UNIVERSITATEA BABEŞ – BOLYAI CLUJ NAPOCA, FACULTATEA DE PSIHOLOGIE şi ŞTIINŢE ALE EDUCAŢIEI – MASTERATUL DE PSIHOLOGIE CLINICĂ, CONSILIERE PSIHOLOGICĂ şi PSIHOTERAPIE

Sarcină individuală de semestru

Psihologia Sănătăţii Clinice

Jucan Amza

Psihologie Clinică anul II

Intervenţia psihologică în amputarea membrelor

O problemă relevantă pentru domeniul Psihologiei Sănătăţii Clinice este amputarea.

Aceasta constă, de cele mai multe ori, în înlăturarea pe cale chirurgicală a unui membru al

corpului sau a unui segment de membru (mai rar a altor părţi anatomice). Am ales această

problemă fiindcă consecinţele fizice şi psihice ale amputării sunt dramatice şi, în majoritatea

cazurilor, au un impact profund, negativ, asupra pacienţilor, afectându-le radical tot restul vieţii.

Pacienţii, în primul rând, sunt nevoiţi să se acomodeze şi să facă faţă senzaţiei de pierdere a

membrului amputat, apoi să se adapteze pierderii funcţiei membrului amputat, dar şi să se

acomodeze cu noua imagine corporală şi cu percepţia altor oameni. Totodată, am ales această

problemă pentru că este una generală, femeile şi bărbaţii fiind afectaţi în aceeaşi măsură, iar

aceasta indiferent de vârstă, clasă socială, rasă sau religie.

În cele ce urmează, voi discuta mecanismele prin care această problemă influenţează

sănătatea psihică şi fizică, complicaţiile bolii, dar şi recuperarea în urma intervenţiei.

Cei mai importanţi factori cognitivi cu rol predictiv pentru durerea post-operatorie sunt

expectanţele, catastrofarea durerii, autoeficacitatea şi copingul cu durerea. Expectanţele sunt

factori cognitivi cu influenţă asupra producerii comportamentelor. Catastrofarea durerii are trei

componente: gândurile obsesive legate de durere, considerarea durerii ca fiind foarte intensă,

insuportabilă, şi faptul că nimic nu o poate ameliora – ea fiind, deci, mereu prezentă –, iar acest

lucru o face groaznică.

Pentru pacient, la început apare negarea, în care nu poate conştientiza pierderea

integrităţii corporale. Aceasta apare ca răspuns la şocul iniţial, în care viaţa îi este afectată în

profunzimea ei. Apoi, pentru a stăpâni sentimentele de confuzie generate de întrebări precum

„Cine sunt eu?”, „De ce mi s-a întâmplat tocmai mie?”, „Ce se întâmplă cu viaţa mea?”, „Voi

putea face faţă acestei noi vieţi?”, individul îşi ascunde trăirile, şi, astfel, ascunzându-şi de cei

din jur „durerea”, se afunda în depresie, ori se refugiază în muncă, alcool, droguri. În această

situaţie, abuzul de substanţe joacă un rol important în prezicerea rezultatelor şi recuperarea

pacientului. Mai rău – din cauza neacceptării necesităţii schimbării stilului de viaţă sau din cauza

durerii, intervine şi dorinţa de suicid. Pentru ameliorarea acestor simptome, trebuie să se recurgă

la tratament suplimentar cu antidepresive sau consiliere pentru a îmbunătăţi capacitatea

persoanei în cauză de a trai cu un membru amputat.

Pentru că această traumă interferează cu planurile şi activităţile care dau sens şi

semnificaţie vieţii pacientului, în cazul în care persoana percepe acest handicap ca pe un obstacol

în faţa scopurilor sau activităţilor importante din viaţa ei, este foarte probabilă apariţia suferinţei

psihice, iar evaluarea handicapului ca pierdere şi ameninţare este un predictor sigur al anxietăţii

şi al depresiei acestor pacienţi. Perceperea neajutorării se asociază cu intensificarea simptomelor

depresive şi afectează funcţionarea fizică, independent de severitatea traumei. Aşadar, atât

vestea, cât, mai ales, intervenţia chirurgicală propriu-zisă „dărâmă” psihologic pacientul, pentru

că acesta va trebui să se acomodeze şi să se adapteze pierderii membrului sau segmentului de

membru amputat. Pe lângă aceasta, mai trebuie „să ţină piept” noii sale imagini corporale care,

implicit, va genera etichetări, marginalizări, sau compătimiri din partea celorlalţi. Din nefericire,

aşteptările şi nedreptăţile societăţii joacă un rol major în modul în care un individ se percepe pe

el însuşi (Parkes & Napier, 1970).

Emoţiile, gândurile şi experienţele negative de după amputare sunt fireşti, mai ales la

persoanele care au avut nevoie de o amputare de urgentă, neavând timp să se pregătească psihic

pentru efectele acestui tip de chirurgie.

Succesul reabilitării depinde de o serie de factori, printre care: nivelul şi tipul amputării,

tipul şi gradul handicapului rezultat, starea generală de sănătate a pacientului, şi, bineînţeles,

sprijinul familiei şi al societăţii. S-a studiat şi s-a demonstrat faptul că reprimarea emoţiilor

negative şi negarea traumei de către persoanele care nu dispun de un anumit nivel de coping

pentru a face faţă „acestei pierderi” pe termen lung (practic, definitiv) a fost asociat cu niveluri

ridicate de depresie, anxietate şi ostilitate (Livneh et al., 1999).

Pentru ca recuperarea postoperatorie să aibă rezultatele dorite, este necesar să existe

concordanţă între reprezentarea mentală a pacientului şi cea a persoanei care îl îngrijeşte şi ambii

să urmărească scopuri concordante şi adaptative. Este important, de pildă, ca persoana care

îngrijeşte să aibă tact şi „măsură”: să nu fie nici insuficient, nici exagerat de mult implicată în

recuperarea pacientului, în ambele cazuri putându-l agasa.

Probleme psihologice, cum ar fi depresia şi anxietatea, pot fi relaţionate cauzal faţă de

simptomele iniţiale sau contribuie la menţinerea lor. Întâlnim acest lucru în special în situaţiile în

care nu există niciun motiv clar pentru simptome fizice. Tulburările de personalitate au un

impact semnificativ în prezentarea şi recuperarea în urma unei traume.

Prin prisma rezultatelor studiilor din literatura de specialitate, persoanele care suportă

amputări pot fi împărţite în două categorii. Prima cuprinde persoanele sănătoase şi, de multe ori,

tinere, care au căzut victime ale acestei intervenţii în urma unui accident traumatic. Aceste

persoane au de obicei o rată încurajatoare de supravieţuire chiar şi pe termen lung, precum şi un

proces recuperator de succes. În a doua categorie intră persoanele care au diverse boli cronice (de

obicei, şi mai în vârstă), cum ar fi diabetul sau boli vasculare periferice, care le complică

considerabil prognosticul medical pe termen lung (Houghton, Taylor, Thurlows, Rootes &

McColl, 1992).

Cavanaugh, Shin, Karamouz & Raugh au ajuns la concluzia că amputarea, ca rezultat al

unei intervenţii chirurgicale planificate, nu duce frecvent la tulburarea de stres posttraumtic, spre

deosebire de amputarea ca rezultat al unui accident. Astfel, pacienţii care sunt supuşi unei

intervenţii chirurgicale şi sunt pregătiţi psihologic pentru această operaţie au un risc mai scăzut

de a dezvolta tulburări psihologice mai severe, cum este tulburarea de stres posttraumatic.

Conform unui studiu realizat de Ghaya G. Bhuvaneswar şi colab., din perspectiva

amputării, reacţiile imediate ale pacienţilor nu sunt în totalitate unice. Acestea sunt diferite la

pacienţii cărora le-a fost planificată din timp operaţia şi asupra cărora trebuie să se recurgă la

această intervenţie în contextul unei boli cronice deja instalate, faţă de reacţiile altora, la care

amputarea se face din cauza unui traumatism brusc apărut ori în urma unei infecţii. În aceeaşi

măsură, contextul amputării se răsfrânge şi afectează psihicul pacienţilor şi în timpul

tratamentului de recuperare. Când pacienţii dispun de suficient timp pentru a rumina pierderea

iminentă a părţii corporale, ei developează, inevitabil, la nivel mental, toate etapele clasice ale

durerii fizice şi au reacţii cum ar fi negarea – care de multe ori se manifestă ca un refuz de a se

angaja în discuţii sau de a pune întrebări de bază în legătură cu procedura de amputare; apoi furia

care poate fi manifestată faţă de echipa medicală, concretizată în idei de genul: „a fi dezinformat

intenţionat” sau „păcălit” în legătură cu respectiva amputare. Mai intervine negocierea, prin

faptul de a încerca împiedicarea intervenţiei chirurgicale sau de a o întârzia la nesfârşit, invocând

o multitudine de motive de genul: „sunt prea obosit”, „nu vreau să trec printr-o intervenţie

chirurgicală complicată”.

Un alt aspect desprins din anumite studii din literatura de specialitate este problema

retragerii sociale ale persoanelor care au suferit această intervenţie chirurgicală. Unii pacienţi

aleg să evite anumiţi prieteni mai vechi, deoarece chiar dacă îi consideră intenţionaţi, sprijinul lor

devine mult prea grijuliu şi deplasat, ajungând chiar să exagereze prin supraevaluarea situaţiei.

(Parkes, 1975).

Anumite studii (Desmond & MacLachlan, 2005; Dunn, 1996; Sjödahl et al, 2004) au

demonstrat faptul că vârsta unui pacient joacă un rol important în capacitatea de a face faţă cu

succes amputării, din punct de vedere social. Pacienţii mai tineri, de multe ori, preţuiesc mai

mult sentimentul de libertate pe care l-au avut înainte de a-şi pierde membrul în urma operaţiei.

Acest lucru conduce la dorinţa de a-şi ascunde handicapul şi, ca urmare, aleg activităţi recreative

pe care le-ar putea face acasă. Într-adevăr, limitarea activităţilor este un factor important de luat

în considerare atunci când se discută relaţia dintre vârstă şi depresie, pentru că această limitare

conduce la practicarea activităţilor de rutină care poate fi mai problematică pentru tinerii cu

amputaţii.

Pacientul trebuie încurajat să preia controlul asupra propriei vieţi, învăţându-l diverse şi

cât mai multe proceduri de autoîngrijire zilnică, pentru aceasta trebuie implicat în stabilirea

conţinutului programului de pregătire preoperatorie, ceea ce înseamnă obţinerea de cunoştinţe,

dezvoltarea deprinderilor şi identificarea resurselor de a face faţă urmărilor respectivei intervenţii

chirurgicale.

În acest sens, scopul general a oricărei intervenţii psihologice este de a oferi pacientului

tehnici concrete pe care să le poată folosi în a-şi controla mai eficient atitudinea faţă de

evaluările lui şi ale altora, faţă de emoţiile şi comportamentele lui şi a reveni la un stil de viaţă

productiv, cu o creştere a calităţii vieţii.

Pentru a putea alege o metodă de tratament care să i se potrivească cel mai bine, este

esenţial ca specialistul să fie în stare să recunoască atât diversele semne din comportamente, cât

şi gradul de atitudine dezadaptativă pe care o manifestă pacientul faţă de trauma lui, de

asemenea, şi cauzele motivelor inerente sau mecanismele de apărare la care apelează pacientul,

mai ales pentru că strategiile de coping sunt considerate a fi dependente de timp şi specifice unor

situaţii (Livneh, Antonak, & Gerhardt, 2000), iar conform lui Lazarus (1993), „Viaţa este în

permanenţă într-o stare de flux”.

Pentru reducerea consecinţelor psihice şi, implicit, a celor fizice ale amputării, o

modalitate de intervenţie este terapia cognitiv-comportamentală. Aceasta este o combinare

teoretico-metodologică fundamentată ştiinţific, cu aplicaţii în patologie şi sănătate; aşadar, ea

are, pe lângă un caracter clinic, şi un profund caracter educaţional şi preventiv. Intervenţiile

psihologice de tip cognitiv-comportamental s-au dovedit a fi eficiente într-o serie de astfel de

intervenţii chirurgicale, deoarece principalii factori predictivi pentru distres şi durere sunt cei

cognitivi reprezentaţi de expectanţele negative ale pacienţilor şi de cogniţiile lor dezadaptative.

În acest sens, identificarea factorilor cognitivi, comportamentali şi emoţionali constituie prima

etapă în demersul psihoterapeutic, ca apoi să se treacă la analiza şi modificarea celor

dezadaptativi.

Terapia traumei nu poate şterge cu buretele amintirile senzaţiilor trăite, însă ajută

pacientul în o mai bună gestionare a suferinţei, prin creşterea controlului şi a încrederii în sine,

ceea ce duce la scăderea simptomelor psihice, aşa încât individul să se poată bucura iar de viaţă.

În acest sens, terapeutul trebuie să conceapă un program de educare a pacientului pentru un mod

de viaţă sănătos, aceasta incluzând traininguri de relaxare, consiliere pe factori de risc

psihosociali şi pe modalităţi de îmbunătăţire a copingului cu stresul şi anxietatea traumei.

Pacientul trebuie să fie încurajat să devină un participant activ în identificarea şi selectarea

beneficiilor legate de sănătatea lui. Intervenţiile care au ca scop creşterea autoeficacităţii tind să

promoveze o mai bună adaptare şi, implicit, crearea unei punţi de legătură spre rezultatele dorite.

În acest sens, psihologul trebuie să-l înveţe pe pacient cum poate aborda atitudinea

pozitivă care contribuie la recuperarea fizică şi psihică nu numai prin creşterea respectului de

sine, ci şi prin promovarea independenţei. Programul de reabilitare va fi conceput de către

specialişti în funcţie de nevoile fiecărui pacient, în parte; implicarea activă a fiecărei persoane şi

a familiei este vitală pentru succesul programului. Reabilitarea după o amputaţie se obţine

ajutând pacientul să-şi revină funcţional şi să fie cât mai mult independent, încât să îşi

îmbunătăţească cât mai mult posibil calitatea generală a vieţii, atât fizic şi emoţional, cât şi

social.

Specialiştii care trebuie implicaţi în programele de reabilitare a pacienţilor cu amputaţii

sunt: ortopedul sau chirurgul ortoped, psihiatrul, specialistul în medicină internă, specialistul în

asistenţă medicală, fizioterapeutul, psihoterapeutul pentru sfera terapiei ocupaţionalae, asistentul

social şi, nu în ultimul rând, preotul duhovnic.

Rolul unui neuropsiholog, ca parte dintr-o echipă interdisciplinară de tratament, este de a

determina gradul în care durerea antrenează o perturbare de somn, modificări în sexualitate,

relaţiile sociale şi modificări de personalitate, cum ar fi iritabilitate, depresie, anxietate. Aceste

simptome s-au dovedit a provoca o creştere a durerii. Pentru aceste situaţii, există tratamente

specifice care pot fi utilizate concomitent cu medicamentele şi managementul medical ar oferi un

mai bun control al durerii.

Pentru a întinde o mână de ajutor, trebuie să învăţăm pacienţii anumite tehnici de relaxare

precum trainingul autogen, concentrarea pe respiraţie, relaxarea musculară progresivă. Un efect

semnificativ în controlarea durerii fizice o are tehnica de disociere, care se foloseşte în stare de

relaxare sau de hipnoză – pentru aceasta se dau sugestii cu scopul de a crea o barieră între

pacient şi durerea lui. Tehnica hipnozei se poate utiliza şi ca sugerare directă a analgeziei – care

deja şi-a dovedit eficienţa. Pe lângă acestea, mai poate fi utilizată şi tehnica de distragere a

resurselor cognitive – aici, pacientul are de realizat diverse sarcini comportamentale, pentru

distragerea atenţiei.

Pe lângă aceste probleme, postoperator, se instalează, la majoritatea pacienţilor, durerile

de tip fantomă. Pentru aceste cazuri, s-a demonstrat faptul că aşa-numita „cutie a lui

Ramachandran” dă rezultate semnificative. Această cutie este formată din două compartimente

despărţite între ele de două oglinzi aşezate spate în spate. Cutia lui Ramachandran foloseşte

iluzia pentru îndepărtarea şi tratarea durerilor membrului-fantomă. Membrul pierdut este înţeles

de creier ca fiind paralizat, nu dispărut. Durerea este semnalul firesc pe care creierul îl dă pentru

a anunţa că există ceva în neregulă cu acea parte a corpului. Pentru ca durerea să dispară, trebuie

transmis creierului că totul este în regulă. Să presupunem că membrul dispărut este o mână.

Pacientul introduce atât mâna sănătoasă, cât şi partea rămasă din cealaltă mână în

compartimentele cutiei, ţinându-le într-o poziţie similară. Apoi, este rugat să-şi privească mâna

sănătoasă şi imaginea ei reflectată în oglindă. Această reflexie pare să reprezinte mâna bolnavă.

Dacă exerciţiul continuă prin câteva mişcări, cum ar fi apropierea palmelor sau răsfirarea

degetelor, pacientul îşi întăreşte percepţia că imaginea din oglindă este braţul lui absent. Astfel,

creierul înţelege că totul este în regulă, iar durerea dispare. Preoperator, un rol important îl deţine

tratamentul preventiv al durerii, care constă în pregătirea psihologică a pacientului pentru

amputare. Postoperator, pentru durerea fantomă, se administrează diverse tipuri de preparate

farmaceutice, cum ar fi antidepresivele, medicamentele antiepileptice şi medicamentele pentru

tratarea hipertensiunii arteriale.

Recomandabil în aceste situaţii este să se facă şi consiliere profesională, adaptarea pentru

mediul de acasă, pentru uşurarea activităţilor zilnice, asigurarea siguranţei fizice, a accesibilităţii

şi mobilităţii, dar şi instruirea şi educare familiei pentru a putea sprijini pacientul.

Satisfacţia profesională a persoanelor cu amputaţii poate fi îmbunătăţită prin amenajarea

locului de muncă în funcţie de capacităţile funcţionale ale lor şi cerinţele postului. S-a

demonstrat faptul că, pentru persoanele cu handicap, capacitatea de a controla ritmul şi

programul activităţilor muncii este chiar mai important decât pentru persoanele sănătoase şi apte

de muncă. Persoanele care au suferit o amputare, în combinaţie cu o comorbiditate, sunt

vulnerabile de a avea o mult mai mică satisfacţie la locul de muncă.

Psihoterapeutul trebuie să lucreze cu pacientul pentru a-i dezvolta mecanismele de coping

în vederea acceptării realităţii, lucru care depinde foarte mult de personalitatea fiecăruia şi, foarte

important, de susţinerea familiei, a prietenilor şi a societăţii, în general. Încrederea partenerului

de viaţă în abilităţile persoanei cu acest handicap de a face faţă situaţiei, influenţează mult starea

pacientului. Copingul prin evitare poate implica comportamente dăunătoare, gânduri şi emoţii

negative privind trauma şi împiedică eforturile pentru un coping mai eficient.

O altă strategie de coping dezadaptativă este inactivitatea. Mulţi pacienţi care au dureri îşi

reduc foarte mult mişcările, cu scopul de a controla durerea –contrar a ceea ce recomandă

specialiştii, mai ales că exerciţiul fizic îmbunătăţeşte strategiile de management al durerii.

Autoreglarea individuală include activităţi cognitive şi comportamentale prin care

pacientul influenţează cursul recuperării postoperatorii. El îşi formează o reprezentare internă a

problemei operaţiei. Această reprezentare are o componentă obiectivă şi una subiectivă.

Reprezentarea obiectivă include percepţia pacientului asupra faptelor în legătură cu experienţa

chirurgicală, iar cea subiectivă este răspunsul emoţional al pacientului la reprezentarea obiectivă.

În faţa pericolului, pacientul face o evaluare; dacă din această evaluare pericolul rezultă a fi mai

mare decât resursele lui de coping, atunci el experienţiază stresul.

Copingul este de două feluri: cel focalizat pe emoţie şi cel focalizat pe problemă.

Copingul centrat pe problemă presupune eforturi de a face faţă elementelor obiective ale

situaţiei; acesta include comportamente care ajută în recuperarea fizică şi reduc probabilitatea

complicaţiilor (exerciţii fizice, tehnici de respiraţie, revenirea treptată la viaţa cotidiană şi

reasumarea rolurilor sociale, familiale şi ocupaţionale). Copingul focalizat pe emoţie se referă la

reducerea stresului şi a altor reacţii subiective. Preoperator, acesta poate include controlul

anxietăţii anticipatorii şi a distresului. Imediat după operaţie, acesta poate presupune folosirea

metodelor cognitiv-comportamentale pentru diminuarea suferinţei şi încurajarea acceptării

emoţionale, a limitărilor fizice şi sociale în urma amputării membrului respectiv.

Felul în care oamenii se simt, ceea ce ei cred, felul în care se comportă, dar mai ales

atitudinea adoptată sunt de mare importanţă pentru modul în care aceştia trăiesc după o astfel de

intervenţie chirurgicală.

Bibliografie

1. Desmond, D. M., & MacLachlan, M. (2005). Coping strategies as predictors of psychosocial

adaptation în a sample of elderly veterans with acquired lower limb amputations. Social

Science & Medicine. 62 (2006), p. 208–216.

2. Fischer, Gottfried; Riedesser, Peter, Tratat de psihotraumatologie, ed. a 2-a, Bucureşti, Editura

Trei, 2007, p. 383-389.

3. Ghaya G. Bhuvaneswar, M. D.; Lucy A. Epstein, M. D.; and Theodore A. Stern, M. D.,

Reactions to Amputations Recognition and Treatment, p. 304-306.

4. Houghton, A. D., Taylor, P. R., Thurlow, S., Rootes, E., & McColl, J. (1992). Success rates

for rehabilitation of vascular amputees: implications for preoperative assessments and

amputation level. British Journal of Surgery. 79 (8), p. 753-755.

5. Livneh, H., Antonak, R. F., & Gerhardt, J. (1999). Psychosocial adaptation to amputation: the

role of sociodemographic variables, disability-related factors, and coping strategies.

International Journal of Rehabilitation Research, p. 22, 21-31.

6. Marele dicţionar al Psihologiei, Bucureşti, Editura Trei, 2006.

7. Mironiuc Aurel Ioan, Ischemia critica aterosclerotica a membrelor inferioare – ghid de

diagnostic şi tratament, Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 2010.

8. Parkes, C. M., & Napier, M.M. (1970). Psychiatric sequelae of amputation. British Journal of

Hospital Medicine. 7, p. 610-614.

9. Parkes, C. M. (1975). Psycho-social Transitions: Comparison between Reactions to Loss of

Limb and Loss of a Spouse. British Journal of Psychiatry. 127, p. 204-210.