Locul chirurgiei conservatoare n cadrul tratamentului oncologic complex al cancerului de sanT. Burcos, E. Popa, Ileana Zodieru, A. Bordea, S. Voiculescu, N. Angelescu

IntroducereTratamentul chirurgical conservator al cancerului de san a fost si este adesea controversat.Totdeauna cancerul a fost considerat o boala a ntregului organism ceea ce a dus la aplicarea, cel mai adesea, a unui tratament oncologic agresiv si a unor interventii chirurgicale radicale, cu ncercarea de a exciza n totalitate tesutul tumoral mpreun cu organul respectiv. Biologia cancerului dovedeste c pan n momentul depistrii clinice (chiar prin programe de screening) a tumorilor, chiar a tumorilor de san, cel mai adesea acestea au evoluat suficient ncat s poat produce diseminare ladistant. Tratamentul chirurgical agresiv rmane piatra turnant n protocoalele terapeutice ale cancerului de san si aproape totdeauna acesta const n mamectomie si limfadenectomie, operatie radical dar mutilant, cu consecinte estetic-cosmetice si psihologice majore. Alternativa folosit poate fi chirurgia reconstructiv dar, din ce n ce mai mult n ultima vreme, se discut despre tratament chirurgical conservator n cadrul tratamentului complex oncologic al cancerului de san pentru cazuri incipiente, bine selectionate conform unor criterii standardizate si corect aplicate. Astfel, sunt publicate numeroase studii ce descriu evolutii comparative n cancerul de san din stadii incipiente tratate chirurgical conservator si apoi completat cu tratament oncologic complex cu pacienti tratati n maniera clasic - chirurgical (1, 2, 3, 4, 5).In clinica noastr am fost adesea confruntati cu dorinta pacientelor de a-si pstra sanul, uneori dorint exprimat ferm, mai puternic decat dorinta unei sperante de viat mai lungi sau confortabile astfel ncat am ajuns ca, din numrul destul de important de paciente cu cancer de san, o mic parte s fie tratate conservator.Material si MetodIn perioada 1984-2000 n Clinica Chirurgical a Spitalului Coltea au fost tratati chirurgical 1152 pacienti cu carcinom de san, n contextul tratamentului oncologic aplicat mpreun cu clinicile de radioterapie si oncologie medical din spital.Din cei 1152 de pacienti 1125 au fost femei (97,6%) si 27 brbati (2,3%). Repartizarea pe stadii ale bolii, conform clasificrii TNM poate fi urmrit n tabelul 1. Se observ c marea majoritate a pacientilor (741 - 64,4%) se ncadreaz n stadii avansate de boala - stadii IIB-IV si numai 411 pacienti (35,6%) se ncadreaz n stadii incipiente (stadii in situ, I si IIA). In aceasta perioad au beneficiat de tratament chirurgical conservator 57 de paciente cu carcinom de san, ceea ce reprezint 4,9% din totalul pacientilor cu aceasta afectiune. Toate pacientele au fost selectate din cadrul celor cu cancer de san n faz incipient, respectiv, paciente cu boala aflat n stadiile in situ, I si IIA, la care s-a putut aplica o chirurgie conservatoare. Repartitia pe stadii este descris n tabelul 2.Criteriile de selectare a acestor paciente au fost:-prezenta unei tumori primitive unice, mici, cu diametrul sub 2,5 cm (T1 si T2) care, excizat n limita de siguranta oncologic nu duce la deformarea masiv a sanului, fr compromiterea dezideratului oncologic al actului chirurgical,-absenta adenopatiei cu caractere clinice de malignitate (N0-N1),-absenta metastazelor la distant,-evolutia lent a tumorii n timp,-dorinta expres a pacientei de a pstra sanul,-examinarea marginilor de rezectie restante (prin examen histopatologic extemporaneu).Cele 57 de paciente ce au fost tratate conservator chirurgical au avut varste cuprinse ntre 30 si 54 de ani.Interventia chirurgical practicat n cele 57 de cazuri a constat n sectorectomie plus limfadenectomie axilar. Sectorectomia a fost ntotdeauna larg, mergand adesea pan la cadranectomie, cu margine de sigurant de minim 1,5 - 2 fat de limitele macroscopice ale tumorii. Totdeauna s-a efectuat examen histopatologic extemporaneu al piesei prelevate, la aceasta adugandu-se n ultimii 7 ani (32 de cazuri - 56,1%) examinarea histologic a marginilor de rezectie, din jurul si profunzimea tumorii, urmrindu-se absenta reziduului tumoral. S-a avut n vedere, totodat si elementul cosmetic, reducandu-se capitonajul sau exciziile masive n functie de dimensiunile tumorii si ale sanului.Limfadenectomia axilar pe statii ganglionare (I, II si III Berg) a fost practicat n acelasi timp cu sectorectomia n 53 de cazuri, iar n 4 cazuri dup obtinerea rezultatului la parafin, n situatiile n care extemporaneul nu a putut preciza cu certitudine caracterul malign al afectiunii.Examinarea anatomopatologic a pieselor a relevat prezenta carcinomului in situ (carcinom ductal in situ si lobular in situ) n 7 cazuri (12,2%) n restul de 50 de cazuri (87,8%) fiind vorba despre carcinoame invazive (ductal, papilifer si tubular). Analiza ganglionilor limfatici (n general ntre 16-20 ganglioni) a artat prezenta metastazelor n 1-4 ganglioni n 15 cazuri (26,3%), n 4-6 ganglioni n 3 cazuri (5,2%) si absenta metastazelor ganglionare n 39 de cazuri (68,5%). In ultimii 7 ani am efectuat si examenul histopatologic extemporaneu al ganglionilor axilari.In ultimii ani toate tumorile de san sunt examinate imunohistochimic n vederea determinrii prezentei receptorilor estrogenici si a altor factori prognostici.Toate pacientele au primit radioterapie cu doze cuprinse ntre 45-60Gy atat pe zona tumoral cat si pe statiile limfatice (axilare si supraclaviculare). Pacientele cu ganglioni cu metastaze au primit n plus si 6-9 serii de chimioterapie cu diverse protocoale asociind ciclofosfamida, metotrexat, epidoxorubicina si 5 fluorouracil. Pacientele n premenopauz (indicat pentru tumorile estrogen +, verificat imunohistochimic), au fost supuse ovariectomiei chirurgicale pe cale clasic sau laparoscopic (37 paciente 64,9%). Toate pacientele au primit tratament de inhibitie estrogenic cu tamoxifen.RezultateTratamentul conservator chirurgical al cancerului de san nu a fost urmat de modificare semnificativ a morbidittii si mortalittii. S-au nregistrat limfocele axilare si limforee prelungit dup limfadenectomie n 4 din 57 de cazuri (7%) si o infectie a plgii (1,1%).Urmrirea pacientelor a fost mai bun n comparatie cu restul pacientelor tratate prin mamectomie. Au putut fi urmrite ntre 2 si 5 ani cu o medie de 48 de luni, 42 din cele 57 de paciente (73,6%). Nu s-au constatat recidive locale la cele 42 de paciente si numai o singura recidiv axilar, rezolvat prin reinterventie axilar si chimioterapie. La distant am practicat o reinterventie pe cicatricea mamar la 2 ani dup sectorectomie pentru suspiciune de recidiv, infirmat de examinarea anatomopatologic.Discutii- Scopul formulat al chirurgiei conservatoare, n cazul cancerului de san, este ca pe lang tratamentul oncologic corect, s se reuseasc mentinerea unui aspect cosmetic satisfctor al sanului.- Evaluarea mamografic n doua incidente, la ambii sani este obligatorie n diagnosticul cancerului de san. Prezenta microcalcificrilor multiple, expresie a posibilelor localizri multicentrice a unor tumori mici nedepistate clinic fac ca aceste paciente s nu aib indicatie de tratament conservator. Prezenta clinic sau mamografic a dou tumori mari cu caractere maligne, situate n cadrane diferite reprezint de asemenea o contraindicatie a tratamentului conservator chirurgical, atat datorit riscului multicentricittii tumorale, existentei de focare multiple subclinice, cat si din motive tehnice chirurgicale. O contraindicatie relativa o reprezint prezenta tumorii n cadranul central (6, 7, 8, 9).- Numeroase studii au ncercat s identifice factorii de risc sau de prognostic pentru cancerul de san tratat conservator astfel ncat s se poat formula cateva criterii de selectie a pacientilor ce pot beneficia de acest tratament (tabel 3).Varsta tanr a pacientilor la aparitia cancerului pare sa fie un factor de prognostic, constatandu-se o strans legtur ntre varsta sub 35 de ani si rata crescut a recidivelor locale n cazul tratamentului conservator. Pe de alta parte, varsta tanr este asociat frecvent cu alte elemente patologice de prognostic redus (invazie n vasele limfatice si sanguine, absenta receptorilor hormonali, grad histologic 3). Totodat varsta tanr, n sine, duce la un prognostic rezervat si n cazul pacientilor tratati radical, astfel c, n final, nu pare un criteriu fiabil n selectarea pacientilor pentru tratament conservator (2).Dimensiunile tumorii si raportul tumora/san reprezint un alt factor de care trebuie s se tin seama n aplicarea unui tratament chirurgical conservator. Astfel, nu este indicat un asemenea tratament unor paciente cu tumori mai mari de 2,5 cm, sau la care excizia tumorilor cu margini de sigurant oncologic nu duce la un rezultat cosmetic satisfctor (10).Una din obiectiile care se fac tratamentului conservator este legata de asa zisa multicentricitate a carcinomului mamar care, n diverse studii, variaz ntre 9%-75% n functie de definitia folosit si de felul n care se face examinarea histopatologic. Holland si colaboratorii cit. de (1) au realizat un studiu care clarific diferenta dintre multifocalitate si multicentricitate n cancerul mamar. Multifocalitatea este definit ca prezenta de carcinom mamar n imediata vecintate sau n continuitatea tumorii n timp ce multicentricitatea este definit prin prezenta carcinomului mamar ntr-o localizare care nu are nici un fel de relatie cu tumora initial diagnosticat. In acest studiu au fost examinate extrem de atent, piese de mamectomie cu tumori care aveau dimensiuni de maxim 4 cm n diametru. Aceste tumori au fost considerate unicentrice pe baza evalurii clinice si mamografice. Examinarea histopatologic n detaliu a evidentiat extinderea procesului carcinomatos rezidual. Numai n 39% din cazuri nu au existat focare de carcinom n vecintatea tumorii. In 20% din cazuri au fost gsite zone de carcinom dar limitate la o distant de maxim 2 cm de marginile tumorii initiale. In 41% din cazuri au fost prezente zone reziduale de carcinom la mai mult de 2 cm de tumora initial. Dintre acestea, 2/3 erau reprezentate de focare de carcinom intraductal si 1/3 erau constituite din carcinom intraductal si carcinom ductal invaziv. Acest studiu evidentiaz faptul ca multifocalitatea este o caracteristic des ntalnit a carcinomului mamar ductal pe cand multicentricitatea este rar. Procentul de cazuri care prezentau carcinom rezidual la mai mult de 2 cm de tumora initial corespunde ratei de recidiv local evidentiat la pacientele tratate doar prin excizia tumorii. In aceste studii, recidiva local la nivelul sanului apare la locul sau n vecintatea tumorii initiale, n majoritatea cazurilor, subliniind faptul c n cazul carcinomului mamar multifocal rman zone tumorale dup excizia tumorii initiale si deci multifocalitatea este o trstur important pentru evolutia biologic a carcinomului mamar (2, 11).Obtinerea marginilor de excizie libere de celule tumorale (verificat prin examen histopatologic extemporaneu) rmane o conditie obligatorie n chirurgia conservatoare a tumorilor mamare maligne(12, 13, 14).Starea ganglionilor axilari reprezint un principal factor de prognostic, (este necesar examinarea a cel putin 12 ganglioni din statiile axilare ce dreneaz sanul). Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor pornite de la nivelul tumorilor sanului, diseminarea n aceste statii-filtre fcandu-se relativ precoce. Au fost gsite metastaze n ganglionii axilari n 12 pan la 37% din cazurile de cancer msurand 1 cm sau mai putin si numrul de metastaze nu pare s descreasc odat cu scderea dimensiunilor tumorii sub 0,5 cm (2, 15). Limfadenectomia n statiile I si II pare a fi suficient dup unele studii dar disectia trebuie fcut cu rigurozitate pe de o parte pentru a obtine suficient material de analizat - n scop prognostic - pe de alta parte pentru ca n cazul prezentei de metastaze ganglionare acestea s fie ridicate n totalitate si s se mpiedice recidivele locoregionale (16, 15, 17). Noi preferm evidarea ganglionar n toate cele trei statii ganglionare Berg. Tehnicile moderne de limfadenectomie redus, a ganglionului santinel pot fi folosite n chirurgia conservatoare a cancerului de san ca si n cazul melanomului malign, dar considerm c excizia doar a ganglionului santinel nu este suficient n toate cazurile, din aceast cauz preferm excizia grsimii axilare mpreun cu toate cele trei statii ganglionare. Numrul de ganglioni invadati reprezint principalul factor de prognostic (tabel 4), constatandu-se o supravietuire a pacientilor cu cancere operabile de 50% la 5 ani n cazul prezentei a 5 ganglioni invadati si de numai 10% la 5 ani n cazul invaziei n 20 sau mai multi ganglioni (18, 19, 15,16).- Dintre tipurile histopatologice de cancer de san la care tratamentul chirurgical conservator are rezultate foarte bune mentionam: carcinomul in situ ductal si lobular si carcinomul invaziv tubular. De asemenea, a crescut foarte mult numrul de cazuri n care se face chirurgie conservatoare pentru carcinomul invaziv ductal si lobular.In ultimii ani a crescut frecventa detectrii mamografice a carcinomului ductal in situ. Formatiuni tumorale nepalpabile sunt detectate mamografic datorit tendintei majorittii carcinoamelor intraductale de a prezenta microcalcificri (20, 21, 22, 23). Prognosticul carcinomului mamar intraductal tratat doar prin excizie depinde atat de dimensiunile tumorii cat si de subtipul histologic, acest tip de carcinom fiind extrem de heterogen din punct de vedere al aspectelor histopatologice, al extensiei leziunii si al comportamentului biologic. Subtipurile cu celule mari, de tip comedocarcinom, au o frecvent mai mare de recidiv local comparativ cu subtipurile non-comedo (cu celule mici) cel putin n primii zece ani de evolutie postoperatorie. Recidiva este localizat de obicei n apropierea locului n care a fost tumora initial.In cutarea unor criterii cat mai exacte de selectie a pacientelor la care se poate face tratament conservator, Silverstein si colab. au stabilit indexulul de prognostic Van Nuys care ia in considerare ca factori importanti: dimensiunile tumorii, marginile de excizie (apreciate prin examen extemporaneu) si gradul histologic (tabel 5).La pacientii cu scor 3 sau 4 s-a constatat c rata de recidiv este atat de mic ncat beneficiul radioterapiei este discutabil, tratamentul chirurgical conservator fiind suficient dup unii autori. La pacientii cu scor 5-7 rata de recidiv a fost sczut dar aceasta a sczut si mai mult prin aplicarea radioterapiei. La pacientii cu scor 8-9, rata de recidiv a fost atat de mare chiar si n cazul n care s-a aplicat radioterapia ncat trebuie luat n considerare mamectomia radical (1).In prezent exist nc multe incertitudini privind evolutia natural a carcinomului intraductal iar studiile efectuate nu sunt ntotdeauna n concordant astfel ncat tratamentul variaz foarte mult, de la simpla excizie la mamectomie. Totusi, faptul c a crescut frecventa identificrii precoce, prin mamografie, a carcinomului intraductal, rezultatele bune obtinute prin tratament conservator n carcinomul mamar invaziv si frecventa extrem de mic a multicentricittii carcinomului ductal in situ, a fcut ca din ce n ce mai multe cazuri s fie tratate prin chirurgie conservatoare. Datele din literatur arat ca atunci cand excizia leziunii este adecvat, cu examinare mamografic si histopatologic detaliat, rata de recidiv local la 10 ani pentru carcinomul intraductal este de 10% (23)Carcinomul lobular in situ nu prezint manifestri clinice sau mamografice, fiind detectat de obicei ntampltor, n vecintatea unei leziuni benigne. Majoritatea autorilor sustin ipoteza conform creia carcinomul lobular in situ nu este o leziune precanceroas dar reprezint un factor de risc pentru aparitia carcinomului mamar. Acest risc este de 7 ori mai mare la femeile care au fost diagnosticate cu carcinom lobular in situ, riscul este acelasi pentru aparitia cancerului n sanul biopsiat cat si n sanul contralateral. De aceea, conduita terapeutic recomandat de majoritatea autorilor este supravegherea clinic si mamografic atent, similar cu cea care se aplic pacientelor cu risccrescut de a dezvolt carcinom mamar datorit antecedentelor familiale sau personale de carcinom mamar (2).- In ceea ce priveste carcinomul mamar invaziv nc se fac numeroase studii pentru a aprecia eficienta tratamentului chirurgical conservator si criteriile ce trebuiesc luate n considerare pentru selectia pacientelor la care se aplic acest tratament. Dintre tipurile histologice de carcinom mamar invaziv, carcinomul mamar invaziv tubular este urmat de rezultate foarte bune dup tratamentul conservator.Carcinomul mamar tubular este un tip rar de carcinom mamar care apare n general la varste mai tinere decat varsta medie de aparitie a carcinomului mamar, fiind diagnosticat mai ales la femei ntre 44-49 de ani. Ia nastere mai frecvent din portiunile periferice ale glandei mamare, are dimensiuni mici, n jur de 1cm, rareori depsind 2 cm. Histologic, este foarte bine diferentiat, fiind alctuit din structuri tubulare neregulate constituite dintr-un singur strat de celule epiteliale mici, cu pleomorfism nuclear redus si rare mitoze. Datorit prognosticului extrem de bun se poate aplica terapia chirurgical conservatoare, de obicei n combinatie cu radioterapia adjuvanta. Dac dimensiunile carcinomului depsesc 1 cm sau cand exist leziuni multifocale este recomandat si limfadenectomia axilar (13).Dintre factorii care pot influenta prognosticul carcinomului mamar invaziv si care trebuie luati n considerare n aplicarea tratamentului conservator sunt: gradul histologic, prezenta invaziei vasculare si pozitivitatea pentru diversi markeri imunohistochimici.Dintre criteriile de grading histologic ale carcinomului mamar invaziv, cele mai folosite sunt cele propuse de Bloom si Richardson care iau n considerare formarea de tubi, pleomorfismul celular si numrul de mitoze. In urma evaluriiacestor trsturi histologice carcinoamele mamare invazive se mpart n trei grade: gradul histologic I avand un prognostic favorabil, gradul II un prognostic intermediar iar gradul III prognosticul cel mai grav, cu riscul de recidiv crescut n cazul aplicrii tratamentului conservator (21).Numeroase studii au evidentiat faptul c asocierea unei componente intraductale extinse (reprezentand 25% din tumora) creste foarte mult riscul de recidiv local dup tratament conservator dar nu constituie o contraindicatie pentru aceasta. Aceasta componenta intraductal este de obicei vizibil pe mamografie datorit prezentei de calcificri (2).In privinta carcinomului lobular invaziv, rata de recidiv local este similar cu cea a carcinomului ductal invaziv. Prezenta n asociere a carcinomului lobular in situ nu influenteaz prognosticul. Din cauza infiltrrii difuze si discontinue a carcinomului lobular invaziv este ns necesar o excizie larg cu margini de rezectie negative (2). Pe de alt parte tratamentul chirurgical conservator n cazul carcinomului lobular invaziv este tratat cu rezerv de unii autori din cauza frecventei mari a multifocalittii si bilateralittii.Invazia vascular limfatic este considerata un factor important pentru prognostic dar nu toate studiile au confirmat rolul ei ca factor de risc important pentru recidiva local n cazul aplicrii tratamentului conservator urmat de radioterapie (13).In ultimii ani, imunohistochimia a castigat un rol deosebit de important n evaluarea prognosticului carcinoamelor mamare. Astfel, nivelul receptorilor estrogenici evaluat prin metode imunohistochimice furnizeaz grade de corelatie mai bune cu perioada libera a bolii neoplazice si cu perioada total de supra-vietuire decat metodele biochimice. Validitatea prognostic a receptorilor estrogenici este independent de afectarea limfoganglionar si de dimensiunile tumorii dar se coreleaz cu gradul histologic al tumorii, tumorile bine diferentiate fiind pozitive pentru receptorii estrogenici. Receptorii pentru progesteron au de asemenea rol important n evaluarea prognosticului carcinomului mamar, pacientele care au tumori cu pozitivitate pentru receptorii progesteronici avand un rspuns mai bun la tratament. Alti markeri imunohistochimici cu rol n aprecierea prognosticului cancerului mamar sunt: markerul de crestere Ki67, a crui pozitivitate crescut se asociaz cu o rat crescut de recidive, proteina p53 care este pozitiv ntr-un procent mare de celule n cazul tumorilor agresive, cu activitate proliferativ nalt, protooncogena HER2 a crei amplificare se asociaz cu supravietuire sczut n cancerul de san precoce dar si cu un rspuns mai bun la tratamentul cu doxorubicina. Supraexpresia oncogenei c-erbB2 este de asemenea un factor de prognostic defavorabil, ce are rol n aprecierea duratei de supravietuire dar nu are rol n aprecierea perioadei libere de boal, pan la aparitia recidivelor (21, 1).Tratamentul complex oncologic (asocierile terapeutice dintre radioterapie, chirurgie, si chimioterapie), n diverse protocoale, reprezint, astzi, atitudinea obisnuit fat de aceast maladie. Ins rolul principal i revine, n continuare, chirurgiei radicale, care presupune ca, la un anumit moment al protocolului terapeutic, s fie excizat tumora mamar mpreun cu mai mult sau mai putin tesut peritumoral si o parte din statiile ganglionare care dreneaz glanda. ntinderea exciziei chirurgicale este din ce n ce mai des discutat. In prezent, mamectomia radical modificat reprezint cea mai obisnuit interventie chirurgical practicat pentru cancerele de san invazive atat n Romania cat si n alte tri.Tratamentul chirurgical conservator este indicat ca prima intentie n cazurile selectionate si niciodat dup ce pacientele au primit radioterapie (10).Radioterapia n doze moderate, aplicat prin diverse tehnici, poate controla focarele subclinice de cancer mamar, venind astfel n sprijinul unei chirurgii conservatoare a cancerului mamar. Alturi de radioterapie un aport important l au chimioterapia si hormonoterapia, dand astfel posibilitatea ca in cazurile bine selectionate rata de recidiv si supravie-tuirea la distant s fie similare cazurilor operate prin mamectomie total cu evidare ganglionara axilar.Radioterapia n doze de 45-60 Gy pe san si pe zona de drenaj limfatic dup chirurgia conservatoare este recomandat. Ea produce n general distrugerea zonelor de carcinom neexcizate n cazurile cu tumora multifocal si chiar multicentrice iar pe zonele de drenaj limfatic poate produce sterilizarea ganglionilor limfatici cu metastaze posibil rmasi dup tratamentul chirurgical(24, 25).Pacientele cu mai mult de 4 ganglioni limfatici cu metastaze de carcinom (din cel putin 12 ganglioni examinati histopatolo-gic) trebuie s primeasc n plus ntre 3-9 cure de chimioterapie n diferite protocoale atat pentru stabilizarea leziunilor de la nivel local si locoregional cat si pentru controlul eventualelor leziuni la distant produse prin diseminare si depsirea filtrului ganglionar (2, 10)Pacientele cu receptori hormonali prezenti pot beneficia de castrare chirurgical sau prin iradiere n vederea scderii titrului de hormoni circulanti. In acelasi scop este util administrarea de blocanti ai receptorilor de estrogeni (tamoxifen) pe o perioada de 2 ani postoperator (26).- Supravegherea pacientilor cu carcinom mamar tratati chirurgical conservator trebuie s respecte aceleasi criterii ca si n cazul restului pacientilor cu cancer de san. Astfel examinarea clinic si mamografic periodic, precum si dozarea markerilor tumorali (ACE, CA15-3) sunt utile n depistarea precoce a eventualelor recidive locoregionale sau la distant (14,10).Nu in ultimul rand trebuie discutat despre rolul echipei medicale ce trateaz astfel de pacienti. Este necesar astfel o bun colaborare ntre chirurg, anatomopatolog, radiolog, radioterapeut si oncolog medical n diagnosticul si tratamentul conservator al cancerului de san, precum si formarea si lucrul n centre specializate.Datele culese din literatur nu arat diferente marcate ale recidivelor locale sau locoregionale ntre loturile de pacienti tratati chirurgical conservator sau prin mamectomie, aceasta n cazuri bine alese si cu protocoale terapeutice standardizate, supravietuirea la distant fiind similar (1, 2, 3).Concluzii1. Tratamentul chirurgical conservator al cancerului de san este nc un subiect controversat. El presupune o echipa si un serviciu antrenate n tratamentul cancerului de san.2. Se ncearc stabilirea unor criterii uniforme de selectie a pacientilor ce pot beneficia de un asemenea tratament (tumor mic, n cadrane periferice, cu margini de rezectie neinfiltrate, fr adenopatie, verificate prin examen histopatologic extemporaneu, grad histologic jos).3. Precizarea de contraindicatii absolute: tumori mari, calcificri multiple pe mamografie n lipsa unor tumori clinic depistabile ce ar putea indica multicentricitate, tumori multiple n cadrane diferite ale sanului, precum si contra-indicatii relative: raport tumora/san ce ar putea duce la rezultate estetice incerte, istoric de boli ale tesutului de colagen, tumori mari sau cu localizri n cadranele centrale.4. Tratamentul chirurgical trebuie obligatoriu completat cu tratament oncologic complex - radio-chimio- si hormonoterapie conform protocoalelor.5. Supravegherea riguroas prin examinare clinic, mamografie si markeri tumorali este important.6. Supravietuirea si recidivele locoregionale par a nu fi diferite n cazul tratamentului conservator fat de tratamentul ce se bazeaz pe mamectomie dar studii viitoare urmeaz s confirme acest lucru.Bibliografie1.Diagnostic Surgical Pathology - third edition (1999), Lippincott Williams & Wilkins - sub redactia Stephen S. Sternberg2.Principles and Practice of Oncology, Lippincott-Raven, 5th edition sub redactia Vincent T DeVita3.Freddrikson I,. Liljegren G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm Sjovall M, Fornander T, Holmberg l, Frisell J, - Local recurrence in the breast after conservative surgery - a study of prognosis and pronostic factors in 391 women, - Eur J Cancer Sep; 38 (14): 1860-70 4.Cutuli B, Cohen-Solal-Le -Nir C, De Lafontan B, Mignotte H, Fichet V, Fay R, Servent V, Giard S, Charra-Brunaud C, Auvray H, Penault-Llorca F, Charpentier JC: Ductal carcinoma in situ of the breast results of conservative and radical traeatments in 716 patients; Eur J Cancer 2001 Dec; 37(18): 2365-725.D. Mogos, I. Paun, I. Vasile, M. Florescu, Mariana Paun: Pledoarie pentru tratament conservator in cancerul de san, Chirurgia (Buc.) 1998, 4, 93:239-2456.Blnescu I, Anghel Rodica - Cancerul sanului, in Patologie chirurgicala pentru admiterea in rezidentiat, sub redactia Angelescu N., Ed. Celsius, Bucuresti 1997, pag 3-207.Blnescu I, Blidaru Al, Dutu Rodica - Criteriile si locul chirurgiei limitate in tratamentul cancerului mamar, Chirurgia (Buc), 1991, vol 40, nr 2,pag 117-1228.D. Vasile, R. Palade, D. Voiculescu: Cancerul de san ocult - Chirurgia (Buc.) 1998, 4, 93:247-2539.Blidaru Al, Mihaela Sebeni, C. Bordea, C. Viisoreanu, I. Balanescu: - Atitudinea fata de leziunile mamare infraclinice descoperite mamografic, Chirurgia (Buc.) 2000, 2, 95:109-11710.Blnescu I, Blidaru Al. - Cancerul sanului - in Tratat de patologie chirurgical sub redactia N.Angelescu, Ed. Medicala, 2001, pag 1187-120111.Viorica Vidu, Monica Hortopan, C. Aldea, B. Liscu, A. Popovici: Un caz de carcinom mamar intraductal multicentric cu metastaze axilare, Chirurgia (Buc.) 2000, 6, 95:543-54712.Pinotti JA, Carvalho FM: Intraoperative monitorization of surgical margins: a method to reduce recurrences after conservative treatment for breast cancer, Eur J Gynaecol oncol 2001; 23 (1):11-613.Rosen P P, Oberman H A: Tumors of the mammary gland, Atlas of tumor pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington 199214.N. Angelescu, N. Jitea, S. Voiculescu, E. Popa, I. Florea, G. Filipescu, N. Mircea: Consideratii asupra 988 cazuri de cancer de san, Chirurgia (Buc.) 2000, 1, 95:17 - 2215.Cutuli B, Velten M, Martin C - Assessment of axillary lymph node involvement in small breast cancer: analysis of 893 cases, Clin Breast Cancer 2001 Apr; 2(1) : 59-6516.Martin C, Cutulil B, Velten M - Predictive model of axilary node involvement in women with small invasive breast carcinoma: axillary metastases in breast carcinoma - Cancer 2002, Jan 15; 94(2):314-2217.Friederiksson I, Liljegreen G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm-Sjovall M, Fornander T, Holmqvist M, Holmberg L, Friesell J: Consequences of axillary recurrence after conservative breast surgery; Br J Surg 2002 Joule, 89 (7):902-818.Bonadonna G, Levine M: Pronostic Factors in Primary Breast Cancer; In Global shifts in adjuvant breast cancer treatment. Philadelphia: Meniscus Health Care Comunication, 1994; and Peter Ravdin - personal communication19.Moran MS, Haffty BG: Local regional breast cancer recurrence: pronostic groups based on patterns of failure, Breast J 2002 Mar-Apr; 8 (2):81-720.Neesha Rodrigues, Darryl C, Deborah Dillon, Nicole Parisot, Bruce G Haffy - Correlation of clinical and pathologic features with outcome in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast conserving surgery and radiotherapy, Breast J 2002 Jan-Feb; 8 (1):15-2221.Diagnostic Histopathology of Tumors, second edition,2001, Edited by Cristopher D. M. Fletcher,vol.I cap 16, pag., 887,90422.De Cicco C, Pizzamiglio M, Trifiro G, Luini A, Ferrari M, Prisco G, Galimberti V, Cassano E, Viale G, Intra M, Veronessi P: Radioguided occult lesion localisation and surgical biopsy in breast cancer. Technical aspects Q J Nucl Med 2002 Jun; 46 (2):145-5123.Cutuli B, Cohen-solal-le Nir C, de Lafontan B, Mignotte H, Fichet V, Fay R, Servent V, Girard S, Charra-Brunaud C, Cmanski C, Aurvray H, Sacquot S, Charpentier JC: Breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ of the breast: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Joule 15; 53 (4): 868-7924.Schifano P, Scarinci M, Borgia P, Perucci CA: Analysis of the recourse to conservative surgery in the treatment of breast tumors; Tumori 2002 Mar-Apr; 88(2):131-625.Cho LC, Senzer N, Peters GN: Conservative surgery and radiation therapy for macroscopically multiple ipsilateral invasive breast cancer Am J Surg 2002 Jun; 183 (6): 650-426.N. Angelescu: Rolul estrogenilor n cancerul de san Chirurgia (Buc), 2001, 4, 96:335-339

Chirurgia conservatoare a sanului - 7 ani de experientD. Mogos, D. Vlcea, I. Vasile, M. Ionescu, I. Pun, M. Teodorescu, Mihaela Tenovici, M. Florescu

IntroducereCancerul mamar reprezint o important problem de sntate public, avand o incident si o prevalent foarte ridicat n ntreaga lume; practic la ora actual cancerul mamar reprezint 20 - 25% din cancerele femeii, si aproximativ 15 - 20% din decesele prin cancer (1, 2).Din punct de vedere terapeutic actul chirurgical continu s se situeze n centrul mijloacelor terapeutice, desi importante descoperiri s-au fcut n chimioterapia cancerului mamar. Desi la ora actual n tratamentul chirurgical exist tendinta de trecere de la maximum posibil la minimum eficient si deci de restrangere a numrului de interventii mutilante, n cancerul mamar semanifest nc retinere n adoptarea unor tehnici conservatoare, cel putin n tara noastr.Ultimele studii aprute au demonstrat clar, pe studii prospective, cu un numr important de paciente, c la 20 de ani terapia conservatoare (lumpectomie sau quadrantectomie + evidare ganglionar axilar + radioterapie postoperatorie pe san) n cancerul mamar n stadiul I si II se soldeaz cu rezultate similare n ceea ce priveste supravietuirea global si intervalul liber de boal cu mamectomiile radicale.Singurul contra-argument real, care este adus chirurgiei conservatoare, este reprezentat de un procent mai mare de recidive locale, dar asocierea radioterapiei postoperatorii duce la scderea semnificativ a acestora, astfel chirurgiei conservatoare a cancerului mamar n prezent i se mai opune doar conservatorismul unora dintre chirurgi (3).Practic la ora actual nu se mai admite ca din optiunile terapeutice puse la dispozitia pacientelor cu neoplasm mamar n stadiile I si II s lipseasc tratamentului conservator (4).

Material si MetodPrezentul studiu a fost realizat prin analiza retrospectiv a foilor de observatie si a fiselor oncologice ale pacientelor care au suferit o interventie conservatoare pentru cancer mamar, interventie realizat n Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova.Pacientele alfate n studiu au fost internate si operate n perioada 1995 - 2002, urmrind protocolul operator elaborat de Istituto Clinici di Perfezionamento din Milano, protocol practicat cu intentie de radicalitate, si care prevede practicarea chirurgiei conservatoare pentru tumori n stadiul I sau II (T1N0,1M0 sau T2 (< 3 cm)N0,1M0) (secto-rectomie + evidare ggl. axilar + radioterapie pe san; postoperator dac N+ chimio si hormono- terapie, dac N- dispensarizare si control periodic) (5).Respectarea n totalitate a protocolului s-a realizat n primii 3 ani, ulterior ncurajati de literatur dar si de rezultatele personale (absenta recidivelor locale) am lrgit aria interventiilro conservatoare si pentru tumorile peste 3 cm, pan la 5 cm, dup cum reiese si din tabelul 1. Desi recomandat, nu am efectuat de principiu mamografia, aprecierea dimensiunilor tumorii fiindrealizat cel mai frecvent clinic.Tabel 1 - Extinderea dimensiunilor tumorii pentru care s-au practicat operatii conservatoare

AnulT