - - leziune inileziune iniţţialaiala a MBG datorit a MBG datorităă incorpor incorporăării de glicoproteine bogate rii de glicoproteine bogate îîn n acid sialic, urmate de modificacid sialic, urmate de modificăări ale sistemului complementului ri ale sistemului complementului - - îîn serul pacienn serul pacienţţilor ilor factorfactor CC33 nefritic nefritic autoanticorp autoanticorp îîmpotriva mpotriva

convertazei cconvertazei căăii alterne a complementului care se combinii alterne a complementului care se combinăă cu cu convertaza, impiedicand disiparea acesteia de cconvertaza, impiedicand disiparea acesteia de căătre inactivatorii tre inactivatorii normali normali crecreşşte ratte rata degradăriia degradării C C33

TIP III si IVTIP III si IV- patogenez- patogenezăă necunoscut necunoscutăă


GNMCGNMC

DEBUTDEBUT: mai comun la copii : mai comun la copii şşi aduli adulţţiiii tineri tineri sindrom nefrotic (80% din cazuri) (80% din cazuri) sindrom nefriticsindrom nefritic proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie hipertensiunehipertensiune arterială arterială (30% dintre pacien (30% dintre pacienţţi)i)

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC


GNMCGNMC

INVESTIGAINVESTIGAŢŢII DE LABORATORII DE LABORATOR PROTEINURIA NESELECTIVPROTEINURIA NESELECTIVĂ -Ă - S SIINDROM NEFROTICNDROM NEFROTIC hematuriahematuria microscopicmicroscopicăă CIC↑CIC↑ crioglobuline ↑crioglobuline ↑ CC33 ↓ ↓

CC1q1q, C, C22 şşi Ci C44 ↓ ↓

factor CC33 nefritic nefritic

factor B factor B şşi properdina ↓i properdina ↓ alterarea funcţiei renale doar tardiv în cursul evoluţiei

GNMCGNMCpatologpatologieie

TIP ITIP I MOMO: : proliferare celularproliferare celularăă mezangial mezangialăă şşi i crecreşştere a matricei mezangialetere a matricei mezangiale la nivelul perela nivelul pereţţilor capilari, contribuind la ilor capilari, contribuind la îîngrongroşşarea lor. area lor. - - impregnaţia argenticăimpregnaţia argentică relevrelevăă dublu contur al pere dublu contur al pereţţilor capilariilor capilari, , datorat colordatorat colorăării adevrii adevăăratei membrane bazale ratei membrane bazale şşi i aa fals falseiei membran membranee bazalbazalee provenind din interpozi provenind din interpoziţţii mezangiale; creii mezangiale; creşşterea mezangialterea mezangialăă cauzeazcauzeazăă o o exagerare a foexagerare a forrmei lobulare a glomerulilormei lobulare a glomerulilor; fibroz; fibrozăă interstiinterstiţţialialăă, distrofii tubulare , distrofii tubulare şşi atrofii.i atrofii.IFIF: : depozite granulare dedepozite granulare de C C33 îîn mezangiu,n mezangiu, de-a lungul pere de-a lungul pereţţilor ilor

capilari, asociate cu depozite de IgG capilari, asociate cu depozite de IgG şşi IgMi IgMMEME: : depozite electron-dense depozite electron-dense îîn ariile subendotelialen ariile subendoteliale, , îîn mezangiu, n mezangiu, îîn n lamina rara internlamina rara internăă a MBG a MBG

glomeruloneglomeruloneffritriteleele me mezzangio-capilarangio-capilaree

GNCGNC

GLOMERULONEGLOMERULONEFFRITE CRONICRITE CRONICEE

TTIIP I GNMCP I GNMC

GNMCGNMCpatologpatologieieglomeruloneglomeruloneffritriteleele me mezzangio-capilarangio-capilaree

TIP II TIP II - boal- boalaa cu depozite dense cu depozite dense- modificarea specific- modificarea specificăă este relevat este relevatăă doar doar dde ME: e ME: modificmodificăări structurale ale ri structurale ale MBGMBG, care , care este este îîngrongroşşatatăă de un material electron- dens de un material electron- dens ce penetreazce penetreazăă lamina lamina densa a MBGdensa a MBG- “humps”- “humps”- uri- uri subepiteliale subepiteliale - depozite electron- depozite electron--dense rotunde dense rotunde sunt descrise si sunt descrise si îînn mezangiu mezangiu

TTIIP II GNMCP II GNMC



TIP IIITIP III•depozite epimembranoasedepozite epimembranoase cu proiec cu proiecţţii la ii la nivelul membranei bazale nivelul membranei bazale •ME: ME: tendintendinţţa spre stratificarea spre stratificare a MBG, cu a MBG, cu formare de noi straturiformare de noi straturi TIP IV IV •rupturi ale MBG rupturi ale MBG şşi stratificare a laminei densai stratificare a laminei densa•depozite subepiteliale depozite subepiteliale şşi subendotelialei subendoteliale

GNMCGNMC

glomeruloneglomeruloneffritriteememezzangio-capilarangio-capilaree

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIALAlte tipuri de afectare glomerularAlte tipuri de afectare glomerularăă cu ↓ C cu ↓ C33

GN acutGN acutăă poststreptococic poststreptococicăă

LESLES

crioglobulinemia crioglobulinemia mixtă mixtă esenesenţţialialăă

endocarditaendocardita bacterianbacterianăă

GNMCGNMC ssecundarecundarăă hepatita B si C hepatita B si C neoplazii neoplazii lipodistrofii parlipodistrofii parţţialeiale

GNMCGNMC

glomeruloneglomeruloneffritriteememezzangio-capilarangio-capilaree

EVOLUEVOLUŢŢIEIE - - 40%40% dintre pacien dintre pacienţţi dezvolti dezvoltăă IRC IRC îîn mai pun mai puţţin de 10 in de 10 ani de la debutani de la debut- - 25-30%25-30% evolueaz evolueazăă cu cu sindrom nefrotic persistentsindrom nefrotic persistent cu cu funcfuncţţie renalie renalăă normal normalăă- - 25-30%25-30% pot dezvolta pot dezvolta proteinurieproteinurie izolat izolatăă şşi/sau i/sau hematuriehematurie izolat izolatăă- mai pumai puţţin de 5%in de 5% dintre pacien dintre pacienţţi pot evolua spre i pot evolua spre remisiune spontanremisiune spontanăă

GNMCGNMC

glomeruloneglomeruloneffritritee memezzangiocapilarangiocapilaree

trattrataamentment• CorticosteroiziCorticosteroizi îîn doze mici n doze mici în schemă alternantă în schemă alternantă - rezultat - rezultat

bun la copiibun la copii• AAntiagregante plachetare: ntiagregante plachetare: dipiridamol-dipiridamol- 375 mg/zi 375 mg/zi ++

aspirinaaspirina - 950 mg/zi - 950 mg/zi• CorticosteroiziCorticosteroizi în schemă alternantăîn schemă alternantă + antiagregan antiagregantete

plachetarplachetaree la adulti la adulti• MMedicaedicaţţie citotoxica-ie citotoxica-((ciclofosfamida,azatioprina,ciclofosfamida,azatioprina, clorambucilulclorambucilul)+steroizi-eficienta redusa)+steroizi-eficienta redusa

●● Medicatia antiproteinuricaMedicatia antiproteinurica ●●IECA IECA ●●BRABRA ●●AINSAINS ●●AAnti TNFnti TNFαα-pentoxifilina ?-pentoxifilina ?

● ●HHeparine cu GM micăeparine cu GM mică (sulodexid (sulodexid)) ?

GLOMERULONEFRITA FIBRILARGLOMERULONEFRITA FIBRILARĂĂ (GN de tip amiloid)(GN de tip amiloid)

PATOGENEZAPATOGENEZA - fibrile extracelulare anormale, cu - fibrile extracelulare anormale, cu dimensiuni dimensiuni îîntre 10 - 20 ntre 10 - 20 nnm grosime, m grosime, penetreazpenetreazăă matricea mezangial matricea mezangialăă glomerularglomerularăă şşi membrana bazali membrana bazalăă glomerularglomerularăă

TABLOU TABLOU - proteinuria nefrotic- proteinuria nefroticăă (60% din cazuri), (60% din cazuri),

CLINICCLINIC hematurie microscopichematurie microscopicăă, , hipertensiunehipertensiune arterială arterială şşi IRCi IRC

ALTE TIPURI ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVEDE GN CRONICE PRIMITIVE

GLOMERULONEFRITA FIBRILARGLOMERULONEFRITA FIBRILARĂĂ (GN de tip amiloid)(GN de tip amiloid)

ALTE TIPURI ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVEDE GN CRONICE PRIMITIVE

MORFOMORFOPATOLOGIEPATOLOGIE--MOMO - regiuni mezangiale l- regiuni mezangiale lăărgitergite--IFIF - colorare linear- colorare linearăă sau granular sau granularăă a pere a pereţţilor ilor

capilari pentru IgG capilari pentru IgG şşi Ci C33

--MEME - fibrile localizate - fibrile localizate îîn mezangiu n mezangiu şşi i îîn MBGn MBG

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢŢIAL -IAL - amiloidoza amiloidoza

EVOLUEVOLUŢŢIE IE - 40-50% dintre cazuri dezvolt- 40-50% dintre cazuri dezvoltăă insuficien insuficienţăţă renal renalăă

TRATAMENT TRATAMENT - prednison - prednison şşi/sau medicai/sau medicaţţie imunosupresoareie imunosupresoare

ALTE TIPURIALTE TIPURIDE GN CRONICE PRIMITIVEDE GN CRONICE PRIMITIVE

GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOIDGLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOIDĂĂ - similar- similarăă îîntr-o anumitntr-o anumităă m măăsursurăă cu GN fibrilar cu GN fibrilarăă , difer , diferăă structura fibrilelor depozitate de 30-50 nm grosimestructura fibrilelor depozitate de 30-50 nm grosime

GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTICGLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTICĂĂ (GLOMERULOPATIA CU(GLOMERULOPATIA CU COLAGEN III)COLAGEN III) - acumularea colagenului III are loc - acumularea colagenului III are loc îîn principal n principal îîn peren pereţţii ii capilari capilari îîn ariile subendotelialen ariile subendoteliale

NEFROPATIANEFROPATIA CC1q1q

- depozite mezangiale de C- depozite mezangiale de C1q1q, sindrom nefrotic , sindrom nefrotic - pacien- pacienţţii evolueazii evolueazăă rapid spre IRC terminal rapid spre IRC terminalăă

TRATAMENT TRATAMENT - - ccorticosteroizi, rorticosteroizi, răăspuns moderatspuns moderat

ALTE TIPURIALTE TIPURIDE GN CRONICE PRIMITIVEDE GN CRONICE PRIMITIVE

GLOMERULOPATIA LIPOPROTEICGLOMERULOPATIA LIPOPROTEICĂĂ-pacienpacienţţii se prezintii se prezintăă cu hiperlipoproteinemie de tip III, cu hiperlipoproteinemie de tip III, ↑↑apolipoproteina E, sindrom nefroticapolipoproteina E, sindrom nefroticMORFOMORFOPATOLOGIEPATOLOGIE:: - - microanevrisme ale capilarelor microanevrisme ale capilarelor

glomerulare, trombi glomerulari, glomerulare, trombi glomerulari, mezangiolizmezangiolizăă, depozite de , depozite de apolipoproteina Eapolipoproteina E

IFIF: : - - depozite granulare de IgG depozite granulare de IgG şşi IgEi IgE TRATAMENTTRATAMENT: : - - rrăăspuns favorabil la probucolspuns favorabil la probucol

SCLEROZASCLEROZA DIFUZDIFUZĂĂ MEZANGIAL MEZANGIALĂĂ-boalboalăă congenital congenitalăă descris descrisăă îîn copiln copilăărierie scleroza difuz scleroza difuzăă mezangialmezangialăă f făărrăă proliferare celular proliferare celularăă, sindrom nefrotic; f, sindrom nefrotic; făărrăă tratamenttratament

take-home messagestake-home messages GNC primitive reprezintGNC primitive reprezintăă 75-80% 75-80% dintre bolile glomerulare cronicedintre bolile glomerulare cronice aspectul morfopatologicaspectul morfopatologic nu este in relanu este in relaţţie cu ie cu etiologiaetiologia GNLM GNLM este mai comuneste mai comunăă la copii; r la copii; răăspunde bine laspunde bine la corticoterapiecorticoterapie nneefropatia cu IgA fropatia cu IgA se manifestse manifestăă îîn principal prinn principal prin hematurie macroscopichematurie macroscopicăă recurentrecurentăă FSGSFSGS- a se considera asocierea - a se considera asocierea cu GN-LMcu GN-LM şşi i GN GN mezangio-proliferativmezangio-proliferativăă

take-home messagestake-home messages

!!

AtenAtenţţie la cauze secundare ie la cauze secundare îîn GN-M n GN-M şşi GNLMi GNLMGNMC este cea mai severGNMC este cea mai severăă form formăă de GNC de GNCSteroizii Steroizii şşi ageni agenţţii imunosupresori sunt ii imunosupresori sunt încă încă eficieneficienţiţi îîn tratamentul GNCn tratamentul GNCA nu se uita de terapiile moderne (blocanA nu se uita de terapiile moderne (blocanţţii ii de receptori, antagonide receptori, antagonişştii citokinelor)tii citokinelor)

Johann Wolfgang von Goethe

Documents

Transcript of Johann Wolfgang von Goethe