Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric şi starea mintală:Introducere generalăScopul interviului diagnostic este culegerea informaţiilor care îl vor ajuta pe examinator să formuleze diagnosticul. Diagnosticul orientează tratamentul şi ajută la predicţia (prognosticul) evoluţiei viitoare a pacientului.Diagnosticele psihiatrice se bazează pe fenomenologia descriptivă: semne, simptome, evoluţie clinică.

Examinarea psihiatrică are 2 părţi:(1) istoricul, care descrie evoluţia bolilor prezente şi trecute şi care furnizează informaţii despre familie şi alte informaţii personale, după schema:

Identificare Acuza principală Istoricul bolii prezente: - debut

- factori precipitanţi Boli antecedente: psihice, medicale, familiale Istoricul personal (anamneza):- prenatal şi perinatal

- copilăria mică (până la 3 ani)- copilăria medie (între 3 ani şi 11 ani)- sfârşitul copilăriei (pubertate până la adolescenţă)- viaţa adultă:- istoric ocupaţional; marital şi relaţional; militar; educaţional

- religie, activitatea sexuală, situaţia locativă curentă istoric legal (contacte cu legea, organe de ordine publică) Istoric sexual

( 2) examenul stării mintale ,care constituie evaluarea formală a gândirii, dispoziţiei şi comportamentului curent al pac, după schema:

a. descriere generală:- prezentare (aspect); comportament şi activitate psihomotorie manifestă ; atitudine b. expresia emoţională: - dispoziţie; afect; adecvarea afectelor c. vorbire d. gândire şi percepţie: - procesele de gândire; conţinutul gândirii e. sensorium: - conştienţă

- orientare şi memorie- atenţie şi concentrare- citit şi scris- abilităţi vizuo-spaţiale- gândire abstractă

Istoricul psihiatric Identificarea: Întotdeauna vârsta şi sexul

Atunci când este cazul- ocupaţia, originea etnică, statusul marital, religia. Motivul internării: motivele spitalizării sau consultaţiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului

Istoricul bolii prezente: când şi cum a început episodul prezent? cum au progresat simptomele în timp tratam urmate până în prezent:medicamentoase: medicamentele, dozele, răspunsul, efecte secundare, complianţă alte terapii: tipuri, frecvenţă, beneficiul perceput uzul curent de droguri şi alcool.Antecedente psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior): lista cronologica a tuturor episoadelor şi simptomelor anterioare (tratate/ nu), începând cu cele mai vechi şi înaintând către cele mai recente; descrierea simptomelor ; factorii precipitanţi, dacă există; tratamente anterioare şi răspunsul la ele spitalizări psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizării, trat şi răspunsuri, indicaţiile la externare, terapia ulterioară, complianţa.Antecedente medicale personale (istoricul medical): condiţii şi tratamente medicale curente boli şi tratamente majore anterioare spitalizări medicale antecedente chirurgicaleIstoricul familial: membrii familiei: vârstă, sex membrii ai familiei cu tulburări sau simptome psihiatrice- istoricul terapeuticIstoricul personal. Scopurile istoricului personal sunt (1) de a descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vieţii pacientului- în special acelea care cauzează sau exacerbează simptomele psihice şi (2) de a evidenţia modificările capacităţii funcţionale de pe parcursul timpului, după schema: naştere şi copilărie: uzul de droguri de către mamă, complicaţii perinatale, temperament, mers, vorbit copilărie: controlul sfincterian, toleranţa faţă de separare, prietenii, şcolarizare, activităţi extraşcolare adolescenţa: debutul pubertăţii, relaţiile cu cei de aceeaşi vârstă, îmtâlniri şi activitate sexuală vârsta adultă: căsătorie şi alte relaţii sentimentale, istoric sexual, istoric de muncă, istoric militar, uz de droguri şi alcool, detenţii, interese. Adesea este util ca pacientul să-şi descrie activităţile dintr-o zi obişnuită. (!)Examenul stării mintale (ESM)- este analogul examinării stării somatice; constituie o schemă formală, sistematică, de consemnare a constatărilor legate de gândirea, simţirea şi comportamentul bolnavului. Obeservaţiile sunt obiective şi nedinferenţiale (ceea ce vedeţi şi auziţi, nu ceea ce credeţi că se petrece în spatele acestora!)

Prezentare. Îmbrăcăminte şi igienă, atitudine şi comportament, semne somatice (ex.: tremor, ataxie a mersului), trebuie acordată atenţie deosebită (!) anormalităţilor şi excentricităţilorVorbire: producerea fizică a vorbirii, nu conţinutul (!). Volum, viteză, articulare, vocabularExpresia emoţională: subiectivă- descrierea de către pacient a stării sale emoţionale interne (ex.: „Mă simt trist”) obiectivă- emoţiile comunicate prin expresia facială, postura corpului şi tonul vocii„afectul” se foloseşte frecvent pentru a descrie următoarele: componenta obiectivă, observată a emoţiei; variabilitatea emoţiei odată cu schimbarea găndurilor (dg.dif. cu afect, dispoziţia descrie tonul emoţional predominant, de fond)Gândire şi percepţieforma gândirii- modul în care ideile se leagă între ele. Sunt logice şi orientate către un scop? Dacă nu, este posibil ca persoana să aibă o tulburare a formei gândirii, o „tulburare formală a gândirii”conţinutul gândirii. Anormalităţile includ:

- deliruei- credinţe fixe, false, care nu sunt împărtăşite de alţii- idei de referinţă- evenimente sau întâmplări obişnuite, de fiecare zi, care au o semnificaţie personală unică (ex.: un trecător care

- îşi suflă nasul semnifică pericol iminent)- obsesii- gânduri nedorite, intruzive (care deranjează), adesea de natură neplăcută (ex: gânduri despre activitate sexuală

dezgustătoare, despre comportarea în moduri nepotrivite din punct de vedere social) şi despre care se consideră, de regulă, că sunt dincolo de capacitatea pacientului de a se controla (ego-distonice)

- preocupări- gânduri predominante şi recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (ego-sintonice)- inerţia gândurilor- gânduri care sunt implantate de către forţe externe- furtul (extragerea) gândurilor- gândurile sunt îndepărtate din mintea persoanei de către alţii

Percepţia:- halucinaţii - percepţii senzoriale generate în interiorul SNC şi care nu sunt declanşate de stimuli externi. Halucinaţiile pot să se

manifeste în orice modalitate senzorială, iar modalitatea nu are semnificaţie diagnostică (!)- iluzii - percepţii senzoriale declanşate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat în mod greşit (!)

Sensorium- include evaluarea câtorva funcţii cognitive care descriu integritatea generală a sist. Nervos, fiecare funcţie referindu-se la o regiune diferită a creierului. Anormalităţile sensoriumului se întâlnesc în delirium şi în demenţămşi trezesc suspiciunea unei cauze subiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor.

Teste specifice funcţiilor cognitive:

Alertă (veghe)- observaţi gradul de prezenţă în mediu al apcientului şi modificările nivelului de activareOrientare. „Ştiţi unde vă aflaţi? Ce este clădirea aceasta? În ce oraş suntem? Cine sunt eu? De ce am această discuţie cu dumneavoastr?

În ce dată suntem azi? Luna, anul, anotimpul ? În ce perioadă a zilei ne aflăm? Este dimineaţă sau seară?Concentrare:”Spuneţi pe litere cuvântul scaun. Acum spuneţi-l pe litere de la coadă la cap. Număraţi de la 100 înapoi din şapte în şapte.

Spuneţi lunile anului de la decembrie înapoi”.Memorie: a. imediată: „Repetaţi după mine numerele următoare: 7,3,1,8,6” b. recentă: „Vă rog să ţineţi minte următoarele trei lucruri: câine pekinez, creion roţu şi frigider. După câteva minute, am să

vă rog să le repetaţi””Ce aţi mâncat ieri seară? Ce aţi mâncat azi dimineaţă?” b. pe termen lung: „La ce adresă aţi locuit atunci când eraţi la şcoala elementară? Cum îl chema pe învăţătorul pe care l-aţi

avut în clasa a patra?”

Indicaţii: Dacă veţi întreba despre lucruri hiper-învăţate, cum ar fi date ale naşterii sau numere de telefon ori seria buletinului, nu veţi testa cu acurateţe memoria pe termen lung.Calcul mintal: „Dacă o pâine costă....lei şi plătiţi cu o hârtie de...lei (bancnotă/ monedă imediat superioară), cât trebuie să primiţi rest? Cât fac 19 şi cu 13? Cât fac 23 fără 15?”Fondul de cunoştinţe: „Care este capitala RO? Care este capitala Franţei? Dar a Americii? Care au fost ultimii 4preşedinţi ai RO? Cine este prim-ministru în RO? Cine este preşedintele SUA? Ce mai e pe la ştiri zilele astea?” (Întrebările trebuie formulate ţinând seama de vârsta, nivelul educaţional şi interesele pac).Judecata abstractă: „Care este asemănarea dintre un măr şi o portocală? Ce vor să spună oamenii atunci când zic: Să nu dai vrabia din mână pe cioara de pe gard? Am să vă spun 3 cuvinte; care dintre ele nu se potriveşte cu celelalte: piatră, copac, pasăre?”Critica bolii- capacitatea de a-şi recunoaşte şi înţelege propriile simptomeJudecata- capacitatea de a lua hotărâri bune în legătură cu sine, de a se comporta în moduri acceptate social şi de a coopera la tratament.

- Examenul medical şi neurologic (se adresează medicului psihiatru)- Tehnici de examinare psihiatrică (se adresează medicului psihiatru sau psihologului clinician)- Situaţii de intervievare speciale (se adresează numai medicului psihiatru sau psihologului clinician)

Interviul clinic este foarte cunoscut sub denumirea „interviul Kaplan” şi este folosit de către psihiatrii şi psihologii clinicieni (şi în general de toţi psihologii) pentru a identifica „problema pacientului (dacă ea există) şi de a-l îndruma către un consult inter-disciplinar.