CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 1 din 7

URGENTE CARDIOVASCULARE

1 SINDROAME CORONARIENE ACUTE(SCA)

Definitie : SCA apar in urma obstructiei unui ram coronarian , consecintele fiind direct

proportionale cu locul si gradul obstructiei si avriza de la angina instabila (AI) , infarct miocardic

fara supradenivelare de segmant ST (NSTEMI) , infarct de miocard cu supradenivelare de

segment ST(STEMI) sau chiar moarte subita.Simptomele sunt similare in primele trei situatii ,

diagnosticul diferential facandu-l EKG si prezenta sau absenta enzimelor de necroza miocardica(

CK,CK-MB,Troponina).

Etio- patogenie:

La peste 90% din pacientii cu SCA, cauza interuperii fluxului sanguin pe una din ramurile

arterelor coronare este prezenta unui tromb acut care provine cel mai frecvent din ruptura

unei placi ateromatoase prexistente in ramul coronarian implicat. Este evident faptul ca

prezenta unei placi ateromatoase intr-un teritoriu coronarian se va manifesta cu o perioada

de timp inainte de producerea evenimentului acut prin simptomatologia anginei pectorale ,

severitatea simptomelor depinzand de gradul obstructiei.

Extrem de rar cauza SCA o constituie un embol provenit de la o stenoza valvulara sau in

urma unei endocardite. Alte cauze de SCA includ : vasospasmul coronarian,administrare de

droguri(cocaina).

Teritoriul afectat cel mai frecvent de necroza miocardica este cel al ventriculului

stang(VS) , dar nu este rara si afectarea ventriculului drept (VD) sau chiar a atriilor.

Necroza unei portiuni din miocard , indiferent de teritoriu se va traduce macroscopic

prin afectarea functiei de pompa a cordului , gradul disfunctiei fiind direct proportional cu

marimea teritoriului necrozat. Pacientii care decedeaza prin soc cardiogen au de obicei o

necroza a masei miocardice a VS de peste 50%.

Celulele miocardice ischemice sau necrotice sunt incapabile de activitate electrica

normala , ceea ce conduce la anomalii de tipul : tulburari ale segmentului ST, tulburari de

ritm sau conducere aceste modificari putand fi tranzitorii ( in cazul in care se restabileste

fluxul sanguin) sau permanente.

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 2 din 7

Clasificare

Clasificarea SCA se bazeaza pe modificarile EKG si prezenta sau absenta enzimelor de

necroza miocardica. Diagnosticul diferentia al STEMI de NSTEMI este esentiala deoarece

tratamentul celor doua forme de SCA este diferit.

a) Angina instabila este definita ca :

i. Angina de repaos cu durata mai mare de 20 minute;

ii. Angina de novo incadrata in clasa 3 de severitate a Clasificarii

canadiene;

iii. Angina crescendo caracterizata prin cresterea clasei de severitate , a

numarului de crize sau a factorilor declansatori;

b) Infarctul de miocard fara supradenivelare de segment ST(NSTEMI): este acea necroza

miocardica neinsotita de supradenivelarea ST sau unda Q dar insotita de cresterea

enzimelor de necroza miocardica. Modificarile EKG includ : subdenivelarea

segmentului ST sau inversarea undelor T.

c) Infarctul de miocard cu supradenivelare de segment ST(STEMI) : este acea necroza

miocardica insotita de unda Q si supradenivelarea segmentului ST la cre se adauga

obligatoriu cresterea enzimelor de necroza miocardica . Modificarile EKG sau

simptomatologia nu cedeaza la administrarea ( repetata ) de nitroglicerina.

Diagnostic clinic

Simptomatologia SCA depinde de localizarea obstructiei, de marimea arterei coronare

obstruate si pot fi inselatoare. Cu exceptia infarctului masiv,extins diagnosticul SCA doar pe

baza simptomatologiei este foarte dificil.

Peste 70% din pacientii cu SCA prezinta simptomatologie prodromala cu cateva zile sau

chiar saptamani inainte de producerea evenimentului acut.

Simptomul cardinal in SCA este durerea toracica retrosternala insotita de dispnee

descrisa ca o senzatie de apasare , presiune la nivelul toracelui anterior ce iradiza frecvent

interscapulovertebral , in maxilar sau membrul superior stang. Mai ales in SCA cu localizare

la apexul cordului durerea poate debuta in epigastru mimand o criza de ulcer gastric.

Durerea este asemanatoare cu cea din angina pectorala dar dureaza mai mult,este mai

intensa si nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina(NTG). Totusi 20% din SCA sunt

silentioase , adica nu au o simptomatologie specifica sau chiar durerea toracica lipsind ,

diabeticii si persoanele varstnice fiind predispuse mai frecvent la acest tip de evenimente.

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 3 din 7

Debutul SCA poate se poate manifesta prin simptomatologie digestiva nespicifica :

durere in epigastru , senzatie de grata insotita de varsatura,etc.

In episoadele severe , la simptomatologia descrisa mai sus se adauga: anxietate,senzatie

de moarte iminenta,transpiratii reci sau chiar semne de soc.

La examenul fizic , pacientul prezinta durere cu intensitate

mare,agitatie,neliniste,tegumente palide si transpirate,cianoza periferica,puls filiform,TA

variabila.

Diagnostic paraclinic

Abordarea paraclinica se face dupa urmatorul algoritm : EKG seriate si apoi dozari seriate ale

enzimelor de necroza ce pot face diferenta intre STEMI si NSTEMI.

Electrocardiograma 12 derivatii. EKG este cea mai importanta metoda diagnostica la

pacientul cu suspiciune de IMA si trebuie efectuata in cel mult 10 minute de la primul

contact medical al pacientului ce acuza durere toracica anteriara. IMA trebuie avut in vedere

la barbatii > 35 ani si la femeile > 50 ani a acror acuza majora este durerea toracica

anterioara.

In caz de STEMI , EKG-ul va avea modificari ca : supradenivelarea segmentului ST

in derivatiile concordante , la care se adauga prezenta undei Q patologice (optional) sau

aparitia unui bloc de ramura stanga nou.

STEMI SUPRAACUT cu supradenivelare in DI,aVL,V4,V6

STEMI ACUT cu supradenivelare in DI,aVL,V4,V6 si unda Q patologica in DI,aVL,V4,V6

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 4 din 7

Un EKG normal la un pacient ce acuza durere toracica anterioara nu exclude prezenta unui

SCA.

Markerii biologici. Examinarea de laborator de rutina evidentiaza de obicei modificari ca:

cresterea VSH-ului insotit de leucocitoza ceea ce smnifica un raspuns inflamator din partea

organismului.

Enzimele de necroza miocardica sunt standardul de aur in explorarea markerilor

biologici in cazul SCA. Se dozeaza CK-MB (creatinkinaza- fractia mioglobinica) si troponina cu

subunitatile sale. In functie de dinamica concentratiilor enzimelor , se poate stabili varsta

SCA. Valorile normale ale enzimelor de necroza timp de 24 ore exclud posibilitatea existentei

unui SCA.

Imagistica miocardica . Ecocardiografia poate fi utila in evaluarea : motilitatii peretilor

cavitatilor ventriculare,prezentei trombilor intraventricular,rupturilor de sept sau pereti.

Complicatii

a) Aritmii cardiace: apar la peste 90% din pacientii cu IMA si variaza de la

bradicardii,tahiaritmii , extrasistole ventriculare,tulburari de conducere pana la fibrilatie

ventriculara;

b) Insuficienta cardiaca: se datoreaza disfuctiei de pompa a VS si se manifesta prin :

dispnee,raluri de staza si hipoxemie. Rata mortalitatii depinde proportinal cu severitatea

insuficientei VS;

c) Socul cardiogen: se caracterizeaza prin : hipotensiune,tahicardie,reducerea debitului

cardiac,alterarea starii de constienta,extremitati reci si transpirate si are o mortalitate de

>65%;

d) Ruptura muschilor papilari si miocardica: apare la pana la 30% din pacienti;

e) Anevrismul ventricular: se asociaza cu infarctele extinse si se pot dezvolta si la

saptamani de la evenimentul acut;

f) Pericardita;

STEMI ACUT cu supradenivelaresi unda Q patologica in DII,DIII si aVF

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 5 din 7

Tratament

Tratamentul SCA are ca scop ameliorarea discomfortului,abolirea ischemiei,limitrea

dimnesiunilor infarctului,reducerea travalului miocardic si prevenirea si tratarea

complicatiilor.

Peste 50% din decesele prin SCA se produc la domiciliul pacientului in primele 3 ore de

la debutul simptomatologiei , de accea tratamentul precoce al SCA este veriga esentiala a

supravietuirii. Din aceste motive Serviciile Medicale de Urgenta Prespitalicesti trebuie

instruite sa recunoasca SCA , sa acorde ingrijirile necesare , sa fie pregatite sa efectueze RCP

si sa transporte pacientul cu STEMI confirmat catre o unitate ce efectueaza angioplastie

percutana in maxim 2 ore de la primul contact medical.

Tratamentul in prespital : incepe cu evaluarea generala a pacientului. In faza prespital

formula memotehnica MONA sintetizeaza optiunile terpeutice:

M morfina analgezie care cupeaza durerea si are si efect anxiolitic;se administreaza

doar de echipele medicale conduse de medic;

O oxigen reduce hipoxemia avand un oarecare efect analgezic;nu se recomanda

administrarea de oxigen la pacientii cu saturatii periferice peste 95%;

N - nitriti NTG sub forma de tableta , spray,sau fiola au efect vasodilatator mai ales

la nivelul venelor si limiteaza extinderea infarctului. Nu se administreaza NTG la

TA

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 6 din 7

anxietatii si agitatiei si in primele 48 ore va fi limitat efortul fizic la minim. Fumatul se

interzice cu desavarsire.

SCA tip NSTEMI vor beneficia de terapie trombolitica cu medicamente fibrinolitice dupa

regimuri adaptate la antecedentele si greutatea pacientului (

Streptokinaza,Alteplaza,Tenecteplaza). D tratament fibrinolitic vor beneficia si pacientii cu

STEMI care nu au acces la Angioplastie percutana.

SCA tip STEMI vor trebui sa beneficieze de Angioplastie Percutana Transluminala cu

plasare de stent in primele 2 ore de la primul contact medical. Aceasta manevra trebuie

efectuata in centre cu experienta si echipa disponibila 24/24.

Vor continua masurile de stabilizare hemodinamica , de prevenire a aritmiilor

fatale(betablocante) , de prevenire a remodelarii miocardice(IECA).

2 EDEMUL PULMONAR ACUT(EPA)

DEFINITIE : reprezinta forma de insuficienta ventriculara stanga (IVS) severa insotita de

hipertensiune pulmonara venoas si inundatie alveolara.

ETIOPATOGENIE:

Ca si in insuficienta cardiaca, in momentul in cordul nu indeplineste la parametri functia de

pompa , presiunea in capilarele pulmonare incepe sa cresca ceea ce conduce la inundarea

alveolelor pulmonare cu plasma ce traverseaza rapid membrana alveolocapilara. Desi

cauzele precipitante sunt diverse , in 50% din cazuri este implicata ischemia miocardica , iar

in multe din cazurile ramase cresterea semnificativa a valorilor tensiunii arteriale.

CLASIFICARE:

a) edemul pulmonar acut cardiogen: SCA , criza HTA , tulburari severe de ritm ,

insuficienta ventriculara stanga;

b) edemul pulmonar acut necardiogen : avand ca si cauze gaze toxice,infectii

severe,inecul,IRA;

DIAGNOSTIC CLINIC

Pacientul va prezenta:

o dispnee severa cu ortopnee;

o senzatie de anxietate;

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pagina 7 din 7

o tuse productiva cu sputa de culoare roz ,spumoasa,aerata;

o cianoza;

o jugulare turgescente;

o tegumente palide transpirate;

La ascultatia toracelui se vor decela raluri subcrepitantela nivelul ambelor arii pulmonare ,

dar care debuteaza initial la nivelul hemitoracelui drept. Poate fi prezent si wheezingul.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC : include radiografie toracica,cuantificarea enzimelor de necroza

miocardica , dozarea peptidului natriuretic atrial ,investigatii ce nu trebuie sa intarzie

tratamentul de urgenta al EPA.

TRATAMENT

Tratamentul EPA include urmatoarele manevre la care se adauga tratamentul cauzei

etiologice:

1. Asezarea pacientului in sezut in vederea ameliorarii dispneei;

2. Administrare de oxigen 100% , de preferinte pe masca cu rezervor;

3. Nitroglicerina : 1tb sau 1 puf la 3-5 minute de maxim 2-3 ori (atentie la TA) , apoi sub

forma de perfuzie incepand cu 10 g/min doar sub supravegherea medicului;

4. Furosemid : 0.5-1 mg/kgc i.m. sau i.v. sub supraveghreea medicului;

5. Opioid (Morfina) : 1-5 mg i.v. doar sub supravegherea medicului;

6. Ventilatie asistata ; presupune ventilatie noninvaziva pe masca , sau intubatie orotraheala

si ventilatie mecanica in cazuri selectionate;

7. Tratamentul cauzei: - tromboliza sau angioplastie in caz de SCA;

- vasodilatatoare in caz de HTA;

- cardioversie electrica sau chimica in caz de tahiaritmii;