Ingrijirea bolnavului cu cancer in faza terminala

Bolile n faz terminal creeaz multe greuti att bolnavului, ct i familiei acestuia. Rudele au de luat o decizie dificil: s prelungeasc viaa bolnavului cu orice pre, chiar dac aceasta ar nsemna o perioad de suferin inutil, sau s fac tot ce le st n putin pentru a-i crete calitatea vieii n timpul pe care l mai are de trit.

Pentru muli, ngrijirea paliativ (numit i ngrijire de tip hospice) este o alegere demn de luat n considerare. Ea presupune tratament paliativ i atenie acordat necesitilor emoionale, spirituale, sociale i financiare ale celor aflai pe patul de moarte. Obiectivul ei este alinarea suferinei. ngrijirile paliative sunt disponibile n prezent n aproximativ jumtate din rile de pe glob, n unele ns ntr-o msur limitat.

Dei ngrijirea paliativ nu vindec boli terminale, ea poate trata unele complicaii, precum pneumonia sau infeciile urinare. Dac circumstanele se schimb de exemplu, se descoper un tratament la boala respectiv sau boala intr n remisiune , pacientul poate reveni la tratamentul obinuit.

Cancerul este una dintre cele mai dureroase afeciuni, iar controlul durerii reprezint o prioritate pentru pacienii diagnosticai n stadii avansate (cum sunt destul de muli la noi n ar). Pentru aceti pacieni vindecarea nu mai este posibil.

ngrijirea paliativreprezint singura modalitate prin care se poate asigura un minim de confort i o calitate ct mai bun a vieii.

Tratamentul paliativsemnific ngrijirea activ a pacienilor cu o boal ce avanseaz ncontinuu i nu mai rspunde la tratamentul curativ, fiind vizate durerea i alte simptome, precum i asigurarea susinerii psihologice, sociale i spirituale.

Scopul principal al tratamentului paliativ este obinerea celei mai bune caliti posibile a vieii pacienilor i a familiilor acestora (definiia ngrijirii paliative a OMS, 1990).

Terapia paliativare trei componente, dar cu elemente comune i ntreptrunse.

1. Terapia suportiv.Aceasta include toate interveniile necesare pentru susinerea pacientului n cursul terapiei active. La acestea se adaug componenta psihosocial i spiritual. Societatea European de Oncologie Medical definete n prezent terapia de susinere ca interveniile ce au ca scop optimizarea confortului, funciei i susinerii sociale a pacientului i a familiei sale n toate stadiile bolii.

2. ngrijirea de tiphospice.Termenul deriv din latinesulhospitum ospitalitate, i se refer la ngrijirea pacienilor aflai n stadii terminale de boal, atunci cnd organismul nu mai poate susine funciile vitale. Datorit progresului n medicin i nu numai, moartea n sine a devenit un eveniment medical care beneficiaz de ngrijirea unei echipe profesioniste, comparativ cu familia.

3. ngrijirea paliativ.Conform definiiei OMS este o modalitate de abordare care amelioreaz calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora n faa problemelor determinate de boli ce amenin viaa, prin prevenirea i nlturarea durerii i a altor probleme fizice, psihosociale i spirituale. ngrijirea paliativ ncepe prin identificarea iniial a unei boli incurabile i continu pn la finalul suferinei prin moarte. n aceste situaii, ngrijirea paliativ urmeaz metode prin care nu se prelungete viaa pacientului, dar permit individului s triasc cu boala sa.

Obiectivul principal al terapiei paliative este asigurarea calitii vieii pacientului cu cancer. Calitatea vieii este dificil de definit, una dintre cele mai rspndite este cea formulat de David Cella, potrivit creia calitatea vieii reprezint evaluarea pacienilor i satisfaciei acestora n ceea ce privete funcionarea actual n activitatea lor zilnic, n comparaie cu ceea ce acetia percep ca un posibil ideal n via.

O alt definiie ce aparine OMS este: calitatea vieii reprezint percepia individului asupra poziiei sale n via n contextul sistemului valoric i cultural n care triete i relaia sa cu scopurile, speranele i standardele la care aspir. Calitatea vieii este un concept influenat n moduri multiple de sntatea fizic a persoanei, de statusul psihologic, nivel de independen, relaiile sociale i relaiile cu mediul nconjurtor.

Calitatea vieii sau starea de bine este compus din dou elemente:-capacitatea de activitate zilnic, care reflect starea de bine fizic i psihosocial.-satisfacia pacientuluifa de nivelul su de funcionalitate i fa de controlul bolii sau simptomele asociate tratamentului.

Durerea este unul din simptomele cele mai frecvente n cancer. n evoluia tumorii, aproximativ 2/3 sunt mute, fr s produc o schimbare vizibil sau un semn de alarm. Peste 90% dintre pacienii cu cancer aflat n stadiu terminal sau metastazat sufer de dureri importante, acute sau cronice, datorate infiltrrii neoplazice. n 20% dintre cazuri durerea poate fi atribuit tratamentului (chirurgical, radioterapie sau chimioterapie).

Durerea insuficient controlat altereaz considerabil calitatea vieii pacientului, mai ales dac sperana sa de via este de cteva luni. Definirea durerii ncepe de la simpla explicaie a acestui simptom ca pur fenomen fiziologic pn la imaginea obinuit cu caracter multidimensional. Expresia clinic a durerii poate fin influenat de factori culturali, sociali, comportamentali. Din acest motiv, tratamentul corect al durerii necesit o abordare a pacientului ca persoan.

Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei, recomandate de ctreOrganizaia Mondial a Sntii (OMS):

1. tratamentul durerii uoare se utilizeaz analgezice non-opioide, precum acetaminofen (paracetamol), aspirin sau alte antiinflamatoare nesteriodiene (AINS): ibuprofen, ketoprofen, diclofenac. La acestea se pot aduga medicamente adjuvante, non-analgezice (antidepresive), n funcie de persoana fiecrui pacient.

2. tratamentul durerii moderate sau care nu rspunde la medicaia din prima treapt se utilizeaz combinaii de acetaminofen, aspirin sau alte AINS cu un opioid slab i efect rapid (codein, tramadol sau propoxifen). Antiinflamtoarele se mai pot asocia i cu un opioid puternic dar n doze reduse (morfin, oxicodon). La aceste medicamente se pot aduga substane adjuvante, n funcie de starea pacientului.

3. tratamentul durerii severe sau care nu rspunde la medicaia din a doua treapt se utilizeaz opioide puternice. Cel mai frecvent se utilizeaz morfina. Opioizii puternici se pot asocia cu analgezice din prima treapt de medicaie, dar niciodat cu opioide din a doua treapt.

Respectarea acestor trepte este recomandabil, dar nu obligatorie. Alegerea unui tratament eficient ine cont de tipul i severitatea durerii, pentru fiecare pacient existnd un tratament specific.

Intervenia psihosocial

Identificarea i tratarea suferinelor psihice precum i a tulburrilor afective de ctre un psiholog este necesar i reprezint o necesitate absolut. Aceste intervenii sunt necesare din mai multe motive:

- diagnosticul de cancer poate genera emoii negative, frecvent cancerul fiind perceput ca o boal incurabil.

- n timpul tratamentului (chirurgical, chimioterapie sau radioterapie) apar efecte adverse ce pot afecta psihicul ntr-un mod negativ.

- dup tratament, n etapa de remisiune, apare o stare de fric fa de recidiv (sindrom Damocles), iar eventuala recidiv este cea mai stresant situaie posibil.

- etapa bolii avansate i terminale este dominat de frica de moarte i de durere, ceea ce impune (alturi de controlul durerii i a altor simptome) o asisten spiritual corespunztoare.

Starea terminal

O form particular de ngrijiri paliative la pacientul cu cancer este reprezentat de asistena strii terminale. Cnd tumora malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii. Aceast perioad este stresant i dificil, medicul continu s trateze suferina pacientului i combate simptomele principale.

Din punct de vedere biochimic, starea terminal poate fi definit cnd pierderea n greutate este mai mare de 8 kg n ultimele 3 luni, valoarea proteinelor totale scade sub 35 g/l, iar valoarea LDH-ului crete peste 700 U/I.

Principalul obiectiv n starea terminal este tratamentul simptomatic, combaterea durerii i ameliorarea calitii vieii, att pentru pacient, ct i pentru familia sa. Interveniile n starea terminal vizeaz patru planuri: fizic, emoional, spiritual i social.

n ultimele zile naintea morii, un numr mare de pacieni ncep s prezinte simptome comune: oboseal, durere, nelinite, agitaie sau delir, respiraie zgomotoas sau ncrcat. Apropierea decesului se asociaz cu astenie marcat, fatigabilitate intens, somnolen, scderea apetitului i nghiirea dificil a medicaiei (se pierde reflexul de deglutiie).

Msuri paliative n starea terminal

Tratarea simptomelor rmne o prioritate n evoluia final a cancerelor. Totui, pe msur ce starea general se agraveaz, cauzele simptomelor devin tot mai complexe i neclare, limitndu-se capacitatea de tratare.

Pacientul cu cancer n stadiu terminal nu va fi forat s mnnce, iar manevrele terapeutice agresive de restabilirea a aportului alimentar nu sunt indicate. Decizia ine cont de preferinele pacientului deoarece s-a demonstrat c n faza terminal suplimentarea caloric nu are un impact deosebit asupra supravieuirii i calitii vieii.

Se va insista mai mult pe ameliorarea simptomelor dominante durere, somnolen, vrsturi, insuficien sfincterian, iar aportul alimentar va trece n plan secundar.

Explicarea situaiei i implicarea pacientului i a familiei sale n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic resimit.

Principiile eticecare stau la baza practicii clinice, incluznd ngrijirea paliativ sunt:

-respectul autonomiei pacientului, se refer la procesul de a-l ajuta n stabilirea celei mai bune terapii pentru el. Pentru a realiza acest lucru, este nevoie de informarea complet a pacientului cu privire la tratament, efecte secundare i efecte benefice.

-minimalizarea efectelor secundare, presupune evitarea oricror practici ce pot compromite calitatea vieii. Se vor evita testele diagnostice i msurile terapeutice care nu au nici un fel de rol clinic real.

-benifiscena, ceea ce nseamn a ajuta pacientul s decid n favoarea procedurilor benefice, dar care s nu-i perturbe confortul vieii.

-justiia utilizarea just i echitabil a resurselor disponibile.

Informaiile oferite (i cele solicitate de pacient) pe parcursul evoluiei cancerului vor varia i se vor adapta pe msur ce pacientul ajunge n faza terminal. Comunicarea nu implic doar transmiterea de informaii, ci i susinere emoional.

Medicul si asistenta care ngrijete pacieni n starea terminal vor trebui s rspund la cea mai frecvent ntrebare care i se pune ct timp mai are de trit?. Cel mai bun rspuns este explicarea n termeni simplii a semnificaiei fiecrui semn care apare: modificri respiratorii, modificarea culorii pielii, somnolena etc. Aceste explicaii au rolul de a ajuta familia n decizia asupra timpului care le-a mai rmas de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas bun.

3